CHAPITRE VIII

BRULURE DU LARYNX

La brûlure dit larynx, qui donne lieu à une espèce de laryngite aiguë, avec ou sans œdème de la muquuse, est fort rare chez nous. Elle est, au contraire, trèscommune en Angleterre, là où beaucoup de personnes ont la mauvaise habitude de faire boire les enfants au bec d'une théière remplie de liquide dont on ne connaît pas exactement la température. De cette façon, les enfants avalent quelquefois une gorgée de liquide bouillant qui peut les faire périr.

iMvision. — Le docteur Philip Bevan, professeur au collège des chirurgiens d'Irlande (1), divise les accidents qui en résultent en trois périodes.

« Dans la première période, la bouche et la gorge seules sont affectées, mais il » n'existe aucun trouble de la respiration. Dans la deuxième, il va obstacle à l'accès » de l'ai-r par le fait d'une laryngite; l'œdème de la glotte et un commencement » de congestion des poumons en sont la conséquence. Dans la troisième période, » l'engorgement des poumons et une congestion cérébrale consécutive s'ajoutent » aux précédents désordres. Cette division existe et peut se discerner dans tous les » cas; dans quelques-uns, il est vrai, les deux premières périodes se succèdent si » rapidement qu'on pourrait les regarder comme simultanées ; mais, dans la majo- » rite des cas, elles sont séparées par un intervalle de plusieurs heures. L'enfant, » immédiatement après l'accident, éprouve de très-vives souffrances; ses mains se » portent à la bouche et au larynx; il crie avec violence et la déglutition est im- » possible. Après que la frayeur et la première douleur se sont calmées, plusieurs » heures peuvent se passer sans qu'il survienne aucun symptôme fâcheux; pendant » cet intervalle, l'enfant peut jouer ou dormir, ou même manger les fruits ou les » gâteaux que lui donnent ses parents pour apaiser ses cris. A cette époque, la » bouche et la gorge sont rouges; des phlyctènes blanches se voient sur les lèvres, » la face interne des joues et vers la base de Ja langue; mais la respiration s'effec- » tue sans difficulté. Cette insignifiance des symptômes au début doit être soigneu- » sèment gravée dans l'esprit du médecin, j'ai eu occasion de voir plusieurs cas » dans lesquels de malheureux enfants ont perdu la vie par suite du peu d'atten- » tion accordée aux symptômes de cette première période; et la méprise est d'au- » tant plus possible que souvent les symptômes ne diffèrent en aucune façon de » ceux qui accompagnent la simple brûlure de la bouche et ne présentent pas plus

1 1 j Bevan, De la brûlure du larynx (Dublin Quarterly Journal of med. Science, février 1800. et traduit de l'anglais par A. Gauchet, Union melicale, 1800, t. VIII, p. 10 et 85).

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a (1 > gravité, symptômes qui d'ordinaire, comme on le sait, guérissent avec rapio dite sans aucune espèce de traitement.

La seconde période, qu'elle arrive promptement ou avec lenteur, présente des

» symptômes beaucoup plus alarmants. La respiration est striduleuse et croupale,

d rapide et très-embarrassée ; la face est pâle et bouffie, le pouls fréquent, la peau

« froide et humide; l'enfant a de la tendance à s'assoupir, niais on peut l'éveiller

ilement. Outre les altérations observées dans !a bouche pendant la première

o période, si l'on procède à un examen convenable, on trouve, au moyen du doigt

>rté dans le pharynx, l'épiglotte dure, globuleuse, ayant le volume et la forme

» d'une groseille à maquereau ou d'une grosse noisette; et en même temps des

» râles sonores et sibilants sont perçus dans la plus grande partie de la poitrine.

C< s symptômes continuent pendant plusieurs heures et se transforment graduel-

» lement en ceux de la troisième période.

» Dans celle-ci, la respiration devient de plus en plus difficile et croupale; l'in-

» spiration est plus laborieuse ; le larynx s'élève et s'abaisse avec rapidité, et des

» dépressions se forment dans les régions sus-claviculaires à chaque effort convulsif

■ pour introduire l'air dans la poitrine. Le petit malade est étendu la tête renver-

» sée en arrière, les yeux fixes, àdemi ouverts, tournés en haut sous les paupières,

pupilles dilatées et immobiles, la face bouffie et d'un rouge livide, la bouche

■j entr'ouverte ; il agite les bras de côté et d'autre, et, quoique dans un demi-coma,

il cherche, mais en vain, à échapper à la sensation de suffocation imminente

« qu'il éprouve. Pendant cette période, on entend des mucosités s'agiter avec bruit

» dans les poumons et les rameaux de l'arbre aérien. Le court augmente graduel-

[u'à ce que le sujet ou succombe dans cet état, ou soit emporté dans

accès de convulsion. <

Traitement. — D'après M. Bevan, le traitement peut se résumer en p< u de

: d'abord les antiphlogistiqn ite la trachéotomie, h seule divergence

lion portant sur l'époque où l'opération doit être exécutée. «Quelq ,dil c

cin, préfèrent opérer de bonne heure. > Copland (1) s'exprime ainsi :

prompt recours à l'opération est particulièrement indiqué, lorsque la laryngite est

• par la déglutition de liquides acres, - ou bouillants, parce que les

noyeiis recommandés ne peuv< nt agir avec autant de rapidité << qu'une

ouverture pratiquée de bonne heure à la trachée facilite le traitement des parties

lésées. » Watson se prononce aussi en faveur d'un prompt recours à l'opération

et il paraît avoir beaucoup d" confiance dans le résultat; mais cette confiance semble

éotomic dans la laryngite chez l'adulte plutôt que it. Si, dit M. Watson, une» le est pratiquée alors que

ces du malade sont encore dans leur intégrité, et avant que l'organism empoisonné par le sang veineux, ou les pou joués par la congestion

guineet l'effusion séreuse, elle peut presque infailliblement lui sauver la vie. I. il ajou une pratique mauvaise et inconsidérée que

de tem

D'autres différent l'opération, \insi M. Porter dit : • Lorsque nous avons des preuves si nomb si évidentes de la possibilité du succès par les moyens anti-

i pense que ces moyens doivent être adoptés et qu'il faut p dans leur emploi jusqu'à ce que la respiration soit tellement affectée que, selon toute probabilité lable, l'opération d lire. Quand le mal es!

arrivé à ce point critique, non-seulemeni l'opération doit être p - il esl

■ D c'i m mj oj pr ■

nécessaire qu'avec une certaine autorité on en fasse sentir les avantages à la famille du malade. Quand il arriverait qu'un individu de temps à autre y lût soumis sans une absolue nécessité, je n'en demeure pas moins convaincu que beaucoup lui devraient leur saint. » De son côté, le docteur Jameson, qui a publié treize cas très-intéressants de trachéotomie, énonce le jugement suivant : « Dans le cas où les moyens ordinaires, tels que les vomitifs, les sangsues, l'application de la chaleur à la surface du corps, ne réussiraient pas à conjurer les symptômes urgents, dès lors, quand la respiration devient striduieuse et croupale, ou qu'il y a suffocation imminente par suite de spasme de la glotte, que le pouls est fréquent et petit-, la température du corps diminuée, la tête renversée en arrière, la face congestionnée, les yeux à demi ouverts, qu'il y a tendance au coma, difficulté de la déglutition, dès la première apparition de ces symptômes, je serais porté à opérer. » Erichsen pense aussi que « si des symptômes urgents de dyspnée viennent à se produire, la trachéotomie doit être faite sans aucun délai. »

Que l'opération ne soit pas heureuse dans ses résultats, c'est ce qui est reconnu par ceux-là même qui la recommandent. Erichsen dit que « dans la majorité des cas qu'il a eu occasion d'observer, et dans lesquels la trachéotomie a été pratiquée, la terminaison a été fatale par suite de broncho-pneumonie survenue rapidement. » Sans doute on trouve dans les publications périodiques quelques exemples de succès; mais ils ne sauraient être d'un grand secours pour nous éclairer sur la valeur de l'opération, un nombre considérable de cas malheureux n'ayant jamais été publiés. Le docteur Jameson cite trois guérisons sur onze opérations, et, d'après mon expérience propre, je regarderais cette proportion comme très-avantageuse. Le défaut de succès a été attribué par quelques chirurgiens à l'hémorrhagie pendant l'opération ; mais cette explication ne s'accorde pas avec mes remarques, car dans deux seulement des cas relatés par le docteur Jameson, il y a eu hémorrhagie, et dans aucune des opérations qui ont été suivies de mort je n'ai vu qu'il y ait eu un écoulement de sang d'une certaine importance. D'autres chirurgiens attribuent la mort au retard apporté à l'opération; mais dans plusieurs cas j'ai vu faire la trachéotomie huit heures après l'accident, et ces cas se terminent également par la mort. Ce qu'il y a de plus probable, c'est que la broncho-pneumonie et l'infiltration des poumons sont les causes réelles de la terminaison fatale. Dans la brûlure du larynx, comme dans la submersion ou les autres modes d'asphyxie, cette terminaison a lieu quelquefois dans un très-court espace de temps après l'accident, et certainement dans ces cas l'opération ne peut être qu'impuissante à la prévenir. G'estune question très-difficile à résoudresi l'introduction directe de l'air froid dans la trachée et les rameaux bronchiques ne peut pas avoir pour effet d'activer la congestion et l'inflammation des poumons déjà malades : une chose qui tendrait à donner de la valeur à cette supposition, c'est que, bien que le malade paraisse toujours beaucoup mieux dès que la trachée a été ouverte, et mieux au point de tromper à la fois le chirurgien et les parents, on voit cependant au bout de quelques heures tous les symptômes reparaître et s'aggraver jusqu'à la mort, absolument comme si l'opération n'avait pas eu lieu. Le fait est que l'asphyxie est guérie, mais que l'infiltration et la congestion des poumons persistent et emportent le malade.

« Les cas que je publie aujourd'hui étaient amplement assez graves pour justifier l'opération. La respiration striduieuse, la face bouffie et pâle, les pupilles immobiles, le pouls rapide et faible, les poumons congestionnés, la peau froide, l'épiglotte dure et tuméfiée, le coma commençant, tous ces symptômes étaient certainement tout aussi sérieux que je les ai vus dans beaucoup d'autres cas où la trachéotomie a été faite, sans succès, par moi-même ou par d'autres chirurgiens. J'ai donc le droit

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de conclure que, si l'opération avait été pratiquée, il n'eût pas survécu puis d'un de mes quatre malades.

» Si un malade est à l'extrémité, il n'est pas douteux qu'alors le chirurgien ne soi! autorisé a tenter l'opération, car, quoiqu'à peu près sans espoir, c'est le seul traitement qui puisse sauver d'une mort immédiate. Que parfois un cas semblable puisse guérir, c'est ce qui est prouvé par quelques exemples rapportés dans les journaux et dans les livres. Cependant je pense que le traitement antiphlogistique, s'il est institué assez promptement, sera de beaucoup plus avantageux; mais pour réussir, il faut qu'il soit prompt et extrêmement énergique; un petit nombre d'heures, voilà tout ce que nous avons pour agir, à moins que nous ne puissions enrayer soudainement le mal, ou au moins retarder les progrès de la deuxième période; la lésion des poumons et du cerveau, dès qu'elle viendra à se produire, exclura la possibilité du succès.

» Je commence le traitement par un vomitif, suivi d'un lavement purgatif; en même temps un petit nombre de sangsues, en rapport avec la force de l'enfant, sont appliquées au bord supérieur du sternum, et l'écoulement du sang est ensuite favorisé au moyen de fomentations ou de cataplasmes. Si l'enfant dort, je laisse pour instruction de me faire prévenir de son réveil, ou je retourne le voir au bout de peu d'heures. Si les symptômes de la deuxième période se manifestent, je commence lecalomel à doses proportionnées à l'âge et à la force du petit malade ainsi qu'à la gravité des symptômes. Les sangsues seront répétées toutes les trois ou quatre heures, si la force de l'enfant le permet, en prenant le plus grand soin pour éviter Fhémorrhagie par les piqûres et l'épuisement par la perte du sang; pour cela, il est indispensablement nécessaire que, soit le chirurgien, soit un aide compétent, s'assure de l'état des choses avant chaque nouvelle application de sangsues. Le calomel doit être répété à intervalles très-courts, toutes les heures ou demi-heures, et l'on pratique des frictions mercurielles sur le corps ou bien l'on fait des onctions dans les aisselles, le but étant de produire l'effet spécifique du mercure dans le plus court espace de temps possible.

a Le résultat du traitement ainsi dirigé a été très-satisfaisant dans les cas où j'y ai eu recours. Les sangsues apportèrent un soulagement momentané; et, bien que les effets ainsi obtenus ne fussent que transitoires, cependant cela donna au mercure le temps d'agir, suivant toute probabilité favorisa son absorption, et en même temps diminua la congestion de l'encéphale, aussitôt que le mercure eut déterminé des garde-robes vertes, les symptômes dans chaque cas furent améliorés, et l'enfant se rétablit. Les poumons furent les premiers organes débarrassés, ensuite le cerveau : le larynx ne le fut qu'en dernier lieu : en effet, pendant plusieurs jours après la disparition de tous les autres symptômes graves, l'épiglotte resta tuméfiée

et dure.

» Mais h' mal est arrivé a la deuxième période, l'orthopnée est considérable, et la congestion des poumons se produit avec rapidité : je mets eu usage à la fois et au même moment l'émétique, les sangsues, les lavements et les frictions a la pommade mercurielle. Dès (pie l'estomac esl remis à l'effet du vomitif, je donne le calomel à la dose de 2 grains, ordinairement répétée de demi-heure en demi-heure, jusqu'à ce que ses effets se soient produits, et de nouvelles sangsues sont appliquées, comme précédemment, toutes les deux ou trois heures, suivant la force du malade. Mais, dira-t-on, un traitement semblable a été essavé par d'autres. Cela n'est pas douteux, on a eu beaucoup recours aux sangsues et à la saignée. C'est dans ces moyens, ainsi que dans la trachéotomie, que Watson parait mettre principalement sa confiance; mais il fait lui-même connaître un certain nombre de cas où ils

n'ont pas eu de succès; et pour moi j'en ai vu doux où ils furent poussés au point d'amener un épuisement complel et où la maladie n'en parut pas moins faire les plus rapides progrès. En réalité, je ne regarde cette médication que connue purement transitoire et n'ayant d'autre importance que de préserver l'encéphale et Un

poumons de la congestion qui les menace, jusqu'à ce que le mercure ait eu le temps d'agir.

» Le mercure a été loué, préconisé par les uns, critiqué par les autres. Watson n'a aucune foi dans la valeur de ce médicament : « Il n'est pas possible, dit-il, de compter qu'il exerce à temps son action, ni qu'il amène aucun amendement marqué des accidents lorsqu'il vient à produire ses effets spécifiques. <> Sans doute, si on l'administre comme on le fait généralement, c'est-à-dire à la dose de '2 grains de calomel toutes les trois heures, le malade succombera avant que ces effets aient eu le temps de se produire; mais s'il est donné à la dose de 1 ou de 2 grains, de demi-heure en demi-heure, ses effets se produiront en un temps extrêmement court, surtout si l'on y ajoute des frictions mercurielles sur une étendue considérable de la surface du corps. Celte méthode de produire rapidement les effets du mercure sur l'organisme nous a été enseignée par des cas de plaie de tête, dans lesquels nous avons amené la salivation chez des adultes par de petites doses très-fréquemment répétées de ce médicament. Dans les cas dont il est présentement question, les garde-robes se sont manifestées, dans un, huit heures seulement après l'administration de la première dose de calomel; dans les autres, en un laps de temps qui a varié entre dix-huit à vingt-six heures. Je ne nie pas que les malades ne puissent. mourir même après l'action du mercure sur l'organisme; mais je n'ai pas mi d'exemple de ce genre, à l'exception d'un seul où j'avais d'abord pratiqué la trachéotomie, circonstance qui me laisse en doute maintenant si la guérison n'aurait pas eu lieu au cas où l'opération n'eût pas été laite.

» Peut-être objeetera-l-on que quatre faits sont insuffisants pour servir de fondement à une méthode thérapeutique et lui donner des droits à prendre pied dans la pratique. Ma réponse sera simple : je n'ai rencontré que ces cas depuis que je fais usage de ce mode de traitement, et comme tous ont été suivis d'un heureux succès, je me crois autorisé à les publier, dans l'espoir qu'ils pourront décider d'autres médecins à entrer dans la même voie et à publier les résultats qu'ils auront observés. On pourrait penser que l'administration de si fortes doses de calomel dans un espace de temps si court n'est pas à l'abri de toute objection; mais, à l'exception d'un seul cas où il y eut augmentation de sécrétion salivaire pendant un couple de jours, et d'un autre où y il eut un peu de diarrhée a la suite, aucune espèce d'effets fâcheux ne fut ia conséquence de celte manière d'agir, et les enfants se trouvèrent manifestement, au bout de peu de jours, dans un parlai! état de santé. »

Depuis que les pages précédentes ont été écrites, il a été publié un remarquable relevé statistique (1). Nous y apprenons que l'opération de la trachéotomie dans les cas de brûlure du larynx a été encore plus malheureuse en Angleterre qu'en Irlande, puisque trois malades seulement ont été saines sur quatorze opérés; et, comme dans un des cas il paraissait douteux à l'auteur que la glotte eût élé réellement atteinte par la brûlure, cela réduirait la proportion de la guérison à un cas seulement sur six et demi. Cette statistique confirme plusieurs points que j'ai établis : 1° que l'insuccès de l'opération ne provient pas du délai que l'on apporte à la pratiquer, puisque, dans le plus grand nombre de ces cas, la trachéotomie fut

ih Médical Times and Gazette, 22 octobre 1859.