COXALGIE DANS LA SECONDE ENFANCE

Causes. — Les causes de la coxalgie sont la scrofule, la tuberculose et le rhumatisme, les chutes, violences extérieures, distorsions des ligaments, dont l'action est favorisée par la prédisposition de l'organisme (i).

En dehors des causes purement accidentelles, les diathèses les plus propres à faciliter dans l'articulation coxale l'invasion de l'hypérémie sont: le rhumatisme simple ou scarlatineux, le lymphatisme, la scrofule, la tuberculose et la syphilis.

(1) Ferd. Martin et Alf . Collineau, De la coxalgie, de sa nature et éU êon trMttmmt Oi- ▼rage couronné par rAcadéinie des sciences. Paris, 1865, p. 862 et soir.

COZALGIB. 925

Develoilp^iiieilt. -^ Les débuts de la coxalgie sont insidieux. C'est par

la douleur ou par la claudication qu'elle prélude, et si ces deux symptômes sont parfois simultanés, souvent il leur arrive de ne se manifester que successivement.

La douleur peut être erratique ou fixe. Erratique, elle en impose par sa fugacité pour celle d'une simple névralgie sciatique. Fixe, elle se localise, soit à la hanche, ce qui est rare, soit au genou ; c'est le cas le plus fréquent. Par son acuité, par sa permanence, par Tindolence simultanée de la région ooxale, la douleur dont le genou est le siège au début de la coxalgie revêt un caractère des plus insidieux; et l'existence de ce symptôme ne saurait trop explicitement être signalée.

Richet pense que la douleur du genou est due à la propagation de l'état phlegmasique d'une extrémité articulaire à l'autre par le canal médullaire. Loin de la rattacher à une lésion osseuse qui n'a rien de constant^ Cruvei- Ihiera émis l'hypothèse qu'elle suivait le trajet du nerf obturateur. Pour être plausible, dans certaines circonstances pathologiques déterminées, ces interprétations sont, ainsi que beaucoup d'autres fournies sur ce point par les auteurs, ou dépourvues de démonstration, ou insuffisantes dans la majorité des cas.

Une seconde manifestation de la douleur a pour siège l'articulation coxofémorale même.

Peu marquée, incapable encore d'entraver la locomotion, elle se dissimulerait à l'observateur, si les pressions exercées sur le grand trochanter, les mouvements de rotation surtout, imprimés à la cuisse, sont de nature à la réveiller.

La claudication peut, dans l'ordre d'apparition des phénomènes, précéder, suivre ou accompagner la douleur. Dans ces deux derniers cas, ses caractères sont en général assez tranchés pour éveiller tout de suite l'attention. Mais dans le premier, c'est autre chose. Dans les circonstances où la claudication constitue le symptôme absolument initial de la maladie, on voit, alors qu'aucune atteinte morbide ne paraît compromettre l'intégrité des fonctions du membre, et sans en avoir conscience, le sujet affecter la position suivante :

Dans la station verticale, il laisse volontiers sur un plan plus antérieur la jambe que menacent les accidents. Le genou fait un léger relief; l'extension de la jambe reste incomplète et la pointe du pied, qui repose seule sur le sol, est en général déviée en dehors.

Dans la marche, le visage ne trahit ni souffrance» ni fatigue, mais le membre du côté malade a perdu une partie de son agilité; l'extension de la cuisse par rapport au bassin, et de la jambe par rapport à la cuisse, reste incomplète. La pointe du pied, conservant la déviation externe, rase le sol à chaque pas.

A peine sensible durant un certain temps, la claudication s'accuse à mesure que l'affection progresse et que la douleur s'éveille.

Liées désormais par les rapports les plus étroits, la douleur et la claudication qui signalent l'invasion de la coxalgie et remplissent la période prodromique reçoivent l'empreinte des formes diverses par lesquelles l'alfection va se caractériser.

MvIsloB. ~ Les coxalgies sont, comme les arthrites et les tumeurs blanches, rangées en deux classes distinctes.

Première clasêe : Coxalgies débutant par les tissus cellulaire, fibreux et eéreux intimement unis.

926 PATHOLOGIE 8PÉGIALB DB LA PRBIflÈIiB BlfFANCB.

Deuxième classe : Goxalgies débutant par les tissus osseux et caitilagîMiix liés par des connexions non moins étroites.

« Dans la première forme, si Ton couche le malade sur on plan boiiiontaL « on reconnaît que, malgré la flexion de la cuisse sur le bassin et de U jambe « sur la cuisse, le membre porté dans Tabduction et dans la rotation externe « paraît plus long que celui du côté sain.

« Dans la seconde forme, le membre porté dans l'adduction et dans laroUc tion interne parafa plus court, »

Anatomle et pltyalologle patlioloilqvea. — 1* Lésions du tisMu oeUv- Zaire périarticulaire, de la capsule orbiculaire et de la synoviale.

Dans la coxalgie, les lésions revêtent le type phlegmasique firanchemeDt aigu. Simultanés ou successifs dans le manchon fibreux, dans la surface synoviale qui le tapisse, dans la couche cellulaire qui Tenveloppe, les ravages ne tardent pas à prendre une marche progressive et parallèle.

Â. Tissu cellulaire périarticulaire. — L*œdème inflammatoire dont oe tissu est le siège peut : 1^ se continuer aux couches glutineuses interceptées aoz faisceaux fibreux qui constituent le ligament, ainsi qu'au tissu fibreux luimême ; 2® envahir les masses adipeuses intermusculaires, et dans un court délai donner lieu, soit à des abcès, soit à un véritable phlegmon diffus.

B. Capsule fibreuse orbiculaire.

Les fibres ligamenteuses sont en rétraction, et le ligament dans son ensemble perd une partie de son amplitude; mais conune la somme de la rétnction remporte dans les parties les plus épaisses de la trame fibreuse, c*est m ces parties que porte le maximum du raccourcissement.

0. Synoviale. — I/intimité qui existe entre les connexions de la face profonde de la capsule orbiculaire et la surface synoviale qui la tapisse eqilique surabondamment la participation du tissu fibreux et du tissu séreux ux progrès d'un travail phlegmasique, que ce travail soit né dans Tun ou diu l'autre de ces tissus.

Quant aux altérations propres à la synoviale, elles consistent, de prime abord, dans Tinjection vasculaire du tissu cellulaire sous-séreux et dans l'apparition sur la surface synoviale elle-même de granulations analogues à celles de certaines blépharites. Fuis Tépithélium tombe et la surface déaih dée de sa couche superficielle devient tomenteuse et se recouvre de foago> sites, dans lesquelles on trouve au microscope un grand nombre de granulations tuberculeuses. — C'est ce qui constitue V arthrite fongueuse.

Avec de semblables lésions, le résultat inévitable est une perturbation daniU sécrétion de la synovie. A la sécheresse temporaire de la séreuse succède une tendance à l'hypersécrétion, dont généralement l'intensité se modèle sur IV cuîté môme du travail inflammatoire. Bref, l'épanchement se produit. A. Bonnet, de Lyon (i), d'une part, Parise (de Lille) (2), de l'autre, ont démontré que le liquide s'accumulevers les points des parois de la capsule offrant unelaxité plus grande, et que l'abondance de l'épanchement peut aller jusqu'à distendre et ballonner le manchon fibreux.

Non moins que son abondance et que la rapidité de sa formation, les caractères de répancheraent sont variables. Limpide, purement séreux, dans le principe, le liquide ne tarde pas à devenir louche, lactescent, et finit par contenir des flocons albumineux.

(1) Bonnet, Traité dês maladie* articulaire», t. II, p. 262.

(2) Pariae, RechereKeê enr le mécanisme des luxationf êpcntanéeê mi jy«j<MMl<rMi ée fémmt (ArckircêçéiUraleêdêmédeeime, mal 1842).

G0XAL6IB. 9i7

Dans les rares oirconstànoes où le travail phlegpnasique a revêtu dès l'abord une forme euraiguë, on trouve (1], dans la capsule, une accumulation de pus concret, feuilleté, stratifié par couches superposées. Quelquefois enfin, sans que la jointure malade soit sortie de son indolence physiologique, an liquide onctueux, filant comme la synovie, pur de flocons albumineux, remplit la capacité de la capsule. Cette variété parait répondre aux formes lentes, torpides, de TafTection.

Ainsi, un état phlegmasique portant sur le tissu cellulaire périarticulaire, qui devient œdémateux et peut suppurer ; sur le tissu fibreux qui se rétracte, dont la sensibilité s'exalte, et dont les fonctions sont perverties; sur la surface synoviale, dont la vascularité s'accroît et dont la trécrétion est portée à Texoès, voilà les lésions essentiellement propres aux parties molles de Tarticnlation coxo-fémorale affectée de coxalgie.

A ces désordres anatomiques est intimement uni, à titre de conséquence immédiate, un trouble physiologique dont l'importance est primordiale: une pa9ition vicieuse, savoir : demi^flexion, abduction et rotation externe de la cutêêe, allongement apparent du membre pelvien.

2* LéèionB des tissus osseux et cartilagineux, — Avant tout, il importe d'éta- Uir ceci : les cartilages diarthrodiaux sont des organes parasitaires. Ainsi que leurs fonctions, leur vitalité est passive. Contrairement donc aux doctrines soutenues au commencement de ce siècle par Brodie (2), les altérations pathologiques des cartilages sont essentiellement secondaires et consécutives à celles des extrémités osseuses.

Lies lésions osseuses, maintenant, propres à déterminer la coxalgie» sont :

A. L'ostéite sous toutes ses formes et dans toutes ses variétés ;

B. La tuberculisation ;

C. Dans quelques rares circonstances, la dégénérescence cancéreuse.

A. Ostéite. — L'ostéite a pour caractères essentiels la vascularisation du tissu osseux et la raréfaction de ses éléments constitutifs par accroissement morbide des aréoles: double altération qui a pour conséquence Taffaiblissement de la consistance offerte par la trame osseuse.

Dégagées de toute influence capable de modifier leur évolution naturelle, les lésions de l'ostéite prennent pour siège d'élection les portions du squelette, celles d'un os, celles d'une jointure, le plus abondamment pourvues de vaisseaux. A la hanche, c'est donc au pourtour de la cavité cotyloide que l'ostéite tendra à se localiser; de même que c'est aux points les moins résistants, à ceux qui subissent les plus énergiques pressions, qu'en un temps plus court la désorganisation atteindra un degré plus haut. Or« abstraction faite de l'arrière-fond de la cavité (lequel se trouve dans des conditions spéciales de préservation), c'est à la voûte cotyloidienne qu'il faut non seulement chercher le point le moins résistant de Tacefabu/um, mais la partie de l'os la plus vasculaire,

Les autres portions du squelette qui concourent à la composition de l'articulation coxale ne sont pas exem(>tcs des lésions de l'ostéite, mais le réseau vasoulaire de la tcte du fémur est physiologiquement moins riche que celui du cotyle, et l'arrière- fond de cette cavité, quelle que soit la faiblesse de son épaisseur, échappe longtemps aux désordres, grâce à sa situation anatomique, qui le garantit contre les pressions et le contre-coup des violences extérieures. C'est donc, en thèse générale, sur le rebord cotyloîdien, et par-

1) MmiaonneaTe, De la eomalçiê, thèse de concours, p. 33 (obeenration).

^ Brodie, IV^iti dêi wioUdiêê dêê mrticuUtiânê, tndait par L. Maroband. Paris, 1%V»«

PATM0L0(^1B SPéClALB DE LA PKBMIÉHS BNFAKCB.

ticutièrement à sa partie pûstéro-supérieure très vasctilaire. peu exposée aux excitations de toutes sortes, que les ravages de Tostéile à se concentrer.

Une fois développé dans le tisHU osseux, Tétat phleg^mastque peut rrér trois conséquences: 1® il peut rétrograder et se résoudre: alors, ouToii^ prend sa consistance normale, ou ses vacuoles se comblent plus ou moîm complètement (ostéite condensante de Gerdy); 2» il peut en • marck*

progressive et se terminer soit par la suppuration (ostéite si ôOitpir

la carie (ostéite ulcéreuse)*

D'après Nélaton (1), les phénomènes dont s'accompagne la suppuntioo dans les extrémités osseuses affectées d'ostéite sont une vascularisation phn serrée de la substance médullaire qui remplit les vides laissés par les aréotei, une activité nouvelle dans la tendance à la raréfaction, un affaiblisiemiBl plus profond de la consistance de Tos.

Quant à la carie, raréfaction, ramollissement, disparition des éléliMDli osseux* â'effectuant avec une rapidité en rapport avec l'intensité de U oofigestion sanguine, développement de bourgeons fongueux et saignante, tel* sont les caractères qui distinguent cette forme de Tostéite. S impies suppurée ou ulcéreuse, Tostéite des extrémités articulaires entraine dans les cartîtifw d'encroûtement des altérations qui varient depuis la perte de rélaâticili. ramincissement, Tusure, les érosions, jusqu'au ramollissement putrilagiiMVl et la déco iti cation.

Simple, raiïectioû peut longtemps suivre sa marche en laissaat le sifilli articulaire indemne d'épanehement. La forme suppurée et la fonne oleéreuse rendent inévitable cet épanchement : il est séro-purulent au praoifr cas ; sanieux sanguinolent, mêlé de détritus osseux et oartJlagiDeui, la second.

Dans les trots éventualités, le siège d'élection de la lésion eaiiia:1t rebord postéro-supcrieur du sourcil cotyloidien ; mais ses ravages peuifiil se propager aussi, par continuité de tissu, à tout le pourtour dueotyie; p0 contiguïté de tissu, à la té te du fémur.

B. TuberculisRiioîi, — Dans les extrémités articulaires, la défrélléfttCi0M tuberculeuse peut affecter deux formes distinctes: la forme enky^tét^lêfaM infiltrée,

1» Plutôt isolé que multiple dans une même extrémité osseuse, le tuberenk enkysté se présente sous Taspect d'un amas jaunâtre, dont U oonststm^ rappelle celle du mastic. D'après Richet (2). il reste longtemps indolent, allumer dans les parois de la cavité qui le renferme aucun travail phi( sique. Plus tard, il se prend à se ramollir, et se conduit à la maalèrt foyer purulent. Cette fonte de la matière tuberculeuse peut^ selon NéUUm^l). a déterminer une suppuration dans les parois du kyste et les parties f^ c sines; une véritable ostéite suivie de carie >.

2« i V infiltration (udercitltîuse, dit encore Nélatoa, peut se pr^sonter siol* « ou unie à la précédente, mais jamais elle ne lui succède. Elle se « sous deux états différents, que Ton peut considérer comme deux é t la même forme, et désigner sous les noms d'infiltration d«tni frtiups'^rii « et d'infiltration pur if or me, »

L'inûltration tuberculeuse a pour conséquence nécessaire la néor^M^t 1^

(1) Nélaton, EU ai^emtê de pathologie ehirurgieak.i. II, p. 691.

(2) Richet, Mémoire sur la mUure et le traitemew$ du mal terUkrml de fiitt{é médimli!. iâ35).

(3) Kèlaioii^ t'kL^ Vn&u^utt^e^ ^. ^ ^ «oIt.

partie infiltrée. En outre, elle peut être l'origine d'une ostéite consécutive dans le tissu osseux qui confine au séquestre.

De semblables désorganisations, en tout état de cause, ne sauraient dépasser une période donnée, sans provoquer répanchement dans l'article d'un liquide dont les caractères sont d'être séreux, fluide, mêlé de débris de cartilages et de flocons tuberculeux.

C. Dégénérescence cancéreuse, — Je cite, à titre de document, une observation appartenant à J. Burns, rapportée par Samuel Cooper (1), et sur laquelle se fonde Maisonneuve (2) pour admettre au nombre des lésions capables d'engendrer la coxalgie, celles qui caractérisent le cancer osseux.

On le voit, les lésions du squelette propres à servir d'orijine à la coxalgie sont, ou de nature à faire naître l'ostéite^ ou l'ostéite elle-même purement et simplement.

Primitive ou acquise, essentielle ou symptomatique, l'ostéite viendra dono à un moment donné occuper dans l'articulation coxo-fémorale son siège d'élection et produire sur la trame osseuse son effet particulier : l'affaiblissement de consistance.

Les désordres anatomiques de cet ordre ont pour conséquence habituelle l'apparition d'un trouble physiologique dont l'importance est primordiale et qui consiste dans une position vicieuse, savoir : demt-/7exton, adduction, ro' iation interne de la cuisse ; raccourcissement du membre pelvien.

3* Altérations de la période terminale, — A. Altérations des parties os* êeuses. — L'usure, la résorption partielle ou totale des cartilages déterminent entre les deux surfaces articulaires un défaut de proportions tel, qu'elles cessent d*ctre exactement emboîtées Tune dans l'autre.

Non seulement la cavité cotyloîde parait agrandie, mais elle est déformée.

Son rebord postéro •supérieur, d'abord simplement déprimé par l'ostéite, est ensuite entamé par la carie et finit par disparaître en totalité en laissant à sa place une vaste échancrure, à travers laquelle la tète du fémur s'échappe de la cavité destinée à la contenir, et s'applique sur son pourtour. Souvent de vastes cavernes décèlent la dégénérescence tuberculeuse et la présence de tubercules enkystés qui, à la longue, se sont ramollis. L'arrière-fond est réduit à un amincissement extrême ou même perforé.

Dénudé de son cartilage, la tète du fémur cariée, infiltrée de matière tuberculeuse, a perdu un tiers, la moitié, les deux tiers de son volume. Quelquefois elle est séparée du col fémoral et flotte au milieu du pus avec les détritus osseux et les flocons de jnatière tuberculeuse ; ou bien, simplement ramollie par l'ostéite, elle, arc-boute contre le rebord carié du cotyle, qui imprime sur elle la trace des compressions déterminées par ce contact forâé, en creusant sa surface arrondie d'une rainure semi-lunaire.

B. Altérations des parties molles, — Le ligament rond et le paquet adipeux qui lui est annexé ne sont doués, contre cette puissance désorganisatrioe qui ne respecte pas le squelette, que d'une résistance insignifiante ; aussi les trouve-t-on putréfiés, dilacérés, si tant est qu'on en puisse constater quelque vestige.

Au milieu des désordres les plus avancés, la capsule orbiculaire conserve longtemps une intégrité relative. Les faisceaux fibreux qui la composent sont plus ou moins épaissis et ont perdu leur souplesse; mais, en vertu de la propriété notoire du tissu fibreux enflammé à se rétracter, ils résistent

(1) Samael Coopcr. Dict. ds ekimryi$, t. I, p. 222. (S) MsisoDDsaTe, thèse citée, p. 36.

aoiFCBrr. — vouv.-bks. — 8« éoit. &o

PATM0L0G1B SPÉCIALE DB LA PREMIÊHB fiNfAXCl.

lonjtrtemps au ramollissement et à la suppuration. A la On cependant, U1B1& chon Hbrovix dtlacéré tombe en lambeaux et se détruit, âa dispariiicm iliM certains cas est presque complète,

C. AHèrationê deê purlie^ qui nmisinent l'article, — Les altêniltoni ({Qi subissent les couches cellulcuses et charnues au centre desquelles l Articulation coxo-fémorale est située se rattachent aui migrations des ab<:«iOiri' fluents. I^a tuméfaction des couches cellulaires interposées aux mut»cle».dci foyers purulents isoles (abcès circonvoisins), des adénites suppurées muoti une coloralion pâle, une rétraction plus ou moins prononcée lW*^ faucetia charnue, une inûllration générale du membre, telles en «ont k-s lut^^ttii^ principales.

Hymiilomeii. — Aux troubles mal définis par lesqueU la > r-m

et qui m.iri|iient sa période d'invasion, de développement^ . *di

la nature des lésions initiales, soit rallongement, Tabducrion et 1a externe, soitïe raccourcissement, radduction et la rotation interne.

Dès lors, nettement caractérisée quant à sa forme, la maladie %ntn sa période d'état, et se traduit par un ensemble de sjTnptùmes dontTi accentue plus fortement encore celui des deux types génériquea lout I^ quel il convient de ranger les altérations.

Période d\Hnt, — L Syinpiâines de la coxaigie capsulaire, — A, S\fmpii locaux, - l** Exacerb^iion rapide den douleurs. — La manifestAtion t»ptii marquable des lestons des parties molles de rarticulation coio-féiriul affectée de coxalgie capsu taire, consiste dans le degré d'acuité aui|ui) symptôme douleur ne tarde pas à parvenir. Aux conditions anatorac-] logiques de cet ordre correspotident, et les souffrances que les aut«ufi ajuste titre qualifiées de martyrisantes^ et les attitudes Ica plus bix*rm. Fimpatience de tout contact sur le membre malade, et les contracUon^ fp^ modiques des muscle?^.

*2« Perturbation de tactioa musculaire. — Intimement uni à la cet éréthisme de la eoritractililé musculaire s'observe aune époque gnée des accidents initiaux. Par un retour soudain et indépeni volonté, les contractions spasmodiques réagissent sur les snufTrances exaspèrent, et sur raeuîlé de Tétat phlegmasique qu*elles accroissent

3** Empâtement d& la région. Abcès circonvoisinis. — LV\ deme inllamniatoire aux couches celluleusesintcrmusculair» déformation que la région présente. Au sein de ces masses asouvent se former des collections purulentes (a^cé* circonvoisi . suivent la marche et offrent les caractères des abcès chauds, et dic d'ordinaire du centre %^ers ta périphérie,

«i" Epanchement. — Hn même temps que l'état phlegmasique eotaliilltt organes périarticulaires, il s'étend vers le centre de l'arlick. La toffiici synoviale dont le ligament est tapissé devient la source d'une h> pdfï< qui constitue Té pane hem en t.

En s'accumulant entre le col fémoral et les parties les m de la capsule, le liquide épanché distend, ballonne le man»*!»* mente sa tendance à se raccourcir. Bref, la formati< tentit sur les déviations en ce qu'elle accentue le ^ „__ ^^.^. parvenues,

îio Changements dans la forme de ta fcsêe, — f^uîvant BrodSt (i)i 1^

(I) Brodie, 7>a-té dâi maîadUê dji artkuîatl^i^t, trad. par U 3fareàui4 Mt '^

p. lue.

faction diffuse que toute la racine du membre présente simultanément aux autres signes d*un état inflammatoire aigu détermine dans le niveau du pli fessier une élévation qui fait place ensuite à un léger abaissement ; cet abaissement se produit lorsque l'affection ayant pris la marche subaiguë ou chronique qui lui est habituelle, la flaccidité et Taplatissement de la région fessière en ont remplacé la tuméfaction.

Martin et CoUineau font remarquer que la saillie de la fesse et Télévation du pli fessier reconnaissent encore une autre cause, et que pour intercepter avec exactitude ce phénomène, il faut tenir compte de la position acquise par le fémur, et de la projection en arrière que l'abduction, la rotation externe et la demi-flexion impriment au grand trochanter.

6* Déviations, Abolition des fonctions du membre. — Caractérisée par rallongement apparent, la demi-flexion, l'abduction et la rotation en dehors, la position vicieuse que les lésions des parties molles articulaires confèrent au membre commence par constituer à l'accomplissement de ses fonctions une entrave plutôt qu'un obstacle absolu.

A mesure que les lésions progressent et que leurs manifestations symptomatiques s'accusent, les diflicultés de la locomotion augmentent. Puis la cuisse est retenue dans la fixité.

A son tour^ cette immobilité prolongée abaisse l'activité de la nutrition et détermine l'atrophie du membre pelvien.

B. Symptômes généraux. — Par exception, la coxalgie capsulaire peut entraîner tout le cortège des troubles généraux qui accompagnent les phlegmasies profondes : frissons, vomissements, fièvre, délire. Alors sa marche est très rapide.

D'ordinaire, pendant les premiers temps, l'acuité de l'état inflammatoire et celle de la douleur développent une excitation fébrile, continue ou rémittente ; puis la chronicité dans le processus morbide prenant le dessus, les troubles généraux s'atténuent, disparaissent, et les symptômes strictement localisés à l'article restent seuls sous le champ de l'observation.

n arrive enfin que parfois la coxalgie parcourt ses différentes phases, sans même amener de réaction fébrile.

Symptômes (ie la coxalgie osseuse. — A. — Symptômes locaux. — 1® Obscu-rite prolongée de ladouleur, — Un caractère différentiel primordial entre les lésions des parties molles et celles des parties osseuses de Tarticulation eozale consiste dans la dissemblance des douleurs que ces lésions engendrent. Tandis que le travail congestif inflammatoire delà date la plus récente éreille la sensibilité, provoque la rétraction des ligaments fibreux, met en jeu la contractilité musculaire et se traduit par des souffrances intolérables, les extrémités articulaires peuvent longtemps rester atteintes d'ostéite, ou receler des tubercules sans que les ravages dentelles sont le théâtre se soient trahis autrement que par un peu de paresse dan s les mouvements du membre, une certaine lenteur dans la marche, une très légère claudication. Aussi les enfants chez lesquels sont imminents les plus terribles désordres que puisse engendrer la coxalgie continuent-ils leurs jeux^ et conservent-ils leur gaieté accoutumée. On ne saurait trop insister sur ce point, à cause de caractères singalièrement insidieux du symptôme douleur dans la coxalgie osseuse, et des funestes conséquences que son obscurité peut entraîner.

Après avoir manqué durant un temps fort long, lorsqu'cnfin elles se font leeeentir, les douleurs se caractérisent par leur inconstance et leur peu d'intensité. Mais, en pareil cas, il se manifeste avec netteté un phénomène concomitant qui peut servir à déceler leur caractère véritable : je veux ^^t\^^