GROUP

É'îodurfô de potassium, on voit que la matière albumineuse résultant de la |pseuda*membrane se coagule à la manière du liquide sanguin traité de la

ïme manière*

Gigot (1) a traité dix malades par les applications de «perchlorure de fer ; enfant de quatre ans a succombé par suite de l'extension de la diphthérite larynx* Des neuf autres malades, il y en a eu deux chez lesquels le per-

lorure de fer a été remplacé au bout dç deux jours par le bicarbonate de i0ude, Ches ces malades, les pseudo-membranes se produisirent entre cha- Ipie application de perchlorure de fer, mais elles s'enlevaient toujours facilement. EaÛD^ chez les sept derniers malades, Tangine s'est arrêtée en quelques ||oiij-3. Il n'a jamais été fait plus de doux applications de perchlorure de fer uns les vingt -quatre heures.

|i Leâ faits observés jusqu'ici ne sont pan assez nombreux pour conclure in faveur de Tenicacité du perchlorure de fer. Cependant, prenant en considérations les observations de Gigot, le perchlorure de fer employé contre l'angine eouenneuse me semble digne de l'attention des praticiens^ si ce n'est comme parasiticide, du moins comme substance éminemment astringente. De son côté, le docteur Aubrun Tadministre à l'intérieur à la dose de B,fO et 12 grammes dans de l'eau sucrée, pour quatorze heures. Il dit s'en être l^fen trouvé ; mais les succès ne sont pas encore assez nombreux pour juger iSofrte médication.

On peut donner aussi comme antiseptiques y l'acide salicylique, 2 grammes à |*lolérieur ; le salicylate de soude^ 5 grammes; l'acide phénique à 1 gramme^ l'acide thymique k la dose de deux gouttes dans un peu d'alcool et 60 grammes d'eâu sucrée ; ïâGide boriqxie, 1 gramme; le borate de soude, 5 grammes, en potion, eto,

X*rait«iiiciit cUrnrylcal. — Le traitement chirurgical du croup varie pvec les périodes de la maladie.

1. Traitement au dë6u(. — Au début, lorsque les fausses membranes dévelop* liées dans le pharynx ou sur les amygdales n'ont pas encore envahi 1« liurynx, il faut essayer d'arrêter l'extension du mal au moyen des caustiques^ deâ dissolvants ou de Vabrasion des amygdales.

i» Caustiques, — Les caustiques, dont l'action est trop souvent inutile, me paraii§sent rendre quelquefois de réels services lorsqu'ils sont appliques avec |irudenee et discernement. Le nitrate d'argent fondu en crayon, et solideknent fixé, doit être d'abord mis en usage pour cautériser profondément toutes |>arties de la muqueuse recouvertes de fausses membranes, en évitant las parties saines. L'opération doit être répétée deux ou trois fois dans le Joar, quelle que soit la résistance de Tenfant. A cet égard, il est bon de faire maintenir avec soin par des aides pour agir convenablement et pour Ite pas laisser tomber le bout du crayon dans le pharynx. Si cela arrivait et que le nitrate d argent fût avalé, il faudrait faire prendre immédiatement un jpeu d^eau salée^ et l'accident n'aurait pas de suites.

Le crayon peut être remplacé par une solution de 15 grammes de nitrate 4'sirgent pour 15 grammes d'eau distillée, que l'on emploie au moyen d'un petit pinceau de charpie suffisamment exprimé.

Les acides nitrique et chlorhjdrique concentrés peuvent étreemployés dans

^^-^^me but, au moyen d'un pinceau de charpie ; mais il faut que le bout du

*^9floit pàM très volumineux, pournetoucher exactementque les parties

lié oaatériser. En outre, il doit renfermer peu d'acide, afin d'éviter

scnnr.-vÉs. — 8* édi^. f&

tr?=TC..>HZ ggiT^fF :x -fc ?5

c £sizx lîoi

^ "luincinn Saxe 'lâi nm -xenmlKFe jssçxi

X -vcaùxB ÔL oisiL !iir54|s'[l a a BBK* Jjrsmaiitf: car. après c ^^ ^anx: ians unnci ca:i« reprod

^BsnzrznBs -or aEram Js jitttix. oa peal caaCi jre .HB ^iû^in acirssiErse ie aicrat« d'argei

— -1* jL sec Lxae jaieuie coorbe, soit au

17^ -r. .Tve ^ atmm m r,iTi*WîiiT L'enfant élai

arrrr x sracstf xr^x tos jiîIW, el Ton porte

2 oti^ir zudiSBHr r"»»^gi* procéeé par un an

■KTT^JTTf* ^ a -niaèsie phalange, de manière

. «? A xmiiisr la sonde que porte

«. -r.ie« vr ^"wiw Tiâmit de trompette anno

4rrt-T ^ :uii XH iaos 1* faophage. Il est alors

rja jf îisnm i'irxBic ja de tannin, d'y insufl

^,-> ^^- ^arsr lac js tt»*"*» procédé une sonde

.ai^x^ue eatrtpsa. zmagliit de nitrate d'argent so

' 1. 2r*^«*icL nu x 3i.u:i dlnconvénients que

''OBscu'ia da larynx, a en revanche

^ »Mwm» nayen mécanique propre à dé

.X A fur:3*rtt suifuetsie. En effet, les fausses .;i\-uns«r.'£Ciuisu]a. sont décollées plutôt par le :sjtr SL-aon ies caustiques employés, toujours z^fsuitac ac iiotre part, dans mes observations, ^mi>àe waùcscua de mon tube a fait sortir < .K£e£ ,-ja:«àeriiie*. Je crois, en effet, que le grat X ?e ^as itî^u-rwr el à mettre en pratique avani x.tî. .\' . Il TU nfus^ir. dans mon service, sur un c^-itf aL:;!.: opérer, et qui en fut empêché par 1 « 3K ji^saer I« temps d'arriver. Le grattage du

1^ extrémité de plusieurs bourrelets métalliques, amena quelques (pits de fausses membranes, et un vomitif suivi de potions au foie de licheva sa guérison. C'est un moyen déjà conseillé par Dupuytren, qui kqua, je crois, sur le fils du mameluck de l'Empereur au moyen d'une Hionge fixée au bout d'une baleine. Les empiriques des campagnes y Hquefois recours à l'aide d'un petit poireau garni de ses racines ; et [publié deux faits de guérison obtenus de cette manière. Il y a dans iithode quelque chose de bon à prendre ; et avant de recourir à la Éomie, il convient d'essayer la désobstruction des voies aériennes, fie grattage avec une sonde garnie de bourrelets, soit par l'extraction ^,des fausses membranes au moyen d'une pince à deux branches l^glissant dans une tige souple faite avec un ressort élastique. ^Oes moyens peuvent rester inutiles. La présence des accès de suffojfe rudesse du sifflement laryngé, quelquefois la cyanose, l'anesthésie Mtaire, etc., montrent que l'hématose se fait incomplètement, et qu'il tioute nécessité ouvrir un passage à l'air. C'est le moment de recourir irenB chirurgicaux destinés à favoriser l'introduction de l'air dans les Iriennes.

^deux moyens de donner passage à l'air: l'un qui consiste à ouvrir le

fia trachée pour y placer une canule double dont l'intérieur e?t langer: c'est la trachéotomie; l'autre qui se borne à placer dans un petit tube cylindrique, que l'on porte directement à l'aide d'une uite par la bouche, comme si l'on voulait faire le cathétérisme 4>'est ce que j'ai appelé le tubaje du larynx (i). te du larynx, — Il a été pratiqué neuf fois, et il m'a donné uneguéle tube mis dans le larynx la respiration a pu se faire; des fausses 18 ont pu être rejetées au dehors, mais obstruée par des mucosités, K^on s'embarrassait de nouveau, et il fallait recourir à la trachéotofairait fallu pouvoir employer un double tube dont l'intérieur, facile à "^ pût être fréquemment renouvelé, mais cela n'a pu être fait. Quoi it,ce tube a pu rester deux jours dans le larynx sans causer d'inits. En voici la preuve dans l'cinalyse des premières opérations de ;e j'ai faites.

aTtON II. — Une petite fille, atteinte de diphthérite et de croup à la période ^ étant arrivée à l'hôpital, je lui tubai le larynx, pensant bien que cette man- 'compromettait rien, et que si Tasphyxie continuait, il serait toujours temps Il passage à Tair par la trachéotomie. La canule est restée en place dans la imt trente-six heures, sans amener de suffocation ni gêner les fonctions de Té pim phénomènes d'asphyxie, tels que la cyanose, la suffocation et Tanesthésie, ont faire place à une respiration plus facile, à une sensibilité normale et à une teinte inlle de la peau .

a pu être ainsi désobstrué de ces fausses membranes . l^lalhcureusement la ^existait aussi dans le nez, auxoreilleset sur la surface d'un vésicatoire du bras,jabar nncatirrhe bronchique habituel de l'enfant L empoisonnement diphthéritique pidement, ce qui, joint à une pneumonie lobulaire droite, développée penqui suivit le tubage de la glotte, ocsasionua la mort. Le croup était guéri, et de la canule avait produit ce qu'on pouvait attendre d'un instrument de U avait empêché Tasphyxie et avait évité la trachéotomie, que la marcha its aurait rendue inutile .

Mâittt, Dtê traitement du croup par le'tihije du lirtjnx {Compter renlut de Ifi ielenoei, et Oaiette des hi^Uaue, 18 >^. — On y trouv*«a les o'jier valions ■ expériences faites sur ce sujet.

Observation III. — Garçon de trois ans et dem croup, avec commcnoenient d'asphjzie . Uespiration et rauquc ; voix complètement éteinte ; viiage anim encore assez grande ; ag^tàtioQ très grande, mais sans

Je lui tubai le larynx et mis très aisément la canul tive, en moins de deux ou trois minutes.

Il n'y eut pas d'aocès de suffocation, et Tcnfant p bassent dans les voies aériennes. Des fausses membrai provenant de la trachée et des bronches, parent i glotte, sans que les efforts de toux aient déplacé ] heures en place sans s'obstruer, et après avoir été cha

Au bout de ce temps, les accès de suffocation et d*i l'application de la canule glottique, reparurent «Téta pital, réunis, pensèrent, comme je l'avais déclaré le i Tauecultation, qu'il 7 avait des fausseï membranes di un obstacle considérable aa-dessous do la glotte. Ils nente, bien qu'il n'y eût pas encore d'anesthésie, et ouverture sortit une petite fausse membrane bronchiq été expulsées spontanément par la virole glottique, i tatcr que ma canule, non obstruée, était à sa place d vocale inférieure. L'enfant guérit.

Ces faits abrégés suffisent pour montrer q larynx et sans opération sanglante à supp] poursuivi*e ces recherches en arrivant k trouv mettre dans le larynx deux tubes concenti être facilement renouvelé. C^est un problème résoudre.

30 Trachéotomie, — A défaut de toute aui tégumentaire ou l'anesthésie complète indiqu que, c'est-à-dire Tasphyxie, la trachéotomie usairc contre l'asphyxie du croup. C'est ce qu< essayant de m'en dispenser par le tubage^ ca pratiquais Vouverture de la trachée,

La trachéotomie est fort ancienne |1). Conn temps de la médecine contre les angines, pui contre les corps étrangers du larynx, elle l'asphyxie du croup qu'au commencement c Bretonneau, à qui on rapporte injustement I

Ainsi elle a été faite sur une enfant atteint par Maunoir en 1802 (2), par Guérin (de D (de Lyon) en 1809, par Bonnafox-Demalet en 1 ce chirurgien de l'hôpital Cochin qui la regc à opposer au croup. Caron était même si ( opération, après l'avoir infructueusement p un livre sur le croup et qu'il proposa un prix avaut l'époque où ont été recueillis les faits d Il est bon qu'on le sache, afin de rapporter l

Pendant de longues années, la trachéoton

(f Voy. Freind. Histoire de la médecine^ Paris, ijfidèinique des enfants.

(2) Valentin, Jtecherekts h'utûrifnes et pratiques Yidusseux, p. 2/>8.

(H) Valeutiu, loe, cit,y p. 635.

• 4> Bonrafnx-DennUet, Mémoire sur le erovp, Tïïï

)^ anettait qu'une seule canule dans la trachée, son obstruction par |K>sités empêchait les enfants de guérir; mais la double canule de l^ployée par Bretonneau et par Trousseau, a permis d'obtenir quelïArisons.

itrais manières à pratiquer la trachéotomie : Vune en un seul temps tMd; la seconde^ p/ua lente, se fait couche par couchCt de façon à perlé voir ce qu'on fait, et la troisième par le gaîvano-cauière^ ou thermo-

îgeédé en un temps, de Chassaignac. — Dans ce procédé, très expéditif, ïçhe et relève le cartilage cricoïde avec un ténaculum cannelé sur le iç^mière à pouvoir conduire un bistouri dans sa cannelure et couper |L cx)up la peau, le tissu cellulaire de la trachée, aussi profondément ^t nécessaire à l'introduction de la canule. II a été employé par PMO (1).

<si le manuel opératoire : lorsque l'arbre aérien est fixé au moyen du Jm cricoîdien« il n'y a aucune difficulté, malgré l'audace apparente naaœuvre^ à plonger sans hésitation le bistouri dans la trachée, en nt sur la cannelure que présente ce nouveau cathéter. Jae alors d'un seul coup les trois on quatre anneaux de la trachée section est indispensable pour l'introduction de la canule. Cette Mut se faire impunément chez l'adulte avec le bistouri ordinaire. ^ant» il est de rigueur d'employer le bistouri mousse aussitôt qu'une Ifluite lui a été ouveHe.

Qtion de cette partie du manuel opératoire est très simple et très iA|8 cependant il y a des règles dont il ne faut pas s'écarter. imai le ténaculum de la main gauche, attirant en avant le cartilage ^t par conséquent la trachée, puis présentant le bistouri adossé à la 6 du ténaculum, le chirurgien le plonge, par un mouvement de ponckB la trachée, immédiatement au contact du point où le ténaculum Uité, et divise le conduit d'un seul coup en même temps que la peau. Uatement après cette première ponction, on introduit dans la petite 2>i8touri boutonné, et l'on incise, en suivant la ligne médiane, tous ai depuis la peau jusqu'à la trachée, dans une étendue de î centi- «nviron.

(la le cartilage cricoïde accroché à l'aide du ténaculum, rien n'est île que la section des anneaux de la trachée. Toutefois, il peut arriver deau cricoîdien» sous l'influence du mouvement de descente que iparfois le conduit aérien, subisse un abaissement considérable. Eh land le ténaculum est solidement implanté dans le lieu indiqué, iur domine tellement la position qu'il peut, non seulement attirer en trachée, mais la remonter assez pour pouvoir, ^ns danger, diviser a oinq cerceaux cartilagineux, s'il le Juge convenable. l'on pratique la section des anneaux de la trachée, c'est ropérateur e qui doit tenir Térigne avec la main gauche, tandis qu'avec la pratique l'incision. Il ne peut appartenir qu'au même individu de ler la situation de la trachée avec les exigences de l'incision. L'aide droit et le plus intelligent ne pourrait suppléer l'opérateur à cet

t||6|hode a été modifiée par M. de Saint-Germain, qui ne se serrt plus

«Mnrturldi tntêkèotcmiê. Pads^ 1865^iii-a» et TiraiU dMgruetprm- ^fgioâlêê. ?axi% 1862, tome H.

du ténaculum et prend le cricoide entre le pouce et Tindex. — Une foU k larynx fixé avec les doigts, Topérateur enfonce le bistouri dans la membrue crico- thyroïdienne et divise ce cartilage et deux anneaux de la trachée et mémo temps que la peau.

D'autres font une incision médiane de la peau et, secondairement, d*uDcoap de bistouri incisent sur le raphé,.le cricoide et deux anneaux de la trachée.

Quelquefois, quand on pratique la trachéotomie chez de très jeunes sajeli ou chez des sujets dont le cou est très court, l'incision longitudinale na pai assez d'étendue, et, comme la présence du dilatateur qui écarte transversalement les lèvres de Tincision tend encore à en diminuer la longueur, on t de la peine à introduire la canule. Il faut alors agrandir Tincision longitodinale. Mais il peut arriver qu*on craigne de débrider vers le sternum, pam qu'on atteint la limite qu'il serait dangereux de dépasser du côté de cet oi. Dans ce cas, c'est sur la commissure supérieure de la plaie qu'il faut agir* c'est dans ce dernier sens qu'il faut opérer le débridement.

Cette méthode a l'inconvénient d'exposer à l'hémorrhagie par la sectioi des grosses veines thyroïdiennes, qu'on peut éviter quand on incise les tisni couche par couche, et elle peut par l'immobilité du larynx hâter l'asphjiiik Néanmoins sa rapidité offre quelques avantages qu'on ne saurait mécosnaitre.

B. Méthode ordinaire. — La méthode ordinaire, plus lente dans soneiécution, est plus sûre dans ses résultats. Elle se fait en deux temps.

L'enfant est couché sur une table couverte d'un matelas et la tète rainrsée sur un oreiller roulé en billot résistant. Un aide tient la tête, un aatit les mains et la partie inférieure du corps, enfin un troisième aide ropéntov en écartant les bords de la plaie ou abstergeant le sang avec des épooca> Les aides sont quelquefois inutiles quand l'anesthésie est complète, car kl enfants ne font aucun mouvement pour se défendre.

Un bistouri droit, un bistouri boutonné, des érignes mousses, des pincesà torsion, des fils à ligature et un flacon de perchlorure de fer en cas d'hénM»^ rhagie capillaire ; des doubles canules garnies de leurs rubans et passés sur un morceau de taffetas gommé ; un dilatateur et une sonde de caoutdioai sont nécessaires.

L'opérateur^ placé à la droite du malade, incise la peau sur la ligne d^ diane au-devant de la trachée, dans une étendue de 4 à 5 centimètres. D coupe le tissu cellulaire jusque sur l'interstice des muscles stemo-thjroîdiens, et là il sent avec le bout du doigt le cartilage cricoide .

Saisissant alors ce cartilage, il prend son bistouri près de la pointe, à manière à ne pas ponctionnner trop profondément, et il incise d'un seul 009 le cricoide et trois anneaux de la trachée environ. 11 met le doigt sur lotverture et cherche à introduire un dilatateur, tel que le dilatateur de Brctof neau (fig. 182), celui de Laborde (fig. 183), celui de Garnier (du Mans),celii de Chassaignac, ou le ténaculum-crochet de Langenbeck (fig. 184); cela fait» il ouvre les branches pour écarter les bords de la trachée qui a été ouTert^ fait asseoir l'enfant pour le laisser rejeter du mucus, du sang, quelqp^ft'*' \ des fausses membranes, et peu d'instant après il place la canule, dont 11 ; attache les cordons derrière le cou.

C. Trachéotomie par le galvano-cautère. — On a essayé de faire la tracWt* toiûie par le galvano-cautère de Mitteldorf.Cette manière est peut-être lK»i* chez l'adulte qui a la trachée large et le col allongé, mais chex les enfu* elle est désastreuse. Je l'ai vue pratiquée avec toute rhabiletédésîr»bk.ffl* engendre des eschares secondaires énormes de la peau, des hémofA^f*

>nsécutiTes, ou bien dei eschares de la partie antérieure de la trachée suivies d'un rétrécissement consécutif. C'est un procédé que je ne conseille 13 d'empïoyer chez les enfants.

FiO, 181 — DilatatcDr de Bretonneau (').

FiQ. 183. — Dilatateur à troig branches de Laborde (**).

FiG. 184. — Ténaculum - crochet de Langenbeck fermé avant son introduction;***)

Tr&chéùtomîe par le thermO'Cautère, Avec le thermo-cautère on n'a pas d'eschâres —pas d'hémorrhagie pendant l'opération, qui est trèsfacile. — Boeckel l'a faite 28 fois et moi 8 fois sans avoir d^ccident. C'est un bpn procédé.

Trachéotomie aoec le dilatateur tranchant. Pour simplifier l'opération, j*ai imaginé un dilatateur tranchant qui permet, après l'incision de la peau par le bistouri, de ponctionner la membrane crico- thyroïdienne, de sectionner le cricoîde et deus premières annexes de la trachée, puis d'écarter les branches de manière à placer la canule. — De cette façon on ne perd pas de temps à I oheroher Touverture de la trachée pour entrer le dilatateur ordinaire, et on évite rentrée du sani^ dans les bronches. C'est une grande simplification de l'opération.

Accidents de l'opération par le bistouri. — Mort pendant Vopération. Quel-

I queîi enfants succombent pendant la trachéotomie, soit par asphj-xie, parce

qu on n a pai opéré assez vite, soit parce qu'on n'a pu introduire la canule

lorsque lincision de la trachée est latérale, soit parce qu'on a ouvert la paroi

tMi éoutant les branches de manière à rapprocher les mors, et on l'ourro dans la plaie •^ las manehea autant que cela peut être nécessaire.

*A temé: la branohe additionnelle s'applique exactement contre la face inférieure des iltpproebéea; B, l'appareil ouvert; G, la troisième branche cannelée qui s'abaisse. iMDt erodheta que l'on peut, à yolonté. écarter l'un do l'autre en appuyant sur la baa- •Otonaili règle la diatanoe première des deux orocheU CG arant l'opération.

PATHOLOGIE SPÉCIALB DB LA PREMIÈRE BNPAKCl.

postérieure du larynx et qu'on a introduit la canule en avant de Vt

ou même dans ce conduit qui a été quelquefois incisé en m-

larynxj soit par Théraorrhagie, soit par l'introduction de l'air

si de gros troncâ veineux ont été divisés^ soit enfin par syncope nitortUi;

Cela arrive plusieurs fois par an dans les hôpitaux consacrés à renfaoce, it

en ville à des médecins fort expérimentés. J'en connais plus de foixMti

exemples appartenant soit aux internes, soit à des médecins rf

ayant 1 habitude de l'opération, et plusieurs se sont accompl

Cet accident est un des plus pénibles, et chacun sentiracommc moi toute* que

peut avoir de douloureux une opération inachevée dans laquelle oo m reod

qu'un cada\Te a la famille. C'est une émotion que je ne souhaita a penoofit

En cas d'hémorrhagie des veines ou des artères thyroïdiennes, si I# rMa^ seau e<ît apparent, il faut en faire la ligature. Dans le cas contraire, il ro!> vient d'appliquer le doigt sur le lieu d*oà le sang s'écoule, tout en oonUnuint ïopération. Bi récoulement était trop fort, on pourrait aussi 1 Arriter m moyen d'une boulette de charpie imbibée de perchlorure de fer. Il n'y i pu beaucoup à s'effrayer de ces hémorrhagies, car elles s'arrêtent ordiniifemiii peu apros Touverture de la trachée, •

Après l opération, il se fait quelquefois de remphysème sous catân tour de la plaie et sur les côtés du cou. mais cela n'est pas ÛMif^êPt peu plus tard, les jours suivants, la plaie peut devenir gangreneuse m 9ê recouvrir de fausses membranes. C'est Toccasion de çautériseir les ptfWi avec le nitrate d'argent, avec le salicol, avec la solution de papaîoeoià pepsine, avec l'acide chlorhydrique ou avec le fer rouge.

U arrivequelquefoisquerangle inférieur de la plaie, parsapositiondédlit. garde en réserve le pus sécrété par les parties supérieures* Cela e^t fkbittL et il faut y faire attention pour éviter le décollement des parties mollf?*:*» sternales et de la formation d'un abcès dans le médiastin antérieur.

Quand les enfants ont reçu beaucoup de sang dans les bronches ctrt*"en demi-syncope après l'ouverture de la trachée, il faut attendre, aimi^* mettre la L-auulc, qu*il y ait un peu d'amélioration dans leur état, <*n t^ quelques minutes en écartant les lèvres de la trachée par le dilatateur «» a taisant jeter de Teau fraîche au visage. De l'air frais sur U figura, Hi tion naturelle dans les narines, sur les lèvres, ou Tinsudlation mél avec une sonde dans la trachée, peuvent être très utiles. Au bout diqoi Instants» tous ces phénomènes se dissipent, et l'on peut mettre 1a ewiuti.

Canules. — La canule destinée à fournir une entrée libre à l'air êStSUH^ trument fort ancien, fait on argent.

Sa forme est, suivant Bretonncau, celle d'un tube lùgl ' -^c?^*,

eoupé en biseau à ses deux extrémités, de manière que le r soit le côté concave. Plus tard. Bretonncau a imaginé une canule en httw^ài tige de botte, et composée de plusieurs parties qui s>mboitent les ttoiitei les autres. Mais c'est la canule courbe que Ton met ordinairemeDt en oiaf^

On nese sert plus aujourd'hui que de la canule double coropOféedêito eanules s'emboîtant, dont rinternc s'enlève facilement, et permet dtdéw' struer les voies sans enlever l'appareil tout entier, ce qui est ualâtiDCfl^ avantage. C'est à Bretonneau qu'est du ce perfectionnement. Les figortil* 186 et 187 représentent la canule de Bretonneau, vue presque dcfao^jiÛo^ présenter à rreil leur orifice extérieur; il en résulte qu'on Juge mÊààê \^

das HMÊàlÊà t^

courbure, qui ne diffère d'ailleurs en rien de la courbure d«« Ces canules, pour remplir leur but, doivent avoir ane courlrare

ttmnt à un cercle d'environ S centimètres de dtamotre* J>â,ns cette mesure, la canule appuie par toute retendue deaes deux faces antérieure etpostérieafe a^r la muqueuse trachéale, et son extrémité inférieure ne comprime Forgane ni en avant ni en arrière. Si Ton donnait h l'instrument une ouverture msutTîsante ou exagérée, on aurait, outre T inconvénient qui vient d'être signalé, h en redouter un plus grave encore, celui de rinsufBsance de la respiration.

135, — La canule

FiG, 186. — Lea deux canules

Fia. 187. — ta eanule externe, qui doît Tester en place (•**).

La canule doH pouvoir pénétrer dans la direction verticale au mi H eu de la trachée, sans être trop coarbée, pour no *pas blesser la paroi antérieure, et cependant de mantère à ne pas porter, par son ejttromité, sur M paroi postérieure. La plaque dont eUes sont garnies sera disposée de manière que le tube se dirige le plus possible dans la direction de la trachée; la canule doit être rendue mobile par le procédé de Luër; à l'aide de ©es précautions, on rend moins fréquentes les ulcérations de la trachée

Avant Bretonneau^onnc donnait à la canule qu'un faible calibre: lmi-mêiD«, dans ses deuxpremièrcs opérations, employa des canules étroites; maïs ayant TU qu'elles étaient insuffisantes pour la respiration, il ri'liésita pas a attribuer la plupart des insuccès à cette insuffisance, et c'est en effet depuis qu'on emploie des canoleade grrand diamètre qu'on a obtenu les nombreuses pensons citées plus haut D'aprùs Trousseau, on peut, en général, juger Ifae louverlure delà canule est suffisante, lorsque, dans une grande inspiration Je bruit causé par l'entrée de l'air n'est pas plus fort que celui qui aérait produit dans le larynx à l'état sain. VoitJi, d'après ses observations, 1» moyenne des dimensions que doit présenter Tinstrument suivant les â^s:

Bomme de taille ordinaire. , JFemtne de taille ordiTiaire. , Snfant de huit à douze ans. .

Bnfant de cinq à bnît ans; .

Jtnlaot de deux À cinq ans, , Snfant au-deseous de deux ans*

Ouverture antér.

0»,013 0m,012 0»,OÎI

OuTerturo poster, 0»,OÎ2 0*,«>ll O'n.OO© 0™.008 ef*,007 Û",006

Grantlff coorh. 0",065 0»"/)60 0^,055 0»»',OB0

Petite twurk

o«,oeo

<•) m peu plui miacQ que l'externe^ olli! a aon patUIod pourra d« diui I*rg«i oreinw, qo! iorvlront à la nitlr poiir rtntnjdulrc ou p<mr La retirer ; d« fin*, cm oftîHei mofeohBnm» la ctmval]» qo* roa m9% muumr du cou d» l'ouf&Dt dei'Hpplliiuer tar Touverturt^ de la canula fit de La boucher. Oa remarque eBCort tor ^ rcvfllfpïi nne cnpèce de jifolong^tnent plat, iwroô d'une fonâtre en crofx; cette l*n*tr<» reçoit la P^*« r ' ' que Von voit sur le pavillou ée \& canule extenw, foupilie ^Oi Toa lamrn* quand jm

d«i^ 1 'Ut introduitea Tuno dann l'autre et quL les fijca l*uue à L'autre. Quand ou toui enlever La

«ariii M '■. on umnoe cette osp^c de p«tîto clef, et la Réporatiaii devient faoUe.

') i.M: t •.' marquer A que La casuLe LaLerna est plus loagiie que rextcruo de 1 ou S mlLIiiuètrea; cotte dit-

ctaU néc«H«air« ^loitr que la canule etteraeAo fût januis oaLie. >) EUe eit poumie de deux pecita anneaux où ee panent let lubuu deattaée à la iiir an «ow.

Morax (1) a pris les mesures de trachées chez les enfants de douze à quinze ans. Ses données, qui indiquent, pour cette période, de 7 à 15 millimètres, permettent d'avoir seulement quatre numéros pour les différents âges chez les enfants.

Age.

Diamètre de 1» osnnle.

LoBgoeor.

No 1. .

1 à 4 ans. .

6 millimètres.

6 oentimètrei.

No 2. .

4 à 8 ans. .

8 miUimètres.

6 oentimètres.

No 3. .

8 à 12 ans. .

10 millimètres.

6 œntimètres.

No 4. .

. 12 à 15 ans. .

12 millimèiies.

6 centimètres.

Dans la canule de Laborde^ la canule externe est réduite à 30 millimètres, chiffre un peu supérieur à la distance qui sépare la peau de la trachée, chez les enfants de six à huit ans. La canule interne est triple, et composée de trois tubes à diamètre progressivement décroissant .Par ce système, on arrive graduellement à déposséder Tenfant d'un moyen artificiel de respiration auquel il était habitué (2).

Accident après l'opération, — Les enfants, un instant soulagés par Topération qui a donné passage à Tair et facilité l'expulsion des fausses membnnés, peuvent retomber rapidement dans un état de dyspnée considérable. C'est que les fausses membranes se sont reproduites au-dessous de la canule, ce qui arrive quelquefois en vingt-quatre heures, ou bien se sont propagées dans les bronches, ou enfin que l'opération a par elle-même engendré une pneumonie lobulaire. Cette terminaison, de beaucoup la plus fréquente, est celle qui fait périr un grand nombre d'enfants.

Lorsque Tanesthésie persiste après l'opération, c'est que la canule est mal placée ou a traversé le larynx, parce qu'elle est engorgée de sang ou qu'il existe un obstacle au-dessous de l'ouverture trachéale. — Une fois, j*ai va l'ouverture de la trachée faite trop bas, être au-dessous de l'incision cutanée, et le sang de la plaie, au lieu de couler au dehors, avait coulé dans les bronches, où il s'était coagulé sous forme d'un caillot ramifié.

Si l'opération est bien faite et la canule bien placée, l'enfant très soulagé reprend belle apparence avec le rétablissement de l'hématose et la disparition graduelle de l'excès d'acide carbonique dans le sang. La cyanose et l'anesthésie disparaissent. L'albuminurie asphyxique cesse également, puis surviennent des phénomènes d'infection générale, et de septicémie, de la tristesse, de Tadynamie et une nouvelle albuminurie plus ou moins abondante, toute différentede lapremière par sa nature. Celle-ci est ordinairement très grave.

Une fois, j'ai vu se produire une hémoptysie mortelle.L'enfant Eugénie Galand opérée et arrivée au cinquième jour, était sans canule depuis neuf heures, lorsqu'un flot de sang spumeux sortant par la canule et par la bouche amena la mort en cinq minutes. Le sang venait des bronches du lobe inférieur du poumon gauche, mais je n'y trouvai ni apoplexie pulmonaire, ni pneumonie.

Plusieurs fois jai vu se déclarer des convulsions et la mort en être la conséquence. — Cela est rare. Ces convulsions dépendent d'embolies cérébrales dues à l'endocardite végétante et à la thrombose cardiaque, ou bien, comme les convulsions terminales des maladies aiguës, elles résultent de la thrombose des sinus de la dure-mère et des veines méningées.

Traitement consécutif. — Jadis, pour empêcher les corpuscules de l'air de pénétrerdans les bronches, Martin avait imaginé de recouriràTemploi de canules dont l'orifice extérieur était garni d'un opercule mobile (fig. 188). Dans le même but, Nélaton et Gerdy ont eu recours à l'application d'une lame

(1) Morax, in Guersant, Bull, de thérapeutique, 1864, t LXVI, p. 68.

(2) Laborde, Bulletin de thérapeutique, 1863, t. LXV, p. 418 et 419.

Fio. 188. —Canule à loupape (*).

d*éponge fine placée sur la plaie ; mais on a remplacé tous ces moyens par Tusage d'une longue cravate.de mousseline claire roulée autour du cou. Cette cravate est utile à conserver tant que dure la plaie de la trachée.

Les enfants sont habituellement soulagés par Topération, la respiration devient plus facile; la cyanose disparait, et s'il y a eu de Tanesthésie, on voit revenir la sensibilité de la peau. Toutefois, si la respiration s'embarrasse de nouveau, il faut très fréquemment retirer* la canule intérieure pour la nettoyer à l'aide d'un écouvillon de crin. Un aide doit être constamment près de l'enfant pour remplir cet office et, dans quelques cas, pour retirer la canule princi pale et la remplacer^ si cela est po;ssib]e, par une canule plus volumineuse. Richet, pour rétablir la continuité des voies aériennes, a fait construire une canule munie d'une soupape ; pour remédier aux rétrécissements de la trachée, Mathieu a construit une canule dilatatrice.

Jadis, à l'exemple de Bretonneau^ on installait dans la trachée des solutions caustiques pour en détacher les fausses membranes ou des solutions alcalines pour les dissoudre. Tout cela est inutile et peut être nuisible. On abandonne peu à peu ces pratiques, dont les résultats incertains ne contrebalancent pas suffisamment l'irritation causée par leur emploi.

Il faut nourrir les enfants avec des potages épais, avec du laitage et avec de l'eau rougie et des biscuits. L'opération réussit d'autant mieux qu'on soutient les forces de l'opéré, et il faut insister, même en cas de refus, pour l'usage d'une faible alimentation.

Au bout de trois jours, on peut tenter doter la canule pendant quelques minutes, puis pendant une heure, et progressivement pendant plusieurs heures consécutives. Plus tôt on arrive à se passer de la canule et mieux cela vaut pour les enfants, car ces canules sont des corps étrangers qui donnent fréquemment lieu dans la trachée à des ulcérations transversales fâcheuses. Toutefois, la canule peut, sans inconvénient grave, rester huit ou quinze jours, un mois et six semaines en place. J'ai même connu des enfants qui ont été obligés de la garder pendant plusieurs mois et d'autres plusieurs années. Cela résulte souvent d'un rétrécissement du larynx produit par la maladie. — Alors sans canule l'enfant ne peut respirer, l'air ne passant pas sufTisamment par en haut.

Ailleurs c'est à cause d'une végétation polypiforme de la trachée.

Observation IV. — J'ai eu en 1876, dans mon service, une petite fille amenée pour une rougeole compliquée de broncho-pneumonie qui fut assez grave pour entraîner la mort Elle avait été guérie du croup six semaines avant par la trachéotomie . Je fis son autopsie, et je trouvai dans la trachée, non rétrécie au niveau de l'incision, à la partie inférieure

(*) a, orifice extérieur ; b, plaque mAintenue à l'aide de deux virolea rr, perci^ à son centre d'un trou d'un diamètre moindre que «lui de la canule; à l'extréraiW «uj»ériouro lio cette ouverture est une soupape qui tient )>ar une charnière. On voit, 5, cette soupape entr'iHivorto comme d, ob la plaque est vue de profil ; r. trous non parallèles situés en haut de la tace postérieure de la oaoule et favorisant l'issue de l'air par le larjnx.

PATHOLOGIE SPÉCIALE DE LA PBEICIÉRB ENFAJTCB.

de Ia cicatrice^ une Tégét&tiom conjoDctive, flotUnte, pédiculée, roaei tuollMn, do tola» d'un gjafn de cbèneTia enTiron , L&b parom du larjux et; les cordes rocftkfl étdeot miatL

Je vis également un enfant qui devait avoir quelque clios« de seibbiiUi

Obsebvation. V — TTû jenne gftrçoQ de treize &Qfl, opéré à LOle pai um de mm j/ê^ miers maîtres, Parise, Depuis six ans que ropération a été faite, on ne peut dtat la mnoie sans qu'il en résulte des accès de suffocation. — Ccpendmnt la canule neiertIiMi poux le pa8âage de l'air, Elle est extrêmement petite et serait tout au plos ceUe d'uaci^ faot d'un an , C*est la pins petite de nos canuleu. Elle est fermée par un beo^ÉB 4 liège. L'enfant resi>ire par la bouche^ il parle clairement et distinctement, e&tn Û «Il les cours du collège, ot il rèoite aea leçons à haute roix, où il jowt et coort ocnuat m camarades. Cette canule n'est qu'un corps étranger mis dMia Ift InM^ée, Êemaiî fatm courbure à déprimer quelque chose qui, sans cette compcttMoaT 8» vdèw et gine te^paaift de Tair moins que la canule elle>mème.

Avec cette petite canule, qui est du volume d^one ploae é^oieel bottdbé« puaiomm l'accès de l'air, l'enfant Tît et parle régulièrement. Il est vmî fiâ'eUo laJMi «Unar d>U| dans la trachéo d'un garçon de treize ane.une large plaee àlacoloQBftd^aixkiipbtv^SiM elle il étouffe et pourrait mourir.— Quatre fois ou a essayé de l'ôter, c£ Vcm, ttrdft / naoBfli.

J*ai recherché par rourerture de la plaie 4 sentir un corps étrao^tr «ftzii j lÉMt, et j'ai dû remettre promptement la canule. H est probable qu'il j a 14 cependant tU Tégétatîoo pèdiculée qui Ôotte quand rien ne la déprime, et^ chose curieuse, la tnàhii upporte mieux une toute petite canule fermée, qm ne gène ni 1a rêsptimtioiti ai U p«oii^ qn'elle ne tolère cette Tégétstion fiot tante.

J'ai vu semblable phénomène Tan dernier» chez Tenfant d'un de nos mdfrères de Paris.

Observation VI, — H arait été opéré par Peter, Krîshaber et Saîat- Germain. Afrti guérîion, on fut trois mois sans pouvoir ôter la canule. Uue fois enlerée, La ptaie dt Mi restait mal fermée^ retifnut arait de fréquents accès de snftoeatîon.

Un matin, il étouffait plue que de coutume, et il arait faHU périr On Q» JcHifÉtt, il^ comme il était soulngé quand je le vis, je me bornai à dire qu'il fallnît njxrôt In InM pour remettre la cannie, Iniseant ce soin 4 oei^ qui avaient fait ropémiigii. Qaas«l afl cc^nirères furent rèuius*. renfaut suffoqua de nouveau, et il périt tans qu'on ptt lui p«t«r secours. A Tautopt^ie, oxi conatata à l'angle înféiienr de La cicatrice trachéale use pe^ Tégétation poly pif orme, incapable de déterminer la suffocation et la mort, raali ca|eUi de rétrécir la trachée lors d'émotions violentes. C'était une Tégétation aembtabli» àtdk que j'avais déjà observée,

Bergeron a publié une observatioa analogue. Oa a aussi oonataté î Vaulop*** une coivcrétion polypi forme de la trachée.

OM£avATiaif VII,— Pendaoi ta vie, renfant étaJl loanûs à de nombreux acûk dsisi' location ; la voix était même altéré ; d'où L'im^ssîbilité absolue de retiier U Oknide.

Blache^ a observé^^ en 1858, clans le service de Beaoi, un cas pareiU C^< ^

cause différente.

Observation VIII. -^ Uneniant âgé dedeuxans et dcaû» atteint du cawiiu^fal 09^ par la trachéotomie; l'opération rénsstt. Un mois après, àplnsicnrs repliées qei avail «aifi sans succès, de retirer In ennuie. Au bout d'un certain temps, H lâchez parvint à l^nliiV du larjnx, la laiMant dans la plaie des téguments^ afin de tromper l'enfant. Cce dtfUr heure après^ l'enfant, en jouauti s'était piqué le doigt, s'était mis en col'^re, et unaftés^» suffocation étant survenu avait produit mort subite.

A Fautopsie, on constata un rétrécissement Ic^er et une lo^-^i-re iruinritioii dea cordes vocales. Dans ce cas, la mort est le résultat d'un spasme Iar3*agktt qui est venu se surajouter à une lésicui anatomique^ iosutluaiila par dàt mémo à causer la mort.

J'ai vu, il y a une dizaine d'années, un cas qm ressemble b€tttiôaaf à oàé 4e Biachez. Voici le fai^t.

ObseevatioitIX. — Au boulevard de Sébaatopol, un enfant atteint d'mifii

CBOtTP. ifjfSi

tmuae était soigné p»r un médecin qui Toolnt csatériwr \m amygcUdcv atoo un pinceau durgé d'acide diîorhTdriqne. H arait pria trop d*a234e et, en eantéxiaaoi, «ne goatle tonte dwia le larynx, ce qui prodaifit on aœèa de soflocâtlaa terrible et la néceariM de fake la tnachéotomie. An Ipoat de huit ioan, on aaiya de ntirar la canule, «t oela se paeaa bien pendant faacante-hnit henree,niaia quand la plaie ae ierma, Tenfant faillit périr*

Je fae appelé en consultation et, en préience d*nne anoiémie menaçante^ on fit de noa^ Teau la trachéotomie.

i)nelqaee |ôurs après, nouvelle tentatire de retirer la canule et nourel insnocèe. U fallut la laisser à demeure, et j*ai connu Tenfant pendant plusieurs années. Il arait un rétrécissement du laiynz, causé par une brûlure d*acide chlohrydrlque. Beaucoup de*chirurgieni de Paris ont yu cet enfant, lui ont passé des sondes de bas en haut, et tout cela sans résultat n fiUlut tonjous conserrer la canule. Qn'eet derenn le malade? Je fignen^ ear je lU perd* de tue. Jedovte qull ail pu guérir.

D'après cas exemples, on voit qu'après la trachéotomie il y a des cas où Ton ne peut retirer la canule, qui doit rester en place des mois, des semaines et même des années ; que la nécessité de laisser la canule dépend d'un rétré* oissement du larynx ou de végétations poljrpiformes de la trachée au niveau de la cicatrice trachéale.

IndieatUmê, eontr^^indications, réêuUaU de U trêchéotomiê. — Bien que les succès de la trachéotomie ne soient pas très brillants, les résultats ne sont cependant pas tels qu'ils doivent décourager le ipédecin placé près d'un eolant k demi asphyxié par le croup.

Jusqu'à deux ans, les exemples de guérison sont si exceptionnels, qu'on peut considérer l'opération comme à p<>u près inutile, et l'exemple de Sooutteten, qui a réussi sur son enfant âgée seulement de six semaines, ne saurait âuCQre à encourager d'autres tentatives.

Après deux ans, les succès sont plus fréquents et l'opération peut être tentée. U faut \i Aiire à la troisième période du croup, lorsqu'il existe un ou plu* sieurs symptômes de Tasphyxie, soit la cyanose partielle, soit un commencement d'anesthésie ou l'anesthésie complète (1). Quand on opère à la deuxième période, on fait de la trachéotomie un moyen préventif d'une asphyxie qui ne se produira peut-être pas, puisque le croup peut guérir par d'autres moyens, et l'on ajoute à la maladie les dangers d'une opération redoutable. C'est agir sans indication et, comme le voulait Louis, faire de la trachéotomie le seul traitement du croup. J'ai montré combien cette opinion était fausse, en faisant connaître le grand nombre de guérisons obtenues par l'émétique ou par le sulfate de cuivre.

En cas de pneumonie avec matité, r&le sous-crépitant et du souffle dans Tun ou dans l'autre côté de la poitrine» quelquefois dans les deux, il convient enccu'e de ne pas opérer.

(1) Bouchât, £fâ TmneHkéêie, nêH9êam s^mpUmê du cr0wm urvûnt éTiiulicmHm à U tm* cMêtcmie {{hmpteê rendfu de VAemdimie da seUnfies, 1858): Conclusions:

La dernière période du croup est accompagnée d'une aneatbésie générale âtê tégu» ments qui n*a point encore été signalée par les pathologistes. —Cette anesthésie angmente par degrés en même temps qoo répaississcnt on s'étendent les concrétions fibrineuses dm tanrnz.

fille n*e8t c >mp)ète que lorsque Tobstacle à rentrée de Tair dana les poumons est consi* dérable et date de quelques heuivs.

C^est la consèQQencc d'une hématose imparfaite et d'une asphyxie prochaine.

On robser?e dans les cas d'asphyxie Utenie, sans cyanose, comme dans les cas d*a^ pfayxie la plnt apparente, arec cyanose et suffocation.

fille n'existe pas dans la dipbthérite assex grare pour occasionner la mott à elle toute seule, saus extension des fausses membranes au larynx.

Sa présence est d'un très fftch.ux pronostic.

C^eet une indkatkm fermelle de recourir ptempISMSt à la tmchéotesaie.

Cette anestbésie cesse lorsque, spies l'ouTerturs de U trachée, les fonctions de lliéaEiatose ae sont rétablies.

iO&4

PATHOLOGrE SPÉCIALE DE LA PBëàIIÊHë BNFANCB.

Si, comme cela se présente assez souvent avec le croup, il un empoisonnement causé par la résorption des matières putrides formétil la surface de la muqueuse ulcérée du larynx par la diphthérite mstlt ou cutanée, et que les enfants soient très pales, décolorés, sans anesthésie, <a peut ne pas opérer^ car il est bien douteux que Topération réussisse, fl 1 1, dans ces cas, croup sans asphyxie, la dyspnée n'est qu'un Accesâotra et rinfection générale de l'économie fait tout ïe danger de la situation.

La trachéotomie opposée au croup est suivie d*une morUUté do 70 à 80 ou 90 morts sur 100 opérés, selon les circonstances.

En effet, après avoir interrogé la plupart des chirurgiens de Paris sur Im résultats de leur pratique» j'ai rassemblé 388 cas de trachéotomie sur I^utb il y a eu 346 morts et 42 guérisons^ ce qui donne une mortalité d'à peu prîi^ pour 100 (1)- Ce tableau détaillé a été publié en 1858.

A rhopital Sainte-Kugénie, la mortalttô est un peu moins fort' sur 37i (jpérés dans une période de sept ans); elle peut être eslini 84 pour 100, chiffre qui rentre dans les proportions indiquées ci-deçAus. Ct chiffre s'est encore abaissé depuis lors, — Ainsi, k rhopital Sain te- Eugénie, de 1874 a 1875, il a été opéré 2,312 croups, sur lesquels 90 sortis non piétk^ sont perdus pour la statistique. — Il en reste 2,2"22t qui ont fourni i,Tl3 roàiti et 500 guérisons, — A l'hùpital des Enfants-Malades, dans le même espncedfl temps, il y a eu 2,351 croups opérés, sur lesquels 7G sont sortis niouranbi, oe qui fatt un reste de 2. ■275, donnant lieu à l,*36l morts et 614 guérisons. — Total général — 3,374 morts et l,iî3 guérisons, soit '2 morts sur 3 opéréi, — Att reste, voici le tableau du recensement général des cas de croup traités à rhopital Sainte-Kugénie du îo mars 1854 au 30 avril 1801 :

, Du 15 mvni

ll'J

2ti

lu T

lô

iOH