CHAPITRE VI

Pendant longtemps on a considéré la pleurésie comme une affection très-rare chez les enfants. Cette opinion, dont le point de départ se trome dans les écrits de

(1) Barrier, Traite pratique des maladies de l'enfance. Pan-. 1845, " édition, t. I, |>. 322.

o9i PATHOLOGIE SPÉCIALE DE LA PREMIÈRE ENFANCE.

Caelius Aurelianus, d'Arétée, de Triller et de Morgagni Tut adoptée par les pathologistes et transmise aux auteurs modernes. Elle fut cependant modifiée par quelques médecins, qui allant jusqu'à la dénégation absolue, regardèrent comme impossible le développement de la pleurésie dans l'enfance.

Alors parurent les travaux de Billard, de Constant, de Barrier, de Rilliet et Barthez, de C. Baron, dans lesquels on accorde à la pleurésie la place qu'elle doit occuper dans les cadres pathologiques. Des centaines de faits démontrent son existence de la manière la plus incontestable. D'après ces auteurs, les affections de la plèvre sont plus rares dans les premières années de la vie que dans la seconde enfance, et on les observe plus souvent comme affections secondaires que comme affections primitives.

La pleurésie se rencontre rarement chez les nouveau-nés et chez les enfants à la mamelle; mais elle est assez fréquente dans la première et dans la seconde enfance. Elle se présente sous deux formes qu'il est nécessaire de distinguer. Dans la première, qui est la plus rare, l'inflammation de la plèvre tout entière est la seule et unique cause de la maladie, et constitue la pleurésie primitive, soit séreuse, soit purulente. Dans la seconde, au contraire, la pleurésie n'est plus qu'un accident secondaire, ordinairement peu grave ; c'est de la pleurésie sèche, exsudative, sans épanchement les lésions pleurales sont très-minimes et viennent s'ajouter, sans qu'il en résulte d'importance, à une affection pulmonaire antérieurement établie. Cette forme est beaucoup plus commune que la précédente et constitue la pleurésie secondaire.

Cette dernière variété s'observe chez les enfants atteints de pneumonie lobulaire ou lobaire et d'abcès du poumon ; chez les tuberculeux et chez la plupart des sujets qui succombent à l'enlérocolite ou aux affections cérébrales, lorsque l'engorgement du poumon a eu le temps de s'opérer avant la mort. Dans ces cas, la maladie du poumon est le point de départ et la cause de l'inflammation pleurale, et la plèvre renferme une petite quantité, une cuillerée peut-être de sérosité limpide ou jaunâtre, quelquefois opaline, mais sans flocons albumineux. Elle est un peu rouge, sans injection capillaire vive et recouverte, sur quelques points de sa surface viscérale, par une exsudation plastique, mince et transparente, rarement assez épaisse pour être complètement opaque. Cette exsudation est ordinairement peu appréciable; elle l'est davantage au niveau des angles formés par les scissures du poumon; là, elle est assez épaisse, d'un blanc grisâtre, et sert souvent de moyen d'agglutination entre les deux lobes. Une fois, dans un cas observé par M. Hipp. Bourdon sur un enfant de deux mois, la pleurésie secondaire, avec abcès du poumon, occupait la base de l'organe, et les parties de la plèvre adhérentes au côté droit du diaphragme étaient les seules qui fussent malades. C'était une pleurésie diaphragmatique. Il y a eu quelque chose de très-curieux dans ce fait et qui n'a pas été suffisamment expliqué. La maladie s'était développée au moment de la vaccination et de la suppuration des pustules vaccinales ; au milieu de la fièvre, il survint de l'ictère, puis les phénomènes méconnus de la pleurésie, puis des convulsions, et l'enfant succomba. A l'autopsie, on ne trouva rien au cerveau, ni dans le foie, et il n'existait qu'un abcès du poumon droit avec une pleurésie diaphragmatique secondaire ayant occasionné un épanchement dans le côté gauche. On peut se demander si c'est bien là une simple pleurésie, ou si ce ne serait pas au contraire un fait de résorption purulente suite de vaccine avec ictère, abcès métastatique du poumon, et enfin, pleurésie diaphragmatique consécutive. J'adopterais volontiers cette dernière opinion.

J'ai eu bien souvent l'occasion de constater ces lésions de la pleurésie consécu-

tive ou secondaire avec des modifications légères dans l'étendue, mais sans aucun autre caractère anatomique. Je les ai rencontrées 95 fois sur 212 autopsies de maladies très-diverses, telles que la pneumonie lobaire et lobulaire, la pneumoniegranuleuse, l'entérocolite, etc.

Ces lésions n'ont été reconnues que sur le cadavre. Elles avaient été masquées, duranl la vie, par la gravité des autres phénomènes morbides.

Évidemment elles se rattachent à la pleurésie; mais, comme on le voit, elles sont fort différentes de celles que Ton observe dans les cas d'inflammation primitive de la plèvre. Elles doivent donc être envisagées d'une manière spéciale, et ne peuvent être isolées des maladies qu'elles viennent compliquer.

Sous ce rapport, la pleurésie sèche est assez fréquente chez les enfants à la mamelle; mais elle ne constitue pas une maladie dont on puisse décrire à part l'invasion, la marche et le développement. Comme toutes les affections secondaires, elle ne mérite qu'une simple mention, il n'est encore venu à l'esprit de personne de décrire l'œdème qui accompagne la paralysie, ni de placer en relief le gonflement des glandes mésentériques consécutif à l'inflammation de l'intestin. Il en est ainsi de la pleurésie secondaire chez les enfants.

La pleurésie primitive séreuse, par son analogie avec celle de l'adulte, doit être considérée avec pins d'attention. Elle est fort rare chez le nouveau-né, ce qui justifie l'observation de Cœlius Aurelianus qui a dit : Intclligimus profecto passionem pleuriticam difficulterpueros incurrere.

Riliiet et Barthez ne l'ont observée que trois fois chez des enfants d'un à trois ans. M. Barrier ne l'a jamais rencontrée à cet âge. J'en ai recueilli dix-huit exemples, deux à l'hôpital Necker sur des enfants de seize à dix-huit mois, dix à l'hôpital des Enfants, les quatre derniers en \iii \

V un àg(> plus avancé, elle est au contraire beaucoup plus fréquente, etde quatre à quinze ans, j'en ai observé un assez grand nombre d'exemples dans mon service de l'hôpital des Enfants malades. Cette variété de pleurésie, tantôt séreuse et tantôt purulente, offre des caractères anatomiques exactement semblables à ceux de l'adulte; dans les cas suivis de mort, le poumon était refoulé contre la colonne vertébrale et carnifié. L'épanchement qui remplissait la cavité pleurait1 était formé de sérosité purulente, avec dépôt de flocons albumineux et purulents. La plèvre viscérale et pariétale était rouge, fortement injectée et couverte dans toute son étendue par une fausse membrane grisâtre, épaisse, fort adhérente et rugueuse sur la face restée libre.

Le liquide épanché renferme quelquefois une notable quantité d'urée, ainsi qu'on peut le voir dans les observations suivantes du docteur C. Hecker(l).

Observation 1. — Urée dans <le.< rpanchements pleuraux chez 1rs enfants. La femme d'un ouvrier, âgée <le Irente-huit ans, enceinte et, attendant pour le milieu d'août, s'adressa au docteur Hecker, le 24 juillet, pour des douleurs (pu lui faisaienl craindre d'accoucher avant son terme. Depuis plusieurs semaines, les extrémités

inférieures étaienl œdémateuses el l'urine contenait une énorme quantité d'albumine. Elle (dait d'ailleurs assez bien, et en état de vaquer aux s, uns de son ménage, ho 30 juillet, un engouemenl pneumonique du poumon droit se manifesta, et la nuit suivante la malade accoucha rapidement, sans aucun signe d'éclampsie, d'un enfant mort-né, dont le cou était comprimé circulairement par le cordon. Ou observa, chez cet cul'ai;!, ce qui se rencontre d'ordinaire chez les enfants mort-nés, spécialemenl de nombreuses ecchymoses dans les poumons et le cœur. Les cavités pleurales conte-

fl) Hecker, Virchow's Archiv, Band l\, s. 305, el Médical Times and Gazette, :'- janvier

naient une quantité anormale de liquide, sans aucune maladie appréciable de la plèvre. Ce liquide, qui pouvait être évalué à environ °2 onces, contenait une quantité considérable d'urée, le microscope y démontrant des cristaux de cette substance, soit à l'état de pureté (fig. 48), soit en combinaison a l'état de nitrate (fîg. 49) et d'oxalates. La mère succomba à la pneumonie dont elle était atteinte, le 9 août.

Fig. 48. — Urée. (Beale.)

Fig. 49. — Nitrate d'urée. (Beale.)

Relativement à la présence de l'urée dans les épanchements de la plèvre chez les enfants, le docteur Hecker cite le cas suivant.

Observation II. — Enfant, né le 8 septembre et mort peu de temps après, en octobre, chez lequel la plèvre gauche contenait 3 ou 4 onces d'un liquide qui fournit des cristaux de nitrate d'urée. Il n'y avait rien dans la plèvre droite.

Causes. — Les causes de la pleurésie sont, à peu de chose près, celles de la pneumonie. Cette maladie s'observe indifféremment chez les garçons et chez les filles; elle est plus fréquente en hiver qu'en été; elle se développe de préférence chez les enfants faibles et délicats, soumis à une mauvaise alimentation, placés à l'hôpital dans un décubitus prolongé sur le dos et dans une atmosphère viciée par l'accumulation des sujets. La pleurésie primitive est excessivement rare chez le nouveau-né, a moins que ce ne soit à l'hôpital et au moment d'une épidémie de fièvre puerpérale. Elle est également très-rare pendant la première et la deuxième année; la pleurésie secondaire se rencontre au contraire très-fréquemment.

Dans la seconde enfance, la pleurésie s'observe en même temps que la bronchite, qui termine la plupart des maladies du jeune enfant, et surtout comme complication de la pneumonie tabulaire aiguë ou de la pneumonie tuberculeuse.

symptômes. — I. Pleurésie des nouveau-nés et des enfants à la mamelle. — La pleurésie primitive n'occupe qu'un des côtés de la poitrine; elle s'annonce, chez le jeune enfant, par de la faiblesse, de l'inappétence, une toux légère et de la fièvre qui n'est presque jamais considérable car elle ne dépasse pas 38 degrés. Puis apparaît une douleur de côté, difficilement appréciable, dont on peut reconnaître le siège par les cris que pousse l'enfant au moment où l'on percute l'endroit douloureux.

La toux devient successivement plus fréquente ; elle est petite, sèche, quelquefois pénible et empêchée; elle conserve ce caractère pendant la durée de la maladie.

L'expectoration est nulle; la respiration s'accélère, et chez les très-jeunes enfants, elle devient haletante, comme dans la pneumonie du premier âge, et bientôt elle prend le caractère saccadé de la respiration gémissante et expiratrice. Le visage

reste pâle et immobile; souvent les traits sont déformés par la contraction des muscles respirateurs de la face et par l'agitation des narines, phénomènes qui sont en rapport avec la fréquence de la respiration. Les enfants restent couchés sur le dos, et quand ils se mettent sur le flanc, c'est de préférence sur le côté qui est le siège de répauchement pieu rétique. Quant au décubitus, chez les enfants du premier âge, il est presque inutile d'en parler, puisque les enfants ne sont pas libres de choisir, et qu'ils restent emprisonnés dans leurs langes dans la position où on les place.

\u début, on peut constater d'ans le coté malade une faiblesse du bruit respiratoire, qui s'élève avec l'épanchement, gagne les parties latérales, les parties supérieures et antérieures. La respiration bronchique s'observe ensuite ; mais elle n'est pas constante et semble disparaître pour revenir par intervalles.

Les conditions favorables à la production de ce bruit n'ont cependant pas changé. Cette disparition momentanée s'explique par l'inégalité de la respiration des enfants ou par L'effet d'un obstacle apporté au passage de l'air par des mucosités accumulées dans les bronches. Ainsi, lorsque dans la pleurésie les forces qui concourent à l'inspiration sont trop faibles, la respiration s'opère sans bruit anormal. 11 en est de même lorsque les mucosités oblitèrent la bronche principale d'un poumon hépatisé ou comprimé par un épanchement. Cette partie ne reçoit pas l'air et ne peut donner naissance à la respiration bronchique.

A la respiration bronchique, il faut nécessairement rapporter la bronchophonie et l'égophonie, qu'il n'est guère possible de distinguer chez les enfants à la mamelle. Dans les cas de pleurésie avec respiration bronchique, le retentissement du cri remplace ces phénomènes ; il s'entend dans la fosse sous-épineuse et au niveau de la crête de l'omoplate. Il est intermittent comme la respiration bronchique, et cesse aussitôt que l'épanchement est devenu trop considérable.

Lorsque la pleurésie en est arrivée a ce degré, l'absence de respiration dans le côté malade est complète ; on n'y entend plus la respiration bronchique ni la bronchophonie antérieurement constatées, et la matité est absolue. La succession de ces phénomènes doit suffire pour indiquer d'une manière positive la présence d'une quantité considérable de liquide dans la plèvre.

La percussion est u\\ moyen d'exploration sans valeur pour le diagnostic du début des affections de poitrine chez les enfants à la mamelle, et à ce titre, il présente peu d'utilité a la période d'invasion de la pleurésie. La raison en est toute physiologique ; nous l'avons indiquée ailleurs, en disant que larésonnance delà poitrine des enfants de cet âge est assez obscure pour ne pas permettre d'apprécier une faible modification du son normal. Quand la pleurésie est bien développée et que la quantité de l'épanchement est considérable, alors on obtient par la percussion une matité qui limite la hauteur du liquide retenu dans la plèvre. Dans quelques cas, cette matité est étendue à tout un côté de la poitrine; elle coïncide alors avec l'absence complète de respiration et annonce un épanchement considérable. D'après M. Roy, la percussion du thorax donnerait au doigt placé dans un espace intercostal voisin une sensation de fluctuation facile à sentir, ce qui serait fort important à constater; mais c'est un phénomène que j'ai cherché sans pouvoir le découvrir.

L'inspection de la poitrine ne fournit aucune notion importante au début de la pleurésie, et même dans les pleurésies qui accomplissent rapidement leurs périodes.

Jl n'en est plus de même lorsque la maladie se prolonge asse/. longtemps pour permettre la formation d'un épanchement considérable. Mors le coté affecté se dilate: il peut acquérir jusqu'à 1 centimètre de circonférence déplus que l'autre; les côtes sont redressées et les espaces intercostaux à peine sensibles. Le Sternum <'l la colonne vertébrale subissent une déformation analogue.

La palpatioD du therax suffit, dans quelques circonstances, pour révéler l'existence de la pleurésie accompagnée d'une notable quantité d'épanchement. La main ne trouve aucune vibration dans les parois du côté malade au moment de la respiration ou des cris. Ce signe, indiqué par Taupin, Baron, Rilliet et Barthez, et que j'ai pu constater très-souvent, me paraît être d'une grande valeur. Son importance est même d'autant plus grande que dans la pneumonie on observe précisément un phénomène contraire. Ainsi, dans la pneumonie, la vibration des parois tboraciques est considérablement augmentée. C'est là un signe différentiel précieux dont il faut absolument tenir compte, et qui sépare l'une de l'autre la pleurésie aiguë suivie d'épanchement et la phlegmasie du parenchyme pulmonaire.

La pleurésie primitive des enfants à la mamelle se présente, comme la pleurésie des enfants plus âgés, à Vétat aigu et à Y état chronique ou latent avec épanchement de sérum ou de pus.

Dans la forme aiguë, l'invasion est signalée par la toux, sans qu'il soit possible de constater la douleur pleurétique, par une accélération notable de la respiration et par une fièvre modérée de 38 degrés environ. L'enfant parait accablé: il tette moins volontiers ; son humeur est triste ; sa respiration est faible, accompagnée de respiration bronchique sans râles ; la percussion donne un peu de matité. Lorsque la maladie est bien confirmée, ces symptômes persistent et s'aggravent ; l'enfant maigrit, perd tout son appétit, présente quelquefois de la diarrhée: la 'fièvre devient rémittente avec exacerbations nocturnes ; la respiration s'embarrasse de plus en plus et devient saccadée, haletante ou expiratrice. La toux reste la même. L'auscultation révèle la présence du souffle bronchique, et enfin l'absence complète de respiration. La percussion donne un son mat dans tout le côté affecté. La palpation ne découvre aucune vibration des parois tboraciques qui sont très-dilatées du côté malade.

Dans le cas de pleurésie diaphragmatique, on observe, avec les phénomènes précédents, la secousse gémissante et saccadée de l'inspiration beaucoup plus marquée que dans la pleurésie ordinaire.

Pleurésie chronique. — Dans la forme chronique ou latente, la réaction fébrile est moindre, la toux est à peu près nulle, et les troubles extérieurs de la respiration peu marqués. On constate par l'auscultation la respiration faible, le souffle bronchique, et enfin l'absence totale de respiration. La matité est complète, la vibration des parois tboraciques est détruite, et les espaces intercostaux très-tendus.

Arrivées à ce terme, la pleurésie aiguë et la pleurésie chronique se confondent. Les accidents déterminés par la présence d'un épanchement abondant dans la cavité de la plèvre sont les mêmes, à part toutefois l'intensité de quelques symptômes, qui est plus grande dans la pleurésie primitive aiguë. Si l'épanchement est à droite, le foie est abaissé, s'il est à gauche, le cœur est refoulé sous le sternum et à droite, il y a quelquefois de l'œdème des parois tboraciques, la dyspnée est considérable, et l'asphyxie ne tarde pas à venir mettre un terme à l'existence de l'enfant.

Si je ne craignais d'abuser de votre patience, je croirais fort intéressant de vous citer en quelques mots le fait d'une jeune fille du même âge (quatorze ans), modiste, réglée depuis un mois seulement, qui vint mourir à la clinique de M. le professeur Rostan au douzième jour d'une chorée suraiguë compliquée d'une méningo-encéphalite, et dont l'autopsie a été faite avec soin.

Elle entre le 3 mars 1855, à la salle Saint-Antoine, n° 20, en proie au délire et à des mouvements choréiques généralisés. Les parents nous apprennent qu'à l'âge de deux ans elle a déjà éprouvé, sous forme de tic, des mouvements convulsifs de la face qui lui attirèrent des réprimandes. Au bout de peu temps, tout disparut, la

santé devint bonne, la taille s'accrut dernièrement d'une façon rapide. Les règles parurent, il y a un mois, sans crise. Elle travaillait chez une modiste lorsqu'il y a trois jours, an moment de retour de la deuxième époque menstruelle, elle fut prise soudainement d'un sommeil de plomb. — A son réveil, des mouvements convulsifs très-prononcés dans les membres se manifestèrent, et le médecin crut devoir pratiquer en quarante-huit heures deux saignées du bras. La maladie s'aggravant, on transporta cette jeune fille à l'Hôiel-Dieu dans un état d'agitation extrême ; les yeux se convulsent dans tous les sens, les pupilles sont extrêmement dilatées ; les lèvres sont fuligineuses, couvertes de croûtes noirâtres d'herpès. La peau esl chaude et sèche. Le pouls est très-accéléré. La langue est saburrale, blanchâtre, l'intelligence abolie. Rostan diagnostique une chorée aiguë compliquée de méningo-encéphalite. Il prescrit des affnsions d'eau froide dans un bain ; des sinapismes aux membres inférieurs, des frictions calmantes sur la colonne vertéS)rale et une potion antispasmodique. La chorée ne tarde pas à devenir d'une violence inouïe. L'agitation est continuelle jour et nuit. La malade se blesse, s'écorche de tous les côtés. On est obligé de matelasser le lit et même d'appliquer la camisole de force. La mort arrive le 12 mars, dans un état d'adynamie et d'asphyxie très-prononcé. Voici les résultats très-curieux de l'autopsie.

Autopsie. — A l'ouverture du crâne, il s'écoule une quantité considérable de sang rouge, épais. Le cerveau paraît gorgé de sang et sensiblement augmenté de volume. Sur les faces latérales, les méninges offrent une rougeur intense de forme ovalaire, à travers laquelle apparaissent les circonvolutions.

Sur le cervelet, sur le mésocéphale, sur la base du cerveau et sur le bulbe, on constate une injection semblable. Vers la grande scissure interlobaire, les méninges présentent une couleur opaline, semblent épaissies, on les détache avec peine. Les circonvolutions sont le siège d'une vascularisation fine, offrent une teinte rosée; elles sont serrées les unes contre les autres. Si l'on coupe perpendiculairement une tranche du cerveau, on voit que la substance grise est très-colorée, d'un gris foncé. La substance blanche est à peine distincte dans le repli d'une circonvolution. Les vaisseaux de la pie-mère pénètrent sous forme d'arborisation très-marquée entre les anfractuosités des circonvolutions. A la coupe, la substance blanche laisse sourdre du sang en abondance; elle est poisseuse au toucher. Les ventricules sont l'emplis d'une sérosité fortement sanguinolente. La toile choroïdienne, les plexus sont gorgés d'un sang rouge-.

Le cervelet est aussi injecté ; de plus, à la surface inférieure, la partie externe offre un léger ramollissement de la substance grise. Les membranes de la moelle sont fortement injectées, d'un rouge vif. On voit des vaisseaux sinueux très-accusés sur les faces antérieure et postérieure. Dans la queue de cheval, on retrouve un peu de liquide séro-sanguinolent épanché. La substance médullaire est évidemment ramollie, diffluente au niveau des premières vertèbres dorsales ; sa coloratione st d'un blanc légèrement jaunâtre (1).

il. Pleurésie dans la seconde enfance. — Elle ressemble a celle de l'adulte.

La fièvre habituellement faible, le point de coté et une petite toux sèche avec gène plus ou moins grande de la respiration indiquent le début de !a pleurésie des enfants de cinq à quinze ans.

il est rare que la température monte à 39 et U) degrés, ni que les phénomènes généraux soient bien sérieux. Il y a un peu de faiblesse et de perte d'appétit, mais en généra! les enfants continuent de manger et de marcher. Ce n'est que lorsque la

(1) De Beauvoir, Gazette des hôpitaux, 1874.

douleur de côte est très-vive que la maladie prend son véritable caractère. Dans le côté de la plèvre qui est malade il y a de la matité en arrière de la poitrine, quelquefois du frottement pleural, de la diminution du murmure vésiculaire, du souffle bronchique ou amphorique, de 1'œgophonie ou de la broncho-aegophonie, quelquefois du gargouillement pectoriloque.

J'ai vu bien des cas déjà où avec un souffle amphorique et du gargouillement avec pectoriloquie on aurait pu croire à des cavernes du poumon lorsqu'il n'en était rien et que la maladie était guérie au bout de deux mois.

La vibration de la voix sur les parois thoraciques est nulle, et sous la clavicule il y a souvent de la résonnante tympanique. Plus tard le souffle disparaît, soit que la maladie ait augmenté, que l'épanchement soit devenu très-considérable, le murmure respiratoire cesse de se faire entendre dans tout le côté malade depuis le haut de la poitrine jusqu'en bas, et le cœur est refoulé à droite ou à gauche selon que le liquide occupe le côté gauche ou le côté droit de la plèvre.

Terminaisons. — La pleurésie primitive, aiguë ou chronique, des enfants à la mamelle est une maladie fort grave, qui se termine rarement par résolution, et qui entraîne très-souvent la mort dans le marasme ou par asphyxie. Deux enfants que j'ai observés à l'hôpital Necker, ont succombé sans qu'il ait été possible d'arrêter la marche fatale de la maladie. Il n'en est pas de même chez les enfants plus avancés en âge. La terminaison par résolution est alors beaucoup plus fréquente, ainsi que j'ai eu maintes fois l'occasion de le constater en ville ou dans mon service de l'hôpital des Enfants malades, et comme on peut le voir par la lecture des travaux de Baron, Barrier, Rilliet et Barthez.

Quand la résolution n'a pas lieu, la pleurésie passe à l'état chronique et peut devenir purulente ou entraîner Y asphyxie par suffocation. En cas de suppuration, les enfants sont dévorés par la fièvre et succombent dans un état de marasme trèscaractérisé, à moins que l'épanchement ne se fraye un chemin au dehors, soit entre deux côtes, soit dans les bronches, en perforant le poumon de façon â faire une fistule pulmonaire externe ou une fistule bronchique. J'ai soigné plusieurs enfants qui ont guéri chez lesquels cette terminaison avait eu lieu.

Qu'il y ait résolution ou suppuration et guérison d'un grand épanchement de la plèvre, il en résulte toujours chez les jeunes enfants un rétrécissement très-considérable de la poitrine avec inclinaison de la colonne vertébrale du côté malade, ce qui exige un peu plus tard l'emploi des moyens orthopédiques.

Si l'épanchement est séreux outre l'égaphaine ordinaire, on entend lorsque le malade parle des lèvres et sans bruit une transmission de la voix que Bacelli appelle pectoriloquie aphonique, ce qui n'a pas lieu dans la pleurésie purulente. Le fait est vrai dans bien des cas, mais il n'est pas constant.

Diagnostic. — Parmi les maladies de la première enfance qu'il serait possible de confondre avec la pleurésie, une seule mérite de fixer l'attention, c'est la pneumonie. Toutefois dans la pneumonie, le thermomètre s'élève toujours à 30 et 40 degrés, chiffre qu'on n'observe pas dans la pleurésie où l'on ne trouve guère que 38 et 38°,5. De plus, chez les enfants à la mamelle, la pneumonie succède presque toujours au catarrhe bronchique ; elle est caractérisée par la présence dés râles muqueux et sous-crépitant dans les deux côtés de la poitrine, par le souffle bronchique, la bronchophonie, et une vibration notable des parois thoraciques au moment des cris. La pleurésie, au contraire, ne s'accompagne d'aucun râle ; la respiration est faible d'un seul côté ; là, on entend d'abord du souffle auquel succède l'absence complète de la respiration, la matité absolue, et l'absence de toute vibra-

tion dans les parois du thorax au moment des cris. Il n'en faut pas davantage pour distinguer parfaitement ces deux maladies l'une de l'autre.

On observe en outre une respiration courte, saccadée, quelquefois gémissante et expiratrice, si la pleurésie a une grande étendue et touche au diaphragme.

A un âge plus avancé, la pleurésie pourrait être confondue avec la péricardite, le pneumothorax et les affections tuberculeuses pulmonaires. Dans la péricardite, la matité occupe la région antérieure de la poitrine et affecte une forme triangulaire, tronquée, dont le sommet se trouve vers la clavicule ; les bruits du cœur sont sourds et en arrière s'entend encore le murmure vésiculaire"respiratoire.

Dans le pneumothorax, la matité est complète en bas de la poitrine dans le côté malade, tandis qu'à la partie supérieure de l'épanchement il y a une résonnance bien marquée. On entend par la succussion un bruit de flot très-évident (succussion hippocratique) et en écoutant avec soin le murmure vésiculaire, on perçoit du souffle amphorique quelquefois accompagné de tintement métallique.

Dans la phthisic avec cavernes pulmonaires, il y a souffle caverneux ou amphorique, gargouillement et pectoriloquie, phénomènes que j'ai observés plusieurs fois dans la pleurésie aiguë et chronique; mais dans ces cas il n'y a que la marche des accidents, leur invasion récente et leur succession qui puissent éclairer le diagnostic. C'est là un des cas les plus difficiles de l'auscultation, et dans bien des circonstances, à en juger par les erreurs que j'ai commises, plus d'un médecin a dû considérer comme atteints de phthisie au troisième degré, c'est-à-dire avec des cavernes pulmonaires, des sujets qui ont guéri et qui n'avaient qu'une pleurésie avec souffle amphorique et gargouillement plus ou moins prononcé.

Traitement. — Ce que j'ai à dire sur le traitement de la pleurésie des enfants à la mamelle ne s'applique uniquement qu'aux pleurésies primitives, puisque j'ai à dessein, en raison de leur peu d'importance, laissé de côté les pleurésies sèches secondaires. Il n'est guère possible, dans un âge aussi tendre, à moins d'une réaction fébrile considérable, de recourir à l'emploi des émissions sanguines. S'il y avait opportunité, il faudrait les employer avec réserve, et n'a ppliquer à la fois, sur le côté malade, qu'une ou deux sangsues, ou trois ventouses, le médecin restant libre de réitérer en cas de besoin.

C'est surtout dans les cas de douleur pleurétique très-rare chez les sujets de la seconde enfance, que les sangsues sur le point douloureux sont très-efficaces. Mais alors on peut aussi faire une injection hypodermique de un demi-centigramme de chlorhydrate de morphine.

Les diurétiques sont peu commodes à faire prendre à un jeune enfant; cependant, à défaut de nitrate de potasse ordinairement employé, on peut mettre en usage la teinture de scille ou de digitale. Si la diacrise uriuaire ne s'effectue pas, ces médicaments ont au moins l'avantage de tempérer la vitesse de la circulation et de calmer la réaction fébrile. On donne ces médicaments dans une potion:

Eau de laitue 40 grammes.

Sirop simple 20 —

Teinture il'- digitale v20 à 30 centigrammes.

Les purgatifs, dont l'emploi est adopté par Baudelocque, sont cités par Baron comme devanl produire des résultats fort avantageux. Il faut donner la manne eu dissolution dans du lait, le tartre stibié en lavage à la dose d'un centigramme. Ce sont les purgatifs les plus doux et les plus faciles a administrer.

Les révulsifs cutanés ont été mis en usage par un grand nombre de médecins qui n'ont eu qu'à s'applaudir de les avoir employés. Comme ces résultats pratiques

BOUCHUT. — NOUV.-NÉS. — 7e ÉDIT. 26

concernent surtout la pleurésie de la seconde enfance, on ne peut rigoureusement conclure à l'efficacité des vésicatoires dans le traitement de la pleurésie des enfants au berceau. Néanmoins, si Ton en juge par l'analogie, qui est, en définitive, le seul guide des essais de thérapeutique, il faut regarder la vésication comme une ressource fort utile pour obtenir la guérison de la maladie qui nous occupe.

Comme dérivatif on a conseillé Vin fusion de 2 à X grammes de Jab or andi qui y par ses effets de salivation et de sudation, a été considérée comme pouvant faire absorber répanchementpleurétique. Quelques faits ont été produits en faveur de cette médication, mais je l'ai employée, plusieurs fois sans en retirer de réels avantages.

Il est presque inutile d'ajouter que l'emploi de ces divers moyens doit être secondé par l'observation des règles de l'hygiène la plus sévère. L'enfant devra être placé au milieu d'une douce atmosphère, à l'abri des refroidissements subits et d'une chaleur exagérée. Il sera soumis à une diète lactée rigoureuse, et la nourrice le tiendra souvent sur ses bras pour le promener dans l'appartement, sans le conduire à l'air extérieur. Ces conditions doivent nécessairement varier suivant la force des sujets ; il en est quelques-uns qui doivent être alimentés, comme cela peut être nécessaire dans la pleurésie chronique; d'autres doivent être promenés au dehors, au soleil, pour lutter contre la cachexie qui les entraîne.

Si la marche de la maladie n'a pu être entravée, et si la quantité de l'épanchement devient menaçante pour la vie, il faut recourir à la thoracocentèse. Cette opération, recommandée par Hippocrate, Celse et Galien, fut ensuite attaquée par Caelius Aurelianus et Paid d'Égine. Elle fut ensuite prônée par Fabrice d'Aquapendente, par Morand en 1751, et de nos jours par Laennec, Boyer, Roux, Faure, Bouillaud, Reybard et une foule de médecins français et étrangers.

Delà thoracentèse chez les enfants. Cette opération doit être faite pour les épanchements séreux et pour les épanchements purulents. Dans la pleurésie séreuse elle a plusieurs fois été pratiquée par Heyfelder sur des enfants de six à huit ans, et je l'ai pratiquée sur un grand nombre de jeunes sujets avec succès, une fois entre autres, dans des circonstances remarquables. Il s'agit d'une petite fille de sept ans, à qui j'ai fait deux fois l'opération à un mois d'intervalle, d'abord pour une pleurésie à droite, ensuite pour une seconde pleurésie à gauche. L'enfant a parfaitement guéri. Elle n'a été que très-rarement exécutée chez des enfants à la mamelle; mais je ne crois pas, l'indication étant pressante, que l'âge puisse être considéré comme une contre-indication de son emploi. Jadis je me servais d'un très-petit trocart ordinaire par lequel le liquide coulait seul. Aujourd'hui j'emploie toujours le trocart capillaire aspirateur pour faire la succion de l'épanchement. — Il ne faut pas opérer lès petits épanchements, mais dès que le liquide atteint la crête de l'omoplate, refoule le cœur à droite ou abaisse le foie ; il faut ponctionner — et faire l'ouverture, soit dans la ligne axillaire au cinquième espace intercostal compté de haut en bas, soit en arrière dans le troisième espace compté de bas en haut. — Si répanchement est considérable, il est bon de n'en retirer que les deux tiers et on enlève le reste trois jours après.

Dans la pleurésie purulente des enfants j'ai fait un grand nombre de ponctions aspiratrices, avec cette idée que le pusse reproduisant assez vite, je ferais autant de fois la ponction que le pus reviendrait — j'ai réussi — en faisant 10, 15, 30, 50 et jusqu'à 122 ponctions chez le même eufant.

Maurice l'a faite aussi sur un enfant de vingt-sept mois, pour une pleurésie ancienne et purulente qui nécessita trois ponctions combinées aux injections d'iode^ et le malade guérit. Guinier l'a faite sur un enfant de neuf mois, et le succès de son opération doit encourager à faire d'autres opérations semblables.

Il faut faire une injection iodée après la ponction, et la répéter deux et trois lois par semaine, dès que l'épanchement s'est reproduit.

On emploie à présent l'aspirateur pneumatique de Dieulafoyà la place des petits trocarts ordinaires et Ton a bien raison, car l'opération est insignifiante et peut être renouvelée autant de fois qu'il est nécessaire. Comme je l'ai montré (1), à l'aide de l'aiguille creuse montée sur une seringue, on peut faire des ponctions répétées une ou deux fois par semaine sans produire de traumatisme ni de fistule. En 1871, j'ai guéri six pleurésies purulentes sans fistule après deux, sept, quinze, vingt-sept et cinquante et une thoracocentèses successives. Avec le DrS:i vornin nous en avons fait deux cent vingt-deux à un enfant de dix-huit mois qui a guéri de sa pleurésie et qui a succombé de pneumonie morbilleuse peu de temps après. C'est affaire de temps et de patience (2). Mais si l'on craint de ne pas réussir, il faut faire l'empyème ou le drainage et laver la cavité pleurale de manière à empêcher la stagnation du pus.

Lorsque la pleurésie guérie entraîne le rétrécissement de la poitrine et cause chez les très-jeunes enfants une déviation fort prononcée de la taille sur le côté malade, il faut appliquer du collodion sur le côté sain ou mettre un corset mécanique, cela a suffi, au bout de quelques semaines, pour redresser la colonne vertébrale.

Aphori suies.

184. La pleurésie aiguë, avec épanchement de sérosité, est très-rare chez les nouveau-nés et chez les enfants à la mamelle.

185. De la matité absolue dans un seul côté de la poitrine, chez un jeune enfant, indique plutôt une pleurésie qu'une pneumonie.

186.. La matité du thorax, et, sous la main, l'absence des vibrations thoraciques au moment des cris, annoncent un épanchement pleuré tique.

187. L'épanchement pleurétique des très-jeunes enfants est un accident trèsgrave.

INS. La pleurésie des jeunes enfants, qui passe de l'état aigu à l'état chronique, est souvent mortelle.

189. In épanchement considérable, chez un jeune enfant, doit être traité par la thoracocentèse au moyen d'un petit brocart capillaire aspirateur, et il en est de même dans la seconde enfance.

190. Dans la seconde enfance, la fièvre avec point pleurétique, la matité d'un côté de la poitrine, l'absence de murmure vésiculaire, le souille bronchique ou amphorique, le frottement et le gargouillement avec égophonie, indiquent une pleurésie avec épanchement considérable.

191. La pleurésie gauche avec grand épanchement est bien plus grave que la pleurésie droite, car elle refoule] le cœur a droite et peut entraîner une syncope mortelle.

192. Dans quelques circonstances, rien ne ressemble autant que les phénomènes d'auscultation de la pleurésie aiguë ou chronique à ceui des ca\mies tuberculeuses, car on \ observe le souille amphorique et le gargouillement a\ec de la peclorilo-

quie; toutefois, si l'on est bien renseigné sur la marche déjà maladie, la production

il) Bouchul <'i Després, Dictionnaire de médecine el </<' thérapeutique médicale ci chirurgicale, -1 édition. L'article Pleurésie renferme à ee sujet loua le* renseignement* nécessaires.

■- K. Bouchut, Mémoire sur la thoracocentète par succion dan* la pleurésie purulente. (Gautte îles hôpitaux, 187-2.)

rapide dos bruits d'auscultation dans le premier cas permet d'écarter l'idée de la phthisie, où les bruits ne se montrent que longtemps après le début du mal.