CHAPITRE VIII

PHTHISIE TUBERCULEUSE PULMONAIRE CHEZ LES NOUVEAU-NÉS ET OSOX LES ENFANTS A LA MAMELLE

On aurait une très fausse idée de la tuberculose et de la phthisie ^ nouveau-nés et des enfants à la mamelle, si l'on croyait y voir un diBÛB*' tif de la phthisie des adultes. Dans le premier kge, la tuberculose pobl^ naire a des caractères anatomiques et des symptômes tout particuliers; il^j

PHTHISIB TUBERCULEUSE PULMONAIRE. 35^

a que la phthîsie de la seconde enfance qui, par ses lésions et ses symptômes, puisse se rapprocher de la phthisie de Tadulte.

Ctmmem. — La phthisie pulmonaire ou tuberculose des poumons est une maladie parasitaire, infectieuse, virulente, qu'on attribue à un baci/^e spécial (Bg. 42, 43/44), isolé parKoch. Son développement est favorisé par l'influence kéréditaire et la diathèse tuberculeuse, des parents, par la nourriture maltaine ou insuffisante, la mauvaise qualité du lait d'une nourrice, le sevrage prématuré, le froid, la misère, la contagion par germes ou bacilles particuliers, du lait et de la chair des animaux tuberculeux, par la cohabitation avec des phthisiques ou dans des lieux infectés par eux, etc., et par toutes les causes débilitantes qui peuvent agir directement sur la nutrition. Elle peut également résulter de raffaiblissement qui succède aux troubles de la nutrition, par de fréquentes diarrhées ; par la congestion chronique des poumons (1); par la rougeole compliquée de pneumonie lobulaire et quelquefois par la pneumonie aiguë; mais, dans ce dernier cas, il y a tcmiours lieu de se demander laquelle des deux affections a précédé Tautre, si c'est la pneumonie qui est bien Tétat morbide primitif, ou si elle n*est pas eUe-mème une affection secondaire au développement des bacilles tuberculeux. Pour moi, je p^nse que c'est la pneumonie qui amène le développement de la tuberculose et de la phthisie en préparant le terrain où se ' déreloppent les bacilles. Ici la chose se passe comme dans la pathologie de rhomme adulte. Quand la phthisie succède à la rougeole ou à la pneumonie, die est le résultat de la réplétion des cellules pulmonaires par Tépithélium en desquamation ou par Texsudation inflammatoire qui s'altère, se remplit de bacilles formant des tubercules, lesquels entrent en régression pour fonDer Tétat caséeux. Il y a là une action irritante délétère analogue à celle de l'absorption des poussières végétales ou minérales par le poumon, et, de même que ces poussières, agissant comme des corps irritants, amènent la tuberculose pulmonaire, la poussière animale des cellules d'épithélium qui résulte de la desquamation bronchique de la rougeole, emplit les vésicules pulmonaires et favorise le développement des tubercules. La phthisie enfin est peut-être chez l'enfant, dans sa forme granuleuse, une des manifestations de la syphilis héréditaire.

Formes. — La phthisie tuberculeuse des enfants présente deux formes Matomiques distinctes qui se réunissent quelquefois, et que j'ai étudiées »vec Ch. Robin (2). Il y a : !<> la phlkisie granuleuscy dont le caractère *natomique est la présence de granulations miliaires grises ou jaunes, de nature conjonctive ou épithéliale ; 2o la phthisie par infiltration tuberculeuse ^^pneumonie caséeuse. Les deux premières formes anatomiques, reconnues pw Bayle, ne sont, comme l'a dit Laennec. que les deux degrés d'une seule «t même maladie, le tubercule jaune étant toujours la transformation de »^anulation grise conjonctive ou épithéliale. Quant à la phthisie par in fil* ^tion tuberculeuse dite pneumonie caséeuse, c'est une accumulation de fines ?ftnulations tuberculeuses produisant l'ulcération inflammatoire chronique <Jes poumons et la destruction caséeuse du parenchyme pulmonaire.

§ L — Phthisie tubercnleuse millalre ou granulie.

Dans la phthisie tuberculeuse rniliaire, les deux poumons sont plus ou moins remplis de granulations miliaires, demi transparentes, opalines, grisâtres,

(1) Yoyes : Cokgbstion des poumons, p. 268.

(S) Ch. Bûbin, in Littré, Dictionnaire de médecine^ 15« édition. Paris, 1884.

PATHOLOGIE SPÉCIALE DE LA PBEMIÉIIE BNFAXCB.

bri nullités et nacrées. Ces granulations ont le volume cFune petite tète d'épingle à un ^'rain de chènevis. Elles sont entourées d'une zone rougeàtro n^ culaire de i à 2 raillimètres.ouau contraire entourées de parenchyme sain. ce qui est plus rare* Elles &Qnt dures, résistantes audoîgt. Elles son tincgalesaiik disséminées, mais sans préférence marquée pour le sommet des poucaafl comme on l'observe dans la plithisie par pneumonie caséeusc.

Ces granulations sont formées d'éléments fibro-plasliques, c'est-à-diii de cellules embryonnaires, mêlées do leucocytes et de cellules épitJ>élîales, ce qui est exceptionnel* Elles peuvent rester longtemps sous oelti forme, et chez des enfants qui succombent, il n'y a quelquefois pas d'auini corps étrangers que ces granulations dans le parenchyme pulmonaire, Clfl d'autres sujets, elles offrent un point jaunâtre central qui est le commH cément d*une transformation en tubercule jaune cru, et elles sont cnloiiffif dans* le même poumon par des granulations tuberculeuses grises, de soite que les deux altérations sont réunies sur le même enfant*

Voici d'ailleurs la structure histologique de ces granulations tuberculeuiei du poumon, telle que, pour la première fois» Ch. Robin et moi lavon* déll^ minée, et ces recherches me paraissent avoir d'autant plus d'importance qm nos résultats ont été conlirmés depuis par Licgard [de Caeu) (I), Luyiâ, Vir^how et tous les hîstologistes.

Griîàulatiôns grises, — Les éléments constitutifs de ces granulations sont: lo de la matière amorphe parsemée de granulations moléculaires rorinantttM grande partie de la masse ; S** des éléments conjonctifs ou cellules embryon* naires ; 3^ quelquefois des corps granuleux ; i"" des libres du tissu eellullllt généralement très rares et pouvant manquer^ des éléments élastiqueidft poumon, qui manquent encore plus fréquemment ; 5*» ça et la des cclldei d'épithéiium pulmonaire; 6" des bacilles tuberculeux.

i" La matière amorphe est assez abondante et présente une consial variable, plus grande dans les petites que dans les grosses granulations; est semée de unes granulations moléculaires grisâtresj à contours tadctN* minés. Dans quelques granulations, la masse de cette matière amorphe Teffiporte sur la proportion des autres éléments* Quelques-unes sont noire* comme des granulations pigmentaircs. Cette substance est importftulê, raison de sa densité qui gêne beaucoup la dilacération des autres élétai

2"* Les granulations présentent des noyaux, des cellules et des fibres (uflformes. Les noyaux sont les plus nombreux, et peuvent être ovoïdes ivcc leurs formes caractéristiques; quelques-uns sont spbériques et plus petits que les noyaux ordinaires. Les cellules sont moins nombreuses que les noyaux et sont généralement ovoïdes ; quelques-unes ont des praîongemcnti à leur contour, ce qui les rend irréguiières ; elles renferment un noy*o ovoide caractéristique, sorte de cellule géante ; quelques-unes peuvent renfermer un noyau sphériquo pareil à ceux dont nous venons do parler plui haut. Il n'est pas rare de trouver des cellules ayant deux noyaux, fait wsrt commun dans cet état du poumon. Les granulations incluses dans lesceiluk* conjonctives sont toujours très fines et uniformément distribuées; aussi cett* variété des éléments offre-t-elle toujours une grande transparence. Les ûbri» fusiformes sont moins nombreuses que les éléments qui précèdent . eU«« sont pâle* et transparentes, peu granuleuses; leur longueur est variable;ûB en trouve de courtes comme celles des granulations de la péritonite et (ici*

fl) Lîegarff, thèfio inaugurale.

{1} hnjB, Etudes ii*hutologtg pathologique t^r le moile â^apparitwn et iéeoiat^mi^ twerculeê dan* le tisiti ptdm&naire, thèse inaiigumle. Paria» 1857.

' chronique* IJ n'est pas rare de les rencontrer avec une extrémité roaqtiée pK?s du noyau. Ce dernier est généralement ovaîde, mais quel- I on le trouve avec la forme sphérique.

Ds libres du tissu cellulaire manquent souvent ; quand elles existent,

ant englobées dans les éléments ci-dessus. Les libres du tissu jaune

lue existent plus fréquemment que celles du tissu cellulaire (fig. 41),

i 11* ~ Éléments Hbro-pbiaiiqaea orduaires (*).

FiQ, 42. -^ Bacilles de la tuberctilose cïironique dans un crachat {**],

! Ua cellules d'épithclium pulmonaire ont conservé leur aspect normal, Qtent quelquefois des cils vîbratilea, comme dans la planche que j*ai ! (fig. 45)t et elles viennent des parois de petites bronches non encore lites par le dépôt tuberculeux.

— O^hiita dans qq caa de tuber-

Fi G, 44, — Celluic géante dans un tubercule bacille. (Cormlet Éibèa. J^ur. de ranat.Wm.}

; bacilles très grêles ayant peut-être le quart du diamètre d'un glo- Qxï^e et renfermant des spores sous forme de granulations réfractant aicre iXig. i'2. 43 et 41).

i WÊfmi ; àk «xKrémltéi palntoea du corps fojiîfQmio, quelquefoin trèn iirohini^4^^<) et trè» aûofsm, I «Mirua, n large», à pointet olvcajefl,ou lilca trèa oourtei, étrolu», «kiisuiA et \ûm ou moins

; (tr ^^vtrémiié blfiirqate. (Rodin,)

I ffii faltoiuictt formés do petftis g^ralns bout h bciut \ a, A^glomérntion dcn pi>rt!^ et Uatomieta 1 4li«pc«ittuQ (|fie tût ian:iD«ii do restomac ; c, iiuaDœ<4 et ccUulc« dm cmchata. , etUiil« coQteikaDC ilea l)aciU«« ; &, bacillo fréquenté oautcuaut auifii Uo» todllci ; e.

PATHOLOGIE SPÉCIALE DE LA PREmÈRE SNFAKCB.

Fm. 40,

— KliMTKiilH de lu griinu latioa

Granulations grises épilhélialesi. — Ch. Robin et moi n'avons obscn'ë qtwi quatre fois des granulations de ce genre, deux fois chez desonfaRts flequâlitàl six ans, deux fois chez radulte. Sur les deux jeunes sujets, des la grosseur d'une tète d'épingle à un pois se trouvaient disséun rétendue des poumons. Distantes de 1 à 2 oentimètres, elles étaient dînicUei

à écraser, orfraient une conaistinff considérable et une friabilitéparticiï-l lï ère. Ces granulations faisaient saiîl sur la coupe du poumon; leur i lour net était entouré de tissu pul* iiionaire vascularisé; elles offraii une coloration erris-perîe tirant i le blanc mat; elles était Lieues dans toute leur < et leur substance se délayait leau comme ranûdoa se déUf dans l'alcool (iig. 4^).

On y trouvait des éléments à'é\ Ihélium pulmonaire . des cellu ayant l'aspect pavimenteux. jçè ralement à quatre ou cinq de dîmensionâ variables du rtéU mais ayant assez de régularité. Ces cellules, à peu près quadriLitèrc5.f rapprorhaiciit de la forme paviuieuteuse, et étaient normalement niéljuicM aux celiulei qui. à l'état normal, ont la forme cylindrique Ciiractérisiiqjr. diamètre de ces cellules varie entre 15 et 18 millièmes de mill»mctr«< diamètre, qui est moitié moindre de celui des épîthéltums pavimeateui muqueux ou cutanés. Des granulations moléculaires n'offrant rien de j culier se trouvaient mélangées aces cléments d'épithélium.

Dans les deux autres cas observés chez radultc, des granulations wa gués aux précédentes se trouvaient distribuées dans les deux poutnuail plus abondamment dans les lobes infirieura que dans les supérieurs. Qii ques-uncs étaient connuenle^, d'autres isolées par un centimètre enviitMiÉ tissu pulmonaire. Il en résultait un aspect criblé particulier. Leur vo variait d'une léte d'épingle à un gros pois. Les plus grosses étaient les f molles; quelques-unes semblaient ramollies, comme on le voit dans l09tun épidermiques delà face. Leur couleurétait d'un blanc grisâtre. On y voytild fragments écrasés facilement, et ellesétaient composées de cellules d'éji liumiri'égulières;les granulitions moléculaires étaient plus abondanlesj toutes les cellules à noyaux sphériques ou un peu ovoides. Quelques*uneJ«J fort peu, avaient autour du noyau des granulations moléculaires jaitS graisseuses. Aumilieudeces granulations, il y adesbacillesque Ton i par une préparation spéciale, en colorant avec la fuchsine, puis trtitiatl l'acide nitrique dilué et colorant en bleu avec rhématoxyline, — Ceib$dB seraient caractéristiques de la tuberculose et son agent de trimUDi* (fig.4;î,43K

Souvent autour de ces granulations tuberculeuses mili&ires e\ift< altérations spéciales de îa pneumonie lobulaire discrète ou confluents, ou chronique, d'après le geiired accidents qui a terminé rexislcncc des cfilâï

(») On rf^nianint* tlo« frraïutlnîlniss lunkVulufros, noyaux nbrcHptMti<|Qai, e^UiUe tthro-ytailNi^ Uére, cçllulo fliïn>i>lîiBtiiup fu*iforiiic et une cetlule éj^itliéllate à cUi vIltrillleA. {3oti

Les ganglions bronchiciues sont toujours hypertrophiés et souvent ils renferment de la matière tuberculeuse et caséeuse.

La plèvre présente quelquefois à sa surface de petits dépôts minces pseudo* membraneux, ou de rares granulations tuberculeuses intra-pleurales (fig. 46).

Le foie, les reins, le péritoine, offrent quelquefois de semblables altérations»

Fio. 46.— Déyeloppement du tubercule proyeuant du tissu conjonctif de la plèvre (*).

Ces granulations tuberculeuses grises restent souvent sous cette forme- Jusqu'à la fin de la vie des enfants. Ce sont ces cas qu'il faut comprendre aous le nom de tuberculose généralisée, et que M. Empis (1) a décrits •OU8 le nom de granulie. Chez d'autres sujets, les granulations demi transparentes présentent au centre un point jaunâtre, opaque, de matière tuberculeuse à l'état de crudité, et elles sont environnées de granulations entièrement tuberculeuses. Il est évident que dans ces cas la granulation demi Imisparente est le point de départ du tubercule, ainsi que Ta établi Laennec,. et que ce dernier produit est le résultat d'une métamorphose de la granulation primitive qui s*infiltre de graisse, puis se ramollit et forme des cavernules et des cavernes communiquant avec les bronches.

§ n. — Phthlsie avec gros tabercnlas Jaunes opaques.

Granulations jaunes. — Dans cette deuxième forme de la tuberculose, qui , n'est qu'un âge plus avancé de la première, les deux poumons présentent d'innombrables granulations dures, miliaires, opaques, quelquefois jaunâtres,, éparpillées çà et là dans les différents lobes, mais plus ordinairement dans^ les lobes supérieurs. Ces granulationn ont le volume d'un grain de millet de fihènevis, et acquièrent même celui d'un noyau de cerise. Alors il ne peut y avoir de doute sur la nature du produit accidentel. C'est bien là du tuberculetTectous ses autres caractères histologiques.

Ces tubercules acquièrent rarement chez les nouveau-nés un volume plus

. Misidérable que celui que j'ai indiqué; rarement on les trouve ramollis;

'ttement les poumons s ;nt troués par des cavernes, ce qui modifie singu-

^ftment les symptômes de la maladie. Sur 36 enfants de 1 à 15 mois morts-

tyecdes tubercules, je n'en ai vu que 3 qui eussent un commencement d'exca-

. ^tiOD, et c'étaient des cavernules plutôt que des cavernes, ne dépassant pas

(^ 0i( ▼oit toote la ■érie du déTeloppement, depuis les corpuwules simples du tissu conjonctif; la ' " I dM nojanx et dm cellules. Jusqu'à la formation du grain tuberculeux, dont les cellules se transit en détritus à granules graisseuses oocupant le centre de la figure. — Grossissement : 800 dia-

(ViRCHOW.)

(I) Bmpis, Dêlmgrannlh, au maladie granulettse, Paris, 1S65.

PATHOLOGIE SPÉCIALE DE LA PREMlillE BNFANCS.

le volume d'un noyau de cerise. Après deux ans, les cavernes se montrait plus souvent.

Dans un cas observé par Clcveland, sur un enfant de sept mois, il y avtil' dans le lobe inférieur droit une caverne asses grande, ayant Vaspecl d'uût caverne tubercuîeuse ordinaire, et, chose extraordinaire, bien rare àcciàg«| cette caverne remplie de liquide purulent communiquait par une ouvertufi du poumon avec la cavité pleurale remplie à moitié par un liquide ftim^ btable et par de laîr, de manière à former un véritable hydrO'pneumothûrnXm Le reste du poumon était parsemé de tubercules crus et ramollis* Cett«léâlOi n'avait été reconnue qu'après la mort et par nécropsie. L'enfant était al d'un père mort de phthisie pulmonaire tuberculeuse.

Autour des tubercules, comme autour des granulations grises, le tissu du poumon offrede oonibrcuses altérations, très variées suivant les sujets, cttR< variablesen effet d'après l'intensité du travail phlegraasique quicntourccbir* que corps étranger. Le poumon présente des noyaux plus ou moins nombreul de pneumonie lobulaire. ou au contraire une induration pseudo-lobairc do pneumonie chronique, altérations que j'ai déjà décrites*

Les ganglions bronchiques sont tous hypertrophiés et pour la plupart ooil' vertis en tubercules gris ou jaunes caséeux. Ce produit se retrouve encan ailleurs en divers points de l'économie sur tous les tissus, dans tous lc« vii ceres, sans en excepter les choroïdes et le cerveau. C'est alors que Von folt que la tuberculisation est le résultat du ne véritable diathèso intérieurfî, l^\ il n'y a que chez les enfants où Ton puisse vérifier ainsi l'exactitude deortu' grande loi morbitique. i

Une variété anatomique de phthisie chez les enfants est celle que Hroui- | sais croyait être le résultat d'une infiltration purulente concrète ûv«c ^t*tj ca^éiformc du poumon altéré. C'est celle que Laeïinec considérait o n'étant qu'une infiltration tuberculeuse passant de l'état de crudité au lissement.

Il y a quelques années, les Allemands, ont interprété ce fait d'une liiÇO* différente et de rinfiltration tuberculeuse dure ou ramollie, ils ont faitl* pneumonie casécuse^ aiïection distincte de la tuberculose. Cette idéea^I joui d'une faveur de longue durée* Elle est aujourd'hui abandonDcei et dualité de la phthisie n'est plus admise. L'unité de la tuberculose son*! deux formes de tjrtinulation et ÛAnflltralion tuberculeuse, telle que iMïïOM l'a établie, est, avec la présence de bacilles ^u^erctifeux^ la seule doctrîM acceptable.

Quoi qull en soit, la pneumonie lobulaire ou lobaire des enfants à rétat chronique laisse dans les alvéoles pulmonaires et dans les cloiiflii des exsudais qui ne se résorbent pas, qui augmentent, deviennent grisàtiwii* forment une infiltration tuberculeuse. Cet exsudât composé de fini granulations de cellules embryonnaires , avec ou sans cellule gèuâè dont l'ensemble constitue le follicule tuberculeux, se détruit daai •• éléments embryonnaires qui s'infiltrent de graisse; il prend lV*.îf cAMéifonâ indiqué par Broussais : ce que les Allemands ont appelé état c^f^ux, pneumonie càsèeuse» On sait àprésentque ce n'est là que de la matière tubflP" culeuse infiltrée ^Laennec), qui se ramollit, ulcère les bronches où cll« *• vide* et à sa place se forment des cavernes qui sont le résultat de la poitt* monic tuberculeuse chronique devenue ulcéreuse*

Autour de ces cavités de la tuberculisation devenue caséeuse» se fonû**'* d'autres points de pneumonie aiguë ou chronique, des granulations jnseï et jaunes disséminées dans le poumon ou dans des exsudats do la plcur^ï^

de la poitrine ; elle coïncide alors avec Tabsence complète de respiration et annonce un épanchement considérable. Diaprés M. Roy, la percussion du thorax donnerait au doigt placé dans un espace intercostal voisin une sensation de fluctuation facile à sentir, ce qui serait important à constater; mais c'est un phénomène que j'ai cherché sans pouvoir le découvrir.

L'inspection de la poitrine ne fournit aucune notion importante au début de la pleurésie, et même dans les pleurésies qui accomplissent rapidement leurs périodes. Il n'en est plus de même lorsque la maladie se prolonge assez longtemps pour permettre la formation d'un épanchement considérable. Alors le côté affecté se dilate ; il peut acquérir jusqu'à 1 et 2 centimètres de circonférence de plus que Vautre ; les côtes sont redressées, les espaces intercostaux tendus à peine sensibles et le diaphragme fortement refoulé en bas. Le sternum et la colonne vertébrale subissent une déformation analogue. La palpation du thorax suflit, dans quelques circonstances, pour révéler Texistence de la pleurésie accompagnée d'une notable quantité d'épanchement. La main ne trouve aucune vibration dans les parois du côté malade au moment de la respiration ou des cris. Ce signe, indiqué par Taupin, Baron, Rillietet Barthez, et que j'ai pu constater très souvent, me parait être d'une grande valeur. Son importance est même d'autant plus grande que dans la pneumonie on observe précisément un phénomène contraire. Ainsi, dans la pneumonie, la vibration des parois thoraciques est considérablement augmentée. C'est là un signe différentiel précieux dont il faut absolument tenir compte, et qui sépare Tune de l'autre la pleurésie aiguë suivie d'épanchement et la phlegmasie du parenchyme pulmonaire.

La pleurésie prtmtftve des enfants à la mamelle se présente, comme la pleui^ie des enfants plus âgés, à Vétat aigu et à Vétat chronique ou latent, avec épanchement de «ërtcm ou de pus.

Dans la forme aiguë, l'invasion est signalée par la toux, sans qu1l soit possible de constater la douleur pleurétique, par une accélération notable de la respiration et par une fièvre modérée de 38 à 39 degrésenviron. L'enfant parait accablé : il tette moins volontiers; son humeur est triste; sa respiration est tiible, accompagnée de respiration bronchique sans râles ; la percussion donne un peu de matité. Lorsque la maladie est bien confirmée, ces symptômes persistent et s'aggravent ; l'enfant maigrit, perd tout son appétit, pré- »«nte quelquefois de la diarrhée ; la fièvre devient rémittente avec exacerlittions nocturnes; la respiration s'embarrasse de plus en plus et devient *^ccidée, haletante ou expiratrice. La toux reste la même. En arrière, Taus- ^Itttion révèle la présence du souffle bronchique, et enfin l'absence complète de respiration. La percussion donne un son mat dans tout le côté affecté. ^ palpation ne découvre aucune vibration des parois thoraciques, qui sont ^ dilatées du côté malade.

ÎW le cas de pleurésie diaphragmalique, on observe, avec les phénomè- ^* précédents, la secousse gémissante et saccadée de l'inspiration beaucoup pluinurqaée que dans la pleurésie ordinaire.

f^leurésie chronique et purulente. — Dans la forme chronique ou latente, ^pleurésie se présente avec une réaction fébrile moindre, la toux esta ^^ près nulle, et les troubles extérieurs de la respiration peu marqués. On ^^tate par l'auscultation la respiration faible, le souffle bronchique à la i^ne des bronches, et enfin l'absence totale de respiration. Lamatité est complète, bi vibration des parois thoraciques est détruite, et les espaces intercos- ^x très tendus.

L épanchement peut rester séreux, ce qui est rare, et d'ordinaire il devient BoccBCT. — voTT.-vis. — 8* Adit. S&

la diarrhée survient elles épuise davantage, mais leur appétit n'en i^ersiiti pas moins, et il faut leur donner à manger. Le ventre se gonfle et contnutft par son volume avec la maigreur des membres décharnés et flétris; la prostration augmente chaque jour; 1 exigence des enfants est extrême: il laol les tenir dans les bras; il faut les promener jour et nuit, et tout cela dure des semaines^ des mois et même plus d*une année.

Cependant, un jour ou Tautrc, la diarrhée s'établit pour ne pluôces^cr.U bouche se dépouille tie son épitholiuni, du muguet survient, les forces baissent davantage, et l'enfant, comme une lampe près de s'éteindre, selèv*, s'abaisse, et enfin meurt dans le dernier état de faiblesse, de langueur et de marasme, ou au milieu de convulsiotis inattendues produites par la thromboct des sinus de La dure-mère, ou par une méningite finale, qui viennent bm*quement terminer la vie.

Les poumons sont alors remplis de granulations grises et quelquefois de tubercules miliaires à Tétat jaune de crudité. Qà et là existent de petits to* hercules en voie de ramollissement, de petites cavernes solitaires ou mulâ* pies, et communiquant îesune-s avec les autres. On rencontre quelquefois d'anci c unes cavernes cicatrisées avec de la mélaiose et des tubercules crétacêi Autour de ces tubercules existe de la pneumonie lobulaire simple, de ti pneumonie lobulaire avec inQltration de poussière tuberculeuse, et parfoï* de la pneumonie chronique.

Les plèvres sont couvertes d'un plus ou moins grand nombre d^ granule tions tuberculeuses, et Ton y trouve des fausses membranes qui font adhérer ios lobes entre eux ou avec les parois costales.

Les ganglions bronchiques sont hypertrophiés et remplis de tuberculesCrti ou ramollis- Cette lésion sera décrite un peu plus loin ; car» lorsqu'ellt existe seule, elle donne lieu à des accidents qu'il faut exposer â part. — C'est cequ*on appelle la phthiaie bronchique ou iubercutose méitiaatine (!].

Des granulations grises et des tubercules miliaires jaunes, à l'état enii ne rencontrent aussi dans les os, dans la choroîflc, dans le cerveau. daniU thymusj à la surf.iee du péritoine, dans le foie, dans la rate, dans les rcinsct quelquefois dans Tintestin. C'est la conséquence de ladiathèse tuberculeuse.

2° Sympîàynes de ia phthiaie tuherculeune dans la seconde enfSince. — K mesure que les enfants grandissent et qu'on se rapproche de la seconde enfance, la phthisic tuberculeuse présente de plus en plus les ca raclerez an»* tomi [ues et cliniqucsqu'clle offrcchez l'adulte : ainsi, la toux, l'enrouement, rexpectoration, Ks raies caverneux, le gargouillement et la pectoriloquie; — le souOle amphorique et le tintement métallique. bHI y a pneumothorwel fistule pulmonaire : — les soeurs ; — la diarrhée et une véritable consomption indiquent l'évolution des tubercules, leur ramollissement et la formatioû des cavernes pulmonaires, dont rauscultation révèle la présence. Ici, comme il y a des crachats expectorés, il faut, par les procédés techniques, recher» cher les bacilles tuberculeux ; et si on les trouve, le diagnostic est certain*

Ces symptômes se manifestent après une pneumonie aiguë ou chronique, après un simple rhume néglicé Les enfants toussent , et peu k pW* dépérissent. Il y a de la matité dans un point du thorax, de la faiblesse respiratoire, de l'expiration prolongée, du retentissement de la voix* Vn peu pliw tard des craquements se font entendre. Ces craquements augmentent, deviennent du râle muqueux, du gargouillement, avec pectoriloquie. Alors viennent la fièvre, ramaigrissement. les sueurs, la diarrhée, la consomption et la moft

(1) Vojtt chupîtrïSL

>uration, les enfante sont dévorés par la fièvre et succombent dans un état le marasme très caractérisé, à moins que Tépanchement ne se fraye un hemin au dehors, soit entre deux côtes, de façon à faire une fistule pulmolaire externe, soit dans les bronches, en perforant le poumon pour faire ine romt^ue pleurale suivie d'une fistule bronchique. J*ai soigné plusieurs enfants qui ont guéri chez lesquels cette terminaison avait eu lieu.

Qu'il y ait résolution ou suppuration et guérison d'un grand épanchement le la plèvre, il en résulte toujours chez les jeunes enfants un rétrécissement rès considérable de la poitrine, avec inclinaison de la colonne vertébrale du 'ôté malade, ce qui exige un peu plus tard l'emploi des moyens orthopédiques.

»lairao«tle. — Parmi les maladies de la première enfance qu'il serait >08sible de confondre avec la pleurésie, une seule mérite de fixer l'attention, :e%i ia pneamonie. Toutefois dans la pneumonie, le thermomètre s'élève toujours à 39 et 40 degrés, chiffre qu'on n'observée pas dans la pleurésie, où Ion ne trouve guère que 38 et 38^5. De plus, chez les enfants à la mamelle, la pneumonie succède presque toujours au catarrhe bronchique ; elle est ciractérisée par la présence des râles muqueux et sous-crépitant dans les deux côtés de la poitrine, par le souffle bronchique, la bronchophonie, et une vibration notable des parois thoraciques au moment des cris. La pleurésie, au contraire, ne s'accompagne d'aucun râle ; la respiration est faible duo seul côté ; là, on entend d abord du souffle, auquel succède l'absence complète de la respiration, la matité absolue, et l'absence de toute vibration dans les parois du thorax au moment des cris. 11 n'en faut pas davantage pour distinguer parfaitement ces deux maladies l'une de l'autre.

On observe en outre une respiration courte, saccadée, quelquefois gémis- ^nte et expiratriee, si la pleurésie a une grande étendue et touche au diaphragme.

A un âge plus avancé, la pleurésie pourrait être confondue avec la péricar-

dite,le pneumothorax et les affections tuberculeuses pulmonaires. Dans la

p«ricarditc, la mitité occupe la région antérieure de la poitrine et affecte

une forme triangulaire, tronquée, dont la base se trouve sur le diaphragme ;

^ bruits du cœur sont sourds, et en arrière s'entend encore le murmure vé-

*wulairc respiratoire.

l)»ns le pneumothorax, la matité est complète en bas de la poitrine dans

<côté malade, tandis qu'à l:i partie supérieure de répanchement il y a une

^nnnnce bien marquée. On entend par la succussion un bruit de flot très

ident 'nncruê^ion hippocratique), et en écoutant avec soin le murmure vé-

'^Uire, on perçoit du souffle amphorique, quelquefois accompagné de tin-

^nt métallique.

»w la phthisie avec cavernes pulmonaires, il y a souffle caverneux ou Horique, gargouillement et pectoriloquie, phénomènes que j'ai obsenés curs fois dans la pleurésie aiguë et chronique ; mais dans ces cas il n'y U marche des accidents, leur invasion récente et leur succcpsion qui *ot éclairer le diagnostic. C'est là un des cas les plus difficiles de l'auson. et dans bien des circonstances, à en juger par les erreurs que j'ai «es, plus d'un médecin a dû considérer comme atteints de phthisie au le deçré, c'est-à-dire avec des cavernes pulmonaires, des sujets qui ri et qui n'avaient qu'une pleurésie avec soulTle amphorique et gardent plus ou moins prononcé.

^■iemt. — - Ce que j'ai à dire sur le traitement de la pleurésie des la mamelle ne s'applique uniquement qu'aux pleurésies primitives.

puisque j'ai à dessein, en raison de leur peu d'importance, laissé de côté leg pleurésies sèches secondaires.

Il n'est guère possible, dans le premier âge, à moins d'une réaction fébrile considérable, de recourir à l'emploi des émissions sanguines. S'il y avait opportunité, il faudrait les employer avec réserve, et n'appliquer à la fois, sur le côté malade, qu'une ou deux sangsues, ou trois ventouses, le médecin restant libre de réitérer en cas de besoin.

C'est surtout dans les cas de douleur pleurétique, très vive chez les sujets de la seconde enfance, que les sangsues sur le point douloureux sont très efficaces. Mais alors on peut aussi faire une injection hypodermique de un demi-centigramme de chlorhydrate de morphine.

Les diurétiques sont peu commodes à faire prendre à un jeune enfant ; cependant, à défaut de nitrate de potasse ordinairement employé, on peut mettre en usage la teinture de scille ou do digitale. Si la diacrise urinaire ne s'effeo* tue pas, ces médicaments ont au moins l'avantage de tempérer la vitesse de la circulation et de calmer la réaction fébrile. On donne ces médicaments dans une potion :

Eau de laitae 40 grammes.

Sirop simple 20 —

Teinture de digitale 20 à] 30 centigrammes

Les purgatifs, dont l'emploi est adopté par Baudelocque, sont cités ptr Baron comme devant produire des résultats fort avantageux. Il faut donner le matin 15 à 20 grammes de manne en dissolution dans du lait ; le calomelf 5 à 10 centigrammes ; l' huile de ricin, 10 grammes ; le tartre stibié en lavage à la dose d'un centigramme. Ce sont les purgatifs les plus doux et les plus faciles à administrer.

Les révulsifs cutanés, tels que Vhuile de croton 2 gouttes en frictions; on emplâtre de thapsia pendant 10 heures ; les vésicatoires de 8 à 10 centimètree pendant 8 heures, ont été mis en usage par un grand nombre de médeoiitfi qui n'ont eu qu'à s'applaudir de les avoir employés.

Coame dérivatif, on a conseillé Vinfusion de 2 à 4 grammes deJabonn^ à prendre en une fois, ou le nitrate de pilocarpine, un ou deux centigramiBûi dans ime potion, qui, par leurs effets de salivation et de sudation, ont étéooo* sidérés comme pouvant faire absorber l'épanchement pleurétique. Quelque faits ont été produits en faveur de cette médication, et j'en ai publié plQ* sieurs qui montrent son efficacité.

L'emploi de ces divers moyens doit être secondé par l'observation desr^ gles de l'hygiène la plus sévère. L'enfant devra être placé au milieu d'oo^ douce atmosphère, à l'abri des refroidissements subits et d'une chaleur tf*^ gérée. Il sera soumis à une diète lactée rigoureuse, et la nourrice le tieodi^ souvent sur ses bras pour le promener dans Tappartement, sans le condttif^ à l'air extérieur. Ces conditions doivent nécessairement varier suivant 1* force des sujets ; il en est quelques-uns qui doivent être alimentés, ooidB^ ' cela peut être nécessaire dans la pleurésie chronique; d'autres doivent ^^ promenés au dehors, au soleil, pour lutter contre la cachexie qui lesentnii^

Si la marche de la maladie n'a pu être entravée, et si la quantité de Véf^ chement devient manaçante pour la vie, il faut recourir à la thoracoœntèi^ Cette opération, recommandée par Hippocrate, Celse et Galien, fut eov^ attaquée par Cselius Aurelianus et Paul d'Ëgine. Elle fut ensuite prônée ptf Fabrice d'Aquapendente, Morand en 1751, Laennec, Boyer, Roux, Faaï^ Bouillaud, Reybard, et une foule de médecins français et étrangers.

De la thoracentèse chez les enfants. — Cette opération doit être faite pour i^

PLEUBÉSIE. 357

épanchemenU séreux et pour les épanchementapurulents.Dans \sl pleurésie se" reuM,elle a plusieurs fois été pratiquée par Heyfeldersurdes enfants de six à huit ans, et je l'ai pratiquée sur un grand nombre déjeunes sujets avec succès, une foiSy entre autres, dans des circonstances remarquables. Il s'agit d'une petite fille de sept ans, à qui j'ai fait deux fois l'opération à un mois d'intervalle, d'abord pour une pleurésie à droite, ensuite pour une seconde pleurésie à gauche. L'enfant a parfaitement guéri. Elle n'a été que très rarement exécutée chez des enfants à la mamelle ; mais je ne crois pas, l'indication étant pressante, que l'âge puisse être considéré comme une contre-indication de son emploi. Jadis je me servais d'un très petit trocart ordinaire par lequel le liquide coulait seul. Aujourd'hui j'emploi« toujours letrocart capillaire aspirateur lavé à l'alcool ou flambé^ pour faire la succion de l'épanchement. — Un trocart sale ayant servi, rempli de germes purulents, est souvent la cause de la conversion d'un épanchement séreux pleuré tique en épanchement purulent. — Il ne faut pas opérer les petits épanchements, mais dès que le liquide atteint la crête de l'omoplate, refoule le cœur à droite ou abaisse le foie; il faut ponctionner — et faire l'ouverture, soit dans la ligne axillaire au cinquième espace intercostal compté de haut en bas, soit en arrière dans le troisième espace compté de bas en haut. — Si l'épanchement est considé« rable, il est bon de n'en retirer que les deux tiers et on enlève le reste trois jours après.

Dans la pleurésie purulente des enfants, j'ai fait un grand nombre de ponc« lions aspiratrices, avec cette idée que le pus se reproduisant assez vite, je ferais autant de fois la ponction que le pus reviendrait. — <Pai réussi — en faisant 10, 15, 30, 50 et jusqu'à 122 ponctions chez le mémo enfant.

Maurice l'a faite aussi sur un enfant de vingt-sept mois, pour une pleurésie ancienne et puru/enfe qui nécessita trois ponctions combinées aux injections d'iode, et le malade guérit. Guinier l'a faite sur un enfant de neuf mois, et le laccès de son opération doit encourager à faire d'autres opérations semblables.

n faut faire une injection iodée après la ponction, et la répéter deux et trois fois par semaine, dès que l'épanchement s'est reproduit.

On emploie à présent l'aspirateur pneumatique de Dieulafoy à la place des petits trocarts ordinaires, et l'on a raison, car l'opération est insignifiante et peut être renouvelée autant de fois qu'il est nécessaire. Comme je Tai montré (t), à l'aide de l'aiguille creuse montée sur une seringue, on peut faire ^ ponctions répétées une ou deux fois par semaine sans produire de traui&ttiame ni de fistule. En 1871, j'ai guéri six pleurésies purulentes sans fistule après deux, sept, quinze, vingt-sept et cinquante et unethoracocentèses wcocssives. Avec le D*" Savornin nous en avons fait deux cent vingt-deux à ^ enfant de dix-huit mois qui a guéri de sa pleurésie et qui a succombé ^ pneumonie morbilleuse peu de temps après. C'est affaire de temps et de Patience (2). Mais si l'on craint de ne pas réussir, il faut faire Tempyème ou le drainage et laver la cavité pleurale de manière à empêcher la stagnation |iQpas. Chez les enfants, lathoracocentèse par aspiration est parfois difficile *^re, surtout s'il faut souvent recommencer la ponction. Les enfants s'agi- ^t et remuent. On a beau les maintenir, ils infléchissent la poitrine du

H) Boachnt et Despréi. IHetiànnaire de nUéTecine et de thérapeutique médicale et ehi- ^*^fJMi#, S* édition. L*article Pleurésie renferme à ce sujet tous les renseignements

(f' I. Booefaot, MétMire sur la ikaraeoeentèêe par eueeion dane la pleuréiiâ purulente» (OetfUêdê$kSiHtmiM,\S72.)

côté OÙ Ton va piquer. Les côtes se rapprochent et se touchent, de sorte qu'on ne peut passer et qu'on ébrèche ou traverse une côte, ce qui m'est arrivé. Pour éviter ces ennuis, on peut endormir et anesthésier les enfants à Taide du chloral, un ou deux et 3 grammes, selon l'âge, une heure avant d'opérer. La thoracocentèse se fait alors sans difficulté, et l'enfant se réveille trois heures après, sans avoir vu et senti son opérateur.

Lorsque la pleurésie guérie entraîne le rétrécissement de la poitrine et cause chez les très jeunes enfants une déviation fort prononcée de la taille sur le côté malade, il faut appliquer du collodion sur le côté sain ou mettre un corset mécanique ; cela a sufli, au bout de quelques semaines, pour redresser la colonne vertébrale*.

Aphorismes.

184. La pleurésie aiguë, avec épanchemcnt de sérosité, est très rare chez les nouveau-nés et chez les enfants à la mamelle.

185. De la matité absolue dans un seul côté de la poitrine, chez un jeune enfant, qui n'a presque pas de fièvre, indique plutôt une pleurésie qu'une pneumonie.

186. La matité du thorax, et, sous la main, l'absence des vibrations thoraciques au moment des cris, annoncent un épanchement pleurétique.

187. L'épanchement pleurétique des très jeunes enfants est une maladie très grave.

188. La pleurésie des jeunes enfants, qui passe de l'état aigu à l'état chronique et purulent, est souvent mortelle, et, dans ce cas, il faut faire l'empyème, opération qui réussit généralement bien.'

189. Un épanchement considérable, chez un jeune enfant, doit être traité par la thoracocentèse au moyen d'un petit trocart capillaire aspirateur, neuf ou très bien lavé à l'alcool, et il en est de même dans la seconde enfance.

190. Dans la seconde enfance, la fièvre avec point pleurétique, la matité d'un côté de la poitrine, l'absence de murmure vésiculaire, le souffle bronchique ou amphorique, le frottement et le gargouillement avec égophonie indiquent une pleurésie avec épanchement considérable.

191. La pleurésie gauche avec grand épanchement est bien plus grave que la pleurésie droite, car elle refoule le coMir à droite et peut entraîner une syncope mortelle.

192. Dans quelques circonstances, rien ne ressemble autant que les phénomènes d'auscultation de la pleurésie aiguë ou chronique à ceux des— cavernes tuberculeuses, car on y obsei-ve le souffle amphorique et le gar — gouiliement avec de la pectoriloquie ; toutefois, si l'on est bien renseigna sur la marche de la maladie, la production rapide des bruits d'auscultations dans le premier cas permet d'écarter l'idée de la phthisie , où les bruits n^ se montrent que longtemps aprèd le début du mal,