PNEUMONIE CHRONIQUE ET PNEUMONIE CASÉEUSE

La pneumonie chronique est fort rare et se présente toujours à Tétat lobaire. C'est une pneumonie interstitielle, produisant Tépaississement des ptrois alvéolaires par la formation d'éléments de tissu conjonctif avec leurs ibretet leurs noyaux caractéristiques. Les parois des vaisseaux sont épaisan. -> Tout autour se forment des petits dépôts de pigment, et les alvéoles fiiréda renferment de» cellules pavimentenses altérées, des leucocytes Irèâ altéré«i et quelqtiefuis des crislaux d'hématoidine produits par altéré. — A Tceil nu» cette variété de pneumonie est caractérisée par wm indurrition rouge grisâtre du poumon, qui a perdu son caractère sponflMx et offre Kaspecl lisse et charnu de laoarnitlcruion. Ce tissu est fort dur, ^^erméable à Tair lors de rinsuCnayon. Il renferme souvent, en outre, des piotiJatlonft mitiaires.demi trimâparente^, fort petites, qu'on pourrait prendre fwrdes granulations tube roule uses, et qui sont formées d'éléments fibrocm de cellules d*épithélium pavimenteux entassées les unes sur

Uae »ecoi»de forme de pneumonie chronique e^t celle dans laquelle Texsu- Ét étrient caséeuXp se ramollit, se vide dans les bronches en formant des iomlllabli» aux excavations tuberculeuses. C'est la pneumonie ea- \ 00 uhêreuÊem

ARTICLE IV

PNsriiQNiK TraEn&uLitiîî*i^~

ttibereuteuae «observa

330 PATHOLOGIE SPÉCIALE DE LA PREinÂRB ENFANCE.

exemples, et àThôpital la moitié des pneumonies au moins est de cette nature; celles qui sont granuleuses, à grains demi transparents, sont infiniment plus fréquentes que les pneumonies tuberculeuses à grains opaques (i). Toutes deux résultent de la présence de parasites ou bacilles tuberculeux amenant la pneumonie.

Cette forme de pneumonie se manifeste d'emblée chez des enfants bien portants en apparence ; chez eux, les granulations bacillaires agissent comme des corps étrangers qui déterminent dans le tissu pulmonaire environnant la congestion, les diverses altérations de la pneumonie, et souvent aussi la formation de nouvelles granulations tuberculeuses; ils succombent par suite de la pneumonie, et rarement à la phthisie, c'est-à-dire aux conséquences du ramollissement des tubercules, qu'on ne voit presque jamais chez les nouveau-nés.

La pneumonie qui se développe chez un enfant dont le poumon est rempli de granulations grises transparentes ou tuberculeuses jaunes opaques, ne paraît pas toujours à la circonférence des productions accidentelles. Dans quelques cas, elle afTecte les lobules placés entre les granulations pulmonaires, sans qu'il y ait de phlegmasie dans le parenchyme qui les environnait immédiatement.

À part les granulations qui constituent le caractère essentiel de cette variété de pneumonie, les caractères anatomiques sont les mêmes que ceux qui ont été décrits au paragraphe de la pneumonie simple. Comme cette dernière, la pneumonie granuleuse ou tuberculeuse est presque toujours double et occupe plus fréquemment la base que le sommet de l'organe.

Les granulations qui commencent sont petites, dures, saillantes à la surface du poumon ; elles sont opalines, demi transparentes, et sont formées de cellules embryonnaires unies à de la matière amorphe et à quelques cellules d'épithélium pavimenteux. Elles constituent ce que Bayle a décrit sous le nom de phthisie granuleuse, et que Laennec a cru devoir réunir aux vrais tubercules. Ch. Robin en a vu quelques-unes qui étaient entièrement formées de cellules épithéliales (2).

A un âge plus avancé, ces granulations grises deviennent opaques vers le centre, restent à l'état miliaire sous forme de granulations jaunes opaques, un peu plus volumineuses et constituées par des cellules polyédriques remplies de granulations moléculaires, sans noyau et sans aucun nucléole, avec des bacilles tuberculeux. On trouve aussi des masses tuberculeuses d'un volume considérable à l'état de crudité, et quelquefois ramollies. Ailleurs oes tubercules offrent une fort remarquable disposition : les poumons sont parse» mes par une quantité considérable de vésicules demi transparentes, groaiei comme un grain de chènevis^ saillantes sous la plèvre, distendues par de l'air, et renfermant une granulation opaque fort petite, adhérente à un petal des parois ; chacune de ces vésicules communique avec une ou plurioan petites bronches. La plupart sont isolées; mais un grand nombre, très ^ nés, ont entre elles des communications évidentes. C'est de IV alvéolaire. En outre, il y a dans le poumon, des tubercules onu» tat i tiens de la pneumonie lobulaire confluente, mais point de ] bronches ni de dilatation des conduits bronchiques.

(1) Voy. Phthisib oeanuleusb.

(2) Voyez au chapitre Phthisis oe qui est relatif à la Si

PNBIJMONIB BMBOLIQCJB. 331

ARTICLE V

PNBUMONIB BMBOLIQUE.

DansTangine couenneuse, le croup, la diphthérite et l'endocardite végéteie, Use fait souvent des infarctus sous-cutanés, musculaires et pulmonaires. Mors le poumon est rempli de noyaux d'apoplexie pulmonaire par Mltration, qui sont durs, noirs et varient du volume d'une tête d'épingle à ednid'un noyau de cerise. Si la maladie a duré longtemps, le centre devient blanchâtre, et peut se liquéfier en matière caséiforme purulente, et autour rate one zone noirâtre de sang infiltré. Ailleurs ce noyau engendre delà pneomonie ordinaire, telle que je l'ai décrite plus haut.

lÀtÊÊmB concomltaotes de la pneumonie. — On rencontre très MqooBment avec la pneumonie Vemphysème interlobulaire, et presque jamais renphjième vésioulaire dont je viens de parler. Les bronches sont obstruées, dam la majorité des cas, par des mucosités dont la plasticité est variable, et ^wlqnefois telle qu'elle pourrait en imposer pour les fausses membranes. Une Mobfoia j'ai rencontré la dilatation générale des conduits bronchiques. La naquenae est presque toujours rouge dans les gros tuyaux et dans ceux qui correspondent aux parties malades du parenchyme. La rougeur est souvent ^ à llmbibition, car on n'y trouve point les autres caractères de l'état pUegmasique, la tuméfaction, le ramollissement, les ulcérations, etc. Cependant Fauvel dit avoir constaté les ulcérations bronchiques dans les bronches d0 moyen calibre, sur une fille ayant atteint sa onzième année.

Les ganglions de la racine des bronches sont toujours gonflés, rouges et nnollis. On y observe fréquemment la dégénérescence tuberculeuse ou CMéeuse partielle ou complète ; mais elle est plus rare dans le cas de pneumonie simple que dans les cas de pneumonie tuberculeuse.

Les plèvres sont presque toujours recouvertes en quelque point circonscrit pur une exsudation plastique très mince et telle qu'elle pourrait échapper à «n observateur inattentif; c'est de la pleurésie donnant quelquefois lieu à des adhérences interlobulaires ou à des adhérences costales. Elles offrent alors de la rougeur et un pointillé rouge plus ou moins abondant; quelquefois leur «»vité renferme un épanchement considérable.

Cette pleurésie qui accompagne la pneumonie lobaire ou lobulaire prouve ^ l'une et l'autre sont dues à l'inflammation du "parenchyme pulmonaire, •t qu'on ne peut les séparer complètement. Ce sont deux variétés de pneu- ■*onie différentes par la nature fibrineuse ou catarrhale de leur produit, par "activité ou l'atonie du travail phlegmasique, mais l'une et l'autre produisant dttpus à l'intérieur des poumons et de la pleurésie à l'extérieur sont de véri- ^^ phlegmasies.

Oq rencontre souvent chez quelques sujets la friabilité, la raréfaction du ^^ osseux, qui caractérisent le rachitisme ; plusieurs des altérations du ^ digestif, si fréquentes chez les enfants à la mamelle ; le muguet, Tentéro- ^^te, quelquefois des affections organiques du cœur , presque toujours de ''•ndocardite végétante, et enfin les altérations qui avaient précédé l'appari- *D de la pneumonie, et l'on sait combien sont fréquentes les pneumonies ^^^^oa&utives.

ï^ la pneumonie tuberculeuse, on trouve des granulations tuberculeuses

grises ou opaques, disséminées dans tous les organes. Chez un même sujet, nousavons constaté la présence de tubercules sous la plèvre, dans' le poumon et dans les ganglions bronchiques, dans le diaphragme, dans le foie, la rate, le mésentère, les ganglions du cou, dans le rocher et dans plusieurs points de la choroïde et de la substance cérébrale.

Sympiomes. — La pneumonie des enfants à la mamelle offre des symptômes assez différents de ceux de la pneumonie dans la seconde enfance. Elle est assez rarement lobaire et ne présente presque jamais la forme de pneumonie franche, dont le type nous est offert par Tadulte.

Pneumonie lobaire aiguë, — Quand la pneumonie se présente sous la forme lobaire, le début est brusque, signalé par une forte fièvre, ou par une convulsion: c'est à ce point que j*ai pu dire sous forme d'aphorisme: c Une convulsion subite suivie de fièvre et de gêne dans la respiration est un aigne de pneumonie lobaire ». Puis, deux jours après, viennent la toux et les autres phénomènes de percussion, d'auscultiition, caractérisés par de la matité circonscrite au point du poumon qui est malade, par du râle crépitant passager, par du soufïïe bronchique, par des retentissements du cri ou de la voix» par une assez grande vibration des parois thoraoiques, etc.

Pneumonie lobulaire, — Ordinairement la pneumonie lobulaire oommence par une laryngite striduleuse ou par un simple catarrhe nasal et bronchique, avec plus ou moins de fièvre. L'enfant est triste et abattu par instants; il prend le sein avec moins de plaisir, crie après la moindre contrariété, et bientôt on trouve un peu de fièvre, de la toux, de la douleur pleurétique, et une notable accélération des mouvements respiratoires. L'auscultation de la poitrine révèle la présence de râle muqueux et quelquefois sous-crépitsnt dans les deux poumons. La percussion ne donne que des résultats négatifs. C'est le premier degré de pneumonie.

Ces symptômes durent de vingt-quatre heures à quarante-huit heures. S'ils disparaissent, ou seulement s'ils restent stationnaires, la maladie n* est qu'un catarrhe qui a envahi un petit nombre de lobules pulmonaires pour former la pneumonie lobulaire discrète. S'ils augmentent, on doit craindre le développement de la pneumonie lobulaire confluente.

Alors on trouve l'enfant inquiet, quelquefois fort agité, mécontent de tout, même de voirie sein de sa nourrice. Son appétit n'est pas troublé, il ne vomit pas et n'a point de diarrhée. La peau devient brûlante à des iotervalles réguliers, et le pouls s'élève en suivant le développement de la chaleur.

La toux devient plus fatigante^ revient quelquefois par quintes. La respiration est fréquente, sodvent troublée dans son rythme, gémissante, saccadée, haletante; expiratrice, accompagnée de dilatation des ailes du nez et d'une assez grande angoisse peinte sur la face.

Dans la poitrine, on entend des deux côtés les râles muqueux, sous-crépitant et quelquefois crépitant; beaucoup plus tard, du souille léger et une faible bronchophonie. La percussion, qui jusque-là n'avait donné que des résultats négatifs, permet de constater de la matité au niveau des parties malades. C'est le second degré de la pneumonie.

Après un temps variable, si la maladie s'aggrave, la respiration s'embarrasse et se ralentit; la fièvre persiste et offre des exacerbations marquées: l'enfant s'agite sans verser de larmes, la face pâlit, devient livide et froide, les traits s'altèrent, les pupilles se dilatent si la dyspnée est considérable, la sensibilité diminue ou disparait, comme je l'ai vu plusieurs fois, et l'enfsntiie tarde pas à périr par asphyxie.

PNEUMONIE EMBOLIQUE. 333

Eq résumé, la pneumonie lobulaire se trouve révélée par deux sortes de phénomènes, les uns entièrement extérieurs, appréciables pour tous; les autres cachés, qui se passent dans le poumon, là où ils sont confus, combinés «ntre eux, difficiles à saisir, et presque sans valeur à côté des premiers.

AmmMjme de« •yniptomes de la pneumonie. — Douleur,— La douleur du côté, assez ordinaire dans la pneumonie lobaire, existe rarement chez les enfants à la mamelle; en tout cas elle est difficilement appréciable et ne se devine que par les cris de l'enfant et Tarrèt brusque de Tinspiration. Elle est, au contraire, assez fréquente chez des sujets plus âgés, qui s'en plaignent assez vivement On lareconnaît d'ailleurs à ce caractère que la respiration est courte, empêchée brusquement, suspendue au milieu de chaque inspiration. Cette douleur ne se produit que très rarement dans la pneumonie lobulaire. Toux. — La toux manque chez quelques sujets dans la pneumonie lobaire, ce qui trompe beaucoup les médecins, surtout si la maladie a débuté par une convulsion ; presque tous alors croient à une méningite. Cette toux est sèche ou se présente quelquefois sous forme de quintes, mais sans reprises, comme dans la coqueluche. Si la pneumonie arrive pendant le cours de cette maladie, il est ordinaire de voir disparaître ses quintes caractéristiques, qui sont remplacées par la toux ordinaire. Rarement on rencontre Vexpecioration, que Valleixa indiquée comme existant chez les nouveau-nés. Leis enfants avalent ce qui sort des bronches et ne savent pas cracher, et ce n'est qu*à la ffn de la seconde enfance que l'expectoration se montre avec son caractère jaunâtre, visqueux, rouillé, qu'on lui connaît chez ladulte.

Déformation de la poitrine, — perturbation des mouvements respiratoires ; — fttpirafton expirmtriee. — La déformation de la poitrine est un phénomène rare, comme conséquence immédiate, de la pneumonie aiguë des enfants. Le eôlé malade du thorax est quelquefois un peu dilaté. On le trouve au contraire rétréci lorsque la pneumonie est passée à 1 état chronique.

Fréquence de la respiration, — Respiration haletante ou expiratrice, — L'accélération des mouvements respiratoires existe toujours dans la pneumonie. Les mouvements s'élèvent à 60 et 80 par minute : la respiration est on peu abdominale, sans efforts musculaires considérables et sans agitation I <ies ailes du nez. Cette accélération extrême lui donne une analogie frap- I pante avec celle d'un chien qui vient de courir. On exprime parfaitement bien oet état par le nom de respiration haletante.

La perturbation des mouvements respiratoires n'existe qu'à une époque plat avancée de la maladie. Dans ce cas, lanxiété est peinte sur la face, dont iet muscles inspirateurs sont en jeu. Les narines se relèvent à chaque inspiration, et la bouche reste béante. Quand la gène respiratoire est extrême, Alors les muscles des lèvres se contractent à leur tour, les commissures sont entraînées en dehors et en bas. Ce signe est du plus mauvais auprure, car on ne Tobserve qu'aux derniers moments de la vie. La respiration est moins fréquente que dans le cas précédent. Elle est intervertie dans son rythme, «omne par un mouvement actif et brusque d'expiration forcée gémissante et «ccadée, suivi d'une inspiration passive. Chaque expiration est acconipaj?née du resserrement latéral de la base du thorax, de l'énorme saillie du ventre et delà dépression sous-claviculaire et sternale. Je donne à l'ensemble de ces ^éoomènes le nom de respiration expiratrice. Que le lecteur veuille faire on mouvement expiratoire brusque, immédiatement suivi d'une inspiration, i! comprendra très bien ce que mes paroles veulent exprimer.

334 PATHOLOGIE SPâCIilLE DE LA PREMlàRE ENFANCE.

Au reste, ces troubles extérieurs se jugent très bien sur la physionomie d'un enfant et sans qu'il soit nécessaire de le déshabiller. La pâleur de la face, les mouvements des narines et le bruit que fait la bouche dans la respiration expiratrice, suffisent, chez un enfant à la mamelle^ pour faire diagnostiquer une pneumonie.

Il faut rapporter à la dyspnée, qui révèle cette perturbation des mouvements respiratoires, le gonflement des veines dorsales de la main. Ce symptôme n*est jamais plus marqué que lorsque la dyspnée est violente.

Percussion. — La percussion de la poitrine, chez les enfants du premier âge atteints de pneumonie, est loin d'être aussi utile que chez Tadulte ; elle ne fournit très souvent que des notions incertaines et confuses. Ainsi la résonnance du thorax n'est pas troublée au début de l'affection ; elle est à peine modifiée dans la pneumonie lobulaire qui tend à se généraliser, et elle ne disparaît que dans la pneumonie lobulaire confluente et dans la pneu^ monte lobaire. Sauf ce dernier cas, la matité thoracique n'est jamais absolue, il faut percuter comparativement les deux côtés de la poitrine, afin d'apprécier au moins une matité relative, ce qui est fort difficile. Enfin faut-il dire que chez le même enfant, les sons qu'on obtient par la percussion augmentent et diminuent alternativement d'intensité à chaque mouvement respiratoire? Ils augmentent de sonorité pendant l'inspiration, et diminuent au contraire pendant l'expiration ; ils sont en rapport avec la quantité d'air renfermée dans la poitrine. J'ai déjà parlé de ce phénomène dans mes études sur la respiration des enfants (1).

Au reste, pour se rendre compte des résultats presque négatifs fournis par la'percussion dans la pneumonie, il faut d'abord admettre, contrairement à une opinion rcQue, que le thorax des enfants de un à deux ans résonne moins bien que la poitrine des adultes. Ensuite il faut se rappeler que la pneumonie lobulaire étant l'élément principal de la maladie, les lobules, malades sont disséminés dans le parenchyme sain, condition physique qui doit empêcher la production de la matité.

Auscultation. — Ce moyen permet de constater plus nettement la res» piration haletante ou bien la respiration expiratrice, lorsque le rythme est interverti, et que l'expiration plaintive, saccadée, précède l'inspiration. — Il fait découvrir les divers râles qui correspondent à chacune des périodes de la pneumonie que l'anatomie pathologique a établies. Dans la pneumonie lobulaire discrète, le râle sous-crépitant s'allie au râle muqueux ; ils existent des deux côtés de la poitrine, ordinairement à la base, et sont plus marqués d'un côté que de l'autre. Ces bruits changent de place, disparaissent presque complètement dans une secousse de toux, et reparaissent quelques instants après. On les entend dans les deux temps de la respiration. Bientôt le râle muqueux cesse de se faire entendre, et le râle sous-crépitant existe seuL Tantôt fort inégal et sec, ce bruit devient humide et faible ; tantôt fixe en un point de la poitrine, il peut être intermittent, augmente pendant les efitorts auxquels l'enfant se livre, de telle sorte que, pour l'apprécier convenablement, il faut ausculter pendant les moments de calme et d'agitation. Il existe dans les deux temps de la respiration et peut manquer au bruit expirateur.

Le râle crépitant ne semble pas exister comme signe caractéristique de la pneumonie de fenfant à la mamelle. Jamais je n'ai entendu, chez ces petits sujets, de crépitation fine, sèche, à bulles régulières et constantes, comme on

(1) Vojez, chap. ix, Des signes fournis pab l'examsk db la ForruHS sr i» ul

BESPIBATION, p. 25.

PNEUMONIE EMBOLIQUE. 335

. dans la première période de la pneumonie des adultes. Dans queljQMdroonstances, j'ai cru entendre cette espèce de râle, mais il ne durait 100 peu d'instants, et il était bientôt remplacé par de la sous-crépitation. D'ut, selon moi, une erreur de soutenir que le râle crépitant existe dans la pneomonie des enfants à la mamelle, semblable au râle crépitant de la pneuamie d'un âge plus avancé. Ce râle, avec tous ces caractères ordinaires, n'odste au premier degré et à la période de résolution de la pneumonie kbtire que dans la seconde enfance.

Dus la pneumonie lobulaire confluente, encore au premier degré, les lignes d*auscultation sont les mêmes que ceux que je viens d'indiquer, ils Nok seulement plus étendus. Quand la maladie est arrivée au deuxième dagn, ces râles s^alTaiblissent, persistent dans la profondeur de Torgane, et is mêlent au souffle tubaire ou respiration bronchique,

Ge bruit remplace le murmure vésiculaire, et diffère beaucoup du même hnii chez radûite. î^ il est âpre, fort, sifflant, analogue à celui que Ton produirait en soufilanl de l'air dans un cylindre creux ; ici, chex Tenfant, le ioaffleest faible, .peu distinct, c'est plutôt de la respiration rude. Dans quelques cas, et surtout dans les pneumonies tuberculeuses, on entend le souffle tobaireou respiration bronchique presque aussi fort que chez l'adulte.

La respiration bronchique et le souffle tubaire s'entendent pendant les deux temps de la respiration, mais plus souvent encore dans l'expiration. Il en doit être ainsi, puisque ce temps constitue la partie active de la respiration, et correspond h l'instantoù Tair, vigoureusement chassé de la poitrine, vibre contre les paroils bronchiques. Lorsque Texpiration seule est soufflante, rittspiration aoqulert plus de dureté, n'a pas toute sa souplesse normale, 0ti*accompagne ordinairement de quelques bulles de râle sous-crépitant.

La respiration bronchique indique donc la généralisation de la pneumonie ; sOe se rencontre aussi dans le cas de carnification des poumons et de pneumonie chronique. G*est un phénomène constant , et il est rare de ne pas en constater la présence,

A la respiration bronchique se rattache la modification de la voix qu'on tppelle bronchophonie, et qui est remplacée, chez l'enfant à la mamelle, par b retentissement des cris. Le cri a lieu pendanc l'expiration au même mo- DMntque le souffle; il retentit dans rorcille avec une force plus ou moins considérable^ dont l'intensité est, comme celle de la respiration bronchique, CD rapport avec l'étendue de la carnification.

Lorsque la pneumonie lobulaire confluente est en voie de résolution, les taiits anormaux disparaissent successivement, le souffle devient chaque ionr moins fort, il est bientôt remplacé parle râle sous-crépitant, auquel accèdent le râle muqueux et la respiration vésiculaire. Dans la pneumonie wire, la resolution se fait quelquefois par la disparition du souffle et le '^ur graduel de la respiration vésiculaire normale, sans manifestation du '•^•crépiUnt.

Je mentionnerai encore un phénomène important qui coïncide avec les <uftn bruits produits à l'intérieur de la poitrine : c'est la vibration des parois 'Aonctgues. Ainsi, sous Tinfluence du cri, de la parole ou des gros râles ■^Wïchiques, la main appliquée sur le thorax perçoit le râle muqueux et '^^ii'-crépitant qui se produit dans sa profondeur, et le cri principalement 'Comnet auxparoisthoraciques une vibration dont la force est en rapport avec B degré d'hépatisation du poumon. C'est Là un signe important et dont j'ai fait i^iioaître l'utilité en disant que, caractéristique de la pneumonie lobulaire

PATHOLOGIE SPÉGfALB CB LA PBBMIÉHE fiNFANCB.

confluente, ou ^e la pneumonie lobaire^on ne 1 obaorvait jamais dans l&pUa* résie avec épanchement.

Hymptomen généraux de la tmeuiiioiile. — La pneumonie lobiira aiguo produit toujours dès le commencement une fièvre très vive, 39 et 40; mais il n'en est pas de niémede la pneumonie lobulairequi, chezdesenfaaU à la maraell G, s'accompagne, en général, cîe peu de réaction fébrile au début

Lorsque la maladie est confirmée, la circulation s'accélère de plus en plut, s^élève à lit), 160 et 200 pulsations, surtout à l'approche du terme fatal. Chi peut en compter 2*20, mais il faut, pour arriver à ce résultat, calculer ditaîM par dizaine et ajouter à la fin de chacune les mots dix, vingt, trente, quarante, cinquante, qui servent do point de rappel et permettent de compter très vite» ce que l'on ne pourrait pas faire si, en un quart de minute, on était obligéde

F M. 3S. — Trftcé de pneumonie lubaire cbiB Tenfant.

isompter depuis Tunité jusqu'à 3*'i» en prononçant le«î noms trop prolonge ^ tous les numéros intermédiaires. Do cette nïanfère, j'ai compté sur des lapins jusqu'à 40 pulsations en cinq secondes, ce qui donne un chifTto approximatif de lâO battements par niinute.

La pneumonie lobulaire n'e^t pas toujours accompagnée d'une réncticn fébrile continue depuis son invasion jusqu'à sa dernière période. Beaucoup plus souvent la fièvre est rémittente- Elle oCfre à des intervalles irrègidicfi. mais surtout vers le soir, une exacerbation très marquée, avec plus gnai^ chaleur de la peau, élévation de la température profonde et aug^mentA^tt de fréquence de pouls. Dans les pneumonies anciennes ou chroniques, I* réaction est tout à fait intermittente et la chaleur n'est presque pas auf* m entée.

Si la pneumonie est lobaire au commencement de la maladie, la chaleur

est très vive, le thermomètre marque près de 39 le matin et 40 le soir; il atteint même souvent 40,5 et 41 dès le deuxième ou troisième jour, puis la défervescence apparaît et la température s'abaisse à 39® , 38^,5 et 37, chiffre normal (fig. 38). Aux approches de la mort, la peau est froi^le, livide, et dans quelques cas, vergetée, comme dans l'asphyxie ; mais la température monte jusqu'à 41.5 et quelquefois 42 degrés.

Chez les enfants plus âgés, il y aune forte coloration des pommettes, soit du côté malade, soit sur hes deux joues, si les deux poumons sont malades. Toutefois il n'y a rien d'absolu dans ce phénomène, qui change avec la durée de la maladie. Ainsi j'ai vu la pommette correspondante au côté malade, rouçe et très chaude à 40 degrés le premier jour, tandis que le côté sain n'était que de 36 degrés, et le lendemain c'est la pommettte du côté sain qui offrait une température plus élevée que l'autre. J'ai déjà fait plusieurs observations de ce genre.

On voit assez fréquemment des symptômes cérébraux accompagner le début de la pneumonie simple, car dans quelques cas ce début s'annonce par une ou plusieurs convulsions. Mais, dans les cas de pneumonie tuberculeuse on rencontre souvent comme complication finale : la contracture, la paralysie, les convulsions, qui sont produites alors par la présence de tubercules dans l'encéphale. — Sur un certain nombre de malades, les convulsions qui se montrent pendant la dernière période d'une pneumonie simple dépendent d'une tout autre cause, et, oomme je l'ai fait connaître, se rattachent à une thrombose cachectique des sinus de la dure-mère ou des veines méningées.

Pneumonie iuberculeu$e, — La pneumonie tuberculeuse se rencontre surtout chez les enfants débiles, nés de parents tuberculeux, qui ont été nourris au biberon ou sevrés de trop bonne heure. Elle offre également la disposition lobulaire discrète ou confluente. Les sujets ont eu fréquemment de la diarrhée, du muguetou des catarrhes pulmonaires. Je les ai presque toujours vus avec une déformation de la poitrine bien marquée. Une fois atteints par 1.1 pneumonie, ils présentent des symptômes un pou difTércnts de ceux qui «ont fournis par la pneumonie simple. Ainsi, la percussion donne souvent de la matitc, mais les râles sont semblables dans ces doux variétés de pneumonie, et cela se comprend, puisque les altérations qui leur donnent n:iis«iance sont, à peu de chose près, les mêmes. Lorsque le soufTle e\i>te dans la pneumonie tuberculeuse, il est ordinairement très fort, ^t l'on croirait s*entendre souiller dans l'oreille. Ëntin, dans quelques circonstances, on entend le gargouillement et un retentissement de la voix anaIo:^c à la pectoriloquie. Les enfants sont amaigris, la fièvre revient le jour ou la nuit par accès irréguliers, qui sont accompagnés de frissons et de *ueur*. Toutefois on ne rencontre ce dernier phénomèmc que sur les enfants qii-. ««nt passé l'âge de deux ans. Enfin^ la maladie passe à Tétat chronique, :iiii«'n? la consomption et la mort.

■•«tir. — Le diagnostic des pneumonies primitircA et {o/;ain>M n'est pA» dilficile. Aux phénomènes généraux fébriles succèdent la toux, la (i% ^pnée. la coloration des pommettes, la diminution de la résonnanoc thora- < «que d'un côté, le râle crépitant, le soufTle et la bronchophonic. A ce •iojTc toute hésitation disparait. — Il n'en est pas de même dans la pneunio :..e '"bulnire, dont les Hymptômes sont infiniment plus variables et plus ob- -lirs. ;?i cette forme de pneumonie se prosentait, comme celle de fadulte, a\cc uncortègc de symptômes constants et caractéristiques, le diajrnoslic ocrait facile à établir ; mais dans le premier âge, au début, les signes

BOUCBCT. ^ XOUV.-His. — 8« ÉDIT. 22

PATHOLOGIE SPlSCIA^LE DE LA PREMIÈRE ENFANCE»

généraux sont presque nuls, et les signes locaux que fournissant U pertiMp sion et rauscultation, perdent une grande partie de leur vaieur, p la lésion anatomiquo do poumons leur imprime une trop grande irr ; Quelquefois la raajadio débute par une convulsion suivie de fièvre, mftiite plus ordinairement, au moment de T invasion* T enfant éteroue, defieûl triste, prend un peu de ûcvre, refuse le sein, et se met h tousser : H (ni alors, pour arriver au diagnostic, procéder par voie d'oli: n'existe pas d'angine pharyn*,^ée ou d Irritation dentaire, il faut bronchite ou une bronco-piieumonie. En effet, si la fièvre et 1* lou persistent, l'auscultation démontre bientôt la présence dos râles muqum et sous-crépi tant, tantôt dans Vun des côtés de la poitrine, ce qui nt rare, tantôt dans les deux côtés de la poitrine, cas le plus ordinA^ souvent la maladie apparaît dans le cours de quelque affection a, comme la coqueluche, le croup» la fièvre typhoïde, la rougeole, etc., prodromes échappent. La toux seule existe, et si l'on n'apporte ptfi grande attention à l'examen des enfants, on ne découvTe rcxi&tenc^ pneumonie que lorsqu'elle est fort avancée. Il doit suffire d'être pri pour ne pas se laisser surprendre par ces accidents secondaires.

En présence dun enfant qui tousse et qui a de l'oppression ; qui, a^eciBI réaction modérée, offre du râle muqueux et sous-crépitantfm, plus oiimoioi nombreux dans toute la hauteur des deux côtés de la poitrine, et surtoutili base des poumons^ quel diaj^'nostic faudra-t-il établir? Évidemment il ts^ une bronchite^ une pneumonie iobulaire catarrhale, ou enfin une pnc\im<mw tubcrculejise.

Or, ce n'est pas une bronchite des grosses bronches, cap le râle eeus-iiipitant n'appartient pas h cette affection ; serait-ce une phlegmasie dea touches capillaires^ comme disent quelques auteurs? Mais ces bronches capi^ laires ne sont-elles pas les dernières ramifications bronchiques qui Ifl^ ment les lobules des poumons? Il ne faut pas jouer sur les mots: les broach» capillaires constituent le parenchyme du poumon, ce qui fait qu'on ne rto» contre jamais la bronchite capillaire sans rencontrer aussi la paetmwflift lobulaire.

Ces enfants ont donc une pneumonie catarrhale dite lobulaire^ Dâos cas, une lluxion plus ou moins énergique s'établit dans quelques bi capillaires et dans quelques %'ésicules pulmonaires, puis de là s'étcn< totalité du lobule* Le râle sous-crépitant est le caractère diagnostiqua cette phlegmasie. On rencontre, au contraire, des enfants qui loufiMiï^ ont de la fièvre et présentent une respiration quelquefois pure, lepluROi nairement accompagnée de râle muqueux et sibilant ; ceux-Iii ont uM bronchite. Dans la pneumonie lohuiaire discrète, la râle sous-crépitant 00 W manifeste que lorsque la piieuinonie est en pleine activité; au moineat la résolution, il devient plus humide et s'approche beaucoup du râle ©»• queux, absolument comme chez l'adulte, où le râle crépitant se convertit «a râle sous-crépitant. Dans lapneumonîe îobutaire confïuente, le diaçnosltc dl plus facile, surtout quand la maladie dure déjà depuis quelques jour^. AuC signes locaux déjà Dientioimés : râle sous-crépitant disséminé, souffle, quelquefois matité, s'ajoutent des symptômes généraux qui prennent ^ grande intensité, et qui, à eux seuls, suffisent au diagnostic : je veux parlei de la dyspnée et do la respiration expiratrice^ de cet état d'angoisse peint sur la face, des mouvements des narines^ de l'énorme saillie du ventre, et cia i^sserremcnt de la base de la poitrine, qui ont lieu à chaque mouveflicnl respiratoire. Ces signes sont si constants chez les enfants à la mamelle, qu'il'

bro^fl^l itigui m

me paraiasent devoir être pris en grande considération, car ils peuvent conduire m on diagnostic exact

Quand la pneumonie est arrivée à Tétat lobaire avec hépatisation, on trouve une matité absolue dans la partie correspondante du thorax, du souffle tubaire, du retentissement du cri ou bronchophonie, et enfin très souvent la vibration des parois thoraciques sous l'influence de la voix articulée.

Si la pneumonie est tuberculeuse et que l'enfant puisse cracher, on pourra faire la recherche des bacilles tuberculeux, et si l'on en trouve, le diagnostic est certain.

C<wplleattoM» — La pneumonie lobaire est rarement compliquée de tubercules du poumon. C'est une coïncidence bien plus fréquente avec la pneumonie lobulalre, mais alors dans beaucoup de cas c'est la pneumonie qui est cause du mal, car c'est dans l'exsudat pneumonique que se dévelop* pent les granulations.

Chez d'autres enfants, la pneumonie est compliquée de rougeole, de croup, de sclérème, de fièvre typhoïde, d'entérite, du muguet, etc., soit que la phlegmasie pulmonaire ait précédé la maladie concomitante, soit au contraire qu'elle lui ait succédé.

La pneumonie est quelquefois compliquée de pleurésie à différents degrés, soit d'exsudation plastique, soit d'épanchement de sérosité ; ailleurs elle est compliquée de phénomèmes cérébraux primitifs ou secondaires.

Dans quelques cas^ elle se termine par un abcès du poumon suivi d'expectoration purulente pendant plusieurs jours, et le malade guérit. J'en ai vu plusieurs exemples, mais alors il s'agit de pneumonie lobaire.

H«rehe, d«rée, termiBalson. — Lorsqu'un enfant vient à être affecté de pneumonie aiguë franche, c'est-à-dire de pneumonie lobaire, le début est brusque et les symptômes caractéristiques se développent rapidement. Quand au eontraire la pneumonie est lobul&ire, cas le plus fréquent^ elle est consécutive au catarrhe ou k une autre maladie aiguë : rougeole, coqueluche, fièvre typhoïde, croup, etc., et l'on constate tout d'abord une période catarrhale qui dure de un à quatre jours. L'enfant est maussade, sans fièvre, tousse et n'a dans la poitrine que du râle sibilant ou muqueux ; puis avec la fièvre et un peu d oppression^ le râle sous-crépitant apparaît : il est borné à un des côtés de la poitrine^ les occupe bientôt tous les deux, et s'entend principalement à la partie postérieure du dos, à la base des poumons. La dyspnée et l'agitation augmentent : en moins d'un jour, et de trois au plus, là où Ton entendait Il «ous-crépitation, il existe de la matité douteuse, de la respiration bronchique et de la bronchophonie. Cette nouvelle période est ordinaire.iient funeste, et la mort, qui arrive assez rapidement, a lieu par asphyxie.

I^ns la pneumonie tuberculeuse, à cela près des antécédents, Tinvasion est l^niême, mais les symptômes offrent souvent des rémissions qui font traîner la maladie en longueur. Quelquefois on obtient une guérison tempomre; mais tôt ou tard les accidents reparaissent, et la mort a lieu p«ir pneumonie, sans qu'il y ait encore ramollissement des tubercules et phthisie ^» la véritable acception de ce mot.

QuADd la maladie doit se terminer d'une manière funeste, la gène et la fréquence de la respiration augmentent, et les bronches se remplissent de Œucosité; le pouls devient faible et acquiert une grande vitesse ; la peau ^c*» extrémités se refroidit, se colore en bleu comme la face ; tout le corps <icvieot graduellement anesthésique ; les traits expriment 1 angoisse, les i^^nnes se dilatent, la respiration expiratrice change tout à coup et se ra- Icaut Un mouvement respiratoire, accompagne d'une forte contraction de

la face, arrive toutes les cinq ou six secondes ; il se répète et devient de plus en plus rare, jusqu'à ce que Tasphyxie à son plus haut degré ait entraîné la mort de Tenfant.

Assez ordinairement, la pneumonie aiguë lobatre accomplit rapidement ses périodes : six, dix ou douze jours suffisent à leur entier parcours. 8i la guérison doit avoir lieu, Tamendement des symptômes s^efTectue d'une manière assez rapide et la température axilliaire redevient normale. Quand la maladie passe à Tétat chronique et se prolonge pendant un et trois mois, avec persistance de chaleur fébrile, ainsi que nous l'avons observé, il faut craindre une fin malheureuse.

Chez quelques malades, les symptômes se prolongent de façon à faire croire que le mal passe à l'état chronique ou dégénère en phthisie tuberculeuse ; mais tout à coup l'enfant crache du pus non en masse par des crachats successifs et nombreux, puis il guérit. Dans ce cas, la pneumonie s^était terminée par abcès et formation d'une vomique. J'en ai vu et publié plusieurs exemples.

On voit beaucoup plus rarement la pneumonie tuberculeuse passer à l'état de résolution. Souvent il y a rémission dans les symptômes, et la maladie dure pendant un temps fort long qu'il est impossible de déterminer.

La terminaison de la pneumonie des enfants nouveau-nés et à la mamelle est donc moins souvent malheureuse qu'on ne l'avait cru jusqu'ici. Le milieu dans lequel vivent les enfants est tout dans la terminaison de "cette maladie. La mortalité si effrayante indiquée par Valleix ne s*observe que chez les enfants trouvés, et s'explique par l'action des conditions hygiéniques funestes où se trouvent ces enfants à l'hôpital où ils sont agglomérés. Quelques-unes de mes observations, recueillies dans le service des nourrices de l'hôpital Necker, sont plus rassurantes: sur 55 malades, il y a eu 33 morts : 22 malades ont donc pu sortir de l'hôpital. 8i je retire de ce nombre 13 enfants dont l'état n'était pas amélioré, il en reste 9 qui ont été parfaitement guéris. Dans la ville, où les conditions hygiéniques sont les meilleures, les guérisons sont infiniment plus nombreuses encore, et comptent bien pour moitié sur le nombre total des malades.

Ces résultats suffisent néanmoins pour indiquer que, dans la pneumonie des enfants à la mamelle, la résolution est possible, et que, de plus, elle parait être en rapport avec la nature des conditions hygiéniques au milieu desquelles les enfants sont placés.

Après le sevrage et dans la seconde enfance, les guérisons sont infiniment plus nombreuses. Dans la pneumonie lobulaire, elles sont de 68 pour 100, et dans la pneumonie lobaire elles sont plus nombreuses encore, car elle^ atteignent 84 pour 100.

Si le passage de la pneumonie à Vétat chronique est rare chez l'adulte, il n'en est plus de même dans la période de la vie que nous étudions. Asses souvent, en effet, les symptômes de dyspnée et de fièvre, la sous-crépitation et le souffle diminuent notablement et persistent longtemps avec une m^ diocre intensité. La pneumonie chronique s'observe surtout après la pneumonie tuberculeuse; néanmoins nous l'avons rencontrée sur plusicui» enfants atteints de pneumonie simple, fait démontré par Tautopsie.

Pronostic. — Le pronostic d'une maladie dont on connaît bien les tlt^ rations anatomiques, les causes, la marche et les complications, n'est p>i diflicile à indiquer. Ainsi la pneumonie , si meurtrière chez les enfants trouvés , l'est moins chez les nouveau-nés de la ville , Wtt^ encore chez les enfants plus avancés en âge, et sa gravité diminue à i

r Ton approche de la puberté. Sur 128 enfanta nouveau-nés de rtiopital

[Enfants-Trouvés, Valleix (1) et Vernois indiquent 1*27 morts. A rhôpital

ker, sur 55 enfants âgés de quelques jours à deux ans, nous trouvons

porta- enûn, a Thôpital des Enfants, sur des sujets de deux à quinze

Barrier p| trouve 48 décès sur Gl malades.

Autant la pneumonie lobulaire eonllucnte est grave, autant la pneu-

Ele lobaire offre peu de danger, La première ne guérit que difficilet, tandis que l'autre, au contrairet guérît presque toujours. Co qui donne surtout de la gravité au pronostic de la pneumonie des inty à la mamelle, c'est que cette maladie, chez eux, n'est presque jamais BUive ou lobaire, et qu'elle apparaît ordinairement comme complication i forme lobulaire chez des sujets atteintes de rougeole, de croup, de faux ttp, de coqueluche, de fièvre typhoïde, ou de toute autre maladie. Or, la nome lobulaire est plus grave que Tautre par son étendue et par sa gestion aux deux poumons, par l*asphyxîe qui l'accompa^^ne toujours et qui résulte des mucosités qui obstruent Tarbre bronchique. Souvent la putumoaie est tuberculeuêe ou» comme je Tai déjà dit, elle se rattache a hfîcition tuberculeuse, qui donne à la mabdie une gravité bien plus réelle encore; on ne peut plus alors espérer qu'une rémission de symptômes, sans lénson définitive.

est quelques symptômes dont Timportancc pronostique semble très ûdç. Le gonflement des veines de la main, par exemple, que l'on pourrait procber de l'œdème chez l'adulte, coïncide avec la gène delà circulation, iigne est d'un fâcheux augure quand il existe dans la pneumonie ; il dé- ^tre que l'obstacle h 1 hématose est considérable, c'est-à-dire que les

itions du poumon sont fort étendues*

Itaest de même des pleurs : cette manifestation de la so^iffrance, chez

aliintqui se porte bien, cesse de se montrer aussitôt qu'il est malade.

crétiôn des larmes ne se fait plus; elle ne reparait que lorsqu'il y

ï amélioration évidente dans l'état du sujet. Ce signe mérite donc d'être

|eii considération; il existe dans toutes les maladies agues de l'enfant à

neÛe, et à ce titre, dans la pneumonie ; on ne le retrouve plus dans les

ttona chroniques.

^T'-ol. — \° Pneumonie lobulaireou catarrhale. — L eJcpf^r^Qfïomry^ié- 'ilIéc par quelques médecins, est une méthode ti'ès fâcheuse. Idottte, un grand nombre de pneumonies lobulaires guérissent ^seules.

mwn tM pour Icsqrla tnaladio et

fhr'r •;--■! tique active est indispensable pour

♦^vi, qu il n y -ipasde pneumo- ^^^a^jrittMOur rettc maladie ^rapcu tique est 18 formelles à lacuer les mufrésorption des

nés enfants, il ne

imonie lobu- [lolUente ou

p. 40 et suir.

pectorale chaude, 11 faut le couvrir avec soin, entretenir la chaleur de T^t* mosphère qui Tenvironne h id> degrés, et le tenir sur les bras le plus sourcQC qu'il sera possible. Eu outre, on devra dimmuer son alimentation.

11 faut ensuite lui faire prendre des bains de pieds à Teau de savon et à l'eau de cendres de bois, lui donner un looeh, une potion gommeuse avec SI iO grammes de sirop diacode.

Quand la pneumonie est certaine et se trouve encore à une période rapprochée de Tapparitiondes accidents fébriles» de la toux et du râle sou»-crépitant dans les deux cotés du thorax, une médication énergique et rcvulâiw peut suspendre la marche des phénomènes morbides. L'application de uw ou deux sangsues ; — l'administration de Vipécacuanha à la dose do 30 ou 10 centigrammes, surtout dans les pneumonies secondaires et dans lapncumoûîe tuberculeuse, est ordinairement suivie des meilleurs effets. Un peu plus tard, Vapplic^Ltion dun vésicsLiotre dans toute la largeur de la poitrine» en arrière, pendant six h eurcii, détermine une violente irritatiou cutanée révulsive, dont les avantages ne tardent pas à se manifester* J'ai vu un petit malade, cbei l^ quel de cette façon les accidents furent aussitôt arrêtés; au râle Fous-crépiUirt muqueux des deux côtés de la poitrine, succédèrent rapidement le râle mo* queux, puis le murmure vésiculaire. La résolution s^opéra en trois jourt. H vaut peut-être mieiix encore appliquer le vésicatoire sur le devant deb poitrine : on arrive au même n^sullat que par la vésication du dos, et de plui on évite la compression de la plaie par le décubitus des malades, corapre»sion d où résulte toujours pour eux une grande douleur. — On peut emplojv Thutie de croton et les emplâtres de Ihapsis. dans le même but» mais cela Mi moins bon et surtout trSs douloureux*

Si ta pneumonie dans son début se rapprochait de celle que j'ai désigo^ sous le nom depïïemnonre d'emblée, et si la réaction fébrile était înteOJetM pourrait, à l'exemple do Billard et de Valleix, sur un enfant reconnu es bonne constitution, ouvrir Vune des veines de ra»ani-bra«.

Cette opération est diïTicile. Elle sera répétée diaprés Tindicai. i ■ état fébrile persistant, et d'après les résultats avantageux obtenu- [ la première. La quantité de sang à extraire ne doit jamais dép^a* le chiffre de 40 grammes. J'ai vu pratiquer] cette saignée à Thôpital Noc' ker. Dans un cas, c'était chez un enfant péripneumoniqae au dcuxiiiW degré, avec respiration gémissante ou cxpiratrice/j soutTle et bronchoplw^ nie. Tous les accidents cessèrent et la maladie entra en voie de résolu* tion. Malheureusement, il y eut une rechute, et la mort de Tenfanl ea fi*l la conséquence»

Ce moyen doit être employé avec la plus grande circonspection, L» p«rt* d'une grande quantité de sangpeut, à cet âge, déterminer un état de faibltut d'où résultent des convulsions assez graves etméme la mort»

Je préfère de beaucoup leséTnî««ion«*an3uîne#iocafe«, l'usage des «anjiii* à l'épigastre ou au sternum, aux cuisses, sur les condyles internes du fcttttJi régions favorables à l'emploi de la compression en cas d'hémorrhagie coni^ cutive. Une ou deux sangsues, selon 1 âge des enfants, répétées plusieurs fô« s'il en est besoin, me paraissent le meilleur procédé antiphlogistique p^^yr les très jeunes enfants. Maintenant surtout qu'on a le perchlorure de fef» 1** serres-fines et de petites pinces portatives très commodes pour arrêter iw tantanément l'hémorrhagie au bout d'une heure de durée, j'ai oonstto* ment recours aux sangsues lors deTinvasion des pneumonies infantil**'

On peut employer également les ventouses sc&rifiées, deux à 1a fois» en ir»

rede la poitrine, et les réitérer le lendemain ou le jour d'après, si Tétat wl eemble Teziger, et si Tétat général ne s'y oppose pas. des émissions sanguines doivent être rejetées dès qu'il s'agit d'un enfant s délicat n'ayant pas beaucoup de réaction fébrile. Leur emploi peut jeter »idement dans la prostration, il augmente la faiblesse native et favorise igw^ment des petites bronches, auquel succède presque toujours la nunonie hypostatique. Il ne faut pas croire qu'elles sont absolument indites par la rougeur, la tuméfaction, l'altération de sécrétion d'une partie, it-àf-dire les lésions attribuées à l'inflammation. Ce serait une erreur. On 4>re toutes les conditions favorables au développement de ces lésions, et r a des cas où, pour les faire disparaître, le quinquina vaut mieux qu'une tttraction de sang (1).

i part ces réflexions qui intéressent la thérapeutique du début de la malat, U faut déterminer quelle doit être la conduite du médecin dans le cours luz époques les plus avancées de cette affection, dans la deuxième et dans roUiième période.

LA, on peut encore employer les médications précédentes, mais leur tUm est d'autant moins puissante sur la marche des symptômes que ces oubles fonctionnels sont plus anciens et plus étendus. Ainsi, lorsque la nzième période de la pneumonie paraît confirmée, que la fièvre est plus vive, «e exacerbation vers le soir, que le râle sous-crépitant, déjà ancien, gébalisé ou peut-être uni au souflle bronchique, à la bronchophonie, s'acmpagne de la forme haletante et gémissante de la respiration,Ia médication ft^Qs difficile et plus complexe.

Ce que nous avons dit des émissions sanguines peut suffire à déterminer M circonstances dans lesquelles leur emploi est nécessaire. Les vomitifs administrés avec modération rendent ici des services incon- Brtables. Je les donne, lorsque l'obstruction des bronches paraît être conidérable, dans l'intention de produire des efforts susceptibles de communiw au thorax de violents mouvements d'ampliation, qui facilitent la Bipiration et l'expulsion des mucosités bronchiques ; en d'autres cas, pour codifier l'énergie de la circulation et arrêter la congestion du parenchyme limonaire. Les uns emploient l'tpécacuan/ia, dont l'action débilitante est 80 prononcée; les autres, au contraire, préconisent, comme chez l'adulte, uage du tartre stibié, sédatif auquel ils accordent la plus grande valeur, i&at donner le sirop d'ipécacuanha à la dose de 30 grammes ou l'ipéca* Banha en poudre à la dose de 30 à 40 centigrammes ; quelquefois on onne l'émétique en potion, à la dose de 25 milligrammes ou de 5 oentinunmes pour 50 grammes de véhicule et 10 grammes de sirop diacode, tous SB trois quarts d'heure une cuillerée à café, jusqu'à dose vomitive; au Buxième ou au troisième vomissement, il faut suspendre et laisser de côté Preste de la potion.

Uest fort avantageux de mettre en usage cette méthode thérapeutique, qui '^ttrmioe toujours une amélioration momentanée. Souvent même elle arrête ^Marche de la maladie, elle la jugule, et les accidents thoraciques se dissitttious son influence.

Accorde sans hésitation la préférence à la poudre d'ipécacuanha chez les lluits qui ont les intestins malades, car chez eux le tartre stibié entraîne idquefois de sérieux inconvénients, détermine une prostration considérae, une altération notable de la physionomie, avec excavation des yeux, et

1) LflCBiiee, 2Mté de rmueuUatian médiaU, annoté par Andral. Paris, 1836, t, L

PATHOLOGIE SPÉCIALE DE LA PHEMléHE EtiFAXCB*

Ton ne peut sans imprudence continuer son administration, îl serait dançe.

reux de chercher à obtenir la tolérance du médicament ; ce serait s>^p^►fff à des conséquences fâcheuses qu'on pourrait didieilement combattre Si U tolérance du tartre stibiécstun phénomène ordinaire dans la seconde enfonce, elle est fort rare chez l'enfant h la mamelle*

La médication stibiéc a été combinée avec les émissions sangutneB pir Vallcix, qui ^'exprime ainsi : « On a, je crois, trop d'appréhension pour l'eDi" ploi de ce moyen chez les nouveau-nés ; il agit, sous le rapport de leflel éméto-cathartique, à peu près comme chez i'adulte. c'est-à-dire queUlûlérance ne tarde pas à s'établir... C'est donc sur l'emploi des saignées du tartre stibié que me paraît devoir être basé le traitement, •

On peut aussi donner des derai-loochs additionnés de /é«*rmé«, a ou 10 ou i5 ccnti grammes » — d'oxyde blant: dantimoiruï a '25 ce nti grammes ; et mieut une potion de IM grammes aveo akootuture de bryone 2 à 3 gramme», de teinture de digitale 20 gouttes, de saîicylate de soude 1 à 2 grammes.

A cette seconde période de la pneunionie lobulaire^ les vésicatoireê itunl moiùs utiles que dans la période de début. Leur emploi ne doit ccpendiol pas être rejeté. On peut croire avec quelque raison que l'action révaliiit opérée sur le derme est de nature à empêcher la série des transforraatîonB qoJ succèdent k la congestion des lobules pulmonaires. 11 faut prescrire un vwicatoire assez large et l'appliquer, pendant six heures, eo avant, de façon à couvrir un peu les deux cotés du thorax.

Ce moyen n'entraîne point de dangers quand Templàtre reste peu de temfè en place. Il ne produit pas, chez te jeune enfant comme chez l'adujtejt ténesmc vésical et la rétention d'urine. Ce n'est qu'à un âge plus iraneé qu'on a l'occasion d'observer ces accidents du côté de la vessie.

Il est certains cas de pneumonie lobulaire dans lesquels la réaction nJ faible ou îi peu près nulle. Alors il peut être avantageux de prescrire qoiiques infusions ammatiques, telles que l'infusion de sauge* de mélisse^ ll&r ou peut-être le sulfate de quinine à faible dose. Cette médieattOOt légèrement excitante , est souvent employée avec succès cher l'adulte placé dans des circonstances analogues. Elle peut être utile chez untûfant débile et affaibli, auquel il ne manque qu*un peu de force et an degrt de vitalité nécessaire 4i la résorption des produits accumulés dans le par*»chyme pulmonaire. C'est dans ces conditions que l'afrooi, le cognac, h tn^ tiire de quinquina, Vèlixir de Garus, peuvent être donnés avec avantige. S»fli faire de cette médication un traitement abîîolu, comme le font quelque* m^ decinsp il est bon d*y recourir. Je ne crois pas qu'il faille, comme Beale, citf par Gingeot, donner 10 onces d'alcool (300 grammes) pendant il jours, e» qui ferait plus d'un litre et demi, ni comme Austie à un enfant de iimoisqai a guéri, 6 onces, c'est-à-dire 180 grammes de portwine pendant 12 jours , m*** on peut donner une petite quantité de cognac, iO à 30 grammes par jour Vue au plus.

Parmi les complications de la pneumonie, il en est peu qui doivent nom occuper. Ainsi la pleurésie légère qui accompagne cette affection 66 dlsaipf sous rinnuence du traitement de la maladie prin^'ipale. Les productions tuberculeuses du poumon et des ganglions bronchiques, lors même qu'elle sont bien constatées, ne peuvent empêcher de recourir à l'emploi des moy©«* dont nous avons parlé. 11 n'y a guère que Tentéro-colite qui puisse entWftf le traitement de la pneumonie : encore la présence de cette maladie ntsA' elle qu*une contre-indication du tartre stibié, dont l'emploi pourrait »u|^ menter l'irritation du canal digestif. Les autres agents thérapeutiques

vent être employés sans crainte de voir s'aggraver laffection de Tintestin.

^ Pneumonie fo6aire, franche, fibrineuse, ou inflammatoire. — Dans la pneumonie lobaire, le traitement est fort différent. Cette forme peut être étouffée à ses débuts et guérit presque toujours par les moyens les plus simples. Deux sangsues au début, trois au plus, doivent être appliquées sur le côté affecte, en ayant soin d'arrêter promptement l'hémorrhagie.

De la tisane vineuse; un looch ou une potion avec kermès h centigrammes, et de Vélixir de Garus 15 grammes ; une potion avec de Toxyde blanc d'antimoine 50 centigrammes, sont d'un usage habituel.

Un poiion stibiée, a^ec tartre stibié 5 centigrammes, ûeVélixir de Garus 15 grammes» et du sirop diacode 10 grammes, doit être donnée tous les jours suivants, en ayant soin de la supprimer si elle provoque des vomissements trop fréquents ou une forte diarrhée. Puis, au moment de la résolution, un ou deux véêicatoires volants doivent être successivement appliqués sur le devant de la poitrine.

On peut aussi prescrire avec avantage Valcoolaturk de bryone à la dose indiquée plus haut et la teinture de digitale 20 gouttes.

Aphorismes.

153. La pneumonie oatarrhale lobulaire est ordinairement secondaire et consécutive à une bronchite simple ou à une bronchite intercurrente de fièvres ou maladies aiguës fébriles.

ISi. La pneumonie fibrineuse primitive est ordinairement lobaire, tandis qae les pneumonies consécutives sont toujours lobulaires.

lôS. La pneumonie oatarrhale lobulaire est tantôt discrète, tantôt con--

156. La pneumonie des enfants à la mamelle est presque toujours double et ^ecte ordinairement les deux poumons.

157. La pneumonie lobaire ou lobulaire se présente sous deux formes âottomiques un peu différentes quant à la structure, qui sont la pneumonie iotra-Tcsiculaire et la pneumonie extra-vésiculaire.

158. La pneumonie intra-vésiculaire, ordinairement primitive, amène la congestion et Tépaississement des parois des cellules du poumon, avec formation d'un exsudât plastique intérieur qui constitue le caractère de ThépatisatioQ rouge et grise.

159. La pneumonie extra-vésiculaire, toujours consécutive, produit seulement U congestion et Tépaississement des parois des vésicules pulmonaires, »Tae exsudât muco-purulent et sans sécrétion fibrineuse plastique a l'inténetir de ces vésicules.

160. La pneumonie chronique, plus commune chez Tenfant à la mamella ^ ckex l'adulte, est toujours lobaire.

1^1. La pneumonie favorise souvent la formation de granulations miliaires tuberculeuses dans l'intérieur des cellules du poumon, chez les enfants Ijnpliattques et scrofuleux, ou issus de parents atteints de scrofules.

162. Le développement de la pneumonie lobulaire est favorisé par l'encomblement des enfants dans une salle d'hôpital.

163. Une toux grasse et fréquente, accompagnée de fièvre et d'anhélation,. doit fùrt oraindre Tinvasion d'une pneumonie.

164. La respiration expiratrice, gémissante et saccadée, avec fièvre, annonce suremeot TeKiatenoe d'une pneumonie lobaire ou lobulaire coniluente.

346 PATHOLOGIE SPÉCIALE DE LA PHEMIÉHE EKFAXCB.

165, La respiration halet^inte, accompagnée du mouvemetit continuel det ailes du nez, est un signe de pneumonie.

166. La matité de la poitrine est généralement peu marquée dans la pneu* moûie des enfants àlamaraellc.

107» Quand la matité de la poitrine existe chez un jeune enfant très enrhumé, ayant lu fièvre, on doit craindre une pneumonie,

168. La matité exclusive d un côté de la poitrine, chez unjeune eufmt, indique plutôt la pleurésie que la pneumonie.

Itî9. Le râle sous-crépitant qui accompagne la toux, la fièvre et l'axihéUtioQ, assure le diagnosticd'une pnearaonie lobulaireconlluente.

170. Le souûlc, qui est rare chez les enfants à la mamelle, appartient toujours à la pneumonie lobaire et quelquefois à la pneumonie lobuUùre ooih fluente.

17 L Ija bronchûphonie, c*est-à-dirc le retentissement des cris de reoMr indique la pneumonie arrivée à son plus haut degré.

172. La vibration exagérée dos parois tlioraciques au moment des cris todique lapneumonie, tandis quelour absence signale» au contraire, Texifteafl* d*une pleurésie avec épanchement considérable.

173. Dans le cours de la pneumonie, la fièvre, très vive d'abord, s'élè^iett deux jours à 40 et 41 degrés, puis tombe vers le dixième jour.

174. Les pneumonies primitives ou d'emblée avec hépatisation sont iDOÎJtt graves que les pneumonies consécutives catarrhales,

175. Les pneumonies consécutives au catharre pulmonaire simple guéiii' sent souvent.

17G Les pneumonies consécutives àlarougeolei àla scarlatine, à la ?ftrioh sont très graves.

177. La pneumonie des enfants à la mamelle est surtout une affection gmt, en raison des complications qui précèdent ou suivent son développemcni

178. Lapneumonie des enfants à la mamelle a une grande tendanceàpif* sera l'état chronique.

179. La pneumonie consécutive au développement des granulationa »• berculeuses est ordinairement mortelle.

180. La respiration expiratrice, gémissante et saccadée, accompagnée dl mouvements dans les narines, annonce un très grand danger pour b vitM reniant.

18L Le gonflement et l'œdème des mains ou des pieds qui arrivent daa* !• cours de îa pneumonie font craindre une mort prochaine.

182. Le retour de la sécrétion des larmes, suspendue dans la pnean«MM*r est d'un excellent augure pour sa terminaison favorable.

183. Une ou deux sangsues sur le côté affecté, plusieurs vésicatoire» «tf Tavant du thorax, et des prises d ipécacuanha ou de tartre atibié, suffiKO* au traitement de la pneumonie aiguë simple.