ENTÉRITE TUBERCULEUSE, OU TUBERCULOSE ENTÉRO-MÉSENTÉRIQUE, OU CARREAU

La tuberculose enter o-mêsentêrique est ce qu'on a si longtemps désigné sous le nom decarreau, à'atwphie mésentérique, dephyscome mésentérique, d'entérite tuberculeuse, etc.

La maladie est si commune, qu'on la trouve indiquée dans tous les livres, même les plus anciens, avec ces différences de détails qui semblent changer le fond des choses el cependant n'en altèrent guère (pie la forme. Le carre/ni est un nom populaire, (pie les jeunes médecins ne connaissent plus guère, par lequel on désigne \\\w maladie chronique tuberculeuse des intestins, des ganglions inésentcriquos el du péritoine, donnant lieu à l'intumescence considérable du ventre. I n instant séduit par les découvertes de l'anatomie pathologique, on crut bien faire en brisant cette espèce morbide pour l'aire trois ou quatre autres maladies décorés de noms particuliers, tels que ['entérite tuberculeuse, la péri (oui te tuberculeuse, la tuberculisation des ganglions mésentériques, etc. Malheureusement la clinique ne s'arrange pas des subtilités anatomiques, et ce morcellement, exclusivement basé sur

l'anatomie pathologique, n'a pu être adopté par tout le monde. En effet, à moins de faire des répétitions inutiles, il n'y a pas moyen de diviser la tuberculose entéromésentérique ou carreau en trois ou quatre affections tuberculeuses partielles, ayant des symptômes, une marche et un traitement particuliers. Ces affections n'existent presque jamais l'une sans l'autre; toujours associées, elles sont tantôt plus étendues et tantôt plus circonscrites l'une par rapport à l'autre ; mais voilà tout ce qu'elles offrent de spécial. L'identité de nature et la communauté de siège de l'altération obligent à maintenir réunies ces affections, qu'un abus de localisation a prédendu séparer. C'est ce que je ferai, sans négliger l'étude du degré de l'altération somatique, quel que soit son siège le plus important, dans le péritoine, dans les intestins ou dans les ganglions du mésentère.

Il faut donc comprendre sous le nom de tuberculose entéro-mésentérique une maladie caractérisée par la présence de tubercules dans l'intestin, dans les ganglions du mésentère et dans le péritoine couvert d'adhérences distendu par la sérosité.

Causes. — La tuberculose entéro-mésentérique est très-rare chez les nouveaunés, chez les enfants à la mamelle et après la seconde dentition. Elle s'observe surtout de quatre à huit ans, et elle paraît être aussi fréquente chez les garçons que chez les filles.

C'est une maladie héréditaire, non pas à la manière dont l'entendent les positivistes, qui exigent, pour reconnaître les effets de l'hérédité, qu'il y ait affection du même organe et du même tissu chez les parents ou chez les enfants, mais comme il convient de reconnaître l'hérédité d'après la nature des effets morbides. Or, peu importe qu'un enfant atteint de tuberculose entéro-mésentérique n'ait pas de maladie senblable constatée chez ses ascendants ni chez ses collatéraux : s'il y a chez ces mêmes individus une tumeur blanche, des écrouelles, une carie vertébrale ou une maladie des os, une affection tuberculeuse des poumons, etc., cela suffit pour établir l'influence de l'action héréditaire. La tuberculose des parents dispose à la tuberculose des enfants, indépendamment du siège particulier de l'affection. Tel arbre, tels fruits ; telle tige, tels rameaux, cela ne manque jamais, et le micrologue qui, parlant de l'hérédité des tubercules, a dit que l'hérédité n'était pas cause, mais un effet de la maladie, a dit une grosse erreur. La tuberculose entéro-mésentérique est héréditaire comme les maladies tuberculeuses en général, et les recherches spéciales que j'ai faites à cet égard confirment tout ce qui a été affirmé par mes prédécesseurs.

La tuberculose entéro-mésentérique est souvent, avec ou sans la prédisposition héréditaire, un effet d'une mauvaise alimentation, soit d'un régime insuffisant, soit d'un régime trop substantiel, soit encore, ce qui est plus fréquent, d'écarts de régime, d'indigestions fréquentes et de phlegmasies intestinales répétées. Les aliments de mauvaise qualité, les repas trop copieux et trop fréquents, l'usage journalier des purgatifs , agissent de la même façon, en créant une irritation gastrique et intestinale qui détermine le développement des tubercules.

On a longtemps cru à l'influence delà phlegmasie des tissus sur la production des tubercules dans leur épaisseur, surtout en cas de prédisposition chez les malades. Au temps de Broussais, c'était une opinion générale et vulgaire ; mais les idées ont tellement changé à cet égard, qu'aujourd'hui on se moque de ceux qui la défendent. Tant pis pour les railleurs dont les arguments ne m'ont pas encore convaincu. L'opinion de Broussais, très-exacte, trouve dans la pathologie de l'enfance des preuves excessivement nombreuses, et si l'on n'en fait pas une loi absolue, c'est une vérité incontestable. En effet, à chaque instant, dans les nécropsies, on voit

dans les poumons, dans les ganglions lymphatiques, dans les plèvres, dans le péritoine, des exsudais tuberculeux à tous les âges de leur développement, au milieu de tissus préalablement enflammés. Cela est très-commun dans le poumon à la suite d'accidents inflammatoires constatés pendant la vie. L'enfant meurt, et dans la partie affectée d'inflammation seulement, on trouve de la matière grise demi-transparente, ou de la matière jaune, dure, infiltrée ou réunie en masse. Il n'y en a souvent dans aucune autre partie du poumon. Ainsi en advient-il dans les ganglions bronchiques, qui s'enflamment, dans toutes les phlegmasies qui se transforment graduellement en matière tuberculeuse. C'est aussi dans les points de la plèvre correspondant à des lobules enflammés ou à des tubercules anciens qu'il se développe en exsudât miliaire, granuleux, gris, demi-transparent, lequel est destiné à se transformer en véritable tubercule.

Ce qui se passe si visiblement dans les poumons, dans la plèvre et dans les ganglions bronchiques, n'est pas moins évident dans le péritoine et dans les ganglions mésentériques à la suite des phlegmasies gastro-intestinales. Dans le point du péritoine correspondant aux ulcérations de l'intestin et aux tubercules miliaires situés dans l'épaisseur de ses tuniques, on voit souvent des exsudats miliaires de matière grise, demi-transparente, que l'on peut racler avec le scalpel, qui adhèrent à peine à la séreuse, et au-dessous desquels la séreuse intacte laisse voir le tubercule de l'intestin. C'est une expérience facile à faire, et en enlevant les granulations du péritoine, on voit au-dessous d'abord la séreuse qui est transparente, puis un tubercule ou une ulcération de l'intestin. Toujours les choses se passent de la même façon, et l'on peut souvent découvrir dans les tissus enflammés de la matière grise, demi-transparente, de la matière jaune, dure, infiltrée ou réunie en masse, c'est-àdire les différentes formes de la matière tuberculeuse à des âges différents d'évolution. On peut donc considérer comme un fait incontestable que chez les enfants, plus qu'à tout autre âge, la phlegmasie chronique d'un tissu est une cause de tuberculisation des parties malades, des séreuses voisines et des ganglions lymphatiques correspondants.

Ici, dans la tuberculose entéro-mésentérique, comme dans toutes les tuberculoses viscérales, indépendamment des influences d'âge, de sexe, d'hérédité, d'irritation de tissu, etc., il y a une disposition générale, originelle ou acquise, dont il faut toujours tenir compte. L'existence de cette disposition ou diathèse est indispensable au développement des tubercules. De son intensité résultent un développement plus rapide et une désorganisation plus prompte de l'exsudat granuleux et tuberculeux : sans cette diathèse, point de transformation des exsudats inflammatoires, et c'est parce qu'elle se développe assez, vite à l'hôpital, dans les mauvaises conditions hygiéniques de régime, de nourriture et d'habitation, que le passage des phlegmasies chroniques ;i la tuberculose générale s\ observe si fréquemment.

Lésions anatomiciiic». — Lorsque sous l'influence des impressions morbi- (iques dont j'ai parlé, la diathèse nécessaire au développement de la tuberculose s'est produite, et (pie les causes occasionnelles en ont fixé le siège dans les tissus de l'appareil digestif, il se développe des tubercules dans l'intestin, dans les ganglions du mésentère et dans le péritoine, avec ou sans phlegmasie secondaire.

I' Dans l'intestin existent des granulations gris.^, demi-transparentes, et des granulations jaunes disséminées. Plus ou moins nombreuses, quelquefois en trèspetite quantité, elles occupent de préférence la seconde moitié de l'intestin grêle, puis le caecum et le gros intestin. On les trouve soit au niveau des follicules, soit

dans l'épaisseur des plaques de l'intestin, il > en a jusque sous les valvules conni-

\ entes, et véritablement leur siège n'a rien de bien rigoureusement déterminé.

Elles sont tantôt sons la muqueuse et tantôt, comme je l'ai vu, dans l'épaisseur des tuniques musculaires, ou bien entre ces mêmes tuniques et le péritoine.

Elles apparaissent d'abord sous forme d'un petit point miliaire, gris perle, blanchâtre, qui grossit par intussusception, et reste à cet état ou passe à l'état jaune, du centre à la circonférence. De la sorte, il y a souvent au même instant des granulations grises, des granulations jaunes, et des granulations jaunes et grises à la Ibis. Au bout d'un certain temps impossible à déterminer, ces granulations et ces tubercules provoquent autour d'elles, dans la muqueuse du côté de l'intestin et dans la partie correspondante du péritoine, des altérations secondaires.

Dans le péritoine, c'est d'abord un exsudât plastique, miliaire, facile a détacher au moyen de scalpel ; puis un épanchement de lymphe amenant l'adhérence entre les anses intestinales malades et les anses voisines. Ailleurs, s'il existe des ulcérations de l'intestin creusant jusque sur le péritoine, ce sont ces adhérences qui em pèchent la perforation de l'intestin par rupture, et qui sauvent la vie des enfants menacés d'un accident mortel.

Dans l'intestin, des ulcérations se produisent sur les parties correspondant aux tubercules. D'abord petites et arrondies, puis irrégulières et plus grandes, on les trouve à la fin de l'intestin grêle, dans le caecum et dans le gros intestin. Leur grand diamètre est plus ordinairement dirigé dans le sens transversal, perpendiculairement à l'axe des intestins, et lorsqu'elles se réunissent à des ulcérations voisines, elles forment des pertes énormes de substance. Il y en a qui ont ainsi jusqu'à 8 et 10 centimètres de longueur. Leurs bords sont rouges, irréguliers, saillants, couverts d'aspérités rouges séparées par des taches grisâtres ; ils sont souvent décollés dans une étendue considérable. Leur fond est grisâtre, couvert de détritus purulents, de matières stercorales et de muco-pus concret. On a dit, mais sans preuve et sans l'avoir démontré au microscope, que le fond de ces ulcères était constitué par de la matière tuberculeuse; mais c'est une erreur, et ce qu'on a regardé comme du tubercule n'était que du pus concret. A mesure que les ulcérations s'étendent, elle creusent en profondeur, et elles détruisent les tuniques celluleuse et musculaire à ce point qu'il ne reste bientôt plus que le pérttoine mince, transparent, prêt à se rompre. Heureusement que là où creuse l'ulcération, la nature médicatrice opérant en dehors, vers le péritoine, épaissit l'intestin par l'addition d'une couche de lymphe plastique solide, qui tantôt double la séreuse et tantôt facilite l'adhérence du viscère aux parties voisines, de manière à empêcher toute rupture et à éviter toute communication des intestins avec la cavité péritonéale. Sans ce travail réparateur, il y aurait infiniment plus de péritonites par perforation qu'il n'y en a en réalité.

â° Il n'y a pas de tissu malade sans engorgement des ganglions lymphatiques correspondants, et la spécificité du premier travail morbide se reproduit dans le travail morbide ganglionnaire. Une simple phlegmasie du pied ou de la main amène l'adénite simple de la cuisse, du bras ; le chancre volant et le chancre syphilitique produisent des bubons simples ou des bubons virulents; l'angine scarlatiiieuse occasionne un travail cervical de nature particulière, comme l'angine d'où il procède; les ulcérations intestinales typhoïdes occasionnent un gonflement typhoïde des ganglions du mésentère, et les ulcérations tuberculeuses de l'intestin entraînent nécessairement la tuberculisation des ganglions mésentériques correspondants. Il y a là un fait général qui n'échappe pas aux bons observateurs.

Au début, ce n'est qu'une hypertrophie des ganglions du mésentère, qui sont pâles, rouges ou violacés, et plus ou moins augmentés de volume. Leur nombre paraît s'accroître en raison même de leur état d'hypertrophie, et l'on en voit paraître

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un grand nombre de ceux qui sont habituellement peu visibles. Us remplissent tout le Mésentère, et forment une surface rugueuse, inégale, granitique, et comme irrégulièrement carrelée, d'où le nom de carreau donné à la maladie. Us sont le siège d'une congestion plus ou moins forte, variable selon les ganglions que l'on a coupés, et leur tissu est traversé par un grand nombre de capillaires ordinairement invisibles.

Çà et là, on y trouve de la matière tuberculeuse sous forme d'infiltration ou de masses à l'état de crudité et de ramollissement, mais jamais à l'état de matière grise demi-transparente. C'est ici qu'on voit bien la transition entre la congestion inflammatoire et la production des tubercules, depuis la vascularité exagérée jusqu'à l'infiltration de matière tuberculeuse et à l'accumulation de tubercules crus. Une fois convertis en matière tuberculeuse, les ganglions mésentériques sont énormément grossis, durs, résistants, formés de tissu jaune verdâtre, comparable à la pulpe du marron d'Inde. Jls renferment quelquefois des capillaires remplis de sang et ayant triomphé de la pression qui les entoure. Enfin, au bout de quelques mois, ils se ramollissent du centre à la circonférence, forment des abcès tuberculeux enkystés, qui se réunissent à des ganglions voisins ramollis, ou qui s'ouvrent dans l'intestin, ce qui est très-rare.

A ce degré, le mésentère, rempli de ganglions tuberculeux, est dur, inégal et parsemé de tumeurs plus ou moins grosses, faciles à découvrir du vivant des malades à travers les parois abdominales.

3° Dans le péritoine, existent aussi des exsudats miliaires blanchâtres ou d'un jaune opaque, formant des granulations demi-transparentes, ce qui est le cas ordinaire, ou des tubercules crus, ce qui est très-rare. Ces granulations, quelquefois très-peu nombreuses, sont d'ailleurs très-multipliées et innombrables. Il y en a des centaines; elles couvrent le péritoine intestinal, hépatique, rénal et mésentérique. Leur dimension varie beaucoup. Il y en a qui n'ont guère plus d'un demi-millimètre de diamètre, et d'autres ont 5 à 6 millimètres d'étendue. Elles sont blanchâtres, opalines, résistantes, faciles à détacher au moyen du scalpel, et laissant voir le péritoine intact ou une partie de séreuse recouvrant des tubercules ou des ulcères subjacents. Quelques-unes sont d'un jaune opaque au centre, ce qui démontre leur transformation en tubercule cru.

Que la matière granuleuse existe dans l'intestin ou dans le péritoine, sa texture est la même; et, comme je l'ai pour la première lois établi avec Ch. Robin, en 1850, les granulations grises, demi-transparentes, sont composées d'éléments de tissus fibro-plastique, et les granulations jaunes de matière tuberculeuse.

Dans chaque granulation demi-transparente, la matière amorphe domine, et elle tient en suspension des noyaux fibro-plasliques sans cellules, de la matière granuleuse pigmentair e et quelques cellules d'épithélium. Plus tard, lorsque la granulation devient jaune opaque, les éléments fibre-plastiques disparaissent et sont remplacés par les éléments tuberculeux proprement dits, fait nouveau qui établit encore la transition entre l'étal inflammatoire chronique et la liiberculisation.

Outre ces lésions primitives et principales de la tuberculose eutértWnésentérique, il y a des altérations anatomiques secondaires importantes a signaler: ce sont des adhérences intra-péritonéales entre les diverses anses de l'intestin, des exsudations plastiques inflammatoires à la surface du péritoine, des brides \ascnlaires ou fibreuses dans les différentes parties de la cavité péritonéale, et enfin la répiétion de cette séreuse par une plus ou moins grande quantité de sérum jaunâtre, transparent, ou par du sérum mélangé de sang et de pus. Cette ascite est la conséquence de la phlegmasiepéritonéale chronique occasionnée par la présence des tubercules.

Si l'on ajoute que chez ces enfants, outre les tubercules de l'intestin et des ganglions inésentériques, il s'en produit également dans le foie et dans la rate, dans les poumons et dans les autres tissus, on aura l'idée la plus complète des désordres matériels produits par cette maladie. La manifestation de la tuberculose a principalement pour siège le péritoine, le mésentère et les intestins, fait principal auquel se l'attachent tous les symptômes de consomption observés pendant la vie ; et la tuberculisation des autres organes ne joue qu'un rôle secondaire dans la production des autres phénomènes morbides.

symptôme». — La tuberculose entéro-mésentérique est latente au début, et peut rester plus ou moins longtemps indolente, ou bien elle est inflammatoire et douloureuse.

Dans le premier cas, elle ne donne lieu à aucun phénomène appréciable, bien que les lésions tuberculeuses soient déjà très-avancées. C'est une des nombreuses maladies sur lesquelles repose le chapitre que j'ai écrit sur les maladies latentes (1). Il y en a de nombreux exemples, et tous les médecins pourront avoir l'occasion de vérifier l'exactitude de ma proposition, lorsqu'en ouvrant le corps de sujets morts d'accident subit, ils trouveront un grand nombre de tubercules dans le mésentère et dans le péritoine. Morgagni, Bayle et Guersant ont rapporté des exemples semblables et de nature à établir le fait, s'il n'avait pour appui l'observation de chaque jour. Alors les symptômes delà maladie sont nuls. Toutes les fonctions s'exécutent régulièrement, et ce n'est que le hasard ou le passage de cette première période latente à la période douloureuse et inflammatoire qui donne l'éveil sur l'existence de cette forme de la tuberculisation.

Quand la tuberculose entéro-mésentérique est compliquée d'inflammation des intestins ou du péritoine, il se produit des phénomènes variés, tels que troubles des digestions, des évacuations alvines et de la nutrition ; troubles de la sensibilité du ventre; changement de forme dans cette partie, phénomènes morbides différents suivant le degré de la tuberculose et selon sa localisation plus étendue dans l'intestin que dans le péritoine, ou dans le péritoine que dans l'intestin.

Il y a, au début, de la dyspepsie, caractérisée par l'inappétence, des dégoûts, des vomituritions ou des vomissements de glaires, de la constipation, de la diarrhée quelquefois, ou des alternatives de constipation et de diarrhée.

En même temps, on remarque de l'abattement, une certaine mélancolie, de la tristesse et une dimunition des forces telle que les enfants n'osent plus se mouvoir pour jouer avec leurs camarades, et qu'ils offrent un calme peu en rapport avec la vivacité de leur jeunesse. La face est pâle, souffreteuse, et les yeux, ternes, abattus, expriment un état*réel de souffrance intérieure.

Si la maladie dure déjà depuis longtemps, la diarrhée devient plus fréquente, et quelquefois elle s'établit d'une façon définitive.

Elle est formée de matières jaunâtres ou grises liquides, mêlées à des aliments non digérés ou de matières diffluentes demi-molles de même couleur, quelquefois striées de sang. Cela prouve que des ulcérations tuberculeuses existent dans les intestins, et que la muqueuse des voies digestives est le siège d'une phlegmasie plus ou moins prononcée. Il y a de la douleur, plutôt obtuse que vive, également forte dans toutes les parties du ventre. Cette partie est gonflée, soit par les gaz inclus dans l'intestin, soit par de l'ascite, soit enfin par les nombreuses tumeurs tuberculeuses des ganglions du mésentère.

Si le ventre tendu résonne partout, à l'hypogastre comme dans les hypochondres

(1) E. Bouchut, Nouveaux éléments de pathologie générale, 3e édition. Paris, 1875, in-8.

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et à l'épigastre, c'est que les intestins sont généralement distendus par les gaz, et Ton a affaire à une pneumatose gastro-intestinale. Si, au contraire, il va une matité à l'hypogastre et' dans les flancs , surmontée d'une résonnance épigastrique limitée, et que cette matité change de place avec la résonnance d'après les mouvements de l'enfant, il y a ascite, c'est-à-dire épanchement de sérosité dans le péritoine. En effet, le malade étant couché sur le côté droit, la matité déplacée existe dans la partie déclive du flanc droit et la résonnance dans le flanc gauche; ou bien, le malade étant couché sur le côté gauche, il y a une matité dans la partie déclive surmontée d'une résonnance tympanique à la partie supérieure, ce qui prouve que dans la grande cavité du péritoine un liquide morbide tombe dans les parties basses selon le décubitus, et que le paquet sonore des intestins surnage sur ce liquide de manière à communiquer aux parties les plus élevées du ventre une résonnance particulière.

Ailleurs, il y a, outre les gaz et le liquide de l'ascite, des tumeurs énormes dans le mésentère, formées par la dégénérescence tuberculeuse des ganglions mésentériques. Il en résulte des masses dures, résistantes, appréciables à la région de l'ombilic et devant la colonne vertébrale. Cela est très-rare et, dans le plus grand nombre des cas, la tuberculose des ganglions du mésentère ne donne pas lieu à la formation de tumeurs assez volumineuses pour être senties à travers la paroi abdominale. On peut à peine sentir des inégalités résistantes au-dessous de l'ombilic, mais cela suffit au diagnostic, puisque cet état bosselé n'existe pas ordinairement. Aune époque plus avancée, les phénomènes généraux se prononcent chaque jour davantage. La fièvre, d'abord inappréciable, erratique, venant après le repas ou au moment de la diarrhée, se montre plus forte et plus fréquente ; bientôt elle passe à l'état continu et rémittent, il en résulte un affaiblissement considérable. La maigreur augmente sur tout le corps, et le ventre seul conserve un volume exagéré, qui annonce le siège du mal. Des sueurs nocturnes épuisent l'enfant qui devient cachectique. Les membres, couverts d'une couche terreuse, noirâtre, deviennent bientôt le siège d'oedème, qui gagne le tronc et forme une anasarque sans albuminurie, qui précède la mort de peu de jours. C'est, comme on le voit, un état de consomption provoqué par les tubercules de l'intestin et du mésentère, ou, si l'on veut, une véritable phthisie intestinale.

Les symptômes varient un peu suivant que les tubercules existent en plus grand nombre, soit dans l'intestin et dans le mésentère, soit dans le mésentère seul.

Quand les tubercules existent en grand nombre dans l'intestin et dans le mésentère, il en résulte des ulcérations intestinales plus ou moins étendues, et alors il y a surtout de la diarrhée, de la douleur et du gonflement au ventre; l'appétit persiste, et cependant la nutrition est incomplète ; l'amaigrissement se prononce, et les enfants meurent dans un état de cachexie très-prononcé. S'il y a beaucoup de tubercules dans les ganglions, le ventre est dur, très-volumineux, et il se fait une ascite plus ou moins considérable Enfin, lorsque les granulations tuberculeuses occupent le péritoine et qu'il n'en existe qu'un très-petit nombre dans l'intestin il y a quelques vomissements, un peu de diarrhée, et une ascite en rapport avec la vivacité de phlegmasie péritonéale. C'est ce que j'ai vu sur une jeune fille de quatorze ans qui est sortie de mes salles en bonne santé après avoir éprouvé ces accidents.

Complications. — Dans son développement, la tuberculose entéro-mésentérique est traversée par un certain nombre de complications, qui dépendent soit de la nature première du mal, soit de ses effets matériels, soit enfin do^ lésions anatomiques qu'il a produites. En effet, la tuberculose entéro-mésentéiique existe