GANGRENE DE LA BOUCHE

quand il paraît à L'approche de sa terminaison fatale, ce n'est plus qu'un signé de coUapsus, comme toutes les diarrhées colliquaiives. Sur trois laits de gangrène de

la bondir cités par Billard, il en est deux dans lesquels on trouve du muguet sur la muqueuse buccale, le troisième enfant avait une double complication : il présentait une pleurésie et une péricardite.

La gangrène de l'anus et de la vulve se rencontre quelquefois chez les enfants déjà affectés du sphacèle de la bouche. On a vu également d'autres affections gangreneuses apparaître en divers points du corps. C'est là, je pense, une puissante raison pour croire à l'existence d'une altération générale de l'économie tout entière, constituant ce qu'on pourrait appeler une diathèse gangreneuse.

Lorsque les enfants ne sont pas placés dans des circonstances trop défavorables quant au régime et à L'hygiène, et si le sphacèle n'est pas trop étendu, on peut espérer l.s guérir. Si, au contraire, ils sont débiles, et si la maladie présente une large surface, il ne faut conserver aucun espoir quant a leur existence La gangrène de la bouche, bien caractérisée, est, en sa qualité de diathèse, presque entièrement au-dessus des ressources de l'art. On ne peut la combattre avantageusement qu'au moment de son apparition, encore faut-il se hâter d'agir.

Pronostic. — La gangrène de la bouche peut être confondue avec une maladie dont L'aspect est à peu près le même et dont la marche est essentiellement différente ; je veux parler de la pustule maligne. La distinction est facile, car la gangrène de la bouche débute par la muqueuse, tandis que le siège delà pustule maligne est au contraire sur la peau, a la surface externe fie la joue.

Diagnostic. — Les aphthes gangreneux, qui ont quelquefois été confondus avec le sphacèle de la bouche, s'en distinguent par leur moindre étendue, par leur peu de profondeur et par l'absence de noyau dans L'épaisseur des parties molles. Lorsque cette induration se forme, c'est qu'il y a imminence de gangrène.

La gangrené scorbutique des gencives est trop différente de la gangrené rie la bouche pour être jamais confondue avec cette maladie.

Le diagnostic du sphacèle buccal n'offre donc pas de grandes difficultés ; l'odeur seule suffirait a le foire reconnaître. Il n'\ a pas de méprise possible a son égard. La présence d'ulcérations à la surface de la muqueuse, et la formation rapide d'un noyau d'induration dans les parties molles, suffisent pour donner L'éveil. Ce noyau se traduit à l'extérieur par un gonflement qui donne a ce côté de la face un aspect singulier, car les traits ont perdu leur harmonie : cependant la couleur de la peau n'es! pas altérée. Dès qu'elle devient rougeâtre, il n'y a plus à hésiter pour le diagnostic; la maladie est parfaitement bien caractérisée: on ne saurait en exiger davantage.

Traitement. — Il faut s'empresser, au début de l'affection, de reconnaître avec

soin l'état de la bouche, pour trouver le point de départ de l.i maladie. Ce (pie je

dis suppose qu'elle n'es! pas encore très-avancée. Lu effet, lois de L'invasion des accidents, la joue est tuméfiée et renferme un noyau du à la tuméfaction des tissus placés au-dessous d'une eschare intérieure. Si Ton cautérise vigoureusement par L'intérieur de la bouche avec L'acide nitrique ou hydrochlorique, on est certain de

s'opposer a la marche des accidents, et de proléger la joue contre la désorganisation qui la menace. Les applications de teinture de coaltar saponiné au ;><> sont Iresutiles, ainsi que celles de créosote, qui ont été employées avec succès par le docteur Holbach.

Lorsque le sphacèle est caractérisé a L'extérieur par une légère teinte marbrée de la peau !i l'endroil d'une infiltration profonde, il faut cautériser par la bouche, et cautériser hardiment deux on trois fois par jour. On ferait sagement en cautéri-

saut à L'extérieur pour arriver sur les tissus profonds. Ce moyen peut encore éviter une perte de substance considérable, car le sphacèle peut être limité aux points d'aï tiondu caustique.

Si l'eschare est bien établie et peu étendue, on peut essayer de la détruire parles cautérisations acides ou par la cautérisation a l'aide du 1er rouge. Plusieurs médecins proposent même de circonscrire l'eschare avec le caustique pour limiter le travail de la mortification : c'est une opération impossible. Qu'on se représente, en effet, la petite joue d'un enfant percée par une petite eschare, et l'on verra qu'une partie de la face est détruite ; on ne peut porter le caustique alentour, il n'y a plus de place, à moins d'envahir les régions voisines : il vaut donc mieux cautériser au lieu même et sur les limites du sphacèle.

En présence de l'action incertaine des caustiques, il faut être discret dans leur usage. On doit les employer contre le sphacèle qui commence, et même contre le sphacèle établi, mais encore peu étendu. Si la mortification est considérable, ne faites pas endurer à l'enfant des douleurs inutiles : toute opération est superflue ; il est impossible de s'opposer à la désorganisation des tissus, la mort est inévitable.

Quand on emploie les caustiques liquides ou le fer rouge, il faut s*en servir avec grand soin ; il est nécessaire de cautériser souvent, toutes les deux ou trois heures, et l'on doit surveiller l'état des parties pour cesser l'opération dès que la gangrène paraît limitée. Constant a retiré de grands avantages de l'emploi du nitrate acide de mercure; mais comme ce caustique peut être absorbé et donner naissance à une salivation mercurielle, il faut le proscrire. J'en dirai tout autant du chlorure d'antimoine dont la sphère d'action est difficile à limiter. Les caustiques que j'ai indiqués plus haut sont les seuls convenables.

Le traitement local par les caustiques est le seul qui jouisse d'une grande faveur et qu'il soit absolument indispensable d'employer contre la gangrène de la bouche ; cependant il faut aider à son action par des moyens d'une valeur réelle, destinés à modifier l'état général de la constitution des enfants. On emploie dans ce but les préparations toniques, ferrugineuses et arsenicales. Le fer doit être administré concurremment avec la décoction ou l'extrait de quinquina, avec le vin de Bordeaux ou avec les vins généreux d'Espagne. L'arsenic, conseillé par le docteur Bosch, est employé de la manière suivante : 2 milligrammes d'arsenic sont mélangés à 5 grammes de poudre de sucre, et Ton prend 20 centigrammes de ce mélange pour faire dissoudre dans 00 grammes d'eau et donner par cuillerée à café toutes les deux heures. Sous l'influence de ces doses infinitésimales le docteur Bosch affirme avoir guéri très-promptement et sans traitement local deux enfants atteints de gangrène de la bouche. C'est à voir. S'il n'y a pas de contre-indication, il faut alimenter les enfants, et, comme la mastication est impossible, on ne peut employer que des aliments liquides : les bouillons, les potages au gras fréquemment répétés, et du vin.

On doit aussi tâcher de modifier la surface des parties gangrenées à l'aide de pommades stimulantes, l'onguent styrax, par exemple. La plaie doit être saupoudrée avec de la poudre de camphre, qui est excellente, ou avec un mélange de poudre de charbon et de poudre de quinquina. Lorsque l'eschare est près de se détacher et qu'il s'écoule dans la bouche une sanie infecte et dangereuse à avaler, il y a des moyens à employer qui sont loin d'être inutiles. Il faut placer les enfants sur le flanc en inclinant la tête du côté malade, et faire injecter dans la bouche, à de fréquents intervalles, une décoction mucilagineuse ou aromatique, la décoction de racine de guimauve ou l'infusion de sauge et de romarin, mêlée à une quantité plus notable de vin aromatique. Si rôdeur est insupportable, il faut ajouter à ces liquides une petite proportion de chlorure d'oxyde de sodium, de permanganate de