NÉCESSAIRES POUR QUE L'ON AIT RECOURS A CES OPÉRATIONS
1 . La méthode la moins compliquée, mais qui n'est pas toujours la plus aisée, consiste à pratiquer une ou plusieurs incisions comprenant toute l'épaisseur de l'iris, avec l'espoir que l'ouverture ainsi formée restera béante et persistante. Si l'on ne pratique qu'une incision, elle peut être dirigée horizontalement de façon à produire une pupille ressemblant à celle des animaux ruminants, ou perpendiculairement, et alors la pupille a la forme de celle des animaux appartenant au genre feîis. La direction de la pupille artificielle peut être oblique, et celle-ci occuper le côté supérieur, inférieur, nasal ou temporal de l'iris : elle peut décrire non une ligne droite, mais une courbe, comme le voulait Janin ; elle peut, comme le voulait Mauuoir, résulter de la ren-
(1) Trailédes maladies des yeux, t. III, p. 426, pi. XLVI, fig. 1 ; Paris, 1818.
(2) Op. cit., p. 15.
PARALLÈLE ENTRE l'|NCIS10N, l'eXCISION ET LE DÉCOLLEMENT. 561
contre à angle aigu de deux incisions. L'opération de la pupille artificielle par incision peut s'exécuter par l'introduction d'une aiguille ou d'un couteau à travers la cornée, et en attaquant l'iris par sa face antérieure; ou bien l'instrument peut pénétrer par la sclérotique, traverser l'iris et arriver ainsi dans la chambre antérieure. On se déterminera au choix de l'un de ces procédés suivant les idées spéciales de l'opérateur et en partie suivant l'état dans lequel se trouve l'œil sur lequel on opère.
Il est de toute évidence qu'une des conditions indispensables pour la réussite de l'incision, c'est que l'iris se trouve dans un état qui permette que la nouvelle pupille reste béante dès que l'opération aura été terminée. Si la pupille artificielle ne se dilate point, l'incision de l'iris se réunira promptement, et le malade se retrouvera dans le même état qu'avant l'opération. Celle dilatation ne s'effectue qu'alors que le tissu de l'iris est suffisamment sain. Si cette membrane a subi une inflammation violente, de longue durée, ou qui s'est fréquemment répétée, ses fibres ont perdu la faculté de se contracter, et si la maladie s'est terminée par l'occlusion de la pupille naturelle, l'opération ne pourra se faire que par incision. Lors donc que l'aspect de l'iris et les renseignements recueillis portent à croire qu'il y a eu iritis grave, il faut choisir une autre méthode. Toutefois, les fibres de l'iris n'ont pas perdu la faculté de se contracter dans tous les cas où l'inflammation a déterminé l'occlusion de la pupille naturelle; il n'en est ainsi que lorsqu'elle a été intense et de longue durée, et qu'elle s'est terminée par l'épaississement de cette membrane avec dépôt sanguin ou lymphatique dans l'épaisseur de sa substance ou à sa face postérieure.
11 est intéressant de rechercher la cause de la divergence d'opinion qui s'est élevée relativement à l'incision , et pourquoi cette opération a réussi dans certains cas, tandis qu'elle a complètement échoué dans d'autres. L'explication se trouve dans la différence des cas: les uns offraient les conditions propres au succès; les autres en manquaient. Nous en citerons pour preuve le témoignage de Janin. Le premier malade qu'il opéra par incision offrait une oblitération de la pupille produite par une inflammation, suite d'une opération d'extraction. Chez le second, l'oblitération était la conséquence d'une ophthalmie intense. Dans l'un et l'autre cas, il pratiqua une incision horizontale de l'étendue des deux tiers du diamètre de l'iris, et dans tous deux, lorsqu'il ouvrit l'œil quelques jours après l'opération, il trouva la pupille artificielle complètement fermée, et l'incision cicatrisée (1). Je pense que l'occlusion de ces deux pupilles artificielles ne se serait point effectuée si la substance de l'iris avait été à l'état normal, et la preuve en est fournie par Janin lui-même. Il lui arriva plusieurs fois, en pratiquant l'o-
(1) Mémoires et observations sur l'œil, pp. 182, 184 ; Lyon, 1772.
pération de la cataracte par extraction, de léser l'iris. Se fondant sur les deux cas d'opération de pupille que nous venons de rapporter, il s'attendait à voir ces blessures se fermer; mais il n'en fut rien. Les incisions avaient porté sur des iris sains; aussi, lorsque, quelques jours après, il examina les yeux, il trouva les incisions plus écartées qu'au moment même où il les avait pratiquées (1). Si ces faits remarquables l'avaient amené à comparer les cas dans lesquels il échoua à ceux dans lesquels Cheselden avait réussi, il aurait pu découvrir pour cause de ces différences de résultat la différence qui existait dans la texture de l'iris au moment de l'opération. Au lieu de cela, Janin fut amené à penser que ses insuccès dépendaient de quelque vice dans la forme ou la direction del'incision. La vraie cause lui échappa, malheureusement, comme à beaucoup de ses successeurs qui, ne prêtant point une attention suffisante à toutes les particularités offertes par les faits, portèrent toute leur attention sur le procédé le plus efficace pour diviser les deux espèces de fibres musculaires de l'iris. Ce n'est en réalité qu'après que Sir William Adams (2) eut publié la relation des succès qu'il avait obtenus de l'opération par incision, que les objections faites par Scarpa et par quelques autres contre ce procédé opératoire tombèrent jusqu'à un certain point. Cependant, Sir William méconnaissait lui-même la vraie cause de ses succès, qu'il attribuait à la forme de son couteau et à' l'étendue qu'il donnait à son incision. Nous croyons pouvoir affirmer que, dans tous les cas où la substance de l'iris n'a pas été fortement altérée par l'inflammation, la pupille pratiquée par incision reste ouverte, dans quelque direction qu'elle ait été faite et quelle que soit la partie de l'iris sur laquelle elle ait porté, soit au-dessus, soit au-dessous, soit au niveau du diamètre de la pupille normale. Il importe également peu que l'on ait divisé le sphincter, les fibres radiées oul'un et les autres; que l'incision n'ait que les dimensions d'une piqûre d'épingle, ou qu'elle occupe les deux tiers du diamètre de l'iris. J'ai, dans un cas, pratiqué une pupille artificielle au moyen d'une incision que l'on aurait pu à priori supposer ne devoir produire qu'une simple fente entre les fibres radiées, car, pendant l'opération, ni elles, ni le sphincter n'avaient été divisés. La pupille oblitérée occupait sur le côté temporal de l'œil une position excentrique; je divisai donc l'iris ^as^ vers son côté nasal. La pupille prit une forme rhomboïdale,
ïomme elle est représentée fîg. 114-, et la vision fut rétablie
d'une manière permanente.
Outre l'état de l'iris, dont on peut assez bien juger en en
examinant la couleur à travers la cornée, il y a encore d'autres conditions nécessaires pour la réussite de l'incision , telles qu'une transparence étendue de la portion de cornée derrière laquelle l'incision
(1) Ibid.pp. 183, 186,187.
(2) Practical Observations on Eclropion, etc. ; London, 1812.
PARALLÈLE ENTRE L'iNCISION, L'EXCISION ET LE DÉCOLLEMENT. 565
doit êlre pratiquée à l'iris,. On ne peut songer à l'incision lorsque toute la cornée est opaque à l'exception d'un segment étroit; car, en pareil cas, la pupille formée ne consisterait guère qu'en une fente étroite, tandis qu'on aurait pu établir une pupille beaucoup plus utile en séparant l'iris d'avec la choroïde et en le faisant complètement disparaître de derrière la portion de cornée restée transparente.
Une autre condition qu'on estimait indispensable, au moins avant l'invention des ciseaux à canule, c'est que l'iris possédât un certain degré de tension et fût jusqu'à un certain point fixé, soit par l'occlusion de la pupille naturelle, soit par une adhérence partielle à la cornée ; condition qui existe d'une manière très remarquable dans les cas d'occlusion de la pupille et de tiraillement de l'iris, lorsque cette membrane, à la suite d'une opération d'extraction, vient faire hernie au dehors. Non-seulement l'iris est en pareil cas facilement divisé, mais la nouvelle pupille devient immédiatement béante, et il est rare qu'elle se contracte ensuite ; ce qui fait que l'incision convient surtout dans cette circonstance. D'un autre côté, lorsque la pupille est parfaitement libre, l'iris glisse au-devant de tout instrument dont la forme est celle d'une aiguille ou d'un couteau, lorsqu'on essaie de l'inciser; et lors même que l'on parviendrait à le transpercer, il serait difficile de donner à l'incision la forme et l'étendue requises. Donc, dans tous les cas où l'on n'a recours à la formation d'une pupille artificielle que pour remédier à une opacité partielle de la cornée, l'incision, pratiquée à l'aide d'un simple instrument tranchant, ne saurait convenir, tant à cause du danger qu'il y a de léser la capsule cristalline, que pour le motif que nous venons d'exprimer. On a proposé pour inciser l'iris de son bord pupillaire à son bord ciliaire, même alors que cette membrane est complètement libre d'adhérences, les ciseaux à canule, que l'on peut faire pénétrer sans incision préalable : la branche mousse est celle que l'on doit faire cheminer entre l'iris et le cristallin.
II. L'excision consistant à détacher complètement une portion de l'iris et à l'extraire de l'œil, ne peut être exécutée convenablement et sûrement qu'à travers la cornée. Elle exige aussi l'établissement d'une ouverture considérable, tant pour faciliter la hernie spontanée de la portion d'iris que l'on doit enlever, que pour permettre l'introduction d'instruments à l'aide desquels on puisse amener cette portion au dehors ou la retrancher à l'intérieur de l'œil. Quant à la situation, à la forme et aux dimensions que l'on doit donner à la pupille artificielle formée par excision, cela dépend du caprice de l'opérateur, mais surtout de l'état dans lequel se trouvent l'iris, la cornée et les autres parties sur lesquelles l'opération doit porter. La situation et les dimensions de la nouvelle pupille sont, avant tout, subordonnées à l'étendue de la portion de cornée restée transparente et à la place qu'elle occupe.
Les cas dans lesquels la pupille est ouverte et l'iris exempt d'adhé-
rences, et pour lesquels nous avons déjà dit que l'opération ordinaire de l'incision ne convient pas, sont ceux, au contraire, qui s'accommodent le mieux de l'excision. Il est, en effet, de toute évidence que c'est seulement dans ces circonstances que la hernie de l'iris , à travers la plaie de la cornée, peut s'opérer avec la facilité et l'étendue nécessaire pour que l'on puisse exécuter l'opération, en saisissant simplement avec des pinces la portion d'iris déplacée et en la retranchant d'un coup de ciseaux. Mais si la pupille naturelle est complètement fermée, si la face postérieure de l'iris est soudée aux parties situées derrière elle, l'excision est impraticable, car l'iris ne viendra point faire spontanément saillie au dehors, et il ne sera pas facile de l'y attirer à l'aide d'un crochet ou de pinces introduites dans la chambre antérieure.
Lorsque l'adhérence de l'iris à la cornée n'est que peu étendue, l'excision s'exécute ordinairement avec facilité; car, lorsque l'adhérence n'est que très partielle, il est rare qu'elle empêche la saillie spontanée de l'iris à travers la plaie de la cornée. Au contraire, lorsque l'adhérence entre l'iris et la cornée est étendue, qu'elle comprend, par exemple, la totalité de la circonférence de la pupille, il est souvent difficile et quelquefois impossible de déterminer, même avec l'aide du crochet et de la pince, une saillie suffisante. Ces instruments, toutefois, déchirent souvent une portion de l'iris et déterminent ainsi une pupille artificielle par lacération (1).
Dans les cas d'adhérences très limitées de l'iris à la cornée (fig. 94, t. I, p. 791), on peut parfois rétablir la vision en séparant la portion adhérente, ou, si l'on ne peut réussir à la détacher, en la coupant en travers : l'iris est ainsi remis en liberté, et la pupille naturelle (qui dans ce dernier cas est un peu agrandie) peut reprendre ses fonctions (2). Après avoir pratiqué une incision comprenant le quart de la circonférence de la cornée, on introduit une petite sonde et l'on essaie de séparer l'adhérence, ce qui réussit parfois si celle-ci n'est que la conséquence de l'inflammation, sans qu'il y ait eu ulcération de la cornée ou hernie de l'iris. Si l'on ne réussit pas ainsi, on peut, comme le voulait Béer, introduire le scalpel à iris de Cheselden et couper en travers la portion d'iris adhérente, ou, comme le recommande Assalini, se servir de petits ciseaux (comme les ciseaux à canule par exemple), avec lesquels on arrive au même but (5). Si cette abcision de l'iris, comme on peut l'appeler, parait insuffisante pour rétablir les fondions de la pupille naturelle, parce que la portion opaque de cornée qui la recouvre est trop étendue pour permettre à une suffisante quantité de lumière
[(I) Nous donnerons plus loin la description d'une mélhode fondée sur le déchirement de l'iris pour la formation des pupilles artificielles. T.W ]
(2) JIauchart, de Synechia. Halleri Disputaliones chirurgiee seleclœ, t. I, p. H7 ; Lausannœ, 1755.
(ô) Voyez un cas A'abcision par le Dr Ryan, Dublin Hospilal Reports ; vol. Il, p. 570.
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d'entrer clans l'œil, on peul agrandir immédiatement la pupille par l'excision d'une portion de l'iris. On peut néanmoins arriver au même but, simplement en déterminant le prolapsus d'une portion de l'iris et en attirant ainsi la pupille loin de l'opacité ; méthode opératoire mise en usage avec succès par Himly (1) et fréquemment employée par Tyrrell (2).
III. Le décollement est une opération que quelques auteurs ont cru applicable dans presque tous les cas qui exigent la formation dune pupille artificielle, mais à laquelle je préfère l'incision ou l'excision. On ne saurait nier que cette opération ne soit applicable à tous les cas, qu'il s'agisse d'une simple opacité partielle de la cornée, d'une occlusion de la pupille normale ou de quelqu'une des altérations compliquées qui peuvent être la conséquence d'une lésion traumatique et de l'inflammation ; mais ce que l'on ne saurait nier non plus, c'est que, à cause de la déchirure des vaisseaux et des nerfs qu'il nécessite, le décollement ne soit plus grave, plus douloureux, ne s'accompagne de plus de danger pour l'œil, et ne soit suivi d'une guérison beaucoup plus lente que les autres modes opératoires. La pupille artificielle formée par décollement est aussi très disposée à se fermer : à moins que l'état des parties ne soit assez bon et que l'on ne prenne des précautions toutes spéciales, il s'épanche de la lymphe dans la pupille, et la portion d'iris décollée retourne à sa place, et va contracter de nouvelles adhérences avec la choroïde. On doit donc toujours donner la préférence à l'excision et à l'incision, et ne recourir au décollement qu'alors que les deux premiers modes d'opérer sont impraticables.
Le décollement possède sur l'incision un avantage qui fait qu'on doit le préférer dans certains cas, en le pratiquant avec tout le soin convenable : il permet de laisser intacts le cristallin et sa capsule, ce qui est difficile ou impossible par les procédés ordinaires d'incision. Le décollement permet aussi d'obtenir la pupille la plus étendue que le comporte l'état des parties, et c'est un avantage qui n'est pas de peu d'importance lorsque la portion de cornée transparente est fort petite.
Nous avons déjà dit que Scarpa pratiquait le décollement en introduisant simplement à travers la sclérotique une aiguille courbe dont il portait la pointe vers le côté nasal de l'iris, et à l'aide de laquelle il détachait de la choroïde le bord ciliaire de ce voile. Ce procédé n'entraîne aucun danger dans les cas où la pupille naturelle s'est oblitérée à la suite d'une opération de cataracte, mais il est complètement inapplicable lorsque le cristallin et sa capsule sont sains. On a donc eu recours, pour opérer le décollement, à une autre méthode qui consiste à ouvrir la cornée pour introduire un crochet à travers la chambre antérieure, ce qui permet d'éviter le cristallin et sa capsule. Néanmoins l'iris, décollé à l'aide d'un crochet introduit de cette façon, à
(1) W*cKER,de corcmorpliosi, p. 22; Gotlingae, 1818.
(2) Praclical Work on Ihe Diseases of Ihc Eye, vol. II, p. 499 ; LonJon. 1840.
il. 48
moins qu'il ne fût parfaitement sain et que les fibres n'en fussent complètement contractiles, retournerait bientôt à sa place, si l'on ne prenait pas quelques précautions pour l'en empêcher. Nous devons à Langenbeck le moyen additionnel d'amener au dehors, à travers l'ouverture de la cornée, une portion de l'iris décollé, et de l'y laisser étrangler par les lèvres de la plaie jusqu'à ce qu'elle y ait contracté des adhérences, ce qui rend impossible l'occlusion delà nouvelle pupille.
L'état de l'œil sur lequel on doit opérer déterminera si la pupille artificielle doit être faite au côté nasal ou au côté temporal, au bord supérieur ou au bord inférieur de la cornée ; si elle doit consister en une petite fente longitudinale ou en une ouverture triangulaire dont chaque côté aurait deux lignes. Dans les cas les plus favorables, la pupille artificielle, pratiquée par décollement, revêt la forme d'un triangle dont la base est courbe et correspond aux procès ciliaires, et dont les deux autres côtés représentent des lignes droites. Mais, dans beaucoup de cas, on a recours à ce mode opératoire lorsqu'il ne reste qu'un petit segment de cornée transparent et quand l'iris est partout ailleurs uni à la cornée opaque ; la pupille doit alors, de toute nécessité, être petite, et il peut être impossible de déterminer le prolapsus que nous avons recommandé pour empêcher l'iris de retourner vers la choroïde.
SECTION V
Syn. — Corétomie; de xôpr), pupille, et t£[jlvw, je coupe.
On se trouve bien, dans toutes les opérations de pupille artificielle, de faire coucher le malade sur le dos et la tête soulevée par un oreiller;l'aide doit se tenir prêt à maintenir l'une ou l'autre paupière, ou toutes deux à la fois, suivant que l'opérateur le lui prescrira. Dans l'excision surtout, il y a un temps où l'opérateur tient un instrument de chaque main, et dans lequel il ne peut par conséquent s'occuper de maintenir les paupières.
Bien qu'en général la belladone n'exerce que peu ou pas d'action sur un iris qui a subi une inflammation portée au point de se terminer par l'occlusion de la pupille, il ne saurait y avoir d'inconvénient à appliquer à l'œil la solution d'atropine une ou deux heures avant l'opération. Dans toutes les autres méthodes, cette application est contre-indiquée.
Il faut administrer le chloroformée moins que le malade ne paraisse capable de conserver son sang-froid pendant l'opération. Sous l'influence de cet agent, l'œil reste parfaitement immobile, et l'on évite les mouvements de rotation qui, sans son secours, gênent si souvent
fêà
l'opérateur. Si, lorsque l'on n'a point employé le chloroforme , l'œil s'agite fort, on peut le fixer en implantant un petit crochet dans la cornée, si elle offre une partie opaque, ou clans la tunique tendineuse.
§ I. Incision à travers la sclérotique.
L'instrument destiné à diviser l'iris à travers la sclérotique est un petit couteau (fig. 115) de deux tiers de pouce de long, d'un vingtième de pouce de large; le dos en est droit, la pointe aiguë, le tranchant convexe et cou pant dans l'étendue de trois dixièmes de pouce. Comme cet instrument ne coupe que d'un seul côté, on peut le faire beaucoup plus tranchant qu'aucune espèce d'aiguille à cataracte; d'un autre côté, ses petites dimensions le rendent propre à traverser facilement les tuniques de l'œil et l'iris.
L'opération se divise en trois temps : le premier consiste dans l'introduction du scalpel à iris à travers la sclérotique et la partie non plissée du corps ciliaire; le second, dans le passage de l'instrument à travers l'iris dans la chambre antérieure; et le troisième, dans l'incision de l'iris.
Premier temps. — Le tranchant du couteau à iris étant dirigé en arrière, l'opérateur enfonce l'instrument à travers la sclérotique et la choroïde, juste à la partie moyenne de l'œil, à un sixième de pouce en arrière du bord temporal de la cornée, et en le faisant pénétrer dans l'humeur vitrée jusqu'à la profondeur d'un huitième de pouce.
Deuxième temps. — Il porte alors le manche de l'instrument en arrière vers la tempe, et en même temps en fait avancer la pointe vers l'union du tiers temporal de l'iris avec ses deux tiers nasaux; en pressant en avant, il la voit faire son apparition entre les fibres de l'iris et saillir dans la chambre antérieure. Il porte alors le manche en avant, ce qui a pour résultat de diriger vers le bord nasal de la cornée la pointe de l'instrument, qu'il pousse avec précaution à travers la chambre antérieure, aussi loin qu'il le peut sans lui faire loucher la cornée. (Fig. 110, p. 548.) *=?
Troisième temps. — Il divise alors l'iris transversalement Fis-113dans les deux tiers de son diamètre, à l'aide d'un double mouvement en arrière et en dehors. Ce résultat s'obtient parfois en pressant simplement sur l'iris que le couteau divise brusquement, formant ainsi une pupille de l'étendue requise; mais le plus souvent, ni la pression seule, ni un mouvement brusque unique ne suffisent : il faut inciser à l'aide de coups répétés, comme si l'on divisait la membrane fibre par fibre, et en imprimant à l'instrument une traction et une pression combinées.
Ces manœuvres doivent s'exécuter avec légèreté et prudence, dans la crainte de séparer l'iris d'avec la choroïde.
Si la première tentative n'a pas suffi pour diviser l'iris dans une étendue suffisante, on reporte en avant la pointe du scalpel, jusqu'à ce que l'incision soit d'une longueur convenable. (Fig. 109, p. 548.) Avant de retirer l'instrument, il faut constater, alors que le sang qui s'échappe de la section de l'iris ne s'y oppose pas encore, si la pupille artificielle se dilate ; si les lèvres de l'incision ne se séparent pas immédiatement, par suite de la contraction des fibres de l'iris, il faut ouvrir la pupille en en touchant les bords avec les côtés plats de l'instrument. On retire alors le scalpel à iris en lui faisant suivre le même chemin que lors de son introduction.
Ce mode d'opérer avait été adopté par Cheselden pour les cas d'occlusion de la pupille à la suite d'opérations de cataracte; mais il a quelquefois été mis aussi en usage, surtout par Sir W. Adams (1), lorsque, outre l'occlusion pupillaire, un cristallin ou une capsule opaque occupait encore l'axe de la vision. Lorsque cette complication existe, on commence l'opération ainsi que nous venons de la décrire. En incisant l'iris, on coupe aussi en travers la capsule et probablement le cristallin, que l'on doit diviser le plus possible avant de retirer l'instrument. L'humeur aqueuse pourra ainsi venir exercer son action sur les fragments du cristallin; mais si l'absorption en paraissait retardée, si, au bout de deux ou trois mois, ils continuaient à faire obstacle à la vision, on pourrait répéter l'opération de la division comme dans les cas de cataracte ordinaire.
Si l'iris adhère à une capsule fort épaissie, il est difficile d'exécuter l'incision de la façon que nous venons d'indiquer ; et si l'on parvenait à traverser ainsi la capsule et l'iris, il est presque certain que la nouvelle pupille ne se dilaterait point et que les bords s'en réuniraient promptement. Lorsque, dans un cas de cette nature, on a tenté l'incision à travers la sclérotique, il est inutile de séparer l'iris d'avec la capsule. Il est préférable de retirer le scalpel, pour tenter plus tard la formation d'une pupille artificielle par quelque autre méthode mieux appropriée aux circonstances.
§ II. — Incision à travers la cornée.
1 . Avec le couteau. — A une certaine période de sa pratique, Béer avait adopté un mode très simple et assez heureux de pratiquer l'incision à travers la cornée. C'était dans des cas où, par suite de prolapsus de l'iris survenu lors de l'extraction de la cataracte exécutée par l'incision du bord inférieur de la cornée, la pupille naturelle s'était fermée
(I) Praclical Observations on Eclropion, etc., p. 58; London, 1812.
ou tout au moins s'était tellement déplacée et cachée derrière la cicatrice de la cornée, qu'elle ne pouvait plus servir à la vision, tandis qu'en même temps la moitié supérieure de l'iris était attirée en bas vers la cicatrice et que les fibres en étaient fort tendues.
En pareil cas, Béer introduisait un couteau à double tranchant, large d'un tiers de pouce, et ayant exactement la forme dune lancette, à traversa partie supérieure de la cornée. (Fig. 116.) Il le faisait cheminer un certain temps à travers la chambre antérieure, puis lui faisait traverser l'iris. Il pratiquait ainsi, derrière la partie moyenne de la portion de cornée restée transparente, une incision transversale qui , à cause de l'état de tension des fibres de l'iris, devenait immédiatement béante (1). On peut exécuter la même opération à travers le bord inférieur de la cornée, lorsque l'extraction, pratiquée par kératotomie supérieure, a été ainsi suivie de prolapsus de l'iris ; l'incision peut également s'exécuter dans le sens vertical en introduisant le couteau par le bord temporal de la cornée (2).
Dans les cas de leucome étendu , avec synéchie antérieure, consécutifs à une inflammation traumatique, lors- Fi„ 11G qu'il existe un segment transparent de la cornée, derrière lequel on aperçoit une portion saine de l'iris, on peut introduire, à travers le bord de la cornée, le couteau à iris ou une large aiguille à cataracte. On les fait cheminer avec précaution entre la cornée et l'iris jusqu'à ce qu'ils soient parvenus en regard de la portion visible de cette dernière membrane; puis on imprime à l'instrument un mouvement de rotation qui a pour but d'en diriger le tranchant vers l'iris que l'on divise dans une étendue suffisante (3).
M. Estlin rapporte avoir vu, il y a plusieurs années, M. Alexander exécuter cette opération dans des cas où une inflammation chronique de l'iris avait accompagné la formation d'une cataracte; il n'existait plus qu'une très petite ouverture pupillaire de forme irrégulière, l'iris était aminci, et la face postérieure en était soudée à la capsule opaque. « La cataracte située par derrière, dit-il, est souvent dure et offre un bon point d'appui au couteau qui divise les fibres de l'iris. Le résultat de celte incision brusque est incertain. J'ai quelquefois d'un seul coup divisé les fibres cle l'iris et déplacé la cataracte, de sorte qu'il s'établissait sur-le-champ une pupille libre et qu'un flot de lumière venait brusquement frapper la rétine du malade aussi étonné que transporté de satisfaction. D'autres fois, on obtient une ouverture permanente de l'iris, d'une étendue suffisante pour permettre d'apercevoir
(1) Beer's Ansichl der staphylomnloscn Mctamorphosen des Anges, p. 105; Wien, 1806.
(2) Wallon's Operative Ophlhalmic Surgery, fig. 155, p. 589 ; London, 1853.
(5) Dixon, Lancet, Junc 25, 1853, p. 578 : Estlin, Provincial Médical Journal, vol. VI, p. 443; London, 1843.
les opacités situées derrière la pupille et d'exécuter plus tard avec l'aiguille, introduite par la cornée ou la sclérotique, toutes les opérations nécessaires pour les faire disparaître (1). »
2. Avec les ciseaux. — Cette manière d'opérer, inventée par Janin (2), considérablement perfectionnée par Maunoir (5), quoique beaucoup plus compliquée que les procédés de Cbeselden et de Béer, rend le résultat beaucoup plus certain, et, si on la compare à l'opération exécutée à traders la sclérotique, elle est d'une exécution plus facile. Il a souvent été très difficile ou même impossible de diviser l'iris avec le scalpel de Cheselden, tandis qu'avec les ciseaux, dans quelque état que soit cette membrane, qu'elle soit amincie, soutenue seulement par l'humeur aqueuse de la chambre postérieure, ou épaissie et même adhérente à la capsule, on la divise facilement et sûrement. Dans les cas même où l'iris se projette en avant au point de toucher presque la cornée, l'opération de M. Maunoir peut comparativement s'exécuter avec facilité. Elle expose aussi beaucoup moins que celle de Cheselden à détacher l'iris de la choroïde.
Premier temps. — On pratique à un vingtième de pouce de la circonférence de la cornée, et généralement du côté temporal, une incision comprenant au moins le quart de la circonférence de cette membrane. S'il s'agit d'un cas dans lequel le cristallin a été extrait, l'incision ne doit pas excéder le quart de la circonférence ; mais si l'on se propose d'extraire une cataracte à travers la pupille formée, il faut que l'incision soit plus étendue. Ceci peut s'exécuter avec le couteau à cataracte, ou avec un petit scalpel de la même forme que le scalpel à iris, mais d'une dimension double. Lorsqu'on emploie ce dernier instrument, on lui fait traverser la cornée au niveau du point où l'on désire avoir l'extrémité supérieure de l'incision, et on le dirige en travers de la chambre antérieure; puis, en le retirant, on donne à l'incision de la cornée l'étendue convenable. Si l'on se sert du couteau à extraction, l'incision se pratique comme pour l'opération delà cataracte.
Deuxième temps. — Les ciseaux avec lesquels on pratique l'incision de l'iris doivent avoir des lames si minces et si étroites que, lorsqu'elles sont fermées (fig. 117), elles n'excèdent pas l'épaisseur d'une petite sonde ; elles ont environ trois quarts de pouce de long et sont recourbées de façon à former un angle de 160 degrés avec l'axe du manche. La lame qui doit passer entre l'iris et la cornée est boutonnée; celle destinée à traverser l'iris est aiguë et plus courte d'un vingtième de pouce. (Fig. 118.)
On introduit les ciseaux à plat à travers la cornée, jusqu'à ce qu'ils
(1) Op. cit., p. Ub.
(2) Mémoires et observations sur l'œil, p. 191 ; Lyon, 1772.
(3) Mémoires sur l'organisation de l'iris et l'opération de la pupille artificielle ; Paris, 1812 : Scarpa, Trallato délie principal! Mahitliedegli Occhi, vol. II, p. 118 ; Pavia, 1816.
aient atteint, la partie de l'iris où l'incision doit commencer. On imprime alors aux lames un mouvement de rotation d'un quart de cercle,
Fis. 117.
on amène les manches un peu en avant , on ouvre les lames , on perfore l'iris avec celle qui est aiguë, et l'on fait agir l'instrument en
Fig- H8.
travers de l'œil, la branche aiguë située derrière l'iris, la boutonnée en avant, en les portant aussi près du bord nasal de la cornée qu'on y veut faire atteindre l'incision.
Troisième temps. — On ferme alors vivement les ciseaux, et l'iris se trouve divisé. Telle est la manière de se servir des ciseaux lorsque les fibres radiées de l'iris sont tendues, comme dans les cas de prolapsus après l'opération de la cataracte par extraction ; mais dans les autres cas, et surtout lorsqu'on soupçonne que le tissu de l'iris est épaissi ou adhérent à la capsule, il convient de faire deux incisions (fig. 119) commençant au même point et s écartant à angle aigu. Le lambeau triangulaire ainsi formé se rétracte vers sa base, laissant une pupille permanente qui a, en général, une étendue suffisante (lîg. 120); elle con-
Fi«. 120.
serve quelquefois la forme triangulaire, mais le plus souvent devient quadrilatère.
Lorsque l'occlusion de la pupille est compliquée de cataracte, les incisions que nous venons de décrire ouvrent la capsule et peuvent même diviser le cristallin, dont l'opérateur doit s'efforcer d'amener, à l'aide d'une douce pression, les fragments en avant, et à travers la pupille artificielle, dans la chambre antérieure, d'où on les extrait au moyen de la curette s'ils sont mous, du crochet s'ils sont durs. On peut même quelquefois extraire la capsule; si une portion de celle-ci adhère fortement au lambeau triangulaire de l'iris, elle se rétractera conjointement avec celui-ci et ne formera point obstacle à la vision. Les fragments de cristallin que l'on aurait pu laisser, se dissoudront graduellement dans l'humeur aqueuse.
Il n'est nullement indispensable défaire deux incisions pour permettre l'extraction d'une cataracte à travers une pupille artificielle pratiquée à l'aide des ciseaux, pas plus qu'il n'est nécessaire que l'incision soit transversale. Maunoir rapporte un cas de cataracte capsulo-lenticulaire avec occlusion de la pupille, dans lequel, après avoir ouvert l'extrémité inférieure de la cornée, il fit pénétrer la branche aiguë de ses ciseaux à la distance d'une ligne de la circonférence de l'iris, enfonça cette lame derrière le cristallin, ferma les ciseaux et coupa d'un seul coup le cristallin, sa capsule et l'iris verticalement. La pupille s'agrandit immédiatement. Les deux fragments de la capsule se séparèrent et laissèrent écouler les débris d'un cristallin de couleur gris-bleuâtre, la capsule étant d'un blanc-jaunâtre. On put facilement extraire le cristallin, fragment par fragment, avec la curette. On enleva ensuite avec des pinces le lambeau le plus étendu de la capsule. La pupille, qui avait la forme de celle d'un chat, paraissant d'une étendue suffisante, on abandonna l'autre fragment de la capsule , dans la crainte, en l'enlevant, de trop agrandir la pupille (1).
Dans les cas d'occlusion de la pupille déterminée par l'iritis, suite d'opération de la cataracte, Maunoir (2) ouvrait la cornée à sa partie inférieure, puis, introduisant ses ciseaux dans la chambre antérieure, portait la branche aiguë à travers la pupille fermée derrière l'iris, et la pointe mousse entre l'iris et la cornée, et divisait alors l'iris à l'aide de deux incisions se joignant à angle aigu ainsi que c'est représenté fig. 121 : il en résultait immédiatement, Flg" 121' Flg par suite de la contraction du sphincter et des
fibres radiées de l'iris, une pupille de forme quadrilatère, comme dans la figure 122.
Il a aussi employé le même procédé dans les cas d'occlusion et de
(1) Médico-Chirurgical Transactions, vol. IX, p. 287 ; London, 1818.
(2) Mémoires sur les amputations, etc., p. 153; Genève, 182o.
déplacement de la pupille, consécutifs à des hernies de l'iris, survenues après l'extraction; il pratiquait l'incision, pour l'introduction des ciseaux, à travers la cicatrice, et enfonçait la branche aiguë de ceux-ci à travers la cataracte secondaire qui obstruait la pupille. Dans un cas, après avoir fait une première incision à travers l'iris, il fit, avec des pinces, l'extraction de la capsule opaque qui était en partie ossifiée; mais cette incision ne se dilatant point, il en pratiqua une seconde et obtint une large pupille ayant la forme d'un parallélogramme.
On peut aussi pratiquer l'incision avec des ciseaux, quand l'iris adhère partiellement à la cornée par suite d'un prolapsus survenu à travers un ulcère perforant, une portion de la pupille étant restée libre et le cristallin avec capsule ayant conservé sa transparence. Après s'être muni de ciseaux semblables aux précédents, si ce n'est que les deux lames en sont boutonnées et d'égale longueur, on les introduit à travers une petite ouverture de la cornée; on fait passer une des lames à travers la pupille rétrécie et on la conduit derrière l'iris jusqu'à ce qu'on s'aperçoive que l'autre lame est parvenue jusqu'à l'angle qui existe entre la cornée et l'iris. On divise alors celui-ci, à l'aide d'une ou de deux incisions, de son bord pupillaire vers son bord ciliaire. Si l'on ne pratique qu'une section, elle comprend d'abord le sphincter qu'elle divise en travers, et passe entre les fibres radiées, donnant naissance à une pupille de forme triangulaire, comme dans la figure 124. Si l'on pratique deux incisions, elles déterminent la formation d'un lambeau triangulaire dont le sommet correspond à la pupille naturelle et la base à la partie postérieure de la circonférence de la cornée, et qui, par la rétraction du sphincter et des fibres rayonnées, laissent une large pupille de forme quadrilatère, semblable à celle représentée fig. 122. On doit, pendant cette opération, laisser intacts le cristallin et sa capsule; néanmoins, il faut avouer qu'en opérant de cette façon, il y a plus de danger de les intéresser que par l'excision latérale : c'est pourquoi l'on préfère généralement, en pareil cas, cette dernière opération.
Toutes les incisions que nous venons de décrire, pratiquées tant à travers la sclérotique qu'à travers la cornée, peuvent s'exécuter à l'aide des ciseaux à canule; et quand on fait usage de ceux pourvus d'une extrémité en forme d'aiguille, il n'est pas besoin d'incision préalable. M. Bowman fait remarquer que, « comme ils permettent de pratiquer la pupille dans un point aussi central que possible, d'en bien limiter l'étendue et de conserver le cristallin lorsqu'il existe, tout cela au moyen d'une simple ponction de la cornée, ils doivent remplacer avantageusement les ciseaux de Maunoir, qui exigent une incision étendue de la cornée, ne permettent pas au chirurgien de limiter la grandeur de la pupille et exposent beaucoup à léser le cristallin (1). »
(I) Médical Times and Gazelle, January 10, 1852, p. 55.
Obs. 534. — M. Bowman rapporte un cas dans lequel un Iencome épais occupait la plus grande partie de la cornée droite ; le bord inférieur de la pupille adhérait au leucome, et son bord supérieur, qui était libre, se voyait juste au-dessus de l'opacité. Au-dessus de celle-ci, la cornée était légèrement trouble jusqu'auprès de son bord supérieur. Le cristallin paraissait être à sa place et parfaitement transparent.
Après avoir appliqué l'atropine afin de dilater un peu la pupille, M. B. introduisit au côté externe de la cornée les ciseaux à canule, et, les poussant jusqu'à la pupille, lit passer la lame courte, celle dont la pointe est mousse, derrière le bord supérieur de celte dernière, et la longue lame ou celle à pointe aiguë au-devant de l'iris. Puis, pressant sur le ressort, il fit rapprocher les lames qui incisèrent le bord supérieur de la pupille dans l'étendue d'environ un dixième de pouce. La fig. 123 montre l'aspect de l'œil avant l'opération ; la ligne noire près du bord de la cornée indique le siège de la ponction pratiquée, et celle qui s'étend à partir de la pupille montre l'incision faite par les ciseaux. La fig. 124 représente la pupille agrandie à la suite de l'opération.
Aucun écoulement sanguin ne vint troubler l'humeur aqueuse, et le malade, en se levant, put voir de suite, à Fig. 123. Fig. 124. travers la fenêtre, les arbres et les maisons éloignées.
Il ne survint aucune inflammation.
Un mois après, la vue continuait à être fort améliorée; mais le malade ayant constaté qu'il voyait mieux quand l'œil était abrité, on reconnut que dans cet état la pupille s'agrandissait un peu par en haut; en conséquence, M. B. répéta l'opération, et incisa un peu plus largement l'iris, afin que la pupille se trouvât d'une façon permanente dans l'étal où l'on avait constaté qu'elle servait le mieux la vision.
SECTION VI
AGRANDISSEMENT DE LA PUPILLE PAR DÉPLACEMENT
Syn. — Coreclenia de xwp/], pupille, Ex, dehors, et xetvto, j'étends.
L'observation que nous venons de rapporter est un exemple d'agrandissement de la pupille par incision, agrandissement qui s'effectue plus fréquemment par déplacement ou prolapsus de l'iris. Cette méthode opératoire repose sur ce fait que, dans les plaies par ponction de la cornée (V. t. I, p. 582), l'écoulement instantané d'une partie de l'humeur aqueuse s'accompagne fréquemment d'un prolapsus de l'iris et d'un déplacement permanent de la pupille dans la direction de la plaie.
Lorsque le chirurgien se propose d'amener la pupille naturelle, à l'aide d'un prolapsus de l'iris, derrière quelque portion transparente de la cornée, il ne s'en rapporte pas au hasard du soin de le produire dès que la circonférence de la cornée a été ponctionnée ; il s'est pourvu à l'avance d'instruments à l'aide desquels il peut, lorsque c'est nécessaire, amener au dehors une portion de la pupille. Les plus usités sont le crochet mousse de Tyrrell (fig. 125) et la pince à canule (fig. 105 à 106, p. 496).
Lorsque Ton a besoin, à défaut de l'instrument de Tyrrell, d'un autre instrument pour en tenir lieu, on peut recourir à une sonde d'Anel que l'on recourbe en forme de crochet, et à laquelle on peut donner à volonté la forme que l'on désire (1).
[(I) Le mérile du procédé de Tyrrell ne peut être apprécié que pour autant qu'il est
AGRANDISSEMENT DE LA PUPILLE PAR DEPLACEMENT
Il ne faut employer ni la belladone, ni le chloroforme, parce que ces deux agents peuvent s'opposer au prolapsus désiré.
Après que l'on a ponctionné la cornée à la distance d'un vingtième de pouce de la sclérotique, et, de préférence, au bord inférieur- et interne de la circonférence de la cornée, on tourne un peu sur son axe le couteau à cataracte ou l'aiguille large à l'aide de laquelle on a pratiqué la ponction, afin d'obtenir l'écoulement brusque et abondant d'un flot d'humeur aqueuse et de déterminer ainsi la saillie au dehors d'une portion de l'iris. La pupille agrandie prend en général la forme d'une fente triangulaire dont la base répond à la pupille naturelle et le sommet à la plaie de la cornée.
Une adhérence peu étendue du bord pupillaire à la cornée ne s'oppose point à l'emploi de la méthode par déplacement que nous venons de décrire; mais s'il existe une synéchie antérieure considérable, ou si le bord pupillaire adhère à la capsule du cristallin, il est peu probable que l'iris vienne spontanément faire saillie au dehors, de sorte qu'il faut alors avoir recours au crochet ou aux pinces.
Obs. 535. — La figure 126 représente un œil affecté de leucome; la pupille adhère presque partout à la surface interne de la cornée. Vers la partie moyenne de la petite portion de pupille qui est libre, existe une adhérence filamenteuse. Le malade est admis au Glasgow Eye Infirmary et, le 22 juillet 1853, le docteur A. Anderson, après avoir ponctionné la cornée, introduit le crochet de Tyrrell et pratique par déplacement une pupille de forme ovale (fig. 127) à travers laquelle l'opéré voit parfaitement.
Si la pupille naturelle est complètement oblitérée par suite d'adhérence à la cornée, on doit porter en dedans, dans la chambre antérieure, l'aiguille dont on se sert pour faire la ponction, de façon à traverser l'iris tout contre son adhérence à la cornée. On retire alors l'aiguille brusquement et sansj lui imprimer aucun mouvement de rotation, afin de conserver autant que possible d'humeur aqueuse, ce qui aide à porter le crochet à travers la chambre antérieure sans qu'il s'embarrasse dans l'iris.
Dès que le crochet a traversé la plaie de la cornée, et qu'on l'a porté jusqu'au niveau de la pupille, on en dirige la courbure en arrière, et l'on accroche le bord de la pupille en pressant légèrement avec la pointe vers la surface du cristallin ; en même temps on le retire avec précaution jusqu'à ce qu'il atteigne la
appliqué avec beaucoup de soin. Une sonde d'Anel ou tout aulre inslrument improvisé pour remplacer son crochet n'y saurait convenir. Un stylet d'argent recourbé est exposé à perdre sa courbure du moment où il serait appuyé un peu fortement contre la cornée. D'autre pari, il ne faut pas oublier que ce stylet est terminé en bulbe, ce qui ne lui permettrait pas de s'insinuer convenablement dans les parties où il doit être introduit. J. D.]
Fis. 125.
PUPILLE AUTIFIC1ELLE.
plaie de la cornée. Il y aurait ici obstacle à sa sortie, si Ton n'y imprimait pas un mouvement de rotation d'un quart de cercle sur son axe; mais en exécutant ce mouvement il ne faut pas le laisser s'éloigner de la plaie, dans la crainte que l'iris ne glisse et ne s'échappe. L'instrument est enfin amené à l'extérieur, entraînant avec lui une portion suffisante d'iris pour produire l'agrandissement convenable de la pupille. On abandonne entre les lèvres de la plaie la portion d'iris herniée, qui contracte des adhérences et s'affaisse graduellement au point de devenir imperceptible.
Dans les cas de synéchie antérieure, le crochet doit saisir l'iris dans le point traversé par l'aiguille dans la première période de l'opération. Lorsqu'il y a synéchie postérieure, on peut saisir avec le crochet la partie quelconque de la pupille qui se trouve libre, après qu'on aura eu soin de'pratiquer l'incision de la cornée dans une direction convenable à l'exécution de cette manœuvre.
Si aucune portion de la pupille n'est restée libre, et que celle-ci adhère complètement à la capsule, on pourra se servir d'un petit crochet aigu ou de la pince à canule pour saisir l'iris au pourtour de la pupille contractée et essayer d'en détacher de la capsule une portion que l'on extrait. Quelquefois on ne réussit qu'en arrachant un lambeau de l'iris.
[M. Guépin, de Nantes, a décrit sous le nom de distension permanente de la pupille un procédé qui consiste à attirer vers la circonférence de la cornée la pupille normale, allongée par l'enclavement d'une partie de l'iris dans une solution de continuité pratiquée à cet effet à l'un des bords de la cornée. C'est une variété du procédé connu sous les noms de corectopie, enclavement, distension forcée de la pupille. M. Guépin décrit ainsi son procédé (4) :
« Le malade étant placé comme pour l'opération de la cataracte, le chirurgien plonge un bistouri ou petit couteau à lame étroite et concave dans la partie transparente de la cornée, à sa jonction à la sclérotique ; puis il le fait sortir à 5 millimètres de son entrée sur un autre point de la cornée, et pratique par suite une incision qui réunit les deux ouvertures. Si l'état de l'œil le permet, on pratique de préférence cette incision à la partie inférieure, afin d'utiliser la pression des liquides sur l'iris, comme moyen de faciliter le succès de l'opération. Le chirurgien se placerait alors debout, renverserait la tête du malade, relèverait d'une main la paupière supérieure et ferait son incision avec l'autre.
« L'incision seule peut suffire quelquefois, si l'on agit sur la partie inférieure de la cornée, pour obtenir une hernie de l'iris. Dans tous les autres cas, il est nécessaire d'y joindre l'excision d'un petit lam-
[(1) Mémoire sur la pupille artificielle; Annales d'Oculistique, 2e vol.suppR, I" fascic.,p.50.]
AGRANDISSEMENT DE LA PUPILLE PAR DÉPLACEMENT
beau. Cette seconde partie de l'opération peut se pratiquer avec un couteau, des ciseaux ou l'emporte-pièce. Ce dernier doit être préféré. Pour s'en servir, on engage sous la cornée la lame plate de l'instrument que l'on tient dans la main comme des ciseaux avec le pouce et l'index et l'on rapproche les branches. (V. fig. 128.)
L'incision de 5 millimètres terminée, une petite portion de la cornée enlevée avec l'emporte-pièce, il se produit une hernie de l'iris dans l'ouverture béante de la cornée ; si cette hernie n'a pas lieu, on la détermine en enduisant la paupière supérieure avec l'extrait de belladone. Une fois la hernie effectuée, elle se maintient par les moyens qui l'ont produite. Quelques cautérisations faites adroitement vers le troisième ou quatrième jour, avec le nitrate d'argent, et répétées de temps à autre, suffisent pour amener une inflammation légère qui établit les adhérences nécessaires pour maintenir la pupille danS Une distension for- Deau fait à la cornée près du bord de la sclérotique. * ô. Branche supérieure ou fenêtrée. A. Portion semi-ovalaire
Cé6. » de la cornée, qui sera enlevée parle rapprochement des
branches. 5. incision de la cornée.
M. Desmarres (1) reproche a cet emporte-pièce de ne pas pouvoir être dirigé toujours d'une manière convenable, parce que la branche plate s'engage trop ou trop peu, et que la branche fenêtrée gêne pour mesurer la perte de substance qu'on se propose de faire. C'est pour remédier à ces inconvénients, fort légers d'ailleurs, qu'il a fait confectionner par M. Luër l'instrument représenté fig. 129, et au moyen duquel il pratique ainsi l'opération :
« L'aide relève la paupière supérieure et fixe la tête du malade contre sa poitrine; le chirurgien, armé du couteau lancéolaire emporte-pièce, dont la branche supérieure est préalablement fixée sur la crémaillère, en fait pénétrer la lame dans la cornée et la pousse dans la chambre antérieure jusqu'aux arêtes indiquées.
« Lorsque l'instrument estarrivélà, l'opérateur en abaisse le manche vers le nez du malade, s'il pratique la pupille du côté interne, afin de rapprocher la pointe de la face concave de la cornée et d'éviter ainsi
[Fig. 128.]
Empruntée à Desmarres.
\. Branche inférieure que Tauteur nomme branche plate. 2. Extrémité de la branche inférieure engagée sous le lam-
[(1) Op. cit., t. II, p. 591.]
la blessure de l'iris; puis, appuyant sur le bouton, il fait sur la circonférence de la cornée une perte de substance semi-ovalaire, qui
[Fig. 129.]
Empruntée à Desmarres.
5. Lame de l'instrument sur laquelle il y a deux arêtes, pour l'empêcher de pénétrer à une trop grande profondeur. 5. Extrémité de la branche supérieure destinée à s'engager dans une fenêtre de la lame 3 desttnée à être introduite dans la chambre antérieure. 2. Branche supérieure à l'extrémité droite de laquelle il y a une petite ouverture carrée, dans laquelle doit s'accrocher la crémailliére placée à la branche inférieure, i. Bouton sur lequel le chirurgien doit appuyer pour dégager de la crémailliére la branche supérieure, qui s'éloigne par le jeu du ressort 1 placé entre les deux branches.
pourrait à peine recevoir un grain de millet et dans laquelle vient tout à coup s'engager l'iris. La pupille naturelle est alors agrandie, et tantôt la marge s'en rapproche simplement de la plaie cornéenne, ce qui est le but ordinaire de l'opération, tantôt elle y disparaît en totalité. S'il arrive que la pupille paraisse encore trop étroite et que l'iris ne s'engage pas assez, on peut au besoin l'attirer au dehors avec le crochet à décollement ou avec une paire de pinces , ou bien encore par la cautérisation de la partie herniée avec un crayon de nitrate d'argent. Avant de commencer l'opération, on a eu soin de dilater la pupille par la belladone, dont il est bon de continuer l'instillation pendant quelques jours. »
L'enclavement, exécuté avec l'instrument de M. Guépin ou avec celui de M. Desmarres, laisse une tache assez large dans l'endroit de la cornée où la perte de substance a été faite ; il ne doit donc être appliqué que dans les cas où la cornée présente une transparence fort étendue. Encore, dans ces cas, dit M. Desmarres qui ne se fait pas illusion sur le mérite de l'opération pour laquelle il s'est donné la peine de perfectionner l'appareil instrumental, faut-il y préférer l'excision. Aussi y a-t-il depuis longtemps renoncé, pour s'en tenir à cette derrière, car « méthode, instruments, résultats, ajoute-t-il, tout cela ne vaut rien (1). »
Malgré ce jugement sévère porté sur la méthode de l'enclavement,
[(I) Op. cil ,t. II, p. 586.]
telle que la imaginée M. Guépin, nous avons cru devoir à son auteur et à l'histoire de la pupille artificielle d'en donner la description détaillée que l'on vient de lire. T. W.]
SECTION VII
Syn. — Corectomia; de xôpï], pupille, éx hors de, et TÉ[AV(i>, je coupe.
L'excision peut être latérale ou centrale. Ce dernier procédé, inventé par Wenzel, est maintenant rarement usité; le premier, mis en usage pour la première fois par Béer et ensuite par Gibson, est au contraire l'un des plus fréquemment employés.
§ I. — Excision latérale.
Fréquemment on ne se contente pas de laisser au dehors la portion d'iris que l'on y a attirée pour obtenir l'agrandissement de la pupille naturelle, et de lui permettre de contracter des adhérences avec la plaie de la cornée, ainsi que nous l'avons décrit dans la section précédente, mais on la retranche d'un coup de ciseaux, terminant ainsi l'opération par une excision latérale. L'opération de Béer et de Gibson diffère surtout de celle par prolapsus de l'iris avec ablation de la portion d'iris herniée, en ce que ces auteurs ne se sont pas proposé d'obtenir une simple fente étroite (ils auraient eu la crainte de la voir se fermer), mais bien une pupille presque circulaire, d'une étendue considérable, et cela non à travers une simple ponction qui aurait rendu difficiles les autres manœuvres opératoires, mais à l'aide d'une incision assez étendue de la cornée, calculée de manière à faciliter l'achèvement de l'opération. Qu'on obtienne souvent par ce procédé une pupille trop étendue, c'est ce que l'on ne saurait nier ; mais la facilité d'exécution qu'il présente le rendra toujours recommandable, surtout pour ceux qui n'ont pas une grande habitude d'opérer sur les yeux.
Les instruments qu'il réclame sont : un couteau, un crochet ou de petites pinces, et des ciseaux. Le couteau à cataracte est celui que l'on emploie d'habitude; mais je me suis souvent servi d'un large scalpel à iris pour ouvrir environ le quart de la circonférence de la cornée, tout contre son bord. Si l'on a recours au couteau à cataracte, on ouvre la cornée comme lorsqu'on veut pratiquer l'extraction. On se sert du crochet ou des pinces pour attirer au dehors une portion de l'iris, lorsque la hernie de cette membrane ne s'effectue pas spontanément ; lorsque celle sortie a eu lieu, on saisit avec les pinces la portion saillante, et on la retranche d'un coup de ciseaux. La longueur de la
courbure du crochet de Tyrrell fait qu'il saisit une portion trop considérable de l'iris et qu'il ne convient pas pour l'excision. Le crocheta cataracte (fig. 94, p. 440) ou un crochet mousse d'égale courbure (fig. 135, p. 584) y est préférable.
L'opération comprend trois temps :
Premier temps. — L'incision de la cornée demande rarement à être portée au delà du quart de la circonférence de cette membrane. Lorsque l'état des parties le permet, l'opérateur doit donner la préférence au bord nasal et inférieur de la cornée pour y placer la pupille ; mais comme le bord temporal est plus accessible, c'est celui qui a été choisi le plus souvent. Après avoir introduit la pointe du couteau à iris aussi avant dans la chambre antérieure que le permet l'état des parties, l'opérateur, en retirant l'instrument, agrandit l'incision au degré convenable. Si l'on exécute cette manœuvre de façon à permettre à l'humeur aqueuse de s'échapper de l'œil d'un seul coup, le retrait du couteau sera généralement suivi de l'apparition au dehors d'une portion de l'iris, faisant saillie à travers la plaie sous l'aspect d'un petit sac. L'incision doit être aussi rapprochée que possible de la circonférence de la cornée ; autrement, il serait difficile d'obtenir le prolapsus de l'iris.
Deuxième temps. — Si l'iris ne vient pas spontanément saillir au dehors, l'opérateur, à l'aide de la pointe de la curette, écarte un peu les lèvres de la plaie, en même temps qu'il comprime légèrement avec le doigt le côté opposé du globe de l'œil : alors l'iris vient fréquemment apparaître entre les bords de la plaie, où on le saisit avec les pinces. La portion saisie est amenée au dehors avec précaution : on doit avoir le soin d'y comprendre une partie du bord de la pupille naturelle.
Si la pression ne suffit pas pour faire saillir l'iris, ou si le bord de la pupille normale adhère dans une étendue considérable à la cornée, de façon à ce que l'iris ne puisse être entraîné au dehors, il faut introduire le crochet ou les pinces, accrocher l'iris et en attirer lentement au dehors une portion suffisante pour la formation d'une pupille artificielle de dimension moyenne. Il faut bien prendre garde, pendant cette manœuvre, de toucher la capsule du cristallin, qui, dans les cas où l'on a recours à l'excision latérale, est généralement transparente. On doit aussi calculer exactement quelle est la portion d'iris à retrancher, car si elle est trop petite, le peu d'étendue de la pupille rend l'opération presque inutile, et si elle est trop grande, le résultat de l'opération peut encore être compromis par le trouble de la vision, qui est la conséquence d'une pupille trop étendue. Cette dernière faute est celle dans laquelle l'opérateur tombe peut-être le plus souvent. Le retranchement, à l'aide des ciseaux, d'un morceau flasque de l'iris, dont le volume ne parait pas dépasser celui d'une tète d'épingle ordinaire, donne quelquefois lieu à une ouverlure beaucoup plus étendue que celle de la pupille naturelle moyennement dilatée. Trop retrancher
constitue assurément le cas le plus fâcheux, car il n'y existe presque point de remède; tandis que, si l'opérateur s'aperçoit quil a d'abord trop peu enlevé, il peut ou attirer au dehors une nouvelle portion pour la retrancher, ou agrandir la pupille à l'aide d'une section avec les ciseaux.
Troisième temps.— L'opérateur, tenant d'une main la portion d'iris saisie entre les branches de la pince, la retranche à l'aide de l'autre main armée de ciseaux. Il est évident que, pendant ce temps de l'opération, les paupières doivent être complètement maintenues par un aide. L'opérateur aura soin d'avoir sous la main les ciseaux avant de saisir l'iris, afin de ne pas être obligé de les chercher et de s'exposer, entretemps, à attirer une portion trop considérable de l'iris, ou même à en séparer une partie d'avec la choroïde. Un des élèves de Béer avait inventé pour cette opération un instrument dans lequel se trouvaient combinés un crochet et une paire de ciseaux; mais il se trouva trop compliqué pour pouvoir être manié avec facilité.
Si quelque portion de l'iris reste saillante à travers la plaie, il faut la réduire avec la curette ou l'extrémité d'une petite sonde. L'opérateur exerce ensuite de douces frictions sur la face antérieure de l'œil par l'intermédiaire de la paupière supérieure, et expose cet organe à l'action d'une lumière assez vive, afin de s'assurer de la forme et des dimensions de la nouvelle pupille. (Fig. 112, p. 551.)
§ II. — Excision centrale.
Il est inutile de rien ajouter à la description du procédé de Wenzel que nous avons donnée à la page 548. Comme ce procédé, ainsi que les modifications qu'y ont apportées des opérateurs plus modernes, pèchent par l'étendue de l'incision qu'il faut faire à la cornée, on n'y a eu que rarement recours. Toutefois, M. Travers dit qu'il a plusieurs fois, avec un succès complet, ouvert la cornée par une incision semicirculaire, soulevé une partie de l'iris à l'aide de pinces introduites sous le lambeau de la cornée, et retranché de l'iris un lambeau aussi grand que pouvaient en embrasser les ciseaux convexes. Il ajoute que le cristallin peut très bien sortir à travers une pareille ouverture (1).
Le docteur Stromeyer a inventé un couteau-aiguille destiné à pratiquer d'un seul coup la section de la cornée et l'incision de l'iris ; il l'a décrit dans un mémoire intitulé « Das Korektom, » publié à Augsbourg en 1842. Après que l'aiguille a traversé la cornée et a permis à l'humeur aqueuse de s'échapper, on pousse le couteau qui incise la cornée et coupe du même coup une portion de l'iris.
(1) Synopsis of Ihe Diseases of the Eye, p. 359 ; Loudon, 1820.
SECTION VIII
Syn,— Corédialysis j de xôp/j, pupille et otaXjw, je détache.
§ I. — Décollement à travers la sclérotique.
On a à peu près complètement abandonné aujourd'hui la méthode de pratiquer la pupille artificielle par décollement à l'aide d'une aiguille courbe introduite à travers la sclérotique. Lors même qu'il ne reste qu'un petit fragment de cornée transparente, que l'iris adhère à la portion opaque de la cornée, et que la chambre antérieure a presque complètement disparu, état dans lequel il est impossible d'amener au dehors aucune portion de l'iris, on introduit assez souvent l'aiguille, à l'aide de laquelle on tente le décollement, non à travers la sclérotique, mais à travers la partie opaque de la cornée.
§ II. — Décollement à travers la cornée.
Assalini (1) et Buzzi (2) ont exécuté le décollement à travers la cornée, le premier, en 1787, à l'aide d'une petite pince, et le second avec une aiguille, en 1788. En 1801, Schmidt (5) pratiqua le décollement à l'aide d'une pince introduite à travers une ouverture de la cornée; mais plus lard il adopta le décollement à travers la sclérotique, comme ne compromettant pas la transparence de la cornée. Himly (4), à l'aide d'une aiguille courbe, et Bonzel (S), au moyen d'un crochet, pratiquaient tous deux le décollement à travers la cornée. Aucun des opérateurs que nous venons de citer n'employait de moyen spécial pour empêcher l'iris décollé de se reporter vers la choroïde ; accident qui a beaucoup de tendance à survenir, si, comme cela se présente fréquemment dans les cas où l'on est obligé de recourir à la formation d'une pupille artificielle, l'iris a antérieurement été le siège d'une inflammation considérable.
Langenbeck (6) est le premier qui ait attiré au dehors, à travers la plaie de la cornée, la portion d'iris décollée d'avec la choroïde, et qui, l'y ayant laissé contracter des adhérences, se soit opposé par ce moyen à la disparition de la nouvelle pupille. Il exécuta d'abord le décolle-
(1) Ricerche sulle Pupille Artificiali, p. 1 1 ; Milano, 1811.
(2) Ibid., p. 15.
(3) Ophthalmologische Bibliothek von Himly und Sclimidt, vol. II, p. 51 ; Iena, 1805.
(4) Wagner. De Coremorphosi, p. 56; Gœllingse, 1818.
(5) Journal der practischen lleilkunde, von Hufeland und Harles, Januar, 1815, p. 47.
(6) Wenzel, ùberden Zustand der Augunheilkunde in Frankreich und Deutschland, p. 107; Nûrnberg, 1815.
ment à l'aide d'un simple crochet; mais, sous prétexte que cet instrument, au lieu de séparer l'iris de ses adhérences avec la choroïde, pouvait en amener la déchirure, ou lâcher prise après un commencement de décollement, on a inventé un grand nombre d'instruments compliqués pour prévenir ces difficultés. L'un d'eux, dû au docteur Reisinger(l), consiste en deux crochets très déliés disposés l'un à côté de l'autre et qui, lorsqu'ils sont fermés (fig. 150), ne sont pas plus épais qu'un crochet simple ordinaire. On les introduit en cet état dans la chambre antérieure; puis on les laisse s'écarter l'un de l'autre par leur propre élasticité (fig. 151) : ils permettent ainsi de saisir l'iris en deux points différents; après quoi, on les rapproche l'un de l'autre, et cette membrane se trouve prise comme dans une pince.
En 1817, Langenbeck (2) inventa pour le décollement de l'iris un instrument consistant en un fil d'acier se terminant en forme de petit crochet, glissant dans un petit tube en or, lequel est lui-même fixé à l'extrémité d'un tube d'argent épais dans lequel se trouve un ressort en spirale. On fait saillir le crochet au moyen d'un bouton (fig. 152) de la même façon que l'on pousse un crayon hors d'un porte-crayon. Lorsqu'on cesse la pression sur le bouton, le ressort en spirale sert à faire rentrer le crochet. Après avoir saisi l'iris près de son attache à la choroïde, on laisse agir le ressort en spirale pour effectuer le décollement , jusqu'à ce que le côté concave du crochet applique la portion d'iris qu'il a traversée contre l'extrémité "^=^ du petit tube en os. L'iris se trouve Fis- 13°- Fis 131- Fis- 152. ainsi fixé de manière à ne pouvoir s'échapper pendant le reste de l'opération, jusqu'à ce qu'il soit convenablement fixé entre les lèvres
(1) Darstell. einer leichten und sicliern Melliocle kiinstliche Pupillen zu bilden, p. 29; Augsburg, 1816.
(2) INeue Bibliothek fur die Chirurgie und Ophlhalmologie ; vol. I, p. 454; vol. II, p. 106; Haiinover, 1818-1819.
Fis;. 134.
de la plaie de la cornée. Cet instrument n'exige qu'une très petite incision de la cornée, et il n'est point sujet à accrocher cette membrane lorsqu'on le retire.
C'est d'après un principe semblable que Graefe (1) a imaginé son coreoncion, ou crochet à iris qui est représenté ouvert fîg. 155, tel que le docteur Schlagintweit (2) l'a perfectionné, et fermé fig, 154. Le crochet est en acier. La branche mobile est en argent; on la pousse en avant à l'aide du pouce appliqué sur le ressort autour du manche de l'instrument: elle vient se mettre en contact avec la concavité du crochet et fixe la portion d'iris saisie de façon à ce qu'elle ne puisse s'échapper.
La pince-crochet de Reisinger exige une plus grande incision pour que l'on puisse agir dans l'œil ; elle expose à décoller une portion trop étendue de l'iris , et il est quelquefois difficile de l'extraire, parce qu'elle s'accroche dans la cornée. Sous tous ces rapports, le crochet de Schlagintweit est préférable.
Le docteur Jungken , qui a pris la peine de publier un travail sur le coreoncion de Graefe, déclare, dans une publication subséquente, renoncer à son usage comme à celui de tous les instruments compliqués destinés au décollement de l'iris; il recommande un simple crochet lorsque le tissu de la membrane est sain, et lorsqu'il a été altéré par la maladie, de petites pinces à dents, telles que celles représentées fig. 42, t. ï, p. 505, mais beaucoup plus petites. La pince à canule convient très bien dans les deux cas.
L'opération du décollement se divise en quatre temps : premièrement, incision de la cornée ; secondement, introduction du crochet qui saisit l'iris ; troisièmement, décollement proprement dit; et quatrièmement, enclavement entre les lèvres de la plaie de la cornée, de la portion d'iris décollée. Premier temps. — Le lieu où l'on pratique [35. l'incision de la cornée doit nécessairement varier
(1) Das Coreoncion ; ein Beitrag zur kiinstlichen Pupillenbildung , von Cu. Jûngkek, p. 61 ; Berlin, 1817.
(2j Ueber den gegenwârtigen Zustand der kiinstlichen Pupillenbildung in Deutschland ; Munchen, 1818 Graefe, au bout de quelque temps, essaya de perfectionner son coreoncion, en fendant le crochet en deux, de sorte qu'il ressemblait jusqu'à un certain point au double crochet de Reisinger. Voyez Langenbeck, Neue Bibliothek ; vol. Il, p. 58.
suivant les circonstances ; mais il faut s'attacher à ne la faire ni trop près ni trop loin du point de la circonférence de la cornée derrière lequel on veut établir la pupille artificielle. Supposons qu'il s'agisse de l'établir derrière le bord nasal d'une cornée dont le diamètre transverse mesure neuf vingtièmes de pouce: l'incision, en pareil cas, devra être verticale et distante de cinq vingtièmes de pouce du bord nasal, sans pouvoir jamais être plus rapprochée de ce bord que le centre de la cornée. Si l'incision était plus rapprochée du bord nasal derrière lequel nous avons supposé que nous voulions former la pupille, le décollement de l'iris serait insuffisant pour que l'ouverture fût d'une étendue convenable; et si l'incision de la cornée était suivie d'une cicatrice opaque, celle-ci s'étendrait probablement au-devant de la nouvelle pupille et rendrait vain le résultat de l'opération. D'un autre côté, si l'incision était plus éloignée du bord nasal, la pupille artificielle serait énorme, parce qu'il fondrait continuer de détacher l'iris jusqu'à ce qu'une portion suffisante de cette membrane pût être amenée au dehors. Mais en pratiquant l'incision à cinq vingtièmes de pouce du point où l'on veut établir la pupille, on obtient pour résultat une pupille triangulaire de dimension moyenne.
L'incision porte tantôt sur une portion transparente, tantôt sur une portion opaque de la cornée. Cela importe peu, si ce n'est cependant que l'on voit mieux à terminer l'opération lorsque la partie delà cornée ouverte est transparente. Si l'on se sert du crochet de Schlagintweit ou d'un crochet simple, l'étendue de l'incision doit être de trois vingtièmes de pouce; plus petite, elle ne permettrait pas une saillie suffisante de l'iris. Si l'on emploie le double crochet de Reisinger, l'incision doit avoir au moins quatre vingtièmes de pouce; autrement, elle ne permettra pas à l'instrument de s'ouvrir suffisamment pour saisir la portion d'iris à décoller. D'un autre côté si l'incision est trop étendue, la portion d'iris déplacée ne sera pas suffisamment serrée, et sera exposée à retomber dans la chambre antérieure et à se reporter vers la choroïde.
On a recommandé, pour faire l'incision, un couteau à double tranchant, qu'on pousse obliquement à travers les lamelles de la cornée et qui parcourt la chambre antérieure jusqu'à ce que la pointe en atteigne le bord de l'iris que l'on doit détacher de la choroïde.
Pour que l'étendue de l'incision soit suffisante, le couteau, que l'on enfonce à un vingtième de pouce du bord de la cornée derrière lequel on veut former la pupille artificielle, doit avoir ses bords tranchants qui s'écartent l'un de l'autre sous unanglede quarante degrés. Obliquement dirigée à travers la cornée, la pointe de l'instrument traverse la chambre antérieure jusqu'au sinus existant entre la cornée et l'iris, du côté de l'œil où l'on veut établir la pupille; puis on retire l'instrument. L'incision doit, en général, être verticale lorsque c'est au côté nasal
ou au côté temporal que Ton doit pratiquer la pupille; horizontale, au contraire, lorsqu'il s'agit de la placer au bord supérieur ouà l'inférieur : néanmoins, cela n'est pas indispensable, pas plus que l'obligation de la rendre parallèle à la base de la future pupille. Elle peut être oblique comme cela est représenté fîg. 156, où l'on voit un simple crochet introduit à travers une incision oblique, sur le point de détacher le bord inférieur de l'iris.
L'incision ne doit pas se faire perpendiculairement aux lamelles de la cornée, mais obliquement; autrement, il deviendrait difficile, sinon impossible, de faire saillir au dehors la portion d'iris décollée.
Deuxième temps. — Il est à désirer que l'obliquité de l'incision et la rapidité avec laquelle on retire l'instrument, préviennent la sortie de l'humeur aqueuse jusqu'à ce que le crochet soit introduit: l'opérateur doit glisser cet instrument à plat, la pointe tournée en bas, le long de la surface de l'œil, jusqu'à ce qu'il entre dans l'incision. Il le porte alors assez rapidement à travers la chambre antérieure jusqu'à l'angle qui existe entre la cornée et l'iris, et répond même un peu à la sclérotique, de façon à pouvoir l'appliquer sur la partie de l'iris qui recouvre les procès ciliaires. L'opérateur, dirigeant alors le côté convexe de l'instrument vers la cornée et la pointe vers l'iris, saisit le bord ciliaire de celte membrane et fait tourner le crochet sur son axe jusqu'à ce que la pointe en soit dirigée en haut.
Si l'on se sert du crochet de Schlagintweit, on l'introduit fermé : lorsqu'il est parvenu au point où l'on veut saisir l'iris, on attire la branche mobile en arrière; la membrane saisie, on repousse cette branche et l'instrument se trouve de nouveau fermé. L'iris est ainsi fortement saisi en un seul point.
Lorsque l'on emploie le double crochet de Reisinger, on presse l'une contre l'autre les deux branches de l'instrument, de façon qu'il se présente comme un crochet simple. On l'introduit dans cet état jusqu'au bord de l'iris qu'il s'agit de détacher de la choroïde. L'opérateur, après en avoir dirigé la pointe vers l'iris, diminue progressivement la pression qu'il exerçait sur l'instrument, laisse les deux branches s'en écarter, et saisit immédiatement le bord de l'iris avec les deux crochets ainsi séparés l'un de l'autre. Il ferme alors l'instrument de façon à ce que les deux crochets se rapprochent de nouveau, entraînant avec eux l'iris qu'ils maintiennent à la façon d'une pince : il imprime enfin au crochet un mouvement de rotation sur son axe, afin d'en diriger les pointes en haut.
Troisième temps. — L'opérateur attire très lentement le crochet à travers la chambre antérieure vers l'incision de la cornée, entraînant l'iris dont le décollement produit la pupille artificielle. Pendant ce temps de l'opération, on doit maintenir l'instrument aussi rapproché
que possible de la cornée, afin d'éviter la lésion de la capsule cristalline; et comme c'est le moment le plus douloureux, il faut prendre les précautions convenables pour que la tète du malade reste bien fixée et pour qu'il ne porte pas la main à ses yeux. La pupille, à mesure qu'elle se forme, se remplit de sang; de sorte qu'il est souvent impossible de reconnaître quel est l'état du cristallin et de sa capsule.
Quatrième temps. — L'opérateur doit diriger le manche de l'instrument de façon à ce que le bord convexe du crochet puisse glisser aisément hors de l'incision ; sans cela, s'il rencontre quelque difficulté pour amener l'instrument au dehors, il s'expose, en essayant d'y obvier, à lâcher la portion d'iris qu'il a décollée. Il est rare qu'il faille amener au dehors une portion dont le volume excède celui d'une tête d'épingle (fig. 157). Cependant, cela varie suivant les cas particuliers; car il peut arriver que, par suite de la grande extensibilité de l'iris, la pupille n'ait pas une dimension suffisante, à moins que l'on ne continue le décollement même après que le crochet est déjà retiré de l'œil. D'un autre côté, lorsque la texture de l'iris est altérée, l'extensibilité en est quelquefois diminuée au point qu'il est difficile d'en amener une portion quelconque au dehors. L'opérateur doit avoir soin de ne pas laisser s'écarter les branches du double crochet, et de ne pas lâcher l'iris avant l'accomplissement de ce temps de l'opération et avant qu'il se soit bien assuré que la portion amenée au dehors sera bien retenue par les lèvres de l'incision. La meilleure manière d'atteindre ce résultat consiste à porter la portion déplacée vers l'une ou l'autre des extrémités de l'incision de la cornée.
On dégage alors l'instrument de la portion d'iris enclavée.
Le crochet de Schlagintweitou le crochet simple détachent de la choroïde une portion moins étendue d'iris que le crochet double de Reisinger. Lorsqu'on emploie ce dernier instrument, la pupille qu'on obtient a la forme d'un triangle équilatéral ; avec les autres, l'angle qui correspond à l'incision est aigu, ou la pupille ne consiste guère qu'en une fente dont la partie la plus large est dirigée vers la circonférence de la cornée; forme qui est juste l'opposé de celle de la pupille obtenue par déplacement, et qui n'est point aussi favorable à la vision.
Quand on a dégagé l'instrument, il faut immédiatement fermer l'œil, afin que la pression des paupières aide à maintenir la portion d'iris engagée dans la plaie. Quelques minutes après, on peut ouvrir l'œil de nouveau, afin de s'assurer si le prolapsus se maintient. S'il a disparu et que l'iris s'est rétracté, ce qui n'arrive guère que lorsque l'incision est trop étendue, on introduit immédiatement la pince à canule; on amène de nouveau au dehors la portion d'iris détachée, et pour assu-
rer le résultat, on la retranche d'un coup de ciseaux, combinant ainsi l'excision avec le décollement.
Si le crochet simple ou double ne détermine point un décollement suffisant, mais déchire l'iris, ce qui n'arrive que lorsque la texture en est altérée , la portion amenée au dehors est, suivant toute probabilité, trop petite pour rester fixée dans la plaie de la cornée; elle a de la tendance à rentrer, et il en résulte une pupille trop petite et qui, le plus souvent, se remplit bientôt de lymphe épanchée. Reisinger recommande en pareil cas l'excision de la portion entraînée au dehors.
Lorsque, avant l'opération, les fibres de l'iris sont fortement tendues, comme quand il existe quelque hernie ancienne de l'iris à travers une plaie ou une altération de la cornée, on peut se dispenser d'entraîner au dehors la portion d'iris décollée, car il n'existe en pareil cas que peu ou pas de danger qu'elle retourne vers la choroïde.
Lorsque, conjointement avec les altérations de la cornée exigeant la formation d'une pupille artificielle, il existe une cataracte, si l'on a recours au décollement, il est inutile et même contre indiqué de rien tenter contre la cataracte lorsqu'on pratique une pupille artificielle. On ne saurait évidemment songer à l'extraction, et quant au déplacement ou à la division, il vaut mieux les différer jusqu'à ce que l'œil soit rétabli d'une opération aussi grave que le décollement de l'iris. La quantité de sang qui s'écoule dans les chambres de l'humeur aqueuse est en général si considérable, qu'il devient impossible de distinguer assez nettement les parties situées derrière l'iris pour pouvoir tenter quelque chose sur le cristallin et sa capsule avant que le sang soit résorbé.
SECTION IX
Comme on l'a vu, pag. 564, il arrive parfois que les instruments manœuvrant dans la chambre antérieure à l'effet d'y déterminer le décollement de l'iris , déchirent cette membrane et y produisent une pupille par dilacération. L'observation des suites de cette déchirure qui se distinguent le plus souvent par leur bénignité, a amené M. Desmarres à en faire le principe d'une méthode opératoire à laquelle il a donné le nom qui se trouve en tète de cette section.
Les accidents qui suivent le décollement de l'iris, l'incertitude du chirurgien sur les résultats de l'opération et bien d'autres observations qui s'appliquent à cette méthode, l'ont conduit à lui préférer le déchirement ou iridorhexis, qui s'applique à toutes les occlusions complètes
de la pupille (1). Il se fonde d'ailleurs sur les considérations suivantes que nous lui empruntons :
1. Il y a théoriquement un avantage incontestable à saisir l'iris le plus près possible de la marge pupillaire, parce que, de cette manière, on respecte le corps ciliaire, et qu'on épargne ainsi au malade la douleur souvent horrible qui accompagne le décollement, ainsi que les névralgies et les inflammations à la suite desquelles la pupille artificielle se ferme. On évite aussi par là de nombreuses chances d'atrophie de l'œil. La pratique a démontré que les parties de l'iris autrefois malades ne s'enflamment pas, et que la petite traction brusque nécessaire pour déchirer l'iris n'y produit aucun changement.
2. Dans les cas de synéchies postérieures, les adhérences de l'iris à la capsule résistent énergiquement, et l'iris, que l'on saisit seul et très facilement en deçà de ces adhérences, se déchire sans aucune difficulté. M. Desmarres dit n'avoir pas encore vu d'exemple de cataracte produite par la déchirure de la capsule dans l'application de ce procédé, bien qu'il l'ait déjà exécuté un très grand nombre de fois.
3. La pupille artificielle que l'on fait en saisissant l'iris au centre, et en le déchirant de là vers la circonférence, est et doit être exactement de même grandeur que si l'on agissait en sens inverse, puisque les fibres de la membrane rayonnent toutes de telle sorte que les espaces qu'elles oflrent entre elles représentent de petits triangles dont la base repose sur la circonférence de la cornée, tandis que" les sommets en sont tous dirigés vers le centre. Quant à la tache que peut produire la plaie de la cornée, on l'évitera plus sûrement en ponctionnant obliquement presque sur la sclérotique.
i. Les accidents inflammatoires sont si insignifiants après le déchirement, que des yeux déjà en voie d'atrophie, et qui certes n'auraient pas résisté à une opération de décollement, n'en ont présenté aucun, et, de plus, ne se sont nullement ramollis, depuis l'opération, à un plus haut degré qu'ils l'étaient avant. Dans aucun cas il n'est survenu de ces terribles névralgies qui suivent si souvent le décollement.
5. Il ne faut, pour obtenir la guérison quand l'opération a été bien faite, que le temps nécessaire à la réunion de la petite plaie de la cornée par première intention, c'est-à-dire trois ou quatre jours ordinairement.
6. Rien n'est plus simple que l'exécution de ce procédé qui, sauf un temps, mais le plus important, est le même que celui d'excision.
Description du procédé par déchirement. — Nous l'empruntons textuellement à son auteur (2) : « Le malade doit être couché sur un lit assez élevé et assez étroit pour que le chirurgien et les aides (il en faut au moins deux) puissent manœuvrer avec facilité. Le chirurgien
[(t) DliSMAllitES. Op. cil., (. Il, p. 542.] [$) Id., l. Il, p. 544]
il. 50
se place à la droite, à la gauche du malade, ou derrière la tête du lit, selon qu'il veut faire la pupille artificielle sur l'œil droit, sur l'œil gauche, ou à la partie supérieure de la cornée. Les paupières sont écartées au moyen de mes petits élévateurs pleins, et l'œil est tenu immobile avec une pince fermant à ressort et fixée sur la conjonctive, près de la cornée, dans le point opposé à celui de la ponction, pour empêcher l'œil de fuir quand le couteau pénètre dans la chambre antérieure. Les aides tiennent chacun un élévateur : l'un soulève la paupière supérieure et tient la tète du malade; l'autre abaisse la paupière inférieure et fixe l'œil avec la pince.
« Premier temps. — Le chirurgien, armé d'un couteau lancéolaire ou d'un couteau à cataracte, ponctionne avec précaution la circonférence de la cornée à l'endroit précis de l'insertion de cette membrane sur la sclérotique, et pénètre dans la chambre antérieure, parallèlement à l'iris, jusqu'à ce qu'il ait fait une plaie de 4 millimètres au plus. 11 agrandit la plaie en sortant si elle n'a pu être faite assez large en poussant l'instrument. Au moment où le couteau sort de la chambre antérieure, les élévateurs doivent presser un peu moins sur les paupières, afin que l'humeur aqueuse s'échappe avec lenteur et, s'il est possible, qu'elle soit en partie conservée. Ce premier temps achevé, le chirurgien, après avoir déposé le couteau, prend une pince courbe de la main qui a fait la ponction et une paire de ciseaux courbes de l'autre .
«Deuxième temps. — La pince, tenue la concavité en avant, est introduite fermée dans la chambre antérieure, et poussée jusqu'à ce que les mors touchent la face concave de la cornée dans le point en regard ou le plus rapproché possible des adhérences. Arrivée là, la pince s'ouvre, et au même instant l'iris vient faire saillie entre les branches de l'instrument.
« Troisième temps. — L'opérateur saisit l'iris aussi largement que possible entre les branches et non avec les mors cle la pince du côté des adhérences, et le déchire par une traction brusque et calculée de telle sorte que la pince ne parcoure, pendant ce mouvement, que le trajet le plus limité possible et qu'elle reste dans la chambre antérieure. Aussitôt qu'il a cédé, on entraine l'iris au dehors rapidement et sans secousse.
« Quatrième temps. — Au même moment, les ciseaux sont approchés, et l'iris, toujours maintenu par la pince, est excisé. S'il arrive que l'iris se brise entre les lèvres de la plaie, on va l'y chercher avec la pince; si du sang s'est épanché dans la chambre antérieure, on enlr'ouvre la plaie avec un stylet fin et on le laisse échapper. On maintient les yeux du malade fermés deux ou trois jours avec du taffetas d'Angleterre. »
M. Desmarres donne à la suite de cette description, dont un certain
nombre de figures facilitent l'intelligence, une série d'observations intéressantes auxquelles nous renvoyons (1).
L'emploi de la pince-canule pourrait être substitué avantageusement, nous semble-t-il, à celui de la pince ordinaire pour la pratique de cette opération, en permettant de ne faire qu'une ouverture beaucoup plus petite à la cornée, et de n'être exposé par conséquent qu'à une cicatrice moins étendue de la partie transparente de la cornée dont il faut toujours se montrer peu prodigue.
M. While Cooper (2) pratique cette opération, applicable surtout dans le cas de pupilles closes à la suite d'iritis, de la manière suivante:
Après avoir pratiqué une petite incision sur la circonférence de la cornée, il introduit la pince fermée; quand elle est arrivée au niveau du siège ordinaire de la pupille, il l'ouvre le plus possible, puis la presse contre l'iris dont, en la fermant, il saisit les libres comprises entre les deux mors et les attire au debors (T. fig. 158). Si la pupille lui parait assez large avant que la décbi- j|P rare soit parvenue à la grande circonférence de l'iris, il ouvre la pince, en dégage les fibres serrées, referme l'instrument à vide et le relire. S'il veut obtenir une ouverture plus considérable, il attire la portion d'iris saisie à travers la plaie .de la cornée et l'excise à l'aide de ciseaux. Il pratique de même l'iridodyalisis, en allant saisir avec la pince une portion de l'iris près de son bord ciliaire et en la détachant à l'aide de tractions convenables. Le grand avantage de ce procédé, c'est qu'il n'exige qu'une petite ouverture à la cornée, que l'instrument peut être introduit et retiré à différentes reprises sans donner lieu à des accidents, si l'on n'a pas du premier coup obtenu une ouverture suffisante, et enfin qu'il n'expose pas à endommager la capsule du cristallin.
M. White Cooper a fait donner une légère courbure aux mors de
[(1) M. Desmarres résume comme suit ses vues relativement au choix à faire du mode opératoire de la pupille artificielle (a) •.
I. Les méthodes d'incision, de décollement et d'enclavement, et tous les procédés au moyeu desquels on les pratique, doivent être abandonnés comme inutiles ou dangereux.
II. La pupille artificielle devra être faite désormais par les seules méthodes d'excision ou de déchirement.
III. Quelles que soient les conditions pathologiques qui exigeront l'opération de la pupille artificielle, on n'aura recours qu'à l'une ou à l'autre de ces méthodes.
IV. Dans tous les cas d'oblitération incomplète de la pupille naturelle par adhérence de l'iris à la cornée, ou par adhérence de l'iris à la capsule, on appliquera l'excision.
V. Dans tous les cas d'obstruction complète de la pupille naturelle par adhérence de l'iris à la cornée, ou par adhérence de l'iris à la capsule, on appliquera le déchirement. T. W.]
[(2) Annales d'Oculisliquc, t. XXXIV, p. 158.]
[(a) Atlas du Journal des connaissances médico-chirurgicales. — Opérations qui se pratiquent sur les yeux, p. 9, et Deshahkes, Op. cit., t. 1 1, p. S"2o.]
[Fig. 158 et 159]
la pince, de façon à ce que l'extrémité en soit naturellement dirigée perpendiculairement à l'iris et puisse en saisir avec toute facilité les plis à exciser ou à arracher. Cette légère modification est heureuse en ce qu'elle permet d'exécuter toute la manœuvre sans qu'il soit besoin de tourmenter l'ouverture l'aile à la cornée, ce qui est inévitable avec des instruments droits. T. W.l
SECTION X
