BEC-DE-LIEVRE

Phillips (1) a proposé de traverser la hase des deu* narines et la cloison avec une forte et longue épingle que l'on a passée préalablement à travers un petit morceau de carton. L'aiguille passée, on fait glisser un autre petit morceau de carton semblable au premier. Ils ont pour but de protéger la peau de la narine contre 'l'action du fil avec lequel ou fait un point de suture entortillée. Ce point de suture resserre les narines et soutient la suture préalablement appliquée sur la lèvre. Guersant exerce cette pression, utile pour aider la suture, avec une forte serre-fine (fig. 59) fixée sur le front de l'enfant avec un ruban. Le but est le même, mais cette serre-fine, sans cesse touchée par l'enfant et par ceux qui le soignent, peut devenir une cause de souffrance et finalement se déranger.

Ce moyen, utile dans la seconde enfance, est'plutôt nuisible chez le nouveau-né. On peut ne mettre aucun bandage, et laisser les choses telles que les a faites la suture entortillée. Cependant je suis d'avis d'empêcher le tiraillement de la plaie par le moyen suivant. On applique sur chaque joue une pièce carrée de sparadrap dont le bord antérieur est traversé par des anses de fil ; celles d'un côté passent dans celles de l'autre ; elles se croisent sur les lèvres, entre les aiguilles, et leurs extrémités sont fixées au bonnet de l'enfant.

L'enfant doit être surveillé nuif et jour, et il faut éviter de le faire rire, crier ou pleurer. On pourra lui donner un calmant pour le tenir assoupi. Il n'aura pour aliment que le lait du sein de sa nourrice ou le bout de son biberon. L'adhérence des lèvres de la plaie ne se fait qu'au deuxième jour, et il faut attendre le troisième ou le quatrième pour retirer les épingles. C'est l'épingle supérieure qui doit être retirée la première; on peut la retirer au troisième jour; la deuxième est retirée le quatrième, et la troisième le cinquième jour. Pour retirer les épingles ou les aiguilles, on les fait tourner sur leur axe, et on les tire à soi. Les fils restent collés sur la plaie, et servent d'agglutinatif ; il faut les laisser en place jusqu'à ce qu'ils tombent spontanément. Quand on ôte les épingles, un aide doit tenir les joues un peu en avant, car un cri de l'enfant pourrait tout désunir. Après l'extraction des épingles, on met une bandelette agglutinative sur les lèvres comme s'il s'agissait d'une plaie ordinaire. Au bout de huit à dix jours, la cicatrisation est complète et ne peut pins se détruire.

Procédés divers imaginés pour prévenir h/ petite encoche de ht lèvre.—

L'opération, quelque bien faite qu'elle soit, laisse souvent une petite encoche ou dépression dans la lèvre supérieure. On a cherché de di\ erses manières ù prévenir cette difformité.

Procédé de Clémot et Malgaigne. Clémot (de Rochefort), el après lui Malgaigne, ont eu la pensée de faire servir les deux lambeaux d'avivemenl renversés et appliqués l'un a l'autre à prévenir ce défaut de conformation de la lèvre supérieure; on espérait restaurer ainsi complètement la lèvre supérieure. Mais cette espérance ne pouvait être encore réalisée, attendu (pie ce prétendu tubercule de la lèvre

Fig. 59.— Grande serrefine de Guersant pour

maintenir les tissus rapprochés après l'opération du bec-delièvre i*).

; 1 1 Phillips, Considérations sur le traitement du bec-de lièvre double (Bull <!>' thérapeutique, 1847, t. XXXIII, p. -jx;,,.

(•) \. tige taraudé v.int ;i augmenter ou .'i :! millimètres dos pointes, servantâ les empêcher de pénétrer plus'avanl dans les

servant .'< limiter rdcartomenl «les branches de |a serre-fine; lt, \is h bouton scr- .i diminuer 1;. pression oxorede mm- les lissua par i.'> pointes I); ce, lentilles pi

supérieure qu'on voulait ainsi réformer se trouvait placé en dehors de la ligne médiane, où se trouve habituellement le bec-de-lièvre; la conservation des deux lambeaux pouvait tout au plus diminuer la profondeur de l'encoche.

Procédé de Henry (de Nantes). — Soit un bec-de-lièvre du côté gauche avec division de la voûte palatine et saillie considérable du maxillaire à droite ; on commence d'abord par détruire les adhérences profondes et par relever la narine à l'aide de la serre-fine nasale. Puis, fixant l'angle inférieur de la partie droite de la lèvre avec un ténaculum tenu de la main droite et saisissant de la main gauche un bistouri droit, le tranchant en haut, on enfonce la pointe à 3 millimètres du bord inférieur et à 4 ou 5 millimètres du bord muqueux, pour détacher un lambeau de bas en haut, comme dans le procédé de Clémot ; mais au lieu d'enfoncer le bistouri d'avant en arrière, on l'incline de manière à l'enfoncer de gauche à droite (par rapport au chirurgien) et d'avant en arrière en formant avec la face antérieure delà lèvre un angle de 45 degrés (ouvert en dehors), de telle sorte que le bord de la division avivée offre une surface traumatique en biseau aux dépens de sa face antérieure ; on détache ainsi le lambeau jusqu'à la partie supérieure de sa division. Saisissant ensuite l'angle du rebord gauche avec le ténaculum tenu de la main gauche, on enfonce, et toujours sous le même angle de 45 degrés, le bistouri tenu de la main droite, à 3 millimètres du bord inférieur de la lèvre gauche ; mais ici l'incision a lieu à l'union même de la peau avec le rebord muqueux de la division; et la surface traumatique, destinée à la suture, est taillée en biseau aux dépens de la surface postérieure sous le même angle de 45 degrés. Le second lambeau étant détaché, on renverse les deux lambeaux de haut en bas : il en résulte une surface saignante beaucoup plus étendue que dans le procédé ordinaire, et quand on rapproche les deux lèvres parla suture entortillée, la lèvre gauche vient s'appuyer d'avant en arrière sur la lèvre droite ; et réciproquement, le lambeau supérieur gauche renversé offre en avant une surface saignante sur laquelle vient s'appuyer le lambeau droit. De là une espèce d'engrènement qui double en quelque sorte la résistance de la suture. Les deux lambeaux, en les réunissant par une aiguille fine, forment un lobule que l'on régularise plus tard et qui prévient l'encoche consécutive au procédé ordinaire de réunion du bec-de-lièvre.

Le grand avantage de ce procédé est très-bien conçu, c'est surtout de fournir une plus grande surface d'adhésion et de favoriser ainsi la réunion immédiate.

Souvent, dans le bec-de-lièvre double, la matière manque, les deux portions de lèvres ne peuvent être affrontées ; qulequefois même, en même temps que le becde-lièvre existe, une portion de la lèvre manque ; dans ce cas, il faut avoir recours à une véritable chéiloplastie : c'est ce qu'a fait avec succès Sédillot.

Procédé chéiloplastique de Sédillot. — « Nous remédions à l'atrophie et à l'insuffisance de la lèvre par un emprunt fait aux joues, comme dans beaucoup d'autres opérations anaplastiques. Une incision oblique, commencée en dehors et prolongée à 2 ou 3 centimètres au-dessus de l'aile du nez, est continuée en bas, dans la direction du bord libre de la lèvre dont la surface est avivée. Ce tubercule médian taillé en V allongé, la pointe inférieure sert en partie à former la cloison sous-nasale et en partie à reconstituer la lèvre, comme on l'avait déjà tenté dans des conditions moins favorables. La joue détachée en dehors de ses adhérences avec l'os maxillaire, dans une certaine étendue pour en permettre l'abaissement, est réunie de chaque côté par des sutures avec les bords opposés de l'incision et du tubercule médian.

» Le contour nasal est ainsi rétabli et la lèvre se trouve augmentée en hauteur et eu longueur.

BEC-DE-LIÈVRE. -iS 1

» On réunit alors sur la ligne médiane la totalité des surfaces avivées du bec-d< lièvre, avec de£ fils d'argent, et l'on obtient une lèvre épaisse, bien formée et d'une hauteur convenable. Il est nécessaire de multiplier les sutures pour prévenir tout déplacement des lambeaux, et d'opérer la réunion des plaies avec beaucoup de soin pour assurer une cicatrisation immédiate.

» Par ce procédé anaplastique, il est évident que la lèvre se trouve infiniment mieux corrigée que par aucun autre procédé; mais, il ne faut pas l'oublier, ces opérations sont loin d'être faciles et demandent, pour être pratiquées, une main exercée et une grande expérience des choses chirurgicales. »

Quand le bre-de-lièvre est double, le procédé est le même, et dans la même séance on fait les deux opérations. On avive les bords de la solution de continuité et les bords du tubercule médian, à moins qu'il ne soit trop petit, cas auquel on l'enlève, puis on met les épingles et les fils d'argent, comme dans le bec-de-lièvre latéral unique.

Le bec-de-lièvre compliqué de la division du palais ne s'opérait pas autrefois. On le croyait incurable. C'est une erreur. La réunion des lèvres qu'on obtient à l'aide d'une opération agit comme moyen légèrement compressif des os, et la séparation des os maxillaires, fût-elle même large d'un doigt, finit par disparaître.

L'opération se pratique de la même manière que pour le bec-de-lièvre simple. Cependant, si l'on opère un enfant plus âgé et pourvu de dents placées assez mal pour nuire au rapprochement de l'os, il faut les extraire.

Dans le bec-de-lièvre compliqué double, l'os intermaxillaire et le tubercule médian font quelquefois une saillie considérable. L'opération doit avoir pour but de réunir les lèvres et de refouler en arrière ou de remettre à sa place l'os maxillaire trop saillant.

Cette opération ne doit pas être faite sur le nouveau-né, il faut attendre deux ou trois ans.

Autrefois on enlevait le tubercule médian et l'on réunissait les parties latérales. Desault comprimait ce tubercule pour corriger la difformité, et Gensoul veut qu'on l'efface en refoulant brusquement en arrière l'os intermaxillaire par une fracture du pédicule. Ce sont des méthodes qu'il ne faut pas employer.

Blandin, pour ramener l'os maxillaire à sa place et pour compléter l'arcade dentaire, a proposé de réséquer derrière les os incisés une pièce triangulaire de la cloison osseuse. En enlevant ainsi à cette lame la plus grande partie de sa résistance il fixe a l'avance l'endroit où doit s'achever par une fracture facile la solution de continuité. On prend des ciseaux ou des cisailles suivant la force du sujet, et l'on l'ait une section en V ouvert en bas, dont l'angle s'avance très-haut dans l'épaisseur du cartilage de la cloison ou du nez. La section doit rire proportionnée à l'étendue dont il convient de l'aire rétrograder les os intermaxillaires. Après cette résection une bandelette transversale de diachylon mise sur la lèvre remet en place le tubercule médian de la lèvre et du palais. S'il v a des dents et qu'elles ne soient pas à leur place, oii les fixe au\ molaires avec un lil d'or.

On attend ensuite quelques jours pour terminer l'opération ; au bout de deux ou trois jours on avive les lèvres <l<- la fente labiale, ou place 1rs épingles el la suture d'argent comme d.ms l'opération du bec-de-lièvre labial dépourvu de complication.

Le danger de cette opération esl dans l'héinoriliauii' qui accompagne les premiers

temps. Voilà pourquoi dans cette variété de bec-de-lièvre il ne faut pas opérer de

trop jeunes cillants qu'une perle de sang peut faire facilement périr. Il \ en ., plusieurs qui ont ainsi succombé, un entre autres dans 1rs mains de Dupuvtren. Lu cas d'hémorrhagie, quand on voit le rameau qui fournil le sang, il faut le tordre ou le cautériser.

BOUCHOT. — NOUV.-NÉS. — 7e EDIT. 31

Dans le premier temps de l'opération, il y a encore à craindre des accidents trop intenses de phlegmasie ; alors il faut attendre que cette inflammation locale soit dissipée pour entreprendre le deuxième temps, c'est-à-dire la réunion de la fente labiale. Dans un cas opéré par Blandin, un érysipèle survint et l'on attendit vingtsept jours pour commencer l'avivement du bec-de-lièvre. En résumé, ramener en arrière le tubercule médian et, deux jours après, s'il n'y a pas d'inflammation, achever par la suture des lèvres, voilà le mode opératoire du bec-de-lièvre double compliqué de double division du voile du palais.

Aphorismes.

212. Les becs-de-lièvre simple ou compliqué de la division palatine, unique et double, doivent être opérés dans les premiers jours de la naissance.

213. Un bec-de-lièvre ainsi opéré à une époque très-rapprochée de la naissance guérit toujours avec une difformité moindre que celle des opérations tardives.