ABAISSEMENT ET DECLINAISON
prise que Ton a sur la lentille avec l'aiguille ordinaire, qui empêche de l'abaisser en totalité, parce qu'elle la déchire, si la cataracte est molle ; parce qu'elle la fait tourner autour de sa tige, si la cataracte est dure. On sait qu'il est difficile et même presque impossible d'enfoncer un bouchon dans un vase rempli d'eau quand on appuie sur sa surface avec un seul doigt. En effet , dès que la pression ne passe plus par le centre de gravité, le corps dévie et remonte : c'est ce qui arrive au cristallin. Si au contraire on appuie sur le liège par deux doigts écartés, quelques oscillations qui se fassent dans ce corps, l'abaissement pourra être facile.
Obligé de s'y prendre à plusieurs fois pour abaisser un cristallin qui tournait ainsi autour de l'aiguille, Gerdy inventa, vers 1834, une aiguille bifide pouvant presser par une large surface. Elle était formée (fig. 81) de deux lames parallèles, dont l'une, plus longue, lancéolée, formait toute la pointe, tandis que l'autre venait se placer exactement sur le côté de la première, dans une échancrure pratiquée un peu en arrière. On les faisait pénétrer dans l'œil, rapprochées et formant une aiguille simple (fig. 82) : alors , en poussant en arrière le disque de la gaine qui les enfermait, les deux lames s'écartaient par leur ressort et pouvaient ainsi appuyer largement sur le cristallin. Depuis, Gerdy a changé la forme de son instrument, en en conservant entièrement le principe. Sa nouvelle aiguille (fig. 83) est conique, courbe à son extrémité, formée de deux lames glissant à frottement l'une sur l'autre. Quand on l'introduit dans l'œil, elle paraît simple ; elle déchire la capsule, et, en en poussant la gaine en arrière, on voit l'une des deux pointes se porter en arrière de l'autre, qui reste immobile, et intercepter un espace large dans lequel le cristallin doit se placer. Il est ainsi saisi par les deux pointes écartées : on l'abaisse; l'aiguille redevient simple, et on la retire en lui faisant suivre le trajet indiqué. Avec la courbure modérée que présente maintenant le dos de cet instrument, et à la condition, obtenue par M. Charrière, que les deux lames se recouvrent exactement, il pénètre facilement, et la plaie est aussi petite qu'avec l'aiguille ordinaire. » T. W.]
7. Une ou deux heures après les opérations faites par l'aiguille, on voit quelquefois survenir dans l'œil d'atroces douleurs nerveuses qui s'étendent à toutes les branches de la cinquième paire du même côté de la tête. Le pouls n'en est point influencé, et les douleurs cèdent à l'administration de quarante à cinquante gouttes de laudanum répétées
[Fig 81.] [Fig. M.] [Fig. 85.]
toutes les trois ou quatre heures. Les personnes qui ont eu l'habitude de se traiter elles-mêmes avec l'opium sont les plus sujettes à ce genre d'accident.
8. On voit souvent, quelques heures après l'opération ou dans le courant de la première nuit, survenir de violents vomissements bilieux, à la suite de l'abaissement ou de la réclinaison. Ce symptôme, qui s'accompagne ordinairement d'une violente douleur dans l'œil et dans la tête, a été attribué à diverses causes, telles que la blessure des nerfs ciliaires, celle de la rétine, au moment de l'entrée de l'aiguille, ou sa compression et sa déchirure quand le déplacement a été exécuté par une main ignorante et pesante. Le mélange de la matière liquide de la cataracte avec l'humeur aqueuse est une cause qui a été constatée avec certitude. Il faut avoir recours, pour arrêter ces vomissements, aux moyens habituellement mis en usage contre ce symptôme, tels que l'ingestion fréquemment répétée de petits morceaux de glace, les potions effervescentes et les lavements laudanisés. On doit aussi recourir à la saignée, car l'inflammation est toujours imminente en pareil cas. Si les accidents sont dus à la présence de la matière liquide de la cataracte dans les chambres de l'œil, il faut les vider à l'aide de la ponction. (V. t. I, p. 657.)
9. Les paupières sont ordinairement agglutinées le matin, ce qui est sans importance et de beaucoup préférable à un écoulement de larmes acres ou à une sécheresse brûlante.
10 L'inflammation de la rétine et de l'iris est à craindre après les opérations par déplacement, surtout quand les manœuvres ont été exécutées d'une façon malhabile, que le ligament suspenseur du cristallin a été arraché des procès ciliaires, et que l'aiguille est restée longtemps dans l'œil. Le premier symptôme qui indique, après toute opération sur l'œil, le développement d'une inflammation interne, est une violente douleur qui se fait sentir dans l'œil et autour de l'orbite (1). La sclérotique et la conjonctive rougissent, l'iris change de couleur, la pupille se contracte, il s'épanche de la lymphe plastique ; les restes de la capsule se réunissent, deviennent opaques et adhérents à la circonférence de la pupille ; la vision devient très confuse, et, à moins qu'on n'adopte un traitement convenable, on peut voir survenir l'onyx, l'hypopion et la destruction complète de l'œil. Les saignées abondantes, tant générales que locales, l'opium à l'intérieur et à l'extérieur, le calomel donné de façon à affecter promptement la bouche, et la belladone pour dilater la pupille, sont les moyens sur lesquels on doit le plus compter.
[(1) M. Van Roosbroeck a l'habitude de signaler dans ses leçons le gonflement avec rougeur de la paupière supérieure, comme le signe le plus cerlain de l'inflammation survenue à la suite des opérations pratiquées sur l'œil. Ce symptôme se borne souvent à un simple liséré rouge siégeant immédiatement au-dessus de la racine des cils el suffisant pour donner l'éveil. T.W.]
ABAISSEMENT ET RÉCLINAISON. 421
On voit souvent aussi survenir l'inflammation chronique des tissus internes de l'œil ; elle n'occasionne pas beaucoup de douleur, mais l'empêche de jamais revenir à un état assez sain pour pouvoir encore rendre des services. Pendant les quelques semaines qui suivent l'opération, le malade conserve une bonne partie de la vue qu'elle lui a rendue ; mais bientôt il survient de 1 epiphora, une dilatation variqueuse des vaisseaux sanguins externes de l'œil, le plus souvent la contraction de la pupille, quelquefois sa dilatation, l'affaiblissement et, au bout de quelques mois, la perte complète de la vision. Le seul remède qui puisse être efficace contre un pareil état de choses, est l'extraction complète du cristallin dont la présence dans l'humeur vitrée agit comme un véritable corps étranger.
H. L'amaurose avec dissolution du corps vitré, la dilatation irrégulière de la pupille, l'obscurcissement de la cornée et la dilatation variqueuse des vaisseaux externes de l'œil, sont d'autres suites fréquentes des opérations de cataracte par déplacement. Si la rétine se trouve comprimée par un cristallin dur, qu'il ait été abaissé ou récliné, elle devient nécessairement insensible à la lumière. Il peut se faire, néanmoins, qu'au bout de quelques jours ou de quelques semaines, le cristallin se soulevant un peu dans l'humeur vitrée, la rétine se trouve alors délivrée de la pression qu'il exerçait sur elle et que la faculté visuelle se rétablisse. Le cristallin peut cependant remonter sans que cet heureux résultat survienne. Quand le praticien qui a exécuté l'abaissement ou la réclinaison a quelque raison de croire que le moyen même auquel il a recours pour rétablir la vision menace de la détruire, il ne doit pas hésiter à extraire complètement de l'œil le cristallin déplacé. Il introduira pour cela à travers la sclérotique une aiguille courbe à l'aide de laquelle il replacera le cristallin dans sa position première, puis lui fera traverser la pupille, et le maintiendra en contact avec la cornée jusqu'à ce qu'il ait eu le temps d'inciser celle-ci et d'introduire un crochet à l'aide duquel il le saisira et l'amènera au dehors.
12. Si Ion abaisse ou qu'on récline un cristallin de consistance moyenne, dépouillé de sa capsule, il pourra se dissoudre partiellement ou en totalité dans l'humeur vitrée (1). Mais si sa capsule est restée intacte, il ne se dissoudra pas ; un cristallin dur, même dépouillé de sa capsule, peut rester un temps très long sans éprouver de changement. La lig. 84 fait voir l'intérieur de l'œil d'une femme, âgée de 75 ans, chez qui le cristallin avait été récliné, enveloppé de sa capsule, par le ■ . g4
docteur Emden. La cataracte remonta et, trois mois
, ., , , Empruntée à Soeminmnir
après la première opération, on pratiqua de nou-
(1) ScAKrA. Traltalo délie principali Malatlie degli Occlu; vol. II, p. 50, Pavia, 1816 : Soeihmeiuhg, op cit, pp: 17, 22, 51.
ii. 36
veau la réclinaison. On continua d'apercevoir derrière la pupille un segment de la cataracte; néanmoins la malade vit bien pendant les trois années quelle vécut encore. Après sa mort, on trouva le cristallin renfermé dans sa capsule et entier, occupant la position indiquée dans la figure. On apercevait deux vaisseaux sanguins se portant du corps ciliaire dans la capsule (1).
Béer a vu un cristallin qui avait été abaissé trente ans auparavant par Hilmer, remonter à la suite d'une chute sur la tète ; il lui est arrivé plusieurs fois de trouver, à la dissection, des cataractes logées dans l'humeur vitrée ; elles étaient restées fermes et paraissaient seulement un peu contractées; la partie lenticulaire n'offrait aucune trace d'absorption, ni la capsulaire aucune apparence de macération (2).
La réascension d'une cataracte abaissée ou réclinée est un accident si fréquent que quelques auteurs ont parlé longtemps du déplacement comme n'étant qu'un moyen de cure palliative (5). Cette réascension peut survenir à toutes les époques, mais elle a lieu le plus souvent pendant les quinze jours qui suivent l'opération. La méthode adoptée dans ces cas par les chirurgiens qui opéraient par déplacement consistait à répéter l'opération chaque fois que le cristallin remontait; c'est ainsi que M. Hey a opéré jusqu'à six fois certains de ses malades (4). Je ne prétends pas dire qu'il faille recourir immédiatement à l'extraction par la cornée dans tous les cas de réascension; mais ce qui est certain, c'est qu'il est convenable, en pareil cas, lorsqu'on n'a pas immédiatement recours à l'extraction, d'attendre quelques semaines et d'observer quelle sera l'action de l'humeur aqueuse sur la cataracte. Il me parait de toute évidence que beaucoup de cas dans lesquels on avait pratiqué le déplacement, et qui ont été cités pour prouver que cette méthode mérite la préférence sur l'extraction, ne sont que des cas de dissolution après réascension de la cataracte. Ainsi M. Hey nous dit que, sur un de ses malades, «la cataracte reparut à l'œil gauche, mais qu'au bout de quelques semaines elle s'était sensiblement fondue (5). » Dans un cas opéré par M. Lisfranc, la cataracte remonta le lendemain de l'opération ; au bout de six mois, pendant lesquels il ne s'était manifesté aucun changement, l'absorption commença à se faire et, en six semaines, plus du tiers du cristallin avait disparu et la vision était bien rétablie (6). Si donc, au bout de quelques semaines, aucune trace de dissolution ne se manifeste, on aura à examiner s'il faut renouveler l'opération par déplacement ou tenter l'extraction. Si l'on se décide pour l'extraction, il ne faut point la pratiquer par la méthode ordinaire
(1) SOEMMERING, Op. cit, p. 53.
(2) Lehre von den Augenkrankheiten : vol. II, p. 563 ; Wien, 1817.
(3) Ibid.
(4) Op. cit., pp. 79 et 81 ; London, 1803.
(5) Ibid., p. 77.
(6) Lancette Française ; 2 mars 1857.
qui exige l'incision de la moitié de la circonférence de la cornée, car après ce que l'humeur vitrée a déjà souffert on s'exposerait à la voir s'échapper complètement, mais introduire une aiguille à travers la sclérotique, et s'en servir pour appliquer la cataracte contre la cornée, inciser alors le tiers environ de la circonférence de celte membrane et pousser par là avec l'aiguille la cataracte au dehors si Ton ne préfère aller la saisir avec un crochet.
[Le professeur Pancoast(l), de Philadelphie, a proposé d'écarter les cataractes dures du champ de la vision, en les attirant horizontalement en arrière à l'aide d'une aiguille introduite à travers la sclérotique.
« Pour exécuter son procédé, il fait usage d'une aiguille semblable à celle de Scarpa, mais offrant une courbure plus brusque et plus étendue, et une dimension aussi peu considérable que peut le permettre la nécessité de traverser la sclérotique. Une courbure égalant presque l'angle droit est celle qui lui paraît la plus convenable. Il ponctionne la sclérotique à une distance en arrière de la circonférence de la cornée, presque égale au diamètre du cristallin ; dès que l'aiguille a pénétré dans l'humeur vitrée, il la pousse en avant de la manière accoutumée, de façon à la faire arriver dans les chambres de l'humeur aqueuse, entre le cristallin et le corps ciliaire. Puis, après avoir divisé la capsule comme à l'ordinaire, il enfonce la portion recourbée de son aiguille dans le centre du cristallin, qu'il attire graduellement et horizontalement en arrière, en lui faisant suivre le même chemin que celui parcouru par l'aiguille, jusqu'au point où la sclérotique a été ponctionnée. Il abaisse alors le manche de son instrument qu'il retire de l'œil. » Nous avouons ne pas saisir les avantages de ce procédé auquel, en revanche, nous trouvons tous les inconvénients qui ont fait si justement proscrire le déplacement comme méthode générale. T.W.]
SECTION XIII
§ 1. Extraction à travers une incision demi-circulaire pratiquée à la cornée.
L'extraction à travers une incision pratiquée à la cornée paraît avoir été exécutée pour la première fois d'une façon méthodique par Daviel, chirurgien de marine fixé à Marseille vers le milieu du xvme siècle. Il avoue en avoir emprunté l'idée à Petit (2) qui, en 1708, avait ouvert la cornée pour extraire un cristallin opaque,
[(1) Transactions of American Med. Association; vol. III, p. 365 et seq. for 1850, et édition Américaine de Mackenzie, p. 744, Philadelphie, 1855.] (2) Mémoires de l'Académie Royale des Sciences, année 1708, p. 511 ; Amsterdam, 17ÎJ0.
remonté après l'abaissement et tombé dans la chambre antérieure, et qu'il fut poussé à chercher une nouvelle méthode opératoire par les insuccès que lui avait donnés l'abaissement et par les désordres que lui avait révélés l'examen des yeux de personnes qui avaient été opérées par ce procédé (1).
Daviel commençait son opération par l'introduction d'une petite lancette clans la chambre antérieure, tout contre le bord inférieur de la cornée. Il agrandissait alors l'incision ainsi faite à l'aide d'un autre instrument assez semblable au premier, mais qui, étant mousse à sa pointe et tranchant seulement sur ses bords, pouvait s'introduire dans la chambre antérieure avec moins de danger que lui pour l'iris. Il complétait de chaque côté l'incision demi-circulaire avec des ciseaux courbes à pointes boutonnées. Palucci, La Faye, Sharp et autres firent disparaître les inconvénients d'un arsenal aussi compliqué en y substituant un simple couteau qui, entrant par le bord temporal, traverse la chambre antérieure, vient sortir au côté nasal de la cornée, et, soit par un mouvement progressif horizontal, soit par une pression en bas, complète une incision en croissant, parallèle au bord inférieur de la cornée.
L'opération par extraction se divise en trois temps : Dans le premier, on ouvre la cornée à l'aide du couteau; dans le second, on incise l'hémisphère antérieure de la capsule ; dans le troisième, on fait sortir de l'œil la cataracte. Quelques opérateurs habiles et expérimentés ont essayé de confondre ces trois temps en un seul ; mais il est indispensable de les étudier à part, et dans la pratique il est beaucoup plus sûr de les exécuter séparément.
Je n'ai pas l'habitude de dilater préalablement la pupille à l'aide de la belladone, bien que ce soit une pratique fortement recommandée par quelques chirurgiens, qui lui attribuent de diminuer les chances de blesser l'iris pendant la section de la cornée, de rendre la capsule plus accessible quand il s'agit de l'ouvrir, de favoriser l'issue du cristallin, enfin d'exposer moins à léser l'iris dans les trois temps de l'opération, et de diminuer les chances d'iritis consécutive. Je crois, qu'aussitôt la section de la cornée pratiquée et l'humeur aqueuse évacuée, la pupille se contracte immédiatement.
Premier temps. — En ouvrant la cornée, il faut s'attacher à pratiquer une section d'une étendue suffisante, d'une forme convenable et située à une distance fixe et régulière de la sclérotique. L'étendue doit en être
(1) Mémoires de l'Académie Royale de Chirurgie; 12 mo., t. V, p. 569; Paris, 1787. Méry avait vu en 1707 Saint-Yves exécuter l'extraction pour un cas semblable à celui que Petit opéra de la même façon l'année suivante, et auquel Daviel renvoie. Le succès de Saint-Yves avait porlé Méry à recommander l'extraclion à travers la cornée comme une méthode méritant d'être généralement adoptée ; il fait remarquer : « qu'on risque moins à tirer la cataracte en dehors qu'à l'abattre au dedans de l'œil. » Mémoires de l'Académie Royale des Sciences, année 1707, p. 666 ; Amsterdam, 1746.
suffisante pour permettre la sortie facile du cristallin sans qu'il soit nécessaire d'exercer beaucoup de pression sur l'œil ; pour cela, elle doit s'étendre au moins à la moitié de la circonférence de la cornée. M. Ware, divisant par la pensée toute la circonférence de la cornée en seize parties égales, dit que l'incision doit comprendre neuf de ces parties. Pour que la forme en soit convenable, elle ne doit point être anguleuse, ni dentelée, mais régulière, unie, et parallèle au bord de la sclérotique, afin de pouvoir se réunir par première intention sans laisser de cicatrice qui puisse empêcher l'entrée de la lumière dans l'œil . Elle ne doit pas être trop rapprochée de la sclérotique, de peur que l'iris, n'étant plus suffisamment soutenu, vienne faire hernie; d'un autre côté, si elle en est trop éloignée, ellen'est plus assez grande (fig. 85) et si la cicatrice reste opaque, le passage de la lumière vers la pupille en est empêché. On laissera un bord d'un vingtième de pouce 1§
de largeur environ (fig. 86) entre la sclérotique et l'incision. Comme elle porte alors exclusivement sur la cornée, elle se réunit plus facilement que si elle portait sur l'union de celle-ci avec la sclérotique.
On a pendant longtemps choisi le bord inférieur de la cornée pour y pratiquer l'incision. Wenzel, cependant, introduisant son couteau du côté temporal de la cornée, à 45° au-dessus de son diamètre horizontal, le faisait sortir du côté nasal également au-dessous du diamètre horizontal ; il pratiquait ainsi une incision demi-circulaire dont un quart était au-dessus et les trois autres quarts au-dessous de la ligne horizontale. On préfère maintenant généralement attaquer la moitié supérieure de la circonférence de la cornée. L'incision par en bas est plus aisée à exécuter, et celle de la capsule de même que la sortie du cristallin sont aussi plus faciles. Mais si la plaie ne guérit pas par première intention, si surtout elle en est empêchée par la hernie de l'iris, il se forme une large cicatrice difforme qui empêche la vision quand le malade regarde en bas, et qui peut même s'opposer à ce qu'il voie dans aucune direction. D'un autre côté, à supposer même que l'incision supérieure ne se guérisse qu'après suppuration, et que, par suite d'une hernie de l'iris, la pupille se trouve attirée fortement en haut, ou même complètement cachée par la cicatrice, la partie inférieure de la cornée, qui est la plus utile, restera intacte. Si l'on établit derrière ce point une pupille artificielle, le malade y verra le plus souvent aussi bien qu a travers sa pupille naturelle. Il est un peu plus difficile, par l'incision supérieure, de diviser la capsule et d'exécuter l'extraction du cristallin.
(1) Voyez Raleigh. Transactions of the Médical and Physical Society of Calcutta, vol. IV, p. 385 ; Calcutta, 1829.
Néanmoins, la raison que nous venons d'exposer doit lui faire donner la préférence d'une manière générale; mais si le malade éprouve quelque difficulté particulière à diriger l'œil en bas, ou si cet organe est plus irritable que de coutume, il faut préférer l'incision inférieure (1).
On a donné des formes très diverses au couteau à cataracte ; mais le meilleur est celui qu'on appelle généralement le couteau de Beer(fîg. 87). Le bord tranchant forme un angle d'environ 15° avec le dos qui se continue en ligne droite avec le manche. La pointe est tranchante des deux côtés dans l'étendue d'une ligne, et d'une solidité et d'une trempe telles qu'elle ne puisse plier. Afin de remplir exactement la plaie qu'il détermine, l'épaisseur doit en aller graduellement en augmentant, comme la largeur ; mais cette épaisseur ne doit pas être trop considérable, dans la crainte qu'agissant trop fortement par l'intermédiaire de l'humeur aqueuse sur le cristallin, elle ne détermine la déchirure de la membrane hyaloïde, ce qui expose à ce que, aussitôt la section terminée, le cristallin s'échappe au dehors avec une portion de l'humeur vitrée. La largeur de l'instrument ne doit pas dépasser 15°; celle d'un angle plus considérable expose, à raison de la difficulté avec laquelle il traverse la cornée, à laisser échapper l'humeur aqueuse qui entraîne l'iris sous le tranchant de 'instrument.
Le chirurgien, au moment d'agir, essaie la pointe du couteau de la façon que nous avons déjà indiquée, (p. 400) et
(1) On a écrit dans certains livres que Wenzel, Richter et B. Bell pratiquaient, ou tout au moins recommandaient la section supérieure. Wenzel pratiquait d'ordinaire une secu'on semi-lalérale, parallèle au bord temporal et inférieur de la cornée ; mais, dans certains cas, lorsque la partie inférieure de la cornée était leucomateuse, il faisait une incision parallèle au bord nasal et supérieur. C'est de cette façon qu'il opéra, ainsi que le rapporte son fils (Traité de la cataracte, pp. 152, 155; Paris, 1786), le duc de Bedford et le célèbre Léonard Euler. Tout ce que Richter dit sur ce sujet (Treatise on the Extraction of (lie Cataract, p. 59 ; London, 1791), c'est que l'incision supérieure est praticable. B. Bell n'avait pratiqué l'incision supérieure que sur des animaux; mais il indique (System of Surgery, vol. IV, p. 258; Edinburgh, 1801) plusieurs motifs qui doivent la faire préférer à la mé- Fi« b7. tliode ordinaire de l'incision inférieure.
Santerelli est le premier, à ma connaissance (Délie Cateratte, p. 79 ; Forli, 1811), qui ait pratiqué, non pas la section semi-latérale comme Wenzel, mais l'incision du bord supérieur de la cornée. H exécuta ce procédé à Berlin, en 1795, avec un couteau à double tranchant, ou sorte de large lancette, dont il introduisit directement la pointe clans la chambre antérieure en l'enfonçant à la partie moyenne du bord supérieur; il espérait, en poussant ainsi l'instrument vers le bord inférieur, obtenir par simple pression une ouverture suffisante. 11 est impossible d'obtenir ainsi une section qui s'étende à plus du quart ou du tiers de la circonférence de la cornée. La méthode de Santerelli est défectueuse et complètement abandonnée. Les meilleurs opérateurs de ce pays et de l'Europe continentale suivent exactement les préceptes recommandés par Bell, qui dit : « On peut inciser la partie supérieure de la cornée aussi facilement que l'inférieure ; les instruments, la position du malade, celle du chirurgien et des aides restent les mêmes : on introduit seulement le couteau avec son bord tranchant dirigé vers la partie supérieure de l'œil. «
s'assure ainsi de la perfection du tranchant. S'il n'est point parfait, il ne peut servir pour inciser la cornée, ou, s'il le fait, la plaie qui en résulte ne se guérit pas aussi facilement que celle qu'aurait faite un instrument bien affilé.
Dans la description que nous allons donner de l'opération, nous supposerons qu'on agisse sur l'œil gauche et qu'on attaque la moitié supérieure de la cornée. L'œil droit étant recouvert par un monocle ou une compresse maintenue par une bande , l'aide et l'opérateur placent leurs doigts comme nous l'avons indiqué.
Le chirurgien s'attachera tout spécialement à placer son doigt médius sur la caroncule lacrymale et à l'appuyer entre le globe de l'œil et sur l'angle interne, afin de bien fixer l'organe et de l'empêcher de fuir vers le nez ; si, faute de ce soin, il lui laissait prendre cette position, la section commencée serait fort difficile à achever. C'est là un des points les plus importants de l'opération.
Le malade doit être prévenu que l'opération n'est pas douloureuse, mais qu'elle exige de sa part une tranquillité parfaite et un silence absolu; qu'il doit surtout ne pas fermer les yeux, ni les comprimer avec ses paupières, mais les laisser aller absolument comme s'ils n'étaient plus sous l'empire de la volonté.
Le chloroforme détermine parfaitement cet état passif, à tel point même que l'œil, par suite de la paralysie de ses muscles, cède devant le couteau.
Si l'on n'a pas employé le chloroforme, le chirurgien prescrit au malade de le <^\
regarder; ce lltok-, —
qui amène or-
dinairement l'œil dans une position cenlrale. Il ne doit pas commencer l'opération tant que l'œil reste dirigé en haut, en bas, en dedans ou en dehors. Il faut quelquefois, pour l'amener à une bonne direction, que le chirurgien fasse découvrir l'œil resté sain, et prie le malade de le regarder. II place alors son couteau en travers de la cornée, comme pour mesurer l'espace qu'il va parcourir, et touche l'œil du plat de l'instrument, pour l'accoutumer au contact d'un corps étranger, de façon qu'il ne soit pas comme surpris quand commencera la section.
En pratiquant celle-ci, on doit [Fi-. 88.
observer les préceptes suivants :
1 . On fait pénétrer la pointe du couteau (fig. 87) par le côté temporal, à la distance d'un vingtième de pouce de la sclérotique, en ayant soin de n'en incliner le tranchant ni en avant ni en arrière. Si on l'incline en avant, la partie moyenne de l'incision est à une trop grande distance de la sclérotique; si on l'incline en arrière, elle ira, au delà de la cornée, entamer l'iris et la sclérotique. [La figure 88 indique la façon dont il faut tenir le couteau. T.W.]
2. Il faut appliquer l'instrument presque perpendiculairement aux lamelles de la cornée, comme si on voulait atteindre l'iris, afin que ces lamelles soient nettement traversées et que la pointe du couteau arrive de suite dans la chambre antérieure. Si l'on néglige ce précepte, et qu'on introduise l'instrument parallèlement au plan de l'iris, il peut glisser entre les lamelles de la cornée et ne pas pénétrer du tout dans la chambre antérieure (1).
3. Aussitôt que la pointe de l'instrument a pénétré dans la chambre antérieure, ou, en d'autres termes, aussitôt que la ponction de la cornée est accomplie, il faut reporter le manche de l'instrument en arrière, de façon à ce que le plat du couteau devienne parallèle au plan de l'iris et à ce que la pointe en soit dirigée vers l'endroit du côté nasal de la cornée par où elle doit sortir. L'opérateur fixant de l'œil ce point, qui doit être à la même distance de la sclérotique que celui d'entrée, pousse l'instrument avec précaution, mais avec fermeté et sans hésitation, ni trop vite ni trop doucement, sans incliner le tranchant d'aucun côté,
mais dans une direction complètement parallèle à l'iris.
Pourvu que l'opérateur en traversant la chambre antérieure ait l'œil fixé sur l'endroit de la contre-ponction, la pointe du couteau y arrivera sûrement; tandis que, s'il laisse détourner son attention par autre chose , s'il s'occupe, par exemple, de ce que fait le tranchant, il peut manquer le but et faire sortir l'instrumenta un endroit défavorable. Lorsqu'ilestparvenu à ce point, il continue à pousser l'instrument en dedans jusqu'à ce que la contre-ponction soit complète (fig. 89).
(1) Voyez une observation de Paget, Edinburgh Médical and Surgical Journal, vol. IX, p. 280 ; Edinburgli, 1815.
Il est dès lors tout à fait maître de l'œil. Le doigt médius cfu'il avait été jusqu'alors si important de maintenir sur la caroncule lacrymale pour empêcher l'œil de se porter en dedans , peut être glissé sur la paupière inférieure; et si, sur l'injonction de l'opérateur, l'aide avait exercé une pression sur la partie supérieure de l'œil, il doit la discontinuer.
h-. La contre-ponction terminée, la section de la cornée doit être achevée par le simple mouvement de progression du couteau. Pendant cette partie de l'opération, on se gardera de tout mouvement de pression du tranchant en haut, et l'on évitera encore plus soigneusement de le faire agir en sciant, ou en tiraillant l'œil vers soi. Il faut tenir le manche de l'instrument un peu en arrière, afin que l'extrémité de la lame en s'avançant puisse passer au-dessus du nez. L'opérateur ne saurait prendre trop de précautions lorsque l'incision est près d'être terminée. Si l'humeur aqueuse a été complètement retenue jusqu'alors, il lui permettra de s'échapper en inclinant légèrement le couteau sur son axe. Si l'on néglige cette précaution, la pression du couteau sur ce liquide, réagissant par l'intermédiaire du cristallin, peut déterminer la déchirure de la membrane hyaloïde, surtout si elle est peu résistante, comme cela se voit souvent dans un âge avancé, et donner lieu ainsi à l'évacuation de l'humeur vitrée. Dès que la section est finie, on laisse retomber la paupière supérieure, on diminue la quantité de lumière qui arrive dans l'appartement, on informe le malade que le plus difficile de l'opération est terminé, et on lui recommande le calme.
On suit les mêmes préceptes lorsqu'on veut pratiquer l'incision en bas ou la semi-latérale.
Lorsque, d'après le commémoratif ou quelque symptôme particulier, on a lieu de supposer que la membrane hyaloïde est peu résistante ou dissoute, il est bon de s'arrêter un peu, avant que la cornée soit complètement sectionnée, et de retirer le couteau : on procède alors au second temps de l'opération. Lorsque la capsule a été ouverte, on achève l'incision de la cornée à l'aide d'un bistouri boutonné ou de ciseaux.
Deuxième temps. — On a mis en usage divers instruments pour exécuter ce temps qui consiste dans l'ouverture ou la destruction de l'hémisphère antérieure de la capsule. Quelques praticiens font usage d'une simple aiguille, semblable à l'aiguille à coudre ordinaire, fixée sur un manche et dont la pointe est courbée à angle droit; ils s'en servent pour pratiquer une simple déchirure à la capsule, ce qui suffit en général parfaitement pour permettre la sortie du cristallin. D'autres se servent d'une aiguille droite terminée par un fer de lance plus large et plus court que celui de l'aiguille droite que l'on emploie quelquefois dans l'abaissement. L'un des bords tranchants de cet instrument est dirigé contre la capsule, dans laquelle il pratique plu-
sieurs incisions obliques se croisant mutuellement, de façon à réduire la capsule en un certain nombre de fragments losangiques dont quelques-uns peuvent sortir avec le cristallin, tandis que ceux qui restent ne peuvent se réunir pour donner lieu à une cataracte secondaire La première méthode d'ouvrir la capsule est la plus aisée; la seconde paraîtrait la plus satisfaisante si l'on ne savait pas qu'il est impossible , même avec les instruments les plus acérés, de diviser ainsi la capsule en losanges (1).
Après avoir recommandé au malade de regarder son nez, et fait relever la paupière supérieure, le chirurgien introduit derrière le lambeau flottant de la cornée, le kystotôme dont l'angle est dirigé en haut, jusqu'à l'ouverture pupillaire; il en tourne alors la pointe vers la surface de la capsule, puis, comprimant légèrement l'œil, de façon à donner un léger degré de tension à son contenu, il divise la capsule à l'aide d'une ou plusieurs incisions. Si l'on ne pratique qu'une seule incision, elle doit s'étendre à tout le diamètre de la capsule sans le dépasser, de peur de déchirer la membrane hyaloïde au delà de la circonférence du cristallin et de donner lieu ainsi à l'écoulement de l'humeur vitrée. On retire alors l'instrument avec précaution, sa partie courbée dirigée en bas pour éviter d'accrocher l'iris ou la cornée, et on laisse les paupières se fermer de nouveau. Il faut recommander au patient de ne pas serrer ces voiles l'un contre l'autre, mais de les maintenir simplement fermés, comme s'il dormait.
[Bien que l'incision de la capsule semble, au permier aperçu, n'offrir aucune difficulté, elle n'en est pas moins une source fréquente d'embarras et même d'insuccès. Il ne faut pas oublier que la capsule jouit d'une assez grande élasticité et qu'elle peut facilement céder, sans se rompre, sous la pression d'un instrument mal affilé. Il faut non seulement que le kystotôme soit bien pointu, mais il faut s'en servir d'une certaine façon, en raclant la capsule plutôt qu'en appuyant sur elle. Faute des précautions convenables , il arrive souvent que l'on retire l'instrument sans qu'il ait pratiqué ses incisions; ou bien, si l'on a appuyé trop fort pour vaincre une résistance parfois assez grande, tout le système cristallinien peut être enfoncé dans l'humeur vitrée. Dans le premier cas, après bien des tentatives, la lentille ne sortant pas, il faut réintroduire le kystotôme ; dans le second, toute l'opération est définitivement manquée. L'instrument représenté (fig. 90 A), est le meilleur modèle à conseiller. T. W.]
Troisième temps. — Si l'on continue d'exercer sur l'œil la douce pression que nous avons conseillée pendant le second temps, après qu'on a
(1) « Quand une ouverture est faite dans cette membrane, l'aiguille entraîne avec elle, sous la pression qu'elle exerce, la lèvre correspondante de la solution de continuité, mais ne fait pas de nouvelle incision. Je me suis assuré de ce fait sur les lapins, en introduisant une aiguille à travers la cornée, et en disséquant l'œil après avoir sacrifié l'animal. » Desmarres, Trailé des maladies des yeux, l™ édition, p. 607 ; Paris, 1847.
relire l'instrument qui a ouvert la capsule, le cristallin peut sortir surle-champ. Un opérateur habile peut ainsi confondre en un seul les deux derniers temps; mais ceux qui n'ont pas une grande habitude d'opérer feront bien de s'arrêter quelques minutes avant d'exécuter le troisième. On se sert d'ordinaire d'une curette ou, comme on l'appelle quelquefois, de la cuiller de Daviel (fig. 90, B), qui est fixée à l'extrémité du manche de l'aiguille qui sert à diviser la capsule. On tient cette curette avec la main qui a déjà tenu le couteau et l'aiguille ; on relève la paupière supérieure avec le pouce de l'autre main, puis on recommande au malade de regarder en bas vers son nez, en même temps qu'on comprime doucement, mais d'une manière continue, avec la curette, la partie supérieure et antérieure du globe de l'œil. On voit la pupille se dilater, le bord supérieur du cristallin s'avancer à travers cette ouverture, toute la lentille pénétrer dans la chambre antérieure et sortira travers l'incision pratiquée à la cornée; le tout sans qu'il faille en général employer d'autre moyens d'extraction qu'une pression, continue mais modérée, et qu'il ne faut jamais exagérer. La curette ne sert dans l'extraction qu'autant que le cristallin se trouve arrêté entre les lèvres de l'incision de la cornée, ou lorsqu'il tombe en morceaux.
On recommande au malade de fermer de nouveau les yeux comme s'il était endormi, pendant que l'opérateur, qui a reçu le cristallin sur son ongle, examine s'il est entier. Quand l'opéré est un peu remis du trouble occasionné par l'entrée de la lumière dans son œil , le chirurgien, plaçant sa main à dix-huit pouces de la face du malade, l'engage à entr'ouvrir les paupières de l'œil opéré , l'autre restant toujours couvert, et le prie de lui dire s'il voit quelque chose. Il vaudrait mieux, à certains égards , ne pas faire cette épreuve ; mais le malade qui se soumet à l'extraction sait qu'on la fait quelquefois : il s'attend donc à ce qu'on la lui fasse subir, et si on le remet au Fl"' 90' lit sans lui avoir permis de s'assurer jusqu'à quel point l'opération a réussi, il s'inquiète et il est à craindre qu'il se livre de lui-même à des essais plus dangereux encore.
L'opérateur exerce ensuite à diverses reprises avec le pouce de douces frictions sur la paupière supérieure appliquée contre le globe de l'œil, puis la soulève et examine rapidement l'aspect de la pupille et du lambeau. Si la pupille est circulaire et claire, et si les bords de Tincision de la cornée sont dans un contact exact, il prie le malade de regarder en haut et de fermer immédiatement ses yeux, en lui recommandant de ne plus les ouvrir avant qu'on le lui demande, mais de les tenir fermés sans contracter violemment les paupières, de les tenir en fin
comme lorsqu'il est endormi. On place ensuite sur l'œil qui a été opéré une bandelette de taffetas gommé , longue d'un pouce et large d'un quart de pouce, s'étendant du milieu de la paupière supérieure au milieu de l'inférieure. On en fait autant sur l'autre œil. On garantit ainsi l'organe contre l'introduction des matières étrangères. On empêche le malade de s'en servir, et les paupières maintiennent doucement le lambeau de la cornée. On attache ensuite autour dé la tête, au bonnet de nuit du malade, un ruban auquel on a fixé une compresse de linge qui vient pendre au-devant des yeux.
Modifications de V extraction suivant les diverses, variétés de cataracte et V état particulier des yeux. — 1. Dans les cas de cataracte capsulo-lenliculaire, il est bon d'essayer d'enlever la capsule aussi bien que le cristallin, JC.es, uns le tentent avant, les autres après que le cristallin a été enlevé.
La pupille ayant été dilatée à l'aide de la belladone et la cornée ouverte comme à l'ordinaire, on essaie, avec une aiguille, de détacher circulairement la capsule, aussi près de sa circonférence qu'on peut y porter l'instrument sans crainte de blesser l'iris. On peut quelquefois ramener sur la pointe de l'aiguille toute la portion de capsule ainsi circulairement détachée. Si l'on ne réussit point de cette façon, on pratiqué l'extraction de la capsule à l'aide d'une petite pince à dents (fig. 42, t. I, p. 305), et l'on enlève ensuite le cristallin comme à l'ordinaire. Tel est le procédé recommandé par M. Ware.
Béer, au contraire, commençait par faire sortir le cristallin et s'efforçait ensuite d'extraire, à l'aide d'une pince, les lambeaux de la capsule opaque. On introduit l'instrument fermé à travers la 'section de la cornée et la pupille, puis on l'ouvre de façon à faire pénétrer un des lambeaux entre ses mors; on le ferme alors de manière à ce qu'il ne puisse pas s'échapper, et à l'aide d'une petite secousse on l'entraîne au dehors : on recommence jusqu'à ce que l'on ait extrait tous les lambeaux. Quelques chirurgiens pensent qu'il' est plus sûr de s'abstenir d'enlever la capsule opaque à la suite de l'extraction du cristallin (1).
[M. Alessi a proposé de faire en même temps l'ouverture et l'extraction de la capsule avant l'extraction du cristallin, dont la présence s'opposera à la propulsion en avant de l'humeur vitrée. Il est arrivé à ce résultat au moyen d'un instrument nouveau qu'il a fait confectionner par M. Charrière, fils, et dont voici la description. 11 se compose de deux pièces glissant l'une sur l'autre. La branche inférieure, etla plus longue, se termine à son extrémité comme une lame large d'aiguille à cataracte, piquante et coupante sur les côtés. A son extrémité supérieure est fixé, rivé solidement, un petit tenon qui rentre dans une
(1) Tyrrell. On Diseuses of the Eye, vol. II, p. 416; London, 1840.
petite gouttière pratiquée dans la branche supérieure, munie à son extrémité d'une petite griffe qui sert à accrocher la capsule cristalline.
Pour se servir cle l'instrument," que l'on introduit par l'ouverture faite à la cornée , on incise la capsule avec la lame de la branche inférieure; on appuie ensuite sur la bascule qui est sur le manche (V. fig. 91); alors la branche supérieure glisse sur le petit tenon qui lui fait faire saillie et la soulève pour aller en même temps accrocher la capsule et retomber aussitôt, saisie par un mouvement inaperçu opéré par la gouttière et le tenon qui fait échappement. A l'aide de cet instrument, en sortant le kystitôme du globe oculaire, on entraîne avec la griffe adaptée à la branche supérieure les lambeaux de capsule qu'il est si difficile de saisir lorsque le cristallin a été extrait (1) T. W.]
2. L'histoire du développement de la maladie nous indique quelquefois que l'hémisphère postérieure de la capsule est malade ; ou bien, immédiatement après l'enlèvement du cristallin , nous voyons qu'il reste encore une opacité qui fait obstacle à la vision. Si l'on a pu s'assurer que cette opacité n'est constituée ni par des lambeaux de la capsule antérieure opaque, ni par quelque portion, restée dans l'œil, de la substance molle qui entoure le cristallin, nous pouvons conclure qu'il s'agit de la capsule postérieure opacifiée. Peut-être la medleure conduite à tenir serait-elle de laisser l'œil se remettre de ce qu'on a déjà fait, et, dans une opération consécutive, de tenter d'entraîner hors de l'axe de la vision et même hors de l'œil la membrane opaque. Quelques auteurs veulent, néanmoins, qu'on s'efforce de détruire ou d'enlever immédiatement cette capsule postérieure. Ils emploient pour cela une aiguille dont l'un des bords est barbelé ou entaillé en forme de crochet, de façon à pôu-
[(1) Annales il'Oculisliquc, t. XXX, p. 230.
voir facilement traverser la membrane; ils impriment alors à l'instrument un mouvement de rotation clïin quart de cercle sur son axe et amènent au dehors par une traction brusque une portion de la capsule malade. On doit répéter cette manœuvre jusqu'à ce qu'on ait obtenu une ouverture assez considérable pour permettre l'arrivée de la lumière au fond de l'œil, résultat qu'on ne peut guère atteindre sans perdre une certaine portion de l'humeur vitrée.
Accidents pendant on après l'extraction. — 1 . L'accident le plus commun pendant le premier temps est l'évacuation brusque de l'humeur aqueuse, avant l'achèvement de la contre-ponction. Le malade, surpris par le couteau, tourne brusquement son œil en dedans, et l'humeur aqueuse s'échappe. J'ai vu cet accident arriver parce que le malade causait et faisait mouvoir son œil en parlant. L'iris, perdant son point d'appui ordinaire, tombe en avant et se replie sur ou sous le tranchant du couteau, qui le coupe alors en travers si l'on continue la section.
La conduite à tenir diffère suivant la dimension de l'ouverture pratiquée à la cornée. Quand le couteau n'a fait que la traverser, on retire ordinairement le couteau, et l'on remet l'opération à plus tard. J'ai vu une fois la légère plaie ainsi faite à l'œil suivie d'une inflammation violente et destructive. Suivant M. Desmarres, il suffît d'attendre quelques minutes, le malade tenant les yeux fermés, pour que l'humeur aqueuse se régénère assez pour voir l'iris reprendre sa position, et pouvoir continuer l'opération (1).
Quand le couteau a déjà à moitié traversé la chambre antérieure et produit une large plaie avant que l'accident arrive, on cherche ordinairement à obtenir par la pression le retrait de l'iris et à achever alors la contre-ponction ; on applique fortement le bout du doigt indicateur sur la cornée, au niveau du point où l'iris est déplacé, et l'on refoule celui-ci en haut et en arrière loin du couteau, dans sa position normale. Puis, maintenant le doigt sur la cornée de façon à appliquer celleci contrela lame, pour empêcher l'iris de se porter de nouveau en avant, on pousse rapidement l'instrument à travers la chambre antérieure, et l'on exécute la contre-ponction. Cela fait, il n'y a plus guère de danger que l'iris tombe sur le tranchant de l'instrument, et l'on complète la section comme à l'ordinaire.
Si la pression ne suffît pas pour faire retirer l'iris, il faut recourir à l'un des procédés suivants : Après avoir retiré le couteau ordinaire, on introduit le couteau étroit à pointe mousse représenté fig. 92, en l'insinuant le long de la face postérieure de la cornée et en évitant l'iris. Puis, portant son bord tranchant contre la terminaison de l'in-
(1) Op. cil., p. 618.
cision, on l'agrandit en retirant un peu l'instrument ; on recommence ainsi jusqu'à ce que l'on ait divisé la moitié de la circonférence de la cornée. Un autre procédé consiste à introduire par la plaie déjà faite un double couteau, semblable à celui de M. Gulhrie, seulement un peu plus petit et plus mince, dont une des lames est mousse , et l'autre très aiguë , et qu'on pousse avec précaution à travers la chambre antérieure jusqu'au bord nasal de la cornée. On fait alors agir la lame aiguë qui pratique la contre-ponction, et l'on achève la section comme à l'ordinaire. Si Ton n'a pas sous la main ce double couteau, on peut porter un couteau mousse jusqu'au côté nasal de la cornée, puis pratiquer à l'aide d'un autre couteau une ouverture sur l'extrémité du premier ; on fait alors saillir celui-ci et l'on termine l'incision exactement comme si l'on avait fait usage du couteau aigu.
Il en est enfin qui dédaignent tous ces procédés, et qui conseillent de continuer à faire marcher le couteau, et si la pression ne suffit pas pour écarter l'iris , d'en inciser plutôt une portion que de recourir à tous ces moyens plus dangereux que l'accident contre lequel ils ont été inventés. Une plaie simple de l'iris, même avec une légère perte de substance, ne paraît pas éloigner le terme de la guérison, ni exposer à l'iritis ; ' le seul inconvénient qui en résulte est une pupille agrandie et déformée.
2. Lorsque la pointe du couteau a atteint le bord nasal de la cornée, l'opérateur éprouve quelquefois de la difficulté à la lui faire traverser; il facilite en ce cas la ponction en appuyant la cornée contre le couteau à l'aide de l'ongle. On voit d'autres fois la pointe du couteau incliner d'un côté, de façon qu'il devient impossible d'exécuter la contre-ponction comme à l'ordinaire. 11 faut alors ouvrir le côté nasal de la cornée à l'aide d'un autre couteau, puis faire sortir par l'ouverture celui qui a déjà traversé la chambre antérieure, et achever la section. Le double couteau peut aussi être utile dans ces circonstances.
3. Si l'on s'aperçoit que la pointe du couteau est près de traverser la sclérotique, il faut la retirer avec précaution, et venir la pousser à travers la cornée à la distance d'un vingtième de pouce de son bord nasal.
4. L'incision se trouve souvent trop petite, parce que l'opérateur a fait sortir le couteau à une trop grande distance du bord nasal ou trop au-dessus du diamètre moyen de la cornée. Il faut alors agrandir l'incision jusqu'à lui donner la forme d'un demi-cercle. 11 n'y a rien de plus fatal au succès de l'opération que d'employer la violence pour faire sortir le cristallin à travers une ouverture trop petite. On a alors à redouter la perte de l'humeur vitrée, la contusion de l'iris et une inflammation destructive. On peut agrandir l'ouverture avec le cou-
teau ou des ciseaux qui peuvent être droits ou doublement courbés. L'incision faite avec des ciseaux se guérit difficilement par première
intention; les bords en sont sujets à se gonfler, à s'enflammer, à rester béants, et à laisser saillir l'iris au dehors. L'emploi du couteau détermine le tiraillement de l'œil, et par suite souvent l'issue brusque du cristallin et de l'humeur vitrée. Le couteau représenté fig. 92 est étroit, droit et arrondi à la pointe ; on s'en sert pour agrandir l'ouverture comme dans les cas d'écoulement prématuré de l'humeur aqueuse.
Richter préconise les ciseaux droits comme coupant mieux que les courbes.
On préfère cependant généralement les ciseaux de Daviel parce qu'ils coupent suivant une courbe concentrique à la circonférence de la cornée. On en a deux paires courbées en sens différent : l'une destinée à inciser le côté temporal de la cornée droite et le côté nasal de la cornée gauche, la seconde paire à couper le côté temporal de la cornée gauche et le côté nasal de la droite , à supposer que l'incision porte sur le bord supérieur de la cornée. La fig. 93 représente cette dernière paire. Il est rare qu'il faille agrandir les deux côtés de la section ; mais , quoi qu'il faille faire , l'opérateur ne doit pas procéder à l'exécution du second et du troisième temps, lorsque l'incision de la cornée n'a pas l'étendue d'un demi-cercle. L'opérateur placé derrière le malade, et appuyant les ciseaux sur le dos du doigt qui maintient la paupière supérieure relevée, les ouvre un peu et introduit l'une des branches derrière la partie moyenne du lambeau de la cornée dans la chambre antérieure, tandis que l'autre reste au dehors. Il porte alors l'instrument vers le côté nasal ou vers le côté temporal de la cornée, suivant les cas, et élargit d'un seul coup l'incision au degré convenable.
5. Quand la section arrive tout contre la sclérotique, la conjonctive forme souvent obstacle à sa terminaison, le couteau ne la divisant pas, mais la décollant de la sclérotique. Lorsque cela arrive, il faut retirer le couteau et diviser la conjonctive avec des ciseaux. Cette section trop rapprochée de la sclérotique expose à la hernie de
l'iris, à l'évacuation de l'humeur vitrée et à l'inflammation de l'œil (1).
6. Quelques opérateurs posent comme règle générale de ne jamais compléter la section de la cornée avec le couteau ordinaire; ils retirent cet instrument quand l'incision est près d'être terminée, et achèvent de diviser la cornée, avec des ciseaux ou un petit couteau boulonné. Au couteau à tranchant droit quelques-uns préfèrent un instrument à tranchant convexe, d'autres à tranchant concave. Ce procédé est tout à fait convenable quand l'opérateur s'aperçoit qu'il a malheureusement trop incliné le premier couteau introduit, et que, s'il continue à le faire cheminer, son incision dépassera les limites de la cornée et intéressera la sclérotique et l'iris. Quand il prévoit ce résultat, il doit retirer de suite son couteau et achever l'incision comme nous venons de l'indiquer.
Quelques opérateurs ont recours à ce procédé dans un autre but quia une importance incontestable. C'est au moment de la terminaison
[(1) Au lieu de voir dans ce décollement de la conjonctive un accident fâcheux de l'extraction, M. Desmarres a cherché à en tirer parti, et c'est sur lui qu'est fondé le procédé que cet ingénieux opérateur a appelé extraction sous-conjonctivale. Il a pour objet d'empêcher le soulèvement du lambeau et son infiltration, ainsi qu'une foule d'autres accidents. Dans ce procédé, le chirurgien pratique à la cornée un lambeau comme dans l'opération d'exlraction ordinaire; puis, sans abandonner la plaie, passe son couteau sous la conjonctive du bulbe, et allonge ainsi la plaie kératique de manière à avoir au côté interne de l'œil et au côté externe une double boutonnière réunie loin de la cornée par un pont de la conjonctive.
Voici comment ce procédé a été décrit par l'auteur dans un mémoire présenté à l'Institut Médical de Valence, et couronné par cette Société savante :
Les paupières sont écartées par un aide ; le chirurgien fixe l'œil avec la pique de Pamard tenue de la main gauche (on suppose que l'on opère l'œil droit). La ponction et la contre-ponction sont faites comme dans le procédé ordinaire. Le couteau traverse rapidement la chambre antérieure, et, au lieu de le tenir parallèle à l'iris, lorsque le lambeau est fait environ aux deux tiers et qu'il n'y a plus qu'une bride large d'environ k millimètres à diviser, le chirurgien, après un temps d'arrêt de quelques secondes, incline le tranchant de l'instrument en arrière, en surveillant avec une grande attention la marche de l'incision et de façon à la pousser sous les limites de la cornée. En manœuvrant ainsi, et en pesant un peu sur l'instrument, on sent tout à coup une petite secousse qui indique que la cornée est complètement incisée et que le couteau se trouve, dès ce moment, sous la conjonctive bulbaire. On pousse énergiquement le couteau vers le grand angle, de manière à diviser la conjonctive dans la plus grande étendue possible ; puis on le ramène à soi en en cachant la pointe sous le pont conjonclival, et on agrandit l'ouverture eonjonctivale dans l'étendue, si l'on peut, d'un centimètre. Le lambeau étant achevé, on fait repasser la pointe du couteau dans la pupille, en ayant soin délaisser toujours l'instrument dans la plaie, et la capsule est incisée comme à l'ordinaire, c'est-à-dire en plongeant la pointe du kéralotôme dans la capsule. L'incision de cette dernière peut aussi être faite dans un temps spécial.
Le deuxième temps consiste à extraire le cristallin. Le chirurgien soulève la paupière, recommande au malade de regarder droit devant lui pour que le lambeau ne presse pas trop sur l'iris, et si le cristallin ne traverse pas spontanément la pupille, il presse doucement sur la partie supérieure du globe, puis sur l'inférieure. Bientôt la lentille, chassée par ces mouvements et par sa capsule, glisse peu à peu, moitié sous le lambeau conjonclival, moitié sous le lambeau kératique, d'où on l'extrait par une légère pression du doigt ou de la curette. Ce procédé est applicable à la ' kéralolomie supérieure comme a l'inférieure.
Nous tenons de M. Desmarres, qui dans ces derniers mois a pratiqué un grand nombre de fois celte opération (vingt au moins), que dans les cas ordinaires elle a toujours ey une issue heureuse, sauf dans l'un d'eux où l'iris a fail hernie. Il en conclut néanmoins :
1° Que le procédé d'opération sous-conjonctivale, dont l'habile exécution est difficile et exige une grande habitude des opérations délicates qu'on pratique sur l'œil, doit être réservé aux cas dans lesquels les yeux sont excessivement saillants.
2° Que cependant le procédé d'extraction par lambeau kérato-covjonctival avec division du, pont, est en général préférable à celui par lambeau kératique ordinaire. T.W.]
de la section, alors que le couteau se meut presque parallèlement aux lamelles de la cornée, que la résistance est la plus grande et la pression sur l'œil la plus considérable, que la membrane hyaloïde se rompt et laisse échapper l'humeur vitrée. Pour éviter cet accident, ces chirurgiens recommandent de retirer le couteau, de laisser reposer l'oeil une minute ou deux, puis d'exécuter le second temps de l'opération, que l'on termine par la section, avec des ciseaux ouïe bistouri boutonné, du pont que l'on a laissé subsister.
7. Quelques malades ne peuvent pas assez abaisser l'oeil pour permettre de pratiquer la section supérieure ; il faut alors la pratiquer en bas. Il peut arriver cependant que cette impossibilité pour le malade de diriger l'œil en bas ne survienne que lorsqu'on a déjà fait la section supérieure et qu'on est sur le point d'ouvrir la capsule. Dans un cas que j'ai rencontré dans ma pratique, j'ai été obligé de comprimer l'œil et d'évacuer le cristallin sans avoir pu ouvrir la capsule. Le résultat fut heureusement satisfaisant. Dans d'autres cas, j'ai été forcé de saisir la conjonctive avec un crochet ou des pinces et d'attirer l'œil en bas pour pouvoir exécuter le second temps de l'opération. Cette manœuvre, exécutée pendant que la cornée est ouverte, expose beaucoup à la sortie de l'humeur vitrée ou à une hémorrhagie provenant de l'intérieur de l'œil.
8. On est exposé à léser l'iris à toutes les périodes de l'opération.
Il peut être piqué , lorsqu'on fait la ponction , tomber au-devant du tranchant du couteau quand celui-ci traverse la chambre antérieure, ou enfin être transpercé au moment de la contre-ponction. Il s'y pratique ainsi des incisions, et quelquefois un morceau en est complètement détaché, surtout quand l'iris tombe sous le tranchant et que l'opérateur, continuant son incision, tout en essayant de refouler l'iris par la pression du doigt, n'a pas réussi dans cette manœuvre. Une section de l'iris donne ordinairement lieu à la formation d'une fausse pupille permanente. Si la section a porté sur le bord de la pupille naturelle ou que le morceau détaché comprend le bord de cette ouverture, il reste une pupille agrandie et déformée qui, bien qu'elle fasse mauvais effet, n'altère en rien la vision.
Si la plaie de l'iris ne communique pas avec la pupille, lorsqu'on exerce des pressions pour chasser le cristallin, la pupille peut ne pas se dilater, ou la lentille se présenter à l'ouverture accidentelle. Dans l'un et l'autre cas, ce qu'il y a de mieux à faire, c'est de diviser avec les ciseaux de Maunoir les fibres de l'iris qui se trouvent entre l'ouverture accidentelle et lapupille, ce qui permettra la sortie de la cataracte.
L'iris est quelquefois déchiré pendant qu'on divise la capsule ou qu'on retire l'aiguille qui a servi à cette manœuvre. Il faut pendant ce second temps de l'opération maintenir l'œil immobile et terminer aussi rapidement que possible l'ouverture de la capsule. Si l'on n'y
prend garde, le malade tournera brusquement l'œil en haut, l'iris sera déchiré, et les chambres de l'œil se rempliront de sang. Quelquefois ce sang se résorbe en peu de jours, et n'agit pas comme corps étranger en excitant de l'inflammation, de sorte qu'il ne s'oppose pas à la guérison de la plaie. Si cependant on s'aperçoit, avant d'avoir fermé l'œil, lorsqu'on extrait le cristallin, que les chambres sont remplies de sang, on doit enlever celui-ci avec la curette. Je me rappelle un cas dans lequel, l'iris ayant été touché avec l'aiguille, il ne s'écoula que très peu de sang au moment de l'opération ; mais celui-ci ne cessa de suinter de l'œil pendant une semaine, teignant la compresse, et venant se sécher sur la joue et le nez, La vision ne se rétablit que très imparfaitement. Dans toutes mes lectures, je n'ai pas rencontré un cas semblable au suivant :
Obs. 491. — Le 4 juin 1851, en pratiquant l'extraction sur une femme non mariée, maigre, âgée d'environ 50 ans, j'eus l'occasion d'introduire un crochet à travers la pupille pour saisir le cristallin ; en extrayant ce corps, j'accrochai accidentellement l'iris et l'emportai tout entier. Il vint si facilement, que la malade n'en ressentit aucune douleur et que je n'éprouvai moi-même aucune résistance, comme si rien d'extraordinaire n'était arrivé. Le cristallin étant sorti, j'aperçus quelque chose de noir qui pendait à l'entour et que je reconnus être l'iris entier. L'œil se remplit sur-le-champ de sang, qui s'absorba lentement, et contre toute attente le cas marcha bien. Le 26 juillet, quand la malade vint me voir, elle avait l'œil fort, lisait les enseignes des boutiques sur sa route, sans lunettes, et n'éprouvait pas la moindre photophobie; l'humeur aqueuse était transparente. Le 9 août, on apercevait encore un caillot sanguin jaunâtre derrière le bord inférieur de la cornée. L'espace central était clair et, avec des verres à cataracte, elle apercevait distinctement les objets éloignés et lisait les gros caractères. Le 11 octobre, l'espace central derrière la cornée se maintenait clair ; il avait pris une forme un peu triangulaire, tandis que la circonférence en était garnie de filaments blanchâtres et de particules rougeâlres. Le 3 avril 1852, la vue était si bonne qu'elle pouvait lire le petit texte. L'espace central se maintenait clair, tandis que tout le tour de la lymphe épanchée constituait une sorte d'iris de remplacement.
9. Lorsque, dans le troisième temps, une pression suffisante a été exercée sur la partie supérieure du globe de l'œil, et que néanmoins la cataracte ne s'avance pas à travers la pupille qui se dilate, l'opérateur doit s'arrêter et se demander d'abord si l'ouverture de la cornée est suffisante, ensuite s'il est bien sûr d'avoir déchiré la capsule. Si tout cela a été bien exécuté, il suffit le plus souvent d'attendre quelques minutes, de frictionner légèrement l'œil par l'intermédiaire de la paupière, de diminuer la quantité de lumière qui arrive dans l'appartement, et de renouveler la pression sur la partie supérieure de l'œil, pour voir le cristallin s'avancer et sortir comme à l'ordinaire. Mais si c'est la petitesse de l'incision qui forme obstacle, il faut l'agrandir ; si l'on pense que la capsule n'a pas été suffisamment ouverte, il faut recommencer le second temps de l'opération, ainsi que la pression qui fera alors avancer la cataracte. Cette pression doit être modérée, mais suffisante; si elle est trop forte, elle peut déchirer la membrane hyaloïde et chasser l'humeur vitrée au dehors avant le cristallin. Si l'on n'ose pas, par
timidité, la faire assez forte ni assez prolongée, le cristallin n'avancera pas, et le chirurgien s'inquiétera, arrêté par une difficulté imaginaire. Néanmoins, il est des cas où la section de la cornée et l'ouverture de la capsule sont suffisantes, la pression convenable, et où cependant le cristallin ne sort pas, bien que la pupille se dilate. Cela dépend d'une adhérence anormale du cristallin à sa capsule, à laquelle on remédie de la manière suivante : L'opérateur continue la pression jusqu'à ce que le bord supérieur du cristallin vienne se montrer; il introduit alors une curette mince et tranchante, ou une petite spatule en argent (fig. 47, t. ï, p. 527) à travers la pupille, derrière le cristallin, et, en faisant mouvoir l'instrument de droite à gauche, il détache del'hyaloïde la capsule et le cristallin qu'elle renferme. Il introduit ensuite le crochet à cataracte (fig. 94) et extrait le cristallin enveloppé de sa capsule. Tout ceci ne peut guère s'exécuter sans qu'il s'échappe une certaine portion de l'humeur vitrée ; mais il en résulte certainement moins de danger que n'en entraînerait la sortie du cristallin obtenue par une pression forte et prolongée.
10. Le cristallin peut tomber en morceaux au moment de l'extraction et quelques-uns de ses fragments rester derrière la pupille. Il suffit ordinairement, en pareil cas, de frictionner légèrement l'œil à travers la paupière supérieure pour les voir passer dans la chambre antérieure. S'ils ne s'échappent pas, on soulève avec la curette le lambeau de la cornée; on peut les enlever avec le crochet (fig. 94). Quant aux portions les plus petites, on peut les laisser se dissoudre dans l'humeur aqueuse.
Flg" " On constate quelquefois, quand on examine l'œil quatre à cinq jours après l'opération, que le malade ne voit pas aussi bien qu'au moment où elle vient d'être achevée, et que la pupille, qui avait paru claire et libre, est devenue obscure. S'il n'existe ni douleur ni aucun autre signe d'inflammation, cette opacité est ordinairement due à quelque portion du cristallin restée cachée vers la circonférence de la capsule , ou à l'épanchement de substance lenticulaire non organisée, semblable à ce que les expérimentateurs sur les animaux ont nommé régénération du cristallin. La pupille s'en débarrasse ordinairement dans l'espace d'une semaine (1).
1 1 . Quelquefois, en ouvrant l'œil pour exécuter le troisième temps, l'opérateur s'aperçoit qu'une portion ou la Totalité de la pupille est devenue transparente. C'est que le cristallin a glissé en tout ou en partie dans l'humeur vitrée dissoute. Cet accident peut arriver avant l'exécution du second temps ; mais, en général, il y succède. Il faut n'exercer
(1) Bibliothèque Universelle , octobre 1829, ou journal of ihe Royal Inslitution for November, 1830, p. 191.
aucune pression, mais introduire rapidement le crochet derrière le cristallin, afin de le saisir et de l'amener au dehors. Il s'échappe presque toujours alors une portion de l'humeur vitrée. Ayant éprouvé une fois quelque difficulté à saisir le cristallin ainsi enfoncé, je remplis l'œil d'eau, ce qui amena en vue le cristallin, que je saisis avec le crochet.
12. L'humeur vitrée peut s'échapper avant, pendant ou après la sortie du cristallin. Cet accident peut être la conséquence des causes suivantes : une pression trop considérable exercée à l'intérieur de l'œil par l'usage d'un couteau trop épais, ou par la rétention de l'humeur aqueuse pendant toute la durée du premier temps de l'opération ; une pression exagérée ou mal dirigée exercée sur l'œil à l'extérieur; une pression exercée alors que la section de la cornée est trop petite, et la déchirure de la capsule incomplète ; un mouvement trop brusque de l'œil pendant qu'on est occupé à ouvrir la capsule, ou bien après ou avant la sortie du cristallin, avec ou sans clignement des paupières ; le spasme des muscles droits ou de l'orbiculaire des paupières. La cause, de beaucoup la plus fréquente, est un état de faiblesse de la membrane hyaloïde, due à l'âge ou à toute autre cause. Quand l'œil a été glaucomateux avant d'être affecté de cataracte, que l'iris ou la cataracte sont tremblotants, que le sujet est âgé ou rhumatisant, comme on l'entend en ophthalmologie, on peut s'attendre à trouver l'humeur vitrée diffluente. Si en pareil cas on opère par extraction et qu'on donne du premier coup à son incision l'étendue d'un demi-cercle, on peut s'attendre à une évacuation d'humeur vitrée.
Il en sera encore de même si l'on opère un œil sur lequel on aura déjà tenté une opération à travers la sclérotique, comme le déplacement ou l'ouverture de la capsule faite dans l'espoir de ramollir une cataracte dure pour procéder ensuite à sa division. L'extraction, en pareil cas, amènera presque inévitablement l'évacuation de l'humeur vitrée.
Si cette évacuation commence avant l'extraction du cristallin, il faut cesser toute pression sur l'œil, introduire le crochet et enlever la cataracte aussi rapidement que possible, puis fermer l'œil et le frictionner légèrement à travers la paupière supérieure, afin de replacer l'iris, qui a beaucoup de tendance à faire hernie à travers la plaie de la cornée, quand il s'est échappé une certaine quantité d'humeur vitrée.
Il n'est pas rare, au moment où l'on termine la section de la cornée, de voir le cristallin s'échapper violemment au dehors avec une certaine quantité d'humeur vitrée. Cela arrive surtout quand, la fente palpébrale étant étroite, il a fallu, afin de découvrir suffisamment la cornée, tirailler les paupières, ce qui comprime naturellement l'œil. Il faut, en pareil cas, replacer l'iris et amener au contact les deux lèvres de la plaie de la cornée, ce qu'on obtient par de douces frictions pratiquées sur l'œil par l'intermédiaire de la paupière supérieure.
On agira de même si l'évacuation de l'humeur vitrée suit la sortie du cristallin, ou se manifeste brusquement, comme cela arrive quelquefois lorsque, après l'extraction de la cataracte, on fait regarder quelque chose au malade. L'action des muscles de l'oeil sur cet organe est ici la cause de l'accident.
Ordinairement, quand il y a eu issue de l'humeur vitrée, la cornée se réunit plus lentement; la cicatrice est plus large, la pupille ovalaire est tiraillée vers la cicatrice, et la vision est moins parfaite. L'inconvénient qui résulte de cet accident tient moins à la perte de l'humeur vitrée en elle-même qu'à l'écartement dans lequel restent les lèvres de la plaie cornéenne, entretenu vraisemblablement par l'interposition de la membrane hyaloïde qui les empêche de se réunir et provoque l'inflammation de l'œil. S'il ne s'est échappé qu'un cinquième ou même un quart de l'humeur vitrée, la vision peut n'en être pas matériellement affectée. Si la perte s'en élève à un tiers, on ne peut espérer une vision distincte ; si elle dépasse cette quantité, la pupille se ferme en général, et l'œil se réduit à un petit volume. Quelquefois, à la suite d'une perte même peu considérable d'humeur vitrée, la pupille se dilate, et l'œil, qui auparavant distinguait la lumière de l'obscurité, finit par devenir complètement amaurotique (1).
13. Quand le malade ferme l'œil après la sortie de la cataracte, le lambeau de la cornée se trouve quelquefois renversé de telle sorte que la face interne s'en trouve en contact avec la paupière. Il faut immédiatement le relever à l'aide de la spatule et le réajuster soigneusement à l'aide de frictions sur la paupière.
14. La cornée, immédiatement après la sortie du cristallin, peut s'affaisser en arrière de façon à présenter en avant une surface concave au lieu d'une surface convexe. Il est indispensable de remédier à cette mauvaise position, car il n'est nullement démontré qu'elle doive disparaître lorsque l'humeur aqueuse se sera reproduite. Si cet état persistait, l'iris ferait hernie, et il s'en suivrait très probablement une inflammation destructive. Il est ordinairement facile de remédier à cette disposition anormale de la cornée en passant derrière elle la petite spatule et en en poussant doucement le centre en avant.
M. Maunoir, dans un cas de cette espèce, fut conduit à adopter une pratique différente.
Obs. 492. Ayant pratiqué l'extraction sur un homme, âgé de 82 ans, il s'aperçut que, bien que la pupille fût parfaitement noire et l'iris intact, les chambres de l'œil ne se rempli-
[(1) Il ne faut pas perdre de vue que le corps vitré est non-seulement un des milieux réfringents de l'œil, mais qu'il a de plus la fonction de maintenir étalée la rétine qu'il soutient de
nlcc nnnlir I nucnn'iinn lT»f»V* fTPOIïilf» / I i I Q i i 1 i ! ii A t\ i-..|(<> .iil>.'liiii<n c\if»li n r»nf» 1 il nnnilP nplllïïïl'p
renl pas, la cornée affaissée se rida, quelques bulles d'air pénétrèrent dans la chambre antérieure, et la vision ne se trouva point rétablie. M. Maunoir prit de l'eau distillée tiède, lit coucher le malade sur le dos, lui en versa autour de l'œil', puis ouvrit les paupières et souleva le lambeau de la cornée. L'eau pénétra dans les chambres de l'œil ; les rides de la cornée disparurent et sa convexité se rétablit. Ayant maintenu l'œil fermé pendant quelques minutes, puis l'ayant fait ouvrir par le malade, il trouva l'organe dans l'état le plus satisfaisant. Le malade distingua tous les objets qu'on lui présentait comme après l'opération la plus heureuse. L'introduction de l'eau ne produisit qu'une légère douleur qui disparut promptement. L'œil guérit facilement et quand on l'ouvrit une semaine après l'opération, il n'y existait ni gonflement ni rougeur; la cornée était parfaitement réunie, mais la pupille était un peu obscure et le malade se plaignait de ne pas voir aussi bien qu'immédiatement après l'opération. Néanmoins, six jours plus tard, l'obscurcissement de la pupille diminuait, la vue augmentait de force de jour en jour, et l'on ne doutait pas que le malade ne fût bientôt en étal de lire le texte ordinaire (1).
J'ai rapporté cette observation comme un fait propre à montrer ce que l'œil peut supporter, et non comme un exemple à suivre en pareille circonstance. La bulle clair qui s'est introduite derrière la cornée, et qui parait surtout avoir inspiré à M. Maunoir l'idée de remplir les chambres de l'œil, est un accident sans conséquence. Si de douces frictions sur l'œil ne suffisent pas pour l'évacuer, on peut la laisser.
15. Immédiatement après la sortie du cristallin, l'iris peut venir se placer entre les lèvres de la plaie ou même faire hernie au dehors. S'il ne s'est pas échappé d'humeur vitrée, on remédie facilement à cet accident en frictionnant légèrement l'œil à travers la paupière, puis en l'exposant brusquement à la lumière. Si ce moyen ne réussit pas, on place pendant quelques minutes un linge mouillé sur les paupières,- ce qui fait contracter la pupille, et l'on recommence les frictions. Si le prolapsus de l'iris persiste encore, on doit essayer de le repousser à l'aide de la curette, [ou à l'aide de la petite spatule de M. Dixon, représentée fig. 95 de face (a) et de profil (b) T. W.] et frictionner.
Enfin, si ce dernier moyen échoue, on pratique une pe- b a tite incision à la portion d'iris herniée; l'humeur aqueuse logée derrière elle s'écoule et l'iris rentre de lui-même dans l'œil.
Les choses ne se passent pas de la même manière quand la hernie de l'iris survient vers le quatrième jour ou plus tard ; cet accident qu'on attribue souvent à quelque coup reçu sur l'œil, à l'agitation du malade, à ses efforts pour se servir de ses yeux, me semble devoir être bien plutôt rapporté à une inflammation de la cornée ou des parties internes de l'œil, qu'à une cause mécanique. Bien qu'elle puisse être le résultat d'une incision pratiquée trop près Fig- 93. de la sclérotique, on la voit plus souvent succéder à une incision trop petite qui a nécessité une trop forte pression sur l'œil pour déterminer la sortie du cristallin ; à l'emploi d'un couteau mal affilé, qui
(1) Extrait du numéro d'octobre de la Bibliothèque Universelle de 1S29, par le Journal of tlie Royal Institution for Noveniber, 1850, p. 191.
a nécessité des tiraillements pour terminer la section, ou occasionné le froissement de la cornée entre l'ongle de l'opérateur et le couteau.
La hernie de l'iris ne se produit pas brusquement. On commence par apercevoir les lèvres de la plaie légèrement entrouvertes, blanches , gonflées et renversées. Bientôt l'iris commence lui-même à se montrer entre elles, et à mesure que l'humeur aqueuse s'accumule derrière lui, ce staphyloma iridis va croissant. En même temps la portion herniée de l'iris s'enflamme et s'unit par de la lymphe plastique aux bords de l'ouverture de la cornée. La conjonctive et la sclérotique rougissent, un écoulement abondant de larmes irritantes s'établit, le malade a la sensation d'un corps étranger volumineux logé entre les paupières, l'œil et la région sus-orbitaire deviennent douloureux, la peau sèche et chaude, et le pouls fréquent. Si le malade est atteint de toux, la hernie s'accroît.
On doit s'abstenir de toute tentative directe pour réduire la hernie de l'iris qui s'est développée dans ces conditions, et prendre des mesures pour l'empêcher de s'accroître et pour faire tomber l'inflammation dont elle dépend. On touchera de temps en temps la portion herniée avec une solution de dix grains de nitrate d'argent par once d'eau, ou un crayon de la même subtance taillé en pointe ; ces moyens diminueront la saillie et exciteront une inflammation locale qui déterminera l'adhérence de la portion herniée avec les lèvres de la plaie. Si le prolapsus va en augmentant, il fautle ponctionner ouïe retrancher d'un coup de ciseaux. A moins que la constitution du malade nelecontreindique, on pratiquera une saignée du bras, et on appliquera des sangsues à la tempe et un vésicatoire derrière l'oreille. On agira sur les intestins à l'aide de purgatifs, et l'on fera prendre le calomel et l'opium jusqu'à ce que la bouche soit affectée. Ce sont là les moyens les plus propres à faire tomber l'action inflammatoire qui a probablement provoqué la hernie. Si l'on n'a pas retranché la portion d'iris herniée, il faut se garder d'employer la belladone; elle agirait plutôt en augmentant le prolapsus; mais, après qu'elle est devenue adhérente aux lèvres de l'incision, la belladone est utile parce qu'en forçant l'iris à se contracter, elle tend à amener au contact les deux lèvres de la plaie de la cornée.
Les conséquences de cet accident, même lorsqu'il a été combattu par les moyens les plus convenables, sont une cicatrice large et une pupille déformée et attirée vers la cicatrice. La pupille peut être tellement tiraillée qu'elle se trouve complètement cachée derrière la cicatrice, avec la moitié inférieure de l'iris fort tendue, et la moitié correspondante de la cornée transparente; cet état de choses laisse encore la ressource de rétablir la vision à l'aide d'une pupille artificielle. Toutefois dans quelques cas plus malheureux, l'inflammation est si intense et si étendue, et la durée en est si longue, avant que la portion herniée
EXTRACTION. 44o
de l'iris se soil affaissée et la plaie de la cornée cicatrisée, que les vaisseaux de l'œil deviennent variqueux et la rétine insensible. Quelquefois la portion avoisinante de la sclérotique devient saillante, slaphylomaleuse, et l'œil reste pour toujours déformé et irritable.
16. Bien que la réunion immédiate d'une plaie de la cornée, telle que l'exige l'extraction, doive dépendre de l'exacte coaptation de ses lèvres et de l'absence de toute inflammation, on rencontre cependant des individus, âgés ou affaiblis, chez lesquels, bien que ces deux conditions soient remplies, la plaie reste un temps considérable sans se fermer. Le lambeau de la cornée est, en pareil cas, disposé à devenir opaque, et les chambres de l'œil restent vides, ou laissent de temps en temps leur contenu s'échapper brusquement. Chez une femme d'environ 50 ans que j'ai opérée au Glasgow Eye Infirmary, la cornée fut plusieurs semaines sans se réunir. Cette, malade avait depuis longtemps l'habitude de prendre du tabac et des liqueurs spiritueuses à petites doses, mais fréquemment répétées, et tenait sa chambre à l'infirmerie extrêmement chaude sans jamais en renouveler l'air. Chez une femme âgée, faible et émaciée, que j'opérai dans ma pratique privée, les lèvres de la plaie restèrent parfaitement unies pendant quatorze jours. Au bout de ce temps, elles s'écartèrent; toute l'humeur aqueuse s'échappa et la cornée s'affaissa. Dans l'après-dinée du même jour, l'œil s'était de nouveau rempli ; la réunion définitive s'opéra et la vue devint bonne.
Lorsque la réunion n'a pas lieu par première intention, elle doit s'effectuer à l'aide du processus qu'on a appelé réunion par inflammation adhésive, par seconde intention, ou par granulation. Un défaut de vitalité, une mauvaise disposition locale ou un état général de la constitution, parait quelquefois entraver la marche de ces processus, surtout du premier. M. Raleigh a publié trois cas d'extraction sur des natifs de l'Hindoslan, chez lesquels une cause de cette nature apporta des obstacles formidables au succès de l'opération.
Obs. 493. — Le premier cas, rapporté par M. Raleigh, est celui d'une personne, âgée de 55 ans, presque infirme, et des yeux de laquelle on avait extrait sans violence deux cataractes lenticulaires dures. Il ne s'échappa point d'humeur vitrée; la pupille, qui avait élé dilatée par la belladone, reprit sa forme circulaire, et les lèvres de la plaie de la cornée s'unirent intimement. L'œil sembla se perdre par manque d'action vitale ; la plaie de !a cornée resta fermée ; il n'y eut point de hernie de l'humeur vitrée : néanmoins, les chambres de l'œil ne se remplirent point ; la cornée s'affaissa, s'obscurcit et finit par devenir opaque. Au bout de quelque temps apparut un léger cliémosis que quelques sangsues tirent disparaître. L'atrophie complète du globe de l'œil finit par survenir.
Dans son second et son troisième cas, M. Raleigh, observant un pareil manque d'action vitale dans les yeux qu'il avait opérés, se servit avec avantage, pour y exciter de l'inflammation, de stimulants, tels que du poivre moulu appliqué sur l'œil, un cataplasme de poivre sur le
sourcil et la tempe, une solution de nitrate d'argent dans l'œil, en même temps qu'il administra le sulfate de quinine à l'intérieur (1).
17. Il arrive quelquefois, probablement par suite du peu de soin avec lequel on ajuste le lambeau de la cornée, que les lèvres de la plaie s'unissent si imparfaitement, qu'elles ne peuvent résister à la pression de l'humeur aqueuse. On voit alors une membrane mince et demitransparente, ayant la forme d'une vésicule distendue par l'humeur aqueuse, saillir entre les lèvres de la plaie et donner lieu à la sensation d'un corps étranger dans l'œil. Cette vésicule se montre ordinairement dans les premières semaines qui suivent l'opération, mais je l'ai vue survenir des années après. Si l'on ponctionne la membrane qui la forme, et qui n'est autre que la lame tapissant la face interne de la cornée, la tumeur s'affaisse ; mais la réunion s'opère promptementet la tumeur reparait comme auparavant, de sorte qu'il est préférable de la retrancher d'un coup de ciseaux et de loucher la partie avec un crayon pointu de nitrate d'argent, puis de s'efforcer, en maintenant les yeux fermés pendant plusieurs jours, d'obtenir une réunion plus parfaite. Dans les cas ordinaires d'extraction, la cicatrice disparait lentement, et, au bout de quelques mois, elle est quelquefois tout à fait invisible; mais, dans les cas que nous venons de décrire, la cicatrice est toujours étendue et reste indélébile.
18. L'hémorrhagie interne de l'œil, due aux vaisseaux de la choroïde ou à ceux du centre de la rétine, détruit à jamais la vision. Elle survient ordinairement la nuit qui suit l'opération. Le malade accuse une vive douleur clans l'œil, et quand on examine cet organe, on voit du sang suinter d'entre les paupières et un caillot soulever le lambeau de la cornée. L'écoulement sanguin peut être facilement arrêté à l'aide d'applications froides; mais le mal est fait, et l'œil suppurera.
Cet accident arrive surtout lorsqu'une portion de l'humeur vitrée s'est échappée pendant l'opération; mais la cause principale en doit probablement consister dans un état de faiblesse des vaisseaux internes, et comme il est à présumer que cet état existe dans les deux yeux, il faut bien se garder d'opérer le second œil par extraction, lorsque cet accident sera survenu en opérant le premier.
19. L'inflammation est l'accident le plus grave qu'on ait à redouter après l'extraction. Elle attaque un ou plusieurs des divers tissus de l'œil, se montre à des degrés variables d'intensité, à des époques indéterminées après l'opération. 1. La conjonctive en est souvent le siège, et alors elle présente les symptômes de l'ophthalmie puro-muqueuse (catarrhale) ; il y a sensation de graviers dans l'œil, chémosis plus ou moins considérable, écoulement puriforme et adhésion des paupières. 2. La cornée s'enflamme quelquefois plus qu'il n'est nécessaire pour
(1) Transactions of the Médical and Pliysical Society of Calcutta; vol. IV, p. 550 ; Calcutta, 1829.
que la plaie se guérisse; les lèvres de l'incision blanchissent, se gonflent et restent béantes; l'iris a beaucoup de tendance à sortir, et il en résulte une large cicatrice difforme avecsynéchie antérieure. Une portion de la cornée et de l'iris, assez considérable pour permettre après quelques mois- l'établissement d'une pupille artificielle, peut avoir été épargnée, o. Dans beaucoup de cas, la sclérotique et l'iris s'enflamment ; parfois six à sept heures tout au plus après l'opération, le malade est pris, dans l'œil et ses alentours, d'une douleur intense et pulsative qui s'aggrave pendant la nuit, et à laquelle succède un épanchement de lymphe plastique fournie par l'iris, l'opacité des débris de la capsule, des adhérences de l'iris, et quelquefois l'occlusion de la pupille. Quinze jours peuvent s'écouler avant que l'iritis survienne; la plaie peut être parfaitement guérie, l'espoir d'une bonne vision bien établi, lorsque, par suite de quelque imprudente exposition au froid, de quelque excès d'exercice de l'œil ou d'une erreur de régime, on voit éclater cette inflammation (1). 4. D'autres fois, et surtout quand le lambeau de la cornée a été fréquemment soulevé, et que de nombreux instruments ont été introduits dans l'œil, l'inflammation, quoique intense, au lieu d'être adhésive. est de nature suppura tive; de sorte qu'il y a encore plus de chances pour que l'organe soit détruit. Du pus se dépose dans la chambre antérieure et dans la substance de la cornée, le globe de l'œil se gonfle fortement et fait une saillie effrayante hors de l'orbite. La douleur est intense, prive complètement le malade de sommeil et peut à peine être modérée par le traitement. La cornée se fond sous l'influence d'un travail d'ulcération, au point qu'il en subsiste à peine quelque vestige. Quelquefois elle se mortifie: j'ai vu du moins les lamelles extérieures s'en détacher sous la forme d'une escharre. L'œil diminue progressivement et toute la partie antérieure en reste opaque. 5. L'espèce d'inflammation que les Allemands appellent arthritique, et qui, quelle qu'en soit la nature, est certainement spécifique, se montre souvent à la suite de l'extraction.
Ces cinq variétés d'affections inflammatoires qui succèdent à l'extraction, sont grandement modifiées par l'âge, la constitution et les habitudes antérieures du sujet.
Quand la maladie se borne à une inflammation de la conjonctive avec un certain degré d'écoulement puro-muqueux, le danger en est relativement fort léger et le traitement ordinaire de l'oplilhalmie catarrhale suffit généralement pour la faire disparaître. On fera sur l'œil des fomentations avec de l'eau tiède, ou avec le collyre au deuto-chlorure de mercure ; on enduira le bord clés paupières d'une préparation adoucissante, ou de l'onguent au précipité rouge; si les symptômes ne
[(1) Nous l'avons vue survenir et entraîner la perte de la vue chez une de nos opérées, qui avait pris du punch dans une fêle de famille, dont l'objet était de célébrer l'heureux résultat de l'opération. T.W.]
cèdent pas à ces moyens simples, on fera tomber une ou deux fois par jour quelques gouttes de solution de nitrate d'argent sur la face interne de la paupière inférieure.
Quand la maladie se présente sous la forme d'une iritis, les principaux moyens auxquels il faut avoir recours sont les évacuations sanguines générales et locales, mais surtout la saignée du bras, le calomel avec l'opium et l'usage externe de la belladone.
La variété arthritique de l'inflammation demande l'emploi des déplétions sanguines modérées, surtout des sangsues, les purgatifs, l'opium pour calmer les douleurs, la belladone et les révulsifs, et quand, ce qui arrive fréquemment, l'affection prend une forme chronique, les toniques à l'intérieur.
C'est surtout lorsque l'inflammation attaque la cornée et se produit sous la forme d'une ophthalmitis phlegmoneuse, que le danger est grand et qu'on éprouve des difficultés pour le choix des moyens de traitement. Faut-il dans ces cas revenir aux déplétifs ou aux stimulants?
Chez les sujets sains, qu'on peut supposer pléthoriques, qui ne sont pas avancés en âge, et dont les yeux, à part la cataracte, étaient en bon état, il arrive souvent que, dans le cours de la première nuit, ou même quelques heures après l'opération, il se développe une inflammation phlegmoneuse qui s'accompagne d'une douleur vive et lancinante dans l'œil et dans la tète. Les paupières, surtout la supérieure, se gonflent, deviennent d'un rouge vif et très sensibles au toucher. Des larmes brûlantes s'échappent d'entre les paupières et sont bientôt suivies d'une sécrétion épaisse jaunâtre qui adhère aux cils. La conjonctive est rouge et chémosiée. Une lièvre symptomalique violente se développe, avec excitation générale, pouls vif, fort, dur, rougeur de la face et chaleur à la peau.
Chez les sujets vieux et débilités, la maladie ne débute pas aussitôt; elle se montre rarement dans les trente ou quarante premières heures qui suivent l'opération, c'est le plus souvent vers le troisième ou quatrième jour qu'elle fait invasion ; jusque-là, bien que les malades ne se soient peut-être pas plaints, ils ont été souvent privés de sommeil. L'attaque s'annonce par une douleur intense dans l'œil et la tète ; les paupières se gonflent, mais ce gonflement est livide ou œdémateux ; il s'échappe de l'œil une matière muco-purulente ténue, la conjonctive est le siège d'un chémosis considérable, mais la rougeur est légère. Le pouls est ordinairement rapide, faible et irrégulier, quelquefois lent; les extrémités sont sèches et froides et il existe un grand sentiment de faiblesse.
Ce n'est pas la douleur qui doit servir de guide chez ces deux espèces de malades, car elle est intense chez les uns comme chez les autres. La plaie de la cornée y est également béante; cette membrane
devient sombre et à demi opaque, et il y a beaucoup de chances pour que l'œil se détruise par suppuration et ulcération. L'expérience a démontré qu'il faut employer un traitement tout opposé sur les malades appartenant à ces deux catégories.
Dans la première, il faut recourir à la saignée du bras, aux ventouses et aux sangsues, sans pousser la saignée du bras jusqu'à la syncope, dans la crainte de déterminer des vomissements. Les applications de sangsues à la tempe, au côté du nez, et même sur les paupières, doivent être fréquentes. La diète doit être sévère, et le ventre tenu libre à l'aide de purgatifs. On administre le calomel avec l'opium jusqu'à ce que les gencives s'affectent, des révulsifs et des fomentations sur l'œil avec de l'eau chaude.
Dans la seconde classe, les moyens mêmes qui aggraveraient la première forme, procurent souvent un soulagement immédiat; tels sont le laudanum avec addition de carbonate d'ammoniaque ou cl'éther; le bon bouillon, ou tout autre substance nutritive liquide; l'usage modéré de la bière, du vin ou des spiritueux. Peu de temps après l'emploi de ces moyens, le malade se sent mieux, s'endort, et se trouve rafraichi en s'éveillant. On a vu le gonflement des paupières disparaître et la plaie se fermer en quaranle-huit heures. Chaque fois que la douleur reparait, on a recours aux fomentations chaudes. On appliquera aussi la chaleur aux extrémités et à la surface inférieure du corps.
M. Tyrrell a parfaitement démontré les effets presque magiques du traitement stimulant dans ces sortes de cas (1). On ne doit cependant pas s'attendre à ce que les moyens déplétifs chez les pléthoriques, ou les stimulants chez les gens affaiblis, empêchent souvent la destruction d'un œil dont l'inflammation s'est emparée à la suite de la plaie étendue qu'exige l'extraction. Des accidents inévitables, l'emploi d'une violence que ne comporte pas l'opération, un état fâcheux de la constitution produit par l'usage longtemps continué des spiritueux, de l'opium et du tabac, et une foule d'autres causes entoureront toujours cette opération de plus de dangers que n'en peut conjurer la prudence humaine.
20. Le renversement en dedans de la paupière inférieure est un accident assez fréquent à la suite de l'extraction. Il s'accompagne d'un degré considérable d'œdème des paupières, état qui est probablement la cause du renversement. Celui-ci provoque l'inflammation de l'œil et empêche souvent la réunion de la plaie de la cornée. On peut y remédier en peignant la surface externe de la paupière avec du collodion, ou, si ce moyen échoue, en excisant un pli de la peau (F. t. I, p. 311.)
(1) Praclical Work on the Diseases of the Eve ; vol. Il, p. 427 ; Loudon, 1810.
[ L'application dune ou plusieurs serres-fines comprenant un pli de la peau, est un moyen que M. Chassaignac a employé dans ces cas avec succès. (V. t. I, p. 311.) T. W.]
Traitement consécutif. — La chambre à coucher de l'opéré doit être spacieuse et bien aérée, maintenue à une température de 50° à 55° Fahr., et à l'abri des courants d'air froid. L'opéré ne doit être ni surchargé de couvertures inutiles, ni trop peu couvert. Il peut rester coucher sur le dos ou sur le côté opposé à celui de l'œil qui a été opéré. On doit le mettre au lit en imprimant à sa tête et à son corps le moins de mouvement possible. La chambre ne doit pas être trop obscure, mais située dans un lieu tranquille, afin d'éviter toute cause de frayeur soudaine ou de tressaillement. Toute conversation inutile entre le malade et ceux qui l'entourent doit être interdite. Un aide attentif ou une garde expérimentée doit surveiller le malade lorsqu'il s'éveille, pour l'empêcher de se tourner brusquement sur l'œil qui a été opéré, ou d'y porter la main pour le frotter. Si l'on a quelque sujet de craindre ce dernier accident, il sera bon d'envelopper les mains du malade et de les attacher ensemble ou de les lui fixer le long du corps.
Il est rare que l'opéré accuse beaucoup de douleur dans les premières heures qui suivent l'opération; s'il en manifestait, on lui administrerait un grain d'opium. Le sommeil est utile en ce qu'il détermine la contraction de la pupille.
Les praticiens diffèrent beaucoup d'opinion sur la durée du temps pendant lequel on doit maintenir les malades au lit. YVenzel tenait d'abord ses malades couchés sur le dos , sans leur permettre de changer déposition, pendant quinze jours à trois semaines ; plus tard, il borna ce temps à huit ou dix jours. M. Phipps, au contraire, examinait l'œil le lendemain matin, le couvrait d'un écran, et permettait à l'opéré de se lever (1). Un juste milieu est de tous points préférable. On doit permettre, le second jour, au malade de se tenir pendant quelque temps assis sur son lit, afin de diminuer l'ennui de la position couchée. On peut examiner la plaie le troisième ou le quatrième jour (2), le cinquième ou le sixième permettre au malade de quitter
(1) On (lie Treatment of Patients afler Ihe Opération for the Calaract : by Jonathan Wathei* Phipps ; publié comme appendice au Wathen on Fistula Lacbrymalis ; London, 17;)2.
[(2) M. Haynes Walton (a) est d'avis « qu'on ne saurait trop s'élever contre la pernicieuse habitude d'ouvrir les yeux à une période trop rapprochée de 1 opération. Cet examen est inutile si tout marche bien : dans le cas contraire, il est presque sûr qu'il aggravera le mal, et jamais il ne révélera de symptômes d'une valeur plus certaine et plus propre à guider le praticien, que ne le sont les sensations éprouvées par le malade et l'état dans lequel se trouvent les paupières, et notamment la supérieure. On éprouve souvent le désir, sans raison suffisante, d'examiner l'état de la cornée; mais comme le malade ne peut découvrir celle-ci volontairement, le chirurgien soulève la paupière supérieure qui est presque toujours très sensible : il en résulte de la douleur et une résistance involontaire qui s'accompagne d'une contraction spasmodique des muscles de l'œil. J'ai vu plusieurs fois des symptômes fâcheux succéder immédiatement à cet examen malencontreux Quand il ne survient rien de pis, il se déclare au moins une douleur qui peut durer
(a) Oplitlialmlc Operalive Surgery, p. 4j8, Londou, 1853.
un peu le lit, et le septième jour examiner l'œil tout à son aise, mais en ayant soin de le couvrir immédiatement après l'examen. Le dixième ou douzième jour, on peut permettre au malade d'examiner les gros objets. Pendant la première quinzaine, il ne doit faire usage de son œil ni même l'ouvrir qu'en présence du chirurgien. Quelques jours plus lard, il lui sera permis de se promener dans sa chambre.
Il est à désirer que le malade n'aille pas à la selle pendant les deux premiers jours, car le mouvement qu'il se donne pour quitter le lit et les efforts qu'il est obligé de faire peuvent être très nuisibles à l'œil. On lui administrera, le troisième jour, un lavement laxatif s'il y a lieu. Les sujets sains et robustes doivent être tenus à un régime antiphlogistique pendant huit jours ou plus, suivant les circonstances; après quoi, on peut leur permettre de la soupe, et quinze jours après l'opération, un peu de nourriture animale solide. Chez les personnes avancées en âge et chez qui il importe d'exciter les forces réparatrices, on donnera, dè§ le premier jour, du bon thé de bœuf, dès le lendemain de la viande pour dîner, et au bout de cinq à six jours un peu de porter.
L'humeur aqueuse continue à s'échapper de l'œil pendant quarantehuit heures, quelquefois moins, mais souvent aussi pendant unepériode beaucoup plus longue, pendant des semaines. On ne doit pas couvrir l'œil trop hermétiquement, ni le surcharger d'appareils de pansement et de bandages qui pourraient s'opposer à la libre sortie des larmes et de l'humeur aqueuse. Il est cependant de la dernière importance de maintenir les paupières immobiles et d'empêcher le malade de se servir de ses yeux. Ces indications sont parfaitement remplies par les bandelettes de taffetas gommé que je n'ai jamais vues amener de conséquence fâcheuse. Je laisse ordinairement en place pendant deux ou trois jours celles qui ont été appliquées immédiatement après l'opération ; mais si les yeux sont à l'aise, je les y laisse quatre ou cinq jours. Au bout de ce temps je les enlève, et après avoir fomenté les paupières avec de l'eau et du lait tièdes, je place de nouvelles bandelettes sans ouvrir l'œil. Je recommence ce pansement tous les jours, jusqu'à ce que je suppose la plaie consolidée.
§ II. — Extraction à travers une petite incision de la cornée.
En traitant des accidents qni peuvent être la suite des opérations par déplacement, j'ai indiqué que le cristallin passe quelquefois à travers la pupille et vient se loger entre la cornée et l'iris. Il n'est pas tout à fait exact de dire qu'en pareil cas il se trouve dans la chambre
des heures ou des jours. Si la cornée n'est point encore cicatrisée, on doit craindre que l'humeur aqueuse, en se précipitant au dehors, ne détermine une hernie de l'iris, et si cet accident existe déjà, il en sera certainement augmenté ; mais ce que l'on a le plus à craindre, c'est le développement d'une inlluninialion aigùe » T.W.]
antérieure; car, comme le diamètre des chambres de l'humeur aqueuse est à celui du cristallin comme 3 est à 4, cette lentille occupe alors non- seulement la chambre antérieure, mais aussi la postérieure, plus une portion de l'espace dans lequel elle est habituellement logée. L'iris étant donc dans ces cas refoulé en arrière par le cristallin, il sera très facile d'inciser la circonférence de la cornée sans crainte d'intéresser l'iris. Cela fait, on introduit un crochet qui saisit le cristallin et l'entraîne. Si, en pareil cas, le cristallin a conservé sa dimension et sa consistance normales, l'incision devra dépasser de beaucoup le tiers de la circonférence de la cornée.
Cette manière d'extraire le cristallin tombé au-devant de l'iris a conduit, dans nombre d'autres cas où le cristallin est assez mou pour pouvoir se mouler sur une petite ouverture , ou considérablement diminué de volume, à n'inciser qu'un tiers ou même moins de la circonférence de la cornée. La plaie moins étendue se guérit en général alors plus facilement; et quand même elle s'enflamme et se guérit plus lentement, elle laisse moins de difformité et constitue un obstacle moins grand au passage de la lumière, que la large cicatrice serai lunaire qui succède quelquefois au procédé ordinaire d'extraction. Quand on n'a ouvert qu'un tiers de la circonférence de la cornée, les lèvres de la plaie se réunissent plus complètement par première intention ; de sorte que l'on n'a pas à craindre la hernie de l'iris et qu'on peut, sans hésitation, recourir à la dilatation de la pupille par la belladone avant de commencer l'opération, ce qui permet d'amener plus facilement le cristallin au-devant de l'iris et expose moins à léser cette membrane. Il y a aussi moins de chances, avec une petite ouverture, de déterminer l'évacuation de l'humeur vitrée, surtout lorsque celle-ci est ramollie.
Je puis affirmer , par expérience, la réalité de quelques-uns de ces avantages, car j'ai employé cette méthode dans un certain nombre de cas divers : c'est celle que je préfère dans ceux de cataracte siliqueuse ou de cataracte secondaire.
1 . Cataractes siliqueuse et capsulaire secondaire. — Dans les cas de cataracte siliqueuse ou de cataracte capsulaire secondaire, alors que le cristallin a été absorbé soit spontanément, soit à la suite d'une plaie de la cornée, ou qu'il a été enlevé par une opération, j'ai adopté le procédé suivant dont j'ai beaucoup à me louer : Je fais placer le malade dans la position horizontale, et j'introduis à travers la sclérotique une aiguille courbe avec laquelle je rassemble toute la capsule opaque en une seule masse que je pousse à travers la pupille. J'ouvre alors avec le couteau à extraction le bord supérieur ou le bord temporal de la cornée, dans l'étendue du tiers de la circonférence de cette membrane s'il s'agit d'une cataracte siliqueuse, dans une étendue un peu moindre pour une cataracte capsulaire secondaire. J'introduis ou de petites
pinces, comme la pince à canule ou le crochet de Schlagintweit ; je saisis la capsule et je l'entraine immédiatement; ou bien, s'il existe quelque adhérence, je fais tourner l'instrument sur son axe jusqu'à ce qu'elle cède. Dans un cas où la capsule était si adhérente à l'iris que j'avais à craindre d'obtenir plutôt la séparation de l'iris de la choroïde que la rupture de l'adhérence, je me contentai de faire saillir la capsule à travers la plaie de la cornée; ce qui dégagea assez la pupille pour que la vision se rétablit à un degré utile. On pourrait en pareil cas employer avec avantage, pour diviser la capsule à moitié détachée, les ciseaux ordinaires à iris ou ceux qui sont maintenus dans une canule.
2. Cataractes molles. — M. Gibson, de Manchester, est le premier qui ait pratiqué l'extraction des cataractes molles à travers une petite incision de la cornée. Il fut conduit à adopter cette pratique par la longueur de temps que les cataractes molles mettent à se dissoudre dans l'humeur aqueuse , ce qui provoque l'inquiétude du malade et peut nuire à sa santé, et surtout parce que ce mode si lent de guérison peut déterminer dans l'œil une irritation ou une inflammation chronique. M. Gibson commence par ouvrir largement avec l'aiguille l'hémisphère antérieure de la capsule; puis, deux ou trois semaines plus tard, il procède à l'extraction du cristallin ramolli. Dans ce but, il ponctionne la cornée près de son bord temporal avec un large couteau à cataracte , et s'il conserve quelque doute sur le point de savoir si la capsule a été largement ouverte lors de la première opération, il dirige obliquement en arrière la pointe de son instrument à travers la pupille, afin d'ouvrir grandement la capsule. En retirant le couteau, l'humeur aqueuse s'échappe en entraînant quelques portions de la cataracte. Il introduit alors la curette, la dirige vers la pupille, et enlève ordinairement progressivement la totalité de la cataracte et rend la pupille complètement claire. Il facilitait ordinairement beaucoup la sortie de la cataracte par une douce pression exercée sur l'humeur vitrée, au moyen de la surface convexe de la curette, pendant que la pointe de l'instrument était engagée à travers la pupille.
M. Gibson fait remarquer qu'on s'aperçoit quelquefois, en introduisant la curette, qu'une portion considérable de la cataracte est trop dure pour pouvoir être enlevée, et qu'il ne s'en échappe que quelques portions pulpeuses. Le noyau du cristallin est quelquefois plus dur que le reste, et ne peut pas être extrait facilement par ce procédé ; mais la difficulté provient le plus souvent de ce que l'ouverture de la capsule est trop petite et ne laisse passer qu'une petite portion du cristallin à la fois; il est probable que la capsule offre dans certains cas une résistance plus grande qu'à l'ordinaire et ne se laisse pas facilement déchirer lors de l'opération préparatoire avec l'aiguille. On peut, en pareil cas, agrandir l'ouverture de la capsule avec la curette ou avec
l'aiguille à cataracte ordinaire, ou bien enfin, si elle parait plus résistante qu'à l'ordinaire, l'inciser avec les ciseaux à iris.
M. Gibson prétend qu'on peut ainsi sûrement s'exempter de l'introduction réitérée de l'aiguille, et qu'on risque moins de léser l'œil et de provoquer l'inflammation. Il ajoute que, dans beaucoup de cas, on n'apercevait dès le lendemain sur l'œil aucune trace d'inflammation ni même de l'opération pratiquée ; l'iris n'a jamais été lésé ni irrité par l'action de la curette (1).
Cette méthode d'extraire les cataractes molles a été adoptée par M. Travers, avec celle différence qu'au lieu d'ouvrir la capsule à l'aide d'une aiguille introduite par la sclérotique et d'attendre deux ou trois semaines, il commence par dilater la pupille, puis incise le quart de la circonférence de la cornée, et plongeant la pointe de son couteau dans la pupille, ouvre largement la capsule. La cataracte liquide s'écoule, dit-il, sur-le-champ avec l'humeur aqueuse; la cataracte fîbrineuse, de forme oblongue, s'échappe quelquefois tout entière; et la cataracte caséeuse s'enlève par morceaux à la curette, quand on abaisse légèrement le bord de la pupille (2).
5. Cataractes dures. — M. Travers (o), Sir William Adams (4) et quelques autres ont aussi pratiqué l'extraction des cataractes dures par une section de la cornée moins grande qu'un demi-cercle.
Voici comme on exécute l'opération : Après avoir dilaté la pupille avec la belladone, on ouvre la capsule antérieure à l'aide d'une petite aiguille courbe introduite par la sclérotique; on pousse le cristallin en avant à travers l'ouverture pupillaire, et on l'y maintient à l'aide de l'aiguille que l'on confie alors à un aide ; on ouvre la cornée dans un grand tiers de sa circonférence; on retire l'aiguille ; on introduit un crochet à l'aide duquel on saisit et l'on entraîne la cataracte.
La déchirure de la capsule doit s'étendre à tout son diamètre ; sans cela, il n'est pas facile de déplacer le cristallin. Le déplacement doit s'effectuer en pressant avec l'aiguille près du bord inférieur du cristallin, afin que le bord opposé à celui sur lequel s'exerce la pression puisse basculer en avant à travers la pupille; il est bon même que le cristallin se retourne de façon à ce que sa face postérieure vienne s'appliquer contre la cornée. Si l'opérateur est sûr que la capsule est suffisamment ouverte, et qu'il ne puisse cependant pas réussir à déplacer le cristallin en avant en poussant en arrière l'un ou l'autre de ses bords, il peut retirer l'aiguille de la chambre postérieure, et la portant
(1) Praclical Observations on the Formation of an Artifîcial Pupil ; to wliich are annexcd Ftemarks on llie Extraction of Soft Cataracts, etc.. p. 103 ; London, 181 1 .
(2) Further Observations on the Calaiact; Médico-Chirurgical Transactions, vol. V, p. 406 ; London, 1814.
(5) Ibidem.
(4-) Praclical Inquiry into the Causes of the Fréquent Failure of the Opérations of Dépression and Extraction ; pp. 158, 285 ; London, 1817.
au-dessous du cristallin, puis derrière lui, pousser celui-ci en avant à travers la pupille. Il est sans doute utile de maintenir l'aiguille en contact avec le cristallin jusqu'à ce que la section soit terminée, ou même de la laisser dans l'œil jusqu'après l'extraction de la cataracte, afin d'empêcher le cristallin de retomber en arrière et de reprendre sa situation première, ce qui peut facilement arriver lorsque l'humeur vitrée est fluide. D'un autre côté, à moins que le malade ne reste parfaitement tranquille, l'aiguille peut déchirer l'iris et donner lieu à un écoulement de sang dans l'œil. En conséquence, quelques opérateurs retirent l'aiguille aussitôt que le déplacement du cristallin a été opéré. L'incision de la cornée s'exécute exactement comme l'incision demicirculaire, c'est-à-dire en portant le couteau à travers la chambre antérieure, à moins qu'on ait lieu de croire que l'humeur vitrée est diffluente : il vaut mieux alors pratiquer une ouverture au bord temporal de la cornée et l'agrandir en haut et en bas avec le couteau boutonné. Si l'on n'emploie pas ce procédé, et qu'on porte le couteau d'extraction à travers la chambre antérieure, la cataracte est très sujette à être refoulée en arrière à travers la pupille dans l'humeur vitrée, au fond de laquelle elle se précipite. L'incision terminée, on introduit le crochet à plat, entre le cristallin et l'iris, jusqu'au centre de la pupille; puis on tourne en avant la pointe de l'instrument, et l'on saisit la cataracte par la surface qui regarde l'humeur vitrée. On accomplit alors l'extraction sans exercer la moindre pression sur l'œil , ce qui rend cette opération très avantageuse pour les cas où l'on soupçonne que la membrane hyaloïde n'est pas saine.
[De l 'extraction linéaire. (1) « Cette opération n'est, à proprement parler, qu'une variété du procédé dont il vient d'être question. Palucci paraît avoir le premier recommandé de faire à la cornée une incision linéaire pour éloigner les opacités membraneuses situées derrière la pupille et les cataractes lenticulaires ratatinées. Wardrop a conseillé pour les cataractes en général une incision en ligne droite de la cornée, se portant du côté temporal au côté nasal. Ce procédé qui, dans l'extraction de la cataracte, froisse l'iris et la cornée, ne pouvait rivaliser avec les méthodes usuelles à lambeau.
« Mais si l'opération de Wardrop doit être rejetée comme méthode générale, il n'en est pas moins vrai que les avantages d'une plaie linéaire sur une plaie à lambeau étaient trop évidents pour qu'on n'essayât pas d'y avoir recours dans certains cas. En effet, la formalion d'un lambeau présente du danger pour l'œil, puisque des circonstances extérieures défavorables ou un manque de forces médicatrices naturelles peuvent amener la suppuration de la cornée ou même la perte complète de l'œil. L'incision linéaire, au contraire, est par elle-
[(1) Giukfe. Arcliiv fur Ophlhalmologie, t. 1,2, et Ann d'Ociil., 1. XXXY1.]
même sans danger; et quand il s'y produit une exsudation, même suppurative, elle y a infiniment moins d'inconvénient que dans l'incision à lambeau. Les chirurgiens sont d'accord sur ce point, que l'on ne peut extraire convenablement par ce procédé un système cristallinien entier, à moins qu'il ne soit complètement liquéfié ; aussi resta-t-il restreint à des cas de cataractes secondaires, d'exsudations pupillaires et de cristallins cataractes ratatinés. Frédéric Jaeger, qui s'en était occupé avec ardeur, lui donna le nom d1 extraction partielle ; plus lard ce professeur et son fils changèrent ce nom contre celui d'extraction linéaire, comme incliquant non le but, mais le mode de l'opération, et c'est celui qui a été conservé, sans que ce procédé ait été d'ailleurs généralisé en Allemagne.
« Gibson de Manchester (1) a été le premier à le proposer comme méthode générale pour les cataractes molles, après dilacération préalable de la capsule. Travers (2) adopta cette idée; mais, voulant éviter cette opération préalable, il remplaça de fait l'incision linéaire par une incision circulaire occupant le quart seulement du bord de la cornée.
« Quelles sont les cataractes qu'on peut extraire par une incision linéaire? ou plutôt quelles sont les cataractes qu'on peut extraire facilement et sans le moindre dommage pour l'œil par une incision linéaire de deux lignes et demie à trois lignes au plus ?
« Quand une cataracte a la même consistance que le cristallin normal pendant la jeunesse, elle ne doit pas être extraite par l'incision linéaire, à cause de la nécessité d'exercer une trop forte pression avec la curette, de la facilité avec laquelle on détermine, dans ces circonstances, la rupture de la fosse antérieure du corps vitré, de la consistance visqueuse de la cataracte, qui met aussi obstacle à la facile extraction, et de l'élasticité particulière du noyau de la cataracte.
« La non-maturité d'une cataracte est aussi une contre-indication de ce procédé. En effet, dans ces circonstances, on favoriserait la formation de cataractes secondaires ou de synéchies antérieures. Quand on doit opérer une telle cataracte, par trop lente dans sa marche ou stationnaire, on doit recourir à d'autres procédés : on commence par rendre opaques les parties du cristallin qui ne le sont pas encore, au moyen de la dilacération de la capsule par kératonyxis.
« Toutes les cataractes à noyau dur ne se prêtent nullement non plus à l'extraction linéaire; c'est-à-dire que ce procédé n'est jamais indiqué à un âge avancé. Toutefois, cette opération pourrait être relativement indiquée après la dilacération préalable de la capsule, quand le ramollissement cortical est avancé et que le petit noyau a perdu de sa consistance en s'imbibant d'humeur aqueuse.
(1) Loc. cit.
(2) Loc. cit.
« En revanche, l'incision linéaire est indiquée toutes les fois que le ramollissement du cristallin s'étend de la capsule jusque dans le noyau même et que tout le système cristallinien s'est transformé en une masse molle et sans résistance. Dans ces cas, ce procédé l'emporte sur tous les autres : sur l'incision à lambeau par de moindres risques et une guérison plus rapide. Quant à l'abaissement, il ne peut se faire dans ces cas, et la dilacération exige une très petite ouverture à la capsule. de peur d'accidents, ce qui ne permet qu'une résorption très lente. Si l'on déchire largement la capsule, et qu'on broie le cristallin, ce sont justement ces cataractes qui se boursouflent facilement, tombent en totalité ou en partie dans la chambre antérieure, et occasionnent toutes sortes d'irritations fâcheuses.
« Quand le cristallin est complètement liquéfié, l'extraction linéaire est particulièrement indiquée ; car, si la dilacération peut souvent en provoquer l'absorption rapide, la masse liquéfiée du cristallin peut aussi, en tombant dans la chambre antérieure, causer une réaction dangereuse. Qu'on n'oublie pas non plus que c'est dans les cataractes liquides ou demi-liquides qu'on observe parfois des mélanges de chaux d'une consistance molle, qui résistent complètement à la résorption. Ce n'est que chez les nouveau-nés et les enfants qui ont au plus de 6 à 10 ans, que la dilacération par kératonyxis me paraît préférable poulies cataractes liquides, parce que ce procédé cause le moins de lésions et qu'il est prouvé qu'à cet âge la résorption du cristallin est plus facile et plus rapide.
« Dans les cataractes traumatiques, l'extraction linéaire n'est indiquée que dans certaines conditions. Si, à la suite d'une lésion, il y a un déchirement étendu de la capsule et un fort boursouflement du cristallin , ce procédé est le meilleur à employer. Il en est de même des cataractes qui se gonflent et s'avancent dans la chambre antérieure, à la suite d'incisions ou de dilacérations maladroites de la capsule. Au reste, ces deux cas ne s'observent guère que chez des individus jeunes; plus tard, les mêmes causes occasionnent bien un peu de boursouflement de la substance corticale, mais non la saillie du cristallin dans la chambre antérieure; ce qui parait nécessiter un for/ degré d'imbibition du noyau du cristallin. Quand, dans les mêmes circonstances, il n'y a pas de gonflement du cristallin, on peut laisser faire la résorption spontanée. Si celle-ci s'arrête, et qu'il faille avoir recours à une opération, on ne pratiquera l'incision linéaire que si l'on est sûr de la mollesse de la cataracte ; et encore vaut-il mieux avoir de nouveau recours à la dilacération de la capsule, car une partie du cristallin étant déjà résorbée, la résorption de ce qui en reste n'en est que plus facile. D'ailleurs, l'action traumatique a fréquemment déchiré la fosse antérieure du corps vitré, et, dans ces circonstances, si Ton fait l'extraction linéaire, cet organe, faisant n. 39
saillie, refoule en arrière et sur les côtés les débris du cristallin, qu'on a alors la plus grande difficulté à saisir. On doit aussi penser à l'état congestif que présente généralement l'iris, qui rend cette membrane plus sensible et la prédispose à l'exsudation, d'où naît facilement, quand cet état congestif est augmenté par l'incision linéaire, un léger dépôt qui obscurcit les restes de la capsule et trouble la pureté de la pupille. Aussi, ne saurions-nous adopter l'idée de Gibson, et si l'on n'a pas dû recourir de suite à l'extraction linéaire, qu'on répète plutôt la dilacéralion de la capsule à des intervalles de deux à six semaines. — Quand, dans les circonstances en question, le cristallin est réduit à un très petit volume, l'incision linéaire est absolument contre-indiquée, parce qu'elle n'a aucun avantage sur la dilacération et qu'elle échoue fréquemment. En effet, la rupture de la fosse antérieure du corps vitré se produisant très facilement, vu la faible distance qu'il y a entre elle et la capsule antérieure, les restes du cristallin sont repoussés sur les côtés; ce qui arrive parfois aussi sans cette rupture, sans doute à la suite d'une convexité que forme la fosse antérieure du corps vitré pendant l'écoulement de l'humeur aqueuse.
« La cataracte adhérente est rarementassez molle pour sortir par une incision linéaire, sauf certains cas de légères synéchies postérieures isolées. Quand, en effet, la plus grande partie de la capsule antérieure est adhérente à l'iris, et que cette membrane a par suite été le siège d'un travail exsudatoire intense, la cataracte a toujours une cohésion assez considérable, même déduction faite du noyau dur, que l'âge du malade peut avoir occasionné. Les couches corticales sont alors généralement visqueuses, difficiles à séparer de la capsule, et le noyau ordinairement plus dur que ne semble comporter l'âge du malade. Or, une extraction imparfaite est surtout fâcheuse, dans la cataracte adhérente, à cause de la tendance à la répétition de l'iritis avec exsudations. Aussi l'extraction linéaire n'est-elle que rarement indiquée, et faut-il lui préférer généralement la dilacération répétée de la capsule par kératonyxis, ou, en cas de consistance plus dure, l'extraction par incision à lambeau, unie, dans certains cas, à l'iridectomie.
« Si nous résumons les indications de l'extraction linéaire, nous voyons qu'elles se restreignent presque exclusivement aux cataractes molles, spécialement à la cataracte corticale des individus jeunes. Cette méthode nous donne en outre une ressource inappréciable pour éloigner de l'œil le cristallin boursouflé à la suite de blessures ou d'opérations, quand il cause du danger à cet organe. »
Le côté technique de l'opération ne présente aucune difficulté. Voici la description qu'en donne M. Graefe à qui nous avons emprunté les détails qui précèdent (1) : «Après dilatation préalable de la pupille, le
[(1) Graefe. Archiv fur ophthalmologic, t. I, 2e partie, p. 219-286, et Annales cTOculistique, t. XXXVI,p. 154.]
malade est couché, et ses deux paupières sont fixées par un aide au moyen des doigts. Pour la fixation du globe oculaire, l'opérateur saisit immédiatement au bord interne de la cornée un pli conjonctival au moyen de pinces, et pratique l'opération aux deux yeux de la main droite, s'asseyant, pour le gauche, sur le lit à côté de la poitrine du malade, et pour le droit, derrière la tète du lit, sur un siège élevé.
« Premier temps. — Pour la ponction, on emploie une lance de Jaeger, appliquée au côté temporal de la cornée, précisément dans le diamètre horizontal, à un millimètre de distance du bord sclérotical, de telle sorte que l'axe de l'instrument soit dans le plan horizontal du globe oculaire, la lame perpendiculairement à cet axe. L'instrument est introduit presque perpendiculairement au travers de la cornée, afin que l'incision ne soit pas trop oblique ; puis, dès que la pointe est arrivée dans la chambre antérieure, on lui donne une direction plus horizontale, afin de ne pas blesser la capsule du cristallin. L'incision extérieure doit avoir en moyenne deux millimètres et demi, l'intérieure deux millimètres. Toutes deux doivent avoir leur angle supérieur et inférieur également éloignés du bord de la cornée ; la dernière doit être précisément vis-à-vis du bord d'une pupille légèrement dilatée. En retirant l'instrument, on en rapprochera le manche de plus en plus de la tempe du malade, pour éviter simultanément que, pendant l'écoulement de l'humeur aqueuse et la diminution consécutive de la chambre antérieure, l'iris ne vienne s'appliquer contre le tranchant de la lame et que la capsule antérieure ne soit intéressée. On doit aussi conseiller, surtout quand l'incision intérieure est trop petite, d'élever la pointe du couteau vers le front, de telle sorte que le tranchant prenne une direction horizontale sans agrandir inutilement l'incision extérieure.
«Après avoir retiré le couteau lancéolaire,on quitte les pinces, parce qu'il est inutile de fixer les paupières pendant le second temps de l'opération, et l'on fait fermer les paupières au malade.
« Second temps. — Après qu'on a laissé le malade se reposer pendant quelques instants, on passe dans la plaie linéaire une fine érigne ou un kystotôme : On introduit l'un ou l'autre de ces instruments dans la même direction que le couteau lancéolaire, mais en ayant soin de le tenir immédiatement derrière la cornée, à cause de l'abolition de la chambre antérieure, jusqu'à la partie la plus interne de la pupille. La pointe en est ensuite enfoncée perpendiculairement dans la capsule, puis on exerce sur l'instrument, dans le sens de la tempe, une traction avec pression. On dégage ensuite l'instrument, puis on le tient de nouveau à plat pour le retirer par l'incision. On voit, pendant qu'on incise la capsule, la pupille se dilater et la substance corticale antérieure faire déjà un peu saillie à travers l'ouverture pratiquée.
« Troisième temps. — Une curette de Daviel est ensuite appliquée sur le bord de la cornée de telle sorte que, sans pénétrer dans l'inci-
sion, elle la fasse s'en tr'ouvrir. La légère pression nécessaire ne doit être exercée ni par le bord latéral, ni par l'extrémité antérieure de la curette; mais la convexité appliquée horizontalement doit presser doucement contre le centre du globe oculaire, de préférence immédiatement au-dessus de la périphérie externe du cristallin. Dès que l'incision s'entr'ouvre, le cristallin ramolli, dont des parties isolées s'attachent déjà à l'érigne, sort de la capsule au-devant de l'iris, et se dirige vers la plaie de la cornée pour se répandre au dehors, en grande partie dans la concavité de la curette. Il est, au reste, utile d'appliquer à plat un doigt précisément vis-à-vis de la curette de Daviel, sur le bord de la cornée, et d'exercer une pression analogue à celle de l'instrument ; ce qui sert à aider à la sortie du cristallin, à mieux sentir le degré de force qu'on emploie et enfin à fixer le globe oculaire. Le cristallin ramolli s'écoule ainsi facilement, laissant après lui une pupille complètement noire. Si pourtant quelques parties corticales restaient, peut-être à cause d'une augmentation d'adhérence avec la capsule, on devrait attendre quelques minutes, qu'une mince couche d'humeur aqueuse se soit accumulée ; puis, par de douces frictions pratiquées avec le doigt posé à plat sur les paupières fermées, tendre à concentrer ces débris contre le centre de la pupille ; enfin, réappliquer la curette de Daviel et le doigt, comme auparavant : alors les fragments de masse corticale en retard sortent généralement avec l'humeur aqueuse qui s'était reformée. En cas de nécessité, mais seulement alors, on peut introduire la curette dans la plaie pour éloigner les masses corticales de la paroi postérieure de la cornée; mais on devra toujours penser à tenir la curette exactement dans le sens horizontal, la concavité tournée en avant, afin de ne pas irriter les bords de la plaie de la cornée en tournant inutilement cet instrument. Une introduction répétée ou imprévoyante de la curette occasionne ordinairement des exsudations dans la plaie, ou laisse à sa suite une synéchie antérieure.
« Il ne peut pas y avoir d'accidents proprement dits pendant l'opération, en cas d'indication juste et d'exécution convenable. En cas d'erreur de diagnostic quant à la consistance de la cataracte, on s'en doute dès le second temps de l'opération, en ce que la substance corticale ne sort pas par la plaie, mais reste en lieu et place. Dans ce cas, on se bornera à s'arrêter au second temps, comme après une dilacération de la capsule, attendant les résultats de la résorption : le traitement consécutif mérite alors la plus grande attention. — Si la capsule n'est pas suffisamment ouverte, on répétera l'incision, ou l'on réintroduira même le kystotôme, s'il était déjà retiré de l'œil. On n'éprouve de difficulté à ouvrir la capsule qu'en cas de coexistence d'une cataracte capsulaire ou d'exsudations de l'iris. Dans ce dernier cas, l'extraction linéaire est rarement indiquée, et, dans le premier,
au lieu de se borner à simplement ouvrir la capsule, on en extraira la partie opaque au moyen d'une pince capsulaire introduite par la plaie linéaire. — Le prolapsus du corps vitré ne saurait se produire que par une introduction mal faite des instruments , ou , en cas de faux diagnostic de la cataracte, par une pression forte. Les cataractes molles se laissent facilement extraire par ce procédé ; mais quand elles sont déjà très liquéfiées, le succès de l'opération peut être compromis par la fuite centrifuge du cristallin ramolli : aussi, dans ce cas, je préfère la dilacération par kératonyxis. Si cet accident était arrivé pendant l'opération , il faudrait en rester là , et abandonner les fragments du cristallin à la résorption, qui alors va ordinairement très vite.
«Quand le cristallin a été complètement extrait, il n'est jamais nécessaire d'avoir recours à un traitement consécutif énergique. On fermera, pour plus de précaution, l'œil pendant un jour ou deux avec des bandelettes agglutinatives, et l'on tiendra pendant ce temps l'opéré au lit, puis, suivant les circonstances, de quatre à sept jours dans une chambre sombre. L'incision se guérit sans laisser de cicatrice ; du moins est-elle si légère qu'on ne la peut voir qu'avec beaucoup d'attention. Je n'ai jamais vu de synéchie antérieure après une opération bien faite. Quand au contraire, en cas de faux diagnostic, le cristallin n'est pas entièrement extrait, on doit s'attendre à des accidents inflammatoires, surtout quand on a encore fait les essais d'extraction déconseillés plus haut. La réaction traumatique de l'opération se montre ordinairement clans l'espace de 24 heures, et exige un traitement antiphlogistique énergique, tel que fomentations de glace, sangsues, et même saignée. Le noyau resté dans l'œil se gonfle généralement pendant les deux premiers jours, puis va en augmentant, pour atteindre son summum du quatrième au septième. Au début de ces accidents inflammatoires, les mydriatiques, spécialement le sulfate d'atropine (4 grains sur une once d'eau) en applications fréquemment répétées, sont souvent utiles. Si l'inflammation de l'iris est forte, on pratique la paracentèse de la chambre antérieure, et éventuellement l'extraction du noyau gonflé par une nouvelle incision linéaire, vu que, quand le gonflement produit par l'imbibition a duré quelques jours, le noyau, auparavant dur, sort sans peine par la plaie linéaire, et, clans ces circonstances, il vaut beaucoup mieux rouvrir l'ancienne incision qu'en pratiquer une nouvelle. — Toutefois, il est évident que les accidents fâcheux deviendront toujours plus rares à mesure qu'augmentera notre connaissance des indications et de l'exécution de cette opération chirurgicale. T. W. ]
§ III. — Extraction à travers la sclérotique (I).
Le docteur Butter a décrit à la fin de son ouvrage, intitulé : « Improved Method ofopening the Temporal Artery, » publié en 1783, une nouvelle méthode d'extraire la cataracte à travers la sclérotique, à l'aide d'un instrument semblable à celui qui a été plus tard employé dans le même but par Sir James Earle. Le docteur Butter n'avait employé la méthode qu'il décrit que sur le cadavre.
O'Halloran a proposé (2) d'enfoncer la pointe d'un couteau à double tranchant, à travers la sclérotique, à un cinquième de ligne de la cornée, et de le faire pénétrer par là à travers le ligament ciliaire dans la chambre antérieure. On devait ensuite agrandir l'incision en haut eten bas jusqu'à ce qu'elle occupât la moitié de la circonférence de la sclérotique ; on ouvrait alors la capsule antérieure et l'on extrayait le cristallin.
M. B. Bell (3) indique l'extraction à travers la sclérotique comme une opération non-seulement praticable, mais qui aurait l'avantage de laisser la cornée et l'iris exempts de toute lésion directe. Ses expériences sur les animaux l'avaient amené à croire que l'inflammation provoquée par une incision de la sclérotique n'était ni plus considérable, ni plus difficile à guérir, sous aucun rapport, que celle déterminée par l'opération ordinaire de l'extraction. Il recommandait de faire l'ouverture à la partie supérieure de l'œil, d'introduire le couteau à un dixième de pouce derrière la cornée, et de donner à l'incision une dimension suffisante pour qu'elle pût livrer passage à la cataracte. On devait ensuite introduire une sonde courbe aiguë, dont la pointe , s'enfoncant dans le cristallin, permettait de l'extraire sans comprimer le globe de l'œil.
Un cas remarquable de plaie de l'œil, accompagnée de l'évacuation du cristallin, conduisit le docteur Lobenstein-Lôbel(4)à se former une opinion favorable de l'extraction à travers la sclérotique, mais il ne parait pas l'avoir jamais mise en usage.
J'ai déjà rapporté (t. I, p. 604) l'observation d'un cas dans lequel j'ai extrait le cristallin de dessous la conjonctive, où il avait été chassé à travers la choroïde et la sclérotique par un coup violent appliqué sur l'œil. La déchirure de ces tuniques était déjà guérie, la pupille claire, et la rétine parfaitement sensible. De tels faits doivent nous engager à
(1) Lôbenstein-Lôbel a conjecturé que l'extraction parla sclérotique était la méthode employée par Kerkringius, Burrhus, Taylor et Woolhouse, qui se vanlaient d'avoir rendu à des personnes âgées une vue jeune et perçante, en enlevant les humeurs corrompues et troubles de l'œil, et en les remplaçant par de nouvelles humeurs ; mais il est très invraisemblable que l'extraction à travers la sclérotique ait été mise en usage par aucun de ces opérateurs.
(2) Transactions of the Royal Irish Academy, 1788, p. 139. (5) System of Surgery, vol. IV, p. 246; Edinburgh, 1796.
(4) Edinburgh Médical and Surgical Journal, vol. XIII, p. 56 ; Edinburgh, 1817.
ne pas rejeter d'une manière absolue l'extraction à travers la sclérotique.
Je ne puis décrire d'une façon bien précise une opération que je n'ai pratiquée qu'une seule fois sur l'œil humain. Je pense, néanmoins, qu'il serait bon d'ouvrir d'abord la capsule avec une aiguille, avant d'inciser la sclérotique et la choroïde à l'aide d'un couteau à double tranchant ; de choisir la partie supérieure de l'œil ou son côté temporal pour y pratiquer l'incision; de donner à celle-ci une direction parallèle et non perpendiculaire à la circonférence de la cornée ; d'introduire le couteau à une ligne de celle-ci, de façon à respecter le ligament ciliaire et à passer à travers le muscle ciliaire et les procès ciliaires jusqu'au cristallin, mais sans léser, autant que possible, le ligament suspenseur du cristallin, ni le canal de Petit; enfin d'extraire le cristallin avec le crochet. Assurément il ne saurait être question d'exercer, dans cette opération, la moindre pression sur l'œil.
Il paraît, si l'on en croit le témoignage de Wenzel (1) qui, à vrai dire, est loin d'être animé de beaucoup de bienveillance, que Janin essaya l'extraction à travers la sclérotique sur sept malades à V Hôtel des Invalides de Paris, et qu'il échoua sur tous.
Sir James Earle se servait, pour l'extraction par la sclérotique, d'une petite lancette qui se mouvait en arrière et en avant entre les branches d'une pince. L'instrument ayant été introduit à travers la sclérotique et la choroïde, on retirait la lancette au moyen d'un ressort contenu dans le manche, et la pince restait. On en ouvrait alors les branches, on saisissait la cataracte et on l'entraînait au dehors. Sir James faisait pénétrer son instrument juste derrière l'iris. Dans les trois premiers cas qu'il a rapportés, il l'avait introduit de façon à ce que l'incision se trouvât parallèle au bord de la cornée ; un très grand nombre de vaisseaux choroïdiens se trouvaient naturellement divisés; mais dans le quatrième il paraît qu'il le disposa de façon à inciser perpendiculairement au bord delà cornée, ou, en d'autres termes, parallèlement à la direction des artères choroïdiennes. Ayant retiré la lancette, il imprima à la pince un mouvement de rotation, afin de saisir la cataracte ; manœuvre par laquelle il croit qu'il y a moins de chance de provoquer l'évacuation de l'humeur vitrée. Il établit de plus que la plaie perpendiculaire à la cornée guérit aussi facilement que l'autre (2).
Voici quelques-uns des avantages que Sir James attribue à l'extraction par la sclérotique : La plaie n'a pas plus du quart de l'étendue de celle exigée pour l'extraction par la cornée ; le passage de la pince à
(1) Trailé delà cataracte, p. 53; Paris, 1786.
(2) Quelques expériences que j'ai faites sur les animaux m'ont convaincu qu'une incision de la sclérotique perpendiculaire à la cornée, reste moins béante, et conséquemment guérit plus facilement que celle qui est parallèle à son bord. Mais aussi, il est de toute évidence qu'une incision de cinq lignes de longueur, nécessaire pour l'extraction du cristallin dont le, diamètre mesure quatre lignes, doit intéresser la rétine si on la fait perpendiculaire à la cornée.
travers l'humeur vitrée et la manière dont on s'en sert ensuite n'occasionnent pas dans l'œil autant de dégâts que l'aiguille employée comme on le faisait dans l'ancienne opération de l'abaissement. Comme le point dans lequel on exécute l'incision n'accomplit aucun mouvement, les bords se maintiennent en contact et se guérissent avec une facilité relative (1).
Quadri(2),de Naples,est de tous les chirurgiens celui qui a le plus expérimenté l'extraction à travers la sclérotique. Il a opéré sur vingtcinq yeux, avec succès sur onze, proportion trop faible pour qu'on puisse songer à la préférer à l'extraction par la cornée.
Les dangers qu'on a le plus à redouter clans l'extraction à travers la sclérotique sont : un écoulement de sang provenant de la choroïde, assez abondant pour dérober la cataracte à la vue, l'atrophie de l'œil par suite d'une perte trop abondante de l'humeur vitrée, et l'amaurose par suite de la lésion que doit inévitablement éprouver la rétine.
J'ai vu extraire des cataractes siliqueuses et capsulaires secondaires par une incision de la sclérotique longue de deux lignes et demie. Il s'est écoulé dans ces cas une grande quantité d'humeur vitrée, et l'œil est resté dans un état d'amaurose incomplète, ce que je suis disposé à attribuer à l'étendue de l'incision. Il vaut mieux extraire ces sortes de cataractes par une plaie plus petite; une simple piqûre pourra souvent suffire. On introduit d'abord, à un sixième de pouce de la cornée, à travers la sclérotique, une aiguille courbe à l'aide de laquelle on détache soigneusement de l'humeur vitrée et delazonule de Zinn, toute la capsule opaque. S'il existe quelques adhérences entre l'iris et la capsule, on doit autant que possible les diviser. L'aiguille ayant été retirée, on pousse par la plaie qu'elle a faite, un couteau à iris assez large, ou la pointe du couteau à extraction, de façon à agrandir la plaie dans l'étendue d'une ligne. On introduit alors le crochet de Schlagintweit, ou la pince à canule; on saisit la capsule et on l'extrait. Toutes les pinces ordinaires, ou les pinces à ressort décrites et figurées par Albinus, ne conviennent pas pour cette opération, parce qu'elles exigent une incision beaucoup trop large.
Il s'échappe ordinairement pendant cette opération quelques gouttes de sang provenant de la choroïde. L'opérateur doit plonger dans l'eau la capsule extraite et s'assurer qu'elle est entière. S'il en aperçoit quelque lambeau resté dans l'œil, il doit réintroduire le crochet ou la pince, afin de l'extraire ; mais, bien qu'on ait au préalable dilaté la pupille à l'aide de la belladone, elle se contracte ordinairement tant au moment où l'on saisit la première portion de la capsule, que ce qu'il en reste peut échapper et n'apparaître que le lendemain, quand la pupille s'est de nouveau dilatée. J'ai quelquefois vu l'amaurose succéder
(1) Aecount of a New Mode of Opération for the Removal of Calarnct ; Lonrion, 1801.
(2) Annotazioni Pratichesulle Malallie degli Occhi; lib. III, p. 167; Napoli, 1827.
division. 465
aussi à cette opération $ le plus souvent néanmoins il y avait lieu de croire que la rétine n'était pas saine auparavant (1).
SECTION XIV
§ 1. Division à travers la sclérotique (2).
Syn. — Opération postérieure pour l'absorption. Hyalonyxis, de ûaXoeiSriç, vitreux et vuttoj,
Je ponctionne.
Du temps de Celse(3),on considérait comme une méthode supplémentaire de l'abaissement qu'on n'avait pu accomplir, la fragmentation de la cataracte à l'aide de l'aiguille à abaissement. Barbette, Read et Maitre-Jan mirent à profit la connaissance qu'ils avaient de ce fait, qu'une cataracte simplement coupée par morceaux et laissée en place disparaît au bout d'un certain temps. Barbette (4) affirme qu'en pareil cas, la vision se rétablit en sept ou huit semaines. Read (5) fait usage des expressions usés et dispersés pour exprimer la disparition des fragments de la cataracte divisée. Maître-.ïan (6) fait remarquer que cette disparition qu'il appelle une précipitation, s'opère dans la chambre antérieure et dans la postérieure, et note les rapports de ce phénomène avec la déchirure de la capsule. Pott (7) paraît être le premier qui se soit non seulement servi du mot dissolution, que nous employons aujourd'hui, pour désigner la disparition de la cataracte, mais qui ait fait delà déchirure de la capsule une méthode opératoire particulière, indé pendante de l'abaissement.
(1) Sur l'extraction des cataractes membraneuses à travers la sclérotique, consultez Albinus, De Calarrhaclâ (1695), Halleri Disputationes Chirurgicœ, t. Il, p 61, Lausannœ, 1755 : Freytac, De Calaractâ(1721), Ib.,p. 65 : Earle, Op. cit.; Brett, Médical Gazette, vol. XX, p. 415, London, 1857 : Middlemore, lb. vol. XXII, pp. 56, 158 ; London, 1838 : lb., May 5, 1838, p. 255.
(2) Les Allemands, désireux de ne pas priver M. Polt de ses justes droits, appellent cette opération : Die Potts'che Operalionsmclhode.
(5) « Si subinde redit, eadem acu magis concidenda, et in plures parles dissipanda est. » Celsus, de re medicà ; lib. VU, Pars II, Cap. I, Sect. II.
(4) « Eliamsi suflicienter depressa haud erit cataracta, visum tamen ssepè post septimanas septem vel octo rediisse, in variis observavi, modo in parles varias divisa fuerit. » Pauli Barbette. Opéra Chirurgico-Anatomica, p, 66 ; Lugd. Batav. 1672.
(3) Short but Exact Account ofall the Diseases incident lo Ihe Eyes ; London, 1706. [M. Mackenzie n'aurait pas cité Read comme une autorité en oplitbalmologie, s'il avait connu le vrai caractère du livre et de son auteur. Celui-ci n'est qu'un impudent plagiaire qui a copié pour ainsi dire mot pour mot l'ouvrage de Banister : Diseases of the Eye (1662) et Banister, fréquemment cité comme un auteur original par M. Middlemore, a tiré presque tout ce qui compose son traité, d'une traduction anglaise du Traité des maladies de l'œil de Guillemeau (Paris 1585). J.D.]
(6) Traité des maladies de l'œil, |>. 186 ; Troyes, 1711.
(7) Quelquefois, quand j'ai trouvé que la cataracte était de l'espèce mixte, je n'ai point essayé l'abaissement; mais je me suis contenté de déchirer larsement la capsule ; puis, ayant fait tourner plusieurs fois entre mon index el mon pouce l'aiguille enfoncée dans le cristallin, j'ai laissé les parties dans leur position naturelle : je ne les ai presque jamais vues manquer alors de se dissoudre si complètement qu'il ne reste pas le moindre vestige de cataracte. » Pott's Chirurgical Works ; vol. III, p. 156; London, 1808. M. Polt publia ses premières observations sur la cataracte en 1775.
Il est évident que, dans ce mode, on ne se propose pas de faire disparaître sur-le-champ la cataracte, mais bien de provoquer une cure naturelle en exposant celle-ci à l'action dissolvante de l'humeur aqueuse. On peut obtenir ce résultat de deux façons : premièrement, en détruisant la partie antérieure de la capsule, de sorte que l'humeur aqueuse puisse arriver jusqu'au cristallin; deuxièmement, en divisant le cristallin en fragments et en poussant ceux-ci dans l'humeur aqueuse. On peut certainement accomplir en même temps l'une et l'autre de ces deux manœuvres, mais il vaut mieux y revenir deux fois et plus que de compromettre l'œil en voulant trop faire d'un seul coup. Il y a longtemps que je me suis fait une règle de me borner presque exclusivement, lors de la première opération, à déchirer soigneusement l'hémisphère antérieure de la capsule. La précaution que recommande M. Hey est surtout applicable à l'opération par division. « La chose principale, dit-il, que l'opérateur ne doit pas perdre de vue, c'est de ne pas faire de mal. S'il observe ce précepte, il fera presque certainement du bien, beaucoup plus même qu'il ne s'y attend (1). »
La division à travers la sclérotique comprend quatre temps : dans le premier, on introduit l'aiguille à travers les tuniques de l'œil, dans l'humeur vitrée; dans le second, l'instrument pénètre dans la chambre postérieure; dans le troisième, on divise l'hémisphère antérieure de la capsule; dans le quatrième, on racle le cristallin ou on le coupe en fragments qu'on pousse dans la chambre antérieure.
On dilate la pupille à l'aide de la belladone comme nous l'avons indiqué page 410. On doit préférer une aiguille courbe, s'il s'agit de déchirer la capsule et la substance du cristallin, une droite si l'on veut couper la lentille en fragments. Il faut distinguer soigneusement ces deux méthodes l'une de l'autre, ainsi que d'une troisième qui consiste à perforer la cataracte à l'aide d'une aiguille à laquelle on imprime un mouvement de rotation sur son axe. La première de ces méthodes peut s'appeler lacération; la seconde discision; et la troisième, qu'on ne pratique que rarement, si ce n'est à travers la cornée, térébration. Nous allons d'abord nous occuper de la méthode par lacération.
L'aiguille courbe dont on se sert doit être de moitié moins grande que celle employée pour le déplacement, et dont nous avons indiqué les dimensions et représenté la forme page 41 1 . Le collet doit en être rond et les bords aussi tranchants que le permettra la forme de l'instrument.
Premier temps. Il est exactement le même que le premier temps de l'abaissement et de la réclinaison (yoy. page 411).
Deuxième temps. Le second temps commence par un double mouvement de l'aiguille, à laquelle on fait décrire un quart de révolution sur son axe, dans le but d'en tourner la face convexe en avant et en
(1) Practical Observations on Surgery, p. 72; Lonclon, 1803.
arrière la face concave. On en porte en même temps le manche en arrière vers la tempe, et la pointe en avant dans l'intervalle qui existe entre le bord circulaire des procès ciliaires et la circonférence du cristallin. L'opérateur pousse alors doucement entre ces parties son aiguille clans la chambre postérieure. Il en aperçoit la pointe sortir de derrière le bord temporal de la pupille (fig. 96) et la fait avancer à travers la chambre postérieure jusqu'à ce que cette pointe atteigne le centre de l'hémisphère antérieure de la capsule.
Troisième temps.
L'opérateur procède alors par de nombreux coups d'aiguille à la déchirure de la capsule en fragments, dans une étendue qui doit plutôt dépasser les dimensions normales de la pupille que rester en deçà. Son but est de détruire complètement la portion centrale de la capsule et de permettre à l'humeur aqueuse de venir librement baigner le cristallin. Il ne suffirait probablement pas de perforer la capsule, de la fendre ou de l'enlever de dessus la partie antérieure du cristallin, parce que les portions de capsule se réuniraient promptement et que l'absorption du cristallin se trouverait ainsi arrêtée. Il ne faut pas non plus ouvrir la capsule dans toute l'étendue de son diamètre, de peur de donner lieu au déplacement du cristallin qui viendrait comprimer l'iris ou passer en entier dans la chambre antérieure.
On doit diviser la capsule sans exercer sur le cristallin une forte pression qui pourrait rompre l'insertion des procès ciliaires à la zonule de Zinn. Si le cristallin est mou et friable, on verra le plus souvent s'en détacher, vers la fin de l'opération, des fragments qui viendront flotter dans la pupille. S'il est en partie ou complètement dissous, le fluide, aussitôt la capsule ouverte, s'en échappe et vient se mélanger à l'humeur aqueuse qu'il trouble.
Lors de la première introduction de l'aiguille, on doit retirer l'instrument aussitôt que la capsule a été divisée. Il importe beaucoup, cependant, d'exécuter complètement cette première partie de l'opération, pour éviter d'y devoir revenir plusieurs fois sans nécessité, et parce que c'est lors de la première opération, surtout quand il s'agit de cata-
Fig. 96.
ractes congéniales, que la capsule est le moins résistante et qu'il est, par conséquent, le plus facile de la diviser. Si dans une première opération on s'est borné à la ponctionner et qu'on l'a laissée exposée presque entière à l'action de l'humeur aqueuse qui la traverse par la piqûre, on la trouve, à une seconde tentative, beaucoup plus résistante et parfois même opaque, bien qu'elle fût restée jusqu'alors transparente. C'est surtout chez les enfants que j'ai fait cette remarque; de là la nécessité de bien diviser en fragments l'hémisphère antérieure de la capsule lors de la première opération .
Quatrième temps. Quelquefois la division de la capsule, pratiquée de la façon et dans l'étendue que nous venons d'indiquer, suffit pour déterminer l'absorption du cristallin et le rétablissement de la vision, sans qu'il soit nécessaire d'y revenir. Mais le plus souvent au bout de deux ou trois mois il faut recommencer et, dans cette seconde opération, apporter la plus grande attention à diviser le cristallin en fragments et à disperser ceux-ci.
Après avoir introduit l'aiguille comme ci-dessus, l'opérateur commence la division exactement comme lors de la première opération, dans la crainte que les lambeaux de la capsule ne se soient réunis et n'aient besoin d'être de nouveau rompus. Après s'être assuré qu'il existe au centre de la capsule une ouverture suffisante, il divise, à l'aide de petits mouvements de l'aiguille dirigés en haut et en bas, le cristallin en fragments, et pousse ceux-ci à travers la pupille dans la chambre antérieure. Il est quelquefois nécessaire, pour rompre le cristallin, de porterie tranchant de l'aiguille en arrière vers l'humeur vitrée ; mais il faut éviter autant que possible d'y donner cette direction, afin de laisser intacte la capsule postérieure, dont la blessure, en y donnant lieu à de l'opacité, nécessiterait de nouvelles opérations capables de compromettre l'organisation de l'humeur vitrée.
[M. Hays (1) se prononce très fortement en faveur de la méthode par solution, que lui et ses collègues de V Hôpital de Wills ont pratiquée avec beaucoup d'avantage. Il la croit applicable même aux cataractes dures. Cette opération a sur l'extraction et le déplacement le grand avantage d'exposer beaucoup moins à une inflammation destructive, et l'on peut dire que, chez les sujets sains, bien préparés et que l'on soumet aux précautions convenables à la suite de l'opération, il n'y a que très peu de risque de voir l'inflammation se déclarer.
M. Hays préfère à l'aiguille droite ordinaire un instrument qui réunit les avantages de l'aiguille à ceux du bistouri. Cet instrument ressemble beaucoup au couteau à iris. Son dos offre un biseau qui s'étend au quart de sa largeur ; les autres trois quarts ont la forme du tranchant d'un couteau. La pointe est très acérée et coupe des deux côtés ;
[(1) Édition américaine de Lawrence. Diseases of the Eye, p. 726 etsuiv. ; Philadelphie, 1854.]
division. 469
le tranchant se prolonge jusqu'à un peu plus de quatre lignes de la pointe; puis il se termine en s'arrondissant comme la tige d'une aiguille. La longueur totale de l'instrument, moins le manche sur lequel il est fixé, est d'environ sept lignes. On peut avec lui inciser les cristallins les plus durs.
Voici la manière de procéder du chirurgien américain :
Le malade dont on a dilaté la pupille est étendu sur le dos, couché sur une table ou sur un autre meuble, la tête supportée par un oreiller arrondi ; les paupières sont écartées et l'œil maintenu par les moyens ordinaires.
On ponctionne la sclérotique à une ligne et demie ou deux lignes du bord temporal de la cornée, au niveau de son diamètre transverse. L'aiguille droite est introduite perpendiculairement à la surface du globe de l'œil, l'un des bords dirigé en haut, l'autre en bas. Cette ponction doit s'opérer rapidement, et l'aiguille ne pénétrer qu'à une petite profondeur. Cela fait, le chirurgien maintient l'œil avec l'instrument et attend que le malade se soit un peu remis. Puis il change la direction de l'aiguille, afin d'en amener la pointe entre l'iris et le cristallin ; il la pousse alors jusqu'à ce que la pointe parvienne au côté opposé de l'ouverture pupillaire. Il faut prendre garde pendant cette manœuvre de blesser le corps ciliaire ou l'iris, ou d'embrocher le cristallin. Dans le premier cas on a l'inflammation à redouter, et dans le second le déplacement du cristallin, surtout s'il est dur; auquel cas il ne reste plus qu'à l'abaisser ou à l'extraire, et c'est ce dernier parti que l'on doit prendre.
Ce premier temps accompli, on fait exécuter à l'aiguille un quart de cercle sur son axe, afin que son bord tranchant regarde exactement le diamètre transverse du cristallin. Cette direction importe beaucoup, car c'est celle dans laquelle le cristallin résiste le mieux et a le moins de tendance à se déplacer et à passer au-dessus de l'instrument lorsqu'on l'attaque. On l'incise alors largement en appuyant fortement sur lui le tranchant de l'aiguille que l'on retire dans une petite étendue. Si le cristallin est dur, on pratiquera plusieurs incisions à la capsule antérieure, et on la déchirera en travers avec la pointe de l'instrument que l'on n'aura plus ensuite qu'à faire sortir. T. W.]
Il n'est pas indispensable, mêmepourobtenirunedissolulion prompte, que les fragments du cristallin soient amenés dans la chambre antérieure. Quelques auteurs pensent que cette dissolution s'accomplit aussi complètement et aussi promptement quand le cristallin, dépouillé de sa capsule, est laissé en place. Il n'est pas douteux que la plus grande partie du liquide qui doit le dissoudre se trouve dans la chambre antérieure, et que par conséquent les fragments du cristallin y sont là mieux en contact avec l'humeur aqueuse ; mais on répond, d'un autre côté, que c'est probablement dans la chambre postérieure que ce liquide se sécrète principalement, et qu'il possède vraisemblement un ii. 40
pouvoir dissolvant plus grand lorsqu'il vient de sortir des capillaires qui y donnent naissance, que lorsqu'il a traversé la pupille et qu'il est sur le point d'être résorbé (1).
La facilité avec laquelle on disperse, à l'aide de l'aiguille, les fragments du cristallin divisé, ne dépend pas tant de sa consistance que d'une sorte de coagulation qu'il a subie. On trouve assez souvent, sur des malades de vingt-cinq au s, le cristallin si mou que l'aiguille le traverse daus toutes les directions, mais si tenace en même temps, qu'elle ne le sépare que très difficilement en fragments; tandis que, sur des malades de trente-cinq ans, le cristallin est généralement plus friable et se rompt sous l'aiguille en écailles et en flocons. L'exposition, pendant quelques semaines, d'un cristallin glutineux à l'action de l'humeur , aqueuse en détermine la coagulation, et les fragments en pré-
sentent alors moins de cohésion. Le cristallin dur d'une personne âgée , exposé pendant quelque temps à l'action de l'humeur aqueuse, devient cassant, de sorte qu'à la seconde opération (la première ayant été consacrée à la division de la capsule antérieure) l'aiguille en divise facilement en fragments au moins les lamelles superficielles. Cela n'arrive pourtant pas assez souvent pour qu'on puisse se décider à adopter la division comme méthode générale d'opérer les cataractes dures des personnes âgées.
Quand, au lieu de se borner à broyer simplement l'hémisphère antérieure de la capsule, on a égratigné la surface de la lentille, on doit, lorsqu'on veut couper le cristallin en morceaux, opération qu'on appelle discision, employer une aiguille droite telle que celle qui est représentée fig. 97, la largeur en est d'un vingtième de pouce anglais, la longueur de la pointe au col qui doit être rond, d'un tiers de pouce. Les bords doivent en être aussi tranchants que possible.
Premier temps. La pupille étant dilatée par la belladone,
Fie. 97.
(1) De la Garde. Treatise onCataract, p. SI ; London, 1821. [Il n'est pas contestable que l'absorption du cristallin, resié à sa place, puisse se faire dans la cbambre postérieure; mais, ce qui ne l'est pas plus, c'est que l'absorption est sans comparaison plus rapide dans la chambre antérieure. Nous avons plusieurs fois observé à la loupe, et jour par jour, des cataractes qui avaient été attaquées suivant le procédé antérieur de Saunders, et nous avons constaté que, tant que le cristallin broyé restait en place, l'absorplion en marchait si lentement qu'il fallait des semaines pour y apercevoir quelque changement. Lorsque au contraire, quelque fragment venait à s'en détacher et à tomber dans la chambre antérieure, on le voyait presque aussitôt se gonfler et augmenter d'abord de volume ; puis commençait le travail d'absorption qui marchait avec une rapidité telle qu'en quelques jours le fragment avait disparu. On ne saurait néanmoins conseiller d'insister beaucoup, lorsque l'on exécute le broiement, pour faire tomber avec l'aiguille les fragments du cristallin dans la chambre antérieure; car, ainsi que l'a signalé le docteur Jacob (a), pour peu que les fragments dépassent le volume d'une tête d'épingle, il survient de la douleur et de l'irritation qui ne disparaissent qu'après l'absorption du fragment. Chez certains individus mal disposés, cela peut aller jusqu'à provoquer un commencement d'iritis. T.W.]
[(o) De l'opération de la cataracte, etc., traduit par A. Testelin, Annales d'Oculistique, t. XXIX, p. 179; Bruxelles, 1853.]
on introduit l'aiguille à travers la sclérotique, à la distance d'un sixième de pouce du bord de la cornée, au niveau du diamètre moyen de l'œil, une des faces planes de l'aiguille dirigée en haut, l'autre en bas.
Deuxième temps, On débute dans ce second temps en faisant exécuter à l'instrument un quart de tour sur son axe, en même temps qu'on en dirige la pointe vers l'intervalle qui existe entre les procès ciliaires et la circonférence du cristallin, une de ses faces planes regardant en avant et l'autre en arrière. On le fait avancer à travers la chambre postérieure, jusqu'à ce que la pointe en soit cachée derrière la portion nasale de l'iris et soit parvenue jusqu'au bord interne du cristallin.
Troisième temps. Dans le troisième temps, on dirige vers la cataracte un des bords tranchants de l'aiguille, et, par une forte pression en arrière, accompagnée d'un léger mouvement de retrait de l'instrument, on coupe en travers le cristallin, enveloppé de sa capsule, et on le divise en deux moitiés. Si la capsule n'est ni trop épaissie ni trop opaque, et que le noyau du cristallin n'est pas trop dur, il suffit d'une pression modérée pour que l'aiguille traverse ces parties; si, au contraire, la capsule est épaissie ou le noyau dur, la pression ne les divise pas et n'a d'autre effet que de les porter en arrière vers l'humeur vitrée. Il faut donc toujours, pour accomplir cette division, combiner avec la pression en arrière un mouvement qui ait pour résultat de tirer l'aiguille en travers de la cataracte.
A supposer que la cataracte ait été divisée en deux moitiés, on" introduit alors l'aiguille dans la plaie qu'elle a faite, afin d'inciser successivement de la même façon les moitiés supérieure et inférieure du cristallin et de sa capsule. Après, l'avoir divisé en autant de fragments que l'on a pu, on en pousse les plus petits morceaux du plat de l'aiguille, à travers la pupille dans la chambre antérieure.
Quelle est la durée ordinaire de la guérison de la cataracte par absorption? Je suis porté à répondre à cette question, d'abord qu'il n'existe aucune preuve que la capsule, soit opaque, soit transparente, ait jamais été absorbée, et quant au cristallin, que la rapidité avec laquelle il se dissout dépend en grande partie de sa consistance et de la façon plus ou moins complète dont il est exposé à l'action de l'humeur aqueuse. Sur une personne de trente-cinq ans, chez laquelle la portion centrale de l'hémisphère antérieure de la capsule a été complètement broyée, s'il ne survient pas d'inflammation, le cristallin peut être complètement dissous en six ou huit semaines. Le cristallin mou d'un enfant sera certainement absorbé plus rapidement, tandis que le cristallin dur d'une personne de cinquante-cinq à soixante ans peut rester des mois entiers sans éprouver de changements. Chez un individu d'environ trente ans, chez lequel j'ouvris largement la capsule antérieure, l'absorption parut pendant les six premières semaines avoir à peine commencé. Deux semaines plus tard, le cristallin était complé-
temeht absorbé. Le docteur W. Sœmmering pratiqua une simple incision à la capsule opaque d'un garçon de quatre ans, affecté de cataracte congéniale. Le cristallin resta six mois sans subir aucun changement apparent ; puis l'absorption commença, et marcha rapidement (1).
On observe constamment que la dissolution et l'absorption marchent beaucoup plus rapidement quand l'œil reste exempt d'inflammation et d'irritation. Chaque fois, en effet, qu'il survient une attaque de douleur, avec rougeur et épiphora, la dissolution et l'absorption paraissent s'arrêter, mais pour reparaître aussitôt que l'irritation s'apaise ou que l'inflammation disparait. Ceci s'explique en partie par ce fait bien connu, qu'un excès de distension des vaisseaux sanguins est incompatible avec l'action libre clés vaisseaux absorbants, en partie par cette autre circonstance que, bien qu'il ne s'effectue pas toujours un épanchement visible de lymphe derrière la pupille, néanmoins il existe constamment dans toute ophthalmie interne une grande tendance à la formation d'un semblable épanchement, et surtout une disposition très marquée au rapprochement et à la réparation de la plaie de la capsule. Quelque admirable dans son but que soit cet effort de la nature, nous devons le combattre dans cette circonstance, d'abord en divisant la capsule aussi complètement que possible, ensuite par un traitement antiphlogistique complet, après l'opération.
L'opinion que j'ai émise ci-dessus, que la capsule, autant que nous puissions le savoir, est insoluble, se trouve, je le sais, en contradiction avec ce que l'on a généralement enseigné sur ce point. Nous n'apercevons jamais la capsule à l'état transparent, et cette transparence en rend également invisibles les lambeaux. Cette membrane est aussi très élastique, et lorsqu'on la divise, elle s'enroule sur elle même comme un morceau mouillé de feuille de batteur d'or. Mais lorsque l'inflammation se déclare, la capsule devient opaque et reste telle pour toujours, à moins que l'inflammation ne soit promptement arrêtée. Les lambeaux que l'inflammation a rendus opaques ont aussi beaucoup de tendance à se réunir, ce qui donne lieu à la cataracte capsulaire secondaire. Qu'on parvienne à dompter l'inflammation par la saignée, le mercure et les autres remèdes appropriés, et l'on verra l'opacité de la capsule diminuer ou disparaître; qu'on la néglige, et non-seulement l'opacité persistera, mais avec quelque soin qu'on divise ensuite la capsule, les lambeaux n'en disparaîtront pas, à moins qu'on ne les déplace. On peut les pousser de côté, pratiquer une ouverture centrale et rétablir la vision ; mais les lambeaux de capsule opaque resteront visi blés pendant toute la vie derrière le bord de la pupille, quand on la dilatera à l'aide de la belladone, et, quant aux petites parcelles qui
(1) Beobachtungen ùber die Qrganischen Verânderungen im Auge nach Staaroperationen, p. 58 ; Frankfurt am Main, 1828.
division. 473
tombent dans la chambre antérieure, elles y demeurent sans y subir aucun changement. Il est probable que c'est le retour de la transparence de la capsule, lorsque l'inflammation s'est dissipée, qui a donné naissance à l'opinion erronée que cette membrane est susceptible de se dissoudre dans l'humeur aqueuse.
Modifications de l'opération par division à travers la sclérotique, suivant les variétés de cataracte. — 1. Quand le cristallin est liquide, il s'écoule naturellement dans l'humeur aqueuse -à travers la plaie de la capsule : cette circonstance ne permet guère d'exécuter avec précision le broiement de la capsule. Il est cependant fort à désirer que la partie centrale en soit largement déchirée. L'humeur aqueuse trouble est généralement absorbée en quelques jours, et assez souvent dans l'espace d'un seul. Ainsi que nous l'avons déjà mentionné (page 420), l'épanchement du cristallin liquide dans les chambres de l'œil est susceptible de provoquer le vomissement et l'inflammation.
2. L'aspect que présente l'opacité, joint à l'âge du malade, suffit en général pour indiquer si la cataracte est dure : on ne doit point alors recourir à la division ni à la discision. Si néanmoins l'opérateur s'est trompé en croyant avoir affaire à un cristallin mou, tandis qu'en le louchant avec l'aiguille il reconnaît qu'il est dur, il a le choix ou d'exécuter l'opération par déplacement, ou de porter le cristallin à travers la pupille, d'ouvrir un tiers de la circonférence de la cornée et de l'extraire.
5. Dans la cataracte capsiilo-lenticulaire, la portion opaque de la capsule, qui ordinairement occupe le centre, est parfois si épaisse et si résistante, qu'on ne peut la diviser. On doit alors couper le cristallin en morceaux et diviser la portion transparente de la capsule. Lorsque le cristallin s'est dissous, on extrait la portion de capsule opaque à travers une ponction faite à la cornée.
4. Lorsque le bord piipillaire de l'iris est en partie adhérent à la capsule, (qui dans ce cas est toujours plus ou moins opaque), on peut essayer avec précaution de rompre ces adhérences à l'aide de la pointe ou du tranchant de l'aiguille, surtout si elles ne sont pas nombreuses; cela fait, on procède comme à l'ordinaire à la division de la capsule. Si toute la circonférence de la pupille est adhérente, il est difficile de la dégager. Il n'y a plus guère alors qu'à pratiquer la perforation ou à établir une pupille artificielle.
Traitement consécutif. — A part l'obligation de maintenir la pupille dilatée, le traitement consécutif ne diffère pas de celui que nous avons déjà recommandé à la suite des opérations par déplacement. En maintenant la pupille sous l'influence de la belladone, on empêche en grande partie les fragments du cristallin d'irriter l'iris, ce qui met à l'abri de l'iritis. Il est dangereux de laisser l'iris se contracter avant que la cataracte se soit dissoute. Il faut donc, tant que durent la rougeur et l'ir-
ritation consécutives à l'opération, enduire le sourcil et les paupières, matin et soir, avec de l'extrait de belladone. Après cette époque, on peut y substituer la solution d'atropine, dont on fait tomber quelques gouttes clans l'angle interne de l'œil, le malade ayant soin d'ouvrir les paupières pour que le liquide puisse se répandre sur la conjonctive. On renouvelle tous les jours cette manœuvre jusqu'à ce que la cataracte ait disparu ; pendant ce temps, le malade se couvre les yeux pour que la lumière ne le blesse point.
Accidents pendant et après la division à travers la sclérotique. — Plusieurs de ces accidents ressemblent de tous points à ceux qui se développent dans les opérations par déplacement, et nous n'avons pas à y insister de nouveau : un petit nombre sont spéciaux.
1. L'aiguille, au lieu de pénétrer dans la chambre postérieure, glisse quelquefois entre le cristallin et sa capsule. La transparence de cette membrane est cause que cet incident peut échapper à l'opérateur, et ce n'est qu'après avoir fait beaucoup de mouvements dans le cristallin avec l'aiguille, sans en voir aucun flocon tomber dans l'humeur aqueuse, qu'il s'en aperçoit. Il peut alors pousser la pointe de l'aiguille en avant à travers la pupille; mais il s'expose ainsi à emporter au-devant de son instrument la capsule restée entière. Comme il est impossible, tant que l'aiguille reste dans cette position, de diviser convenablement la capsule, l'opérateur doit retirer un peu l'instrument, et recommencer le second temps de l'opération, en ayant soin de porter plus en avant la pointe de l'aiguille. C'est une mauvaise pratique que celle qui consiste à broyer le cristallin en laissant la capsule presque intacte.
2. Si, par un mouvement mal combiné de l'aiguille, on chassait le cristallin hors de la capsule à travers la pupille dans la chambre antérieure, il faudrait ouvrir immédiatement la cornée et extraire le cristallin. Cet accident arrive surtout lorsque, dans l'opération par discision, le bord tranchant de l'aiguille n'a pas été dirigé exactement suivant le diamètre transversal du cristallin. Si on la porte au-dessus ou en dessous, il est chassé dans la chambre antérieure dès qu'on appuie sur lui pour le couper.
5. Lorsqu'on a divisé la capsule, dans un cas de cataracte dure, la surface du cristallin peut se dissoudre, laissant un noyau dur. Celui-ci diminue graduellement de volume , et quelques opérateurs ont pour habitude, dans les cataractes de consistance moyenne, de commencer par réduire les dimensions du cristallin en l'exposant à l'action de l'humeur aqueuse, puis de déplacer le noyau (1). J'ai vu un noyau dur qui n'était pas encore dissous un an après l'opération par division. S'il vient à tomber dans la chambre antérieure, il peut déterminer beaucoup d'irritation, une névralgie ou de l'inflammation.
(1) Return of Opérations in the'Calcutta Eyc Infirmary, by W. Martiis' ; Calcutta, 1S53.
division. 475
Celle-ci peut amener des adhérences avec l'iris, de lelle façon que, si l'on taude à ouvrir la cornée pour extraire le cristallin, on n y peut plus parvenir quand enfin on l'essaie, parce qu'il est devenu comme organisé et incorporé à l'iris.
k. Si la membrane hyaloïde est en état de dissolution, le cristallin et sa capsule, qui étaient maintenus en place par l'adhérence de la zonule de Zinn aux procès ciliaires, sont susceptibles de s'enfoncer brusquement dans l'humeur vitrée dès qu'on les touche avec l'aiguille. On doit, en pareil cas, saisir sur-le-champ la cataracte avec l'aiguille, la ramener dans sa première position, la pousser à travers la pupille, et l'extraire par une petite incision faite à la cornée.
5. On doit toujours s'attendre à un certain degré d'inflammation à la suite de la division par la sclérotique. Un cristallin mou, mis en contact avec l'humeur aqueuse, l'absorbe, se gonfle, et comprime quelquefois l'iris au point de déterminer de la douleur, des vomissements, et une inflammation interne qui peut se terminer par l'occlusion de la pupille. L'inflammation réparatrice de la capsule se montre toujours, et s'étend jusqu'à un certain point à l'iris ; si on ne l'arrête pas à temps, elle détermine l'opacité des lambeaux capsulaires, ferme l'ouverture que l'on a pratiquée par l'opération, interrompt de diverses façons le travail de dissolution du cristallin, et peut aller jusqu'à provoquer la coarctation de la pupille avec adhérence de l'iris. Sur deux sujets que j'ai opérés, il s'est formé, à l'intérieur de la capsule, du pus qui s'est échappé en partie dans la chambre antérieure. C'est à la belladone, à la saignée, et au calomel associé à l'opium, qu'il faut avoir recours pour conjurer ces dangers. Dans l'un des cas que je viens de citer, j'ai ouvert la cornée pour laisser le pus s'échapper au dehors. Dans l'autre, il est survenu une grande amélioration dès que la bouche a été affectée par le mercure.
6. Le travail de dissolution et d'absorption du cristallin n'exerce-t-il aucune action affaiblissante sur les parties internes de l'oeil? Ces parties restent-elles aussi saines à la suite de ce travail qu'après l'extraction, en supposant que dans l'un et l'autre cas il ne soit pas survenu d'inflammation? Je dois répondre à ces questions qu'après l'achèvement du travail de dissolution et d'absorption, on rencontre fréquemment des signes qui indiquent d'une manière incontestable que les tissus internes de l'œil ont souffert, non pas d'une irritation ou inflam mation apparente, mais plutôt par épuisement. La puissance nutritive ou régénératrice de l'œil paraît affaiblie. L'iris devient plus pâle et plus lâche qu'à l'ordinaire, la pupille plus petite, et ses mouvements moins vifs. Suivant le témoignage d'un observateur (1), l'humeur aqueuse est sécrétée d'une manière insuffisante; quelquefois même l'atrophie de
(I) Bouisscm. Archives générales de médecine, mai 18/<7, p. 1.
l'œil va plus loin ; l'humeur vitrée s'affaisse et la rétine perd sa sensibilité.
§ II, - — Division à travers la cornée.
Syn. — Opération antérieure pour l'absorption. Kératonyxis, de xépaç cornu, d'où cornea, et vûrcw, je ponctionne.
On a souvent dit que cette méthode est très ancienne. Il est cependant probable que la ponction de l'œil, dont les Grecs parlaient familièrement comme d'un moyen de rétablir la vue (1), aussi bien que l'opération de la cataracte dont Galien prétend que l'homme est redevable à la chèvre, était l'abaissement par la sclérotique et non la division par la cornée (2).
Albucasis raconte avoir entendu dire que l'on pompait la cataracte à l'aide d'une aiguille creuse. Il n'est pas douteux que, dans les cas de cataractes fluides, la gutta opaca, que les Arabes croyaient constituer la cataracte, ne puisse s'écouler par une petite canule introduite, par exemple, à travers la cornée; de plus, quand la cataracte n'est pas liquide et que l'humeur aqueuse seule s'échappe, une très petite ouverture pratiquée à l'hémisphère antérieure de la capsule par la pointe de la canule, peut accidentellement, en donnant admission à l'humeur aqueuse, amener la guérison. Nous allons voir que l'opération proposée par Conradi ne consistait guère que dans une simple perforation de la capsule.
Mayerne a rapporté un cas isolé dans lequel une femme oculiste guérit une jeune personne de la cataracte en lui introduisant une aiguille à travers la cornée (3). On considère généralement ce cas comme le premier exemple d'une tentative faite pour provoquer la dissolution du cristallin en ponctionnant la capsule à travers la cornée. Il n'est cependant pas facile de découvrir quelle a été l'intention de l'opérateur, et si cette observation ne se trouvait pas dans un chapitre intitulé de suffusione, nous ne saurions pas qu'il s'agissait d'un cas de cataracte.
Gleize mérite d'être cité dans l'histoire de l'opération de la division par la cornée, bien que ses titres y aient été singulièrement exagérés. Une malade qu'il opérait par extraction, fît un mouvement brusque de la tète juste au moment où le couteau perforait la cornée ; l'instrument s'échappa de la plaie et l'humeur aqueuse s'écoula immédiatement.
(1) Kod t\ -rrccpaooijÔTEpôv estiv, ï) xevTeTv nvi tàv ôcpOa^fxôv, "va l'ô/) ; Epicteti Disserlaliones ab Arriano colleclœ : I. 25
(2) Ttva os èx TtepntTwceui; cpccal ÈT:ivevo7)<T0at coç xà TrapaxsvxeTv toù; iLitoxs/up.Évouç ex zoù Trepiiretrelv aïya, t,ti<; Tcep'.yuOelaa àvÉêXs^sv , à^uayolvou i[nraye £<??]<;. elç t6v àcpGa)*tj.ôv. Galeni El<7aycoyv) tq 'Ia-upôç. Opéra, Vol. IV. p. 571 ; Basileœ, 1558.
(3) Methodus medendi, auclore Albucase, p. 68; Basileae, 1558.
(4) Praxeos Mayernianae Syntagma, p. 84; Londini, 1690.
division. 477
L'opérateur songea qu'il pourrait bien abaisser la cataracte à travers la plaie de la cornée, ce qu'il exécuta sur-le-champ. Il ne dit rien relativement à la division de la cataracte, ou à son exposition à l'action de l'humeur aqueuse (1). Le succès qui suivit la dépression ainsi pratiquée le porta à recommander le même mode opératoire dans d'autres cas; il conseillait de dilater la pupille avec de la belladone, de pratiquer une incision au bord de la cornée, d'introduire une aiguille et de diviser la capsule circulairement, d'abaisser le cristallin s'il est dur, de l'extraire s'il est mou, mais d'abandonner tous les fragments qui peuvent s'en détacher, ou même la totalité du cristallin, si on ne peut ni l'abaisser, ni l'extraire, pour être dissous par l'humeur aqueuse, travail qui, suivant lui, dure de vingt à trente jours ou plus.
Le mérite d'avoir le premier proposé, comme méthode distincte, la division par la cornée, appartient à Conradi, chirurgien à Nordheim (Hanovre). Il enfonçait une aiguille ou une très petite lancette en forme de couteau, à travers la cornée, ouvrait l'hémisphère antérieure de la capsule, et retirait l'instrument, laissant la cataracte se dissoudre. Cette opération est certainement une des plus simples qu'on ait jamais proposées pour la guérison de cette affection, puisqu'on peut l'exécuter avec un seul instrument, et qu'on n'intéresse que la cornée et la capsule (2).
L'opération de Conradi fut essayée dans différentes parties de l'Allemagne. Elle réussit dans plusieurs cas; dans d'autres, on remarqua que la ponction pratiquée à la capsule guérissait, et qu'alors la dissolution de la cataracte s'arrêtait. Cela conduisit Buchhorn, de Magdebourg, à faire à l'opération deux additions importantes, qui consistent à diviser le cristallin aussi bien que sa capsule, et à amener avec le plat de l'aiguille les fragments de la cataracte dans la chambre antérieure (3). On supposait que la division du cristallin et l'introduction de ses fragments dans la chambre antérieure accéléraient la dissolution du cristallin et par conséquent le rétablissement de la vision. Cependant, la réussite de cette méthode dépend principalement du degré auquel l'hémisphère antérieure de la capsule a été attaquée. Si l'on accomplit bien cette partie de l'opération, on peut être sûr que le
(1) Nouvelles observations pratiques sur les maladies de l'œil, p. 118; Orléans, 1812. — L'édition originale de 1786 contient un récit différent de celui qui se trouve dans le texte de 1812, ou Buchhorn se trompe en disant que Gleize, à travers la plaie, divisa le cristallin et sa capsule, que le cristallin fut dissous en vingt jours, et que Gleize adopla ce mode opératoire qui lui avait si bien réussi. Gleize, tout au contraire, pratiqua l'abaissement, dans le cas dont il s'agit; et il préfère, quand la cataracte est molle, l'extraire si cela est possible, « pour éviter la longueur de sa dissolution, »
(2) Conradi a publié la description de sa méthode opératoire, en 1797, dans le premier volume de Arnemann's Magazin fur die Wundarzeneykunsf .
(5) Buchhorn. De keratonyxide ; Halœ, 1806. Die Keratonyxis, eine neue gefahrlosere Méthode den grauen Staar zu operiren ; Von W.II.J. Buchhorn; IVIadgeburg, 1811. C'est Buchhorn qui le premier a donné a cette opération le nom de keratonyxis ou punctio corneœ.
cristallin se dissoudra complètement, même si on le laisse entier en place.
L'opération de la division à travers la cornée, qui est plutôt une lacération qu'une discision, se partage en trois temps : le premier consiste dans l'introduction de l'aiguille ; le second, dans la division de la capsule; le troisième, dans celle du cristallin et la dispersion de ses fragments.
Quelque forme que l'on donne à l'aiguille, elle doit être plus petite que celle que l'on emploie dans la division à travers la sclérotique, car elle doit ici être introduite à travers la pupille, et quelquefois dans les yeux des enfants. Le col doit en être rond et d'une épaisseur suffisante pour remplir la plaie faite par la portion recourbée.
Je considère comme la meilleure la modification de l'aiguille proposée par le docteur Jacob (1). Elle réunit une grande force et une excellente trempe aux avantages d'une lame étroite, ne fait à la cornée qu'une plaie si petite qu'elle ne laisse aucune trace, et permet de broyer facilement le cristallin en même temps qu'elle empêche l'humeur aqueuse de s'échapper.
L'aiguille du docteur Jacob (fig. 98) est fabriquée avec une aiguille à coudre ordinaire, de la grosseur connue sous le nom de n° 7, environ 1/44 de pouce. On en courbe la pointe au degré convenable au moyen d'une pince ou de la fente d'une petite clef, sans faire chauffer, bien entendu , afin de n'en pas détruire la trempe. Toutes les aiguilles ne peuvent pas être ainsi pliées à froid ; à peine s'en rencontre-t-il une sur dix qui y résiste, mais, une fois qu'une pareille aiguille a pu être courbée, elle conserve sa courbe et il n'y a plus à craindre qu'elle vienne à plier ou à se rompre : elle possède une perfection de F98F" trempe et une solidité qu'on rencontre rarement dans les aiguilles forgées par le coutelier. Après que la pointe en a été courbée au degré convenable , on l'aplatit de chaque côté , sur une bonne pierre, et l'on s'assure de son état de perfection à l'aide d'un verre grossissant. (V. fig. 99.) On saisit alors l'aiguille à l'aide d'une pince, et on l'enfonce clans un manche de cèdre, de façon à n'y laisser qu'un demi-pouce de lame. Plus longue, elle pourrait céder et agir à la manière d'un ressort, à la moindre résistance. Une aiguille ainsi disposée n'est autre chose qu'une alêne carrée en miniature, et, de même que cet outil, manié habilement, passe facilement à travers un morceau de cuir épais, il n'est pas douteux que cette aiguille, convenablement dirigée, c'est-à-dire, présentée l'un ou l'autre des angles de son tranchant en avant, ne pénètre aisément à travers la cornée.
Néanmoins, pour rendre cette introduction plus facile, même pour
(1) Dublin Hospital Reports, vol. IV, p. 214; Dublin, 1827; [et Annales d'Oculislique, t. XXIX, p. 185.]
division. 479
ceux qui n'ont pas l'habitude de cette manœuvre, on peut transformer le tranchant carré en une pointe unique , ainsi qu'elle est représentée amplifiée (fig. 100). Il faut moins d'adresse et de force pour faire pénétrer à travers la cornée cette aiguille ainsi modifiée, et elle entame plus facilement le tissu de la capsule du cristallin (1).
Premier temps. — La pupille dilatée par la belladone et le malade assis sur un siège bas, ou couché sur une table, le chirurgien se place derrière lui, relève la paupière supérieure et amène la pointe de l'aiguille à une petite distance de l'œil. Quand la cornée est dans une position avantageuse et complètement fixée par les doigts, il y enfonce brusquement l'aiguille à une distance de la sclérotique qui ne doit pas être moindre d'un dixième de pouce, et en dirige la pointe vers le centre de la pupille et son côté aplati vers l'iris (fig. 101). La forme conique de l'aiguille et la résistance du tissu de la cornée rendent nécessaire l'emploi d'une pression assez considérable pour faire pénétrer l'instrument.
Deuxième temps. — L'aiguille étant dans la chambre antérieure de façon que la pointe s'en montre de l'autre côté de la pupille, l'opérateur en porte la pointe directement en arrière et procède au broiement de la capsule, piquant en même temps et égratignant la surface du cristallin à l'aide d'un mouvement de rotation imprimé à l'instrument. Il doit exécuter ce temps en portant d'abord l'aiguille dans une direction, puis dans une autre, de façon à réduire, dans une élendue égale à la dimension ordinaire de la pupille, la partie centrale de la capsule en aussi petits fragments que possible. Il prendra garde en même temps de soulever la capsule sur la pointe de l'aiguille, de peur de la déchirer en travers et d'amener le déplacement du cristallin, ou tout au moins d'empêcher qne la division s'accomplisse d'une manière satisfaisante.
[(I) Tous ces avantages peuvent être réels; mais, ainsi qu'on peut s'en assurer en lisant le mémoire du docteur Jacob, cet instrument pénètre difficilement et exige l'emploi d'une pression considérable pour perforer la cornée : il faut également employer une certaine force pour l'extraire de l'œil. Nous avons pratiqué et vu pratiquer la kératonyxis avec toute espèce d'aiguilles, et, pourvu qu'elles ne soient pas larges au point de permettre la sortie de toute riiumcur aqueuse, toutes nous paraissent convenir, car jamais nous n'en avons vu laisser de traces sur la cornée. Celle que nous employons de préférence a une tige légèrement conique longue de deux centimètres; son plus petit diamètre est d'un tiers de millimètre, et elle se termine par un fer de lance légèrement recourbé et dont la partie la plus large a deux tiers de millimètre environ. Cette aiguille, fabriquée par M. Lùer qui sait y donner une trempe incomparable, pénètre avec une extrême facilité et ne donne lieu à aucune des difficultés signalées par M. Jacob ; immédiatement après qu'on l'a retirée, la meilleure loupe ne peut faire reconnaître sur la cornée l'endroit où elle a été introduite. T.W.]
Troisième temps. — Si le cristallin est mou et friable, des fragments en tombent comme de la neige dans la chambre antérieure à mesure que le chirurgien dilacère la capsule. Quand il en est ainsi, il n'importe pas de ménager le cristallin , et l'on peut imprimer un mouvement de vrille à son instrument pour en creuser la substance. Certains cristallins cataractes sont si friables, qu'ils tombent presque complètement en poudre sous l'action de l'aiguille; ils se portent nécessairement alors dans la chambre antérieure, et la remplissent dans la moitié de sa hauteur, où ils sont rapidement absorbés sans y produire d'inflammation. Telles sont, dit le docteur Jacob, certaines cataractes lenticulaires d'une teinte bleuâtre, qu'on ne rencontre que rarement chez les personnes âgées.
Comme cette opération demande à être renouvelée, on s'attachera principalement, la seconde et la troisième fois, à broyer le cristallin, à moins qu'on n'ait pas complètement réussi la première fois à pratiquer à la capsule une ouverture centrale suffisante. Quand il en est ainsi, on doit recommencer le broiement de la capsule, puis procéder à celui du cristallin, comme nous venons de l'indiquer, et en amener les fragments dans la chambre antérieure. Si ces fragments sont plus gros qu'une tête d'épingle ordinaire, ils peuvent produire de l'inflammation en comprimant l'iris, ce à quoi l'on remédie, en maintenant la pupille dilatée par la belladone. On ne peut indiquer aucune règle quant aux époques auxquelles il faut renouveler les opérations. Le docteur Jacob fait observer que, tant que le cristallin divisé reste bien placé dans la chambre postérieure sans comprimer l'iris, l'opérateur a tout sujet de se féliciter, et ce n'est que lorsqu'il a acquis la certitude que la cataracte ne subit plus de changement, qu'il doit se décider à la troubler de nouveau. Il doit surtout bien se garder de renouveler l'opération tant qu'il subsiste la moindre trace d'irritation.
Il faut, comme dans la division à travers la sclérotique, épargner autant que possible le feuillet postérieur de la capsule et l'humeur vitrée, ce qui est plus facile lorsqu'on opère à travers la cornée.
Le chirurgien éprouve, pour retirer l'aiguille, les mêmes difficultés que pour l'introduire. Elle est étroitement retenue par la cornée, et exige qu'on la tourne sur son axe, comme une alêne qu'on veut retirer du cuir.
Le traitement consécutif est le même que lorsque la division a été pratiquée à travers la sclérotique.
Modifications de la division par la cornée, suivant les variétés de cataracte. — \ . On doit traiter la cataracte liquide comme nous l'avons déjà indiqué (pag. 415, 475), à l'occasion d'autres procédés opératoires; mais on ne peut pas détruire aussi facilement une cataracte dure que lorsque l'aiguille a été introduite à travers la scléro-
tique. Quelques opérateurs allemands recommandent de pratiquer immédiatement la récJ maison lorsqu'on trouve un cristallin dur; mais je crois qu'il vaut mieux, après avoir soigneusement divisé la capsule, retirer l'aiguille et laisser l'humeur aqueuse agir sur le cristallin. Au bout de six à huit semaines, on trouvera probablement la lentille friable et facile à briser. Si ce changement ne se manifeste pas, on peut la déplacer à travers la sclérotique ou l'extraire par une pelite ouverture de la cornée.
2. Quelquefois, pendant que le chirurgien est occupé à diviser la capsule ou le cristallin, celui-ci se brise en gros fragments qui tombent dans la chambre antérieure. On peut alors reprendre ces fragments avec la pointe de l'aiguille, et les reporter en arrière de façon à ce qu'ils ne compriment plus l'iris, ou, s'ils sont suffisamment mous, les écraser contre la face postérieure de la cornée avec le bord convexe de l'aiguille.
5. On trouve quelquefois la pupille presque complètement fermée et adhérente à une petite cataracte dure. Le docteur Jacob, en pareil' cas, a parfois introduit son aiguille et détruit les adhérences qui unissaient le bord de la pupille à celle masse dure qu'il a ensuite fait passer dans la chambre antérieure, d'où il l'a enlevée en ouvrant la cornée.
4. L'opération par taraudage, dont nous avons déjà parlé (p. 466), est une variété de kéralonvxis que nous devons décrire brièvement, bien qu'il faille en général y préférer l'établissement d'une pupille artificielle.
C'est pour les cas de cataractes capsulaires ou ca psu lô-len lieu la i res dans lesquels la pupille est réduite à une très petite dimension et a son bord adhérent à la capsule, que M. Tyrrell a imaginé l'opération du taraudage (1). Après avoir introduit une très-fine aiguille droite à travers le bord temporal de la cornée, il en dirigeait la pointe vers la capsule, tout contre le bord nasal de la pupille. Après avoir traversé la capsule et pénétré dans la substance du cristallin à la profondeur d'environ un sixième de pouce, il imprimait à l'aiguille un mouvement de rotation pour la faire agir comme une vrille. Il faisait ainsi une ouverture plus grande qu'une simple ponction et relirait ensuite l'aiguille.
Suivant la rapidité avec laquelle s'accomplissait l'absorption, il renouvelait l'opération toutes les trois, quatre ou cinq semaines, ayant soin de ponctionner la capsule chaque fois à un autre endroit, de façon à affaiblir ou à détacher suffisamment la portion de celle membrane occupant la pupille et à pouvoir la déplacer aisément, après l'absorption du cristallin. Il reconnaissait la diminution de l'épaisseur
(Ij Praclical Work ou llie Discases of tlie Eve ; vol. II, p. Wt; London, 1840.
ii. 41
du cristallin à ^agrandissement de la chambre antérieure et à la résistance moindre ressentie par la pointe de l'aiguille. Il devait ordinairement répéter l'opération sept ou huit fois avant que le cristallin lût détruit. Dans la plupart des cas, il réussissait à nettoyer la pupille et à rétablir la vision, en renouvelant simplement le taraudage ; mais il fut obligé, dans un petit nombre de cas, de pratiquer une pupille artificielle avec les ciseaux de Maunoir.
Ce fait, que nous avons déjà mentionné (p. 188), et que M. Tyrrell n'ignorait pas, que généralement le cristallin n'est pas opaque dans les cas dont il s'agit, que la capsule elle-même est restée transparente, excepté dans l'aire de la pupille, a conduit à abandonner, jusqu'à un certain point, cette méthode de traitement pour y substituer la formation d'une pupille artificielle en enlevant une portion de l'iris; procédé qui a pour avantage de permettre l'arrivée des rayons lumineux sur la rétine, tout en conservant le cristallin.
5. L'aiguille courbe pour la division à travers la cornée, à cause de la solidité de sa pointe et de la facilité avec laquelle elle peut être portée dans toutes les directions, permet au chirurgien d'attaquer efficacement la capsule opaque, même lorsque le cristallin a déjà disparu. Il peut avec la pointe de l'instrument réussir à la détacher de l'iris, ou , si elle est flottante, l'entortiller et la détacher soit en tirant, soit en la tordant.
Accidents pendant et après la division par la cornée. — 1 . Quelquefois, précisément au moment où l'aiguille traverse la cornée, la pupille dilatée se contracte brusquement, ce qui résulte parfois de ce que l'aiguille a touché la face antérieure de l'iris, mais ce qui peut aussi arriver avant que la pointe de l'instrument ait pénétré dans la chambre antérieure. Au bout d'une minute ou deux, la pupille se dilate généralement de nouveau, et l'on peut continuer l'opération. Si la contraction persiste, il faut retirer l'aiguille ; quand on recommence l'opération un aul:e jour, il faut, pour avoir toute chance que la pupille reste dilatée, après avoir l'ait usage de la belladone la veille, introduire quelques gouttes d'une solution d'atropine sur la conjonctive une heure avant l'opération.
2. Si l'œil est trop pressé par les doigts, ou si l'aiguille ne remplit pas complètement la plaie de la cornée, l'humeur aqueuse s'échappe ; l'iris tombe alors en avant, et vient se plisser autour de l'aiguille, ce qui rend difficile sinon impossible l'achèvement de l'opération. Le chirurgien doit dans ces cas retirer l'instrument, ou se borner à ouvrir la partie antérieure de la capsule d'un seul coup d'aiguille, puis retirer celle-ci, en prenant soin de s'assurer, pour l'opération suivante, d'un aide plus soigneux ou d'une meilleure aiguille. L'humeur aqueuse peut s'échapper même lorsqu'on a l'aide le plus habile et l'aiguille la mieux fabriquée, et c'est là, à cause des conséquences sérieuses qui
division. 483
peuvent en être la suile, une objection grave contre Topera lion à travers la cornée.
La chute de l'iris en avant n'est pas la seule conséquence lâcheuse de la perle de l'humeur aqueuse. Le cristallin a aussi de la tendance à se porter en avant, et quelquefois même il s'échappe de la capsule. Lorsque cela arrive, il faut immédiatement, soit déplacer le cristallin par la sclérotique, soit l'extraire par une pelite incision de la cornée; quand on le laisse, il presse contre la pupille et, s'il est dur, peut donner naissance à une inflammation intense de l'iris et même de la cornée.
J'ai vu, chez une jeune personne, un cristallin mou laissé dans une position où il comprimait l'iris d'une part et la cornée de l'autre, provoquer une inflammation grave qui détermina la contraction et l'occlusion de la pupille. Il faut, en pareil cas, des semaines à l'iris pour reprendre sa position normale, et à l'humeur aqueuse pour remplir la chambre antérieure.
3. Le déplacement du cristallin arrive dans diverses circonstances pendant ou après l'opération. Si un cristallin dures! entraîné hors de la capsule parce que l'aiguille est restée enfoncée dans sa substance, on peut l'amener dans la chambre antérieure et l'extraire immédiatement. Si, au lieu de s'être borné à pratiquer une ouverture centrale à la capsule, on l'a fendue dans toute l'étendue de son diamètre, le déplacement du cristallin peut survenir quelques jours après l'opération. Le cristallin dénudé s'imbibe de l'humeur aqueuse, se gonfle, vient non-seulement comprimer l'iris, mais le déplacer en partie, l'un de ses bords sortant de la capsule et venant faire saillie à travers la pupille. J'ai vu celle sorte de déplacement déterminer l'ulcéra lion de la cornée. On doit extraire alors le cristallin et combattre l'inflammation par la saignée, les sangsues, le calomel avec l'opium.
4. La division par la cornée, indépendamment de tout déplacement, est quelquefois suivie d'une kératite qui s'accompagne de l'inflammation de l'iris. La cornée perd son lustre, la face interne en devient parfois jaunâtre, probablement par suite d'épanchement de lymphe plastique; l'humeur aqueuse se trouble aussi, de sorte qu'on ne peut plus distinguer qu'avec difficulté l'état de l'iris. Quand l'inflammation s'apaise, et que la cornée et la chambre antérieure redeviennent claires, on voit l'iris rétracté et la pupille irrégulière adhérente par son bord aux restes de la capsule devenus blanchâtres, et constituant une cataracte secondaire. Il est très commun, à la suite de la division, qu'on l'exécute à travers la sclérotique ou à travers la cornée, de voir la cnpsule, transparente au moment de l'opération, devenir opaque et exiger une opération consécutive pour l'enlever de l'axe de la vision. L'inflammation de la cornée, de l'iris et de la capsule, doit être traitée parla saignée, le calomel avec l'opium, les révulsifs cl la belladone.
dette inflammation est quelquefois assez intense pour exiger des saignées répétées. Dans d'autres cas, elle est comparativement légère, et se continue pendant des mois, attirant à peine l'attention, si ce n'est cle la part de ceux qui ont appris à se tenir en garde contre cette l'orme chronique de kératite etd'iritis (1). L'iritis scrofuleuse chez les jeunes personnes est quelquefois très opiniâtre, après la division à travers la cornée, et est sujette à se terminer par l'occlusion de la pupille.
Si l'on pratique l'opération de la division chez les personnes âgées, on voit souvent se développer une ophlhalmie arthritique qui résistera à presque toute espèce de traitement. La douleur dans l'œil et la tête persiste malgré les déplélions sanguines, les révulsifs et l'opium. Le malade ne repose pas ou dort à peine. La rougeur est intense; la cornée offre à son pourtour un cercle hleuàlre très distinct; le cristallin devient de couleur verte et parait gonflé, et bientôt la rétine est frappée d'insensibilité complète. Il faut, en pareil cas, ne fût-ce que pour calmer la douleur, extraire le cristallin.
5. Le docteur Von Ammon(2) a décrit une particularité très singulière qui peut survenir après la division par la cornée : c'est une infiltration de la matière fluide de la cataracte dans le tissu de cette membrane qui devient blanchâtre et gonflée, et le siège d'une ulcération qui la détruit complètement. Lorsque cette infiltration a lieu, ce qui, dans le cas qu'il cite, arriva le jour même de l'opération, il recommande d'ouvrir la cornée comme dans l'extraction.
SECTION XV
CHOIX DE L'OPÉRATION POUR LA CATARACTE; INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DES DIFFÉRENTES MÉTHODES OPÉRATOIRES.
Quand un cas de cataracte se présente à lui, le praticien honnête et intelligent se demandera tout d'abord s'il doit l'opérer par division, s'aventurer à en pratiquer l'extraction, ou se contenter d'en exécuter le déplacement. Il prendra pour guides de sa détermination, l'espèce de cataracte qui se trouve devant lui, l'état de l'œil affecté; lage et la constitution du malade, et enfin le degré de confiance qu'il peut avoir dans son habileté opératoire.
Après ce que j'ai dit dans les autres sections, je crois inutile de discuter minutieusement ici le mérite de chacun des modes opératoires; mais les remarques générales suivantes me paraissent mériter l'attention :
(I) Voyez Sr.iiiNnu;R, de [rilicle clironiea rx kcralonyxidc: YralUlavise, 181'J. (i) ZcilNctiriH Ittr die Oplilhaliiiologic, vol. I, p. 127 ; Di'esden, 185!).
I. Connue le succès de la division dépend de la dissolution des fragments du cristallin dans un espace de temps modéré et sans qu'il survienne d'irritation dans l'œil, cette méthode se trouve contrc-indiquée lorsque le cristallin est dur ou que la capsule est fort épaisse ou très résistante. Les cataractes de cette nature se divisent difficilement sans faire courir de risque aux parties voisines, et quand on y est jusqu'à un certain point parvenu, elles ne se dissolvent pas.
Ce n'est que lorsque le cristallin est mou dans toute son épaisseur, et la capsule transparente, ou du moins peu épaisse, qu'il convient d'avoir recours à la division. C'est ce qui fait que c'est l'opération qu'on doit presque toujours préférer pour les enfants et les personnes jeunes, tandis qu'elle convient rarement pour les personnes âgées.
La division convient surtout dans les cas suivants :
1. Quand un œil est privé de la vue par suite de cataracte, et que la même maladie ne fait que débuter à l'autre. Pendant le temps que la cataracte met à se compléter sur le second œil, le cristallin qu'on aura divisé sur le premier peut déjà être résorbé.
2. Chez les personnes faibles, timides ou irritables, et chez celles qui sont sujettes aux affections nerveuses ou convulsives, il faut rejeter l'extraction et le déplacement qui sont plus graves, pour s'en tenir à la division.
5. Quand le chirurgien est timide et n'a pas l'habitude des opérations sur les yeux. Les fautes qu'un chirurgien placé dans ces conditions peut commettre, peuvent, dans l'extraction ou l'abaissement, entraîner la perte de la vue du malade, tandis que dans la division, s'il ne réussit pas du premier coup, il ne produira que peu de mal, e! l'opération pourra être renouvelée.
La division est une méthode excellente pour guérir les variétés de cataractes susceptibles de se dissoudre; mais si l'opérateur y a recours pour des cas qu'elle ne comporte pas, il éprouvera du désappointement, et se formera une fausse idée du mérite que celte opération possède réellement. Si l'on veut recourir à la division pour les cataractes dures des personnes âgées, non-seulement on leur fera perdre du temps, mais on les exposera de plus à des conséquences fâcheuses qui pourront les mettre hors d'état de profiler des avantages des autres modes opératoires. Il ne faut pas non plus perdre de vue que la cure de la cataracte par la division est quelquefois suivie, même chez les sujets jeunes, d'un étal atrophique de l'œil, peu favorable au rétablissement complet de la vision, résultat qui s'observe très rarement après l'extraction. Le travail de résorption, indispensable pour faire disparaître le cristallin, parait souvent nuisible à l'œil. L'humeur vitrée déchirée, probablement pendant l'opération, s'affaisse ; l'iris devient tremblotant, et la pupille se contracte sans qu'il se forme d'adhérences; enfin la rétine perd plus ou moins sa sensibilité. On voit souvent,
après l'extraction, des yeux presque parfaits, si ce n'est qu'ils n'ont plus de cristallin: il en est rarement ainsi après la division.
Quant aux avantages comparatifs de la division par la cornée ou par la sclérotique, on a supposé que, la cornée étant presque insensible, la première méthode devait être moins douloureuse. Il faut cependant employer une plus grande force pour traverser la cornée que pour passer à travers la sclérotique et la choroïde; et ces derniers tissus, malgré leur vascularilé, supportent beaucoup plus facilement que la cornée la plaie nécessitée par la division. On court certainement beaucoup moins de risque de léser les procès ciliaires et la rétine quand on introduit l'aiguille à travers la cornée; on est aussi certain de diviser ainsi plus ou moins complètement l'hémisphère antérieure de la capsule, tandis qu'on a moins de chance de détruire la capsule postérieure; la membrane hyaloïde reste intacte, et la sensibilité de la rétine court moins de risques d'être altérée par les violences exercées sur les tissus qui Pavoisaient. Ces avantages sont, jusqu'à un certain point, contre-balancés par le danger de léser l'iris au moment où l'aiguille traverse la cornée, par la tendance à la kératite qui se manifeste à la suite de l'opération, par le danger de voir survenir l'irîlis lorsque, après la perle de l'humeur aqueuse, l'iris vient se mettre en contact avec la cornée, enfin par les difficultés qu'on éprouve, si l'on reconnaît, étant à l'œuvre, que le cristallin est dur, à le déplacer ou à lui faire franchir la pupille pour l'extraire.
II. L'extraction est la meilleure méthode de faire disparaître une cataracte dure. Tout chirurgien qui a acquis une grande expérience des maladies des yeux est fermement convaincu de la vérité de cette assertion, de même qu'il sait qu'une cataracte molle peut être guérie d'une manière sûre et satisfaisante par la division. Si Ton veut tenter cette dernière méthode dans le cas de cataracledure, outre que le malade devra subir des opérations répétées qui prolongeront la cure pendant des mois, il se verra encore exposé à ce que le noyau dur, insoluble, tombe à travers la pupille dans la chambre antérieure, d'où il faudra l'extraire. Quand donc il n'existe aucune contre-indication spéciale, c'est à l'extraction que nous avons recours; nous n'avons, en conséquence, qu'à examiner quelles sont les circonstances qui doivent faire renoncer à l'extraction, même pour les cataractes dures, et quels sont les avantages comparatifs d'une grande ou d'une petite ouverture.
Voici quelles sont les principales contre-indications à l'extraction par une incision demi-circulaire de la cornée; on peut naturellement les considérer comme des indications pour l'extraction à travers une petite ouverture, ou pour le déplacement.
1 . Quand la cornée est aplatie, l'iris convexe, le globe de l'œil petit et profondément enfoncé dans l'orbite, le contour de celle cavité saillant, les paupières courtes, ne pouvant point s'écarter largement, il
devient difficile, sinon tout à fait impossible, de pratiquer l'incision semi-circulaire de la cornée suivant le procédé ordinaire.
2. J'ai déjà signalé (page 506) la contre-indication tirée de la présence d'un arc sénile. Je ne la considère pas comme ayant grande valeur.
ô. L'existence d'adhérences, soit entre la cornée et l'iris, soit entre l'iris et la capsule du cristallin, doit généralement faire repousser l'extraction ; dans le premier cas , il me parait difficile d'inciser la cornée sans diviser en même temps l'iris; tandis que, dans le second, la division de la capsule et la sortie du cristallin sont empêchées.
4. Si la pupille est très petite (myosis) et ne se dilate pas largement sous l'influence de la belladone, l'extraction doit encore être repoussée pour la même raison que ci-dessus.
5. L'état de diftluence de l'humeur vitrée est un motif péremploire de rejeter l'extraclion telle qu'on la pratique ordinairement; il ne faut donc jamais y procéder quand l'œil ne présente pas au toucher sa fermeté normale ou presque normale. S'il est mou et flasque, l'humeur vitrée est en quantité insuffisante, et la rétine malade; mais le plus souvent quand la membrane hyaloïde est dissoute, l'humeur vitrée liquéfiée est surabondante, et le globe de l'œil offre un degré de dureté extraordinaire. Dans ce cas, la cataracte, unie aux procès ciliaires par l'intermédiaire de la zonule de Zinn, peut facilement être déplacée à l'aide de l'aiguille. Le moindre attouchement suilil quelquefois pour la faire s'enfoncer au fond de l'œil; il s'effectue même dans certains cas, sans opération, un déplacement spontané ou sorte de guérison naturelle de la cataracte, qui excite chez le malade autant d'étonnement que de joie (1).
II est rare, en pareil cas, que le retour de la vision, qu'il soit dû à l'action de l'aiguille ou à la rupture spontanée des moyens d'union qui existent entre la cataracte et les procès ciliaires, soit de longue durée. En regardant dans l'œil, on voit la cataracte flotter ça et là dans l'humeur vitrée; l'iris, s'il ne l'était déjà, devient tremblotant, et, au bout de quelques semaines ou de quelques mois, la rétine perd sa senti) « Dominus Packer passus est in oculo sinislro cnlaraclam confirmatissimam ad minus per annos 25. quani albissimam, salis compactant et maturam acu delurbandani sa'pius suasi ; una nocle, sine ulla causa exlerna. evauuit suffusio, el. lieet confuse, mane cœpit el lueem aspieere el colores agnoscere. Vcnil ail me. et oculum oslcudil purtim, lueidum sine ulla liiiniorum perlurbaliune, obscui iiale aul confusioiie. Pupilla minor lanUim fuit, quee lamen clauso allci'0 oculo dilalabatur. Non credo fuisse dissipalum istud coagulum , sed pondère forsan ab uvra divulsam fundiim peliisse aquei humoris eo loco ubi ab acu separala calaraeta deprimitur et subsidii. Forsan ascendet dènuô, ut sœpe conlingit in calaractis malc depressis et loeatis ab operatore, nisi forsan substanlia erassior el gravis elevationem impediat.
« Elapsis diebus 15, ad nie rediit, oslendit oculum clariorem, et facile de omnibus objectis visibilibus potuit pronuneiare. Uixil lamen uxorem aliquolies vidisse partem cataraclœ denuo ascendentein ad piipillam, quœ valida narium emunclione illico ima iterum petiit. Procul dubio recurrel, neque enim absunii polesl. » l'raxeos Mayernianae synlagma, p. 83; Londini, 1(190.
Voyez les observations de Boyer, Traité des maladies chirurgicales, I. V, p. 509 ; Paris, 181G.
sibililé. En louchanl une fois avec l'aiguille une cataracte de celte espèce, je m'aperçus quelle se séparait du cercle ciliaire, excepté vers le nez, où elle continuait de rester suspendue comme sur un gond. Quand le malade regardait en haut, il voyait assez bien, et pouvait lire les enseignes des boutiques ; en effet, dans cette position de la tête, la cataracte flottait en arrière dans l'humeur vitrée et laissait la pupille libre; mais, dès qu'il voulait examiner un objet qui exigeait qu'il se penchât en avant, lire, par exemple, un livre placé devant lui sur une table, il n'apercevait plus rien ; la cataracte se portant en avant venait fermer la pupille comme aurait pu le faire une porte ou un couvercle. Ce malade continua à venir se montrer pendant quelque temps au Eye Infirmary de Glascow; mais lors de sa dernière visite il était complètement aveugle : le cristallin s'était détaché de son espèce de gond ; la pupille était claire et la cataracte flottait derrière son bord inférieur; l'iris était tremblotant, le globe de l'œil très dur et la rétine insensible. Dans tous les cas de cette nature, la cataracte est précédée d'un état glaucomateux du cristallin, dans lequel cette lentille réfléchit les rayons verts de la lumière incidente. Quand donc on apprend qu'on a observé cet état avant l'apparition de la cataracte, et que l'œil est plus dur que d'habitude, on ne peut pratiquer avec confiance l'extraction suivant le procédé ordinaire. Peut-être l'extraction à l'aide d'une petite incision est-elle le seul mode opératoire qui présente quelque sûreté et qui convienne en pareil cas.
6. Quand les yeux sont sans cesse agités, affectés de mouvements involontaires ou convulsifs, ou quand le malade est en proie à une crainte extrême, ou tout à fait indocile, il ne saurait être question de l'extraction. Avant la découverte des agents aneslhésiques (élher et chloroforme), ce n'était même qu'avec difficulté qu'on pouvait, en pareil cas, recourir au déplacement. Ainsi, lors de la première tentative que lit M. Wardrop pour opérer James Milchell, garçon aveugle et sourd, âgé alors d'environ 15 ans, le malade fut d'abord docile et se laissa coucher et tenir sur la table. Néanmoins, le malaise que lui occasionna la pression indispensable pour maintenir l'œil fixé et les paupières ouvertes, parut triompher de sa résolution, et ses eflbrls devinrent si violents qu'il fut même impossible de contenir sa tète. On fit le lendemain une seconde tentative en prenant plus de précautions pour s'assurer de lui; mais ses efforts et ses cris devinrent si violents, et sa colère si vive, que tous les aides furent bien aises d'abandonner leur poste. Quelques jours après, on le plaça dans une boite en bois dont les côtés se mouvaient sur des charnières, on lui en enveloppa le corps et on le fixa avec des cordes disposées à l'enlour. De cette façon, malgré une grande résistance, on parvint à le mettre sur la table et à l'y maintenir tranquille. M. Wardrop avait renoncé à l'espoir de pratiquer l'extraction et s'était résolu à essayer
l'abaissement. On éprouva beaucoup de difficultés à tenir les paupières ouvertes et le globe de l'œil iixé. Néanmoins, aussitôt que l'aiguille eut touché l'œil, le malade resta complètement tranquille et ses cris enrayants cessèrent. M. Wardrop, avec le bord tranchant de l'instrument, divisa la portion antérieure de la capsule, et avec sa pointe arracha le cristallin de derrière la pupille. Lorsqu'on abaissa la pointe de l'aiguille, le cristallin resta hors de la vue, excepté une petite portion de son bord inférieur. Le quatrième jour après l'opération, le cristallin avait changé de place, et on pouvait de nouveau l'apercevoir, couvrant environ un quart du bord supérieur de la pupille ('!). Un pareil malade serait maintenant bien facile à maîtriser, m'àce à l'élher ou au chloroforme. Plus les efforts des enfants sont violents, plus vite ces agents exercent leur action.
III. Quant aux avantages comparatifs d'une grande ou d'une petite incision faite à la cornée, il est bon de reconnaître que, bien qu'il n'y ait pas d'opération qui dérange moins les parties internes de l'œil, au moment de son exécution, que l'extraction adroitement exécutée à travers une incision demi-circulaire de la cornée, néanmoins les dangers auxquels l'œil est exposé consécutivement sont des plus sérieux. De son côté, l'extraction par une petite ouverture trouble davantage les parties internes de l'œil au moment de l'opération ; mais on suppose qu'une fois la cataracte extraite, l'organe court moins de danger. Bien que l'extraction à travers une petite ouverture réclame aulanl.de précautions que celle pratiquée à travers une incision demicirculaire, elle exige cependant moins d'adresse, fait courir moins de danger a l'iris, est rarement suivie d'une évacuation considérable de l'humeur vitrée ou d'une hernie de l'iris, et ne détermine pas une cicatrice aussi difforme ni aussi nuisible, à moins qu'il ne survienne une inflammation violente et désorganisalrice. On laisse souvent dans l'œil des fragments du cristallin, et la membrane qui tapisse la face interne de la cornée peut s'enflammer, surtout quand l'opération a été exécutée maladroitement; mais on ne saurait nier qu'après l'extraction par une petite ouverture, le chirurgien n'envoie son malade au lit avec beaucoup moins de crainte sur les suites probables de l'opération, que lorsqu'il a pratiqué l'extraction à travers une incision demicirculaire.
IV. Le principe sur lequel reposent les opérations par déplacement est essentiellement mauvais. On pourrait tout aussi bien compter qu'en introduisant un corps étranger dans l'œil, il y restera sans déterminer d'irritation continue, sans désorganiser les tissus délicats avec lesquels il se trouve en contact, et sans que les fonctions de
(I) Wardrot's llisl. of James Mitchell, pp. 27, 5'2; London, 1815. D'après les expressions employées par M. Wardrop, on est porlé à croire que, dans celle opération, la calaracle fut poussée en liaul et non en bas.
l'organe viennent à cesser, que de croire que le cristallin peut être plongé dans l'humeur vitrée et y rester appliqué contre la rétine sans que l'œil en souffre et sans que la vision en soit troublée. On ne doit songer à la réclinaison et à l'abaissement que lorsqu'il existe des obstacles insurmontables à l'extraction et à la division. Si je le place ainsi au bas de l'échelle, ce n'est pas parce que le cristallin peut remonter après avoir été déplacé, je considère, au contraire, celle circonstance comme heureuse, puisqu'elle donne des chances de voir la cataracte se dissoudre après sa réascension, mais c'est parce que l'inflammation interne chronique de l'œil, la dissolution de la membrane hyaloïde et l'amaurose sont, je crois, les résultais presque inévitables du déplacement de toute cataracte un peu volumineuse qui ne parvient pas à se dissoudre. Quant au choix à faire entre l'abaissement et la réclinaison, il faut abaisser les cataractes petites, et récliner celles qui sont volumineuses.
SECTION XVI
CATARACTE CONGÉNIALE.
Fig. Wardrup, pi. XI, fig. 1, 2. Von Ammon, tlil. III, lof. XIV, «g, 1-17. Dalrymple, pi. XXVIII, fig. 1. Sichel, pi. XVIII, fig. I, 2, i.
Je dois renvoyer le lecteur à ce que j'ai déjà dit sur l'origine de cette affection par arrêt de développement; sur ce qu'elle est souvent lenticulaire d'abord, puis capsulo-lenliculaire; sur la position centrale qu'elle affecte quelquefois ; sur sa forme qui est parfois siliqueuse, le cristallin étant presque entièrement absorbé; sur sa complication avec l'oscillation, l'amaurose et autres affections, et sur les avantages qu'il y a à opérer de bonne heure, aux pages 566, 582, 585, 599 (1).
Diagnostic. — Quant au diagnostic, je mentionnerai que la cataracte congéniale passe souvent inaperçue jusque vers l'âge de dix à douze ans ou même plus, et qu'on attribue à la myopie la faiblesse de la vision qui existe en pareil cas. Cela arrive surtout quand la cataracte est d'une teinte claire blanc-bleuàtre, que le cristallin est petit et entouré d'une zone noire (page 585), ou que la circonférence en est en partie ou complètement transparente (page 582). La vision est en pareil cas assez bien conservée, surtout pour les objets rapprochés, et quand le malade tourne le dos à la lumière ; ce n'est quelquefois qu'après avoir dilaté artificiellement la pupille à l'aide de la belladone, que la nature de l'affection devient manifeste pour les parents, et même pour le praticien.
(1) Consultez sur la cataracte congéniale, Ammuii's Darslellungen , theil 111, p. 63; Berlin, 1841.
CATARACTE CONGÉNIALE. 491
[M. While Cooper a rencontré trois cas dans lesquels la cataracte congéniale avait élé prise pour la myopie, et deux qui avaient fait croire à une imperfection de la sensibilité de la rétine. Voici les remarques qu'il présente à ce sujet sur les signes distinclifs de ces diverses affections (1) :
« Le trouble de la transparence du cristallin, dans la cataracte congéniale, peut varier, sous les rapports de l'intensité, de la couleur du lait mélangé d'eau jusqu'à la teinte la plus faible. Dans ce dernier cas, la capsule est transparente, mais l'opacité envahit la totalité de la substance du cristallin et de petites taches sont souvent éparpillées à sa surface. Il est très difficile, lorsqu'on ne dilate point la pupille, de reconnaître la véritable nature de ces sortes de cas ; mais, après l'action de la belladone, les cataractes semi-transparentes paraissent comme suspendues dans la pupille. Cet aspect est dû à ce que, la cataracte ayant une dimension moindre que le cristallin normal, il existe entre sa circonférence et celle de la pupille un espace transparent dans lequel on aperçoit la couleur noir de jais de la choroïde. Lorsqu'une personne jeune a la vue faible, qu'elle ne peut apercevoir les objets éloignés, qu'elle lit lentement lettre par lettre ou mot par mot, qu'elle ne peut lire que pendant un court espace de temps, qu'elle tient son livre rapproché de ses yeux et tourne le dos à la lumière, on peut soupçonner un trouble du cristallin. L'habitude de tourner la tète d'un côté à l'autre et l'incertitude de la démarche sont des particularités qui caractérisent très bien ces sortes de cas. Ces malades éprouvent de la difficulté à dépeindre l'imperfection de leur vue. La netteté de la vision ne pouvant, en effet, s'apprécier que comparativement, une personne qui a toujours eu la vue trouble, ne peut juger de l'état de ce sens chez les autres; elle ne peut parler que d'après le résultat de ses propres impressions et l'idée que celles-ci lui ont permis de se faire de la perfection de ce sens. Ainsi, lorsqu'il s'agit d'apprécier les couleurs, ces malades ne peuvent distinguer les nuances délicates des ombres, et elles manifestent leur étonnement lorsque, après la dilatation de la pupille ou l'absorption de leurs cristallins malades, elles aperçoivent ces particularités. C'est avec la myopie que l'on est le plus exposé à confondre cet état du cristallin; mais on évitera l'erreur en faisant essayer aux malades des verres concaves qui rendent la vision plus confuse au lieu de l'améliorer dans les cas de cataracte. Lorsque la myopie est excessive, les pupilles sont ordinairement dilatées; tandis que, dans tous les cas de cataracte congéniale que j'ai vus, les pupilles étaient extrêmement mobiles et se contractaient fortement. En cas de doute, la dilatation par l'atropine les fera disparaître sur-le-champ. T. W.]
Opération. — Il est fort avantageux de mettre l'enfant sous l'influence
[(I) Concenilal Calaracl mistaken forMyopia and Amblyopia, in London Journal ofMedicine, June 1819.]
du chloroforme, quand on veul opérer une cataracte congéniale. L'absence de toute résistance permet de procéder résolument à l'opération, tandis que le repos de l'œil est produit bien plus complètement et plus sûrement qu'on ne pourrait l'obtenir à l'aide des doigts ou du spéculum. On peut alors exécuter la division par la cornée avec moins de risque de voir l'humeur aqueuse s'échapper; on évitera ainsi les difficultés que la division par la sclérotique présente chez les enfants, difficultés qui résultent du peu d'espace qui existe chez eux entre le bord de la cornée et la commissure externe des paupières, et de la résistance qu'offre à l'aiguille la conjonctive lâche et rendue saillante par suite du renversement des paupières, produit par les efforts que Ton fait pour maintenir l'œil ouvert.
SECTION XVII
Fiç. Saumlers, pi. VI, fifç- 1--1. pi. VII. fig. Î-G. Wordrop, pi. XIII, fig. 3. Soommcrinrî"s Rcobnchlungcn. Von Aminon, 11)1. I, taf. XII, iig. 3U-3o, laf. XllI. Diilry'mple, pi. XXVII, fi,;. 4. Sichel', pi. XXI, XXII.
La cataracte secondaire consiste dans quelque portion dune cataracte imparfaitement détruite par l'opération, ou dans un produit nouveau qui n'a commencé à se développer qu'après elle. La cataracte secondaire peut être vraie, fausse ou mixte. Ce peut être un fragment de cristallin, un lambeau de capsule, un épanchement de lymphe, ou une combinaison de ces trois élémens.
§ I. — Cataracte lenticulaire secondaire.
Quand les fragments de cristallin qui restent derrière la pupille, à la suite des opérations de cataracte, quel que soit le procédé qui ait étésuivi, ne déterminent aucun symptôme d'irritation , le mieux est de maintenir la pupille dilatée et d'attendre quelque temps avec l'espoir de les voir se dissoudre dans l'humeur aqueuse. Je suis porté à penser qu'il reste quelquefois, après l'extraction, à la face interne de la capsule une couche de substance lenticulaire si mince et si transparente qu'on ne l'aperçoit pas au moment de l'opération , mais qui peut devenir complètement opaque et former obstacle à la vision après que la plaie est cicatrisée; mais comme elle se dissout graduellement, la pupille ne tarde pas à s'éclaircir (1).
On peut laisser aussi quelquefois à l'absorption le soin de faire dis-
[(1) Nous avons eu, en eflel, l'occasion d'examiner des capsules dont l'épaississement el fopacité prétendus étaient dus à la présence des cellules inlrà-capsulaires et d'une couche de libres cristallines altérées. En raclant, on détachait celle couche : la capsule reprenait sa transparence, et le microscope permettait de. reconnaître dans les débris ainsi recueillis le» cellules et les fibres cristallines altérées. T.W.]
paraître un noyau volumineux, ou même un cristallin entier qui est remonté. On doit alors se tenir en garde contre les causes externes d'irritation et maintenir la pupille dilatée à l'aide de la belladone. Si la dissolution ne s'en effectue pas dans un espace de temps raisonnable, on aura à choisir entre l'extraction à travers une petite ouverture et un nouveau déplacement.
Les tentatives pour guérir par absorption les cataractes dures sont souvent suivies de la persistance du noyau, qui devient une source d'ennui et de danger.
1. Il peut rester pendant des années entières derrière la pupille, ballotant de côté et d'autre suivant les mouvements de la tête, et rendant la vision obscure et confuse, mais sans produire beaucoup d'irritation. 2. Il peut s'enfoncer derrière l'iris, aller se mettre en contactavec les procès ciliaires et déterminer de la douleur et de l'inflammation. De la lymphe plastique venant à se sécréter autour de lui, il se trouve fixé dans sa nouvelle situation. L'irritation qu'il détermine peut alors cesser, mais elle peut aussi continuer et déterminer un dépôt de lymphe plastique dans la pupille, et même un abcès dans la cornée. 3. Il peut traverser la pupille et tomber dans l'espace compris entre la cornée et l'iris, déterminer dans quelques cas une névralgie intense, et dans d'autres l'iritis. Si on l'y laisse pendant quelques semaines ou quelques mois, il se pourra, quand on voudra l'extraire, qu'on le trouve uni par des adhérences organiques à l'iris et à la cornée.
Dans le premier de ces trois cas, on doit recourir au déplacement; mais clans les deux derniers il faut essayer l'extraction à travers une petite ouverture. On introduit par la sclérotique une aiguille courbe avec laquelle on fixe le noyau contre la cornée jusqu'à ce que l'incision soit faite; puis on le pousse hors de l'œil à l'aide de cette même aiguille.
§ II. — Cataracte capsuiaire secondaire.
Bien que la capsule soit rarement enlevée avec le cristallin de l'axe de la vision, il est cependant rare que l'opération par déplacement soit suivie d'une cataracte capsuiaire secondaire; après l'extraction, au contraire, et surtout après la division, cette espèce de cataracte est très commune.
Si l'hémisphère antérieure de la capsule était déjà un peu opaque avant l'extraction, et que l'opérateur ne l'a point enlevée en même temps que le cristallin, ou bien si le second temps de l'opération n'a pas été exécuté avec soin et qu'une inflammation interne assez considérable est survenue, bien que cette membrane fût transparente, il se forme inévitablement une cataracte capsuiaire secondaire qui peut être assez complète et assez dense pour faire manquer en grande partie le but de l'opération. On observe fréquemment après l'extraction
ii. 42
un léger degré d'opacité de la capsule qu'on a déchirée. Il est même extrêmement rare qu'après la guérison du malade, si l'on vient à concentrer la lumière à l'aide d'une lentille et qu'on en porte le foyer au niveau de la pupille, on n'aperçoive pas quelques lambeaux opaques. J'ai vu cette opacité si peu marquée que, lors même que ces lambeaux occupaient tout le champ de la pupille, ils n'empêchaient pas le malade de voir et de lire à l'aide de verres à cataracte. S'il survient une iritis après l'opération , les fragments de la capsule non seulement deviennent blancs et s'unissent entre eux, mais contractent de plus des adhérences avec l'iris, et la pupille se rétrécit et devient anguleuse; de telle façon que, bien qu'immédiatement après la sortie du cristallin le malade ait pu distinguer assez nettement les objets, il ne lui reste plus guère alors que la faculté de distinguer la lumière de l'obscurité.
Il est difficile, après la division, d'empêcher la formation d'une cataracte capsulaire secondaire. Si l'aiguille n'a fait que déchirer en travers la moitié antérieure de la capsule, ou si celle-ci a été détachée d'une seule pièce de la face antérieure du cristallin, elle est très disposée à se cicatriser et à devenir opaque ; de sorte que non-seulement elle met alors obstacle à la dissolution de la cataracte, mais devient elle-même un nouvel obstacle à la vision. Lorsqu'on exécute la division, si le cristallin et sa capsule sont détachés de leurs connexions et tombent dans l'humeur vitrée, le cristallin peut se dissoudre, si la capsule a été suffisamment ouverte, mais non la capsule, qu'on pourra apercevoir flottant çà et là profondément dans l'œil et formant obstacle à la vision.
La capsule à l'état normal, aussi bien qu'après qu'elle est devenue opaque, a une pesanteur spécifique moindre que celle de l'humeur aqueuse ou de l'humeur vitrée, de façon qu'elle tend toujours à flotter au niveau de la pupille: c'est là un fait qu'on doit avoir bien présent à l'esprit, aussi bien lorsqu'on pratique la division que lorsqu'on lente de déplacer une cataracte capsulaire secondaire. Un fragment de capsule fort épaissie qu'on aura complètement isolé, s'enfoncera ; mais s'il est resté uni à une portion considérable de cette membrane non épaissie, le tout flottera. De là l'utilité d'inciser la capsule de préférence de bas en haut, afin que, si quelques-uns des lambeaux restent adhérents à sa circonférence, ce soit plutôt en haut qu'en bas, afin qu'ils puissent ainsi flotter hors de l'axe de la vision.
Quand une cataracte capsulaire secondaire occupe une grande partie du champ de la pupille, on doit essayer d'y établir avec l'aiguille une "ouverture centrale suffisante. On y réussit souvent, et l'on voit alors les lambeaux de la membrane que l'on a déchirée se retirer derrière l'iris. Mais il y a des cas assez nombreux dans lesquels la capsule résiste à ce mode de traitement.
La capsule à l'état transparent se laisse facilement déchirer; mais il
en est tout autrement quand elle a été épaissie et rendue opaque par l'inflammation. Dans cet état, elle est si coriace et si élastique, qu'on ne peut la diviser ; on peut la porter avec la pointe de l'aiguille tout au fond de l'humeur vitrée , et la voir à l'instant même remonter comme poussée par un ressort et venir reprendre sa situation première. On réussit quelquefois à l'enrouler autour de l'aiguille courbe, à la séparer de ses attaches et à l'abaisser; mais elle reste rarement longtemps dans sa nouvelle position. J'ai quelquefois réussi à enrouler ainsi la capsule autour dune aiguille courbe, en imprimant à celle-ci un mouvement de rotation, puis à entraîner la capsule par un mouvement de traction vers la plaie de la sclérotique, où elle restait fixée après que j'avais retiré l'aiguille. L'iris et le corps ciliaire, auxquels la cataracte adhère souvent, sont sujets à être tiraillés et lésés, et quelquefois l'iris à se séparer de la choroïde pendant ces tentatives. On voit souvent aussi une inflammation intense succéder à ces sortes d'opérations.
M. Bowman (1) a proposé de nettoyer la pupille, dans les cas de cataracte capsulaire secondaire, en déchirant la membrane à l'aide de deux aiguilles employées simultanément. Il les introduit par les deux bords opposés de la cornée, en fait pénétrer les pointes, l'une à côté de l'autre, dans la membrane qu'elles déchirent en s'écartant, chacune d'elles emportant des fragments vers un point opposé de la pupille. Les parties vasculaires n'éprouventainsi aucun tiraillement, les seuls ttssus touchés étant la cornée et la membrane opaque elle-même. Une des aiguilles peut servir de point d'appui et faciliter ainsi l'action de l'autre.
[ Il n'est que très rarement utile d'introduire une des deux aiguilles à travers la sclérotique; en tous cas, on n'introduit la seconde que lorsque la première n'a pas suffi pour détruire la capsule. Il n'est jamais nécessaire d'enfoncer l'instrument à plus d'un demi- ' pouce. M. Bowman a imaginé de limiter la longueur de l'aiguille destinée à pénétrer dans l'œil , en donnant subitement à la tige, au point où elle cesse de devoir s'introduire, une épaisseur beaucoup plus considérable. (T. fig. 102.) Il en résulte un arrêt suffisant pour l'empêcher d'entrer trop avant; ce qui pourrait arriver aux opérateurs qui, se servant pour la première fois du procédé, n'auraient pas toute leur attention portée sur l'aiguille tenue par la main gauche. La disposition de l'aiguille de M. Bowman, dite stop needle, tout en prévenant ce danger , permet de maintenir aisément l'humeur aqueuse en bouchant hermétiquement l'ouverture faite à la cornée. T. W.]
(1) Médical Times and Gazelle, Oct. 30, 1852, p. 4-38.
La cataracte capsulaire secondaire peut être extraite à travers la sclérotique, suivant la méthode de Freytag, ainsi que je l'ai déjà expliqué, page 464 ; mais la méthode la plus sûre et la plus satisfaisante est celle que j'ai indiquée page 452. J'ai réussi une fois de cette façon à enlever la capsule entière ; elle formait un sac complet : le centre de l'hémisphère de la capsule antérieure était épaissi et presque cartilagineux, tandis que le reste en était transparent. Le cristallin avait été détruit par absorption quelques années auparavant (1).
On peut souvent employer avec avantage , pour détacher et extraire, surtout à travers la cornée, les cataractes capsulaires secondaires , les petits instruments si ingénieux introduits récemment dans la pratique ophthalmologique, et connus sous les noms de pince et de ciseaux à canule.
L'idée de convertir l'extrémité d'un fil d'acier, dont le volume ne dépasse pas celui d'une aiguille à cataracte, en une pince dont les lames s'écartent par leur propre élasticité et se ferment au moyen d'une canule qu'on fait marcher le long de la tige, paraît appartenir à M. Cliarrière, fabricant bien connu d'instruments de chirurgie, à Paris (2). C'est à M. Wilde, de Dublin, que l'on doit l'adaptation du même mécanisme à une paire de très petits ciseaux. Le même manche et la même canule peuvent servir pour l'un ou l'autre de ces instruments, et le chirurgien peut être muni de pinces et de ciseaux de différentes dimensions, qu'il peut adapter à sa volonté au manche et à la canule. La fîg. 103 fait voir les ciseaux à canule complets et ouverts ; la fîg. 104, les ciseaux fermés ; la fîg. 105, la tige de la pince, sortie de la canule ; la fîg. 106, la pince fermée.
Lorsque le chirurgien veut préparer cet instrument pour s'en servir, il introduit la tige de la pince ou des ciseaux dans la canule, jusqu'à ce que les lames commencent à être rapprochées par la pression de la canule; il fixe ensuite la tige en tournant l'écrou qui est sur le côté du manche. Quel que soit l'instrument qu'on emploie, on le ferme, pour l'introduire dans l'œil, en appuyant sur le ressort du manche: ce ressort fait monter la canule qui rapproche ainsi les lames l'une contre l'autre. Lorsqu'on F. 105. cesse de presser sur le ressort, la canule s'abaisse et les lames
(1) Voyez Gibson's Practical Observations on the Formation of an Artificial Pupil, etc., p. 117 ; London, 1811.
[(2) M. Luër a revendiqué à bon droit sa part dans l'invention de cet instrument que l'on peut considérer comme une des plus ingénieuses de la coutellerie chirurgicale. Si l'idée première en revient a M. Charrière, qui l'avait déjà publiée en 1844. dans sa Notice sur l'exposition, n° 59, il est également vrai que la pince-tube, reléguée dans l'oubli pendant plusieurs années, n'est définitivement entrée dans l'arsenal pratique des ophtalmologistes, qu'après que M. Luër, (qui a cru de bonne foi pouvoir s'en attribuer l'invention, puisqu'il déclare n'avoir jamais ouï parler de l'idée réalisée plusieurs Fig. 103. Fig. 106. années auparavant par M. Charrière), en eut remis une de sa fabrication entre les mains de M. Desmarres, qui s'en servit incontinent et pour la première fois sur le vivant. Selon toute vraisemblance, ces deux fabricants, également habiles, avaient eu la même idée, et l'on peut en laisser à chacun sa part de mérite. T.W-]
s'écartent. Si c'est de la pince que l'on se sert, on saisit la membrane de l'intérieur de l'œil sur laquelle on veut agir, que ce soit l'iris ou la capsule, en pressant sur le ressort et en fermant les lames. On les maintient ainsi rapprochées, et on attire la membrane au dehors à travers la plaie de la sclérotique ou de la cornée. Si ce sont les ciseaux que l'on met en usage, on divise la membrane en pressant sur le ressort, et si l'incision demande à être prolongée, on recommence plusieurs fois de suite le même mouvement.
On se sert de ces deux instruments pour l'extraction des cataractes capsulaires secondaires, soit à travers la cornée, soit à travers la sclérotique, et pour la formation d'une pupille artificielle, surtout à travers la cornée. Les ciseaux servent, dans le premier cas, à couper en travers des bandes de capsule opaque et coriace ou de fausses membranes, et dans le second à inciser l'iris. Les pinces servent à saisir la capsule et à l'amener hors de l'œil, à saisir l'iris pour le détacher de la choroïde, ou à en attirer le bord pupillaire à travers une incision de la cornée.
La pince à canule ordinaire est construite de façon à ce qu'une de ses branches se termine par une seule dent qui est reçue entre les deux dents de la branche opposée lorsqu'on la ferme ; elles offrent, lorsqu'elle est fermée (lig. 106), une pointe obtuse, de sorte qu'on ne peut l'introduire dans l'œil sans une ponction préalable. Une des branches d'une autre paire, longue et munie d'une pointe affilée, est perforée pour recevoir la dent de l'autre branche plus courte; elle peut alors être introduite à travers la cornée ou la sclérotique sans incision préalable.
Les lames des ciseaux-canules ordinaires sont aiguës : l'une dépasse l'autre en longueur, et les bords externes en sont tranchants; de sorte que, lorsqu'ils sont fermés (h'g. 104), ils peuvent perforer la sclérotique et la cornée. La canule et les ciseaux ont leurs dimensions calculées de telle sorte que la canule remplit complètement la plaie faite par les lames des ciseaux; de façon que, si c'est à travers la cornée que l'instrument a été introduit, il peut agir à l'intérieur et diviser l'iris et la capsule par l'ouverture et la fer- ■ meture successives de ses branches, sans que l'humeur aqueuse puisse s'échapper.
M. Bowman, afin de pouvoir se servir des ciseaux pour enlever un lambeau du bord de la pupille à un point donné, sans courir le risque d'entamer le cristallin, a fait donner à la lame la plus courte une extrémité mousse, qui lui permet de passer derrière l'iris et même de toucher la capsule sans l'endommager. Dans les cas de cornée conique, au lieu delà méthode de Tyrrell pour agrandir la pupille par prolapsus (F. p. 239), M. Bowman propose comme une opération moins dangereuse, d'introduire les ciseaux ainsi modifiés à travers la cornée, et d'inciser le bord de la pupille pour l'agrandir par la plaie béante qui résulte de l'écartement des bords de l'incision, et la faire correspondre à une portion de la cornée plus propre à réfracter convenablement la lumière que le sommet du cône.
Il est bon d'être pourvu de différentes paires de ciseaux: l'une avec des lames longues, l'autre avec de courtes; une avec les deux lames à pointes aiguës, une autre avec une lame aiguë et l'autre mousse, une dernière enfin avec les deux lames mousses.
Il faut beaucoup de soin pour fabriquer la pince et les ciseaux à canule, surtout ceux qui doivent pénétrer sans incision. Si les lames ne sont pas bien minces, et la canule bien ajustée, de façon à obstruer complètement la plaie qu'elles ont produite, non-seulement l'instrument ne remplira pas le but, mais il déterminera vraisemblablement quelque lésion grave de l'œil.
Chaque fois que l'on se sert des pinces ou des ciseaux, il faut les démonter et en nettoyer chaque pièce soigneusement; ce qui s'exécute, pour la canule, à l'aide d'un 111 de lin enroulé sur un fil de lailou très mince: la moindre humidité fait rouiller la tige dans la canule, et tout le mécanisme se trouve dérangé. Après avoir essuyé les pinces ou les ciseaux, on peut les faire passer à travers du cuir enduit de suif ou d'autre graisse (1).
§ III. — Cataracte fausse secondaire.
La cataracte fausse secondaire, produite par un épanchement de lymphe plastique consécutive à une iritis, est la plus fréquente de
(1) Desmarres. Annales d'Oculislique; t. XXVI, p. 166; Bruxelles, 1831. Wilde, Médical Times, December 7, 1850, p. 592 ; Bowman, Médical Times and Gazette, January 10 and 51, 1852, pp. U, 108.
toutes. Elle peut être très légère, n'être constituée que par une sorte de frange qui borde la pupille, et déterminer une sensation semblable à ce que l'on a appelé musca volitans, sans gêner autrement la vision. Quelquefois, au contraire, elle est très considérable, et forme un réseau qui occupe toute la pupille, ainsi que cela est arrivé dans le cas représenté fig. 107, où l'on avait pratiqué l'extraction : la pupille peut aussi
être fort contractée et même presque fermée , et adhérer aux restes de la capsule.
La variété réticulée est généralement d'une texture très délicate, surtout quand elle doit son origine, comme dans la fig. 107, à un épanchement sanguin; lorsqu'on veut l'extraire , elle cède dès qu'on la touche avec le couteau introduit à travers la cornée, ou se rompt par suite de la perte de l'humeur vitrée (1). Il vaut donc mieux tenter de la déchirer avec l'aiguille que d'essayer de l'extraire. Quand la pupille est fortement contractée et remplie par une exsudation lymphatique qui l'unit solidement à la capsule, la meilleure méthode à suivre pour réparer la vision est de pratiquer une pupille artificielle par l'un ou l'autre des procédés que nous décrirons ci-après.
Fig. 107.
Empruntée à Béer.
Cataracte secondaire mixte.
Une forte proportion des cataractes secondaires appartient à cette classe. La capsule opaque est presque toujours accompagnée d'une fausse membrane qui l'unit plus ou moins à l'iris. On trouve même souvent, après une ou plusieurs opérations à l'aiguille, un morceau de cataracte dure intimement adhérent à la capsule, et celle-ci unie à l'iris par une fausse membrane.
Le meilleur moyen sans contredit de dégager en pareil cas la pupille, est l'extraction, soit à travers la sclérotique, soit à travers la cornée. Avant de la pratiquer, il faut dilater le plus possible la pupille à l'aide de la belladone , faire coucher le malade et le chloroformer.
Lorsqu'on opère à travers la sclérotique, on commence ordinairement par introduire une aiguille courbe, à l'aide de laquelle on essaie de pratiquer une large ouverture au centre de la cataracte secondaire. Si l'on y réussit, les fragments de la capsule se contractent immédiatement et se retirent derrière la pupille, laissant un espace suffisant pour la vision : on n'a plus alors qu'à retirer l'aiguille. Si le tissu est trop résistant pour pouvoir être entamé par l'aiguille, on essayera immé-
(1) Gibson, Op. cit., p. 126.
diatement de rassembler avec celle-ci toute la cataracte en une seule masse et de la détacher du corps vitré et de l'iris. Cela fait, on agrandit l'ouverture de la sclérotique à l'aide du couteau à pupille artificielle ou de la pointe du couteau à cataracte ; puis on introduit le crochet de Schlagintweit ou la pince à canule à pointe mousse; on saisit la cataracte, et, après avoir tourné une ou deux fois l'instrument sur son axe pour s'assurer que la cataracte est bien détachée, on l'attire lentement au dehors .
Si la cataracte n'apparaît que comme une pellicule mince, on peut l'extraire avec la pince à pointes aiguës introduite à travers la cornée. On fait pénétrer l'instrument, sa petite branche en avant, près de la circonférence de la cornée, et on le pousse vers le bord de la pupille; on en ouvre les branches, et celle qui est aiguë est passée à travers la cataracte jusque derrière elle, la plus courte en avant; on ferme alors les branches ; on fait tourner l'instrument sur son axe pour détruire les adhérences, et on extrait. Si la capsule paraît fort épaissie, il est inutile d'essayer de l'extraire par une aussi petite ouverture que celle que produit la pince aiguë. On doit alors pratiquer à la circonférence de la cornée, avec le couteau à pupille artificielle, une incision d'une ligne d'étendue, et faire pénétrer la pointe de la pince à travers la cataracte tout contre l'ouverture de la pupille, puis retirer brusquement l'instrument afin de conserver autant que l'on peut d'humeur aqueuse. On introduit ensuite la pince mousse dans la chambre antérieure, on l'ouvre, on en insinue une des branches derrière la cataracte par l'ouverture qu'on y a pratiquée, tandis que l'autre vient l'embrasser par devant, on ferme l'instrument, on le tourne sur son axe et on le retire en entraînant la cataracte. Si c'est le noyau du cristallin que l'on doit extraire, l'incision de la cornée doit être plus étendue ; l'humeur aqueuse s'échappe alors en plus grande abondance, et à mesure qu'elle s'écoule, la cataracte se rapproche ordinairement de la cornée.
Gibson exécutait l'extraction des cataractes membraneuses par la cornée à l'aide d'un simple crochet ou d'une petite pince qui se fermait par un ressort. Pour fermer la pince à canule, il faut presser sur le ressort, ce qui gène pour exécuter le mouvement de rotation, les doigts n'étant pas libres.
On peut se servir des ciseaux à canule introduits à travers la sclérotique ou la cornée, pour couper en travers la capsule ou la fausse membrane qui la réunit à l'iris. Si l'on peut réussir à entamer par ce moyen la membrane opaque dans le point où elle est le plus résistante, de façon à ne plus la laisser adhérente que dans un seul point et par un mince filament, on a beaucoup obtenu. Si alors elle ne se contracte pas immédiatement pour abandonner le champ de la vision, on doit la saisir avec la pince à canule et l'extraire.
SECTION XVIII
Le cristallin diminue un peu la grandeur de l'image qui vient se peindre sur la rétine, mais si peu, que les personnes qui ont été opérées de la cataracte avec succès ne se plaignent point de voir les objets plus grands, mais seulement un peu plus confus qu'avant leur maladie. Comme, après l'opération, la place qu'occupait le cristallin est remplie par l'humeur aqueuse, le pouvoir réfringent de l'œil n'est que peu diminué, mais ce qui est le plus troublé, c'est la faculté d'accommoder l'œil aux distances. Pour remédier à cette diminution du pouvoir réfringent et de la faculté d'accommodation, on a recours à l'usage de verres bi-convexes ou piano-convexes, de ménisques à foyers différents. Plus l'objet que l'on veut regarder est rapproché, plus le verre doit être convexe; en d'autres termes, plus court doit en être le foyer. Pour que le malade put voir parfaitement bien à toutes les distances, il faudrait qu'il fit usage d'un nombre infini de lentilles ; mais comme cela est tout à fait impraticable, il se contente ordinairement d'en employer deux, l'une pour lire et pour examiner les objets rapprochés, l'autre pour regarder au loin. Les objets qui sont à ses pieds, comme les marches d'un escalier, par exemple, sont ceux qu'il voit le moins bien. Les lentilles les plus fréquemment employées sont celles de deuxpouces et demi de foyer pour lire, et celles de quatre pouces et demi pour voir les objets éloignés. J'ai connu des personnes de cinquante ans qui pouvaient lire avec des verres de trois pouces de foyer et voir les objets éloignés avec des verres de cinq pouces. Il faut naturellement préférer les verres à foyer le plus long possible, car en avançant en âge on peut se trouver obligé de recourir à des foyers plus courts. Les ménisques offrent l'avantage d'agrandir le champ de la vision. On doit prendre de préférence de petites lentilles ovales entourées d'un bord noir d'écaillé de tortue, comme plus légères et produisant moins de reflet que les grandes lentilles circulaires, fixées directement sur l'encadrement de la lunette.
On fait usage des verres dans le but de rendre la vue de ceux qui ont été opérés delà cataracte parfaite aussi bien que distincte, car les auteurs qui traitent de l'optique admettent entre la vision distincte et la vision parfaite une différence qui n'est peut-être pas bien nettement exprimée. Les malades opérés cle la cataracte possèdent souvent, sans le secours des verres, la vision distincte, mais jamais la vision parfaite. A cause cle l'absence du cristallin, les rayons des faisceaux lumineux qui émanent en divergeant des objets visibles, ne sont plus concentrés sur des points absolus de la rétine, comme dans l'œil intact;
néanmoins ces faisceaux lumineux occupent sur la rétine des espaces assez petits pour que les personnes privées de cristallin puissent discerner assez nettement les objets placés à une certaine distance. Elles peuvent encore distinguer les objets qui se trouvent à une distance autre que celle à laquelle elles voient le mieux ; cela est dû aux changements qui surviennent dans les dimensions de la pupille, suivant que l'objet qu'on regarde est plus ou moins éloigné ; mais elles sont complètement privées de la faculté d'agir sur la puissance réfractive de l'œil, faculté qui, à l'état normal, nous permet de voir à toutes les distances, et qui dépend d'un changement survenu soit dans la situation du cristallin, soit dans sa forme, soit de ces deux causes réunies, soit enfin de toute autre disposition ajoutée à celles-là, qui peuvent avoir pour résultat de raccourcir le foyer des milieux réfringents de l'oeil lorsqu'on regarde les objets rapprochés. C'est pour n'avoir point saisi cette distinction, que quelques auteurs ont commis l'erreur de croire qu'après la perte du cristallin l'oeil conserve encore la faculté d'accommoder ses foyers aux distances.
Non-seulement les malades opérés de la cataracte peuvent voir avec une netteté plus ou moins grande, et à des distances très différentes, sans l'aide d'aucun verre, ou avec un seul verre pour toutes les distances, les changements de dimension de la pupille leur venant pour cela en aide, mais, de plus, leur vue peut, par l'exercice, s'améliorer considérablement.
Haller (1) mentionne le cas d'un noble qui paraît avoir vu distinctement à des distances variables aussitôt que la cataracte a été enlevée de l'axe de la vision. Miss H., jeune dame d'environ 20 ans, dont le docteur Young examina la vision, se servait, pour les objets éloignés, d'un verre de quatre pouces et demi de foyer, et avec ce même verre elle pouvait lire à une distance de douze à cinq pouces. Hanson, charpentier, âgé de 63 ans, qui avait été opéré par extraction quelques années auparavant, et qui fut aussi examiné par le docteur Young, voyait bien pour son travail avec une lentille de deux pouces et demi de foyer, et avec ce même verre il pouvait lire à une distance de huit et de quinze pouces, mais la distance la plus convenable était onze pouces. Mrs Maberly, âgée d'environ 30 ans, qui avait eu les deux cristallins extraits, sortait sans lunettes, et pouvait lire et travailler avec des verres de quatre pouces de foyer (2). M. Gabriel, guéri de la cataracte par Maunoir, à l'aide de la division, pouvait lire des caractères très petits avec le même verre à l'aide duquel il voyait les peintures suspendues aux murs de l'appartement; il allait à la chasse, et remporta un prix au tir au fusil, la distance étant de deux cents pas (3). Un garçon, âgé de 12 ans, opéré par le docteur Rainy au Eye Infirmary de Glascow, voyait distinctement les objets éloignés et lisait facilement avec des verres de quatre pouces et demi de foyer. M. W. J., âgé de 60 ans, que j'ai opéré par extraction, écrivait sans lunettes et lisait ce qu'il avait écrit, mais il lui fallait des verres de deux pouces et demi de foyer pour lire les livres imprimés. M. T. S. T., un de mes malades, chez qui le cristallin avait été absorbé à la suite d'une lésion traumatique, pouvait lire avec un verre de cinq pouces à la distance de six à dix-sept pouces, mais mieux à celle
(1) Elementa physiologiœ; t. V. lib. XVI, sect. IV, § 25, p 5H; Lausannœ, 1763.
(2) On Hic Mechanism of ihe Eye, by Thomas Younc, M.D. , Philosophical Transactions for 1801, p. 6S.
(5) Annales des sciences naturelles, seconde série, t. V, p. 190; Paris, 1856.
de dix-sept à vingt, et il lisait avec un verre <le quatre pouces à la distance de liuit à dixhuit pouces, mais mieux à celle de douze à quatorze.
L'observation suivante est un excellent exemple de la possibilité qu'a l'œil d'acquérir par l'exercice une vue meilleure après l'ablation du cristallin :
Obs. 494. — Sir W. Adams opéra un postillon qui avait perdu la vue d"un œil depuis 9 ans et depuis 3 ans celle du second. Les deux cataractes furent détruites par la division. Quand le malade reprit ses fonctions de postillon, il fut obligé de porter des lunettes, car il ne pouvait même aller et venir sans elles; mais, s'apercevant que les personnes qu'il conduisait manifestaient souvent des craintes pour leur sûreté en se voyant menées par un homme en lunettes, il essaya petit à petit de s'en passer pendant le jour; au bout d'un an, il pouvait mener sa voiture sans lunettes aussi bien qu'avec leur secours (1).
Dans tous les cas où la vision devient distincte et va en s'améliorant après l'ablation du cristallin, le docteur Young a démontré, au moyen de Yoptomètre, que la vision parfaite manque, ou, en d'autres termes, que l'œil a perdu la faculté d'agir sur ses puissances réfractives internes (2).
L'usage prématuré des verres à cataracte peut, même à la suite des opérations les plus heureuses, amener dans .l'œil un état de faiblesse qui le rende impropre même aux occupations qui n'exigent qu'une vue médiocre.
Tant que sa vue paraît s'améliorer, on ne doit point laisser le malade faire usage de verres à cataracte. Cette amélioration va ordinairement en s'accroissant pendant plusieurs mois après l'opération. Si nous permettons à notre malade de se servir de suite de verres à cataracte, il sera sans doute enchanté de pouvoir reprendre ses occupations ordinaires ; mais il s'apercevra bientôt qu'il n'y voit plus aussi bien qu'au commencement, et cherchera probablement à y remédier en ayant recours à des verres plus convexes et grossissant, par conséquent, davantage. Il continuera d'aller ainsi en augmentant la puissance de ses verres, jusqu'à ce qu'enfin il n'en pourra plus trouver qui lui fassent voir aussi bien qu'au début. Si, au contraire, il ne commence à faire usage de lunettes que lorsque l'œil s'est bien remis de l'opération et a pu s'habituer à la perte du cristallin, s'il en choisit alors de convenables et ne commence à s'en servir qu'un peu à la fois, sa vue continuera à s'améliorer, et, s'il est âgé, il est probable qu'il ne devra plus changer de verres; s'il a de 50 à 40 ans, il ne sera pas obligé de les changer avant l'âge de 50 à 60. Il pourra reprendre ses occupations les plus délicates, telles que dessiner, ou, si c'est une femme, coudre, broder, etc.
L'opération peut avoir réussi parfaitement sans que le malade, par suite du manque de verres convenables, en retire un grand avantage.
(1) Journal of Science and thc Arts ; vol. [[, p. 409 ; London. 1817.
(2) Porterfield's Trealise on the Eye, vol. I, p. 4-54: Edinburgti, 1759; Yotng, Op. cil.
Ainsi, la veuve de Drelincourt, qui avait été opérée par abaissement par Rau, n'en avait éprouvé pendant quinze ou seize ans qu'un assez faible avantage, lorsqu'un jour Haller l'ayant fait regarder à travers un petit globe de verre ou lentille très épaisse, elle s'aperçut qu'elle pouvait lire (1).
Le meilleur signe auquel on puisse reconnaître qu'un verre à cataracte convient, c'est lorsque, placé contre l'œil, il permet à la personne qui l'essaie de voir parfaitement les objets à la même distance qu'elle pouvait le faire avant d'être atteinte de cataracte. S'il a choisi des verres d'un foyer trop long, de cinq pouces, par exemple, au lieu de quatre qu'il aurait fallu, il s'apercevra de temps en temps qu'il voit mal avec ces verres, à moins qu'il ne les écarte de ses yeux d'un pouce ou deux, ce qui lui permet de voir distinctement. Il faut, en pareil cas, qu'il prenne des verres d'un foyer plus court, afin que l'image des objets vienne se former exactement sur la rétine. Si les verres choisis ont, au contraire, un foyer trop court, ils feront paraître les objets trop rapprochés ; de sorte que le malade se méprendra sur leur distance et que, lorsqu'il voudra les saisir, sa main n'arrivera pas jusqu'à eux. Il faut alors choisir des verres d'un foyer plus long. Si le malade essaie les verres pendant qu'il a encore la pupille dilatée par la belladone, il commettra l'erreur de choisir des verres d'un foyer plus court que celui qui lui sera nécessaire lorsque la pupille sera resserrée et revenue à ses dimensions normales.
On a dit que les personnes qui étaient myopes avant la formation de la cataracte pouvaient, après l'opération, laisser de côté leurs verres concaves et n'avaient pas besoin de verres convexes ; que quelquesuns avaient encore besoin de verres concaves, mais d'un degré beaucoup moindre qu'avant l'opération. Ces données sont probablement inexactes. Ayant opéré un homme qui avait été myope pendant toute sa vie, j'ai trouvé qu'il lui fallait, comme c'est l'ordinaire, des verres de quatre pouces à quatre pouces et demi de foyer pour apercevoir distinctement les objets éloignés. Mrs N..., que j'ai guérie d'une cataracte par division, et qui était auparavant myope, avait besoin pour lire de verres de deux pouces et demi, mais elle apercevait les objets éloignés avec des verres de dix pouces.
Si un malade, qui était auparavant légèrement myope, mais qui n'avait jamais fait usage de verres concaves, est opéré avec succès de la cataracte, et qu'on lui fournisse alors un verre convexe, il pourra se faire qu'il voie les objets beaucoup mieux qu'il ne l'avait jamais fait avant d'être atteint de cataracte. En réalité, il n'avait jamais aperçu jusqu'alors les objets avec la même netteté et le même brillant qu'avec un œil sain, ou avec un œil myope muni d'un verre concave.
(1) BoEiiiiAAVE, Prœlcclioncs Acudcmicœ ; t. VI, p. 145 ; Venctiis, 1751.
Les personnes myopes qui pouvaient lire à la distance de dix-huit pouces à l'aide de verres concaves avant d'être affectées de cataracte . s'attendent, lorsqu'elles ont été opérées avec succès, à pouvoir lire encore à la même distance, qui est si convenable dans la profession ecclésiastique et dans quelques autres; mais cela est impossible. Leurs verres convexes ne pourront les mettre à même de lire qu'à la distance à laquelle elles pouvaient le faire sans verres concaves avant d'être affectées de la cataracte, c'est-à-dire à celle de six pouces.
