CHAPITRE III

DÉCOLLEMENT DES ÉPIPHYSES.

Le décollement, disjonction ou divulsion des épiphyses, n'a été que très incomplètement étudié jusqu'à ce jour. Il a été signalé par Âmb. Paré (2), K^sson (3), J.-L, Petit, Weiss et Poupart, Reichel (4), Bertrandi, Petit-Radel, [-A., Cooper, Boyer, etc. Rognetta (5), Guéretin (6), Salmon (7), Nélaton, Fou- ^h&T (S), Farrot [9), ont donné des détails plus complets. Il résulte d'un (raul^nartsme, parfois de la përios^i^e atgfuê ou de Vostéomyélite, et enfin de la ^yphiiiê héréditaire,

Lea décoUemonts ont lieu entre l'épiphyse et l'os, ou entre l'épiphyse et l*os qtâ laii^se une plus ou moins grande partie de lui-même au cartilage. lHn!<i ce cas, comme l'a fait connaître Nélaton, la maladie se guérit au moyen «t'un câl comme pour une fracture, et il en résulte une altération de l'extréiiiité spongieuse de l'os- tel, que l'accroissement en longueur ne peut plus %'opérer et quil en résulte un raccourcissement forcé du membre. Dans les tnembres formés de deux os, comme la jambe, le phénomène est plus curieux %t plus grave. Ainsi, dans un décollement de l'épiphyse inférieure du tibia produit !^nn altération du péroné et observé par Nélaton, le cal succédant à ta disjonction épiphysaire arrêta Taccroissement en longueur de l'os, tandis f)ue le péroné s allongeant ût dévier le pied en dedans et forma un pied-bot 'Vanis,

Chez quelques enfants, comme ce décollement épiphysaire est accompagné de r inertie des membres, on croit souvent à une paralysie de cause ce-

y H^sehfeld, OautU des Upitaux, 1857.

lAré, Œurru, édition Mafgaigue, liv. XIII et XIV. Paris, 1840. f'SfHOii, De oênbHê infantU eogno»eendit et cnrandû, 1659. I Michel, Deenipkfâium ab ouium diaphysi diductiane, 1759.

I Bognetta, Gazette médicale, i837.

I CMratin, Gazette médicale^ 1834.

Salmon, thèse, 1843.

Fooeher, Bulletin de la Société de chirurçie, 1860.

I Farrol, Archives de phyeiologie^ 1872.

BOUCUITT. — N0UV.*Kis. — B* ÈDIT, "^

rébrale ; mais un examen attentif des membres, leur tuméfaction articulaire, la crépitation, la contractilité produite par une piqûre d*épingle, permettront d'éviter Terreur et de voir qu'il n*y a que pseudo-paralysie. On a publié un grand nombre de faits de ce genre, et celui de Valleix (1) est un des plus curieux. — Avec le décollement épiphysaire il y avait des abcès sous le périoste et dans le bassin, et, selon Tauteur^il est vraisemblable que les abcès des membres et du bassin étaient dus à une altération des os occasionnée parla syphilis. Le fait est d'autant plus probable que dans cette affection les enfants offrent en même temps Tinduration chronique lobulaire des poumons, signalée comme un des caractères possibles de la syphilis congénitale. Quant aux productions osseuses décrites dans son observation, Valleix les considère comme autant d'exemples de celles que Lobstein a nommées oatéophyt^ diffus. Leur formation a été très rapide, et à cette occasion Valleix dit que. dans un cas de céphalématome, il a vu s'élever du jour au lendemain un bourrelet osseux d'une ligne et demie de hauteur. Voici deux autres faits empruntés à Foucher :

Observation I. — DieoUement de Vèpiphy$e tvpêrieurt du radiui, — Le Si mai ISfi!, on m'apporta à THôtel- Diea un jeune enfant de dix-huit mois. Il y a quelques joui, œk enfant faisant une chute, la mère le saiiit par la main gauche, et depuis cette époque fl accuse dans ses mouyements, ou quand on lui prend la main, de vives douleurs.

En examinant le membre, je ne trouve à Textérieur ni gonflement ni déformatkn ; je puis lui imprimer des mouvements en tous sens, mais avec précaution, sans détenniner de douleur, sans constater de mobilité anormale ni de crépitation. L'enfant me donne avec autant de facilité la maicî du côté supposé malade que celle de l'autre côté. Je cm avoir affaire à une simple contusion du coude.

Cependant la douleur persiste, et le lendemain je procède à on nouvel examen : il n'y a, comme la veille, ni difformité ni gonflement du membre. J'imprime des mouvements mm déterminer de douleur, mais en saisissant et fixant avec la main droite l'extrémité sapéiieore du radius, et en imprimant avec la gauche des mouvements de rotation à l'extréinité inférieure, je puis me convaincre que ces mouvements ne sont point communiqués à Pcxtrémité supérieure, qu'ils se passent à quelques centimètres au-dessous, et qu'an poiat où ils ont lieu existe une crépitation obscure, ou mieux un frottement présentant ki caractères de deux surfaces cartilagineuses frottant l'une contre l'autre.

Obsbbvation II. — Disjonction de Vépiphyse hvmérale supérieure par action museu" laire. Large décollement du périoste. Suppuration. Mort, — Vincent TLéontineX ^9^ de treize ans, brodeuse, entre le 26 janvier 1855 à l'hôpital de la Charité (servioe de M. Velpeau).

Cette jeune fille, bien constituée, habituellement bien portante, était occupée à détacher de la muraille un métier à broder situé au-dessus de sa tête, lorsqu'elle ressentit saintement un craquement suivi d'une vive douleur dans l'épaule gauche. La malade oontinoi à broder malgré la douleur qu'elle éprouvait ; le lendemain, les mouvements furent plot douloureux, et bientôt impossibles. Quelques jours plus tard, Tépaule fut tuméfiée et rouge ; la fièvre se déclara, et le 26 janvier on constatait l'état suirant : tuméfaetioa considérable de l'épaule et du bras gauche, avec une peau d'un rouge pâle uniforme ; Itepâtement paraît occuper toute l'épaisseur du membre; chaleur vive des parties maladca douleur aiguë à la moindre pression, pas de déformation ni de mobilité anormales, pas de raccourcissement ni d'allongement, pas de fluctuation, mouvements impossibles, fièvre- On prescrit quinze sangsues, cataplasmes émollients.

Le 3U janvier, une incision pratiquée à la face externe du bras donne issneà une grande quantité de pus, et l'on pénètre dans un vaste foyer profond .

Le gonflement diminua, mais la suppuration continua, et successivement plasiems trajets fistulcux s'établirent; on constata que l'extrémité sapérieure de rhoméms était né-

(1) Valleix in Billard, Traité des maladies des citants nouveau-nés, Paris, 18S7, et Bouchut, T édition, p. 939.

DtiCOLLBMENT DBS ÉPIPHT8B8. 899

Cependant la diarrhée «urint et tone let accidents de la flèfie hectique; la malade expira le 9 man.

l/mmiêptiê pennit de constater Tezistence d'un raste fi^jer pnmlent, occopant toema li Vaiseelle et limité par le deltoïde et le grand pectcnL An fond da fojeiv en troare rfamèms dont la tète a été aéparée du corpe an ahrean de l'nnicD de l*épiph7ie. La tnr* ftwa da la oolation de eontinnité, du côté de l'éf^phTee, cet coocare, reconrerte d*nne mimàbà oiienie aaiee épaiite, etreçoit l'extrémité du fragomt diaphyieiiê, qid cet couma. Le fragment épiphjHdre, espèce décalotte hémisphériqne,est appUqoé contre la •■vite gléaoSde par les mosdes qoi 8*7 insèrent et par la capsnle artienlaire. Le fragment iiaflijsaiia cet nécrosé dans son tiers sapérlenr, et déjà cwirniençait le trarail d*élinimUoni Le périoste se continuant aTcc répiphjse est décollé daas l^étandne de la moitié ia 1» diaphjse,

Cette observation me parait établir que Taction musculaire seule peut réparer Tépiphyse humérale supérieure, même à un âge aasea avancé, et quand on songe au mode d'insertion des muscles de Tépaule, on remarquera qa'Mieone autre région n'est aussi bien disposée pour favoriser ee mécanisme. Du reste, il ne s'agit pas ici d'un simple décollement, mais bien d'une vériteble fracture épiphysaire. Enfin l'étendue du décollement périostique me psursH avoir été la cause ici des accidents qui ont fini par entraîner la mort. '' Les observations de décollement des extrémités épiphysaires, produites penaant la vie et vérifiées par l'inspection directe, sont encore assez rares pour ipill vaille le peine d'en rapporter de nouveaux exemples.

GKirlt(l) en a réuni dix-huit, dont quatre ont trait à l'épiphyse inférieure du ndius. En même temps que cet os, c'est l'épiphyse supérieure d'humérus et Fépiphyse inférieure du fémur qui paraissent être le plus stijettes à cet accident En voici un cas publié par le docteur Bœckel (2) :

\CMKBVAnov ni — JHû9lUmmU 4e Véf^hffm imférUmrê im nMNut. ^ Un garçon de

imam ans, Robert Stahl, de Monsswiller, près de Saveme, voulant grimper sur un arbre,

I d'une hauteur de 8 mètresà peu près surle sol. On le relèTe avec une lésion grave

\ poignet gauche. Le docteur Boesch constate que Textrémité infèrieuredu radiusa tra-

né les téguments delà face antérieure de l'avant-hras, et trouvant cet os recouvert

I condie de cartilage, il suppose une luxation du poignet L'os déplacé est immédia-

b réduit et maintenu par un appareil approprié ; mais bientôt la gangrène s'smpare

tai awBibteet ne se limite qu'au coude.

Latt ssptembte 1866, dix jours après l'acddent» Je mis appelé à pratiquer l'amputatian . Xn examinant le même amputé, je trouve les lésions suivantes : Tépiphyss in- I du radius, épaisse de 6 milUmètres et ayant entraîné le cartilage de coejugaison, ssl séparée du corps de Tes ; sur sa face postérieurs, elle est surmontée par un fragment ia la couche corticale de ladiaphyae, corrodée par le pus, et en voie de nécroes.

Le eabitus est dirisi par une fracture dentelée, transverssle, 43 centimètres au-dessus de ■DB «xtrêadté inférieure. L'articulation du poignet n*est pas ouverte. Au bout d\m mois, W petit amputéétait guéri.

OMKSVATioif rV.» DicollewieiU éjf^hfêaire ie U eimqvUwu vêrtèhre CârviemU,rt firme* fm éê la eUHeulê produite dont Vmeeauckêment. — La femme Lefort se présente à la Maison d^aooouchements, le 4 mars 1863 ; ftgée de vingt-quatre ans, elle compte déjà écox acconehements et deux fausses couches. Sa taille est de beaucoup inférieure à la Moyenne, sss jambes août difformes, surtout la gauche, qui fait avec la cuisse un sngle considérable à sinus externe.

Le bassin, mesuré par le toucher, présente 0,091 de la symphyse à l'angle sacro-vertébral, lequel est asses souvent atteint par le doigt Indicateur.

Cette femme est arriyée su terme de sa grossesse. Après un IrsTail de Tingtrquatre heafss, la poche ss rompt i>pontanément, et Ton reconnaît une présentation de l'épaule. La

(1) Gnrtl. Lekret9m êen KnoeKenbrUeken , Berlin, 1862. ,%) Bosckal, eeuHê méâicaU de Utrasbeurg, U)67, n* il.

dilatât ioa était suffisante pour permettre rintrodaction de la main ; on opère la itnàoù, qui présente les plas grandes difficultés. L'extraction de la tète snrtoiit est excessbenest pénible. Les tractions, quoique faites méthodiquement par des mains babflea et eieittci» ont été telles, quil en est résulté certaines fractures ches Taifsnt.

A^tûpHâ ches cet enfant on a trouYé la clarioule gauche hrisée, les fragments ajsii cheyauché Tun sur l'autre, de telle sorte que le fragment interne est an-dessns de te* terne. Les fragments sont taillés de bas en haut et de dehors en dedans ; il résnltsdi cette fracture une mobilité extrême du bras gauche.

La cinquième yertèbre cervicale est fracturée, ou plutôt il 7 a en œ point déeoUesMSl des épiphyses. La partie articulaire supérieure et les deux apophyses artiealsins sspé* rieures sont restées en rapport avec la quatrième yertèbre œrricale; mais le ooq» de Is yertèbre a été yiolemment arraché de son épiphjse, et est descendu de tMçon qn*oa voit à la région cervicale antérieure, sous les muscles longs, un épanchement de sang qsi tm vers la poitrine sans j pénétrer, et au-dessous une déchirure complète dn ligament i«> tébral antérieur et im écartement d'environ un centimètre existant entre le ooq» si 1%* piphjse sopérieure de la cinquième vertèbre; il n'y a pas en ce point rnptore de la éni' mère, ni des artères vertébrales ; quelque veines seules ont été déchirées; en osvnslli canal rachidien en arrière, on ne peut pas soupçonner la lésion qui existe en avant

On constate une lésion non moins grave au niveau du trou occipital. Cest U transversale de la dure-mère en arrière, au point où, de rachidienne, elle devient ( lique. Qn épanchementde sang existe au niveau du tissu fibreux qui forma les 1 atloïdo et axoïdo-ocdpitaux postérieurs. — La moelle a été tiraillée en oe point» et M sans doute cette lésion qui a été le plus immédiatement mortelle. Il 7 a le Ioi|| éi eanal rachidien du sang échappé entre la dure-mère et les os. Iln*y a point d^épsuchr—t dans la cavité séreuse. Le cerveau n'est pas ramolli, et ne présente aucune lésioa mppMùk

En résumé, on peut admettre avec Foucher les conclusions suivantes :

1» L'épiphyse peut se séparer de la diaphyse, soit traumatiquemeot, loil spontanément (et dans ce dernier cas le décollement épiphysaire n'est qs'te épiphénomène survenant dans le cours de la syphilis ou d'autres affectîcMi, de celles du périoste, et en particulier des abcès sous-périostiques déetiti par Chassaignac), aujourd'hui périoatite phlegmoneuae aiguè.

2» La disjonction épiphysaire traumatique est d'autant plus facile à pioduire, toutes choses étant égales d'ailleurs, que l'enfant est plus jeune.

3<> Le lieu de séparation de Tépiphyse et de la diaphyse varie suivant Tâp et la cause. Sous ce rapport, il y a trois points d'élection : 1* Tunion ds b couche chondroideetde la couche spongoîde; 2* l'union de la couche spoogoidfl et du tissu spongieux ; ^ le tissu spongieux lui-même.

40 Quel que soit le siège de la lésion, elle se rattache toujours par sa nature aux solutions de continuité, aux fractures, et par le mécanisme de sa production, elle se rapproche des luxations.

50 C'est, en effet, Texagération de certains mouvements qui est la caaM efliciente la plus ordinaire des disjonctions épiphysaires. L'action muscolaû* n'a qu'une influence secondaire.

6* La surface de la solution de continuité est alternativement cooTexe et concave, et le périoste est largement décollé sur la diaphyse.

7» Des disjonctions, les unes sont intra-articulaires, les autres citn' articulaires, considération importante au point de vue du pronostic.