BMBOLIB DU CBRVBAU, OU GANGRÈNE DE LA SUBSTANCE CÉRÉBRALE

OUBSFATIOV I. — Un enfant né an terme de huit mois et demi, chei leqael ancim toopçon d*inleotioQ ^^hilitiqae ne paraissait admissible, présentait des balles de pemphigni épanes snr le corps, et qui ont été saiyies de Tapparition de noayelles balles ; mais la panme des mains et la plante des pieds ont été respectées.

Cinq jonrs après la naissance, se développent chez lai des signes de oonjouctiyite et de oorjtM asMs intense, et qaatre joars plas tard la diarrhée s'est jointe à ces symptômes et présentait des alternatlTes d*amélioration et d*exacerbation. Une semaine plas tard, l'amélioratioii était considérable; le pemphigns était à peine apparent, mais il s'était fait ■ne éraption de sndamina.

Six jours après, le 7 avril, on constatait nn pea de chalear aux tégaments et ane pâleur générale delà pean. Les extrémités étaient œdématiées.

Le 10, la températoxe dn corps était plus élevée, Tœdème s'était généralisé ; il y avait de Falbomine dans les orines. ^ Le 14, il y avait eu des vomissements. — Le 17, après me nuit très miavaise, il y avait en des convulsions généralisées, et ces convul- Boos étaient beanconp pins prononcées du côté droit que du côté gauche, soit à la face, ■oit aux membres ; la langue était portée à droite ; le tronc, le cou, également atteints, se courbaient en arrière et un pen à droite.

Dans les journées dn 18 an 24 avril, les convulsions se sont reproduites avec une inten- ■té croissante d*abord, puis avec une violence de moins en moins grande. A plusieurs icprises, oo a trouvé de Talbumine dans les urines.

Le 16, les convulsions avaient cessé. Mais, à dater de ce moment, le petit malade, en ynkt à une diarrhée séreuse et jannAtre, n*avait pas cessé de crier. Les convulsions avaient été lemplacées par de la contracture de la moitié droite du corps, prononcée surtout s la aaain et an pied. La mort était survenue le 26 avril.

Àut^ftiê, — Les viscères de la cavité thoradque et les organes abdominaux ne présentaient pss de lésions. Dans les reins se trouvaient de petits abcès dont le volume variait de celui d*ui pois à celui d*une noisette. A l'incision, il s'écoulait du pus jaunâtre bien hê.et sur les parties voisines des collections purulentes, on voyait le tissu glanduleux coBgestiunné, d*un rouge foncé et ramolli; le reste des deux organes était sain ; les vais- KttxneKmblaient pas oblitérés, ^oâ lei lésions cérébrales, telles qu*elles ont été décrites par M. Bouchaud : ^ OQnant la cavité crânienne, on donnait issue à une assez grande quantité de seronti linpide contenue dans les méninges, qui d'ailleurs n'offraient pas d'altérations. Le ^enthnile graoche contenait une sérosité limpide abondante ; le ventricule droit en contecaitmoms. L'hémisphère droit était sain, ainsi que le cervelet et la protubérance. Dans ^"^iipbêre gauche il y avait deux foyers de ramollissement. L'un, situé en avant et ^ ddion du corps strié, au-dessus de la scissure de Sylvius, du volume d'une petite ^"^ «taitpeo apparent à l'extérieur; là le changement de coloration était presque nul. A UcoQpe, le cerveau fournissait en ce point une substance fluide et d*an gris rosé, ^tnoe dîne une cavité à parois irrégulières et ramollies plus ou moins, suivant qu'on itknpiii des parties saines. L'autre foyer, ramolli, plus petit, situé au-dfcssous de la ""^ de 8} Ivius, dans le lobe sphénoYdal, se révélait à l'extérieur par une coloration ■•■* *» àrconvolntions cérébrales et par une fluctuation très manifeste au toucher, ^*Uiiié échapper à Tincision la substance cérébrade fluide et d'un gris rosé. — Le» "^o^brales moyennes du côté gauche renfermaient plusieurs petits caillots, dont ^Wwtt grisâtres^ llbrineux, solides, distendaient les parois artérielles d'ailleurs **^ ttfftiiaient supposer qu'il s'agissait d'embolies, dont à la vérité on ne pouvait dire '•ï*e. - Les abcès dn rein, qui expliquaient l'albuminurie, pouvaient Otrc dus à une ■■• da mène genre.

^ voici un autre cas, observé dans mon service à la suite d'une chorée '•^pliquéc d>ndocardite.

^*RlUno» II. — JBmMiearUriellâ du cerceau. L'cnfrxnt, âgée de huit ans, fut tout *^6ippèe d*hémiplégie par embolie artérielle du cerveau ayant donné lieu ù un ra*at diconacrit de la substance cérébrale (1). Voici le résumé de i'autopsie*

i.Boochat, eûutteâeê kêjritaux, 1869.

•OOCBUT. — VOUV.*Ni8. — 8* iDIT.

PATHOLOaiE SPi^UIALk DE LA PBCMIÉBE gN^ANGE.

Viirièrû hatilAirê est perméablCf aiofii que Vartère tfltienne gauche et ns adlézcntt. h artère sylpttnne droite présente une oblitération complète^ et forme an petit eardofl 5 miltimèrrea duracusle doigt. L'(irtc!re parait rose, et çà et là, en sniraDt son ot^on, voit (Jes places retn plies par un caillot blanchâtre, nn peu décoloré.

Toute la tubitaute eérêbrah où Be distribue cette artère, la eonche ùjitiqftê et \u ffrf§ ëtrlê* sont ramollie, dur quelques points un pea jaimfttrea, ocrés ; mais le raraolUMcaBSt D*eat point limité, et se confond peu à peu avec k substance cérébrale saine.

Dans Va^rU abdominalf^ au point de sa bifurcatioQ, se trouve une petite tu meoi uro» die, ajant 'i centimètres l/*3 d'un sens, et 1 demi- centimètre de l*aatre» adhérence i l« paroi et pouvant laisser passer le sang sur les cotés et en avant. Toutefois^ Tespicje tmk libre est peu c«jnsidérable et n*a guère plus de 3 milUraétrea. Cette tuiueor en noire à !« «urface ; quand on la divise, on la trouve formée de fibrine blanchâtre, nunoUic, eatoorti d'une coque noirâtre, éftaisife de 1 millimètre, obstruant Tartére presqae complèl On trouve jusqu^aux pieds, çà et \k^ de petites ecchymoses dues à des tbrombom iaires ; cette lésion n'existe qu'à «gauche, et point dau^s le membre droit. Le foie e«t Itimineujt, rougeàtre, violet, siège d'une congestion considérable.

La rate est plus rouge que le foie, friable ; on y aperçoit quatre on cinq noyaox do lumc d'un pois à une noisette, durs à la périphérie, où ils sont noir&tres^ et un peu plq mous au centre, où ils sont décolorés.

Les rein* sont volum^iDeux, bosselés, couverts de marbrures noirâtres et jaunitra, agglomérées sous forme de noyaux isolés^ A ta ooupe, les parties noires pénétrent di la substance corticale et sont ducs À une bypérémie du tissu, tandis que les ptfti0| blfincbea entremêlées semblent être le résultat d'anémie. Mais à rintérietii de rorgancii lésion parait moins nettement circonscrite qu'à la périphérie*

Vtnteëtin. est rempli d'eochjmoses situées sur le trajet des artérioles transversalaidell muqueuse, et au centre desqtielles on trouve le vaisseau oblitéré par nn caillot

Thomas Barlow eu a publié un cas observé chez ua garçon de dix ans qui avait une insutTisanee aortique (1). Il y cul deux attaques, d'hémipiôi Tune droite, l'autre gauc-he, à quatre mois de distance, et il y eut une complète. L*autopsïe révêla une embolie des artères cérébrales mo; avec des foyers limités de raraollissement sans odeur dans les circonvol frontales ascendantes, inférieures et moyennes (•2), Ici, le ramolli-il la cessation d'influx du sang^ artériel est évidemment une véri g:rènc eéi'ébrale et s'est produit sans amener d'odeur putride.

Illaipisoiiili(% — Le diagnoaiic différentiel des embolies du cerveau doit faire avec l'iiémorrhagie cérébrale, avec rencéphalite aiguë, avec la pî sie essentielle de lenfance, avec le ramollissement ccivbral athéromaieax.

1" îlêïnorrhmjiG cérébrufe, — Chez les enfants, Thémorrhagie cérébrale 1res rare, cl, en mcmc temps que rhémiplégie, elle détermine toujours perte plus ou moines prononcée de rintcllif^ence. Ne fiit-ce qu'une heure, facultés intellectuelles sont abolies, et lorsque le malade reprend saeoJiAi aancc, il est paralysé du mouvement. — Or, dans l'embolie, rhénitpl< cstsubiteet non précédée de perte de connaissance. Dès le premier mstAiil petite lillc iObs. n) a paru se plaindre d'une vive douleur dans le côte dJ de la tétc, vers lequel elle tenait sa main restée libre, — De t>lus, elle miài le premier moment une anesthésic complu te du membre paralysé, Cfi n'arrive pas thuis l hémorrhagie cérébraîe laissant rintelligence intactCr

Une dernière raison entin, qui doit faire éloigner l'idée d'une hcmorrbi cérébrale, c'est le résultat de rii\\'aïiit*a cérèhroi^copiquc. Kn elTet» dans \\ morrhagie cérébrale, le fond do l\juîl est toujours rouge, la papille pl«* moins diffuse par hypérémie de ses vaisseaux propres, ot il y a phlébeci

[\) Th. Barlow, BHtUà iitJ'*li''M Journal^ 18Î6- ^2} Voye^ Aphasie.

fUM bu CfeHVÊAU, OU ÔANG^ÈNE DE LA SUBSTANCE CÉRÉBRALE. 259

très prononcée.— Or, dans rembolie de TObs. ii, le fond de l'œil droit

U papille blanche, diffuse par œdème séreux, et il n'y avait pas de lie rétinienne.— De plus, le fond de l'autre œil^ à gauche, était normal. 'Ons donc ici la preuve à Tophthalmoscope qu*il n'y a pas d'hémor- "ébrale (Obs. ii), mais qu'il y a une lésion de l'hémisphère droit, ce ft \m lésion reconnue du nerf optique droit.

plutlite aiguè. — Chez les enfants, l'encéphalite aiguë se montre ifl et peut entraîner l'hémiplégie, mais elle n'apparaît pas comme rimitive apoplectique, frappant tout à coup de paralysie une région — C'est plutôt une maladie secondaire se développant autour d'une érieurement existante, comme serait, par exemple, un tubercule: —

alors par degrés et se complique ordinairement de méningite. — n'avons rien de progressif, et l'invasion subite des accidents m'emcroire à l'existence d'une encéphalite aiguë.

lysie essentielle de Venfance. — Le développement subit des paralytielles de lenfance, de celles qu'on nomme graisseuses en raison de 1 graisseuse des muscles, est également subit comme dans le fait I nos yeux, mais il n'est jamais précédé de chorée ni de déviation i des yeux, d'amaurose ou d'aphasie. — De plus, il ne s'accompagne

lésion de la rétine et du nerf optique. — On n'y remarque pas I cet affaiblissement général que présente notre malade^ et toutes s me font éloigner l'idée d'une paralysie dite essentielle. Glissement par artérite ou dégénérescence athéromateuse des artères

— J'ai démontré (1), conformément à l'opinion de Carswell, mbie, de Rostan et Gendrin, que le ramollissement des vieillards une conséquence de l'obstruction des artères cérébrales par athé-

en rétrécissaient le calibre des trois quarts. — Pour moi, ce raent n'était qu'une gangrène sénile, analogue à celle des membres le la même manière, et si ce ramollissement n'avait pas d'odeur, le cerveau, enfermé dans la boîte crânienne, était à l'abri du conir. — En effet, dans une soixantaine de cas connus de ligature de iterne, il y a eu des hémiplégies suivies de ramollissement cérél'hémisphère dont le vaisseau avait été lié, et il n'y a/pas à douter ces cas, cette désagrégation de la substance cérébrale ne soit une sans odeur, ce qu'on appelle aujourd'hui une nécrobiose cérébrale. I cas d'embolie cérébrale, il se fait un ramollissement cérébral e à la gangrène, c'est-à-dire une nécrobiose par ischémie. C'est issement comparable à celui par athérome des artères cérébrales, >nnue chez les enfants.

petite fille (Obs. ii), à la suite d'une endocardite ayant produit une ifibrineusedes valvules, il y a eu les conditions physiques de la for- .ne embolie. Par le jeu de la circulation, la colonne sanguine a pu m caillot de la valvule mitrale, l'envoyer dans l'aorte, et de Là rotide, pour arriver au cerveau, pour produire instantanément ic ischémique, l'aphasie, la déviation parallèle des yeux et l'œdème le droite.

lelques années, l'intelligence de ces faits eût été impossible; mais e Virchow a montré, par la coordination de tous les cas d'obrtérielle et veineuse, qu'il y avait dans les obstructions des artères

it, Mémoire sur la nature du ramolliêsenient cétébi^al sentie. { Actes de la Sa- ' f dm hâpUmuw, 1862.)

PATHOLOGIE SPÉG[ALE DE LA PBEMlÈîlE ENFANCE.

et des veines un ordre général de causes à efTots constants d'une î^ réelle, les faits de la nature de celui sur lequel je discute sonimieuxj

On sait que par des injections de pavot, de gnaine de tabaCi de ] lycopode, ou par de petits fragments de caoutchouc lancéb dans ] carotides, il se produit dans les artérioles cérébrales des obstruS embolies, suivies de ramoUissemeat rouge ou jaune du cerveau et i pag'nées de paralysie subite dans les membres correspondants. - Prévost et Cotard ont répété ces expériences, — Je les ai répétées i sur des chiens, moins dans un but de contrôle critique que pour sii ropliLhalraoscope des lésions du nerf optique et de la rétine qui réa altéraLïons cérébrales emboliques. Tout cela est donc vrai.

Que se passo-t-il après la production d'une embolie cérébrale? Vt circulation et de la nutrition dans le territoire nerveux correspond tere obstruée, c'est-à-dire Tanémie et le ramollissement que nou jadis de la gangrené sans odeur, et que dans le langage gern appelle JiL^i-ï'o^jiûSL^ ou nécrose des éléments nerveux* La partie privf est altérée, constitue Vhifarctus, et, dans son étendue plus ou moii offre des couleurs différentes, rouge noire, rouge brun ou jaunâtre] quefois jaunâtre, entourées d'une zone d'arborisation capillaire j

Ces différences de couleur, et surtout la zone congestive qui eoti faretus, ont vivement préoccupé les pathologistes; car on ne compr qu'une partie de substance dont l'artère nourricière est obstruée, ischémiquc, ou exsangue, ou en voie de néorose, soit rouge et aiJ sang que les parties voisines. Avec Virchow, Prévost et Cotard médecins pensent que Tembolie a pour effet d'augmenter la te rietle avant l'obstacle, et que les côîlatérales ramènent le sang da nécros' ou â son pourtour i — cela est diltlcilc à comprendre. — 1 cation était bonne, ce retour collatéral devrait empêcher la nécro remédie h rien. Je crois plutôt, avec Oppolzcr. que 1 ixifarctuaj comme corps étranger au milieu des parties excitables, y dét bypérémie comme le ferait tout corps étranger, et qu'il en résuU turcs par lesquelles du sang peut colorer les tissus ramollis et nocw

Quoi qu'il en soit, on produit artiOcielloment sur les animaux dg lies artérielles, qui sont accompagnées do symptômes et de semblables à ceux qu'on observe chez Thomme, lorsque accidenta CDrps*étranger vient à circuler dans les artères et à se Uxer dans |

Le symptôme évident de ces embolies est la douleur subite de] une grande vivacité, qui dure plusieurs jours, et il correspond as ce qu'on produit chez les animaux en leur faisant des embolies cérélM rexpérience réussit, au moment même ouTembolus arrive au cervetu duit la paralysie, ils tombent foudroyés en poussant un cri aigu ded

Comme on Je voit, sauf le pîiénomèn© de douleur subite de la I appartient aux embolies cérébrales plus qu'aux simples raïnollissemi athéromos artériels, ou à l'hémorrhagie, il n'y a ici que rhémiplégîe tanée du mouvement et du sentiment, coïncidant avec Tendoci^d puisse aunonccr la nature du mal. Cela est peu de chose, et il serafl qu'on put, à l'aide de nouveaux signes, donner plus de précision au m^ Le peut-on faire ? Je le crois, et le moyen d'y arriver» c'est d'avoir fi la cérébroêcopie. H

En effet, dans une hémiplégie subito qui est produite par une M gie cérébrale comprimant un hémisphère et la circulation veineuse ninges ou des sinus, il y a toujours diJXusion rougeàtre de la papi)]

nCBOLIB DU GBBVBAU, OU GANGRÈNE DE LA SUBSTANCE CÉRÉBRALE. 261

■iteiveo dilatation et multiplication des veines de la rétine (1), tandis que dm le ramollissement cérébral il y a de l'anémie choroîdienne, pas de dilafitei des Teines de la rétine, et diffusion grisâtre delà papille, dont les lads sont un peu cachés par de l'œdème.

Sur notre malade, que voyait-on à Toplithalmoscope ? Un œdème de la flflUe, plus marqué à droite dans Tœil correspondant à l'hémisphère atteint i^ fonbolie que dans l'œil gauche, c'est-à-dire la preuve d'un ramollissement f «Mbfal. Or un ramollissement semblable ne pouvant se produire sans obli- -tfntion artérielle, j'en ai conclu que la lésion du nerf optique venait se ifadr aux autres symptômes, pour leur donner une précision plus grande, de façon à conduire au diagnostic que j'ai établi.

VvMMNrtie. — Le pronostic de ces embolies est grave. En général, c'est la Bort, et j'ajouterai, la mort dans un délai très rapproché. Mais il n'en est pas loajoun ainsi, car des malades frappés d'embolie cérébrale peuvent se tirer d'aiîaire, tout comme on peut guérir d'une hémorrhagie du cerveau. Si l'embolie est peu étendue, si le territoire cérébral attenant et privé de sang^ qui se nmollit, n'est pas considérable, alors l'hémiplégie peut guérir, en laissant reparut» une partie des mouvements du membre paralysé. J'ai vu ce phénomène ebei des animaux auxquels je n'avais fait qu'une légère embolie cérébrale par ■ne Mule graine de tabac ayant pénétré dans le cerveau. Je l'ai également afaservé chez l'homme lorsque, après une embolie assez forte ayant produit ne hémiplégie absolue de plusieurs mois, la réparation du foyer ramolli a po ie faire, et alors des malades ont pu sortir et faire de longues promena- '' du en traînant la jambe et en soutenant leur bras.

L'embolie cérébrale peut donc guérir, soit parce que l'embolus très petit

c M désagrège, se rapetisse et laisse le sang courir dans le vaisseau rétréci,

ioit parce que la circulation collatérale peut se rétablir et amener un certain

; degré de réparation du tissu nerveux. Ce dernier cas est le plus commun et le

phis compréhensible.

Ik^temeiit. — Si l'embolie cérébrale peut guérir, est-ce à la nature ou à la ftérapeutique qu'il faut en attribuer le mérite et l'honneur? Évidemment il n'y »ici qu'un succès de nature à joindre à ceux que l'on connaît, et il n'y a qu'un traitement palliatif à faire. En supposant que le ramollissement necrosiquedu eenreau produit par l'embolie ne soit pas assez considérable pour occasionner li mort, la réparation des désordres matériels et le rétablissement des fonctions supprimées dépendent du retour do la circulation collatérale. Ce sont choses <nû sont l'œuvre de la nature plutôt qu'un résultat de la science. Le médecin peut favoriser ce travail par l'emploi de moyens hygiéniques généraux, mais •n fait de médicaments vraiment utiles, je n'en connais guère. Legroux, B*ll, Schutzenberger, ont conseillé l'usage des boissons alcalines pour dissoudre les caillots ; mais c'est là une vue théorique plutôt que pratique. Que peuvent ces remèdes contre des lésions semblables à celles dont je viens ^ parler ? Évidemment rien. Quant à présent, la science ne peut que cer- ^r l'existence des embolies et donner le moyen de les reconnaître. C'est <l^i beaucoup, car c'est un progrès sur la médecine des temps passés.

Aphorismes.

H5. Les embolies artérielles peuvent se produire chez les enfants comme tkttradulte, dans les artères volumineuses ou dans les capillaires du cerveau.

'"'i Tmi àee siqet B. Bouchât, Diagnogtic du »y»tème nerveux par Vophthalmoicopey K UNmuuum oAbébbale. Paris, 1866.

26'2 PATHOLOaiE SPÉCIALE DE LA PREMIÈRE ENFANCE.

il G. TiG5i embolies forment des obstructions vasculaires en entraînant autour d'elles des infarctus ou des ramollissements.

117. Dans le cerveau, l'embolie donne lieu à un ramollissement plus ou moins étendu, analogue à la gangrène, et si la mortification du tissu n'a pas d'odeur, c'est que le cerveau est à l'abri do l'air sous la calotte du crâne.

118. L'embolie cérébrale donne lieu à une douleur vive dans le côté correspondant de la tête, avec hémiplégie dans le côté opposé.

119. La cérébroscopie permet do distinguer le ramollissement embolique d'une hémorrhagie cérébrale, parce que, dans le premier cas, il n'y a qu'oedème papillaire, tandis que, dans le second, il y a forte hypérémie de la papille et de la choroïde avec phléboctasie rétinienne.