CHAPITRE VII

Pendant long^mps on a considéré la pleurésie comme une alTection très rare chez les enfants. Cette opinion, dont le point de départ se trouve dans les écrits de Cœlius Âurelianus, d'Ârétée, de Triller et de Morgagni, fut adoptée par les pathologistes et transmise aux auteurs modernes. Elle fut cependant modifiée par quelques médecins, qui, allant jusqu'à la dénégation absolue, regardèrent comme impossible le développement de la pleurésie dans Tenfance.

Billard, Constant, Barrier, Rilliet et Barthez, C. Baron, accordent à la pleurésie la place qu'elle doit occuper dans les cadres pathologiques. Des centaines de faits démontrent son existence. D'après ces auteurs, les affections de la plèvre sont plus rares dans les premières années de la vie que dans la seconds enfance, et on les observe plus souvent comme affections secondaires que comme affections primitives.

La pleurésie se rencontre rarement chez les nouveau-nés et chez les enfants à la mamelle; mais elle est assez fréquente dans la première et dans la seconde enfance. Elle se présente sous deux formes. — Dans la première, qui est la plus rare, l'inflammation de la plèvre tout entière est la seule et unique cause de la maladie, et constitue la pleurésie primitive, soit séreuse, soit puruienie.— Dans la seconde, au contraire, la pleurésie n'est plus qu'un accident secondaire, ordinairement peu grave : c'est de la pleurésie sèche, exsudative, sans épanchement; les lésions pleurales sont très minimes et viennent s'ajouter, sans qu'il en résulte d'importance, à une affection pulmonaire antérieurement établie. Cette forme est beaucoup plus commune que la précédente et constitue la pleurésie secondaire.

Cette dernière variété s'observe chez les enfants atteints de pneumonie lobolaire ou lobaire et d'abcès du poumon ; chez les tuberculeux et chez la plupart des sujets qui succombent à l'entéro-colite ou aux affections cérébrales, lorsque l'engorgement du poumon a eu le temps de sopérer avant ^la mort Dans ces cas, la maladie du poumon est le point de départ et la cause de finnammation pleurale, et la plèvre renferme une petite quantité, une cuillerée peut-être de sérosité limpide ou jaunâtre, quelquefois opaline, mais «ans flocons albumineux. Elle est un peu rouge, sans injection capillaire me et recouverte, sur quelques points de sa surface viscérale, par une exsu« ditioD plastique, mince et transparente, rarement assez épaisse pour être complètement opaque. Cette exsudation est ordinairement peu appréciable ; elle Test davantage au niveau des angles formés par les scissures du pounon; là, elle est assez épaisse, d'un blanc grisâtre, et sert souvent de moyen <l'ag^atination entre les deux lobes. — Une fois, dans un cas observé par ^ Hipp. Bourdon sur un enfant de deux mois, la pleurésie secondaire, avec sboès du poumon, occupait la base de l'organe, et les parties de la plèvre ^hérentes au côté droit du diaphragme étaient les seules qui fussent ma- Iftdes. C était une pleurésie diaphragmatique. Il y a eu quelque chose de très curieux dans ce fait et qui n'a pas été sufTisamment expliqué. La maladie t était développée au moment de la vaccination et de la suppuration des pu>tules vaccinales ; au milieu de la fièvre, il survint de Tictère, puis les phénomènes méconnus de la pleurésie, puis des convulsions, et lenfant suc-

comba. A l'autopsie, on ne trouva rien au cerveau, ni dans le foie, H il ii*existait qu'un abcès du poumon droit avec une pleurésie diaphraKîuatiqne ] secondaire ayant occasionné un épanchement dans le côté gauche. Ou peut i se demander si c'est bien là une simple pleurésie, ou si ce ne serait pas au contraire un fait de résorption purulente suite de vaccine avec ictère» abccs niétastatique du poumon^ et enfin pleurésie diaphragmatique consécutive. J'adopterais volontiers cette dernière opinion.

J'ai eu bien souvent l'occasion de constater ces lésions de la pleiu^iieJ conaéculiiw ou secondaire avec des nflodifications légères dans rétendu^j mais sans aucun autre caractère anatomique* Je les al rencontrées 95 kkl sur 212 autopsies de maladies très diverses, telles que la pneumonie lobaiit et ïobulaire, la pneumonie granuleuse, lentéro-colite, etc.

Ces lésions n'ont été reconnues que sur le cadavre. Elles avaient été mu- j quécg, durant la vie^ par la gravité des autres phénomènes morbides. I

Évidemment elles se rattachent a la pleurésie ; mais, comme on le voit, ellei J sont fort diiïérentes de celles que Ton observe dans les cas d'inflammatioil] primitive de la plèvre. Elles doivent donc être envisagées d'une maaièrt 1 spéciale, et ne peuvent être isolées des maladies qu'elles viennent compliquer, j

Sous ce rapport, la pleurésie sèche est assez fréquente chez les enfanUà la mamelle; mais elle ne constitue pas une maladie dont on puisse décrirtà part l'invasion, la marche et le développement. Comme toutes les affecti^inj secondaires, elle ne mérite qu'une simple mention. 11 n'est encore venu* j Fesprit de personne de décrire l'oedème qui accompagne la paralysie, nitto 1 placer en relief le gonflement des glandes mésentériques consécutif à l'iû- 1 flammation de l'intestin* 11 en est ainsi de la pleurésie secondaire chei le enfants. I

La pleurésie primitive scrGune, par son analogie avec celle de l'adulte, doit 1 être considérée avec plus d'attention. Elle est fort rare chez le nouveau-nc, I ce qui justille lobservation de C^elius Aurelianus qui a dît : Intélli^wvê 1 profecio passioiiem pleuriticam difficulter pueras incurrere, l

Rilliet et Barthoz ne l'ont observée que trois fois chez des enfants d*mii J trois ans.Barrier neTajamais rencontrée h cet âge. J'en ai recueilli trente-cinç I exemples, deux à l'hôpital Necker sur des enfants de seize à dix-huit rooii, j vingt-quatre à l'hôpital des Enfants, les neuf derniers en ville. 1

A un âge plus avancé, la pleurésie séreuse et purulente est au coatniïl] beaucoup plus fréquente, et de quatre à quinze ans J'en ai observé ungnadi nombre d 'exemples à l'hépi lai des Enfant^^-Malades. Cettevariété de pleuréiii^l tantôt séreuseet tantôtpurufenle, offre des caractères anatomiques semblalii*! à ceux de Fadulte; dans les cas suivis de mort, le poumon était refoulé conttf j la colonne vertébrale et carnifié. L'épanchemcnt qui remplissait la cavité pleurj raie était formé de sérosité purulente, avec dépôt de flocons albuminci^H purulents. La plèvre viscérale et pariétale était rouge, fortement injectm| couverte dans toute son étendue par une fausse membrane grisâtre» épdMI fort adhérente et rugueuse sur la face restée libre, I

Le liquide épanché renferme quelquefois une notable quantité dWétf, iHM qu'on peut le voir dans les observations suivantes du docteur C. HectojtM

Obskbvatiok ï. — ÏÏrée danê âcâ épttnehêmtnt* pUnrau^ ch^ Itê irn/im^â- — î* 1 femnifi d'an ouvrier, figée de trente-huit %Xk&, enceinte et attendant poor le milieu if*dCi | B^adroasa lui docteur flecker, le %k juillet, pour des dooleuit qui lai faiBâient oraifl^ |

(1) Hecker, Virùh^nê Arekit, Band IX, S. 305, et Medieea Times anà GêUIU, S j»- j vier 1861.

■e—wiia «¥anttenne> Depuis plaaiears semaines, les extrémité inférieures étaient œdé- •AmBS ei l*iiriiié amtenait nae énorme quantité d*albamine. Elle était d'ailleurs asees iSy it CB état de Taqner aux soins de son ménage. Le 10 juillet, an engouement pneu- 9 àa ponmoB droit se manifesta, et la nuit suivante la malade accoucha rapidement» i ligne d*éclampeie, d'un enfant mort-né, dont le cou était comprimé circulaire- Mlperle cordon. On observa, chez cet enfant, ce qui se rencontre d'ordinaire ches les badi mort-nés, spécialement de nombreuses ecchymoses dans les poumons et le cœur. ■ CKvitée plenndes contenaient une quantité anormale de liquide, sans aucune maladie de la plèvre. Os Uquide, qui pouvait être évalué à environ 2 onces ^ l MM fumUUé eoneidérahle d'urée, le microscope y démontrant des cristaux de ItBiBbilaiioe, soit 4 l'état de pureté (fig. 89), soit en combinaison à l'état de nitrate g. 40) et d'oKalatei. La mère succomba à la pneumonie dont elle était atteinte, le

/'Ml

no.S9. ~ Urée. (Beale.)

FiG. 40. — Nitrate d'urée. (Beale.)

RelatÎTement à la présence de Turée dans les épanchements do la plèvre <Att les enfants, le docteur Hecker cite le cas suivant.

OsanTATlOK n. — Enfant, né le 8 septembre et mort peu de temps après, en octobre, ik lequel la plèvre gauche contenait 3 ou 4 onces d'un liquide qui fournit des erittaux 0Ê9ÊtrmU d'urée. Il n'y avait rien dans la plèvre droite.

1. — Les causes de la pleurésie sont celles de la pneumonie. Cette Milndie s'observe chez les garçons et chez les filles ; elle est plus fréquente M hiver qu'en été ; chez les enfants faibles soumis à une mauvaise alimen- ^ttlon, placés à Thôpital dans un décubitus prolongé sur le dos et dans ^M atmosphère viciée par l'accumulation des sujets. La pleurésie priattire est excessivement rare chez le nouvcau-né, à moins que ce ne soit ^Hiôpital et au moment d'une épidémie de fièvre puerpérale. Elle est égale- *«at très rare pendant la, première et la deuxième année ; la pleurésie •ÈWndaire se rencontre au contraire très fréquemment.

I^ la seconde enfance, la pleurésie s'observe en même temps que la ^Wndiite cachectique, et surtout comme complication de la pneumonie '^^ttliire aiguë ou de la pneumonie tuberculeuse, dans le rhumatisme géné- '^;dans Toedème album inurique ; dans la cachexie cardiaque et dans •^tiînes maladies septioémiques, ce qui crée des pleurésies infectieuses.

^aq^itaie*. — L Pleurésie des nouveau-nés et des enfants à la mamelle. ^hk pleurésie primitive n'occupe qu'un des côtés de la poitrine ; elle s'an- *^ce, chez le jeune enfant, par de la faiblesse, de l'inappétence, une toux

PATHOLOGIE SfÉCIALE DE LA PREmÉRE BXPAMCE.

légère et de la fièvre qui n'esl presque jamais considérable, car elle M dépasse pas 38 degrés. Puis apparaît une douleur de côté, diiTicilemeiit appréciable, dontonpcut reconnaître le siège par les cris que pousse realant au moment où Ton percute Tend roi t douloureux.

La toux devient successivement plus fréquente ; elle est petite, ^be, quelquefois pénible et empêchée; elle conserve ce caractère pemlanl li durée de la maladie*

L'expectoration e»t nulle ; la respiration s'accélère, et chex les trèsjeuûei enfants, elle devient haletante, comme dans la pneumonie du premier içt^ et bientôt elle prend le caractère saccadé de la respiration gémisâ^ale et expiratrice* Le visage reste pâle et immobile ; souvent les traits sont déformés par la contraction des muscles respirateurs de la face et par raçititieil des narii\eâ, pliénomenes qui sont en rapport avec la fréquence de b rc*pK ration. Les enfants restent couchés sur le dos, et quand ils se mettent sur le (lancj c'est de préférence sur le coté qui est le siège de 1 epanchemcnt plcurétique« Quant au décubitus, chez les enfants du premier âge, il est presque inutile d'en parler, puisque les enfants ne sont pas libres de ehoisir, et qulb restent emprisonnés dans leurs langes dans la position où on les place

Au début, on peut constater dans le côté malade une faible^isc du brûil respiratoire, qui s'élève avec l'épanchement, gagne les parties latéralef, ks parties supérieures et antérieures. La respiration bronchique s'obscr^'e ensuite; mais elle n'est pas constante et semble disparaître pour revenir pf intervalles.

Les conditions favorables a la production de ce bruit n*ont cependant jm changé. Cette disparition momentanée s'explique par l'inégalité de la rapJration des enfants ou parTefTet d'un obstacle apporté au passage de l'air pf des mucosités accumulées dans les bronches. Ainsi, lorsque dans !a pleufé» sic les forces qui concourent à Tinspiration sont trop faibles, la reaprratioa s'opère sans bruit anormal, lien est de même lorsque les mucosités oblil la broncbe principale d'un poumon hépatïsé ou comprimé parunépanc Cette partie ne reçoit pas Tair et ne peut donner naissance h lu respîi bronchique.

A la respiration bronchique, il faut rapporter la bronchophonie et lej nie, qu'il n'est guère possible de distinguer chez les enfants à la nu Dans le cas de pleurésie avec respiration bronchique, le retentissement remplace ces phénomènes; il s'entend dans la fosse sous-épineuse et au de la crête de l'omoplate. 11 est i ntermittcnt comme la respiration brûû( et cesse aussitôt que Tépanchement est devenu trop considérable.

Lorsque îa pleurésie en est arrivée à ce degré, l'absence de respîl dans le cùlé malade est complète ; on n'y entend plus la respiration h\ qucni la bronchophonie antérieurement constatées, et la matité est La succession de ces phénomènes doit sulllre pour indiquer d'une ïii positive la présence d'une quantité considérable de liquide dans la ptè'

La percussion est un moyen d'exploration sans valeur pour le diaçW du début des affections de poitrine chc2 les enfants à la mamelle, et, 4 oc titre, il présente peu d'utilité à la période d'invasion de la pleurésie. LaraiM en est physiologique; nous l'avons indiquée ailleurs, en disant que la réâOO^i nancedela poitrine des enfants de cet âgeest assezobsoure pour ne pai mettre d'apprécier une faible modification du son normal, Quasi^ ' * :rrtil est bien développée et que la quantité de répanchenient est cri «b

■obtient parla percussion une matité qui lijuite la hauteur du liquiUi' newo» dans la plèvre. Dans quelques cas, cette matité est étendue à tout un ct't*

léli poitrine; elle coincide alors avec Tabsence complète de respiration et innoDca on épanchement considérable. D'après M. Roy, la percussion du hanx donnerait au doigt placé dans un espace intercostal voisin une sensaioa de fluctuation facile à sentir, ce qui serait important à constater; mais '•sft on phénomène que j'ai cherché sans pouvoir le découvrir. Llnspection de la poitrine ne fournit aucune notion importante au début e la pleurésie, et même dans les pleurésies qui accomplissent rapidement ion périodes. Il n'en est plus de même lorsque la maladie se prolonge net longtemps pour permettre la formation d'un épanchement considérable. lors le côté affecté se dilate; il peut acquérir jusqu'à 1 et 2 centimètres de iroonférence de plus que l'autre ; les côtes sont redressées, les espaces rtareostaux tendus à peine sensibles et le diaphragme fortement refoulé en •■.Le sternum et la colonne vertébrale subissent une déformation analogue. La palpation du thorax suffit, dans quelques circonstances, pour révéler 'emtence de la pleurésie accompagnée d'une notable quantité d'épanchéaent. La main ne trouve aucune vibration dans les parois du côté malade Hi moment de la respiration ou des cris. Ce signe, indiqué par Taupin, Banm, Rîllietet Barthez, et que j'ai pu constater très souvent, me parait être tfone grande valeur. Son importance est même d'autant plus grande que dus la pneumonie on observe précisément un phénomène contraire. Ainsi, dsns la pneumonie, la vibration des parois thoraciques est considérablement aagmentée. C'est là un signe différentiel précieux dont il faut absolument tair compte, et qui sépare Tune de l'autre la pleurésie aiguë suivie d'épanchement et la phlegmasie du parenchyme pulmonaire.

Li pleurésie primitive des enfants à la mamelle se présente, comme la ptenrésie des enfants plus âgés, à Vétat aigu et à Vétat chronique ou latent, «Yw épanchement de sérum ou de pus,

Dlusla forme aiguë, l'invasion est signalée par la toux, sans qu'il soitpos- •ftle de constater la douleur pleurétique, par une accélération notable de la VMpiration et par une ilèvre modérée de 38 à 39 degrésenviron. L'enfant parait seeablé : il tette moins volontiers; son humeur est triste; sa respiration est ftiUe, accompagnée de respiration bronchique sans râles ; la percussion donne un peu de matité. Lorsque la maladie est bien confirmée, ces symp- ; persistent et s'aggravent ; l'enfant maigrit, perd tout son appétit, pré- \ quelquefois de la diarrhée ; la fièvre devient rémittente avec exacerktfions nocturnes; la respiration s'embarrasse de plus en plus et devient ■Mcadée, haletante ou expiratrice. La toux reste la même. En arrière, Taus- Mtation révèle la présence du souffle bronchique, et enfin l'absence com- |Bte de respiration. La percussion donne un son mat dans tout le côté affecté. lipalpation ne découvre aucune vibration des parois thoraciques, qui sont Mi dilatées du côté malade,

1^8 le cas de pleurésie diaphragmatique, on observe, avec les phénomè- Ml précédents, la secousse gémissante et saccadée de l'inspiration beaucoup |hi marquée que dans la pleurésie ordinaire.

Pleurésie chronique et purulente. — Dans la forme chronique ou latente, h pleurésie se présente avec une réaction fébrile moindre, la toux est à lèpres nulle, et les troubles extérieurs de la respiration peu marqués. On Mitate par l'auscultation la respiration faible, le soufTle bronchique à la WnedesbroncheSy et enfin l'absence totale de respiration. Lamatitéestcom- Me, la vibration des parois thoraciques est détruite, et les espaces intercos- ^ très tendus.

Ii'épanchement peut rester séreux, ce qui est rare^ et d'ordinaire il devient BoccHCT. — vorv.-Kés. — 8* inxT. 23

l'ATHOLOf.lE SPECIALE DE LA mEMIERB ENFAXCE.

purulent ; alors l'enfant pâlit et maigrit, il a une fièvre lente et un peu da^dème des parois thornciques ou de la face. Ses digestions sont di(licîlc$ et il a parfois de la diarrhée.

Les accident détermines par la présence d'un épanchement abomlaotdftM la cavité de la plèvre sont toujours les mêmes, à part toutefota rintensilé de quelques symptômes, qui est plus grande dans la pleurésie primitive ilpf. Si l'épanchement est à droite, le foie est abaisse ; s'il est à pauche, le «mr est refoulé sous le sternum et à droite ; it y a quelquefois de l'œdème dtf parois thoraciqaes, la dyspnée est considérable, et l'asphyxie ne tarde ^ à mettre un terme à rexistence de l'enfant.

11. Plauréêie dans la seconde enfance. — Elle res'^emble K celle de rtdul)ê.i Une petite toux sèche avec point de coté, une gène plus ou m^» '.>dfl

la respiration et uïie fièvre habiloellement faible, indiquent li e Ui

pleurésie des enfants qui sont entre cinq et quinze ans.

Il est rare que la température monte à 39 et 40 désirés, ni que les phéochl mènes généraux soient bien sérieux. Il y a un peu de faiblesse et de d'appétit, mais en général les enfants continuent de manger et de marcbêr. Ce n'est que lorsque la douleur de coté est très vive que la maladie pr^J son véritable caractère. — Dans le côté de la plèvre qui est malade, il y i la submatiLé en arrière de la poitrine, quelquefois du frottement pleural, pliilJ tard une matité réelle, de hi diminution du murmure vésiculaire, du souffla) bronchique ou amphorique, de légophonie ou de la broiicho-égophoQic quelquefois du gargouillement pectori loque.

J'ai vu bien des cas fléjà où avec un souille amphorique et du garjrouille' ment avec pectoriloquie on aurait pu croire à des cavernes du poumon,] lorsqu'il n'en était rien et que la maladie était guérie au bout de deux

La vibration de la voix sur les parois thoraciquos est nulle, et sou<i lacUTi-| cule il y a souvent de la résonnanee tympanique. Plus tard le wufflt disparait, soit que la maladie ait augmenté, que I épanchement soil devfQfi| très considérable, le murmure respiratoire cesse de se faire entendre tout le côté malade depuis le haut de la poitrine jusqu en bas, et le ca*ur(il| refoulé à droite sous le sternum, ou h gauche, selon que le liquide oeeuptl côté gauche ou le coté droit de la plèvre.

Dans la pleurésie, il y a difTérenta degrés d'épanchement : les uns séreuii' de quantité moyenne, remontant jusqu'à la crête delomoplate, ou lt»s é,»;incl»t Bfïents remplissant toute la cavité pleurale, refoulant le poumon sur laeolcmiAJ vertébrale, abaissant ïe foie ou déplaçant le cœur» selon le côté affecté.

lîabituollement le liquide est séreux ou sérofibrineux ; mais il devient ail ment purulent et constitue li pleurésie purulente.

Siiepanchementestséreux, outre légopîionie ordinaire, onentend« laryqttt] le malade parîe des lèvres et sans bruit, une transmission de la voit qufj Bacelli appelle pectoriloquie stphojûque, ce qui n a pas lieu dans U pteurèailj purulente. Le fait est vrai dans bien des cas, mais il n'e^tt pas constant.

T4^railiiiilaiiiiii. — Chez les enfants à la mamelle, la pleurésie séreu*«?pfJ'] mîtivc. aigué ou chronique, est une maladie grave, qui se termine rarcmefll par résolution, et qui entraine souvent la mort par purulence dans le m^n^aêi ou par asphyxie. — Il n'en est pas de même de la pleurésie séreuse chei \t0\ enfants plus avancés en âge. La terminaison par résolution est alors beauciMf plus fréquente, ainsi que j*ai eu maintes fois I occasion de le coDstitpr <^ ville ou dans mon service de Lhèpîtal de-4 Enfanls-Mahides.

Quand la résolution n'a pas lieu, la pleurésie passe a IVtat chronique et peut devenir pMri«ii?nfr ou entraîner ï^sphyxie par sftfforation. En cas de lup*

puratioQ, les enfants sont dévorés par la fièvre et succombent dans un état de marasme très caractérisé, à moins que Tépanchement ne se fraye un chemin au dehors, soit entre deux côtes, de façon à faire une fistule pulmonaire externe, soit dans les bronches, en perforant le poumon pour faire uoe vomique pleurale suivie d'une fistule bronchique. J*ai soigné plusieurs enfants qui ont guéri chez lesquels cette terminaison avait eu lieu.

Qu'il y ait résolution ou suppuration et guérison d'un grand épanchement de Ja plèvre, il en résulte toujours chez les jeunes enfants un rétrécissement très considérable de la poitrine, avec inclinaison de la colonne vertébrale du côté malade,ce qui exige un peu plus tard remploi des moyens orthopédiques.

Ma^BOsUc. — Parmi les maladies de la première enfance qu'il serait possible de confondre avec la pleurésie, une seule mérite de fixer Tattention, cest la pneumonie. Toutefois dans la pneumonie, le thermomètre s'élève toujours à 39 et 40 degrés, chiffre qu'on n'observe pas dans la pleurésie, où Ton ne trouve guère que 38 et 38'',5. De plus, chez les enfants à la mamelle, la pneumonie succède presque toujours au catarrhe bronchique ; elle est caractérisée par la présence des râles muqueux et sous-crépitant dans les deux côtés de la poitrine, par le souffle bronchique, la bronchophonie, et une vibration notable des parois thoraciques au moment des cris. La pleurésie, au contraire, ne s'accompagne d'aucun râle ; la respiration est faible d'un seul côté ; là, on entend d'abord du souffle, auquel succède l'absence complète de la respiration, la matité absolue, et l'absence de toute vibration dans les parois du thorax au moment des cris. Il n'en faut pas davantage pour distinguer parfaitement ces deux maladies l'une de l'autre.

On observe en outre une respiration courte, saccadée, quelquefois gémissante et expiratriee, si la pleurésie a une grande étendue et touche au diaphragme.

A un âge plus avancé, la pleurésie pourrait être confondue avec la péricar-

dîte, le pneumothorax et les affections tuberculeuses pulmonaires. Dans la

péricardite, la mitité occupe la région antérieure de la poitrine et affecte

«u»e forme triangulaire, tronquée, dont la base se trouve sur le diaphragme ;

i ^ bruits du cœur sont sourds, et en arrière s'entend encore le murmure vé-

i ••culaire respiratoire.

Dans le pneumothorax, la matité est complète en bas de la poitrine dans ^c>6té malade, tandis qu'à lr\ partie supérieure de l'épanchement il y a une \ •^•onnince bien marquée. On entend par la succussion un bruit de flot très ?*^dent [ffuccuêsion hippocratique), et en écoutant avec soin le murmure vé- •■^ulaire, on perçoit du soufRe amphorique, quelquefois accompagné de tin- ^•»ent métillique.

ï^ns la phthisie avec cavernes pulmonaires, il y a souffle caverneux ou i^^phorique. gargouillement et pectoriloquie, phénomènes que j'ai observés '''Rieurs fois dans la pleurésie aiguë et chronique ; mais dans ces cas il n'y t. ^^ la marche des accidents, leur invasion récente et leur sucression qui s" J^itsent éclairer le diagnostic. C'est là un des cas les plus difficiles de Tausr^^tatkm. et dans bien des circonstances, à en juger par les erreurs que j'ai f^^^mises, plus d'un médecin a dû considérer comme atteints de phthi*«ie au ^^^^Uiême degré, c'est-à-dire avec des cavernes pulmonaires, des sujets qui

^ fniéri et qui n'avaient qu'une pleurésie avec souffle amphorique et gar-

Nllement plus ou moins prononcé.

'^ *raiie«ieat. ^ Ce que j'ai à dire sur le traitement de la pleurésie des ^^nts à la mamelle ne s'applique uniquement qu'aux pleurésies primitives.

355 PATHOLOGIE SPÉCULE DE LA PEEMIÊRB ENFANCR. I

puisque j^ai à dessein, en raison de leur peu d'importance, laissé de oôté lu I pleurésies sèclieâ secondaires. 1

Il n'est guère possiblep dans le premier âge, à moins d*une ràietioAi fébrile considérable, de recourir à l'emploi des émissions sanguines. S'il y ] avait opportunité, il faudrait les employer avec réserve, et n'appliquer i û] fois, sur le côté malade, qu'une ou deux sangsues, ou trois ventouses. \â\ médecin restant libre de réitérer en cas de besoin. I

C*est surtout dans les cas de douleur pleurétique, très vive chez les su^fts»! de la seconde enfance^ q^^ ^^^ sangsues sur le point douloureux sont trèll efficaces. Mais alors on peut aussi faire une injection hypodermique de m demi-centigramme de chlorhydrate de morphine. 1

Les diurétiques sont peu commodes à faire prendre à un jeune enfant; f^J pendant, à défaut de nitrate de potasse ordinairement employé, on peut metUll en usage la teinture de scille ou de digitale. Si la diacrise urinaire nea'efISM tue pas, ces médicaments ont au moins l'avantage de teinpéi*er la TÎteii|4fl la circulation et de calmer la réaction fébrile. On donne ces mèdten^H dans une potion : ^H

Eau de lai tue 40 gframmes. ^^M

Sirop Gimple. ........ 20 — ^^H

Teinture a e digitale 20 à] 30 cectigranmiit^^

Les ptirgaff/d, dont Tcmploi est adopté par Baudelocque, sont citée jn Baron comme devant produire des résultats fort avantageux. Il faut d^H le matin 4r> à ?0 grammes de manne en dissolution dans du lait ; le caJ^^H 5 h 10 centigrammes; Thui/e de ricin, 10 grammes; le tartre stibié en lafi^H la dose d'un centigramme. Ce sont les purgatifs les plus doux et les plusMlH à administrer. ^J

Les révulsifs cutanés, tels que V huile de croton 2 gouttes en fricttonij^H emplâtre de thapsia pendant 10 heures ; les vésicatoires de 8 à tO ceotinNi^l pendant 8 heures, ont été mis en usage par un grand nombre de mfÉffft^B qui n*ont eu qu'à s*applaudir de les avoir employés. ^Ê

Co nme dérivatif, on a conseillé l'infusion de 2 à 4 grammes àeJêhdttt^M à prendre en une fois, ou le nitrate de pilocarpinc, un ou deux centigr&]|^^| dans une potion, qui, par leurs effets de salivation et de sudation, ont éd^^f sidérc s comme pouvant faire absorber répanchement pleurétique. Qud^^| faits ont été produits en faveur de cette médication, et j'en ai piîbl)é^^| sieurs qui montrent son eflicaeité. ^^M

L'emploi de ces divers moyens doit être secondé par Tobser^'ation i^^i^H gles de rhygiène la plus sévère. L'enfant devra être placé au milieu 4H douce atmosphère, à l'abri des refroidissements subits et d'une chakurtfî^ gérée. Il sera soumis à une diète lactée rigoureuse, et la nourrice le tieadlM souvent sur ses bras pour le promener dans Tappartement; sans le conilMl h Tair extérieur. Ces conditions doivent nécessairement varier suivant îi I force des sujets ; il en est quelques-uns qui doivent être alimentés, coroffl^l cela peut être nécessaire dans la pleurésie chronique; d'autres doi\Tnt éUtl promenés au dehors, au soleil, pour lutter contre la cachexie qui lescntrtiJ»*!

Si la marche de la maladie n'a pu être entravée, et si la quantité de Tépift'fl ehement devient manaçante pour la vie, il faut recourir à la thoracoeeotà** Cette opération, recommandée par Hippocrate. Ceîse et Galien» fut ioi»^ attaquée par Ciclius Aurelianus et Paul d'Kirine. Elle fut ensuite prûn«fp>' Fabrice d'Aquapendentc, Morand en 1751, Laennec, Boyer, Roui, F»ttr^ tlouillaud, Reybard, et une foule de médecins français et étrangers. iDe la thoracentèse chez les enfants. — Cette opération doit être faite pottfJ

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ipanehementê séreux et pour les épanchementspurulents.Dsins la pleurésie sérei»e,elle a plasieurs fois été pratiquée par Heyfeldersurdes enfants de six à hiitansyet je l'ai pratiquée sur un grand nombre déjeunes sujets avec succès, une fois, entre autres, dans des circonstances remarquables. Il s'agit d'une ftÊàtid fille de sept ans, à qui j'ai fait deux fois l'opération à un mois d'intermile, d'abord pour une pleurésie à droite, ensuite pour une seconde pleuréie à gmuche. L'enfant a parfaitement guéri. Elle n'a été que très rarement Kéeutée chez des enfants à la mamelle ; mais je ne crois pas, l'indication luit pressante, que l'âge puisse être considéré comme une contre-indication le son emploi. Jadis je me servais d'un très petit trocart ordinaire par lequel B liquide coulait seul. Aujourd'hui j'emploii toujours le trocart capillaire as- Énteur lavé à l'alcool ou flambé^ pour faire la succion de l'épanchement. — la trocart sale ayant servi, rempli de germes purulents, est souvent la cause la Im conversion d'un épanchement séreux pleurétique en épanchement Riraient. — Il ne faut pas opérer les petits épanchements, mais dès que le iquide atteint la crête de l'omoplate, refoule le cœur à droite ou abaisse le Eole ; il faut ponctionner — et faire l'ouverture, soit dans la ligne axillaire au cinquième espace intercostal compté de haut en bas, soit en arrière dans le troisième espace compté de bas en haut. — Si l'épanchement est considérable, il est bon de n'en retirer que les deux tiers et on enlève le reste trois loors après.

Dins la pleur éaie purulente des enfants, j'ai fait un grand nombre de ponc- I aspiratrices, avec cette idée que le pus se reproduisant assez vite, je I autant de fois la ponction que le pus reviendrait. — J^ai réussi — en Unnt 10, 15, 30, 50 et jusqu'à 422 ponctions chez le même enfant.

Manricera faite aussi sur un enfant de vingt-sept mois, pour une pleurésie sadenne et purulente qui nécessita trois ponctions combinées aux injections tMe, et le malade guérit. Guinier l'a faite sur un enfant de neuf mois^ et le ■weès de son opération doit encourager à faire d'autres opérations sem- Uables.

. n faut faire une injection iodée après la ponction, et la répéter deux et trois fois par semaine, dès que l'épanchement s'est reproduit.

On emploie à présent l'aspirateur pneumatique de Dieulafoy à la place des

^yettts trocarts ordinaires, et l'on a raison, car l'opération est insignifiante

il peut être renouvelée autant de fois qu'il est nécessaire. Comme je l'ai

Mmtré (1), à l'aide de l'aiguille creuse montée sur une seringue, on peut faire

été ponctions répétées une ou deux fois par semaine sans produire de trau-

^natisme ni de fistule. En 1871, j'ai guéri six pleurésies purulentes sans

^fatale après deux, sept,quinze, vingt-sept et cinquante et unethoracocentèses

. niecessives. Avec le D' Savornin nous en avons fait deux cent vingt-deux à

lU enfant de dix-huit mois qui a guéri de sa pleurésie et qui a succombé

ie pneumonie morbilleuse peu de temps après. C'est affaire de temps et de

litteDce (2). Mais si l'on craint de ne pas réussir, il faut faire l'empyème ou

b drainage et laver la cavité pleurale de manière à empêcher la stagnation

Al pas. Chez les enfants, lathoracocentèse par aspiration est parfois difficile

Wiîre, surtout s'il faut souvent recommencer la ponction. Les enfants s'agi-

tetet remuent. On a beau les maintenir, ils infléchissent la poitrine du

(1) Bonchnt et Després, JHetionnairâ de médecine et de thérapeutique médicale et ehi^ 'WM^f, 2« édition. L'article Plsubésie renferme à ce sujet tons les renseignements

fJSl ^' ^BoQ^^ JMRtfIr» jvr la thoraeaeentèêe par inceion dan* la pleurésie purulente»

côté OÙ l'on va piquer. Les côtes se rapprochent et se touchent, de sot^'^e qu'on ne peut passer et qu'on ébrèche ou traverse une côte, ce qui m'est s^trivé. Pour éviter ces ennuis, on peut endormir et anesthésier les enfant»^ à Taide du chloral, un ou deux et 3 grammes, selon Tàge, une heure avr^nt d'opérer. La thoracocentèse se fait alors sans difficulté, et Tenfant se réveL ^le trois heures après, sans avoir vu et senti son opérateur.

Lorsque la pleurésie guérie entraîne le rétrécissement de la poitrine et cause chez les très jeunes enfants une déviation fort prononcée de la taS. De sur le côté malade, il faut appliquer du collodion sur le côté sain ou meK» ire un corset mécanique ; cela a sufli, au bout de quelques semaines, p«c=3ur redresser la colonne vertébrale'.

Aphorismes.

184. La pleurésie ûiguo, avec épanchement de sérosité, est très rare (^Inez les nouveau-nés et chez les enfants à la mamelle.

185. De la matité absolue dans un seul côté de la poitrine, chez un jdujie enfant, qui n'a presque pas de fièvre, indique plutôt une pleurésie qu'une pneumonie.

186. La matité du thorax, et^ sous la main, l'absence des vibrations thorsciques au moment des cris, annoncent un épanchement pleurétique.

187. L'épanchement pleurétique des très jeunes enfants est une maladie très grave.

188. La pleurésie des jeunes enfants, qui passe de Tétat aigu à Tétat chronique et purulent, est souvent mortelle, et, dans ce cas, il faut faire Feinpyème, opération qui réussit généralement bien.*

189. Un épanchement considérable, chez un jeune enfant, doit être trtité par la thoracocentèse au moyen d'un petit trocart capillaire aspirateur, neol ou très bien lavé à Talcool, et il en est de même dans la seconde enfance.

190. Dans la seconde enfance, la fièvre avec point pleurétique, la mitité d'un côté de la poitrine, l'absence de murmure vésiculaire, le souffle bronchique ou amphorique, le frottement et le gargouillement avec égophoni* indiquent une pleurésie avec épanchement considérable.

191. La pleurésie gauche avec grand épanchement est bien plus grave qo^ la pleurésie droite, car elle refoule le co&ur à droite et peut entraîner on^ «yncope mortelle.

192. Dans quelques circonstances, rien ne ressemble autant que les ph^' nomènes d'auscultation de la pleurésie aiguë ou chronique à ceux d^* cavernes tuberculeuses, car on y observe le souffle amphorique et leg»^^ gouillement avec de la pectoriloquie ; toutefois, si l'on est bien renseig**^ sur la marche de la maladie, la production rapide des bruits d'auscultatio** dans le premier cas permet d'écarter l'idée de la phthisie , où les bruits ï^ se montrent que longtemps après le début du mal,