CHAPITRE

On donne le nom de pneumonie ou de fluxion de poitrine à l'inflammation du parenchyme pulmonaire.

dette maladie, puissamment modifiée par les âges, se présente avec des symptômes et caractères anatomiques \ariés chez l'enfant, chez L'adulte et chez le vieillard. La pneumonie des enfants nouveau-nés es! elle-même différente de celle qui survient au milieu de la seconde enfance.

Que Ton veuille comparer les phénomènes morbides offerts par les nouveau-nés, par les entants à la mamelle atteints de pneumonie avec ceux que présentent des «'niants plus âgés, et l'on verra paraître, avec des similitudes très-grandes, des différences capitales. Les caractères anatomiques sont a peu près semblables dans l'un et l'autre cas, mais on trouvera la dissemblance la plus complète a l'égard des symptômes. Or, c'est précisément la manifestation s\ Diplomatique des maladies qu'il nous importe le plus de connaître, car c'est elle qui leur donne un aspect spécial, guide (lu médecin dans sa pratique.

La pneumonie des nou\eau-nés et des enfants à la mamelle a été l'objet d'un grand nombre de recherches spéciales, notamment de la pari de Billard et de

Valleix; celle de la seconde enfance, au contraire, a été surtout étudiée par Fauvel, Rilliet, Barthez, Legendre, etc. Le dernier de ces auteurs a principalement insisté sur les différences anatomiques qui séparent les pneumonies secondaires catarrhales ou lobulaires des pneumonies primitives lobaires ; mais en considérant les premières comme le résultat d'un simple affaissement des poumons, désigné sous le nom d'état fœtal, pour faire comprendre que les poumons ressemblent à celui du fœtus qui n'a pas respiré, il a commis une erreur contre laquelle s'élèvent la raison et l'observation, car ces deux états se ressemblent très-peu. C'est cet état fœtal que l'on désigne sous le nom d'atélectasie, mot plus juste exprimant l'affaissement ou le défaut d'extension des poumons et n'ayant pas l'inconvénie ntde faire croire qu'un poumon de dix ans ou celui d'un adulte puissent jamais ressembler aux poumons d'un fœtus. Comme je le dirai plus loin, malgré la grossière apparence d'une similitude extérieure, de nombreuses différences anatomiques doivent empècber ce rapprochement.

Division du sujet. — La pneumonie est une maladie fort commune chez les enfants et elle se présente sous une infinité de formes. Relativement à sa marche, elle se montre à l'état aigu et parcourt ses -périodes comme la plupart des affections franchement inflammatoires. Dans d'autres cas, au contraire, assez peu nombreux, elle se prolonge et passe à l'état chronique (1).

La pneumonie apparaît quelquefois d'emblée, sans être précédée d'aucune autre affection, sous forme de pneumonie lobaire, ou pneumonie franche (2).

Elle paraît bien plus ordinairement à la suite de la bronchite ou dans le cours d'une autre maladie des enfants, la fièvre typhoïde par exemple, soit comme complication générale, soit comme conséquence des tubercules pulmonaires. Tel est le premier et principal caractère des pneumonies secondaires ou consécutives. Dans cette catégorie se trouvent la pneumonie catarrhale, la pneumonie lobulaire ou la broncho-pneumonie, les pneumonies typhoïdes et emboliques. Celles qui se rattachent plus directement à la présence de granulations fibro-plastiques et tuberculeuses doivent être désignées sous le nom de pneumonies tuberculeuses et granuleuses. On pourrait encore diviser la pneumonie des enfants à la mamelle d'après l'innombrable variété de ses formes anatomiques, comme l'ont fait MM. Barthez, Legendre et Bailly (3) ; mais cette manière de procéder a le grave inconvénient de subdiviser à l'infini un sujet qui, au contraire, a besoin d'être simplifié.

Qu'il me suffise de dire, quant à présent, que la pneumonie primitive, très-rare chez les nouveau-nés ou chez les jeunes enfants et plus fréquente dans la seconde enfance, se présente sous la forme lobaire, et que la pneumonie consécutive affecte toujours la forme lobulaire.

Causes. — Les causes de la pneumonie chez les nouveau-nés et dans la seconde enfance sont prédisposantes et occasionnelles. Leur degré d'influence est variable, et trop de circonstances concourent à la fois au môme but pour qu'on puisse connaître la valeur de chacune en particulier.

La pneumonie des enfants du premier âge est d'autant plus fréquente qu'on se rapproche du moment delà naissance. Elle est très-commune chez les nouveau-nés. La généralité des enfants qui succombent aux Enfants trouvés, dit Valleix, offre

(1) Elle reste alors à l'état d'induration ou de sclérose pulmonaire, ou bien le processus inflammatoire se ramollit, devient caséiforme, forme un ulcère chronique du poumon que l'on appelle pneumonie caséeuse ou pneumonie ulcéreuse, ce qui est la même chose.

(2) C'est la pneumonie primitive.

(3) Legendre et Bailly, Nouvelles recherches sur quelques maladies du poumon, in Recherches anatomo-pathologiques et cliniques sur quelques maladies de Venfance. Paris, 1816.

l'hépatisation d< ns. Il n'< Q est pas ainsi chez ceux qui sont plus âgés :

à l'hôpital Necker, par exemple, sur 101 décès de jeunes enfants pendant l'année ! 842, il y en a en 28 s s par la pneumonie.

Cette maladie est aussi fréquente chez les garçons que chez les fil! (.Elles veloppe beaucoup plus souvent en hiver qu'en été. La plupart de mes obs ont été recueillies pendant le mois où la température est humide et bass .

La pneumonie surprend quelquefois au milieu de la plus florissante santé. Elle apparaît d\ ; — c'est la pneumonie franche, inflammatoire, fii

qui présente la forme lobaire. Beaucoup plus communément elle apparaît

irs d'une bronchite et de quelques affections aiguës ou chroniques, qui ne sont pas étrangères a son développement. Eile est alors lobulain . matoire, plus congestive que plastique. Dans ce cas elle est discrète ou confluente, et je la désig is le nom d ; ,i;; ^. '.

Oui ne connai s de la bronchite, de la rougeole.;':

de la lièvre typhoïde, avec la pneumonie? Dans ce cas la maladie est consérent aussi de Y endocardite \ maladies aiguës

laquelle il se fait des infarctus pulmonaires d'< ù résulte la 'que. Qui n'a pas rencontré la pneumonie comme complication de l'entéro-colite, du muguet, de la coqueluche, du croup, du sclérème. du travail de l'évolution dentaire, d lisions, etc.? Ce sont là des faits extrêmement

commun-. rai, a ce propos, l'exemple d'un" petite fille de huit :

al<rt< . t fleurie, qui. ayant eu la cui et mise dans un appareil, fut

uni née à l'hôpital et placée sur un coussin, d'où on ne la bougea plus. L'enfant se mita ton-- constata la gestion pulmonaire, et. au quatorzième jour, elle

était morte a\ec une pneumonie lobuïaire continente double.

Il faut enfin ajouter aux influences que je Mens d'énumérer celle qui procède

d.- l'affection tuberculeuse, car cet élément multiplie beaucoup les chances du

oppement de la pneumonie. En effet, le tubercule agit : d'une part, comme

St-à-dire comme irritant local: de l'autre, en UTtiule la diathèse

à laquelle il doit son apparition.

Lésions et productions morbides. — SOUS l'influence des impressions mOF-

bides ou indirect, s subies par g «ne des nouveau-nés et des entants

à la mamelle ou plus âgés, il se développe des altérations anatomiques dans le réseau capillaire du parenchyme des poumons. Dans le plus grand nombre des cas, l'inflammation n'occupe point toute la masse du parenchyme pulmonaire: elle s'établit rà et la dans les vésiculeset dans les lobules qui le constituent, elle forme la monù véi et lobuïaire Ce n'est que chei un certain nombre d'enfants

peu nombreux qu'elle envahit, comme chei l'adulte, tout ou partie d'un lob poumons, et alors elle constitue la i>ni>um<> Ire.

Ainsi une faible inflammation i ou lobuïaire sont cbei le jeune

enfant, le point de départ de presque tontes les pneumonies. H n\ a primitivement qu'un petit nombre de lobules, distants les uns des autres, qui soient affectés, et alors Ki p« '///■< V une époque plus

avancée de la maladie, le nombre des lobules malades est plus considérable, il réunis par groupes nombreux, et il est évident (pie la maladie s'est généralisée .le désigne cette forme anatomique >ous le nom de pneumonie lobuïaire COnfluente. Enfin, dans un petit nombre de tas, on rencontre la pneumonie comme cbei l'adulte. Toutefois il ne faut pas s'j tromper, comme l'a fait Valleix, et prendre comme lobaires des pneumonies tabulaires très-confluenti s

BOUCHIT. — NOCY.-NEs. — 7* EDIT. g l

avec un peu d'attention, l'œil reconnaît, confus et réunis, les éléments de la pneumonie tabulaire aux différents degrés de la maladie.

1° Pneumonie catarrhale -.pneumonie secondaire; pneumonie lobulaire; fausse pneumonie; broncho-pneumonie; état fœtal; atélectasie pulmonaire, etc. — La pneumonie catarrhale ou tabulaire est une phlegmasie intravésiculaire ou alvéolaire qui produit dans les cellules de chacun des lobules affectés des leucocytes, au milieu d'une accumulation de cellules épithéliales graisseuses et granuleuses contenant des noyaux apparents.

Elle offre deux variétés, d'après l'étendue de la lésion et le nombre des lobules. Dans un cas, il n'y a qu'un petit nombre de lobules affectés, c'est la pneumonie tabulaire discrète; et dans l'autre il y en a beaucoup, de façon même à faire croire aune pneumonie lobaire, c'est la pneumonie tabulaire confluente.

A. Pneumonie lobulaire discrète. — La pneumonie tabulaire discrète se rencontre presque toujours des deux côtés de la poitrine. La maladie est .toujours prédominante dans le côté droit. Elle affecte toujours les lobes inférieurs et s'étend en remontant jusqu'à la base des lobes supérieurs et moyens, remarque qui se trouve en opposition avec, les faits observés par Yalleix. Elle est aussi plus marquée vers le bord supérieur et la face externe du poumon.

Les poumons s'affaissent peu au moment de l'ouverture de la poitrine, le sommet est pâle, exsangue, affecté d'emphysème intervésiculaire, rarement d'emphysème vésiculaire. Ils sont plus pesants que dans l'état ordinaire, et offrent peu de crépitation. Leur surface conserve, au niveau des parties malades, une teinte rouge d'apparence granitique, qui résulte de la réunion d'un nombre considérable de taches rougeâtres, de nuances diverses. Chaque tache représente un lobule dont le degré de congestion est différent, et correspond à une congestion partielle plus ou moins considérable du tissu pulmonaire. La congestion est d'autant plus forte que la tache est plus foncée en couleur. La main qui explore la surface du poumon découvre ces nodosités profondes et croit rencontrer des granulations tuberculeuses. On rencontre assez souvent aussi sur le bord postérieur de l'organe, près du sommet, une série d'impressions transversales et parallèles, produitespar la pression des côtes sur le tissu pulmonaire sain. Il n'y a donc pas lieu de croire, comme le voulait Broussais, que cette déformation soit inhérente à la pneumonie.

La pneumonie lobulaire a trois degrés: la simple congestion, avec ses différentes nuances qui varient du rose clair au noir le plus foncé, et alors il y a un affaissement des vésicules pulmonaires qu'on peut appeler atélectasie (1); h splénisation lobulaire rouge ou hépatisation rouge dans quelques cas; enfin la splénisation grise ou suppuration. C'est à peu près la même chose que dans les pneumonies secondaires de l'adulte, la pneumonie catarrhale et typhoïde, où l'on voit la congestion passive être suivie d'une hépatisation rouge et grise incomplète, mais il y a cette différence que, dans un cas, la lésion est lobaire, tandis que chez l'enfant elle est lobulaire.

L'intérieur du poumon atteint de pneumonie lobulaire discrète présente à la coupe l'apparence d'un granit rouge, c'est une surface rougeâtre, parsemée d'un plus ou moins grand nombre de taches rosées, rouges, livides, noirâtres ou grises, dispersées ça et là. Ces taches ont des nuances différentes et correspondent aux lobules engorgés, au premier, second et troisième degré. Les lobules forment une saillie peu considérable; leur dimension est indéterminée, leur aspect lisse et granulée comme dans la splénisation ordinaire, et leur densité assez forte; — le tissu

(1) De àxe/r,ç, incomplet; hczcimç, extension.

est infiltré de sang, de corps granuleux d'inflammation, visibles au microscope, et, lorsque le lobule offre nue teinte grise, on y découvre une grande quantité de globules de pus incomplètement formés, ce qui est la preuve d'un état inflammatoire non contestable; — ils ne crépitent plus; ils sont infiltrés d'une sanie rougeatrc, quelquefois un peu grise; ils sont imperméables à l'air et tombent au fond de l'eau, car ils présentent une pesanteur spécifique plus grande que celle de ce liquide. Toutefois, si l'imperméabilité est réelle pendant la vie, c'est à cause de l'impuissante action des muscles inspirateurs; sur le cadavre, au contraire, l'insufflation bien faite fait pénétrer l'air dans toutes les cellules obstruées, fait renaître la couleur rosée, et ramène en partie la souplesse de L'organe qui surnage les liquides et redevient crépitant comme dans l'état ordinaire.

Ces faits ont été contestés par Legendre, Bailly et Bardiez, qui ont trèssouvent pratiqué, avec des succès variables, l'insufflation de poumons atteints de pneumonie lobulaire, et, qui, en conséquence, voudraient séparer nosographiqucmenl la pneumonie en deux espèces : celle qu'on ne peut insuffler et qui serait la pneumonie véritable, affection franchement inflammatoire, et l'autre qu'on insufflerait facilement, pneumonie catarrhale, état fœtal simple, maladie jîou inflammatoire, état fœtal congestionnel pour Legendre ; congestion lobulaire et bronchopneumonie au contraire pour Barthez. Ces auteurs, prenant ainsi pour la principale base d'une division nosologique le résultat de l'insufflation pulmonaire, fait anatomique encore à établir, se sont trouvés conduits à placer entre la bronchite et la pneumonie deux ou trois lésions pulmonaires nouvelles, qu'il faudrait décrire à part, bien qu'elles n'aient pas de symptômes particuliers, absolument comme qui veulent glisser une pleuro-pneumonie spéciale entre la pneumonie et la pleurésie. Les tentatives de ce genre ont toujours échoué, à cause de la confusion qui en résulte, et je crois que tel doit rire aussi le sort de la tentative dont je parle en ce moment.

En effet, il est impossible de rien motiver sur l'insufflation ou sur la non-insufflation des poumons atteints, soit de congestion lobulaire, soit de pneumonie aiguë franche, car chez l'enfant comme chez l'adulte, dans la pneumonie lobulaire comme dans la pneumonie lobaire, dans le premier comme dans le second et dans le troisième degré, à la période d'hépatisation grise, l'insufflation du poumon est souvent possible, l'air peut arriver jusque dans les vésicules pulmonaires et permettre au parenchyme de flotter sur l'eau.

J'ai maintes fois répété l'expérience, et presque toujours j'ai réussi a insuffler les poumons hépatisés. \u premier degré, le parenchyme pulmonaire congestionné seulement, noirâtre, livide, engorgé, redevient souple, crépitant, d'un beau rouge écarlate.

Au deuxième degré, dans la période d'hépatisation rouge, la coloration rutilante et la crépitation reparaissent sous t'influence de l'insufflation bien faite, le tissu SUmage, mais il reste dense et conserve a l'œil les autres caractères de l'hépatisation. Si Ton regarde à la loupe sous la plèvre, pendant qu'on insuffle, on voit l'air arriver dans chaque vésicule, et la former autant de petites bulles transparentes. Ensuite il parait manifeste (pie les cellules insufflées sont de moitié moins grandes que les cellules saines: c'est là une preuve de leur obstruction et de l'épaississemenl de leurs parois par l'inflammation.

Dans l'insufflation qu'on pratique sur une pneumonie.au troisième degré, le résultat est encore le même, mais on ne l'obtient pas toujours. Je l'ai obtenu trois fois seulement. Te poumon conserve sa densité ; il se distend, crépite de nouveau, mais très-faiblement ; il surnage : on voit aussi les \ésicules distendues moins grandes que les vésicules des parties saines. Le peu de vaisseaux qui donnaient à l'hépa-

tisation grise une teinte rosée, redeviennent d'un beau rouge ; mais la teinte* grise purulente de l'hépatisation persiste.

Dans certaines pneumonies avec hépatisation très-compacte par suite d'épanchement fibrineux fort adhérent dans les cellules pulmonaires, ce que Laennec appelait Yinfarctus de la pneumonie, l'insufflation ne peut réussir ; mais à une période plus avancée, dès que la résolution commence et que le plasma cellulaire tend à se détacher, bien que ce soit encore de la pneumonie, avec une hépatisation prête à décroître, l'insufflation est suivie d'un plein succès.

Dans la pneumonie chronique l'insufflation ne réussit jamais. Je puis donc répéter ici ce que je disais en commençant cette discussion : chez l'enfant comme chez l'adulte, l'insufflation des poumons atteints de pneumonie amène souvent l'air jusque dans les cellules enflammées et fait aussi disparaître une partie des caractères de l'inflammation.

Il n'est donc pas possible d'établir sur le fait anatomique de l'insufflation pulmonaire une division dans l'histoire de la pneumonie, et encore moins d'y trouver un moyen de diagnostic entre la pneumonie véritable et la congestion pulmonaire à tous ces degrés. C'est là une erreur dont le temps fera justice.

Ce qui prouve que la congestion lobulaire partielle ou générale, produisant Y affaissement du tissu pulmonaire, c'est-à-dire Yatélectasie ou Y état-fœtal de Legendre, est bien le commencement de l'inflammation du poumon, c'est que dans cet état, comme dans l'hépatisation qui en est le second degré, il y a d'autres lésions dont le caractère inflammatoire est incontestable, telles que la formation interstitielle de corps granuleux d'inflammation, de cellules de pus, d'inflammation des ganglions bronchiques, enfin de pleurésie avec exsudation plastique plus ou moins épaisse de la plèvre viscérale correspondante. Or, c'est ce qui arrive dans l'inflammation du poumon, et ce qui a, comme on le sait, nécessité la création du mot pleur o-pneumonie. Comment donc l'état fœtal, lésion non inflammatoire du poumon, pourrait-il produire une inflammation de la partie de plèvre pulmonaire correspondante ? C'est un non-sens que l'observation ne ratifiera jamais.

Dans quelques circonstances il est donné à l'observateur de saisir le point de départ de la phlegmasie lobulaire. Alors il verra, au-dessous de la plèvre, ou dans l'épaisseur du tissu pulmonaire, de petits points rouges, miliaires, assez réguliers, déjà durs, semblables à des ecchymoses, au milieu desquels se trouve un petit point noir plus foncé. Quelquefois ce point noir est remplacé par une tache grisâtre que l'on pourrait confondre avec un tubercule naissant. L'observation l'a parfaitement démontré, ces ecchymoses ne sont que des pneumonies vésiculaires, par lesquelles débute l'engorgement de tout un lobule.

On trouve ordinairement les noyaux de pneumonie lobulaire engorgé au premier et au deuxième degré. C'est l'état que je viens d'indiquer. Quand au troisième degré, il est plus rare. Les lobules sont légèrement ramollis, ont une teinte grisâtre mêlée de rouge, et ils laissent suinter par la pression un liquide épais semblable à du pus sanguinolent, dans lequel on trouve des globules de pus plus ou moins bien formés. Comment appeler état fœtal une lésion morbide produisant du pus?

La formation des abcès du poumon, qu'on pourrait rattacher à cette troisième période de la pneumonie, n'a guère lieu que chez les enfants qui ont dépassé l'âge de deux ans. Il est rare de la rencontrer sur des sujets plus jeunes ; Valleix (1) ne paraît pas l'avoir observée, car il n'en cite pas d'exemples. Rilliet et Barthez en ont observé quelques-uns, et pour mon compte je ne l'ai vue que cinq fois dans la

(1) Valleix, Clinique des maladies des enfants nouveau-nés. Paris, 1838.

broncho-pneumonie ordinaire tandis que cela est plus fréquent dans les pneumonies emboliques de l'angine couenneuse et du croup.

Dans un cas, chez un enfant qui n'avait pas de tubercules ni de pneumonie, j'ai rencontré au sommet pâle, exsangue, du poumon droit, sous la plèvre, et enchâssés dans le tissu pulmonaire, trois abcès distincts les uns des autres, sans altération du parenchyme intermédiaire. Ils avaient le volume d'un gros pois, ils étaient remplis de pus séreux, et ils se vidèrent en revenant rapidement sur eux-mêmes, sans laisser voir d'ouverture de communication avec les bronches. Nulle part il n'y avait de dilatation de ces conduits. Une autre fois, en faisant l'autopsie d'un enfant qui avait succombé à une péritonite tuberculeuse, je vis dans les poumons deux abcès remplis de pus bien liés; mais il existait encore, adhérents sur les parois, des fragments solides et durs de tubercules non ramollis ; ce qu'on aurait pu prendre pour un abcès n'était autre chose qu'un ramollissement tuberculeux, une caverne. Il y avait, en outre, trois ou quatre petits tubercules pulmonaires à l'état cru, et des productions de même nature dans les ganglions bronchiques.

La terminaison par gangrène est fort rare, cependant je l'ai observée une fois chez un enfant atteint de pneumonie, qui avait succombé huit heures après la trachéotomie faite pour un croup. Elle résultait sans doute d'une embolie artérielle très-fréquente dans le croup. (Voy. ce chapitre.)

Si l'on cherche, à l'aide du microscope, quelle est la nature intime de ces altérations du poumon atteint de pneumonie lobulaire, on trouve qu'elles sont constituées d'éléments et de produits morbides assez divers. Au premierdegré, dans la période de congestion lobulaire, il existe dans les alvéoles une hyperhémie plus ou moins considérable de la paroi des cellules du poumon, avec exsudation séreuse ou albumineuse dans le tissu extra-vésiculaire, et avec amas de graisse et d'épithélium pavimenteux dans les cellules. Au deuxième degré, la mC-me hyperhémie avec son exsudation extra-vésiculaire se combine avec le dépôt d'épithélium, de globules granuleux d'inflammation et de globules purulents dans l'intérieur des cellules, c'est-à-dire dans Y espace intra-vésiculaire. Aussi comprend-on ceux qui prétendent diviser la pneumonie d'après cette disposition anatomique enpneumonie alvéolaire ou vésiculaire et pneumonie extra-vésiculaire; mais c'est une distinction qu'il est impossible de poursuivre en clinique. Enfin, au troisième degré, l'hyperhémie des parois celluleuscs est moins apparente, mais le dépôt de globules muqueux et purulents à noyaux est infiniment pins considérable.

Un pareil résultat devait faire comprendre qu'il est impossible d'effacer la pneumonie lobulaire des enfants du chapitre de la pneumonie, où elle est convenablement placée, pour la comparer à Y état fœtal, disposition naturelle avec laquelle elle n'a que des ressemblances très- éloigné es. Du moment où la pneumonie lobulaire offre différents degrés de congestion, produit la splénisation rouge cl la splénisation grise avec formation de pus, la pleurésie avec de légères fausses membranes. L'hypertrophie des ganglions bronchiques, il est évident que c'est à uwv inflammation bien réelle entièrement distincte de l'état fœtal où n'existe jamais de corps granuleux d'inflammation, de globules de pus, ni de pleurésie. C'est une inflammation atonique, catarrhale, modifiée dans son expression dynamique et matérielle par l'âge des sujets, mais il est impossible de nier que ce soit une inflammation.

\\. Pneumonie lobulaire confluente. — Lorsque les altérations que je \iens de décrire portent sur un grand nombre de lobules, retendue de la maladie donne au poumon un aspect de granit à fond rouge plaqué de rose, de gris, de brun rougeâtre et de brun noir. Comme dans la pneumonie Lobulaire discrète, la lésion présente trois degrés : la congestion, la splénisation ou hépatisation lobulaire

rouge, et Yhépatisation lobulaire grise. Dans la pneumonie tabulaire discrète, on trouvait un petit nombre de lobules malades, environnés par une énorme partie de parenchyme pulmonaire sain : ici, c'est tout le contraire, la presque totalité du lobe est occupée par la pblegmasie, au centre de laquelle se rencontrent des lobules rosés à l'état normal. Comme la maladie s'est successivement développée dans chacun des lobules atteints, il en résulte qu'ils sont à des degrés différents de transformation, et l'on trouve dans le môme lobe des engorgements tabulaires au premier, au deuxième et quelquefois au troisième degré. On rencontre quelquefois des pneumonies tabulaires confluentes, mais peu étendues, qui siègent au pourtour de la base des lobes du poumon. De la Berge leur a donné le nom de pneumonies marginales.

Dans cette variété, la coupe du poumon présente une surface inégale d'apparence granitique ordinairement lisse et quelquefois hérissée de granulations très-fines. Elle se trouve parsemée de taches d'un rouge violet, noirâtre, nuancées à l'infini. Le tissu est inégalement dur, différemment résistant, susceptible d'insufflation, ne crépite point et se précipite au fond de l'eau. Les lobules sont infiltrés de sang ou de sanie rougeatre.

Lorsque la maladie date d'une époque assez éloignée, les modifications pathologiques sont différentes et uniformes. Tous les lobules sont arrivés à la seconde période de transformation rouge, de telle sorte que la coupe du poumon, au lieu d'être marbrée, granitique, comme précédemment, offre une surface lisse, rougeatre, résistante, ayant l'aspect d'un tissu homogène, semblable à de la chair compacte dont les molécules serrées seraient peu distinctes les unes des autres. On n'y voit pas de granulations, si ce n'est par la déchirure, qu'il est difficile de produire à cause de la densité du tissu. On donne à cet état le nom de carni fi cation : il se rencontre quelquefois chez l'adulte, dans la pneumonie dite typhoïde, dans la pneumonie secondaire, dans les poumons comprimés par un épanchement, etc.

2° Pneumonie lobaire; pneumonie francité; pneumonie fibrineuse. — La pneumonie lobaire avec hépatisation complète et uniforme du parenchyme pulmonaire, très-rare chez les enfants à la mamelle, est beaucoup plus fréquente dans la seconde enfance. C'est une phlegmasie intra-vésieulaire ou alvéolaire dans laquelle on trouve les cellules du lobe affecté remplies de coagulum grisâtres, fibrineux, moulés, dans les petites bronches et le groupe d'alvéoles qui les terminent, et tenant emprisonnés dans leurs mailles des globules de pus et des cellules épithéliales.

A l'œil nu, le tissu affecté présente également les trois degrés connus de congestion, d'hépatisation rouge et d'hépatisation grise. Dans le premier âge, cette variété de pneumonie ne se présente presque jamais avec les caractères anatomiques qu'elle offre dans la pneumonie franche chez les adultes. Elle est en réalité si peu différente de la pneumonie lobulaire continente, qu'il est convenable de les rapprocher l'une de l'autre. 11 n'y a souvent entre elles qu'une différence de degrés. Le lobe n'est jamais complètement envahi; on voit souvent, en dehors des parties indurées ou hépatisées, des lobules qui conservent la souplesse et la teinte gris rosé de l'état normal. Dans les parties affectées, on remarque des lobules dont les altérations sont un peu moins avancées que celles des lobules voisins, ainsi qu'on peut le voir encore dans les observations de Yalleix qui a négligé cette remarque, et qui par suite a considéré comme réellement lobaires des pneumonies tabulaires trèsconfluentes. De cette disposition anatomique résultent des altérations de couleur et de densité facilement appréciables. Elle fournit en outre la plus puissante raison qu'on puisse faire valoir pour établir que souvent c'est par la pneumonie lobulaire que débute la pneumonie lobaire.

Dans la seconde enfance, la pneumonie lobai re se rapproche beaucoup de celle de l'adulte. On y reconnaît très-bien les trois périodes de congestion, d'hépatisation rouge et d'hénatisation grise.

Quand le poumon, rouge, encore crépitant, rempli de sérosité sanguinolente spumeuse, passe au second degré, le tissu non crépitant devient dur, friable et granuleux à la déchirure. Il tombe au fond de l'eau, mais l'insufflation le pénètre encore et il surnage et devient rouge crépitant. L'insufflation a hématose le sang contenu dans les capillaires, a pénétré dans les vésicules qui crépitent sous la pression du doigt, et que l'on voit sous la plèvre à la loupe, un peu moins larges que les vésicules voisines non hépatisées.

A cette période, le tissu du poumon est infiltré de matière plastique, sous forme de fausses membranes très-minces, troublées comme celle du croup, ayant envahi les plus petites ramifications bronchiques ; les vésicules pulmonaires en sont remplies comme les dernières ramifications des bronches, et il en résulte une obstruction incomplète des cellules pulmonaires. — Il va dans ces cas formation défausses membranes canaliculées dans les bronches capillaires, et obstruction des alvéoles par un coagulum fibrineux et purulent moulé sur leurs parois, ce qui pour certaines personnes constitue le croup des bronches. Une fois, sur une jeune fille de onze ans morte de fièvre typhoïde compliquée de pneumonie lobaire fort étendue, au deuxième degré d'hépatisation rouge, j'ai retiré des petites bronches des fausses membranes, ramifiées comme elles et manifestement tubulées. Elles avaient environ I millimètre de diamètre, et l'on pouvait introduire une fine épingle dans leur intérieur. C'est une erreur de penser que ces exsudations membraneuses canaliculées ne ont que du sang extravasé dont la fibrine coagulée et décolorée forme des cylindres plastiques et solides sans cavité intérieure. Comme on vient de le voir par l'exemple qui précède, ces exsudations bronchiques renferment un canal où il est possible d'introduire une épingle. En raison de ce caractère anatomique, la pneumonie lobaire a été appelée par Virchow et quelques autres médecins pneumonie fibrineuse, désignation inspirée du produit morbide, cr qui sépare cette forme de pneumonie intra-vésiculaire de l'autre forme intra-vésiculaire que j'ai appelée pneumonie lobulaire ou catarrhale non accompagnée d'exsudation plastique, et dans laquelle il n'y a que sécrétion catarrhale muco-purulente des vésicules pulmonaires.

3° Pneumonie chronique et pneumonie caséeuse. — Cette altération est fort rare et se présente toujours à l'état lobaire. C'est une pneumonie interstitielle produisant l'épaississement des parois alvéolaires par la formation d'éléments de tissu conjonctif avec leurs libres et leurs noyaux caractéristiques. — Les parois des vais faux sont épaissies. —Tout autour se forment des petits dépôts de pigment, ci les alvéoles rétrécis renferment des cellules pavimenteuses altérées, des Leucocytes graisseux Lrès-altérés et quelquefois des cristaux d'hématoïdine produits par le sang altère — A 1 œil nu, cette variété de pneumonie est caractérisée par une induration rouge l;i i r du poumon, qui a perdu son caractère spongieux et offre l'aspecl Usse et charnu de la carnificalion. Ce tissu est fort dur, imperméable a l'air lors de l'insufflation, il renferme souvent, en outre, des granulations miliaires, demi-transparentes, l'oit petites, (pi on pourrait prendre pour des granulations tuberculeuses ei qui sont formées d'éléments fibre-plastiques ou de cellules d'épithélium pavimenteux entassées les unes sur les autres.

Une seconde forme de pneumonie chronique esl celle dans laquelle IVxsudat devienl caséeux, se ramollit, se vide dans les bronches en formant une caverne semblable aux excavations tuberculeuses, c'est la pneumonie caséeuse on ulcéreuse.

i Pneumonie granuleuse ou tuberculeuse. — La pneumonie granuleuse ou

tuberculeuse s'observe presque aussi souvent que la pneumonie lobaire ou tabulaire

simple. J'en ai rencontré de très-nombreux exemples, et à l'hôpital la moitié des pneumonies au moins est de cette nature; celles qui sont granuleuses, à grains demi-transparents, sont infiniment plus fréquentes que les pneumonies dites tuberculeuses à grains opaques. (Voy. Phthisie GRANULEUSE.)

Cette forme de pneumonie se manifeste d'emblée chez des enfants bien portants en apparence ; chez eux les granulations agissent comme des corps étrangers qui déterminent dans le tissu pulmonaire environnant la congestion, les diverses altérations de la pneumonie, et souvent aussi la formation de nouvelles granulations et de tubercules; ils succombent par suite de la pneumonie et rarement à la phthisie, c'est-à-dire aux conséquences du ramollissement des granulations ou des tubercules qu'on ne voit presque jamais chez les nouveau-nés.

La pneumonie qui se développe chez un enfant dont le poumon est rempli de granulations grises transparentes ou tuberculeuses jaunes opaques, ne paraît pas toujours à la circonférence des productions accidentelles. Une fois, comme j'ai pu le constater, elle affectait les lobules placés entre les granulations pulmonaires, sans qu'il y eût de phlegmasic dans le parenchyme qui les environnait immédiatement. A part les granulations qui constituent le caractère essentiel de cette variété de pneumonie, les caractères anatomiques sont les mêmes que ceux qui ont été décrits au paragraphe de la pneumonie simple. Comme cette dernière, la pneumonie granuleuse ou tuberculeuse est presque toujours double, et occupe plus fréquemment la base que le sommet de l'organe.

Les granulations sont petites, dures, saillantes à la surface du poumon ; elles sont opalines, demi-transparentes, et sont formées, d'après l'analyse que j'en ai faite avec Ch. Robin, de cellules embryonnaires unies à de la matière amorphe et à quelques cellules d'épithélium pavimenteux. Elles constituent ce produit spécial que Bayle a décrit dans l'anatomie pathologique de la phthisie granuleuse, et que Laennec a cru devoir réunir aux vrais tubercules. Ch. Robin en a vu quelquesunes qui étaient entièrement formées de cellules épithéliales (1).

Les tubercules se présentent aussi à l'état miliaire sous forme de granulations jaunes opaques, un peu plus volumineuses et constituées par des cellules polyédriques remplies de granulations moléculaires, sans noyau et sans aucun nucléole. On trouve aussi des masses tuberculeuses d'un volume considérable à l'état de crudité, et quelquefois ramollies. Quelquefois aussi ces tubercules offrent une fort remarquable disposition, dont voici le tableau : les poumons sont parsemés par une quantité considérable de vésicules demi-transparentes, grosses comme un grain de chènevis, saillantes sous la plèvre, distendues par de l'air, et renfermant une granulation opaque fort petite, adhérente à un point des parois ; chacune de ces vésicules communique avec une ou plusieurs petites bronches. La plupart sont isolées; mais un grand nombre, très-voisines, ont entre elles des communications évidentes. C'est de Y emphysème alvéolaire. En outre, il y a dans le poumon, des tubercules crus, les altérations de la pneumonie tabulaire confluente, mais point de phlegmasic des bronches ni de dilatation des conduits bronchiques.

5° Pneumonie embolique. — Dans l'angine couenneuse, le croup, la diphthérite et l'endocardite végétante, il se fait souvent des infarctus sous-cutanés, musculaires et pulmonaires. Alors le poumon est rempli de noyaux d'apoplexie pulmonaire par infiltration qui sont durs, noirs et varient du volume d'une tète d'épingle à celui d'un noyau de cerise. Si la maladie a duré longtemps, le centre devient blan-

(1) Voyez au chapitre Phthisie ce qui est relatif à la structure de ces granulations.

châtre, et peut se liquéfier en matière caséiforme purulente et autour reste une zone noirâtre de sang infiltré. Ailleurs ce noyau engendre de la pneumonie ordinaire, telle que je l'ai décrite plus haut.

Lésions concomitantes de ta pneumonie. — On rencontre très-fréquemment avec la pneumonie Yemphysème interlobulaire, et presque jamais l'emphysème vésiculaire dont je viens de parler. Les bronches sont obstruées, dans la majorité des cas, par des mucosités dont la plasticité est variable, et quelquefois telle qu'elle pourrait en imposer pour les fausses membranes. Vne seul;' fois j'ai rencontré la dilatation générale des conduits bronchiques. La muqueuse est presque toujours rouge dans les gros tuyaux et dans ceux qui correspondent aux parties malades du parenchyme. La rougeur est souvent due à l'imbibition, car on n'y trouve point les autres caractères de l'état phlegmasique, la tuméfaction, le ramollissement, les ulcérations, etc. Cependant un de nos collègues, Fauvel, dit avoir constaté les ulcérations bronchiques dans les bronches de moyen calibre, mais ce n'était pas chez un jeune enfant, c'était sur une fille ayant atteint sa onzième année.

Les ganglions de la racine des bronches sont toujours gonflés, rouges et ramollis; on y observe fréquemment la dégénérescence tuberculeuse ou caséeuse partielle ou complète ; mais elle est plus rare dans le cas de pneumonie simple que dans les cas de pneumonie tuberculeuse.

Les plèvres sont presque toujours recouvertes en quelque point circonscrit par une exsudation plastique très-mince et telle qu'elle pourrait échapper à un observateur inattentif; c'est de la pleurésie donnant quelquefois lieu à des adhérences in— terlobaires ou à des adhérences costales. En outre, la séreuse offre de la rougeur et du pointillé rouge plus ou moins abondant ; quelquefois leur cavité renferme un épanchement considérable.

Celle pleurésie qui accompagne la pneumonie lobaire ou lobulaire prouve que l'une et l'autre sont dues à l'inflammation du parenchyme pulmonaire, et qu'on ne peut les séparer complètement. Ce sont deux variétés de pneumonie différentes par la nature fibrineuse ou catarrhale de leur produit, par l'activité ou l'atonie du travail phlegmasique, mais l'une et l'autre produisant du pus à L'intérieur des poumons et de la pleurésie à l'extérieur sont de véritables phlegmasies.

On rencontre souvent chez quelques sujets la friabilité, la raréfaction du tissu osseux, qui caractérisent le rachitisme; plusieurs des altérations du tube digestif, si fréquentes chez les enfants à la mamelle;, le muguet, l'entéro-colite, quelquefois des affections organiques du cœur, et enfin les altérations qui avaient précédé L'apparition de la pneumonie, et L'on sait combien sont fréquentes les pneumonies consécutives. Dans la pneumonie tuberculeuse, on trouve des granulations tuberculeuses et des tubercules disséminés dans tous les organes. Chez un même sujet nous avons constaté la présence de tubercules sous la plèvre, dans le poumon el dans les ganglions bronchiques, dans le diaphragme, dans le foie, la rate, le mésentère, les ganglions du cou, dans le rocher et dans plusieurs points de la choroïde et de la substance cérébrale.

Symptômes. — La pneumonie des enfants à la mamelle offre des symptômes

assez, différents de ceux de la pneumonie dans la seconde enfance. Elle est assez

rarement lobaire et ne présente presque jamais la forme de pneumonie franche,

dont le type nous est offert par l'adulte.

Pneumonie lobaire aiguë. — Quand la pneumonie se présente sous la forme

lobaire, le début esl brusque, signalé par une forte fièvre, ou par une eomulsion : c'est ii ce point que j'ai pu dire sous forme d'aphorisme: « l ne convulsion subite suivie de fièvre et de gène dans la respiration est un signe de pneumonie lobaire. •

Puis viennent la toux et les autres phénomènes de percussion, d'auscultation, caractérisés par de la niatité circonscrite au point du poumon qui est malade, par du râle crépitant passager, par du souffle bronchique, par des retentissements du cri ou de la voix, et par une assez grande vibration des parois thoraciques, etc.

Pneumonie lobulaire. — Ordinairement les choses ne se passent pas de cette façon. La pneumonie sera lobulaire et elle commence par un simple catarrhe bronchique avec plus oiî moins de fièvre. L'enfant est triste et abattu par instants; il prend le sein avec moins de plaisir, cric après la moindre contrariété, et bientôt on trouve un peu de fièvre, de la toux, de la douleur pleurétique, et une notable accélération des mouvements respiratoires. L'auscultation de la poitrine révèle la présence de raie muqueux et quelquefois sous-crépitant dans les deux poumons. La percussion ne donne que des résultats négatifs. C'est le premier degré de pneumonie.

Ces symptômes durent de vingt-quatre heures à quarante-huit heures. S'ils disparaissent, ou seulement s'ils restent stationnaires, la maladie n'est qu'un catarrhe qui a envahi un petit nombre de lobules pulmonaires pour former la pneumonie lobulaire discrète. S'ils augmentent, on doit craindre sérieusement le développement delà pneumonie lobulaire confluente.

Alors on trouve l'enfant inquiet, quelquefois fort agité, mécontent de tout, même de voir le sein de sa nourrice. Son appétit n'est pas troublé, il ne vomit pas et n'a point de diarrhée. La peau, modérément chaude, devient brûlante à des intervalles réguliers, et le pouls s'élève en suivant le développement de la chaleur.

La toux devient plus fréquente, revient quelquefois par quintes. La respiration est fréquente, souvent troublée dans son rhythme, gémissante, saccadée, haletante ; e.cpiratrice, accompagnée de dilatation des ailes du nez et d'une assez grande angoisse peinte sur la face.

Dans la poitrine on entend des deux côtés les râles muqueux, sous-crépitant et quelquefois crépitant ; beaucoup plus tard, du souffle et de la bronchophonie. La percussion, qui jusque-là n'avait donné que des résultats négatifs, permet de constater de la matité au niveau des parties malades. C'est le second degré de la pneumonie.

Enfin, après un temps variable, la respiration s'embarrasse et se ralentit ; la fièvre persiste et offre des exacerbations marquées : l'enfant s'agite sans verser de larmes, la face pâlit, devient livide et froide, les traits s'altèrent, les pupilles se dilatent si la dyspnée est considérable, la sensibilité diminue ou disparaît comme je l'ai vu plusieurs fois, et l'enfant ne tarde pas à périr par asphyxie.

Si Ton a bien saisi les détails du tableau que j'ai voulu représenter, on doit voir que la pneumonie lobulaire se trouve révélée par deux sortes de phénomènes, les uns entièrement extérieurs, appréciables pour tous; les autres cachés, qui se passent dans le poumon, là où ils sont confus, combinés entre eux, difficiles à saisir, et presque sans valeur à côté des premiers.

Symptômes en particulier. — Douleur. — La douleur du côté, assez ordinaire dans la pneumonie lobaire, existe rarement chez les enfants à la mamelle; en tout cas elle est difficilement appréciable et ne se devine que par les cris de reniant et l'arrêt brusque de l'inspiration. Elle est, au contraire, assez fréquente chez des sujets plus âgés qui déjà peuvent rendre compte de leurs sensations, et qui s'en plaignent assez vivement. On la reconnaît d'ailleurs à ce caractère que la respiration est courte, empêchée brusquement, suspendue au milieu de chaque inspiration : cette douleur ne se produit que très-rarement dans la pneumonie lobulaire.

Toux. — La toux manque chez quelques sujets. Elle est sèche ou se présente quelquefois sous forme de quintes, mais sans reprises, comme dans la coqueluche. Si la pneumonie arrive pendant le cours de cette maladie, il est ordinaire de voir disparaître ses quintes caractéristiques qui sont remplacées par la toux ordinaire. Rarement on rencontre V expectoration que Yalleix a indiquée comme existant chez les nouveau-nés. Les enfants avalent ce qui sort des bronches et ne savent pas cracher, et ce n'est qu'a la fin de la seconde enfance que l'expectoration se montre avec son caractère jaunâtre, visqueux, rouillé, qu'on lui connaît chez l'adulte.

Déformation de la poitrine ^ perturbation des mouvements respiratoires: respiration expiratrice. — La déformation de la poitrine est un phénomène rare, comme conséquence immédiate delà pneumonie aiguë des enfants. Le -côté malade du thorax est quelquefois un peu dilaté. On le trouve au contraire rétréci lorsque la pneumonie est passée à l'état chronique.

Fréquence de la respiration. — Respiration haletante ou expiratrice. — L'accélération des mouvements respiratoires existe toujours lorsque la pneumonie qui débute est établie. Les mouvements s'élèvent à 00 et 80 par minute : la respiralion est d'ailleurs naturelle, abdominale, sans efforts musculaires considérables et sans agitation des ailes du nez. Cette accélération extrême lui donne une analogie frappante avec celle d'un chien qui vient de courir. On exprime parfaitement bien cet état par le nom de respiration haletante.

La perturbation des mouvements respiratoires n'existe qu'à une époque plus avancée de la maladie. Dans ce c<is l'anxiété est peinte sur la face, dont les muscles inspirateurs sont enjeu. Les narines se relèvent a chaque inspiration, et la bouche reste béante. Quand la gène respiratoire est extrême, alors les muscles des lèvres se contractent à leur tour, les commissures sont entraînées en dehors et en bas. Ce signe est du plus mauvais augure, car on ne l'observe qu'aux derniers moments de la vie. La respiration est moins fréquente (pie dans le cas précédent. Elle est intervertie dans son rhythme, comme par un mouvement actif et brusque d'expiration forcée gémissante et saccadée, suhi d'une inspiration passive. Chaque expiration est accompagnée du resserrement latéral de la base du thorax, de rénorme saillie du ventre et de la dépression sous-claviculaire et sternale. Je donne à l'ensemble de ces phénomènes le nom de respiration expiratrice. Que le lecteur veuille faire un mouvement expiratoire brusque, immédiatement suivi d'une inspiration, il comprendra très-bien ce que mes paroles veulent lui exprimer.

Au reste, ces troubles extérieurs se jugent très-bien sur la physionomie (W\n enfant et sans qu'il soit nécessaire de le déshabiller. La pâleur de la face, les Douvements des narines et le bruit que fait la bouche dans la respiration expiratrice, suffisent, chez un enfant a la mamelle, pour faire diagnostiquer une pneumonie.

il faut rapportera la dyspnée qui révèle cette perturbation des mouvements respiratoires le gonflement des veines dorsales de la main. Ce symptôme n'est jamais plus marqué (pie lorsque la dyspnée est violente. Percussion. — La percussion de la poitrine, chez les enfants du premier âge

atteints de pneumonie, est loin d'être aussi utile (pie chez l'adulte ; elle ne fournil

très-souvent que des notions incertaines et confuses. Ainsi la résonnance du thorax

n'est pas troublée au début de l'allechon: elle est à peine modifiée d.nisla pneumonie lobulaire qui tend à se généraliser, et elle ne disparaît <pie dans la pneumonie lobulaire COnfluente et dans la pneu munie luhiiue. Sauf cette dernière circonstance, la maiité thoracique n'est jamais absolue, il faut percuter comparativement les

deux côlés de la poitrine, afin d'apprécier au moins une matité relative, ce qui est fort difficile. Enfui faut-il dire que chez le même enfant, les sons qu'on obtient par la percussion augmentent et diminuent alternativement d'intensité à chaque mouvement respiratoire. Ils augmentent de sonorité pendant l'inspiration, et diminuent au contraire pendant l'expiration, ils sont en rapport avec la quantité d'air renfermée dans la poitrine. J'ai déjà parlé de ce phénomène dans mes études sur la respiration des enfants (1).

Au reste, pour se rendre compte des résultats presque négatifs fournis par un moyen aussi utile que l'est ordinairement la percussion dans la pneumonie, il faut d'abord admettre, contrairement à une opinion reçue et mal fondée, que le thorax des enfants de un à deux ans résonne moins bien que la poitrine des adultes. Ensuite il faut se rappeler que la pneumonie lobulaire est l'élément principal de la maladie ; par conséquent que les parties malades sont disséminées dans le parenchyme sain, condition physique qui doit empêcher la production de la matité.

Auscultation. — Ce moyen d'exploration permet de constater plus nettement la respiration haletante ou bien la respiration expiratrice, lorsque le rhythme est interverti, et que l'expiration plaintive, saccadée, précède l'inspiration.

En outre, on peut apprécier les divers râles qui correspondent à chacune des périodes que l'anatomie pathologique a établies. Dans la pneumonie lobulaire discrète, le râle sous-crépitant s'allie au râle muqneux ; ils existent des deux côtés de la poitrine ordinairement à la base, et sont plus marqués d'un côté que de l'autre. Ces bruits changent de place, disparaissent presque complètement dans une secousse de toux, et reparaissent quelques instants après. On les entend dans les deux temps de la respiration. Bientôt le râle muqueux cesse de se faire entendre, et le râle sous-crépitant existe seul. Tantôt fort inégal et sec, ce bruit devient humide et faible; tantôt fixe en un point de la poitrine, il peut être intermittent, augmente pendant les efforts auxquels l'enfant se livre, dételle sorte que, pour l'apprécier convenablement, il faut ausculter pendant les moments de calme et d'agitation. Il existe dans les deux temps de la respiration et peut manquer au bruit expirateur.

Le râle crépitant ne semble pas exister comme signe caractéristique de la pneumonie de l'enfant à la mamelle. Jamais je n'ai entendu, chez ces petits sujets, de crépitation fine, sèche, à bulles régulières et constantes comme on l'entend dans la première période de la pneumonie des adultes. Dans quelques circonstances, j'ai cru entendre cette espèce de râle, mais il ne durait que peu d'instants, et il était bientôt remplacé par de la sous-crépitation. C'est, selon moi, une erreur de soutenir que le râle crépitant existe dans la pneumonie des enfants à la mamelle, semblable au râle crépitant de la pneumonie d'un âge plus avancé. Ce râle, avec tous ces caractères ordinaires, n'existe au premier degré et à la période de résolution de la pneumonie lobaire que dans la seconde enfance.

Dans la pneumonie lobulaire confluente, encore au premier degré, les signes d'auscultation sont les mêmes que ceux que je viens d'indiquer, ils sont seulement plus étendus. Quand la maladie est arrivée au deuxième degré, ces râles s'affaiblissent, persistent dans la profondeur de l'organe, et se mêlent à la respiration bronchique.

Ce bruit remplace le murmure vésiculairc, et diffère beaucoup du même bruit chez l'adulte. Là, il est âpre, fort, sifflant, analogue à celui que l'on produirait en

(1) Voyez, chap. ix, Des signes fournis par l'examen de la poitrine et de la respiration, p. 24.

soufflant de l'air dans un cylindre creux; ici, chez l'enfant, le souille est faible, peu distinct, c'est plutôt de la respiration rude. Dans quelques cas, et surtout dans les pneumonies tuberculeuses, on entend le souffle tubaire ou respiration bronchique presque aussi fort que chez l'adulte.

La respiration bronchique et le souffle tubaire s'entendent pendant les deux temps de la respiration, mais plus souvent encore dans l'expiration. Il en doit être ainsi, puisque ce temps constitue la partie active de la respiration, et correspond à l'instant où l'air, vigoureusement chassé de la poitrine, vibre contre les parois bronchiques. Lorsque l'expiration seule est soufflante, l'inspiration acquiert plus de dureté, n'a pas toute sa souplesse normale, et s'accompagne ordinairement de quelques bulles de râle sous-crépitant.

La respiration bronchique indique donc la généralisation de la pneumonie ; elle se rencontre aussi dans le cas de carnification des poumons et de pneumonie chronique. C'est un phénomène constant; et il est très-rare de ne pas en constater la présence.

A la respiration bronchique se rattache la modification de la voix qu'on appelle bronchophonie, et qui est remplacée, chez l'enfant à la mamelle, par le retentissement des cris. Le cri a lieu pendant l'expiration au même moment que le souffle ; il retentit dans l'oreille avec une force plus ou moins considérable, dont l'intensité est, comme celle de la respiration bronchique, en rapport avec l'étendue de la carnification.

Lorsque la pneumonie lobulaire continente est en voie de résolution, les bruits anormaux disparaissent successivement, le souffle devient chaque jour moins fort, il est bientôt remplacé par le râle sous-crépitant, auquel succèdent le râle muqueux et la respiration vésiculaire. Dans la pneumonie lobaire la résolution se fait quelquefois par la disparition du souffle et le retour graduel de la respiration vésiculaire normale sans manifestation du râle crépitant.

Je ne terminerai pas l'étude des symptômes locaux sans faire mention d'un phénomène important qui coïncide avec les divers bruits produits à l'intérieur de la poitrine : c'est la vibration des parois tltoraciques. Ainsi, sous l'influence du cri, de la parole ou des gros râles bronchiques, la main appliquée sur le thorax perçoit le râle muqueux et sous-crépitant qui se produit dans sa profondeur, et le cri principalement transmet aux parois thoraciques une vibration dont la force est en rapport avec le degré d'hépatisation du poumon. C'est là un signe très-important et dont j'ai fait connaître l'utilité en disant que, caractéristique de la pneumonie lobulaire continente, ou de la pneumonie lobaire, on ne l'observait jamais dans la pleurésie avec épançhement.

Symptômes généraux. — La pneumonie lobaire aiguë produit toujours dès le commencement une lièvre très-vive, mais il n'en est pas de même de la pneumonie lobulaire qui, chez des enfants à la mamelle, s'accompagne, en général, de peu de réaction fébrile au début.

Lorsque la maladie est confirmée, la circulation s'accélère de plus en plus, s'élève à I il», 160 et -<»<> pulsations, surtout a l'approche du terme fatal. On peut en compter 220, mais il faut, pour arriver à ce résultat, calculer dizaine pardi/aine et ajouter à la fin de chacune les mots dix, vingt, trente, quarante, cinquante, qui servent de point de rappel et permettent de compter très-vite, ce (pie l'on ne pourrait pas faire si, en un quart de minute, on était obligé de compter depuis L'unité jusqu'il 55, en prononçant les noms trop prolongés de tous 1rs numéros intermédiaires. De cette manière, j'ai compté sur des lapins jusqu'à U) pulsations en cinq secondes, ce qui donne un chiffre approximatif de iM<> battements par minute.

La pneumonie tabulaire n'est pas toujours accompagnée d'une réaction fébrile continue depuis son invasion jusqu'à sa dernière période. Beaucoup plus souvent la fièvre est rémittente. Elle offre à des intervalles irréguliers, mais surtout vers le soir, une exacerbation très-marquée, avec plus grande chaleur delà peau, élévation de la température profonde, et augmentation de fréquence de pouls. Dans les pneumonies anciennes ou chroniques, la réaction est tout à fait intermittente et la chaleur n'est presque pas augmentée.

Au commencement de la maladie, si la pneumonie est lobaire, la chaleur est trèsvive, le thermomètre marque près de 39 le matin et 40 le soir; il atteint même souvent 40,5 et 41 dès le deuxième ou troisième jour, puis la défervescence apparaît et la température s'abaisse à 39° ; 38°, 5 ; et 37 chiffre normal (fig. 47) . Aux approches de la mort, la peau estfroide, décolorée, livide, dans quelques cas, vergetée comme dans l'asphyxie, mais la température monte jusqu'à 41,5 et quelquefois 42 degrés.

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Fig. 47. — Tracé de pneumonie lobaire chez l'enfant.

Chez les enfants plus âgés, il y a une forte coloration des pommettes, soit du côté malade, soit sur les deux joues, si les deux poumons sont malades. Toutefois il n'y a rien d'absolu dans ce phénomène, qui change avec la durée de la maladie. Vinsi j'ai vu la pommette correspondante au côté malade, rouge et très-chaude à 40 degrés le premier jour, tandis que le côté sain n'était que de 3G degrés, et le lendemain c'est la pommette du côté sain qui offrait une température plus élevée que l'autre. J'ai déjà fait plusieurs observations de ce genre.

On voit rarement des symptômes cérébraux accompagner la pneumonie simple. Mais dans quelques cas le début s'annonce par une convulsion. C'est plutôt dans le cas de pneumonie tuberculeuse que l'on rencontre la contracture, la paralysie, les convulsions, qui sont produites, dans la majorité des cas par la présence de tubercules dans l'encéphale. Cependant, sur un certain nombre de malades, les convulsions qui se montrent pendant la dernière période d'une pneumonie simple dépen-

dent dune tout autre cause, et, comme je L'ai fait connaître, se rattachent à une thrombose des sinus de la dure-mère ou des veines méningées.

Pneumonie granuleuse et tuberculeuse. — La pneumonie granuleuse et tuberculeuse se rencontre surtout chez les enfants débiles, nés de parents tuberculeux, qui ont été nourris au biberon ou sevrés de trop bonne heure. Elle offre également la disposition lobulaire discrète ou confluente. Les sujets sont ordinairement prédisposés a toutes les maladies des muqueuses et de la peau : ils ont fréquemment la diarrhée, du muguet ou des catarrhes pulmonaires. Je les ai presque toujours vus avec une déformation de la poitrine bien marquée. Une fois atteints par la pneumonie, ils présentent des symptômes un peu différents de ceux qui sont fournis parla pneumonie simple; ainsi, par la percussion d'un poumon qui contient une notable quantité de tubercules, on rencontre quelquefois de la matité. Les râles sont les mêmes dans ces deux variétés de pneumonie, et cela se comprend, puisque les altérations qui leur donnent naissance sont à peu de chose près les mêmes. Lorsque le souille existe dans la pneumonie tuberculeuse, il est ordinairement très-fort, et l'on croirait s'entendre souiller dans l'oreille. Enfin, dans quelques circonstances, on entend le gargouillement et un retentissement de la voix analogue a la pectoriloquie. Les enfants sont amaigris, la fièvre revient le jour ou la nuit par accès irréguliers, qui sont accompagnés de frissons et de sueurs. Toutefois on ne rencontre ce dernier phénomène que sur les enfants qui ont passé l'âge de deux ans.

Diagnostic. — - Le diagnostic des pneumonies primitives et lobaires n'est généralement pas difficile. Aux phénomènes généraux fébriles succèdent la toux, la dyspnée, la coloration des pommettes, la diminution de la résonnance thoracique d'un côté, le râle crépitant, le souffle et la bronchophonie. À ce degré toute hésitation disparaît. Il n'en est pas de même dans la pneumonie lobulaire dont les symptômes sont infiniment plus variables et plus obscurs. Si cette l'orme de pneumonie se présentait, comme celle de l'adulte, avec un cortège de symptômes constants et caractéristiques, le diagnostic ne serait pas difficile à établir; mais dans le premier âge, au début, les signes généraux sont presque nuls, et les signes locaux que fournissent la percussion et l'auscultation, perdent une grande partie de leur valeur, d'abord par la difficulté qu'on éprouve à les bien saisir, ensuite parce que la lésion anatomique de poumons leur imprime une trop grande instabilité. Quelquefois la maladie débute par une convulsion suivie de fièvre, mais le plus ordinairement, au moment de l'invasion, l'enfant, bien portant d'ailleurs, devient triste, prend un peu de fièvre, refuse le sein, et se met à tousser ; il faut alors, pour arriver au diagnostic, procéder par voie d'élimination. S'il n'existe pas d'angine, pas de diarrhée qui indique une affection intestinale, pas de symptômes cérébraux, et s'il n'y a pas, du côté de la peau, les traces d'une fièvre éruptive, il faut craindre une pneumonie. En effet, si la fièvre et la toux persistent, l'auscultation démontre bientôt la présence des râles muqueux et sous-crépkant, tantôt dans l'un des côtés de la poitrine, ce qui est rare, tantôt dans les deux côtés de la poitrine, cas le plus ordinaire. Très-souvent la maladie apparaît dans le cours de quelque affection antérieure, comme la coqueluche, le croup, la fièvre typhoïde, la rougeoie, etc., et les prodromes échappent. La toux seule existe, cl si l'on n'apporte pas une grande attention «à l'examen des enfants, on ne découvre L'existence de la pneumonie que lorsqu'elle est fort avancée et sans remède. Il doit suffire d'être prévenu pour \w pas se laisser surprendre par ces accidents secondaires.

En présence d'un enfant qui tousse et qui a de l'oppression ; qui, a\ee une réaction modérée, offre du râle muqueux et sous-crépiiant lin, plus ou moins nombreux dans toute la hauteur des deux côtés de la poitrine, et surtout a la base des pou-

nions, quel diagnostic faudra-t-il établir? Evidemment il existe une bronchite, une pneumonie lobulaire, ou enfin une pneumonie tuberculeuse.

Or, ce n'est pas une bronchite des grosses bronches, car le râle sous-crépitant n'appartient pas à cette affection; serait-ce une phlegmasie des bronches capillaires, comme disent quelques auteurs ? Mais ces bronches capillaires ne sont-elles pas les dernières ramifications bronchiques qui forment les lobules des poumons. Il ne faut pas jouer sur les mots : les bronches capillaires constituent le parenchyme du poumon, ce qui fait qu'on ne rencontre jamais la bronchite capillaire sans rencontrer aussi la pneumonie lobulaire.

Ces enfants ont donc une pneumonie spéciale dite lobulaire, en raison de leur âge. Dans ces cas, une fluxion plus ou moins énergique s'établit dans quelques bronches capillaires, et dans quelques vésicules pulmonaires puis de là s'étend à la totalité du lobule. Le râle sous-crépitant est le caractère diagnostique de cette phlegmasie. On rencontre, au contraire, des enfants qui toussent, ont de la fièvre et présentent une respiration quelquefois pure, le plus ordinairement accompagnée de râle muqueux et sibilant ; ceux-là ont une bronchite. Dans la pneumonie lobulaire discrète, le râle sous-crépitant ne se manifeste que lorsque la pneumonie est en pleine activité ; au moment de la résolution, il devient plus humide et s'approche beaucoup du râle muqueux, absolument comme chez l'adulte, où le râle crépitant se convertit en râle sous-crépitant. Dans la pneum on ie lobulaire confluente, le diagnostic est plus facile, surtout quand la maladie dure déjà depuis quelques jours. Aux signes locaux déjà mentionnés : râle sous-crépitant disséminé, souffle, et quelquefois matité, s'ajoutent des symptômes généraux qui prennent une grande intensité, et qui, à eux seuls, suffisent au diagnostic : je veux parler de la dyspnée et de la respiration expiratrice, de cet état d'angoisse peint sur la face, des mouvements des narines, de l'énorme saillie du ventre, et du resserrement de la base de la poitrine, qui ont lieu à chaque mouvement respiratoire. Ces signes sont si constants chez les enfants à la mamelle, qu'ils me paraissent devoir être pris en grande considération, car ils peuvent conduire à un diagnostic exact.

Quand la pneumonie est arrivée à l'état lobaire avec hépatisation, on trouve, ainsi que je l'ai déjà dit, la matité absolue dans la partie correspondante du thorax, le souffle tubaire différent de celui de l'adulte, le retentissement du cri ou la bronchophonie, et enfin très-souvent la vibration des parois thoraciques sous l'influence de la voix articulée.

Complications. — La pneumonie lobaire est quelquefois, mais rarement, compliquée de tubercules du poumon qui jouent à son égard le rôle de cause à effet. C'est une coïncidence bien plus fréquente avec la pneumonie lobulaire, mais alors dans beaucoup de cas c'est la pneumonie qui est la cause des tubercules, et c'est dans la gangue inflammatoire de la pneumonie que se développent les granulations.

Chez d'autres enfants, la pneumonie est compliquée de rougeole, de croup, de sclérème, de fièvre typhoïde, d'entérite, de muguet, etc., soit que la phlegmasie pulmonaire ait précédé la maladie concomitante, soit au contraire qu'elle lui ait succédé.

La pneumonie est quelquefois compliquée de pleurésie à différents degrés, soit d'exsudation plastique, soit d'épanchement de sérosité, et ailleurs de phénomènes cérébraux primitifs ou secondaires.

Dans quelques cas elle se termine par un abcès du poumon suivi d'expectoration purulente pendant plusieurs jours et le malade guérit. J'en ai vu plusieurs exemples, mais alors il s'agit de pneumonie lobaire.

Marche, durée, terminaison. Lorsqu'un enfant vient à être affecté de pneu-

monir aiguë franche, c'est-à-dire de pneumonie lobaire, le début est brusque et 1rs symptômes caractéristiques se développent rapidement. Quand au contraire la pneumonie est lobulaire, cas le plus fréquent, elle est consécutive au catarrhe ou à une autre maladie aiguë : rougeole, coqueluche, fièvre typhoïde, croup, etc., et Ton constate tout d'abord une période catarrhale qui dure de un à quatre jours. L'enfant est maussade, sans fièvre, tousse et n'a dans la poitrine que du râle sibilant ou muqueux ; puis avec la fièvre et un peu d'oppression, le râle sous-crépitant apparaît : il est borné à un des côtés de la poitrine, les occupe bientôt tous les deux, et s'entend principalement à la partie postérieure de la base des poumons. La dyspnée et l'agitation augmentent : en moins d'un jour, et de trois au plus, là où Ton entendait la sous-crépitation, il existe de la matité douteuse, de la respiration bronchique et de la bronchoplionie. Cette nouvelle période est ordinairement funeste, et la mort, qui arrive assez rapidement, a lieu par asphyxie.

Dans la pneumonie granuleuse, à cela près des antécédents, l'invasion est la même, mais les symptômes offrent souvent des rémissions qui font traîner la maladie en longueur. Quelquefois on obtient nue guérison temporaire ; mais tôt ou tard les accidents reparaissent, et la mort a lieu par pneumonie, sans qu'il y ait encore ramollissement des tubercules et phthisie dans la véritable acception de ce mot.

Quand la maladie doit se terminer d'une manière funeste, la gène et la fréquence de la respiration augmentent, et les bronches se remplissent de mucosités; le pouls devient faible et acquiert une grande vitesse ; la peau des extrémités se refroidit, se colore en bleu comme la face ; tout le corps devient graduellement anesthésique ; les traits expriment l'angoisse, les narines se dilatent, la respiration expiratrice change tout à coup et se ralentit. Un mouvement respiratoire, accompagné d'une forte contraction de la face, arrive toutes les cinq ou six secondes; il se répète et devient de plus en plus rare jusqu'à ce que l'asphyxie à son plus haut degré ait entraîné la mort de l'enfant.

\ssez ordinairement, la pneumonie aiguë lobaire accomplit rapidement ses périodes : six, dix ou douze jours suffisent à leur entier parcours. Si la guérison doit avoir lieu, L'amendement des symptômes s'effectue d'une manière assez rapide et la température axillaire redevient normale. Quand la maladie passe à l'état chronique et se prolonge pendant un et trois mois, avec persistance de chaleur fébrile, ainsi que nous l'avons observé, il faut craindre une fin malheurese.

Chez quelques malades, les symptômes se prolongent de façon à faire croire que le mal passe à l'état chronique ou dégénère en phthisie tuberculeuse, mais tout à coup l'enfant crache du pus non en masse par des crachats successifs et nombreux, puis il guérit. Dans ce cas la pneumonie s'était terminée par abcès et formation d'une VOTilique. J'en ai vu plusieurs exemples, dont un avec le docteur Radou.

On voit beaucoup plus rarement la pneumonie granuleuse passer à l'état de résolution. Souvent il y a rémission dans les symptômes, et la maladie dure pendant un temps fort long cpi'il est impossible de déterminer.

La terminaison de la pneumonie des enfants nou\ eau-nés et à la mamelle est doue moins sou\ent malheureuse qu'on ne L'avait cru jusqu'ici. Le milieu dans Lequel \i\ent l"s enfants est tout dans la terminaison de cette mal. idie. La mortalité si effrayante indiquée par Valleix ne s'observe que chezles enfants trouvés, et s'explique par l'action des conditions hygiéniques funestes où se trouvent ces enfants à l'hôpital où ils sont agglomérés. Quelques-unes de mes observations, recueillies dans le service des nourrices de l'hôpital Necker, assez salubre, sont plus rassurantes : sur 55 malades, il y a eu 33 morts : 22 malades ont donc pu sortir de l'hôpital. Si je retire de ce nombre 13 enfants dont l'étal n'était pas amélioré, il en