CHAPITRE m

On donne le nom de pneumonie ou de fluxion de poitrine à Tinflammation duparenchyme pulmonaire.

Cette maladie se présente avec des symptômes et caractères anatomiques variés chex Tenfant, chez l'adulte et chez le vieillard. La pneumonie des «niants nouveau-nés est elle-même différente de celle qui survient au milieu de la seconde enfance.

Que roo compare les phénomènes morbides offerts par les nouveau-nés, par les enfants à la mamelle atteints de pneumonie, avec ceux que présentent def enfants plus âgés, et si les caractères anatomiques sont à peu près semblables dans l'un et l'autre cas, on trouvera une grande dissemblance de symptômes. Or, c'est précisément la manifestation symptomatique des maladies qa*il importe de connaître, car c*est elle qui est le guide du médecin dans sa pratique.

La pneumonie des nouveau-nés et des enfants à la mamelle a été l'objet de recherches spéciales, notamment de la part de Billard et de Valleix ; celle de U seconde enfance a été surtout étudiée par Fauvel, Rilliet, Barthez, Lefendre, etc. Le dernier de ces auteurs a principalement insisté sur les différeoces anatomiques qui séparent les pneumonies secondaires calarrhalca ou lo6u/atres des pneumonies primitives lobaires; mais en considérant les pcfflières comme le résultat d'un simple affaissement des poumons, désigné •oot le nom d*ë/af fœtale pour faire comprendre que les poumons ressemblent à celui du fœtus qui n'a pas respiré, il a commis une erreur, car ces itox états se ressemblent très peu. C'est cet état fœtal que Ton désigne sous kjkomd*atélecULsie,mot plus juste exprimant l'affaissement ou le défaut ^extension des poumons, et n'ayant pas l'inconvénient de faire croire qu'un loomon de dix ans ou celui d'un adulte puissent jamais ressembler aux pou- •008 d'un fœtus. Comme je le dirai plus loin, malgré la grossière apparence Coae similitude extérieure, de nombreuses diCTérences anatomiques doivent ttipécher ce rapprochement.

U pneumonie se présente sous une infinité de formes. Relativement à sa ■ttcbe. elle se montre à l'état aigu et parcourt ses périodes comme la plupart ées aiïecUons intlammatoires. Dans d'autres cas , au contraire , assez peu SMnbreux, elle se prolonge et passe à l'état chronique (1).

La pneumonie apparaît quelquefois d'emblée, sans être précédée d'aucune autre affection, sous forme de pneumonie fobatrc, ou pneumonie tnneke (i;.

^t parait bien plus ordinairement à la suite de la bronchite ou dans le

t Elle reste alon à l'état d^imdurûiiom on de iûUrosc pulmonaire, ou bien le processos itiâamAtoire se ramollit, devient caséiforme, forme un ulcère chronique du poumon que Tm tppeile fnemm0mi0 cmêèeuie on pneumonie ulcéreuse, ce qui ebt la môme chose.

t, Ceat la jmntmêmiê primitive.

aoCCUCT. — HOUV.-KÉP. — 8« iOîT. 21

cours d'une autre maladie des enfants, la fièvre typhoïde, par exemple, wit | comme complication générale» soit comme conséquence des tubercules | pulmonaires. Tel est le premier et principal caractère des pneummim 1 secondaires ou consécutives. Dans cette catégorie se trouvent la pn«t{fii«-l nie caiarr haie, lobulaire ou bronchO'pneumonie,lsL pneumonie f ,let]

pneumonies hjphoides et la pneumonie embotique. Cellesqui se ' > itplui]

directement a la présence de granulations demi transparentes ou opupiil I et d'infiltration grise doivent être désignées sous le nom de pneummmi tuberculeuses, 1

Disons enfm que la pneumonie primitive, très rare chez les nouV6i|^l ou chez les jeunes enfants, et plus fréquente dans la seconde enfao^lH présente sous la forme lobairc, et que la pneumonie consécutive illMl toujours la forme lobuiaire. I

Caimcs. — Les causes de la pneumonie chez les nouveau-nés et dam 11 J seconde enfance sont prédispossinteê et occasionnelles. Leur âegré dinnuendJ est variable^ et trop de circonstances concourent a la fois au même butpom qu'on puisse connaitre la valeur de chacune en particulier, I

La pneumonie des enfants du premier âge est d'autant plus fréqu^M qu'on se rapproche du moment de la naissance. Elle est très commune ch«l les nouveau-nés. La généralité des enfants qui succombent aujc ëqIuIm Trouvés, dit Valleix, offre lliépatisation des poumons. 11 n'en eit pH ainsi chez ceux qui sont plus âgés et qui ont surtout de la pD^mnaiM catarrhale. fl

Cette maladie est aussi fréquente chez les garçons que chez les filles.EM se développe beaucoup plus souvent en hiver qu'en été. I

La pneumonie surprend quelquefois au milieu de la plus florissante MSlLl Elle apparait d'emblée sous l'influence du froid, — c'est la pneumonie /"tim che, inflûrnmidoire, fibrineuse, qui présente la forme lobaire, Beauoou^jtfll communément elle apparait à la suite d'une laryngite ou laryngo-broo^^l dans le cours de la coqueluche, du croup et de l'angine couenneuae {^^| monie embolique) - — dans la fièvre typhoide et les dîfïérentes sepiiol^H {pneumonie infectieuse,) et dans quelques affections aiguës ou chrool^^l qui ne sont pas étrangères h son développement. Elle est alors <o^ii^H subinflnmmatoire, plus congestive que plastique. Dans ce cas, sU^H discrète ou coîifluente, et je la désigne sous le nom de pneumonie lobi^^M ou do broncho-pneumonie, ^^M

Qui ne connaît les rapports de la rougeole, des fièvres érupttves, SFwM fièvre typhoïde, avec ïa pneumonie? Dans ce cas, la maladie est conaècaMM Elle résulte souvent aussi de VendocRrdite végétante des maladies airt^H la suite de laquelle il se fait des infarctus pulmonaires d'où résulte UjMI monie emhotique. Qui n'a pas rencontré la pneumonie comme compUcttiûll derentéro-colite, du muguet, de la coqueluche, du croup, du sclérèmiHfl travail de l'évolution dentaire, des convulsions, etc. ? Ce tîont là dei^^| extrêmement communs, etjeciterai i'exempled'unepetite fille dehuitmol^^| alerte, grasse et Jleune, qui, ayant eu la cuisse cassée et mise dl^^f appareil, fut amenée h l'hôpital et placée sur un coussin, d'où oo ^H bougea plus. L'enfant semit à tousser: on constata la congestion pulmol^W et, au quatorzième jour, elle était morte avec une pneumonie lobulairç coo*l fluente double. I

11 faut enfin ajouter aux influences que je viens d 'en uroérer celle qtn f^'^ cède de l'affection tuberculeuse, car cet élément multiplie beaucoup l«*I chances du développement de la pneumonie. En effet, le tubercule agit. <ï^|

PNBUBCONIB LOBULAIRE DISCRETS. S23 '

part, eomme corps étranger, o'est-à-dire comme irritant local ; do Tautre, ea ▼ertn de la diathèse à laquelle il doit son apparition.

iMtoMi et protfvetlons morbMe*. — Sous Tinfluenoe des impressions mcNrbides» directes ou indirectes, subies par Torganisme des nouveaunés et des enfants à la mamelle ou plus âgés, il se développe des altérations inatomiques dans le réseau capillaire du parenchyme des poumons. Dans le plus grand nombre des cas, l'inflammation n'occupe point toute la masse du paren<^yine pulmonaire ; elle s'établit çà et là dans les vésicules et dans les lobules qui le constituent, elle forme la pneumonie vésiculaire et la pneU' monte Io6ii{aire. Ce n'est que chez un petit nombre d'enfants qu'elle envahit, comme chez l'adulte, tout ou partie d'un lobe des poumons, et alors elle constitue la pneumonie lobaire.

Ainsi une faible inflammation vésiculaire parfois lobulaire est, chez le jeune enfant, le point de départ de presque toutes les pneumonies. Il n'y a primitivement qa*un petit nombre de lobules, distants les uns des autres, qui soient afiéetés, et alors la pneumonie est lobulaire discrète, A une époque plus avancée de la maladie, le nombre des lobules malades est plus considérable, fis sont réunis par groupes nombreux: la maladie s'est généralisée. Je désigne cette forme anatomique sous le nom de pmumonie lobulaire confluente, Bnfin, dans un petit nombre de cas, on rencontre la pneumonie lobain comme chez Tadulte. Toutefois il ne faut pas prendre comme lobaires des pneumonies lobulaires très confluentes, où, avec un peu d'attention, l'œil reconnaît, confus et réunis, les éléments de la pneumonie lobulaire aux dif* (èrents degrés de la maladie.

ARTICLE PREMIER

RdUMOlOB CATARRHALB; PNEUMONIE SECONDAIRE; PNEDSiONIB LOBULAIRE; FAUSSE PNEUMONIE; BRONCHO-PNEUMONIE; ÉTAT FOBTAL; ATÉLECTASIE PUL« VOMAIRS, ETC.

La pneumonie catarrhale ou lobulaire est une phlegmasie intra-vésiculaire ou alvéolaire, qui produit dansles cellules de chacun des lobules affectés des leucocytes, au milieu d'une accumulation de cellules épithéliales graisleuses et granuleuses contenant des noyaux apparents.

Elle offre deux variétés, d'après l'étendue de la lésion et le nombre des loboles. Dans un cas, il n'y a qu'un petit nombre de lobules affectés, c'est là Roeumonie lobulaire discrète ; et dans Tautre il y en a beaucoup, de façon Béme à faire croire à une pneumonie lobaire, c'est la pneumonie lobulaire influente.

S I. » Pnsvmoale lobulaire discrète.

La pneumonie lobulaire discrète se rencontre presque toujours des deux 0^ de la poitrine. La maladie est toujours prédominante dans le côté droit. Ole affecte toujours les lobes inférieurs et sétend en remontant jusqu'à la l^tse des lobes supérieurs et moyens. Elle est aussi plus marquée vers le bord supérieur et la face externe du poumon.

Les poumons s'affaissent peu au moment de Touverture de la poitrine, le fommet est pâle, exsangue, affecté d'emphysème intervésiculaire, rarement d'emphysème vésiculaire. Ils sont plus pesants que dans Tétat ordinaire, et offrent peu de crépitation. Leur surface conserve, au niveau des parties malades, une teinte rouge d'apparence granitique, qui résulte de la réunion

d'un nombre considérable de lâches rougeâtres, de nuances diverses. Chaqm tache représente un lobule dont le degré de congestion est difTéreat, et co^ reapond à une congestion partielle plus ou moins considérable du tissu pvt» monaire. La congestion est d'autant plus forte que la tache est plus foaoési en couleur La main qui explore la Furfaee du poumon découvre ce» nodo- •ités profondes et croit rencontrer des granulations tuberculeuses. On rencontre as»ez souvent aussi sur le bord postérieur de l'organe, près du som* met, une série d'impressions transversales et parallèles, produite» parla pression des cotes sur le tissu pulmonaire sain. 11 n'y a donc pas lieudft croire, comme le voulait Broussais, que cette déformation soit inbére&ta la pneumonie.

La pneumonie lobulaire a trois degrés : la simple conQestion, avec ses dtfl^ rentes nuances qui varient du rose clair au noir le plus foncè^ et alors ilyi un alTaissement des vésicules pulmonaires qu'on peut appeler atélectam (1); la ëplénisation lobulaire rouge ou hépatisniion rouge dans quelques cai; «nOn la splénisation grise ou suppuration. C'est à peu près la mémecliOM que dans les pneumonies secondaires de Fiidulte, et dans la pneumoniecatl^ rhale et typhoïde, où Ton voit la congestion passive être suivie d'une bépatisation rouge et grise incomplète ; mais il y a cette différence que, dani ta cas, la lésion est lobaire, tandis que chez l'enfant elle est lobulaire.

L'intérieur du poumon atteint de pneumonie lobulaire discrète présente i la coupe l'apparence d'un granit rouge ; c'est une surface rougeatre, pir»*' mce d'un plus ou moins grand nombre de taches rosées, rouges, hvideii noirâtres ou grises, dispersées ça et là. Ces taches ont des nuances tlifféreirtOi et correspondent aux lobules engorgés, au premier, second et troiifêiiê degré. Les lobules forment une saillie peu considérable ; leur dimension ert indéterminée, leur aspect lisse et granulé comme dans la splénisatwt ordinaire, et leur densité assez forte ; — le tissu est intiltré de sang, de cofpl granuleux d'inllamraation* visibles au microscope, et, lorsque le lobuR' o^fre une teinte grise, on y découvre une grande quantité de globules da pui incomplètement formés, ce qui est la preuve d'un état rnll am malaire Otf contestable; — ils ne crépitent plus; ils sont infiltrés d'une sanie rou'/eÀlitt quelquefois on peu grise; ils sont imperméables à l'air et tombent au foadila l'eau, car ils présentent une pesanteur spécifique plus grande queceilc^ ce liquide. Toutefois, si rimpeiméabilité est réelle pendant la vie, cwt^ cause de l'impuissante action des muscles inspirateurs; sur le cadavrt. ii contraire. TinsulTlation bien faite fait pénétrer l'air dans toutes les cellnJo obstruées, fait renaître la couleur rosée, et ramené en partie la souplesse éi l'organe qui surnage les liquides et redevient crépitant comme dans i'^ ordinaire.

Ces faits ont été contestes par Legendre, Bailly et Barthex. qui ont tA^ souvent pratiqué, avec des succès variables, llnbuttlation de poumon» allelnJi de pneumonie lobulaire, et qui, en conséquence, voudraient séparer Dasogi»" phiquement la pneumonie en deux espèces: celle qu'on ne peut insufTleftt qui serait la pneumonÀe véritable j affection franchement inllammatoirc, ^ l'autre qu'on insuMerait facilement, pneumonie catarrhale^ état fœtal ^laipi*» maladie non inflammatoire, étnt fœtal congestionnel pour Legendre; cong"^ tion lobulaire et broncho-pneumonie au contraire pour Barthez* Ces aut*»'*» prenant ainsi pour la principale base d'une division nosalogique le rcsulttl de rinbultlation pulmonaire, fait auatomique encore à établir, se sout troti-

(1) DcaïAïf', incomplet ; tnrAttt^ ex'endon.

PNEUMONIE LOBULAIBB DISCRÈTE. 32&

▼és oonduita k placer entre la bronchite et la pneumonie deux ou trois Zë«tont palmoiiaires nouvelles, qu'il faudrait décrire à part, bien qu'elles n'aient pas de symptômes particuliers, absolument comme ceux qui veulent glisser une pleuro-pneumonie spéciale entre la pneumonie et la pleurésie. Les ten» lathres de ce genre ont toujours échoué, à cause de la confusion qui en résulta, et je crois que tel doit être aussi le sort de la tentative dont je parle. En effet, il est impossible de rien motiver sur Tinsufllation ou sur la non* insofllation des poumons atteints, soit de congestion lobulaire, soit de pneumonie aig^ë franche, car chez Tenfant comme chez l'adulte, dans la pneumonie lobulaire comme dans la pneumonie lobaire, dans le premier comme dans le second et dans le troisième degré, à la période d'hépatisation grise, l'insufllatioo du poumonest souvent possible, Tair peut arriver jusque dans les vésicules pulmonaires et permettre au parenchyme de flotter sur l'eau.

J*ai maintes fois répété rexpérience,et presque toujours j'ai réussi à insuffler les poumons hépatisés. Au premier degré, le parenchyme pulmonaire congestionné seulement, noirâtre, livide, engorgé , redevient souple, crépitant, d*iin beau rouge écarlate.

An deuxième degré, dans la période d'hépatisation rouge, la coloration rutilante et la crépitation reparaissent sous Tinfluence de l'insufTlation bien faite, le tissu surnage, mais il reste dense et conserve à Tceil les autres caractères de Iliépatisation. Si l'on regarde àlaloupe sous la plèvre, pendant qu'on insuffle, on voit l'air arriver dans chaque vésicule, et là former autant de petites bulles transparentes. Ensuite il parait manifeste que les cellules insufflées ■ont de moitié moins grandes que les cellules saines : c'est là une preuve de leur obstruction et de l'épaississement de leurs parois par l'inflammation.

Dans l'insufflation qu'on pratique sur une pneumonie au troisième degré, le résultat est encore le même, mais on ne l'obtient pas toujours. Je l'ai obtenu trois fois seulement. Le poumon conserve sa densité; il se distend, cré- ^te de nouveau, mais très faiblement; il surnage: on voit aussi les vésicu- 1m distendues moins grandes que les vésicules des parties saines. Le peu de nisseaux qui donnaient à l'hépatisation grise une teinte rosée, redeviennent d'un beau rouge ; mais la teinte grise purulente de l'hépatisation persiste.

Dans certaines pneumonies avec hépatisation très compacte par suite d'éftnchement fibrineux fort adhérent dans les cellules pulmonaires, ce que Uennec appelait Vinf&rctus de la pneumonie, l'insufllation ne peut réussir ; BA si une période plus avancée, dès que la résolution commence et que le pUsma cellulaire tend à se détacher, bien que ce soit encore de la pneumonie, &Tec une hépatisation prête à décroître, l'insufflation est suivie d'un plein succès. Bans la pneumonie chronique, l'insufflation ne réussit jamais. Je puis donc '^péterici ce que je disais en commençant : chez 1 enfant comme chez l'adulte' rio»of11ation des poumons atteints de pneumonie amène souvent l'air jusque diQi les cellules enflammées et fait aussi disparaître une partie des caractèf^de l'inflammation.

Il n'est donc pas possible d'établir sur le fait anatomique de l'insufflation pulmonaire une di\isiondans l'histoire de la pneumonie, et encore moins d'y ^Ter un moyen de diagnostic entre la pneumonie véritable et la congés- ^Q pulmonaire à tous ces degrés.

Ce qui prouve que la congestion lobulaire partielle ou générale, produittnt Ta/Ta ui«emen( du tUau pulmonaire, c'est-à-dire ra(^/ec/a«te ou Vétat fœtal de Legendre, est bien le commencement de l'inflammation du poumon, c'est vue dans cet état, comme dans l'hépatisation qui en est le second degré, il y > d'autres lésions dont le caractère inflammatoire est incontestable, telles que

susceptible d'insufilation, ne crépite point et se précipite au fond de Teau. Les lobules sont infiltrés de sang ou de sanie rougeâtre.

Lorsque la maladie date d*une époque assez éloignée, les modifications pathologiques sont différentes et uniformes. Tous les lobules sont arrivés à la seconde période de transformation rouge, de telle sorte que la coupe du poumon, au lieu d'être marbrée, granitique, comme précédemment, offre une surface lisse, rougeâtre, résistante, ayant Taspect d'un tissu homogène, semblable à de la chair compacte dont les molécules serrées seraient peu distinctes les unes des autres. On n'y voit pas de granulations, si ce n'est par la déchirure, qu'il est difficile de produire à cause de la densité du tissu. On donne à cet état le nom de carnt/!ca(ton : il se rencontre quelquefois chez l'adulte, dans la pneumonie dite typhoïde, dans la pneumonie secondaire^ dans les poumons comprimés par un épanchement, etc.

ARTICLE II

PNEUMONIE LOBAIRE ; PNEUMONIE FRANCHE ; PNEUMONIE FIBRINEU8E.

La pneumonie lobaire avec hépatisation complète et uniforme du paren» chyme pulmonaire, très rare chez les enfants à la mamelle, est beaucoup plus fréquente dans la seconde enfance. C'est une phlegmasie intra-vésiculaire ou alvéolaire, dans laquelle on trouve les cellules du lobe affecté remplies de coagulum grisâtre, fibrineux, moulé, dans les petites bronches et le groupe d'alvéoles qui les terminent, et tenant emprisonnés dans leurs mailler des globules de pus et des cellules épithéliales.

A l'œil nu, le tissu affecté présente également les trois degrés connus de congestion, d'hépatisation rouge et d'hépatisation grise. Dans le premier âge, cette variété de pneumonie ne se présente presque jamais avec les caractère» anatomiques qu'elle offre dans la pneumonie franche chez les adultes. Elle est en réalité si peu différente de la pneumonie lobulaire confluente, qu'il est convenable de les rapprocher l'une de l'autre. Il n'y a souvent entre elles qu'une différence de degré. Le lobe n'est jamais complètement envahi ; on voit souvent, en dehors des parties indurées ou hépatisées, des lobules qui conservent la souplesse et la teinte gris rosé de l'état normal. Dans les parties affectées, on remarque des lobules dont les altérations sont un peu moins avancées que celles des lobules voisins, ainsi qu'on peut le voir encore dans les observations de Valleix, qui a négligé cette remarque, et qui par suite a considéré comme réellement lobaires des pneumonies lobulaires très oonfluentes. De cette disposition anatomique résultent des altérations de couleur et de densité facilement appréciables. Elle fournit en outre la plus puissante raison qu'on puisse faire valoir pour établir que souvent c'est par la pneomonie lobulaire que débute la pneumonie lobaire.

Dans la seconde enfance, la pneumonie lobaire se rapproche beaucoup de celle de l'adulte. On y reconnaît très bien les trois périodes de congestion, d'hépatisation rouge et d'hépatisation grise.

Quand le poumon, rouge, encore crépitant, rempli de sérosité sanguine* lente spumeuse, passe au second degré, le tissu non crépitant devient dur, friable et granuleux à la déchirure. Il tombe au fond de l'eau, mais l'insufflation le pénètre encore, et il surnage et devient rouge crépitant. L'insufflation a hématose le sang contenu dans les capillaires, a pénétré dans les vésicules qui crépitent sous la pression du doigt, et que l'on voit sous la plèvre â la loupe, un peu moins larges que les vésicules voisines non h^Mitisées.

PNBUMONIB LOBULAIRE CONFLUENTS. 327

Si Ton oh0roh0, à Taide du microscope, quelle est la nature intime de ces Hintions du poumon atteint de pneumonie lobulaire, on trouve qu'elles sont ODtiîtaées d'éléments et de produits morbides assez divers. Au premier deftê^ dans la période de congestion lobulaire, il existe dans les alvéoles une ypMmie plus ou moins considérable de la paroi des cellules du poumon, weo souudation séreuse ou albumineuse dans le tissu extra-vésiculairej et Ntoamas de graisse et d*épithélium pavimenteux dans les cellules. Au deuf I degré, la même hypérémie avec son exsudation extra- véeioulaire se » aveo le dépôt d'épithélium, de globules granuleux d'inflammation ft de globules purulents dans Tintérieur des cellules, c'est-à-dire dans TesfiM intrû'Véêiculaire. Aussi comprend-on ceux qui prétendent diviser la païunonie d'après cette disposition anatomique en pneumoyiie alvéolaire ou MaïUÀre eipneumonie extra-véeiculaire ; mais c'est une distinction qu'il est kapotiible de poursuivre en clinique. Enfin, au troisième degrés l'hypérémie dM parois celluleuses est moins apparente, mais le dépôt de globules mufimix et purulents à noyaux est infiniment plus considérable.

Un pareil résultat devait faire comprendre qu'il est impossible d'effacer la pneoinsnie lobulaire des enfants du chapitre de la pneumonie, où elle est eonnnablement placée, pour la comparer à Vétat fœtal, disposition naturelle avec latpielle elle n'a que des ressemblances très éloignées. Du moment où b pneiimonie lobulaire offre différents degrés de congestion, produit la spléiteiion rouge et la splénisation grise avec formation de pus, la pleurésie aveo ds légères fausses membranes, l'hypertrophie des ganglions bronchiques, il irtMdent que c'est à une inflammation bien réelle, entièrement distincte de FMit fœtal, où n'existe jamais de corps granuleux d'inflammation, de globules dspiu, ni de pleurésie. C'est une inflammation atonique, oatarrhale, modifiée ém son expression dynamique et matérielle par l'âge des sujets, mais il mi impossible de nier que ce soit une inflammation.

§ IL — Pneomonle lobulaire conflvente.

Lorsque les altérations que je viens de décrire portent sur un grand nom- Inde lobules, rétendue de la maladie donne au poumon un aspect de innit à fond rouge plaqué de rose, de gris, de brun rougeâtre et de bnn noir. Gomme dans la pneumonie lobulaire discrète, la lésion pré- HBte trois degrés : la congestion, la splénisation ou hépatisation lobulaire fwife, et Vhépatisation lobulaire grise. Dans la pneumonie lobulaire dis- •Me,, on trouvait un petit nombre de lobules malades, environnés par ne énorme partie de parenchyme pulmonaire sain : ici, c'est tout le conteiie, la presque totalité du lobe est occupée par la phlegmasie, au cen- In de laquelle se rencontrent des lobules rosés à l'état normal. Comme la ■aiadie s'est successivement développée dans chacun des lobules atteints, il «ftréialte qu'ils sont à des degrés différents de transformation, et Ton trouve dtti le même lobe des engorgements lobulaires au premier, au deuxième et Vi^qoefois au (roistéme degré. On rencontre quelquefois des pneumonies lo- Milres eonfluentes, mais peu étendues, qui siègent au pourtour de la base fa lobes du poumon. De la Berge leur a donné le nom de pneumonies marfittiei.

Dios cette variété, la coupe du poumon présente une surface inégale d'ap- F^enœ granitique ordinairement lisse et quelquefois hérissée de granula- *oa très fines. EUle se trouve parsemée de taches d'un rouge violet, noirâ- ^ nuancées à l'infini. Le tissu est inégalement dur, différemment résistant

susceptible d'insufilation, ne crépite point et se précipite au fond de Teau. Les lobules sont infiltrés de sang ou de sanie rougeàtre.

Lorsque la maladie date d'une époque assez éloignée, les modifications pathologiques sont différentes et uniformes. Tous les lobules sont arrivés à la seconde période de transformation rouge, de telle sorte que la coupe du poumon, au lieu d*étre marbrée, granitique, comme précédemment, offre une surface lisse, rougeàtre, résistante, ayant Taspect d'un tissu homogène, semblable à de la chair compacte dont les molécules serrées seraient peu distinctes les unes des autres. On n'y voit pas de granulations, si ce n'est par la déchirure, qu'il est difficile de produire à cause de la densité du tissu. On donne à cet état le nom de carnt/!ca(ton ; il se rencontre quelquefois chez l'adulte, dans la pneumonie dite typhoïde, dans la pneumonie secondaire^ dans les poumons comprimés par un épanchement, etc.

ARTICLE II

PNEUMONIE LOBAIRE ; PNEUMONIE FRANCHE ; PNEUMONIE FIBRINEUSE.

La pneumonie lobaire avec hépatisation complète et uniforme du paren* chyme pulmonaire, très rare chez les enfants à la mamelle, est beaucoup plus fréquente dans la seconde enfance. C'est une phlegmasie intra-vésicu* laire ou alvéolaire, dans laquelle on trouve les cellules du lobe affecté rem» plies de coagulum grisâtre, fibrineux, moulé, dans les petites bronches et le groupe d'alvéoles qui les terminent, et tenant emprisonnés dans leurs mailler des globules de pus et des cellules épithéliales.

A l'œil nu, le tissu affecté présente également les trois degrés connus de congestion, d'hépatisation rouge et d'hépatisation grise. Dans le premier âge, cette variété de pneumonie ne se présente presque jamais avec les caractère» anatomiques qu'elle offre dans la pneumonie franche chez les adultes. Elle est en réalité si peu différente de la pneumonie lobulaire confluente, qu'il est convenable de les rapprocher l'une de l'autre. Il n'y a souvent entre elles qu'une différence de degré. Le lobe n'est jamais complètement envahi ; on voit souvent, en dehors des parties indurées ou hépatisées, des lobules qui conservent la souplesse et la teinte gris rosé de l'état normal. Dans les parties affectées, on remarque des lobules dont les altérations sont un peu moins avancées que celles des lobules voisins, ainsi qu'on peut le voir encore dans les observations de Valleix, qui a négligé cette remarque, et qui par suite s considéré comme réellement lobaires des pneumonies lobulatres très cou» fluentes. De cette disposition anatomique résultent des altérations de ooulear et de densité facilement appréciables. Elle fournit en outre la plus puisseUlt raison qu'on puisse faire valoir pour établir que souvent c'est par la monie lobulaire que débute la pneumonie lobaire.

Dans la seconde enfance, la pneumonie lobaire se rapproche beaueonp i celle de l'adulte. On y reconnaît très bien les trois périodes de oon d'hépatisation rouge et d'hépatisation grise.

Quand le poumon, rouge, encore crépitant, rempli de lente spumeuse, passe au second degré, le tissu non crépitant friable et granuleux à la déchirure. Il tombe au fond de Teaii. flation le pénètre encore^ et il surnage et devient rouge or tion a hématose le sang contenu dans les capillaires, a pé ouïes qui crépitent sous la pression du doigt, et que Vu k la loupe, un peu moins larges que les vésicules '

A cette période, le tissu du poumon est infiltré de matière plastique, sous forme de fausses membranes très minces, tubulées comme celles du croup, ayant envahi les plus petites ramlGcations bronchiques ; les vésicules pulmonaires en sont remplies comme les dernières ramifications des bronches, et il en résulte une obstruction incomplète des cellules pulmonaires. — Il y a dans ces cas formation de fausses membranes canaliculées dans les bronches capillaires, et obstruction des alvéoles par un coagulum fibrineux et purulent moulé sur leurs parois, ce qui pour certaines personnes constitue le croup de» bronches. Une fois, sur une jeune fille de onze ans morte de fièvre typhoïde compliquée de pneumonie lobai re fort étendue, au deuxième degré d*hépatisation rouge, j*ai retiré des petites bronches des fausses membranes, ramifiées comme elles et manifestement tubulées. Elles avaient environ 1 millimètre de diamètre, et Ton pouvait introduire une fine épingle dans leur intérieur. C*est une erreur de penser que ces exsudations membraneuses canaliculées ne sont que du sang extra vase, dont la fibrine coagulée et décolorée forme des cylindres plastiques et solides, sans cavité intérieure. Gomme on vient de le voir par l'exemple qui procède, ces exsudations bron- Cliques renferment un canal où il est possible d'introduire une épingle. En nison de ce caractère anatomique, la pneumonie lobai re a été appelée par Vlfcbow et quelques autres médecins pneumonie fibrineuse, désignation inspirée du produit morbide, et qui sépare cette forme de pneumonie intrafésiculaire de Tautre forme intra-vésiculaire appelée pneumonie lobulaire ou CêtMrrhale^ non accompagnée d'exsudation plastique, et dans laquelle il n'y a que sécrétion catarrhale muco-purulente des vésicules pulmonaires.

ARTICLE III