ABAISSEMENT ET RÉCL1NAIS0N

SECTION XII

ABAISSEMENT ET RÉCLINAISON.

V abaissement consiste à pousser la cataracte, à l'aide d'une aiguille, au-dessous du niveau de la pupille, dans l'humeur vitrée, et à une profondeur telle qu'elle ne fasse plus obstacle à la vision. Cette opération est loin d'être la meilleure , mais elle est une des plus simples, et comme elle est la plus ancienne , c'est par elle que nous croyons devoir commencer.

Quand on considère la forme d'un œil et les dimensions des diverses parties qui le constituent, on constate tout d'abord qu'il n'existe pas d'espace suffisant pour permettre à un cristallin de dimension normale de se tenir droit au-dessous de la pupille. Si l'on se borne à l'abaisser (fig. 76, p. 405) sans le récliner ou le renverser vers le haut, le cristallin n'est pas suffisamment recouvert par l'humeur vitrée et a beaucoup de tendance à reprendre sa position première. Si on le pousse trop en bas , il vient appuyer sur les procès ciliaires et la rétine ; il peut pénétrer entre la rétine et la choroïde, ou même passer à travers ces membranes , déterminer une violente douleur au moment

11. Opérations des cataractes lenticulaires simples par le moyen de l'aiguille.

( Abaissement.

1° Scléroticonyxis j Broiement.

( Discision.

I Abaissement.

2° Kératonyxis ) Broiement.

( Discision.

5° Succion.

III. Opérations des cataractes capsulo-lenticulaires adhérentes.

1° Extraction.

a. Opération simullanée de la cataracte et de la pupille artificielle.

b. Opération séparée de la cataracte et de la pupille artificielle. 2° Abaissement simple.

5° Discision de la capsule.

a. Discision simple.

b. Discision suivie de la formation d'une pupille artificielle.

IV. Opérations des cataractes secondaires adhérentes et libres.

i° Cataractes lenticulaires. ! n ... ,. ( l'extraction.

n„ n , , , • ( Procèdes divers pour ] „ , .

2° Cataractes capsulaircs. . ' r f rabaissement.

V. Opérations des cataractes traumatiques. VI. Opérations applicables aux fausses membranes pu pillaires. VII. Opérations applicables à l'irido-choroïdïte chronique des opérés de la cataracte.

.„..,-,,. f Procédés divers. Excision d'un lambeau de l'iris avec ou

1° Apres 1 extraction. . . . , c ,

' sans fausse membrane.

a. Extraction d'un noyau abaissé.

b. Extraction du cristallin gonflé : 1° par extraction

an a^„a i" i ■ linéaire; 2" par ponction simultanée de la cornée et

2° Apres I abaissement.. . . / ,.,..' ,r * , .

\ de 1 iris en liant et en dehors.

f c. Extraction du cristallin avec excision de l'iris et d'une

fausse membrane fermant la pupille.

du déplacement, douleur qu'on a quelquefois vue persister pendant toute la vie; puis amener, quelques heures après l'opération, des vomissements presque incoercibles , et enfin l'inflammation et Pamaurose(l). Tels sont les effets presque inévitables de l'abaissement imprudent d'un cristallin volumineux. Il faut les distinguer soigneusement d'autres effets fâcheux qui peuvent accompagner celte opération, mais qu'on peut éviter quand on y met de l'attention.

Les reproches nombreux adressés à l'abaissement déterminèrent Willburg (2) à proposer la méthode par déplacement qu'on a appelée réclinaison. Dans ce procédé, on applique l'aiguille, non sur le bord supérieur, mais sur la face antérieure du cristallin , ou plutôt de sa capsule ; puis on pousse la cataracte en arrière et en bas dans la partie inférieure de l'humeur vitrée , en face de l'intervalle qui sépare les muscles droits externe et inférieur, et on l'y abandonne, la face antérieure dirigée en haut et le bord supérieur regardant en arrière. (Fig. 77, p. 406.) Cette opération s'accompagne naturellement de grands désordres clans l'humeur vitrée ; mais elle est, en grande partie, exempte des principaux reproches qu'on fait à l'abaissement. Une cataracte, même volumineuse, ainsi réclinée, peut rester enfouie dans l'humeur vitrée sans toucher aucune autre partie de l'œil, et, par conséquent, sans comprimer la rétine ou le corps ciliaire. Elle se trouve aussi tellement retenue dans l'humeur vitrée, que la réascension n'en est point probable.

§ 1. Abaissement ou réclinaison à travers la cornée.

Dans l'abaissement et la réclinaison , on fait généralement pénétrer l'aiguille à travers la sclérotique et la choroïde. Quelques chirurgiens ont préféré l'introduire par la cornée; mais cette façon de procéder ne permet d'exécuter aucune de ces deux opérations d'une manière satisfaisante. Comme il est impossible, lorsqu'on pénètre à travers la cornée, d'ouvrir la capsule postérieure, le déplacement de la cataracte ne peut s'effectuer que par la déchirure de cette membrane, manœuvre violente qui ne réussit pas toujours. Il est difficile aussi, même lorsque la pupille a été largement dilatée à l'aide de la belladone, de séparer ainsi toute la circonférence de la cataracte de ses attaches naturelles, et, par conséquent, de porter complètement celle-ci hors du champ de la vision ; elle aura donc beaucoup de tendance à remonter. Si, s'apercevant que l'opération est incomplète , le chirurgien fait de nouveaux efforts pour déplacer la cataracte, il s'expose à contondre et même à

(1) En parlant de la situation qu'occupait le cristallin chez ceux qui avaient été opérés par abaissement, et dont il examinait les yeux après la mort, David dit : « Enfin il m'est arrivé de le rencontrer placé entre la rétine el la choroïde, et ces deux membranes déchirées en plusieurs endroits. « Mémoires de l'Académie Royale de Chirurgie ; 12 mo., t. V, p. 577 ; Paris, 1787.

(2; Betrachtung ûber die bisher gewôhnlichen Operalionen des Staars ; Nùrnberg, 1785.

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déchirer l'iris. Enfin, lorsqu'il existe entre l'iris et la capsule des adhérences partielles qu'il faut rompre avant de procéder au déplace ment de la cataracte, on n'y arrive qu'avec difficulté si l'on a introduit l'aiguille à travers la cornée.

^ II. — Abaissement et réclinaison à travers la sclérotique.

La veille de l'opération, on étend sur le sourcil et les paupières de l'extrait de belladone amené à la consistance crémeuse par l'addition d'un peu d'eau, et on l'y laisse jusqu'à une demi-heure avant l'opération : on l'enlève alors à l'aide d'une éponge imbibée d'eau tiède. Si la pupille n'est point suffisamment dilatée, on fait tomber sur la conjonctive quelques gouttes d'une solution d'atropine ou d'extrait de belladone.

L'instrument qu'on emploie pour l'abaissement et la réclinaison est une aiguille courbe que

Fig. 79.

la figure 78 représente de profil , et la figure 79 par sa face convexe. La portion recourbée n'a qu'un cinquième de pouce anglais de long, et un vingtième dans sa partie la plus large. La tige qui y succède est arrondie, afin qu'une fois introduit clans l'œil , l'instrument puisse être tourné dans toutes les directions sans qu'on soit obligé d'agrandir l'ouverture par laquelle il a traversé la sclérotique et la choroïde.

L'abaissement et la réclinaison ont été divisés en quatre temps, que le chirurgien doit non-seulement bien comprendre, mais qu'il doit exécuter minutieusement dans la pratique. Dans le premier temps , l'aiguille est introduite, à travers les tuniques de l'œil, dans l'humeur vitrée. Dans le second, elle divise l'hémisphère postérieure de la capsule. Dans le troisième, elle ouvre l'hémisphère antérieure de la même capsule. Dans le quatrième, elle opère le déplacement. C'est seulement pour ce quatrième temps que la réclinaison diffère de l'abaissement.

Premier temps. — L'aiguille doit pénétrer dans l'œil en ne blessant que les parties qu'on ne peut absolument pas éviter ; on pourrait, sans cela, se trouver dans l'impossibilité d'achever l'opération, ou déterminer des lésions graves et irréparables.

Les parties qu'on ne peut s'empêcher de blesser sont : la conjonctive, la sclérotique, la choroïde et l'humeur vitrée; les parties qu'on doit éviter : les procès ciliaires, les branches de l'artère indienne ou ciliaire longue et le cristallin. On doit épargner, autant que possible, les vaisseaux de la choroïde. Si on lèse les procès ciliaires, les bran-

ches de l'artère indienne ou plusieurs des artères de la choroïde, une hémorrhagie se produira dans l'œil. On nous a enseigné que la rétine reste insensible aux irritations mécaniques, de sorte que sa blessure par l'aiguille ne doit déterminer aucune douleur ; mais, comme nous ignorons si les vomissements violents qui succèdent quelquefois au déplacement ne sont pas dus à cette cause, ou si la sensibilité spéciale pour la lumière ne peut pas être altérée par une semblable lésion , il faut toujours éviter d'intéresser une partie de l'œil dont l'intégrité a une si grande importance. Dans le premier temps, lorsqu'on dirige l'aiguille vers la cataracte, elle peut pénétrer dans le cristallin ; alors, quand on veut continuer l'opération, toute la cataracte est entraînée vers la pupille. Cette circonstance est gênante, annonce un défaut d'adresse , et oblige à retirer un peu l'aiguille pour la débarrasser du cristallin avant de pouvoir continuer.

On évitera tous ces accidents en observant les préceptes suivants :

1 . L'opérateur saisit l'aiguille de la main droite s'il opère sur l'œil gauche, et vice versa; il la tient de façon que sa face convexe regarde en haut et sa face concave en bas, afin qu'elle intéresse le moins d'artères choroïdiennes possible en traversant la partie non plissée du corps ciliaire.

2. Les paupières étant fixées par l'aide de l'opérateur de la façon que nous avons indiquée p. 400, celui-ci appuie son petit doigt sur la joue du malade pour y prendre un point d'appui, afin d'empêcher l'aiguille de s'enfoncer trop brusquement et à une trop grande profondeur dans l'œil.

3. Il dirige la pointe de son instrument vers le centre de l'humeur vitrée, afin d'éviter complètement le cristallin.

4. Il fait pénétrer l'aiguille à un sixième de pouce anglais derrière le bord temporal de la cornée. Si l'on néglige cette règle et qu'on enfonce l'aiguille beaucoup plus près ou beaucoup plus loin de la cornée, on évite difficilement de blesser, dans le premier cas, les procès ciliaires, dans l'autre, la rétine.

5. Comme l'artère indienne se divise en deux branches à la distance d'environ trois lignes du bord de la cornée, il suffit, pour éviter ces branches, de faire pénétrer l'aiguille au niveau de l'équateur de l'œil.

6. Dès que l'aiguille a pénétré à la profondeur d'un cinquième de pouce, ou, en d'autres termes, aussitôt que sa portion en fer de lance a pénétré à l'intérieur de la choroïde, le premier temps de l'opération est terminé.

Deuxième temps. — Le second temps commence par un double mouvement imprimé à l'aiguille : dans le premier, on lui fait accomplir sur son axe un quart de révolution, par suite duquel sa face con-

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cave regarde enavant et sa face convexe en arrière ; dans le second, on porte un peu le manche de l'instrument vers la tempe, et sa pointe en avant et en dedans vers la face postérieure du cristallin. On a indiqué fig. 78, a, la profondeur à laquelle il faut enfoncer l'aiguille pour qu'elle puisse atteindre la face postérieure du cristallin ; elle est d'environ sept vingtièmes de pouce ; il est bon d'indiquer cette longueur sur l'aiguille, en en dorant la tige à partir de ce point jusqu'au manche, afin que l'opérateur sache quand il l'aura suffisamment enfoncée dans l'œil. On doit alors élever la pointe de l'aiguille vers le bord supérieur de l'hémisphère postérieure de la capsule, puis, par un mouvement vertical de la pointe, répété plusieurs fois, diviser cette hémisphère postérieure, surtout en bas, afin de préparer une ouverture pour le passage du cristallin. On peut même prolonger cette incision un peu en basa travers l'humeur vitrée.

Troisième temps. — Dès que le chirurgien croit avoir accompli la division de l'hémisphère postérieure de la capsule, il fait passer lentement l'aiguille au-dessus du bord supérieur du cristallin, ou au-dessous de son bord inférieur, et l'amène dans la chambre postérieure. L'aiguille se montre alors dans la pupille au-devant de la cataracte, comme on l'a représenté dans la fig. 96, p. 467. Le chirurgien en dirige alors la pointe vers l'hémisphère antérieure de la capsule et, par des mouvements alternatifs d'élévation et d'abaissement, divise cette membrane dans toute l'étendue de son diamètre.

Quatrième temps. — Le reste de l'opération diffère suivant qu'on abaisse ou qu'on récline la cataracte.

Si l'opérateur veut exécuter l'abaissement, il élève la pointe de l'aiguille en en abaissant le manche, jusqu'à ce que la pointe de l'instrument ait gagné le bord supérieur du cristallin. Puis, appliquant la face concave de l'aiguille sur le sommet de la cataracte, il en élève de nouveau graduellement le manche, ce qui en abaisse la pointe; la cataracte quitte alors le derrière de la pupille pour se porter en bas et un peu en dehors et en arrière : on doit l'abaisser jusqu'à ce qu'on ne la voie plus. Si, en exécutant ce mouvement, le manche dépasse de beaucoup la ligne horizontale, on s'expose à faire passer la cataracte à travers la rétine et à détruire la vision par la manœuvre même que l'on exécute pour la rétablir.

On doit maintenir l'aiguille pendant une minute ou deux en contact avec la cataracte abaissée (1). On lui imprime alors un mouvement de rotation entre le pouce et l'index pour la dégager du cristallin ; puis on en relève doucement la pointe, en observant si la cataracte remonte

(!) Guy de Chauliac, qui a composé son trailéde chirurgie en 1363, indique à l'opérateur, de la manière suivante, le lemps qu'il doit maintenir l'aiguille en contact avec le cristallin abaissé : - « H la tiendra logée avec Téguille pendant le lemps qu'il faut mettre à dire trois fois le Paler, ou une fois le Miserere. »

ou reste abaissée. Si elle remonte , il faut renouveler l'abaissement.

Dans cette opération, ainsi que dans la réclinaison, il serait peutêtre à désirer qu'on pût déplacer la capsule en même temps que le cristallin opaque; mais, comme cela ne peut se faire ni aisément ni avec sécurité, on se contente de l'inciser et de laisser les lambeaux attachés aux procès ciliaires par l'intermédiaire de la zonule de Zinn. Ces débris, qui sont très élastiques, se contractent, s'enroulent sur eux-mêmes , et ne forment aucun obstacle à la vision, à moins que l'inflammation ne survienne et ne les rende opaques ; auquel cas ils ont beaucoup de tendance à se réunir, et à former une cataracte secondaire. La fig. 80 fait voir l'intérieur d'un œil disséqué par le docteur W. Soemmering (1) huit ans et demi après une réclinaison. Le cristallin avait entièrement disparu, et l'on voyait la portion centrale de la capsule, qui avait été déplacée avec le cristallin, enroulée et couchée sur la partie inférieure et externe du corps ciliaire, tandis que le reste de la capsule formait deux lambeaux semi-lunaires transparents, ayant conservé leur position normale, l'un derrière le bord supérieur de l'iris, l'autre derrière son bord inférieur. Il est probable que, dans ce cas, l'on ne s'était point attaché à diviser la capsule avant de procéder au déplacement du cristallin (2).

Après que le déplacement est effectué, et avant de retirer l'aiguille de l'œil, on recommande d'en diriger la pointe vers la cornée et de la mouvoir trois ou quatre fois autour de la pupille afin de déchirer la. capsule, si elle a échappé à la division pendant le troisième temps. On préviendra ainsi le développement d'une cataracte secondaire, et, si le cristallin vient à remonter, on est sûr qu'il sera soumis à l'action dis-

(•1) Beobachtungen ûber die organischen Verânderungen im Auge nach Staaroperationen, p. 17 ; Frankfurt am Main, 1828.

(2) Les opinions ont beaucoup varié sur la conduite à tenir relativement à la capsule : 1° Quelques auteurs n'en parlent pas, ce qui laisse à penser qu'ils supposent que la capsule se déplace avec le cristallin, ou qu'elle se déebire et que les lambeaux en restent attachés à la zonule de Zinn. 2° D'autres recommandent formellement de déplacer la capsule avec le erislallin. Cette tentative échouera le plus souvent, ou, si elle réussit, la séparation de la zonule de Zinn d'avec le corps ciliaire déterminera probablement une lésion grave de l'œil. Le cristallin séjournera dans l'humeur vitrée sans presque subir aucun travail d'absorption et sera sujet à remonter. 3° Parmi ceux qui conseillent de déplacer le cristallin sans sa capsule, il en est qui n'en ouvrent que l'hémisphère postérieure, et laissent l'antérieure intacte. De cette façon, l'humeur aqueuse ne vient pas s'infiltrer dans l'humeur vitrée, et la capsule antérieure forme une enveloppe convexe à l'humeur vitrée qui forme une sorte de cristallin. Si cette capsule devient opaque, on peut l'enlever par une opération consécutive. 4-0 D'autres, craignant qu'en devenant opaque, la capsule antérieure ne donne lieu à la formation d'une cataracte secondaire, ne s'occupent pas de la capsule postérieure, la laissent se rompre sous l'action de la pression nécessaire pour le déplacement du cristallin, et s'attachent exclusivement à déchirer la capsule antérieure avant de déplacer le cristallin; puis,ie déplacement opéré, ils reportent l'aiguille vers la pupille, et, dans la crainte que la capsule antérieure ne soit encore intacte, répètent, bien que sa transparence empêche de la voir, les mouvements propres à la déchirer. 5° Enfin, quelques chirurgiens déchirent les deux capsules.

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suivante de l'humeur aqueuse. On retire alors l'aiguille de l'œil en donnant à ses faces la même position que lors de l'introduction de l'instrument.

Si le chirurgien donne la préférence à la réclinaison,- il commence le quatrième temps en portant la pointe de l'aiguille à un dixième de pouce au-dessus du diamètre transverse du cristallin; puis il appuie la face concave de l'aiguille contre la cataracte, et procède à la réclinaison en portant le manche de l'instrument en haut et en avant, ce qui en dirige la pointe en bas et en arrière. Par cette manœuvre, on fait tomber la cataracte dans l'humeur vitrée, et on la pousse en bas, en arrière et un peu en dehors. La position de l'aiguille à la fin de la réclinaison diffère beaucoup de celle qu'elle occupe à la fin de l'abaissement. Dans celle-ci, elle est presque horizontale; dans l'autre, le manche en est dirigé en haut, en dehors et en avant, sur le même plan à peu près que la tempe de l'opérateur.

Manière de se servir de l'aiguille. — 1 . L'instrument doit être tenu légèrement dans la main, de façon à ce qu'on puisse le mouvoir facilement dans toutes les directions. Si l'opérateur le serre fortement dans les doigts, il n'en est pas bien le maître et ne peut lui faire exécuter les mouvements délicats qu'exige l'opération du déplacement.

2. Quand l'aiguille est introduite dans l'œil, aucun temps de l'opération ne doit plus s'exécuter par un mouvement de totalité de l'instrument dans une seule direction ; mais la pointe doit toujours se porter dans un sens quand le manche se porte dans un autre ; de sorte que l'aiguille forme un levier du premier genre dont le point d'appui est à la sclérotique. C'est sur ce point d'appui que l'instrument doit se mouvoir en pressant le moins possible et sans tirailler l'œil.

Modifications de l'abaissement et de la réclinaison suivant les variétés de la cataracte. — 1. Quand on trouve le cristallin cataracte friable, qu'il se brise en fragments sous la pression de l'aiguille, ou quand il est mou et que l'aiguille le traverse, il faut renoncer au déplacement et y substituer la division. On doit alors déchirer soigneusement la capsule antérieure et en détruire autant que possible la partie centrale; les fragments du cristallin friable passent souvent presque d'eux-mêmes à travers la déchirure, puis arrivent par la pupille dans la chambre antérieure où ils se dissolvent rapidement. Si le noyau du cristallin est dur, on a le choix ou de le déplacer, ou de le laisser in situf livré à l'action de l'humeur aqueuse. Les fragments dans lesquels on réduit un cristallin mou ne sont pas toujours si facilement éparpillés à l'aide de l'aiguille ; il vaut mieux alors ne pas faire trop de tentatives et se borner à bien déchirer la capsule, réservant pour une autre opération la division du cristallin et la dispersion de ses fragments. Si, bien que la cataracte soit molle, le

chirurgien persiste à continuer le déplacement, il ne devra pas être surpris s'il se déclare une inflammation intense de l'œil, car elle sera la conséquence du gonflement que le cristallin mou subit le plus souvent quand on le plonge dans l'humeur vitrée.

2. Si l'on essaie le déplacement dans les cas avancés de cataracte de Morgagni (cataracta fluido-dura) , la partie liquide de la cataracte s'échappe dès que la capsule est ouverte et se mêle à l'humeur aqueuse qu'elle trouble complètement. L'opérateur doit alors déplacer le noyau dur, et, comme le liquide opaque, si on. le laisse dans l'œil, occasionne presque toujours de la douleur et des vomissements, il faut ponctionner immédiatement la cornée pour évacuer le contenu liquide des deux chambres.

5. Dans beaucoup de cas de cataracte capsulo-lenticulaire, le cristallin désorganisé s'échappe de même dans l'humeur aqueuse. Si l'on ne ponctionne pas immédiatement la cornée pour permettre au mélange d'humeur aqueuse et de substance cristalline de s'échapper, ce qui est la conduite à recommander, au bout de quelques jours la substance cristalline pourra être absorbée, et l'humeur aqueuse reprendre sa transparence ; mais, à moins qu'au moment de l'opération on ait fait plus qu'une simple ponction à la capsule, cette membrane, qui constitue la seconde partie de la cataracte, continuera de faire obstacle à la vision. Quand donc on s'aperçoit que le cristallin dissous s'échappe ainsi dans l'humeur aqueuse, il faut s'efforcer de déchirer et de détruire la capsule antérieure, autant que l'état des choses le permet. Si, après que l'absorption du cristallin a eu lieu, on s'aperçoit que l'ouverture pratiquée au centre de la capsule n'est pas suffisante, on doit, ou faire une nouvelle tentative avec l'aiguille pour éloigner une portion suffisante de cette membrane opaque, ou extraire la capsule par une petite incision pratiquée à la cornée ou à la sclérotique.

4. On a quelquefois affaire à des cas de cataracte où, par suite d'iritis antécédente, le bord de la pupille se trouve en partie ou en totalité adhérent à la capsule. Quand l'adhérence occupe la presque totalité de la pupille, il est à peu près impossible de la séparer de la capsule (1), de sorte que tout ce que l'on peut faire, quant à elle, c'est de pratiquer une ouverture à son centre. Quant au cristallin, on le déplace ou on le divise, suivant l'estimation que l'on pourra faire de sa consistance. Quand la pupille, au contraire, n'adhère que dans un ou deux points, ce dont on peut s'assurer en la dilatant avec la belladone, il faut d'abord s'efforcer de déchirer ou de couper ces adhérences avec le tranchant de l'aiguille, puis ouvrir la capsule et terminer par le déplacement du cristallin opaque. On peut, avant de retirer l'aiguille,

(1) M. Hey (Practical Observations in Surgery, p. 82, London, 1803) rapporte un cas de cette nature, dans lequel, après douze tentatives faites avec l'aiguille, il parvint à détaclKT la capsule et à rétablir la vision.

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élargir ou compléter l'ouverture centrale de la capsule, à moins qu'on ne pense avoir assez fait, et qu'on juge devoir renvoyer le reste à une autre opération, après un intervalle de quelques semaines ou de quelques mois. La section des adhérences de l'iris à la capsule donne quelquefois lieu à une effusion de sang.

Quelquefois le cristallin remonte aussitôt qu'on relève l'aiguille pour la faire sortir de l'œil. On a attribué ce fait à ce qu'il existe une adhérence plus intime que de coutume entre le cristallin et sa capsule, ou entre celle-ci et la membrane hyaloïde, et l'on a désigné cette particularité sous le nom de cataracte élastique. En pareil cas, si l'on est sûr d'avoir bien exécuté le second et le troisième temps, il faut laisser remonter le cristallin à sa place, porter l'aiguille au-dessus de son bord supérieur, et l'amener en bas derrière l'hémisphère postérieure de la capsule; on la fait alors mouvoir de haut en bas, comme pour détruire l'adhérence de la capsule à l'hyaloïde ; puis on ramène pardessous lui l'aiguille dans la chambre postérieure, et l'on déplace le cristallin renfermé dans sa capsule.

Traitement consécutif. — 1 . On ne doit point faire d'expériences pour s'assurer jusqu'à quel point la vue a été rétablie par l'opération qu'on vient d'exécuter, car, dans les efforts que le malade fait pour distinguer les objets qu'on lui présente, il contracte nécessairement les muscles de l'œil, ce qui peut chasser la cataracte de la position qu'on lui a fait prendre.

2. On recouvrira les yeux d'une mince compresse qu'on maintiendra à l'aide d'une bande roulée autour de la tête, ou que l'on fixera au bonnet de nuit à l'aide d'une épingle.

5. Le malade doit garder pendant quelques jours le repos des yeux et de l'esprit, et rester au lit ou assis dans un fauteuil. On entretiendra dans sa chambre une obscurité modérée. Les aliments devront être de digestion facile, pas trop nourrissants, et de nature à n'avoir pas besoin d'être mâchés.

4. Au bout de trois ou quatre jours, on peut se borner à protéger les yeux à l'aide d'une visière verte ; mais il ne faut pas essayer avant huit ou dix jours d'examiner les objets. Au bout de ce temps , le malade doit commencer à se servir graduellement de ses yeux, en évitant tout ce qui peut produire de la douleur ou la rougeur de ces organes, et l'épiphora.

Accidents qui surviennent pendant l'opération par déplacement ou à sa suite. — 1. L'un des accidents les moins sérieux consiste dans la formation d'un petit trombus sous la conjonctive, dépendant de ce que l'aiguille a lésé un des vaisseaux visibles de cette membrane, et qu'on peut, par conséquent, éviter facilement. Ce trombus doit être abandonné à lui-même ; le sang qu'il contient sera promptement résorbé.

2. Il s'élève quelquefois de la plaie produite par l'entrée de l'ai-

guille, une petite excroissance fongueuse. On peut la loucher une fois par jour avec une solution de nitrate d'argent ou avec le caustique solide, si la solution n'agit pas suffisamment.

3. Il s'opère rarement, à la suite du déplacement, un épanchement de sang dans l'œil. Même, quand l'artère indienne a été ouverte, le sang a plus de tendance à s'échapper au dehors par la plaie, qu'à s'épancher dans l'œil. Néanmoins, il survient quelquefois en même temps, au milieu de l'humeur vitrée, une hémorrhagie qui obscurcit brusquement le champ de l'opération. On peut, le plus souvent, abandonner à l'absorption le soin de faire disparaître ce sang ; il est rare que la quantité en soit assez considérable pour déterminer de la douleur et de la distension, ou nécessiter, pour son évacuation, l'incision du bord de la cornée avec le couteau à extraction.

k. Lorsque l'opérateur a enfoncé son aiguille dans une fausse direction, et qu'il l'a plongée profondément dans l'œil, sa pointe peut s'être enfouie dans la substance du cristallin, de sorte que, lorsqu'il veut continuer l'opération, toute la cataracte se meut en bloc vers la cornée. Il faut, dans ce cas, faire tourner plusieurs fois l'aiguille sur son axe et la retirer un peu pour la dégager et procéder, comme à l'ordinaire, au second temps de l'opération.

5. Ce n'est que par une négligence ou une maladresse graves dans l'exécution du manuel opératoire qu'on peut, en introduisant l'aiguille dans la chambre postérieure, séparer l'iris de la choroïde : cet accident saccompagne d'un épanchement de sang considérable clans l'humeur aqueuse. Il faudrait, en pareil cas, retirer l'aiguille et surseoir à l'opération. Si l'iris est sain, il n'est pas probable qu'il se remette en place, et une fausse pupille persistera.

6. Il peut arriver qu'en essayant d'abaisser ou de récliner le cristallin, on le fasse passer brusquement en avant à travers la pupille. On peut quelquefois alors, quoique avec difficulté, le harponner, le ramener en arrière et achever de le déplacer, suivant le procédé que l'on s'était proposé de suivre. Je pense cependant qu'il est d'une meilleure pratique, dans ces cas, de procéder immédiatement à son extraction. Pour cela, l'opérateur maintiendra, à l'aide de son aiguille, le cristallin fixé dans la chambre antérieure; puis, avec le couteau à extraction, il pratiquera à la circonférence de la cornée une incision occupant un peu moins de la moitié de son étendue : cela fait , il poussera le cristallin au dehors avec l'aiguille, en le saisissant avec un crochet, et l'extraira de l'œil.

[C'est pour prévenir l'accident dont il vient d'être parlé, que Gerdy a imaginé une aiguille spéciale représentée fig. 83 (1). « On sait que ce qui compromet surtout le succès de l'opération, c'est le peu de

[(1) Peter et Vauverts. De l'opération de la cataracte par abaissement, au moyen d'une aiguille double ou bifurquée. Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie , 1855, p. 731.]