BEC-DE-LIÈVRE

cause*. — Le bec-de-lièvre congénital est le résultat de causes brès-obscnres dont l'action est fort hypothétique. Il peut être la conséquent 'd'une impression mural*' vive. \insi Moulin rapporte le l'ait suivant :

Observation I. — Une femme enceinte de quatre mois et demi fat vivement frappée

de la vue d'un lièvre écorché eu sa présenc ■ p ir sou mari. Pendant les derniers mois de sa g ss ss . son imagination lui repi ■- lièvre écorché, et elle ne doutait

)> t- que son enfant ne tut affecté d'un bec-de -lièvre. Elle l'affirmait à son médecin, et sa prédiction fat rérifiée par l'événement.

Roui a observé un fail semblable. Le bec-de-lièvre est quelquefois héréditaire; filandin et Morel et Démarqua^ (4) en ont rapporté des exemples.

Quoi qu'il en soit de ces influences morales ou héréditaires, >i l'on se demande en définive quelle est la cause de cette division des lèvres, on voit qu'il faut la rechercher dans l<-> évolutions du fœtus aux divers âges de la vie intra-utérine. La force de croissance qui préside a la disposition des parties, à leur juxtaposition el à leur réunion, entravée dans son effort, cesse d'agir, et des lèvres formées par trois points d'accroissement, un médian et deux latéraux, que cette force pousse à la fusion, restent séparées, de manière à imiter le bec d'un lièvre. Quand la réunion ne -<j fait pas du tout, le bec-de-lièvre est double; quand elle a lieu entre deux de ces points seulement, le médian et un latéral, le bec-de-lièvre «-st unique et se trouve sur \i> coté de la bouche.

Yelpeau et Cruuilliier n'acceptent pas cette théorie de la formation du becde-lièvre, par un arrêt de la force initial»' chargée de la disposition des tissus. Il croient que le bec-de-lièvre est tout simplement le résultat d'une maladie intrautérine d i qui amène la division de ces parti ,

Division. — Le bec-de-lièi i e congénital présente plusieurs dispositions anatomiques. D'abord la division est toujours placée à la lèvre supérieure. Il n'\ a que deux exceptions a cette règle, rapportées par Christophe Seliger et Nicati. Elle n'intéresse ordinairemenl que les lèvres, c'est le bec-d -liècre simpl : ou bien la division est unique ei latérale; ou bien elle esl double, bans le premier cas. la division existe au-dessous de la narine droite on gauche; dans le second, il \ a audessous de chaque narine une section qu'un tubercule cutané- sépare.

Dans d'autres circonstances, la division des lèvres esl accompagnée d'une division des <»s maxillaires el de la Assure du roile du palais: c'est ce qu'on appelle le bec-di - mpliqué.

1 Le /" re labial esl complet ou incomplet. La lente s'élè\e plus ou

moins haut jusque dans la narine. Quand la division est unique, elle esl toujours latérale et forme un écartemenl considérable, ouvert par en bas el dont les angles arrondis sont entraînés par les muscles de l.i lèvre, el laissent ?oir les dents et les gencives. Les lèvres sont assez ordinairement atrophiées, mais sans perte de substance réelle, quoiqu'on ait longb mps pensé le contraire.

Quand le bec-de-lièvre est double, D'intéressant toujours que la lèvre, celle-ci est divisée en trois portions, une médiane et deux latérales. H \ a deui divisions qui desc ndent de chaque narine el qui sont séparées par un tubercule médian plus on moins volumineux et abaissé. La difformité s,- représente assez par la forme d'un Vin des enfants que j'ai opérés .i l'hôpital Necker présentait cette disposition. Les bords de la division buccale sont arrondis el atrophiés. Le nei esl quelquefois aplati et déformé quand la fistule monte jusque dans la narine.

1 Demarquay, Nouveau Dict.de méd. el de chir. pratique». P S . t IV. p 3

article Bec-de-lièvre.

Les becs-de-lièvre simple, unique et double, durent autant que les individus et entraînent avec Le temps la formation de l'os maxillaire, qui se redresse et qui permet aux dents incisives de faire saillie en avant.

2° Le bec-de-lièvre congénital compliqué peut être unique ou double comme le précédent.

Il peut y avoir, en même temps que la division labiale, division de l'une des ailes du nez, séparation de la voûte palatine, soit en avant seulement, soit dans toute son étendue; séparation de la voûte palatine et du voile du palais ; saillie acquise ou congénitale des os sur lesquels s'appuie la lèvre malade et du tubercule médian ; enfin absence de la voûte palatine et de l'os vomer.

La complication la plus ordinaire, et celle contre laquelle le chirurgien peut quelque chose, est la suivante. La division de la lèvre existe aussi sur l'os maxillaire. C'est un écartement d'un côté de l'os intermaxillaire ; si la même chose se répète de l'autre côté, les deux divisions représentent un V dont l'ouverture est tournée en avant et dont l'angle correspond au trou palatin antérieur. Ces deux divisions se réunissent quelquefois en une seule qui parcourt la ligne médiane. La portion dure du palais est alors séparée en deux moitiés jusqu'au voile qui peut lui-même être séparé en deux. La bouche communique alors avec les fosses nasales par une fente qui va des lèvres au pharynx. Quelquefois les fentes sont confondues sur le devant, et le tubercule médian a disparu; c'est ce qui constitue h gueule du loup.

J. Murait (1) rapporte qu'on amena dans son hôpital une petite fille âgée de quelques mois dont l'ouverture buccale s'étendait d'une oreille à l'autre, de sorte qu'elle présentait une gueule de lion.

C.-J. Langenbeck (2) cite le fait d'un enfant qui vint au monde avec une bouche énorme. A l'âge de dix-sept ans, elle mesurait six pouces et demi.

Enfin Fergusson (3) observa le cas suivant à King's Collège Hospital en 1853.

Observation II. • — Un enfant de quelques mois présentait à la lèvre supérieure à gauche la fissure ordinairement appelée bec-de-lièvre, tandis qu'à droite une autre fissure s'élevait de l'angle de la bouche en haut et en dehors jusqu'à l'os malaire sans communication toutefois avec la narine. On voyait au fond de la fissure la gencive et la partie antérieure de l'antre d'Highmore tapissées de muqueuse, et l'on remarquait une dépression à la paroi antérieure de l'antre. En outre de cette difformité, la paupière inférieure de l'œil gauche avait subi un arrêt de développement et avait contracté des adhérences avec la conjonctive.

Voici un dernier exemple rapporté par François Rynd (-4).

Observation III. — M. Levy, âgé de huit ans, garçon, pâle, amaigri, scrofuleux, est admis à Meatb -Hospital le 12 janvier 1861. Il présente l'aspect le plus repoussant, l'angle des lèvres du côté droit est vis-à-vis la première dent molaire du côté gauche; les dents des deux mâchoires avec les gencives de la mâchoire inférieure se trouvent à découvert, dans toute cette étendue. Il peut rapprocher les lèvres et les mettre en contact jusqu'à la ligne médiane du côté droit seulement, mais cela lui est impossible du côté gauche, et quand il ferme la bouche l'écart mient des lèvres de ce dernier côté reste béant.

Quelquefois enfin il y a complication du côté de la lèvre inférieure, comme l'a montré Demarquay en 1845.

(h J. Murait, Epliemerides Naturœ Curiosorum, 1715, art. III et IV, p. 301.

(2) Langenbeck, Xeue Bïbliothek ("tir die Chirurgie. Banover, 18-22, p 502.

(3) Fergusson, A System of practical Surgery, Ie édition, p. 575. (il Fr. Rynd, Dublin Quarterbj Journal, avril 1861.

BEC-DE-LIÈVRE. i'~

Le bec-de-lièvre labial a l'inconvénient de gêner la prononciation, et empêche l'expression des consonnes dites explosives, le b et le p, le v, Vf et Y m, etc. ; il a surtout l'inconvénient de gêner les mouvements de succion. Le bec-de-lièvre

compliqué empêche la mastication et la déglutition en favorisant le passage des liquides dans les fosses nasales. C'est une difficulté qu'il faut enlever le plus tôt possible.

Traitement. — Le traitement du bec-de-lièvre consiste dans une opération chirurgicale facile à pratiquer. Dionis, Garengeot, Roy er et Sanson ne voulaient pas qu'on s'occupât du bec-de-lièvre avant l'âge de six ou sept ans; d'autres veulent qu'on l'opère un peu plus tôt, quelques-uns enfin, au nombre desquels se trouvent Busche, M. Bonfils et Paul Dubois, conseillent de pratiquer l'opération le plus tôt possible, dès le premier ou le second jour après la naissance. Dans un mémoire plein d'intérêt, Paul Dubois (1) a résolu cette question de pratique en démontrant qu'on n'avait rien de plus a craindre de l'opération faite à cet âge qu'a une époque plus avancée, et qu'on remédiait alors plus facilement a la difformité du bec-delièvre. Comme l'opération ne fait que diminuer sans empêcher les mouvements de succion nécessaires à l'allaitement, beaucoup de cbirurgiens sont aujourd'hui d'avis d'opérer aussitôt après la naissance.

Jusqu'ici l'opération immédiate du bec-de-lièvre n'a guère été faite que pour des becs-de-lièvre sans complication. En doit-il être de même dans les cas de complication? Oui, certainement. Ainsi, Danyau et P. Dupois ont réussi dans un cas où il y avait bec-de-lièvre simple avec division de la moitié antérieure de la voûte palatine. Un médecin de l'Oise, Bourdon, en a fait autant.

Observation IV. — X... est atteint d'un bec-de-lièvre congénital doubleavec scissure profonde de la voûte palatine, qui rendait l'allaitement impossible. On avait beaucoup de peine à faire boire l'enfant à la cuiller; les liquides étaient en grande partie rejetés hors des lèvres. L'enfant n'avait que quelques jours lorsqu'il fut présenté à M. Bourdon, et il a été opéré quatre jours après la naissance. Les bords de la division labiale, rendus saignants par une incision, ont été réunis par la suture entortillée. Les premiers fils ont été retirés au bout de vingt-quatre heures et remplacés par d'autres fils moins serrés que les premiers. Ce pansement a été renouvelé chaque jour jusqu'au retrait des épingles, en diminuant de plus en plus la constriction. Les épingles n'ont été retirées que lorsque la cicatrice a paru assez solide. L'opération n'a déterminé aucun accident et a été couronnée d'un plein suce--.

Un de mes amis, M. Guiet, a également réussi dans un cas bien plus grave.

Observation V. —Un enfant est affecté du bec-de-lièvre double, el compliqué d'un côté par la division entière de la voûte et du voile du palais. L'opération n'a été faite qu'au vingtième jour; on a été obligé d'y revenir à deux fois, à eau-.- du décollement d'une des sutures, et cependant la voûte s'est réunie, ainsi que la partie attenante du voile du palais dans ni!»' petite étendue.

En conséquence, je crois qu'il n\ lt pas à hésiter : unique ou double, compliqué ou non, le bec-de-lièvre doit être opéré dans les vingt-quatre heures qui suivent la naissance.

Quand on se décide a opérer après la naissance, il est bon d'empêcher les enfants de dormir assez longtemps avant (pion les opère pour qu'immédiatement après ils puissent s'endormir.

L'opération se compose (le deui temps : l'avivemenl et la réunion.

I Paul Dubois, Mémoire sur le bec-de-lièvre ei le moment le plus opportun pour l'opérer [Bull, de l'Acad. de méd. Paris, 1845, t. \. p. 760).

L'avivement s'opère avec dos ciseaux disposés dans ce but. L'opérateur se place vis-à-vis de l'enfant, assis devant un aide qui tient la tête, refoulant les joues en avant, de manière à comprimer les artères faciales sur le maxillaire en avant des massé ters.

Il saisit l'angle de la division des lèvres avec une pince à dents de rat, puis d'un coup de ciseaux il enlève d'un coup, de bas en haut, le bord rouge de la solution de continuité jusqu'au delà de son angle supérieur. 11 fait de même pour le côté opposé, en ayant soin de rejoindre la première incision. Il enlève ainsi un double lambeau anguleux qui avive les bords de la division du bec-de-lièvre. Il doit avoir soin d'exciser juste sur le point de réunion de la peau et du bord rouge de la solution de continuité.

Une fois l'avivement terminé, le chirurgien doit réunir les bords de la plaie aussi complètement que possible. On y arrive à l'aide d'épingles et de fils.

Une première épingle ordinaire, ou une épingle spéciale, doit être placée en faee de la division, près du bord libre des lèvres. Elle traverse à un demi-centimètre au moins du bord avivé, et dirigée obliquement elle doit sortir près de la muqueuse ; puis, rentrant du côté opposé sur le bord de la muqueuse, elle doit sortir sur la peau à un demi-centimètre de distance du bord de la division. Une anse de fil est jetée sur les deux bouts de cette épingle et confiée à un aide. On place la seconde épingle immédiatement audessous de l'angle supérieur de la plaie, et si une troisième épingle semble nécessaire, on la met au milieu des deux autres.

! Thierry avait imaginé des aiguilles assez longues avec une

Fie. 08. — Suture tète assez large ; quand elles étaient passées, on enlevait toute la partie tranchante de l'aiguille qui était mobile et l'on réunissait les deux parties du bec-de-lièvre avec un peti écrou qui remontait sur un pas de vis dont l'aiguille était armée.

Demarquay (1) se sert d'une pince ordinaire dans l'extrémité de laquelle on a fait une petite encoche qui reçoit la tète de l'épingle. La pince est serrée comme s'il s'agissait de lier un vaisseau. Grâce à cet inconvénient, le passage des épingles, quand on veut fixer une suture entortillée, est rendu bien plus commode.

Les épingles doivent être placées dans une direction parallèle.

Quand les aiguilles ou les épingles sont placées, on met le fil de manière à embrasser chaque aiguille, et à faire sur chacune une suture entortillée (fig. 58). Le fil doit passer d'une aiguille à l'autre en faisant des détours, ce qui permet de couvrir toute la plaie. On noue enfin le fil sur l'épingle supérieure ; on coupe ensuite avec des ciseaux la tête et la pointe de ces épingles.

Il ne faut pas trop serrer les fils ; mais il est nécessaire qu'ils maintiennent exactement les bords de la plaie.

Quelques chirurgiens mettent leurs épingles en traversant perpendiculairement toute l'épaisseur de la lèvre, afin de ne pas laisser de corps étranger dans le tissu à réunir. C'est une modification qui peut être utile. D'autres mettent un fil sur chaque épingle, de manière à isoler chaque point de suture. C'est toujours ainsi que j'ai opéré.

Après l'opération, quelques personnes conseillent de mettre un bandage autour de la tête, afin de tenir sur les joues une pelote destinée à les comprimer et à les pousser en avant.

(1) Demarquay, Nouveau Dict. de méd. et de chirurgie pratiques. Paris, 1866, t. IV.