CHAPITRE IV
OSTÉOMYÉLITE ET PÉRI03T1TE PHLEGMONEOSE AI6UE CHEZ LES S5FA5n.
Il y a une périostite aiguë et une périostite chronique. Cette dernier*^ toujours de nature scrofuleuse et syphilitique.
PÉRIOSTITB PHLEGIfONBUSE AIGUB. 901
La périostite aifni^ a été décrite sous les noms de périostite suppurée par Howe, Pearson, Wiers, Bërard, Maisonneuve, etc. ; néorose aiguë par Boyer, 9(^; d*abcè8 êOUS'périostiques aigus par Chassaignac (1); d'ostéite épiphy" ÊMJkrm aiguë par Klose et Goaaelin;" d'ostéO'périostite juxta-épiphysaire par 8amet; de décollement des épiphyses; d'ostéomyélite ; de typhus des membres, ma raison des phénomènes typhoïdes qui accompagnent ordinairement cette aydadie; de médullite aiguë ou inflammation primitive aiguë de la moelle oê par Culot (2), etc.
Cette richesse synonymique indique l'incertitude où se trouve encore la [>graphie relativement à la nature du mal. D'après les faits que j'ai obser-
1, je me rattache à l'opinion de Chassaignac, qui considère les cas de ce (genre comme étant une périostite aiguë produisant» selon son siège sur telle on telle autre partie d*un os long, un abcès sous-périostique, une nécrose aiguë ou un décollement épiphysaire ; que cette maladie est habituellement très grave et très rapide, presque toujours accompagnée de phénomènes typhoïdes et compliquée de résorption purulente, d'endocardite secondaire et d'embolies granuleuses.
Le nom d*ostéomyélite n'a été donné à cette maladie que parce que Ton dit «voir trouvé sous le périoste quelques myéloplaxes» éléments de la moelle dee os, qui se trouveraient aussi dans les canaux de Havers ; mais il parait que ce n'est pas exact, et que sous le périoste il n'y a que des cellules em- Inryonnaires. En tout cas, c'est bien dénaturer la langue médicale et y introdnire des confusions fâcheuses que d'appeler ostéomyélite une inflammiation sous-périostée, qui ne gagne le canal médullaire qu'à sa dernière période.
J'ai observé douze cas de périostite aiguë chez les enfants: six à l'hôpital, et situés au fémur et au tibia, suivis d'un abcès sous-périostique considérable» tous suivis de mort en quelques jours, au milieu de phénomènes typhoïdes et emboliques ; quatre en ville, dont deux suivis de mort dans les mêmes conditions; l'un avec les docteurs Plomb et Maisonneuve; l'autre avec les docteurs Moreau et Barré; le troisième à la tète de l'humérus avec Lannelongue, le quatrième au péroné avec Delthil, mais ceux-là ont guéri. Sur mes cas de l'hôpital, j'en ai vu deux qui ont été suivis de guérison. Dans l'un de ces cas, la périostite aiguë, située au tibia, a été suivie d'un abcès souspériostique que j'ai incisé de bonne heure. Dans l'autre, la périostite aiguë occupant le troisième métacarpien, la face antérieure des os du tarse et la tète de l'humérus gauche, a guéri par résolution.
Habituellement, la périostite phlegmoneuse aiguë débute sous l'influence du froid ou d'une forte contusion, aidée d'un état dyscrasique rhumatismal ou scrofuleux. Mais souvent on ne trouve rien qui révèle avec quelque certitude l'existence antérieure d'un vice scrofuleux ni rhumatismal.
Ainsi, dans un relevé de quarante-sept cas publié par Culot, il en est vingtdeux qui résultaient d'une violence extérieure : douze attribués à l'action du froid ; trois à la fatigue ; trois au froid et à la fatigue réunis ; enfin six qui seraient venus spontanément, c'est-à-dire sans cause appréciable.
ESntre l'impression morbide et la réaction maladive, le temps est très variable. Dans certains cas, c'est au bout de quelques heures qu'ont paru les premiers symptômes, et ailleurs il a fallu de trois à quinze jours écoulés entre la cause morbide et ses effets.
Alors, qu'il y ait ou qu'il n'y ait pas eu de cause appréciable pour favoriser
(1) Oofselin, ainiq^e rhirurgicale it la Chnrité, 8*édit., Purin, 1878 ; N^uteau JHc ti^nmmire de médecine et de chimrfie pratiques. Paris, 1878, t. XXV, art Oe,
(2) Calot, Thèse de doctorat.
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l'apparition des accidents, apparaît une douleur locale. Cette douleur, d abord peu intense, devient assez forte : elle est continue. s*aceroit pendant la nuit, s'exaspère parles mouvements et par le toucher, et elle est quelquefois intolérable. Peu après la douleur, apparaissent de la tuméfaction, de rempâtoment et de l'œdème plus ou moins profonds, selon le siège de La périostite, et il y a de la rougeur si Tos affecté est superficiel.
Chez quelques malades, il y a développement du reseau veineux superficiel L'empâtement et l'œdème augmentent rapidement, puis il survient une flactuation, obscure si l'os est profond, évidente si Tos est placé sur la peau.
 ce moment, il faut inciser largement l'abcès, et Ton en voit sortir du pni fétide ou inodore, parfois mélangé de gouttelettes huileuses, commeront indiqué Chaissaignac, Andréa et Roser. Au fond du foyer. Tos est nu, et si l'abcès occupe l'extrémité de l'os, il y a souvent décollement épiphysaire ou envahissement de l'articulation par le pus. Far Tincision, les douleurs cessent ou diminuent seulement ; mais si la douleur persiste, c'est [que la périostite suppurée se complique d'inflammation du tissu osseux caractérisant l'oitéomyélite.
Avec ces phénomènes loc&ux existe une fièvre assez vive, avec une élévation de température pouvant atteindre 39 ou 40 degrés. Il peut ny avoir pai d'autres accidents généraux, mais souvent le mal produit des phénomènei typhoïdes graves. L'enfant est très abattu, dans un état d'adynamie profonde, et son visage terreux exprime la stupeur. Quelques malades n ont pas cette complication, et la périostite reste locale et n'a pas d*autre retentissement sur l'organisme que l'état fébrile.
Habituellement il n'en est pas ainsi. Avec la stupeur, Tadynamie, le subdélirium, la sécheresse de la langue et de la peau, la fuliginosité des lèvres, il y a un pouls dicrote très fréquent, une chaleur très vive, de la toux avec ràlo sibilant et ronflant dans les deux poumons, des urines épaisses, parfois albumineuses, etenfin une endocardite secondaire avec de la péricardite pins ou moins canac té risée. Dans ces cas, on entend un souffle de la pointe au premier bruit et quelquefois du frottement, comme la indiqué M. Culot
Dans cette forme typhoïde ^ la périostite suppurée est constamment mo^ telle ; mais il y a des cas où la maladie conserve la forme inflammatoire sans complication. Alors elle peut guérir après avoir donné lieu à un abcès qu'on a pu ouvrir ou sans abcès, par résolution, ce qui est extrêmement rare. KIose et Bœckol en ont cité des exemples. J'en ai vu un troisième.
Quand la périostite phlegmoneuse aiguë devient grave et qu'elle s accompagne d'accidents typhoïdes, elle tue par résorption purulente ou par eml>olie$ cnpillaires, ce qui est absolument la même chose, et la mort a lieu en u^ii jours (Bouchut-Bœckel) ; en cinq jours iColson-Maijolin) : en huit et dis jours, comme je l'ai vu avec le docteur Plomb, et une autre fois avec le doctour Barré. Il est rare que, sous cette forme, la périostite suppurée puisse guérir ; mais, quand cela se rencontre, il y en a pour longtemps, car l'os nécrosé doit être élimine, ou, si lepiphyse a été décollé en même temps que l'articulation a été le siège d'inflammation synoviale, il en résulte des fistules et des ankyloses qui sont de véritables infirmités.
Chez les enfants qui succombent, on trouve <ie< lésions osseuses toutes spè* claies et des lésions viscérales qui attestent rexi>ience d'une résorption purulente, ou, si l'on veut, d'un empoisonnement pu- embolies capillaires disséminées dans les poumons, les séreuses et les muscles.
Comme lésion locale, on trouve lé périoste épaissi, décollé de l'os dans une plus du nloins grande étendue et l'os baigné de pus verdàtre. Lft pus iuflitr^
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également le tissu cellulaire et le tissu musculaire des parties ^avoisinantes.
L'os est malade parfois superficiellement, et ailleurs dans toute son épaisseur. La suppuration pénètre dans les canalicules osseux de Havers, dans les alvéoles du tissu spongieux, et se répand dans la moelle centrale qui en est remplie. C'est ce qui autorise les noms d'ostéo-myélite et de médullite donnés à cette maladie, dont le point de départ est le périoste. Chez quelques enfants, la suppuration a gagné le lieu de jonction du cartilage épiphysaire avec la diaphyse. De là résulte la disparition de ce cartilage et le décollement de répiphyse. Dans les os plats comme dans les os longs, les lésions sont les mêmes, et il n'y a que les conséquences qui puissent différer.
Avec ees lésions des os existent aussi celles des articulations du voisinage. Il peut n*y avoir qu'une arthrite contiguë, comme Ta dit Klose; mais plus souvent le pus s'infiltre dans l'articulation par perforation du cartilage artioulaire et remplit la synoviale. C'est ce que j'ai vu à Sainte-Eugénie sur une jeune fille qui avait une périostite suppurée de l'extrémité inférieure du fémur.
Chez quelques malades, on trouve l'os nécrosé et des séquestres en voie d'élimination, mais il faut que la maladie ait duré longtemps. Ce sont des cas assez rares.
Comme lésions générales des viscères, dues à la résorption des produits morbides sous-périostiques, voici ce qu'on trouve : quelquefois la phlébite des gros troncs du membre affecté (Stone), ce qui explique les métastases oardiaques, pulmonaires et autres; la sutTusion séreuse des méninges, Tinûltration purulente de la pie-mère, avec purulence des veines méningées (Louvet), des abcès du cerveau (Stone) ;
Les poumons, remplis do noyaux d'apoplexie pulmonaire ou infarctus apo« plectiques noirs, quelquefois décolorés au centre, comme ceux que j'ai décrits pour la diphthérite (1), enfin de véritables abcès métastatiques (Chipault, Petit-Raymond, Stone); les plèvres remplies do liquide séro-purulent ou sanguinolent et parfois tapissées de fausses membranes ;
Le péricarde, souvent distendu par du liquide séreux ou séro-purulent en quantité de 4 à 500 grammes. Quant à ses parois, elles sont parfois recouvertes de fausses membranes irrégulières plus ou moins épaisses (Marjolin, Tavignot, Gadaud, Petit-Raymond, Giraldès, Thaon, Stone). La substance du ccDur est molle, grisâtre, granuleuse et graisseuse, comme dans la myocardite du croup et de la diphthérite. Elle renferme des ecchymoses et souvent de petits abcès métastatiques (Gadaud, Stone, etc.). Les valvules sont toujours malades, comme dans toutes les maladies graves de l'enfance, quelle qu'en soit la nature. La mitrale est toujours celle qui offre les altérations les plus fortes. Dans les cas habituels, c'est une endocardite végétante simple avec thromboses fibrincuses ou cruoriques (Houchut; —Martin); mais, dans quelques cas, il y a véritable endocardite ulcéreuse. Ainsi sont les faits de Martin et de Giraldès.
Dans le ventre, Stone a trouvé une fois du liquide purulent. La rate est toujours gonflée, noirâtre, ramollie. Le foie est volumineux, gros, mais rarement il renferme des abcès. Il n'en est pas de même des reins, qui offrent presque toujours de la néphrite parenc-hymatcusc, brijrhtique, et souvent de nombreux abcès do la substance corticale (Cliipault, Stone, etc.).
Dans les articulations éloignées du lieu de la périostite suppurée, il y a souvent des collections purulentes métastatiques [Gadaud) quon a trouxées
<1) BoQchut TVaité drt maladif* dfi nouveau-nés, chapitre DiPHTHKRITB.
904 PATHOLOOIB SPÉCIALE DE LA PRBMIÈRB BNFANGB.
aussi dans la vie de relation» dans le grand pectoral (Gadaud), dans les jumeaux (Bouchut), etc.
Toutes ces métastases ne se trouvent pas réunies ensemble sur le même sajct, mais elles sont très nombreuses et attestent bien que la mort a été le résultat d'une résorption des produits morbides sous-périostiques.
Voilà ce que c'est que la périostite suppurée dans les cas graves. 8i on li compare avec le fait que je rapporte, on verra les différences. loi, pas d'état typhoïde et par conséquent de résorption purulente. C'est une périostite &igttS heureusement terminée par suppuration.
Observation. — Marie L. . ., ftgée de cinq ans et demi, est amené à l'hOpitsl le iS juillet 1873. parce qu'elle a de la fièvre, de la toux depuis trois jonrs, et qa*dile beaucoup du bras gauche, de la main gauche et du pied.
Elle est sortie, il 7 a un peu de temps, d'une salle de ohimrioe où elle armit été 1 pour une maladie des yeux.
Tumé/aetion omuidiràble de tout le moigium de VépauU gauoke^ se prolongeant le kof du bras, mouvements très douloureux ; au-dessous de la tète de l*humém8, la partie mpérieure de l'os est gonflée ; veines formant de gros et nombreux sillons bleuâtres tooi h peau ; le coude est gonflé et un peu douloureux, sans rougeur ; l*haméras est donkmno dans toute sa longueur. — Rougeur, gonflement et douleur rire sur le eou-^-piod j au niveau du tarse, au-dessous de l'articulation tibio-tarmenne ; imponibilité des 1 ments à cause de la sensibilité extrême des parties. — Bowgeur et tumUfaetwm eneee ieoleur assez vive à la partie dorsale du troisième métacarpien ot de Vartiemlmtiem mètêearpo-phalangienne du médius droit. — Rien du côté des antares articolaticms.
Iiangue large, humide, un peu chargée. Appétit à peu près nul. Ventre sonple, indolni Pas de diarrhée. — Toux grasse assez fréquente. Quelques râles muqaeox aux deux bsM. Rien au cœur. — Double conjonctivite catarrhale asses intense, avec irritation asKi nn de la peau au pourtour des yeux. T. 40<>,6.
19 juillet. — T. 39«,2. — Même état. M. Bouohut, se fondant sur le siège du pmSftment qui non seulement occupe le moignon de l'épaule, mais s'étend à tonte la laogaest du bras, sur tout le développement du réseau veineux sous-cutané de l'épanle, pense ^'il ne B'agit pas là d'un rhumatisme articulaire, mais bien d'une périostite phlegmoneiue ée l'extrémité supérieure de l'humérus droit. Les autres points malades (tète du troiaèBi métacarpien de la main droite et coa-de-pied gauche) sont le siège d'nne lésion semWiWfe n n'y a pas de nouveaux points douloureux ni d'autres articulations envahies. — Fy d'albumine dans l'urine.
Soir. —T. 390,6. — La longueur et le gonflement se sont étendus à tonte la longneor ds troisième métacarpien (main droite). — Pas d'appétit Pas de selle.
Prescription : Bain simple. Onctions sur les parties malades avec la pommade ei-de»sous : — Axonge et onguent mercuriel en parties égales. — Ouate par-dessua î 20 juillet. — T. 390,2. Soir, T. 39o,4. — L'épaule et le pied sont moins donlooieax,k
i I gonflement de la main a augmenté.
' ! 22 juillet. — Beaucoup moins de gonflement de l'épaule ; les reines sont à peine tp^a-
; ! rentes anjourd*hui ; les mouvements sont plus faciles, plus étendos et moins doolooreiiz.
Moins de gonflement au niveau de la tête du troisième métacarpien droit ; encore un pec
de rougeur. Mieux évident, mais toujours pas d'appétit — Matin, T. 39». Soir, T. •V'.i
23 juillet. — T. 39o,2. — La tuméfaction de l'épaule gauche a encore diminué; l'enfant peut porter sa main sur «a tête. Le gonflement et la rougeur ont diminué à la main diwtf et presque disparu au pied gauche ; la douleur est toujours asses vive en ce dernier point. — Bagnols, 100 grammes. — Pas d'appétit, pas de diarrhée. — Soir, T. 40*,2.
24 juillet. — Le mieux continuedu côté des trois régions primitivement sffectéeaMsa du côté de la poitrine, on trouve aujourd'hui, à la base gauche, de la diminnticn deii sonorité à la percussion et des râles crépitants, un peu gros, assez nombreux, sans tonmi cependant l'enfant touRse moins. — Matin, T. 39o. Soir, T. 40<».
25 juillet. — T. 39'. Soir, T. ii9o,8, — Beaucoup moins de râles à la base gsnehe. -H pemblo qu'il y ait eu peu de fluctuation au niveau du troisième métacarpien droit— l" peu meilleur appétit.
PÉRIOSTITE PHLBGlfONEUSB AIGUB. 905
f SB Juillet. ^ T. 38«. Soir, T. S8«7. — Le gonflement a presque complètement diipam \ dn cOté dn bras gaache, et depuis quelques jours déjà il ne reste plus trace du réseau vei- L iMDx signalé précédemment. Les mouvements sont de plus en plus faciles. — Même état F 4 pea près de la main droite et du pied gauche.
f 6 aoûtb — Les mouyements de l'épaule sont complètement reyenus, et il n'y a plus ni ï jfooflanent, ni douleur. — Il ne reste plus trace de gonflement ni de rougeur au cou-de- ; plad gauche ; la douleur a également cessé. — Au milieu de la tète du troisième métacarpfan de la main droite, il existe toujours un gonflement assez marqué, profond, pâteux, WUOB rongeur de la peau ; les mouyements de l'arliculation correspondante sont toujours Mm douloureux, ainsi que la pression sur la tête métacarpienne, soit par la face dor- Hla» ebit par la face palmaire ; mais cette douleur est beaucoup moins viye que par le ^ÊÊÊè, — L'enfant tousse toujours beaucoup ; rien à l'auscultation. — L'appétit revient. 14 maùt, — n reste à peine aujourd'hui un léger gonflement de la tète du métacarpien ; ]r inevlon n'j détermine plus de douleur ; les mouvements de l'articulation corresponiuite aont tout à fait libres.
L*enfiuit est rendue à ses parenta
Dans cette observation, le diagnostic est de la plus grande évidence. L'extrémité supérieure de Thumérus est gonflée et entourée d'un empâtement douloureux considérable, avec gêne de la circulation veineuse superficielle et chaleur vive de la peau. Il en est de même à la face dorsale de la main droite, au niveau du troisième métacarpien ; mais là, outre le gonflement, Tempâtement et la douleur, il y a presque de la fluctuation, et Ton constate une rougeur vive de la peau. Au pied gauche, des lésions semblables existent I au niveau des os du tarse, près de l'articulation tibio- tarsienne. On ne peut h- hésiter sur le siège du mal, qu'il faut placer dans l'os et son périoste.
La question de nature est plus embarrassante, et Ton peut se demander si ^ ee n'est pas là de la scrofule osseuse à l'état aigu plutôt qu'une périostite i phlegmoneuse aiguë.
1 Pour moi, c'est une périostite aiguë parce que le mal date de trois jours au r moment de l'entrée à l'hôpital, parce qu'il y a une fièvre qui varie de40<',6 le ^ soir à 39^,2 le matin, pendant huit jours. C'est alors seulement que le ^ ttiermomètre ne marque plus que 38 degrés le matin et 38o,7 le soir. Ce ne \ lut qu'après vingt-deux jours que la température revint à 37<>,6 le matin et 37*,^ le soir. Alors l'enfant était guérie.
Les inflammations scrofuleuses des os ne marchent pas ainsi et surtout ne se terminent pas de cette façon.
C'est bien évidemment une périostite phlegmoneuse aiguë avec tous les caractères anatomiques habituels. Elle n'a présenté de spécial qu'un cortège de symptômes moins graves que de coutume. Elle a gardé la forme inflammatoire sans complication typhoïde^ et de plus elle s'est terminée par réêolution, ce qui est très rare. Comme je l'ai dit plus haut, c'est peut-être le troisième cas qu'on trouve dans la science» sur une cinquantaine d'observations publiées.
Traitement. — La thérapeutique de la périostite phlegmoneuse aiguë doit être active, énergique et prompte. C'est ici que l'intervention médicale est très utile, car l'on a peu à espérer des efforts bienfaisants de la nature. Au début, quand les enfants sont pris violemment et subitement d'une douleur profonde des membres et de l'os, il faut appliquer des sangsues pour arrêter la phlogose locale et faire tomber la température de la fièvre.
Si le mal date de quelques jours et paraît tout à fait formé, les sangsues deriennent inutiles et ne peuvent arrêter le travail phlegmasique. On doit alors se borner à des pommades résolutives et à des applications émollve\Nl*^^.
La pommade que je préfère est celle que j'ai fait préparer pournotre malade guérie. Elle se compose de :
Axonge. 30 grammes.
Onguent mercnriel 10 —
Cette pommade sur les parties malades, de la ouate et une bande peuvent suffire pour empêcher l'apparition de la fluctuation et amener la résolution de la périostite. Cela est rare sans doute, mais le fait que j'ai cité démontre que la chose est possible.
En même temps qu'on emploiera cette pommade, on donnera S5 milligrammes ou 5 centigrammes d*opium pour calmer les douleurs.
Ce qu'il faut chercher avec soin dans les cas de ce genre, c'est Tinstant de formation du pus révélé par la fluctuation. Cela est de la plus haute importance. En effet, le danger de la périostite phlegmoneuse aiguë» c*est la formation d'un abcès sous-périostique, ou bien le décollement deê épiphyseê parla suppuration du cartilage interdiaphysaire.
Si Ton ne peut éviter la suppuration, il faut empêcher les désordres qu'elle
entraîne à sa suite, et qui sont le décollement du périoste et le détachement
épiphysaire. C'est en cherchant à reconnaître, à ses premiers instants, It
i formation du pus sous le périoste et autour de los, pour ouvrir le foyer avant
1 qu'il ne s'étende bie/i loin, qu'on est utile au malade.
Lors donc que la maladie suit sa marche ascendante et que du pus se I forme, il faut ouvrir largement le foyer jusqu'à l'os, qui est souvent à nu,
faire des lavages antiseptiques phéniqués, et se conduire comme dans une \ plaie simple. Dans le cas où l'épiphyse est décollée, il faut immobiliser le
;. membre dans une gouttière, et, s'il y a des séquestres, attendre leur mobilité
1 pour les extraire. Si l'on est sûr qu'il y ait suppuration du canal médullaire,
: on peut faire la trépanation de Vos,
\ Comme traitement général, si la périostite phlegmoneuse aiguë reste dans
la forme inflammatoire avec peu de fièvre et sans phénomènes typhoïdes, on devra laisser les enfants à leur régime ordinaire et leur donner un peu moins à manger que d'habitude. Mais s'il y a des phénomènes typhoïdes, il faot apporter plus d'attention au régime et contraindre les enfants à prendre quelques aliments. Il faut alors prescrire de la macération de quinquina: I du sirop phéniqué ; du sirop de térébenthine; — 30 à 50 grammes de purée de
viande crue, seule ou délayée dans du bouillon froid, et donner à boire du madère ou du xérès dans de l'eau sucrée à la place du vin ordinaire.
