HYDROCÉPHALIE

On donne le nom d' hydrocéphalie aux épanchements de sérosité qui se forment dans l'intérieur du crâne et du cerveau. .

Cette affection se présente sous plusieurs formes distinctes et elle offre de notables différences dans sa marche sous le rapport des nombreuses causes qui la déterminent. Il est impossible de l'étudier convenablement sans établir quelques divisions absolument nécessaires à la clarté de la description.

La première de ces divisions est fondée sur l'appréciation de la marche lente ou rapide des accidents cérébraux et sur l'intensité delà réaction fébrile, d'où l'hydrocéphalie aiguë et Y hydrocéphalie chronique.

La seconde division est l^asée sur la nature même de la maladie. Ainsi, comme l'hydrocéphalie peut dépendre d'une modification anatomique du cerveau, et être la conséquence de cette altération, ou, au contraire, exister indépendamment de toute lésion organique antérieure, j'ai cru devoir adopter à sou égard la division généralement acceptée dans l'étude des hydropisies, division dans laquelle le mot essentiel ou symptomatique spécifie l'absence ou la présence d'altérations anatomiques des tissus. Je m'occuperai donc séparément des hydrocéphalies aiguës ou chroniques, puis des hydrocéphalies essentielles et symptomatiques.

§ I. — Hydrocéphalie aiguë.

Il y a deux espèces d'hydrocéphalie aiguë. L'une, symptomatique, est la conséquence de quelque altération matérielle du cerveau et de ses enveloppes ; l'autre, essentielle, est primitive et s'est établie sans lésion organique préexistante.

1° Hydrocéphalie aiguë symptomatique. — On rencontre souvent des enfants frappés par une maladie aiguë des méninges ou de la pulpe cérébrale qui présentent

( li Bouchut, Gaz. méd. 18GD, et Comptes rendus de la Soc. de biologie, 1870.

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en même temps un épauchement séreux: arachuoïdien ou ventriculaire considérable.

Dans ces circonstances, la formation du liquide doit être considérée comme le résultat de la lésion antérieurement établie, comme un accident ou comme une complication de la maladie primitive. C'est L'hydrocéphalie aiguë sympto ma tique. On la rencontre avec la méningite aiguë, simple ou tuberculeuse, l'encéphalite, les tubercules cérébraux, etc. Elle ne constitue donc pas un état pathologique spécial et ne peut être séparée des maladies qui lui ont donné naissance. Son histoire ressort entièrement de la description des maladies qui l'ont engendrée.

20 Hydrocéphalie aiguë essentielle. — Ce nom appartient aux épanchements de sérosité qui se font dans l'intérieur du crâne, en l'absence de toute altération appréciable du cerveau ou de ses enveloppes.

C'est une maladie fort rare. Abercrombie, Andral, Bricheteau, Martin-Solon en ont publié plusieurs exemples, Rilliet et Barthez en citent trois, deux avec épauchement dans la cavité de l'arachnoïde, et un avec un épauchement ventriculaire. Je pourrais en rapporter deux autres : l'un que j'ai recueilli dans le service des nourrices, à l'hôpital Neeker, en 1842 ; le second, dans mon service à l'hôpital Sainte- Eugénie. Ils ont été publiés dans les précédentes éditions de cet ouvrage.

V hydrocéphalie aiguë essentielle est anatomiquement caractérisée par l'épan- < bernent de sérosité, soit dans les ventricules, soit dans la cavité arachnoïdienne, soit enfin dans l'épaisseur même de la pulpe cérébrale.

Les méninges ne présentent d'autre altération qu'une légère infiltration séreuse et ne renferment aucune granulation, contrairement a l'assertion trop absolue de Rufe, Guersant, Alfred Becquerel, etc., qui ont considéré ces productions comme la cause ordinaire de l'hydropisie ventriculaire. Le liquide épanché n'est jamais en très-grande abondance. Sa quantité varie de 00 à 150 grammes. La substance du cerveau est ordinairement ferme ou légèrement ramollie dans les points qui sont en contact avec le liquide, ii en est souvent ainsi delà voûte à trois piliers et de la cloison qui sépare les ventricules latéraux. Le ramollissement crémeux n'existe (pie dans les cas d'infiltration séreuse générale, dans l'hydrocéphalie essentielle qui succède à la scarlatine, par exemple.

Les symptômes de cette affection sont fort obscurs. Tous indiquent la maladie du cerveau, mais il n'en est aucun qui spécifie sa nature particulière. Comme on l'a vu dans notre observation, qui est peut-être un type avantageux à consulter, l'enfant a eu pendant quelque temps des convulsions, des frayeurs nocturnes, des î éveils en sursaut, des raideurs dans les membres; son caractère était changé; il gémissait sans cesse, poussait des cris aigus, Iorsqu'enfin une convulsion vint mettre un terme à ces accidents.

Ces symptômes se rapportent tout autant aux symptômes des tubercules encéphaliques qu'aux symptômes de l'hydrocéphalie aiguë essentielle. [| serait impossible d'établir un diagnostic motivé sur des considérations ayanl quelque valeur. Mieux vaut, avec la plupart des médecins, avouer son impuissance (pie de chercher à la couvrir par une discussion minutieuse, plutôt nuisible qu'utile.

L'hydrocéphalie aiguë essentielle est une maladie rarement primitive, l.a plupart des exemples que l'on a publiés se rapportent à des hydrocéphalies consécutives, a la pneumonie, aux tubercules du poumon, connue chez le malade dont nous avons rapporté l'observation, à la néphrite, a la rougeole, a la scarlatine, etc. Barrier a surtout appelé l'attention de ses confrères sur cette dernier variété, qu'il établit sur des observations probantes, commentées avec beaucoup (le talent et d'intérêt.

§ II. — Hydrocéphalie chronique.

L'hydrocéphalie chronique ne doit pas être envisagée de la même manière que l'hydrocéphalie aiguë; elle ne peut, à son exemple, être divisée en hydrocéphalie essentielle et symptomatique.

Cette affection se présente constamment sous la même forme ; elle est sous la dépendance absolue des vices d'organisation ou des lésions accidentelles de l'encéphale et de ses enveloppes, et elle a pour siège, soit l'intérieur du cerveau dans ses cavités ventriculaires, soit l'intérieur des méninges, de là une hydrocéphalie ventriculaire et une hydrocéphalie méningée comprenant plusieurs divisions selon le siège de l'épanchement.

Elle est donc toujours symptomatique.

Causes. — L'hydrocéphalie chronique se développe quelquefois plusieurs mois ou plusieurs années après la naissance ; mais elle peut être congénitale.

V hydrocéphalie acquise est plus rare que V hydrocéphalie congénitale. Ses causes se rapportent presque toutes aux affections chroniques du cerveau et de ses enveloppes. L'hémorrhagie méningée et la pachyméningite jouent quelquefois un grand rôle dans la production de cette hydropisie. Lorsque le sang épanché dans l'arachnoïde se réunit dans un kyste, les caillots disparaissent, et une quantité de sérosité chaque jour plus considérable vient y prendre sa place. L'hydrocéphalie acquise est aussi la conséquence de la méningite aiguë passée à l'état chronique, lorsque la phlegmasie a occupé la séreuse des ventricules latéraux ; elle résulte de la méningite granuleuse, de la présence des tubercules encéphaliques, des granulations fibro-plastiques de la pie-mère, des acéphalocystes cérébraux, de la phlébite des sinus de la dure-mère, du ramollissement blanc du cerveau, ainsi que j'en ai observé un exemple très-curieux à l'hôpital Sainte-Eugénie sur une petite fille de deux ans, etc. Dans ces cas, la maladie n'a pas toujours une très-longue durée, et si la lésion des méninges ou du cerveau est grave par elle-même, l'hydrocéphalie chronique se termine rapidement par la mort, en offrant le cortège de symptômes que j'indiquerai plus loin.

Mais si la lésion organique qui détermine l'hydrocéphalie est peu apparente, s'il n'y a qu'une inflammation chronique des méninges ou de la séreuse des ventricules, la maladie se prolonge davantage, et permet aux individus de vivre quelquefois assez longtemps.

V hydrocéphalie chronique congénitale est la variété la plus commune. Elle commence dans le sein de la mère et achève son développement après la naissance de l'enfant, si toutefois elle ne le fait point périr dans le travail de la parturilion, ainsi qu'on l'a vu dans un cas publié par M. Stoltz (1).

Les causes de l'hydrocéphalie chronique congénitale se rapportent également aux vices de conformation et aux altérations organiques du cerveau. Que l'arrêt du développement des diverses parties de l'encéphale soit le résultat d'une maladie dont nous ignorons la nature ou d'un vice du nisus formativus, l'hydropisie n'en est pas moins la conséquence, et il est impossible de pénétrer le mystère qui environne son apparition.

En dehors de ces faits importants dans l'étiologie de l'hydrocéphalie, il en est d'autres sur lesquels on a appelé l'attention. Ainsi les écarts d'imagination de la mère, ses impressions morales, ses chagrins, etc., ont été comptés au nombre des

(1) Stoltz, Mèm. de la Société de méd. de Strasbourg, 1855, tome II, p. 106. — Bouchut, Nouveau-nés, 6e édition, p. !98.

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causes de cette maladie, sans que rien ait justifié la valeur de cette influence. Il faut accorder plus d'importance aux maladies de la mère pendant la gestation, a sa faiblesse naturelle par suite de l'âge ou de maladies antérieures. Ces causes peuvent concourir au développement de l'hydrocéphalie.

Il y a des femmes qui ont une funeste prédisposition pour engendrer des monstres de cette espèce. J. Franck rapporte qu'une femme eut sept grossesses, toutes terminées par la naissance d'un hydrocéphale. Gœlis parle d'une autre personne qui accoucha six fois et eut constamment un enfant mort et atteint de cette maladie.

La compression du ventre par des ceintures ou par un corset trop serré chez des personnes qui veulent dissimuler leur grossesse peut, dit-on, produire cette affection, et l'on s'est appuyé sur ce fait que les enfants hydrocéphales ont plus souvent pour mères des femmes libres que des femmes mariées. Il faut alors ajouter à l'influence de la compression du ventre l'influence des impressions morales pénibles au milieu desquelles vivent les femmes dans cette situation.

Parmi les autres causes encore regardées comme susceptibles de concourir au développement de l'hydrocéphalie, il faut citer les habitudes d'ivrognerie du père, l'abus des spiritueux chez la mère ou la nourrice, les coups sur le ventre de la mère et les chutes pendant la gestation, l'entortillement du cordon ombilical autour du cou de l'enfant, la compression de la tète par le forceps ou par les manœuvres d'un travail laborieux, et enfin, après la naissance, les secousses immodérées du bercement et la compression de la tète par des bonnets trop sénés.

Quant à l'influence de la scrofule, des vers intestinaux, des affections des voies digestives, etc., il est inutile de s'y arrêter. Ces différentes causes ne me paraissent avoir aucun rapport avec le développement de l'hydrocéphalie.

Lésions anatomiques. — Les altérations anatomiques de l'hydrocéphalie chronique portent sur le crâne et sur le cerveau déformés par l'épanchement de la sérosité.

Le siège de l'épanchement est très-variable. La sérosité est située : 1" entre la dure-mère et les es du crâne, ce qui est rare; 2° dans la ca\ité de l'arachnoïde à l'extérieur du cerveau; 3" dans les ventricules latéraux de l'encéphale ; 4° dans le ventricule médian.

Ces altérations peuvent être ramenées à deux principales, d'après leur siège en dehors ou en dedans du cerveau : dans les ventricules et dans un k\ste intracérébral ou dans les méninges au-dessus des hémisphères, ce qui forme une hydrocéphalie ventriculaire et une hydrocéphalie méningée.

Le volume de la tête est ordinairement augmenté par suite de l'écartement et de l'élargissement des os du crâne, qui s'aplatissent et s'étendent considérablement en surface pour recouvrir les espaces qui résultent de l'éloignement des sutures. Le crâne acquiert ainsi des dimensions énormes et présente de i<> centimètres, chez les jeunes enfants, à 90 centimètres de circonférence chez les enfants de dix à douze ans. J. Franck dit avoir vu, dans le musée de Cruikshanks, la tète d'un hydrocéphale de seize mois. Elle avait 52 pouces de circonférence, ce qui fait environ 154 centimètres.

L'augmentation de volume de la tète est un des caractères anatomiques ordinaires de l'hydrocéphalie; toutefois ce signe peut manquer, .l'en ai publié un exemple. Dans plusieurs circonstances, le crâne n'est pas trop développé, il est en rapport avec l'âge du sujet. Gœlis et Gall ont été témoins de faits semblables ; Baron et Breschet en rapportent plusieurs chez des enfants atteints d'hydrocéphalie congénitale dont ils n'avaient pas soupçonné l'existence ; le crâne était rempli de

sérosité et L'encéphale imparfaitement développe'1, sans que la tête fût plus volumineuse que de coutume.

L'agrandissement de la tête porte exclusivement sur la voûte du crâne. La base conserve les dimensions ordinaires. Il en est de même des os de la face.

Le rapport qui unit ensemble ces parties est troublé ; l'harmonie du visage est détruite ; il en résulte une physionomie étrange et caractéristique de la maladie qui nous occupe.

Les os du crâne conservent quelquefois leur épaisseur naturelle (Aurivill , Malacarne, Hartell) ; ils sont, le plus souvent, amincis, et deviennent aussi faibles qu'une feuille de papier. Ils sont transparents, flexibles, cèdent facilement sous les doigts, comme s'ils avaient été dépouillés de leurs parties solides et réduits à leurs éléments organiques. Leur texture est toute spéciale ; la porosité est très-grande et ils offrent, autour de chaque point d'ossification, une disposition radiée trèsfacile à reconnaître. Leurs angles sont arrondis : leurs bords, moins écartés, sont réunis par des membranes au milieu desquelles on trouve souvent des plaques osseuses, rudiments d'os wormiens destinés à prendre du développement et à combler des sutures si la maladie doit se terminer d'une manière favorable.

Le développement du crâne est fort souvent irrégulier. Tantôt la distension porte exclusivement sur la voûte du crâne ; tantôt, au contraire, elle occupe la partie antérieure ou postérieure, ou enfin les côtés de la tète. Si l'on mesure les diamètres de cette cavité, on trouve quelquefois de 10 à 15 centimètres de différence entre le diamètre fronto-mastoïdien d'un côté et le même diamètre pris sur le côté opposé.

La multiplicité des altérations de l'encéphale ou de ses enveloppes est telle, qu'il en faut tracer l'exposition pure et simple sans se préoccuper de leur fréquence comparative. Les faits connus sont trop peu nombreux pour justifier ce travail.

L'épanchement occupe : 1° l'intérieur des ventricules latéraux, quelquefois aussi les troisième et quatrième ventricules jusque dans le canal central de la moelle ; 2n la grande cavité de L'arachnoïde ; 3° l'espace entre la dure-mère et les os du crâne ; 4° le tissu de la pie-mère.

Voici un curieux exemple d'hydrocéphalie ventriculaire avec hydrocéphalie du tissu de la pie-mère dû à une phlébite des veines méningées et des sinus de la dure-mère.

Observation I. — Hydrocéphalie vcnlnculaire et méningée. Phlébite des sinus de la dure-mère à droite. - Une enfant de deux ans el demi est apportée le 16 mai au n° G de la salle Sainte-Marguerite de l'hôpital Sainte-Eugénie.

Cette enfant n'a pas été vaccinée. Elle est à Paris depuis un an. - Elle est née en

Allemagne. .,

Depuis un an elle est toujours malade : elle tousse, elle a de la tievre, peu d appétit; du reste, ni diarrhée ni vomissement.

Celte enfant a une tète un peu grosse ; les fontanelles sont remues ; les membres offrent les nodosités rachitiques et une mollesse qui permet de courber les os, ce qui est très-douloureux. Compression latérale de la poitrine par l'incurvation des cotes. ! 'enfant ne parle pas. Elle est prise par moments de rires pour ainsi dire convulsifs'ou de pleurs aussi spasmodiques ; la respiration est libre, la poitrine sonore. On n'entend que quelques raies muqueux. Le ventre est gros, souple, sans tuméfaction des viscères de l'abdomen. Pas de diarrhée.

La peau est décolorée ; les lèvres pâles, le teint mat de la figure indiquent une profonde altération de la nutrition. t

Pendant le mois de mai, cette enfant n'offrit aucun phénomène morbide grave. Dans le décubilus dorsal, indifférente aux choses et aux personnes, voyant et enten-

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danl sans paraître comprendre, son silence n'est interrompu que par des cris faibles, continuels, commentant par un spasme diaphragmatique et une inspiration prolongée et saccadée. Parfois les muscles de la face sont pris de petits mouvements convnlsifs, mais pas de convulsions générales.

Un peu de diarrhée, petite toux rare. Râles muqueux dans la poitrine. L'enfant mange des bouillons et des potages. On donne des toniques et de l'huile de foie de morue.

Le 3 juin, une conjonctivite d'abord légère se manifeste à l'œil gauche, puis à l'œil droit. Chémosis très-développé. Sécrétion puriforme abondante. On lave les yeux avec de l'eau de roses ; le 10, l'inflammation s'étend à la cornée, qui se ramollit et s'infiltre de pus. Le 11, staphylôme de l'iris. La suppuration est extrêmement abondante.

dette ophlhalmie détermine une fièvre assez forte, des douleurs intenses faisant crier l'enfant et lui étant l'appétit. La diarrhée est plus forte que les jours précédents.

Le 15 juin, les parties contenues dans le globe de l'œil s'échappent au dehors par les perforations ulcéreuses de la cornée.

Depuis lors, la suppuration est toujours très-considérable; le pus qui s'écoule ulcère la peau du nez, des paupières, des joues et des mains, car l'enfant les porte souvent à sa figure.

On lave les yeux avec de l'eau de roses, puis avec du sous-acétate de plomb. L'enfant est prise d'une lièvre hectique avec diarrhée, inappétence, et elle meurt le 8 juillet sans qu'il y ait eu de convulsions ni d'asphyxie.

A ïautopsie, les membranes de l'encéphale sont couvertes d'une couche épaisse de 2 centimètres de tissu cellulaire œdématié comme une masse gélatineuse, de couleur jaune verdàtre.

Au-dessous de cette enveloppe, le cerveau a une surface extérieure lisse, non ramollie, sans inflammation. Seulement les lobes droits présentent une légère congestion, et les veines méningiennes latérales sont noires, tendues par des caillots sanguins dans leur intérieur ; et le sinus latéral droit et Je sinus pélreux superficiel, près du sinus droit, renferment aussi des caillots rougeàtres et de petites masses de fibrine décolorée. Pas de pus. Les parois n'ont pu être examinées profondément. A gauche, les veines et les sinus ne renferment que du sang fluide en petite quantité

Les deux veines ophthalmiques ne renferment pas de pareils caillots, ni ecchymose, ni épanchement sanguin.

L'encéphale est sain; sa substance est ferme et non ramollie au niveau des commissures. Les ventricules sont très-dilatés ; ils ne renferment que de la sérosité incolore; leur surface interne est lisse. Les nerfs optiques, les couches optiques, les tubercules quadrijumeaux'sont sains. Pas d'altération à la base de l'encéphale.

Hydrocéphalie ventriculaire. — Dans quelques circonstances, le liquide renfermé dans les ventricules latéraux les distend outre mesure et comprime le cerveau contre les parois supérieures du crâne. La substance blanche s'atrophie, disparait et il ne reste plus qu'une paroi de 1 centimètre d'épaisseur. De la plus ou moins grande quantité d'épanchement dépendent l'aplatissement ou la disparition des circonvolutions cérébrales, la distinction facile ou difficile des substances grise et blanche, enfin la conservation des parties centrales du cerveau. On conçoit sans peine qu'un épanchement considérable, situé dans les ventricules, puisse transformer l'organe en une espèce de poche membraneuse où il soit impossible de reconnaître la texture de la pulpe encéphalique, .l'en ai vu plusieurs exemples a l'hôpital des Enfants ( 1).

Ailleurs, l'altération porte sur les parties centrales du cerveau. Le corps calleux est quelquefois remonté jusque près du crâne : le septum lucidum déchiré; les corps striés aplatis ; les couches optiques usées ; les nerfs atrophiés, ramollis, canaliculés, etc. Dans un cas j'ai trouvé un kyste séreux de la glande pinéale enveloppé d'une membrane cellulo-vasculaire mince et transparente, du volume d'un dé, et

(I) Voyez lr édition, p. -J<»->.

situé dans le troisième ventricule, refoulant les couches optiques, écartant les pédoncules cérébraux et appuyé sur l'apophyse basilaire que Ton voyait au fond du k\ste à travers la membrane cellulo-vasculaire.

Hydrocéphalie méningée. — Dans d'autres cas, chez d'autres enfants, ainsi qu'il résulte de mes observations et de celles de Baron et Breschet, le liquide occupe la cavité arachnoïdienne. Le cerveau n'existe point ou n'existe qu'à l'état rudimentaire. Il est formé par une petite masse informe, molle, grisâtre, placée au devant de la protubérance annulaire. Cette partie, le cervelet et la moelle sont conservés. Les nerfs sont atrophiés et viennent se rendre au noyau qui remplace l'encéphale. Ailleurs, le siège de l'hydropisie étant le même, il y a seulement atrophie du cerveau. Elle est quelquefois plus marquée dans un hémisphère que sur celui du côté opposé, sans qu'il soit possible de rien préciser à cet égard.

En voici un exemple recueilli sur une fille de deux ans morte dans mon service de l'hôpital Sainte-Eugénie. L'hydropisie arachnoïdienne était liée à l'atrophie et au ramollissement blanc du cerveau.

Observation If. — Hydrocéphalie arachnoïdienne chronique avec atrophie et ramollissement blanc du cerveau. — Nique (Marie), âgée de deux ans, entra le 2 février 1856. Le père, affecté de fièvres intermittentes, est mort d'un accident ; la mère est morte des suites de couches; elle buvait beaucoup. Il y a dans la famille une petite fille de huit ans qui se porte bien.

Marie Nique est vaccinée; elle a seize dents, bon appétit ; des vomissements trèsfréquents et pas de diarrhée. L'enfant tousse depuis cinq semaines environ, et elle a eu la rougeole il y a trois semaines. A ce moment, elle a eu un abcès à la joue et un autre au fondement; une seule convulsion il y a trois semaines.

28 février. — État actuel. — Enfant amaigrie ; peau ridée ; chairs molles ; pas de diarrhée ni de vomissements; langue blanche; pas de soif et peu d'appétit. L'enfant ne tousse plus ; sa poitrine résonne bien et sa respiration vésiculaire est pure et naturelle.

La peau est excoriée au niveau du fondement; desquamation sur le siège, les cuisses et sur le ventre, et il y a sur le tronc et sur les jambes des taches brunes d'érythème qui ressemblent à une éruption de rougeole, maladie que l'enfant a eue il y a trois semaines. Point d'éruption sur le visage ; les yeux, le nez, la bouche sont libres.

Le 29, l'enfant n'a pas eu de diarrhée. Elle a vomi tout ce qu'on lui a donné à manger; mais les boissons passent bien. L'érythème signalé hier dure encore aujourd'hui.

L'enfant a eu une convulsion qui a duré quelques minutes, et qui était caractérisée par la fixité des yeux, la perte de la vision et la contracture des membres supérieurs.

Ce matin, les extrémités sont livides, froides, un peu œdémateuses, et le pouls insensible. La connaissance est entière ; mais de temps à autre il y a des spasmes dans le diaphragme, qui ressemblent à ceux du sanglot, bien que l'enfant ne pleure pas. — bain de dix minutes.

Le 1er mars, pas de garderobes ni de vomissements; une convulsion. — Bouillon et lait.

Le 2, pas de garderobes ni de vomissements; deux nouvelles convulsions.

Le 3, une garderobe peu abondante, demi-molle; pas de convulsions. L'enfant ne vomit pas le lait ni le bouillon.

Le i, une seule garderobe; pas de convulsions ni de vomissements. — Lait et bouillon.

Le 15, une convulsion; l'enfant a un peu d'œdème; la peau présente toujours l'érythème chronique déjà indiqué ; il est impossible d'avoir des urines.

L'enfant meurt le 18 mars, au matin.

Autopsie le 19 mars. — Dès que la calotte du crâne a été enlevée, on aperçoit une tumeur uniformément bombée, demi-transparente, formée par du liquide épanché dans l'arachnoïde et contenu par la dure-mère. Ce liquide est d'un jaune citrin, il nage dedans quelques débris semblables aux dépôts que nous décrirons à la surface

interne de l'arachnoïde. On peut évaluer ce liquide à 300 grammes ; il précipite assez abondamment par l'acide nitrique, beaucoup moins par la chaleur.

L'arachnoïde est tapissée à sa face interne par une pellicule jaunâtre, rouillée, qui y forme presque une couche continue; du reste, cette pellicule est peu adhérente, et s'en lève facilement par le plus simple grattage. Elle existe à la fois sur le feuillet viscéral et sur le feuillet pariétal.

Les veines qui serpentent à la surface de l'encéphale ne sont oblitérées en aucun point ; les sinus de la dure-mère présentent bien un peu de sang à leur intérieur, mais ce sang n'adhère nullement aux parois veineuses, et se trouve encore à l'état liquide.

L'arachnoïde ne présente pas de traces apparentes d'inflammation. Les ventricules contiennent un peu de liquide, mais sans altération appréciable de leurs parois.

L'encéphale est le siège d'une atrophie générale bien évidente dans toutes ses parties. La substance blanche parait intacte. La substance grise, à la périphérie, a subi un léger degré de ramollissement.

Toutes les deux sont pâles et affectées d'anémie; mais ces phénomènes d'anémie et en même temps de ramollissement sont surtout prononcés au lobe frontal de l'hémisphère gauche, et tout spécialement aux circonvolutions qui accompagnent le nerf olfactif gauche.

J'ai examiné les parties malades avec M. Ch. Robin à l'aide du microscope, et voici ce qui a été observé :

Ramollissement blanc de la substance grise ; elle diffère de la substance grise normaie par un nombre considérable de corps granuleux, différents de ceux de l'inflammation, semblables à ceux du ramollissement sénile. C'est à cela qu'est due la couleur blanche de la circonvolution subjacente au nerf olfactif gauche. La substance du côlé opposé renferme également quelques corps granuleux, mais ils sont rares. La substance blanche ne renferme ni tubes ni fragments de tubes; elle est réduite en gouttes sphériques, semblables à celles des tubes nerveux dissociés dans le ramollissement cérébral avancé. On y trouve quelques corps granuleux. La substance blanche du côté opposé est un peu plus molle qu'à l'état normal.

Les tubes se détruisent facilement, et il existe quelques fragments de tubes et des cylindres brisés.

La fausse membrane est constituée de fibres de tissu cellulaire pales, finement onduleuses, mélangées d'un grand nombre de noyaux plastiques. Les parois du crâne sont un peu épaisse-.

Pas de traces de tubercule ni à l'encéphale ni aux poumons. Les deux poumons présentent des lobules affectés de pneumonie catarrhale, lobules plus nombreux à droite qu'à gauche.

Le foie présente un tissu dense, plus cohérent qu'à l'état normal, assez dur, gorgé de sang. La capsule du foie est évidemment épaissie et plus dense qu'à l'état normal. La rate est très-ferme et très-dense; volume normal du reste. L'intestin grêle présente un peu de rougeur et de tuméfaction des plaques de Peyer, sans ulcération.

Il y a au sacrum et au niveau du grand trochanter droit des ulcérations recouverte^ de croules.

(die/, un autre enfant, j'ai vu sur les deux hémisphères deux kystes étendus larg< s aplatis, épais de 3 centimètres, formés d'une membrane fibreuse, non-vasculaire, remplis (le sérosité et de sang décomposé altéré depuis longtemps. C'étaient des hémorrhagies méningées eu voie de régression qui s'étaient enkystées et non des parln méningites dont la membrane vasculaire s'était rompue pour occasionner des hémorrhagies méningées.

Dans l'hydrocéphalie chronique, les méninges sont quelquefois altérées dans leur apparence. La dure-mère ne présente pas de modifications importantes. Cependant Breschet a constaté l'absence de la faux cérébrale. L'arachnoïde est légèrement blanchâtre, quelquefois infiltrée de sérosité opaline ou tapissée par une pellicule rougeâtre, transparente, de nature cellulcuse et fibro-plastique, connue dans l'on-

servation qui précède. La pie-mère est fort amincie, ce qui a pu faire croire à sa disparition ; mais un examen attentif vient toujours démontrer son existence.

La quantité de sérosité épanchée est fort variable. Depuis les chiffres ordinaires de 200 et 500 grammes, elle s'élève à 2 et 5 kilogrammes. Quelques auteurs, Vuriwill, Buttner, Cruikshanks, parlent de faits dans lesquels on trouve jusqu'à 9, 10 et même 13 kilogrammes de liquide. De tels exemples doivent être fort rares.

La composition chimique de la sérosité renfermée dans le crâne a été le sujet de recherches de plusieurs chimistes fort habiles. Généralement ce liquide ne contient pas ou ne renferme que des traces d'albumine. C'est une exception lorsqu'il en contient une quantité notable. Voici les résultats d'une analyse de Barruel publiée par Breschet. Sur 1000 parties, on a trouvé :

Eau. 1)900

Albumine 0015

Osmazome 0005

Sel marin .... 0005

Phosphate de soude 0005

.Carbonate de soude 0010

Les analyses de Marcet, de Bostock, de Berzelius et de John ne présentent avec celle-ci que des différences peu essentielles.

Enfin, nous mentionnerons les vices de conformation qui accompagnent souvent l'hydrocéphalie congénitale, Ainsi le bec-de-lièvre, la division du voile du palais, l'ouverture du crâne en arrière, l'hydrorhachis, la torsion des pieds et des mains, le développement incomplet des poumons, du cœur et de quelques autres viscères, sont les déformations les plus connues indiquées dans celte circonstance.

Symptômes. — L'hydrocéphalie Chronique est impossible à reconnaître tant que le fœtus est renfermé dans le sein de sa mère. On peut tout au plus prévoir l'existence de cette affection lorsque la femme a déjà engendré un ou plusieurs enfants hydrocéphales.

L'augmentation du volume de la tète est le symptôme le plus important de Y hydrocéphalie chronique congénitale ; c'est aussi le plus facile à vérifier sur les malades. Si la tète n'est pas trop volumineuse au moment de la naissance, l'accouchement se termine sans peine et la maladie, un instant arrêtée, se développe avec une nouvelle vigueur. Au contraire, si elle a des dimensions très-considérables, elle devient un obstacle à la parturition et l'on est obligé de la broyer avec le céphaiotribe. Ce symptôme extérieur révèle également l'hydrocéphalie chronique acquise et développée après la naissance.

Malheureusement il n'existe pas toujours. Comme je l'ai dit, il y a des exemples dans lesquels la tète conserve ses dimensions normales, et même chez certains enfants elle paraît être plus petite que de coutume.

Chez ces malades, la tète est pointue, aplatie sur les côtés et déprimée à la région frontale; les sutures sont ossifiées et les fontanelles fermées dès la naissance, qui est rapidement suivie de mort

Le petit nombre de ceux qui échappent finit par succomber au bout de quelques semaines ou de plusieurs mois. Ils sont privés de facultés intellectuelles et leurs sens sont oblitérés. Ils ne voient point, leurs pupilles sont dilatées et insensibles à l'action de la lumière ; leurs yeux sont dans un état d'oscillation continuelle, ou nystagmus, et, au fond de l'œil, ainsi que je l'ai fait connaître, existe une infiltra-

lion séreuse de la papille, avec ou sans atropine du nerf optique. Ils entendent à peine. La sensibilité existe, mais la motilité est, difficile ; les mouvements des membres sont presque impossibles; les fonctions s'accomplissent irrégulièrement; les enfants mangent avec avidité, mais ils digèrent mal; leurs déjections sont involontaires. Leur respiration se fait bien, mais s'embarrasse facilement. Leur intelligence est nulle ; ils ne s'attachent point aux objets extérieurs; ils ont des convulsions ou du coma lorsqu'on les agite ou lorsqu'on secoue leur tète et meurent enfin au milieu de ces accidents.

Dans l'hydrocéphalie congénitale, avec augmentation de volume de la tète, il \ a ■aussi déformation de cette partie. Jamais ces modifications ne sont bien considébles au moment de la naissance ; elles se manifestent dans les mois qui la suivent, et alors la difformité de la tète ressemble à celle de l'hydrocéphalie chronique et acquise.

V hydrocéphalie chronique acquise est ventriculaire ou méningée. Elle succède •souvent à des phlegmasies aiguës du cerveau ou des méninges, à des tumeurs cérébrales, au ramollissement blanc du cerveau, à une hémorrhagie méningée dont le sang se résorbe en formant un kyste séreux qui augmente tous les jours et à des attaques d'éclampsie accompagnées de contracture. Au début, elle est impossible à reconnaître. Ou bien le crâne conserve ses dimensions ordinaires, et alors tout diagnostic est incertain; ou bien, an contraire, la tète augmente de volume, le crâne se développe en disproportion de la face qui reste petite et de forme triangulaire. Cette ampliation ne se fait que par degrés et d'une manière très-lente.

Les dimensions du crâne augmentent peu à peu au moyen de l'écartement des sutures et par la projection en dehors du bord supérieur du coronal, de l'occipital et des pariétaux. Le front, ou l'occiput, ou les côtés du crâne, proéminent d'une façon assez souvent irrégulière. Il en résulte une modification importante de cette partie, qui perd ses proportions et ne se trouve plus en harmonie avec la face, don les dimensions restent les mêmes. C'est une véritable difformité dont on ne peut perdre le souvenir après l'avoir une seule fois rencontrée. La tète est molle, et l'on sent la fluctuation entre les sutures. Fisher dit que l'auscultation fail entendre un bruit de souille très-prononcé dans la fontanelle antérieure, ce qui est quelquefois vrai, mais cela n'a pas d'importance, car ce souffle s'observe chez des enfants bien portants.

Les sens se développent difficilement et sont exposés à de fréquentes aberrations.

Les yeux oscillent sans cesse ; ils sont quelquefois divergents ; les pupilles sont fort dilatées et peu contractiles ; l'impression de la lumière est souvent douloureuse; la vue est faible et se perd graduellement, au point d'arriver à l'amaurose. Dans ces cas, d'après mes recherches, il y a, au fond de l'œil, des altérations caractéristiques de la maladie du cerveau (1). Au moyen de l'ophlhalmoscope on constate \\\\ accroissement considérable du nombre des veines, leur dilatation ; plus tard, leur flexuosité, l'hyperhémie de la rétine, l'infiltration séreuse de la papille qui est voilée, et enfin l'atrophie pins ou moins complète du nerf optique. — Ces signes, qu'on ne connaissait point avant ma découverte, distinguent tout à fait l'hydrocéphalie de ces cas de rachitisme qui produisent l'augmentation excessive du volume de la tête accompagnée de convulsions passagères plus ou moins fréquentes (fig. 29 et 30).

(1) E. Bouclmt, Du diagnostic <!<•* maladies <lu système nerveux par Vophthalmoscopie. Paris. 1865, I vol. in-8, avec ±1 planches chromo lilhographiées. — K. Bouchut. Atlas d'ophthalmoscopie et de cérébroscopie. Paris, 1876, avec I i planches.

L'odorat est souvent aboli et, quand il existe, il s'exerce quelquefois à faux. Ainsi les enfants arrivés à un Age où ils peuvent rendre compte de leurs

Fie 29. — Fond de l'œil à l'état normal.

sensations se plaignent d'odeurs désagréables qui ne rappent point ceux qui les entourent.

FiG. 30. — Hydrocéphalie chronique d'un enfant de quatorze mois. Infiltration séreuse^de la papille voilant l'expansion du nerf optique. Hypérangie phlého-ré inienne.

L'ouïe, très-délicate dans les premiers mois de l'existence, devient graduellement plus obscure et disparaît entièrement.

L'intelligence se développe avec peine. Cependant tous les actes qui se rapportent ii l'instinct de conservation individuelle paraissent s'exercer convenablement. L'enfant, encore tout jeune, s'habitue à sa nourrice et la reconnaît. Il goûte et sait fort bien repousser les aliments qui lui déplaisent par leur mauvaise qualité.

Au reste, ces modifications sont en rapport avec la durée et l'intensité de la maladie. L'intelligence est quelquefois nulle chez des enfants qui, dès lors, n'ont pas de mémoire et n'ont pu apprendre à parler. Chez d'autres, la parole est lente, nasillarde; ils oublient les mots et les cherchent longtemps au moment de les prononcer. Les mouvements volontaires se développent avec peine ; les membres s'agitent et sont en général impuissants pour soutenir le corps et le maintenir en équilibre. La position assise est .possible au début des accidents ; mais elle devient bientôt l'occasion de phénomènes nerveux graves. La compression du liquide sur les nerfs de la base du crâne en est la cause. Elle détermine des douleurs de tète, des vertiges, des nausées ou des convulsions. 11 faut alors placer les enfants sur le dos ou sur les côtés, la tête reposée sur un coussin.

Chez les enfants hydrocéphales qui peuvent se tenir debout, la marche est incertaine et chancelante ; leurs pieds s'écartent peu et cherchent sur le sol une place convenable pour assurer les conditions d'équilibre de leur corps.

Dans un cas que j'ai observé sur un enfant de treize ans, il y avait atrophie de presque tout le système osseux, et le tibia n'avait plus que 1 centimètre de diamètre, sa longueur étant restée normale.

Les fonctions animales sont sujettes aux mêmes troubles que les fonctions de la vie de relation, selon le degré des altérations anatomiques de l'hydrocéphale. La digestion se fait ordinairement bien ; mais il y a de temps à autre des vomissements, et presque toujours il y a de la constipation. A la fin de la maladie, les déjections alvines sont involontaires ; la respiration n'est jamais violemment troublée, elle est surtout irrégulière et s'accompagne d'une violente dyspnée aux approches d'une terminaison fâcheuse.

La régularité des battements du cœur indique qu'il n'y a pas de gène dans les mouvements de cet organe. Le pouls est normal ; dans quelques circonstances, au milieu des accidents nerveux que présentent les enfants, il devient petit, serré, parfois intermittent, et reste ainsi dans les derniers moments de l'existence. Fisher (de Boston), qui a découvert les bruits de souffle encéphalique, a dit que l'oreille, appliquée sur la fontanelle antérieure, pouvait entendre un bruit de souille trèsmarqué, et il en fait un signe diagnostique de la maladie. Ce n'est pas l'avis de Killiel, qui prétend au contraire que ce bruit manque chez les hydrocéphales, tandis qu'il existe au contraire chez les rachi tiques. Rilliet a tort. Comme l'a établi Wirthgen, le bruit de souffle encéphalique existe à l'état normal, sur un grand nombre; d'enfants sains et vigoureux. Il l'a rencontré ±2 fois sur 52 enfants, dont i seulement étaient malades ; par conséquent, ce bruit n'a aucune signification absolue pour le diagnostic. On en a fait également, avec beaucoup de légèreté et faute d'observations comparatives, un signe d'anémie. Toutes ces assertions sont fausses. Le bruit de souffle de la fontanelle antérieure que j'ai entendu bien des fois, n'appartient pas plus à l'hydrocéphalie qu'au rachitisme ou à l'anémie. C'est un bruit qui peu! exister a l'état normal et qui dépend de la rapidité du cours du sang et de la forte tension du cœur. Il est intermittent et suit la systole cardiaque en coïncidant avec la diastole artérielle. Il se passe dans le sinus veineui longitudinal. C'est le résultat de l'entrée du sang de la pie-mère dans le sinus, c'est-a-dire du passage de la colonne sanguine d'un endroit rétréci comme les veines méningées dans la grande cavité du sinus longitudinal. Il se produit là ce (pie les physiciens

appellent une veine fluide dont les vibrations donnent lieu à un souffle, et c'est ce qui fait que ce bruit existe chez la plupart des enfants, tant que les fontanelles sont larges, que les parois du crâne ne se sont ni épaissies, ni rapprochées, et que la tension du cœur est très-considérable.

Les enfants hydrocéphales ont souvent des accidents nerveux qui dépendent de la compression du cerveau par la sérosité épanchée. La céphalalgie, les vertiges, les vomissements dont se plaignent quelques sujets, doivent être rapportés à cette cause. Tl en est de même des convulsions qui s'observent dans cette maladie à propos d'un mouvement de colère ou de dépit. Ainsi l'on peut à volonté provoquer cet accident par l'agitation ou par la compression légère de la tête des enfants. Il est alors suivi d'un coma plus ou moins profond.

Diagnostic. En général , le diagnostic de l'hydrocéphalie chronique n'est pas difficile, et quand le volume de la tête est très-considérable, il suffit de regarder l'enfant pour être fixé sur le nom de sa maladie. Mais il n'en est pas toujours ainsi, et au début, quand la tête commence à grossir et que les symptômes sont encore peu prononcés, il peut arriver qu'on hésite à se prononcer parce qu'alors les hydrocéphales ressemblent à certains rachitiques qui ont la tête très-volumineuse, et qui, en même temps, ont quelquefois des convulsions.

Pour éviter l'erreur, il faut voir s'il y a déformation des extrémités spongieuses des os longs et déformation de la poitrine ; dans ce cas, l'augmentation de volume de la tête dépend du rachitisme. On devra de plus recourir à la cérébroscopie. En effet, au moyen de l'ophthalmoscope, dans le rachitisme, on ne voit aucune lésion delà papille, et dans l'hydrocéphalie, on aperçoit une hyperhémie veineuse rétinienne très-accusée, quelquefois de l'infiltration séreuse papillaire, une névrorétinite évidente ou de l'atrophie optique.

Ailleurs , il faut faire le diagnostic de l'hydrocéphalie intra-ventriculaire ou arachnoîdienne consécutive à une hémorrhagie méningée. C'est très-important pour le traitement. Dans ce dernier cas, si la maladie a débuté par des convulsions, une hèvre consécutive et un développement d'abord partiel du enine , on devra penser qu'il s'agit d'une hydrocéphalie développée dans l'arachnoïde à la suite d'une hémorrhagie méningée, dont le sang, après s'être résorbé, a laissé un kyst< séreux qui est devenu le point de départ de l'hydrocéphalie.

Marche, terminaison. — L'hydrocéphalie congénitale chronique entraîne assez ordinairement la mort des enfants peu après leur naissance. Quelques-uns résistent et végètent pendant plusieurs années. J. Franck rapporte, d'après les auteurs, divers exemples d'hydrocéphales qui ont vécu jusqu'à dix-huit, vingt-cinq, trente, quarante-cinq et même cinquante-quatre ans, dans cette triste position. J'en ai vu un cas chez un enfant âgé de onze ans, chez lequel une fièvre cérébrale, a l'âge de trois ans, avait amené le développement de la tète à 62 centimètres de circonférence, et l'enfant, atteint de strabisme, avait d'ailleurs une intelligence ordinaire.

Cette prolongation de la vie s'observe surtout dans l'hydrocéphalie ventriculaire ; elle dépend uniquement du peu d'étendue des altérations du cerveau et de la faible quantité de sérosité épanchée. Il y a des malades chez lesquels la formation du liquide est assez lente pour ne point gêner d'abord la liberté des mouvements; ils s'affaiblissent peu à peu avant de tomber dans l'état convulsif. Chez d'autres, elle est très-rapide et occasionne des troubles sensoriaux et musculaires, tels que les vertiges, les convulsions, la somnolence, le coma et la paralysie des membres, phénomènes précurseurs de la mort. Ailleurs, sur un enfant âgé de treize ans, mort dans mon service, à l'hôpital des Enfants, la maladie avait duré onze aimées.

Elle était venue sans cause appréciable et la tête avait 08 centimètres de circonférence. C'était nne hydrocéphalie ventriculaire ayant permis un certain degré d'intelligence, mais n'allant pas jusqu'à laisser apprendre à lire.

L'hydrocéphalie bien confirmée est au-dessus des ressources de l'art; cependant on rapporte des exemples de gaérison spontanée par évacuation naturelle du liquide au dehors, à travers les narines. Sedwick a rapporté l'histoire d'une jeune hydrocéphale guéri de cette manière.

OBSERVATION III. — Enfant Je deux ans, issu d'une mère scrofuleuse et sujet à des dérangements intestinaux. Des symptômes d'hydrocéphalie chronique se déclarèrent. Au bout de cinq semaines le coma était permanent, la pupille presque insensible à la lumière, le volume de la tète avait beaucoup augmenté, quand tout à coup il se déclara une grande amélioration. On constata alors qu'il était sorti par les narines un liquide clair, en telle quantité, que l'oreiller était mouillé dans une grande étendue. L'écoulement continua de la même manière pendant vingt-quatre heures, après quoi il commença à diminuer ; mais il ne s'arrêta qu'au bout de plusieurs jours. En même temps les symptômes cérébraux s'amendèrent rapidement, et la santé se rétablit.

In peu plus tard, l'affection se reproduisit, avec de la dilatation des pupilles, coma, etc. Cette rechute datait déjà de plusieurs semaines, la mort semblait imminente, quand il se fil encore par les narines un écoulement abondant de liquide, après lequel tous les accidents cérébraux disparurent. L'enfant fut mis à l'huile de foie de morue et parait maintenant tout à fait guéri.

On ne dit pas ce qu'est devenu le volume de la tète.

Pour qu'une semblable guérison s'opère, il faut que la quantité de liquide épanchée soit fort peu considérable, et qu'il n'y ait point de lésion organique grave du cerveau semblable à celles dont nous avons parlé.

Traitement. — L'hydrocéphalie chronique doit être combattue a l'aide de moyens capables d'empêcher la formation d'une nouvelle quantité de liquide et destinés a favoriser la résorption de celui qui est épanché.

Pour arrivera ce double but, on a successivement employé la digitale sous toutes les formes; Yoxymel scilli tique, le nitrate de potasse et tous les diurétiques; les purgatifs, et en particulier le calomel, de manière à provoquer trois ou quatre selles par jour; les frictions mercurielles sur le cou et principalement sur la tète, etc.

Les applications topiques astringentes sur lu tête, telles que les compresses imbibées de vinaigre scillitique, (!<> vin aromatique (van Swieten), ou par des

huiles essentielles, éthérées ou camphrées ; les emplâtres de savon uni au camphre, sont fort utiles dans cette maladie, au moins pour procurer du soulagement au

malade.

Dans le cas où l'on observe des phénomènes de congestion ou de fluxion vers

la tète, il faut appliquer des sangsues ou des ventouses scat ifiées à la nuque.

Pour prévenir le retour de ces accidents, on peut a la même région placer un \é-

sicatoire a demeure ou un selon que l'on excitera fortement avec de la pommade épispastique.

Si I on \eut agir directement sur la tête, on devra employer les /'//</ s w s toires volants souvent répétés, et, dans quelques circonstances, les catêti Toutefois le premier de ces moyens est préférable au second.

La compression du crâne* été souvent mise en usage, il faut la faire légèrement d'abord et très-méthodiquement a l'aide d'un bonnet de cuir, ou plutôt au •< des bandelettes de diachylon nommé. Ce moyen n'a d'efficacité qu'autant qu'il est

2lJ PATHOLOGIE SPÉCIALE DE LA PREMIERE ENFANCE.

employé pendant longtemps. Il peut devenir fort dangereux, si l'on n'apporte quelque réserve dans son usage. Il amène souvent une diminution notable dans les dimensions de la tête, et Ton peut ainsi espérer ralentir la marche de la maladie. Dans plusieurs cas d'hydrocéphalie subaiguë non douteuse, alors qu'on ne pouvait contester la présence d'une grande effusion séreuse dans les ventricules, les malades ont été guéris par de hautes doses à'iodure de potassium. J'ai déjà parlé de cette médication à. propos de la méningite granuleuse :

Iodure de potassium -i grammes à 8 grammes.

Eau distillée 100 —

Sirop de capillaire 50 —

Toutes les heures on donne une cuillerée à bouche de cette solution aux enfants.

Quelques auteurs ont conseillé de faire la ponction du crâne afin de donner issue au liquide cérébral. Cette opération, proposée par Hippocrate (1), Celse, Monro, Lecat, Astley Cooper et blâmée par beaucoup de chirurgiens célèbres, a été pratiquée, dans ce siècle, chez nous, par Dupuytren, Breschet et par un grand nombre de médecins. Elle a été presque constamment suivie de résultats défavorables. Cela se conçoit, dès qu'on a réfléchi à la fréquence et à la gravité des altérations anatomiques du cerveau des hydrocéphales, et il est facile de comprendre le danger des ponctions du crâne ou des sétons qu'on introduit dans les ventricules cérébraux. Le résultat de ces opérations est le développement d'une méningite, presque toujours suivie de mort.

Observation IV. — Hydrocéphalie chronique. Sept ponctions et un séton. Méningite; mort. — Un enfant de sept mois, dont la tète était très-grosse, fut présenté à M. Grantham. On avait employé la compression et les contre-irritants, afin de diminuer le volume de la tête et de provoquer l'absorption. Cela fut inutile. Grantham pratiqua d'abord des ponctions fréquentes, ne tirant pas plus d'une ou de deux onces de liquide dans chaque opération.

Après sept ponctions, voyant que le liquide se reformait chaque fois et que la tète ne diminuait pas de volume, l'auteur introduisit un séton sur le côté gauche du sinus longitudinal pour obtenir un écoulement graduel du liquide et pour exciter aussi l'inflammation, de l'arachnoïde ce qu'il obtint en effet. Le liquide cessa de se former ; la tète sembla diminuer de volume et les os du crâne parurent se rapprocher. Il retira alors le séton, et, bien que la tète fût encore bien plus grosse qu'à l'état normal, il espérait cependant, s'il ne survenait pas de convulsions, que l'enfant pourrait être guéri, en supposant vraie la première opinion qu'il s'était formée, c'est-à-dire qu'il eût affaire à un cas d'hydrocéphalie externe.

Le deuxième jour, après avoir retiré le séton, des spasmes se déclarèrent dans les pieds et dans les mains; la face se décolora, l'enfant dépérit; des convulsions survinrent, et le troisième jour l'enfant mourut.

Autopsie. — Il n'existait plus de liquide dans la membrane arachnoïde; la pie-mère était privée de sang, le cerveau et le cervelet étaient complètement atrophiés, les ventricules latéraux remplis d'un liquide pâle (2).

Observation V. — Hydrocéphalie chronique. Ponction du cerveau et sétons dans les membranes. Méningite; mort. — Dans cette observation semblable à la précédente, le liquide se renouvelant toujours malgré les ponctions, M. Brown introduisit un selon à travers les membranes du cerveau. Au bout de trente-six heures, tremblement de muscles et menace de convulsions. Au bout de quarante-huit heures, l'enfant refusant la nourriture et la stupeur se déclarant, on retire le selon. Tous les

(1) Hippoorale, Œuvres complètes, trad. Liitré. Paris, 1841, t. III, p. 211.

(2) Grantham, Gazette médicale, 18 août 1855.

HYDROCÉPHALIE CHRONIQUE. -Il

symptômes cessèrent, la tète avait diminué beaucoup «le volume et resta ainsi pendant quelques jours.

On se flattait d'obtenir la guérison, mais deux ou trois jours après des signes évidents de sécrétion nouvelle se manifestèrent, et douze jours après on ponctionna la tète pour la dernière fois. L'enfant mourut.

Autopsie. — On reconnut que le liquide existait dans les ventricules du cerveau. L'auteur pense que, s'il eût existé seulement dans les membranes du cerveau, les chances (le succès auraient été bien plus grandes 1 ».

Il serait peut-être beaucoup plus sage de bannir ces opérations de la pratique,

mais comme les enfants sont voués a une mort presque certaine, on fait tous les jours de nouvelles tentatives pour arriver à un résultat favorable.

Schoepf Méréi a pratiqué sept fois la ponction de la cavité hvdrocéphalique, et cela sans nul inconvénient, dans des cas où l'épanchement s'était fait après des symptômes de courte durée, chez des enfants dont les sutures crâniennes étaient encore ouvertes,' qui étaient âgés de trois à six mois, et chez lesquels enfin, nonobstant une grande quantité de liquide, il n'y avait point de symptômes de collapsus ou de ramollissement cérébral. Il réitéra une ou plusieurs fois la ponction chez les mêmes enfants, leur donnant à l'intérieur de l'iodure de potassium ou de l'huile de foie de morue, à l'extérieur des douches froides sur la tète et maintenant le crâne modérément serré par un bandage. Schoepf Méréi dit avoir ainsi sauvé deux de ses malades. Il est probable que ce sont la des guérisons de hasard qu'un médecin ne saurait prévoir d'avance et qui résultent sans doute de ce que l'hydrocéphalie n'était point compliquée chez ces enfants d'une lésion grave de la substance cérébrale

Le procédé opératoire consiste en une ponction à l'aide d'un long et mince brocart, en haut de la partie latérale du cerveau correspondant au ventricule latéral. On enfonce jusqu'à ce qu'on ait pénétré dans la cavité de ce ventricule et il sort quelquefois une livre et demie de liquide par la canule. Si l'on se décide a cette ponction, il vaut mieux employer 1" moyen que j'ai imaginé et dont je vais parler.

C'est la ponction par la lame criblée de Vethmoïde, au moyen d'un brocart capillaire introduit dans les narines et dont la pointe est garnie d'une petite boulette de cire.|On introduit le brocart dans les narines, le long de la cloison parallèlement à la ligne du nez et l'on enfonce en inclinant légèrement en dehors. J'ai ainsi retiré 300 grammes de liquide à un enfant atteint d'hydrocéphalie chronique, mais cet entant, très-malade au moment de l'opération, a fini par succomber. Sur un autre enfant de trois mois, j'ai employé le même procédé en 1869 sans plus de succès.

Brainard a combiné V injection iodée à la. ponction du crâne, et dans le ( ;is que nous rapportons ici, si l'enfant a succombé, c'est au moins autant par le fait de la maladie que par celui de l'opération. Brainard a conseillé l'emploi de l.i solution aqueuse d'iode (pie voici : '2 milligrammes d'iode et 5 milligrammes d'iodiire de potassium pour 30 grammes d'eau distillée. Il augmente progl "essivement la dose, s'il n'y a pas de réaction inflammatoire après l'opération première.

Obsekvation VI.— L'enfant avait quatre semaines; la tète était énorme. Le traitement dura sept mois. Dans cet intervalle, vingt et une injections furent faites, contenant ensemble d r, -25 d'iode et lx r, :!."> d'iodiire de potassium. La première injection contenait 3 milligrammes d'iode et 6 milligrammes d'iodiire de potassium. La plus forte injection contenait 60 centigrammes d'iode et I "\ 80 d'iodiire de potassium.

(1) Brown, Gazette des hôpitaux.

BOICHUT. — NOrv.-M>. — 7' ÉDIT. 10

Dans les premières opérations , Brainard ne retira que 2 grammes de sérosité, qu'il remplaça par la même quantité de liquide iodé. Dans les dernières, il relira de 180 à 360 grammes de sérosité et injecta 30 grammes de liquide.

A part la réaction, qui commençait douze à vingt-quatre heures après l'opération, et durait de quarante-huit à soixante-douze heures, il n'y eut pas d'accidents. L'iode était rapidement éliminé par toutes les sécrétions, et l'on n'en retrouvait jamais de traces dans la sérosité encéphalique. Le volume de la tête diminuait pendant quelques jours, à la suite de l'opération, puis revenait à ce qu'il était auparavant.

L'enfant mourut avec les symptômes caractéristiques de la dernière période de cette maladie : l'engourdissement et la somnolence. Le cerveau contenait 1200 grammes de sérosité.

L'innocuité des injections faites par Brainard démontre qu'on pouvait les faire plus fortes et plus abondantes. Ce fait, malgré l'insuccès du traitement, nous vaudra certainement de nouvelles tentatives dans cette voie périlleuse, où il me paraît difficile d'obtenir de bons résultats. En voici une suivie de succès, du moins au trente-huitième jour de l'opération. Elle appartient au docteur Tournesko (de Ducharest) :

Observation VIL — Hydrocéphalie chronique. Ponction et injections iodées : guérison. — « George Borné, né à Cingourani (village), n'avait, lors de l'opération, que deux mois à peine, et sa tête me donna 56 centimètres 1/2 de circonférence. A la première ponction, je n'ai laissé écouler que 11 onces de sérosité; vingt-quatre heures plus tard le liquide remplissait complètement le crâne. Une nouvelle ponction fut pratiquée le lendemain; cette fois, j'ai tiré tout ce que j'ai pu de liquide de la cavité crânienne, c'est-à-dire 24 onces de sérosité, et immédiatement après j'ai fait une injection de teinture d'iode. L'enfant pâlit et poussa plusieurs cris.

» Les jours suivants, il eut de la fièvre et une constipation contre laquelle je n'ai prescrit que le calomel. Dix jours après la fièvre cessa et le vingt-troisième jour après l'injection iodée , l'enfant fut présenté par sa mère au docteur Arsakie , éphore des hôpitaux civils au principauté de Valachie, et le proto-médecin Goussy. Sa tète mesurée ne donna que 44 centimètres de circonférence, état normal à peu de chose près, puisque la tête des enfants du même âge, bien conformés, oscille, d'après mes propres mensurations, entre 41 et 43 centimètres. Quinze jours après cet examen, la tête me donna la même périphérie, et l'enfant, sauf une légère bronchite, jouit d'une santé parfaite.

» Voici maintenant quelques détails relatifs à la ponction, ainsi qu'à l'injection isolée :

» 1° Le trocart dont je me suis servi était d'un très-gros calibre.

» 2° Je l'ai introduit à une profondeur de 5 centimètres et demi.

» 3° J'ai ponctionné la partie latérale de la suture fronto-pariétale, comme le point le plus rapproché des ventricules.

ï 4° La direction de ma ponction a fait un angle de 45 degrés à l'horizon.

» 5° Le liquide injecté était ainsi composé : teinture d'iode, 3 gros (12 grammes); eau distillée, 6 gros (24 grammes). J'ai injecté le tout, et je n'ai retiré que la huitième partie, après avoir remué en différents sens la tête de l'enfant. »

Au moment des accidents nerveux et des convulsions qui paraissent chez les enfants atteints d'hydrocéphalie, il faut mettre en usage les agents thérapeutiques dont j'ai parlé à propos des convulsions (p. 158).