DE LA PUE M

du genou, dont i

peut si btea fournir mati

« le toucher rcci

1 de l'a iliaque s

ii mpm ea#actérîstique de

fùnciîons du vin

MAsBi-ûasioci, Tadducti

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longtemps apcin<

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K point d'entraver lîi m^

se Toient eondamnéi

des deux exemples

iÉ CMIpieâa, la cuisse du côté i »j. ramené dans Tadduct:

Tilatton forcée et repose d<

éÊM *^ê§i0m» fesêlère et vulvairt conséquence de por it A la surface de ée la fesse et un la mènie cause détei aÉ# aalude* «|uï cesse d'être ju:

ii^f$ÊÊiim museulsire. — Dan let déviations e(

èmtê. affftibi l^tl^i 3. quAtre me

^ mcm r«r:ebnle. i

air . 9. S13 et 522, 0I

du membre jettent dans Taction des muscles un trouble qui progresse en même temps que Taltération des surfaces articulaires. Incessamment tiraillés, les faisceaux musculaires entrent en contraction et y restent d'une manière permanente ; puis insensiblement chacun d'eux vient à son tour tomber dans un état de contracture qui rive en quelque sorte la cuisse dans la position vicieuse à laquelle les déformations des surfaces osseuses Tont conduite, et qui en dernière analyse détermine l'atrophie du membre tout entier.

5^ Épanchement. — Ostéite, tubercule ou carie, la lésion dont le tissu osseux est le siège a pour conséquence ultime la formation du pus et la production de répanchement.

Grâce à sa tendance naturelle vers la résolution, l'ostéite simple offre contre l'éventualité de cette grave complication de très sérieuses garanties.

Par la lenteur de son évolution, le tubercule laisse prise aux moyens d'action propres à l'arrêter dans ses progrès.

Plus rapide dans sa marche, l'ostéite ulcéreuse, la carie, rendent plus prompts et plus inévitables la suppuration et l'épanchement.

En tout état de cause, celui-ci est tardif, mais par sa nature purulente, par 1m détritus osseux qu'il contient, il compromet l'intégrité jusqu'alors con- •enréc des parties molles articulaires. Dès lors, tous les organes constitutifs de l'article participent à l'état pathologique, et l'affection entre dans une gfuMC nouvelle.

j«.B. *— Symptômes généraux. — La marche lente etsans réaction des lésions dn squelette préserve en général l'organisme de perturbations d'ensemble jypréoiables, jusqu'au jour où la décomposition complète de la trame osseuse rient à produire la formation du pus.

s réaction fébrile, les frissons, les nausées, les vomissements, ces indices Ituels de l'élaboration du pus dans l'organisme, sont aussi ceux de la [lisation des extrémités articulaires, de l'épanchement d'un liquide ^jViauvaise nature dans l'article, etd*une nouvelle période dans révolution ^la coxalgie osseuse.

Période terminale. — Que la coxalgie ait débuté par les parties molles ou par le squelette, à partir du moment où tous les organes qui concourent à la iposition de l'article participent aux lésions et aux manifestations morbi- ^ raffection en est à sa période ultime. Mais, n'ayant pu être entravées leur marche progressive, les lésions, localisées d abord aux parties t et caractérisées par les symptômes propres à la forme capsulaire, puavent se propager aux extrémités osseuses, et produire dans les m.'inifeslattoas une révolution graduelle, après laquelle celles de la forme osseuse OtfOttpeot le terrain ; le phénomène inverse ne s'observe jamais. Aussi voit-on lUloogement apparent, ou le raccourcissement réel du membre se présenter 4*<eii|blée, chacun selon les cas. Puis le raccourcissement se substitue à TallOttgementy mais non l'allongement au raccourcissement.

La ntppuration et tout le cortège des désordres qu'elle engendre, la simullenéité des troubles généraux et locaux et leur retentissement réciproque, voilà les caractères essentiels de la période terminale.

Les abcès dont la région coxo-fémorale devient alors le siège sont de deux ordres.

Les uns, développés dans les couches cellulaires périarticulaires, ont reçu d# Oerdy la dénomination de circonvoisine.

Les autres, dont la source est le centre articulaire môme, ont été désignes parle même auteur sous le nom de migrateurs ou oseifïuents.

10 Abcès circonvoisins. — Dus à la recrudescence aiguë récemment pr sentée par les troubles articulaires, les abcès circonvoisins suîTeQtui marche aiguë et offrent les caractères des abcès phlegmoneux ordinain Ils se portent vers la superficie du membre. Quelquefois, contournant le < fémoral, leur foyer se rapproche des points faibles do la capsule orbicuhii qui subit de ce contact les atteintes de Tinflammation, se ramollit, 8*uloi et livre passage au pus dans le centre de Tartide, où il ne tarde pas à cnge drer des accidents suraigus.

2» Abcès ossifluents. — D'une apparition plus tardive, les abcès ossifluei suivent une évolution toute différente. Essentiellement dus à la décompo tion du tissu osseux, la matière séro-purulente qui les constitue s'accumi en général entre les parois de la capsule orbiculaire. Celle-ci, enflammi ramollie, dilatée outre mesure, finit par céder. Dès lors le pus commence i migrations à travers les espaces intermusculaires et se portant, soiti dedans près du petit trochanter, soit en arrière et en dehors, un pea a dessous du grand trochanter, vient se collectionner sous les téguments.

Quelquefois le pus, après avoir fait irruption hors de la capsule, suit ! gaine du muscle psoas-iliaque, et à la faveur de la flexion extrême de i cuisse et du décubitus dorsal auquel le malade est condamné, pénètre dai la cavité abdominale en glissant vers les parties déclives sur le plan inclii qu'il rencontre.

Velpeau (1) a rapporté encore plusieurs observations d'abcès nés du l'articulation coxale et devenus intra-pelviens en s'engageant sons 1 face profonde de l'obturateur externe et en traversant le trou sous-pubieB.

11 se peut enfin, lorsque l'arrière-fond du cotyle est perforé et que lemiud obturateur interne est ramolli, que le pus pénètre par cette voie dans UbH iliaque interne.

On conçoit de quels accidents les abcès ossifluents qui se rapprochent é viscères abdominaux peuvent être Torigine. Ceux qui viennent poindre soi les téguments y peuvent séjourner plusieurs mois sous la forme d'une tume arrondie, molle, manifestement fluctuante, sans modifier la coloratiOD de peau et sans exciter en elle aucune réaction phlegmasique.

A la fin, cependant, le tissu cellulaire sous-cutané s'enflamme, la p6 rougit, s'amincit, s'ulcère et livre passage à une quantité souvent énon de pus séreux, fluide, mêlé de détritus osseux et de flocons tubercule ramollis.

Une semblable évolution no saurait s'accomplir sans troubler Traseal de l'organisme. Les frissons, la fièvre, les nausées, raffaissement progit sifet définitif des forces, tel est, en définitive, le funeste contre-coup dec interminables suppurations et de leurs successives recrudescences. L'établ sèment des trajets fistuleux, sinueux et longs, la formation de clapiers oà pus séjourne, la sécrétion indéfinie d'une sanie fétide, rintoxication putrii voilà les conséquences qu'ils donnent à redouter si on les abandonne à le marche spontanée.

Tersuliiaisosis. — A. Guérison radicale, — Tant que persiste la périoi d'état, tant que le travail d'élaboration du pus n'est pas commencé, leslêsioi de la coxalgie se prêtent, sous l'influence d'un traitement rationnd, i « marche franchement et définitivement régressive. Ils gardent toii^oon w les retours soudains une tendance insidieuse. Tel est leur double amnt^

B. Mort, -— Lorsque les désorganisations ont dépassé cette période. Ion

(1) Yelpean, Ziçmu ênOts de ^UUfmê chirurgicale, Paris, 1840, t. lit pi M.

r^«gae les désordres dont la description précède se sont produits, on comprend L^qae Tissue de la maladie doive être souvent funeste. La suppuration prend I fluidité extrême, une odeur acre et fétide, la fièvre s*allume et présente le soir un redoublement, puis la diarrhée colliquative, l'émaciation, la ation terreuse de la peau, l'œdème malléolaire, le marasme, sont les 8 de Tintoxication putride à laquelle le malade ne tarde pas à succomber. C. Guérison avec infirmité. — Cependant, outre qu'un traitement approprié t susceptible de conjurer une partie des dangers inhérents à la migration du I osseux, même en face d'altérations très prononcées dans l'article, la gué- ^nest encore possible. — Larrey (I) a laissé des documents très démons- IDb à cet égard. — Maisonneuve (2) rapporte des cas de guérison obtenue t les circonstances les plus graves. Martin et Collineau (3) donnent à li des doctrines qu'ils ont développées une série d'observations propres i ooofirmer cette asserti on .

Dans dé semblables conditions, à la vérité, les altérations subies par les f«Drtrémités articulaires sont trop profondes pour autoriser l'espoir de voir is le membre recouvrer l'intégrité parfaite de ses fonctions. Mais d'abord \ malades peuvent être rappelés à la vie ; puis la claudication qu'ils conont inévitablement peut n'opposer à la locomotion qu'une entrave et I un obstacle absolu.

ftplieatioiui. — Les principales complications que la coxalgie peut

[ler à la suite sont: 1<» Vanhylosey 2» la luxation,

if Ankylùêe» — Ce mode vicieux de terminaison n'est pas très rare. D'après

I recherches de E. Lacroix (4), il existe trois variétés d'ankylose de l'arti-

stion coxo-fémorale. Dans la première, les ligaments sont ossifiés: la na-

I des désordres que la coxalgie engendre rend très exceptionnelle une

F:4fentualité semblable.

La deuxième variété tient à une augmentation de volume de la tête du dur ou à la diminution d'étendue de la cavité cotyloîde. La troisième enfin, qui est la plus fréquente, est due à la soudure directe \ surfaces osseuses.

2» Luxation. — L'expulsion de la tête fémorale hors de sa cavité naturelle |été considérée par les auteurs comme une conséquence presque inévitable t la coxalgie. Erigeant même la luxation en phénomène essentiel, plusieurs aurs avaient donné à la maladie le nom de luxation spontanée, dont je ^fsrie un peu plus loin. Palletta, un des premiers, a signalé l'exagération semblable doctrine. Larrey ensuite a particulièrement contribué à dél^/m^œT cette erreur, qui tant de fois a fait prendre le change aux observait ,,^tsinn touchant la véritable acception des déviations et des modifications L "^IPparentes ou réelles dans la longueur du membre.

Martin et Collineau (5) consacrent un chapitre de leur livre à démontrer r ^foo la luxation dans la coxalgie est purement accidentelle, et n'a aucun des % yétcndus caractères de spontanéité qu'on lui accorde.

m La coxalgie, selon ces derniers auteurs, offre dans sa marche une ten-

I (1) Larrey, Mémoires et eampagnei de chirurgie militaire^ p. 412 à 417. Obsenration.

;: .ODKalgieaTec destraction presque complète de la tète fémorale et altérations profondes

* I Mboid cotyloïdien. Abcès par congestion. Déviation simulant une luxation spontanée.

—■■■.■■.■^-^^. loe, eit.y p. 258.

Martin et Collineau, loe. eit.y p. 597 à 426 (Obsenratione'. Laoroix, J>e Vankylote. Paris, 1843, iD-4o. lA Martinet Ck)llineau, Uw. cit., chap. IV, art. 1«' : De la luxation dite epontaniê,

ySG

PATHOLOGIE SPlâClALE DE LA PHBMIÉRB ENrAXCB.

t danoe remarquable nux exacerbations et aux rémittcncA», wît i « Abaiidonn<-*e à elle-même» après une de ses périodes de i; ^aa

« fera plus tard un progrès nouveau. Aux dépens des pa» i %M

€ sécrétion du pus augmentera. Un temps viendra que le ligament ca^* « îaire, dilacéré, sera réduit à d'inutiles lambeaux, que le rebord caNlotdieoi « sera résorbé par la carie, ou bien que la iéte du fémur, si elle nVstptil « détachée de son col et tlottante dans Tarticle, sera réduite de deux Ufri t de son volume. Alors, sous ! influence de quelque brusque rontaii, mtxnX K est que l'organisme résiste jusqu'au jour de l'aecident, les débHs del « tète fénioriile pourront être chassés hors de leur cavité naturelle. »

IBIagruc^silc^' — Distiof^^uer la coxalgie d'une autre afTeetiOD ayant po^J siège la racine du membre pelvien, n'est pas, suivant Nélatûn, chose biêi diflicile. Cependant, pour éviter les erreurs qu engendrent des similuodiil plus apparentes que réelles, il suffit que l'esprit soit bien pénétré det «ymp^ tomes spéciaux à la maladie dont il s'agit de reconnaître la présence.

Un problème plus ardu et plus délicat, selon Mai sonne uvc. est celui (fo « déterminer à quelle espèce appartient la coxaljarie en présence de laquelle « on se trouve, quels sont les tissus afTectés, quelle est la nature des ahmc tions qulls ont subies ».

Martin et Collineau (t) ont apporté à celte étude un soin parliculier, ie^ leur emprunte les conclusions de la discussion qu'ils ont ouverte sur ce poiBtv | et le tableau synoptique dont ils les font suivre.

1" Au début de la coxalgie, rallongement apparent du membre aveedêœ*- ' flexion, abduction et rotation externe, indique que le summum dtêUmas porte sur Tappareil ligamenteux, si même leur siège n'est exclutivcOMOt limité à cet organe.

Le raccourcissement avec dcini-nexîon, adduction et rotation int<»rM, dénote que les lésions ont pour point de départ les extrémités osseuses.

'2*^ Pendant le cours d'une coxalgie, la siibstitutmn du raccourcissemisfil, | de l'adduction et de la rotation externe, à rallongement apparent, àraMo^] tion et à la rotation externe, signifie que les lésions, d'abord Ilmlléet mï 1 parties molles de Tarticle, ont envahi les parties osseuses, et que 1' tions subies par celles-ci dominent désormais la scène* En ce cas, > rectal peut permettre de sentir dans le bassin le gonHement du fond et a ] cavité cotyloide.

S"* En l'absence de signes positifs de luxation, plus le degré de rftccoiirt»*^ sèment, plus celui de l'abduction sont prononcés, plus il y a li' ' i^que la dépression de la partie postéro-supérieure du sourcil • ■ •■

considérable.

C*est à la période d'état que ces signes acquièrent tout leur relwf « rien perdre encore de leur intégrité. Le tableau synoptique suivant, engïOO^J pant autour d'eux les phénomènes d'ordre secondaire dont Ils s'accooip d habitude, permet d'établir un parallèle entre Taspccl des deux fofilKi^ La coxalgie est susceptible de revêtir.

COXALGIE OAPSITLAIBB. COXALOIS

1<» Dèpiadont et altératiem dé langueur dm membre.

Allongement npparent, demi-Hexioa, ab- | Baocourciisemcnt rèeU

duction, rotation ext^îroe.

ductioD, rotAtion latent

^^) Martin et V^uWvwe^^, luo, cit., ^ i28 à 430.

20 Douleur,

Yin dès lé débat. JUrtjrimate.

ftédominAnte au genou pendant un laps éitomps plus on moins long.

Àwto oa sans exacerbations nocturnes.

fioabresauts, contractions spasmodiques.

Compte impossibilité dt la marche.

Sourde au début, nulle souvent, profonde sans être violente^ prédominante au genou à une époque assez éloigpiée du début.

Bzacerbations nocturnes, surtout lorsque Taffection se lie à la syphilis.

Contractions spasmodiques, seulement lorsque les désordres ont acquis un degré avancé.

Claudication entravant la marche longtemps avant de la Tendre impossible.

An délut : empâtement.

Jiprèê un temps variable : dépérissement, nt, flaccidité, élongation appa-

30 Changement dans le volume de la fesse.

Au début : aspect normal.

Après un temps variable : dépérissement, aplatissement, flaccidité, élévation du pli

io Abeès,

Abeès droonvoisins fréquents dés les preliais temps, indépendants de lésions pro-

Suppuration très tardive, due à des lésions très avancées. Abcès ossifluents.

6® RiaetionfébrUe.

Ordinaire au dédut, liée à un état inflam- ■atoire aigu, cède pour faire place à une dèmi-chronicité, et pour reparaître à la péiloâe de suppuration.

Feat être extrêmement violente dès les [jours.

Nulle.

Tarde jusqu'au moment où les lésions compromettent Tiatégrité de toutes les parties constituantes de l'article.

Apparaît avec l'élaboration du pus.

■osiic. — Quel que soit le siège précis des lésions articulaires qui Font déterminée, la coxalgie est toujours une maladie grave en raison de sa ttndance aux rechutes et des difTormités qu'elle entraine. La coxalgie capsu* lalre offredes conditions decurabilitépiusavantageuses, parce que ses lésions présentent pour la résolution une aptitude plus grande. La rapidité avec lw[uelle le squelette affecté d*ostéite se déforme confère à la coxalgie osseuse, même lorsque la lésion s'en tient à son acception la plus simple, une plus haute gravité. L'existence de la carie, celle de la tuberculisation, la présence d^bcès ossifluents, les conséquences de leurs migrations, tel est.rensemble do oifconstances qui portent en elles les plus redoutables dangers.

Vrailemeiit. — La thérapeutique de la coxalgie a pour but d'arrêter le travail phlegmasique de l'articulation coxo-fémorale : l^au moyen des agents thérapeutiques généraux ; 2° à l'aide des médicaments topiques ; enfin 3® au moyen des appareils destinés à immobiliser l'articulation.

i* Agents thérapeutiques généraux, — Ces agents sont destinés à modifier Tensemble de l'économie ; leur opportunité et leur choix varient selon la diathèse sous l'empire de laquelle se trouve Torganisme.

A la syphilis conviennent spécialement les mercuriaux et les préparations iodées. Au lymphatisme et à la scrofule s'adressent par excellence tous les reeonstituants, depuis l'huile de foie de morue, Tarsenic 5 à 10 milligr., Tiodure de potassium, un à deux grammes; les préparations quiniques, jusqu'aux sulfureux et aux chlorures sodiques indiqués au chapitre de la scrofule. A ces

diverses préparations médicamenteuses, doit être associé, dans les conditions expresses de leur indication, un régime analeptique.

2° Agents thérapeutiques locaux ou topiques. — Leur but est commun : c'est celui d'arrêter le travail phlegmasique de l'articulation. Ces agents locaux sont : 1** les antiphlogis tiques, 2® les résolutifs, 3® les révulsifs.

Les antiphlogistiques trouvent leur indication dans l'existence de l'état inflammatoire franchement aigu, tel qu'on Tobserve chez les sujets vigoureux, au début de la maladie, et, en particulier, lorsqu'elle a pour cause quelque traumatisme. Mais d'une manière générale, au commencement d'une affection dont la durée est généralement longue, et dont la tendance à la forme subaiguo ou chronique est manifeste, on ne saurait qu'être très réservé de larges émissions sanguines.

Les résolutifs ne sont doués que d'une influence très restreinte pour arrêter la progression des troubles de la coxalgie. Leur principal danger est d'inspirer une confiance illusoire qui peut faire perdre un temps précieui- Quant aux révulsifs, ils ne sont utiles qu'au début du mal, car, s*il est très avancé, il n'y a plus beaucoup à compter sur leur action curative. et par raffaiblissement qu'ils produisent chez les malades, ils sont plus sensibles que favorables.

On ne doit employer les révulsifs qu'au début de la coxalgie, en combinant leur action à celle du repos au lit, pendant quinze jours, la tête sur unoreil- 1er de crin, sans qu'il soit permis au malade de se mettre sur son séant, même pour manger.

Parmi les révulsifs à employer concurremment avecle repos, il fautciterla teinture d'iode, mise matin et soir sur le pli de Taine et au creux de la fesse jusqu'à desquamation de Tépiderme; le séton (moyen très vanté par Brodie, et délaissé aujourd'hui) ; les vésicatoires volants successifs, dont l'usage est très commun de nos jours ; la cautérisation (raies de feu, cautérisation transcurrente, cautérisation ponctuée, épidermique, ne produisant pas de suppuration ; ou bien des agents escharotiques : pâte de Vienne, potasse caustique,etc.|. Ces moyens, d'une utilité incontestable contre les arthrites développées dans des jointures superficielles, ne sont pas d'un aussi grand avantage dans la coxalgie, parce que le siège de la lésion et le point où s'applique le topique sont trop distants l'un de l'autre ; mais, au début du mal, tant qu'il n*y a pas de suppuration ni désorganisation de la hanche, il faut en prescrire l'usage.

Boyer donnait le conseil de recourir à des applications successives du remède Jusqu'à cessation des phénomènes morbifîques, mais cela n'est pas toujours possible, et il peut arriver que les souffrances entraînées par la vésication troublent le repos, excitent les contractions spasmodiques des muscles, et jettent les malades dans un état nerveux, dont on a plus tard grand peine à se rendre maître.

3** Appareil, — Combinés entre eux ou isolés, les procédés curatifs dont il vient d'être fait mention sont insufllsants si Ton ne remplit Tindication fondamentale, qui est de placer dans le repos les organes malades, en immobilisant le membre inférieur.

Malgaigne et Bonnet ont puissamment contribué à mettre en lumière l'urgence de l'immobilité dans le traitement des arthropathies. Considérant, d'autre part, que dans la coxalgie la fixité de Varticulation est illusoire en dehors de l'application d'appareils appropriés, le chirurgien de L3ron ima^ns l'appareil connu sous le nom de gouttière de Bonnet, et qui consiste en effet dans une gouttière solide emboîtant tout à la fois les deux tiers postérieon des membres abdominaux, et les deux tiers postérieurs da bassin et de Tab-

domen. Sa forme est celle d un pantaltm allongé dont le tiers antérieur aurait été enlevé, et qui présenterait en avant une ouverture susceptible d'être élargie ou resserrée. Dans la gouttière de Bonnet, le membre est allongé, étendu et maintenu dons lextension au moyen d*un collier de peau, serré au-dessous du genou et fixe aux parois de l'appareil par des lanières latérales- Le bassin, reçu dans la partie correspondante de la gouttière, doit, pour y être bien soutenu, cesser de s'incliner en avant.

La gouttière de Bonnet, d'un emploi très facile et très avantageux, a, depuis, servi de modèle à un grand nombre d'appareils analogues, qui, comme elle, ont pour but d'immobiliaer la jointure malade et pour principe de placer le membre dans l'extension. Le choix de celte position n*est cependant pas approuvé par MM. Martin et CoUineau, qui considèrent comme dani^ereuso l'extension en ligne droite du membre affecté, et qui préfèrent « une action « eactensive et contre-extensive permanente, qui n'oblige pas la cuiêsc à qutUer « la position demi péchie, et qui puisse être graduée avec une facilité extrême, t et suivant les exigenceâ cliniques individuelles, et suivant cellcï^ que chac que journée de traitement fait surgir i».

Fio, 167 ♦ — Appareil imité de A, BouDCi pour la co>^^«1gie, par Giraldès (*).

Quoiqu'il en soit, pour remplir ces indications fondamentales, on emploie la gouttière de Bonnet, ou bien Tappareil simplifié de Thôpital des Enfants-Ma* lades (lig. lt>7), ou enfin Tappareil de Martin et Collineau (fîg, 168 à 172)»

Fin. 168, -^ Appareil do Fcrd. Martin. — Atti>ilc servant de conducteur à U

de l'ex tension.