CHAPITRE III

La diarrhée qui se rattache aux altérations anatomiques de L'intestin grêle ci du

gros intestin mérite le nom à'entéro-COlite, afin qu'il ne reste aucun doute sur le siège précis de la maladie. C'est ce que M. Parmi a décrit en 1X7.") sous le nom à'atrepsie. Était-il bien nécessaire d'introduire ce nouveau nom dans la science? Je ne le crois pas. Les noms nouveaux qui s'appliquent à des choses nouvelles sont utiles, mais quand ces noms sont imaginés pour en remplacer d'autres que l'usage a consacrés, il faut les repousser connut' étant de nature à amener la confusion dans la science. — Ce n'est pas d'ailleurs à une époque comme la nôtre, toute entière vouée à la localisation anatomique, qu'il convient de supprimer une dénomination basée sur L'anatomic pathologique pour la remplacer par un mot qui n'est que l'indication d'un symptôme. Atrepsie vent dire d'après son auteur défaut de

nourriture, mais la phthisie pulmonaire est un défaut de nourriture, la tuberculose entéro-mésentérique, la coxalgie et les tumeurs blanches suppurées entraînent à la longue l'amaigrissement qui révèle un défaut de nourriture. La science avait les mots cacochymie, de cachexie, de cacotrepsie, de marasme, de consomption, de phthisie, pour indiquer ces différents états. Elle n'a rien à gagner en acceptant le mot d'atrepsie, pour remplacer celui de gastro-entérite et d'entéro-colite. Aux idées et aux découvertes nouvelles il faut des mots pour les qualifier, mais ce n'est pas faire avancer la science que de démarquer ce qui appartient à tous pour le marquer à son nom.

L'entéro-colite est une des plus redoutables affections des enfants à la mamelle ; c'est la plus commune de toutes celles que l'on observe à cet âge. Elle se présente avec un caractère d'unité remarquable, qui se perd à la fin de la seconde année. Alors elle devient de plus en plus rare, et sa forme change à mesure que l'on s'éloigne de l'époque du sevrage. Plus tard, c'est tout simplement de l'entérite. Dans quelques cas, elle est tellement aiguë qu'elle se rapproche du choléra et elle prend le nom d'entérite cholériforme. J'en parlerai plus loin à propos des symptômes.

L'entéro-colite est donc une affection qui est presque spéciale aux enfants du premier âge. Les désordres principaux de cette maladie ont leur siège dans le gros intestin et, par extension, dans la fin de l'intestin grêle, disposition inverse de celle qu'on observe dans la fièvre typhoïde, où, comme on le sait, les altérations sont placées dans l'iléon avec une jetée dans le gros intestin.

Anatomie pathologique. — Gros intestin. — Chez les enfants dont j'ai recueilli l'histoire, complétée d'ailleurs par l'inspection cadavérique, j'ai pu constater l'altération constante du gros intestin, étendue de l'une à l'autre de ses extrémités. Cette altération est, dans le plus grand nombre de cas, bornée à la muqueuse, ailleurs étendue au tissu cellulaire sous-muqueux et, sur un petit nombre de malades, à toutes les tuniques du gros intestin.

Cet organe est ordinairement contracté, rétréci, par suite du spasme de la tunique musculaire. La muqueuse forme dans son intérieur un grand nombre de plis, dont le sommet, constamment irrité par le passage des matières excrémentitielles, présente souvent des traces d'inflammation. Cette membrane offre une couleur qui varie du rose pâle à un incarnat fort éclatant. La coloration est due à la présence d'un réseau capillaire fort riche qui affecte deux dispositions très-remarquables. Dans un cas, il couvre toute la surface de la muqueuse ; les rameaux, entre-croisés à l'infini, sont interrompus çà et là par de petits corps blanchâtres, saillants, déprimés au centre, qui forment des taches plus ou moins apparentes, suivant les sujets. Ce sont les follicules muqueux de l'intestin hypertrophiés, dont l'intérieur est rempli par une petite quantité de mucus grisâtre que la pression fait sortir. Dans l'autre cas, la rougeur existe au sommet des plis dont j'ai parlé. Elle se présente sous la forme de linéaments rouges, irrégulièrement disposés, comme les plis, dans le sens de la longueur du côlon, ou plus obliquement, de manière à se couper et à former des losanges et des parallélogrammes inégaux.

En ces endroits, l'érosion ne tarde pas à se faire, le tissu disparaît et l'ulcération s'établit, également bizarre dans sa forme, sinueuse comme les plis qu'elle surmonte.

Ces ulcérations sont ordinairement fort étroites, peu profondes, faciles h méconnaître. Leurs bords sont un peu rouges, nullement tuméfiés, et le fond conserve son harmonie de couleur avec la coloration voisine. Il faut alors examiner de fort près, à contre-jour, pour s'assurer de leur existence.

D'autres ulcérations existent dans les intervalles des plis de la muqueuse. Celles-

DE L KNTKIIO-COUTE. .>,..>

ci sont de même difficiles à apercevoir, h contrastent avec les surfaces environliantes par leur bord légèrement enflammé. Elles sont fort petites, très-superficielles,

à peu près circulaires. Elles sont placées au niveau des cryptes rnucipares et semblent formées à leurs dépens. Si la maladie date d'une époque éloignée, un grand nombre d'entre elles a déjà en le temps de se cicatriser, et l'on aperçoit seulement une petite dépression à la surface de la muqueuse, sans qu'aucun changement de couleur ait persisté.

L'épaississement de la muqueuse est fort difficile à constater s'il n'est considérable. Chez les enfants qui succombent rapidement, sans avoir beaucoup perdu de leur embonpoint, la muqueuse conserve une notable épaisseur. Elle est au contraire, fort amincie et paraît ne plus exister chez ceux qui, étant tombés dans le marasme, meurent lentement et réduits à un état de maigreur déplorable.

Néanmoins, et par exception, il est des sujets chez lesquels cette membrane est évidemment tuméfiée.

La densité de la muqueuse est rapidement modifiée dans l'entéro-colite. Quelquefois elle résiste aux tractions qu'on lui fait subir, mais le plus souvent il est impossible de pouvoir l'enlever par lambeaux. Elle se détache par petits fragments, tant le ramollissement est considérable. Nous avons toujours vu ces cas coïncider avec une rougeur très- vive de la membrane.

Avec ces altérations, on peut toujours constater la psorentéri<\ c'est-à-dire le développement anormal des cryptes rnucipares de l'intestin, qui dans l'état anatomique ordinaire, échappent facilement à l'observation et se présentent sous forme de points isolés d'une ténuité extrême. Ils paraissent alors sous forme de granulations de 2 à 3 millimètres de diamètre, peu saillantes d'ailleurs, placées dans l'épaisseur ou au-dessous de la muqueuse. Chacun de ces cryptes se trouve percé iVunr petite ouverture, à travers laquelle s'exhale le mucus. Souvent cette ouverture est dilatée ; les bords en sont pâles et aplatis ; plus souvent la dilatation résulte de l'ulcération des tissus, comme je l'ai démontré plus haut en mentionnant les cicatrices qui restent sur la muqueuse. On reconnaît ces ulcérations à la rougeur et à la tuméfaction de leur circonférence, modifications peu sensibles, facilement appréciables pour un observateur attentif.

La couche de tissu cellulaire qui sépare les tuniques mnsculeuse et muqueuse participe rarement aux modifications anatomiques de l'état aigu. Sa texture est toujours modifiée dans l'entéro-colite chronique.

Les lésions qu'elle présente sont peu variées, bornées à un simple épaississemenl dans l'état aigu ; à une induration demi-transparente, quelquefois fort épaisse dans l'état chronique. L'épaississement de la couche sous-muqueuse développé dans l'entéro-colite aiguë ne dépasse jamais I millimètre. Le tissu est blanchâtre, légèrement endurci, offrant quelquefois une demi-transparence, semblable a celle qu'il

présente chez les dysentériques. Lorsque la maladie date (le loin, l'induration est considérable. Le tissu est induré, presque inextensible, d'un aspect dcmi-transparent, connue lardacé et criant sons le scalpel.

Il est une remarque qu'il faut faire au sujet (le cette altération : je \en\ parier (lu rétrécissement du colon. Les transformations qui s'opèrent dans le tissu cellulaire sous-muqueux s'effectuent an moment où le spasme de la tunique musculaire rétrécit le calibre de l'intestin. Il en résulte une enveloppe inextensible autour d'un organe amoindri, enveloppe qui comprime avec force le viscère et l'empêche de revenir a son volume primitif. I ne telle disposition doit avoir une lâcheuse influence sur les fonctions digestives de reniant.

Les altérations de la tunique musculaire elle-même sont à peu près nulles, si l'on

en excepte cette rétraction dont nous avons plusieurs fois parlé et sur laquelle nous ne reviendrons pas. Elle est le résultat d'un trouble fonctionnel et ne constitue pas, à proprement parler, une altération anatomique.

On rencontre quelquefois, dans la couche du tissu cellulaire sous-péritonéal, des modifications semblables à celle de la couche sous-muqueuse. Je veux parler de l'épaississement de ce tissu que j'ai observé deux fois, mais cette modification était peu considérable.

Intestin grêle. — La muqueuse de l'intestin grêle est la seule des parties constituantes de cet organe qui participe aux altérations de l'entéro-colite. Les lésions qu'elle présente se rencontrent sur presque tous les sujets et s'élèvent a 20 ou 30 centimètres delà valvule iléo-caecale. Elles sont caractérisées par une injection partielle, pu son moins vive, des vaisseaux capillaires, avec tuméfaction etquelquefois ramollissement de la muqueuse.

On voit sur cette portion de la membrane les cryptes isolés, un peu plus volumineux que dans leur état habituel, et sans ulcération de l'orifice ; les plaques de Peyer, qui restent dans la plus parfaite intégrité, si ce n'est dans quelques circonstances exceptionnelles où on les trouve tuméfiées et ramollies, mais sans ulcération de leur tissu.

Je n'ai rencontré que deux fois l'extension des altérations précédentes à presque toute la longueur de l'intestin. Partout l'aspect de ces altérations était identique avec celui que nous venons d'indiquer, savoir : coloration et tuméfaction de la muqueuse, avec hypertrophie des cryptes mucipares et gonflement des plaques de Peyer. Il existait, en outre, dans le gros intestin des altérations semblables à celles de l'intestin grêle.

Chez deux autres sujets affectés de colite, il n'y avait pour altération de l'intestin grêle qu'une blancheur éclatante et opaque de la muqueuse, dont la consistance était entièrement détruite depuis la valvule pylorique jusqu'à la valvule iléo-caecale. Les plaques de Peyer étaient fort peu apparentes.

; Estomac. — Cet organe, auquel on a fait jouer un si grand rôle dans la production des évacuations stercorales de l'enfant à la mamelle, ne mérite en aucune manière l'attention dont il a été l'objet. On le trouve toujours à moitié rempli d'aliments dont la base est formée par du lait coagulé. Les substances, toujours acides, reposent sur la face postérieure et dans le grand cul-de-sac de l'estomac.

La muqueuse est ordinairement plissée, pale et d'une bonne consistance vers la face antérieure de l'organe; elle est d'un rose livide et diffluente dans les parties qui sont en contact avec les liquides que nous venons d'indiquer.

Dans quelques cas, cette membrane est ramollie dans toute son étendue, et conserve la coloration pâle opaque mentionnée plus haut. Au ramollissement de la muqueuse s'ajoute alors celui des autres tuniques du viscère.

Glandes mésentériques. — On rencontre fort souvent, avec les lésions de l'entérocolite, l'hypertrophie des glandes du mésentère, sans coloration ni transformation de leur tissu. Tout le désordre s'arrête à ce degré.

Ce n'est que plus tard, à une période plus avancée de l'existence, que l'on a occasion d'observer la dégénérescence tuberculeuse de ces ganglions. Chez l'enfant à la mamelle, cette dégénérescence ne s'observe presque jamais ; il n'y a que les ganglions bronchiques qui aient la plus grande tendance à subir cette désorganisation.

Anatomie pathologique des complications. — Tubercules. — Ce que je viens de dire si brièvement au sujet des ganglions mésentériques s'applique de même aux tubercules de l'intestin : on ne les rencontre jamais chez l'enfant à la mamelle. Leur

développement ne paraît possible, autant que j'en puis juger par nies observations, que vers l'âge de dix-huit mois ou deux ans.

Je n'ajouterai rien de plus en cet endroit sur l'anatomie pathologique des complications de l'entéro-colite et je me contenterai d'indiquer l'éry thème des fesses, les ulcérations aux malléoles et le muguet, comme les complications les plus ordinaires de la maladie.

On observe aussi comme désordres anatomiques concomitants de l'entéro-colite la rougeur et le gonflement de la muqueuse buccale, les ulcérations des gencives et de la voûte palatine, quelques affections chroniques du poumon, quelques fièvres exanthémathiques, etc. Souvent le développement de l'entéro-colite est consécutif aux altérations organiques des maladies précédentes.

Causes. — J'ai établi, dans le chapitre précédent, qu'il n'y avait entre le trouble fonctionnel de la diarrhée catarrhale et la lésion anatomique de la diarrhée inflammatoire qu'une différence de degré ; j'ai même ajouté que celle-ci était fort souvent la terminaison de la première. On peut continuer le rapprochement, qui ne sera démenti nulle part. Ainsi, les causes de la diarrhée spasmodique et catarrhale sont également celles de l'entéro-colite. Les mêmes influences de mauvais régime, d'encombrement, de froid, de mauvais lait, d'alimentation prématurée, de dyspepsie, d'indigestion, etc., amènent l'inflammation aiguë de l'intestin. Je me dispenserai donc de revenir sur la discussion soulevée à ce sujet.

Symptômes. — L'entéro-colite est une maladie insidieuse dans son début, rebelle dans sa marche et souvent funeste dans ses résultats. — On la rencontre à Y état aigu et à Y état chronique. — A l'état aigu, elle se présente exceptionnellement sous une forme très-violente, qu'on désignait autrefois sous le nom de ramollissement de l'estomac, et qu'on nomme aujourd'hui Entérite cliolériforme.

Entéro-colite aiguë. — Il y a des enfants prédisposés à cette affection. Ce sont ces créatures ordinairement pâles, chétives et douées de peu d'embonpoint, dont les chairs sont molles, rouges et quelquefois excoriées sur les fesses, les parties naturelles et les cuisses. Ces enfants sont placés dans des conditions hygiéniques défavorables, élevés au milieu des privations et souvent de la malpropreté, nourris sans ménagement, avec trop d'abondance ou de parcimonie, alimentés au biberon on à la timbale, et, par surcroît, déjà arrivés à la. période de révolution dentaire.

On rencontre aussi, mais plus rarement, cette maladie chez de jeunes enfants fort bien tenus, et placés dans des conditions extérieures plus avantageuses, et par conséquent différentes de celles que nous venons d'indiquer.

Au début de l'entéro-colite aiguë, les enfants semblent légèrement inquiets et agités; leur sommeil est facilement interrompu; ils deviennent exigeants, poussent des clameurs que rien ne justifie, agitent leurs membres en imprimant des mouvements de rotation au bassin et en fléchissant les cuisses sur le ventre. Ils continuent de teter sans y mettre la même ardeur qu'autrefois; les régurgitations sont plus faciles; l'enfant rejette des fragments de easémn non digérés. On constate dès lors un peu de diarrhée caractérisée par l'excrétion de selles jaunes encore homogènes. Il n'y a pas de lièvre ; la bouche est humide et rosée, sans chaleur \i\e. Dans quelques circonstances, il existe un ér\ thème aux fesses et aux misses, produit par le contact des déjections, ce qui indique pour la peau une plus grande susceptibilité que dans l'étal habituel.

Ces symptômes persistent dans cet état pendant deux ou trois jours, et, il faut en convenir, ressemblent beaucoup a ceux de la diarrhée catarrhale. La similitude est telle, au début, que toute distinction est impossible à établir. Pareille difficulté

BOUCHUT. — NOUY.-NES. — 7e EU1T. 37

existe dans le diagnostic du catarrhe bronchique et de la pneumonie lobulaire des enfants du premier âge.

De part et d'autre, le temps dissipe toute incertitude. De nouveaux caractères dévoilent l'existence de la pneumonie ; des symptômes nouveaux viennent révéler celle de l'entéro-colite.

L'amaigrissement se dessine et les chairs perdent leur fermeté par suite de la disparition rapide du tissu graisseux sous-cutané et de l'altération des éléments anatomiques de tous les viscères. C'est ce que l'on appelle cachexie, cacoehymie, athrepsie ou cacothrepsie.La peau se flétrit, celle du ventre surtout, qui conserve les plis qu'on imprime à sa surface. L'éclat et la fraîcheur du visage disparaissent, les joues tombent, et les yeux, battus et cernés, s'excavenl quelquefois d'une manière effrayante ; les os du crâne chevauchent les uns sur les autres. Ces déformations s'opèrent parfois en vingt-quatre heures, si les évacuations ont le caractère cholériforme, ce qui est du plus fâcheux augure. Lorsque la maladie dure depuis longtemps, des rides nombreuses s'établissent sur la face, la sillonnent en tout sens, et déforment les traits à un tel point, qu'un enfant de quelques mois ressemble au vieillard le plus cacochyme et le plus maltraité qu'on connaisse.

L'enfant paraît triste, abattu et souffrant. Il se plaint souvent, refuse le sein que lui offre sa nourrice, ou, s'il le prend, c'est pour le quitter aussitôt. Il vomit son lait coagulé et souvent mélangé avec des matières bilieuses. La régurgitation de lait avec efforts de vomissement est le phénomène le plus habituel. Il se reproduit plusieurs fois par jour.

La bouche conserve assez souvent son humidité naturelle; elle ne devient sèche que dans les cas les plus graves, et l'haleine est acide. Alors la muqueuse est un peu rouge, gluante; elle est le siège d'une chaleur considérable. La langue offre une teinte rosée à la partie antérieure; elle se dessèche rarement. Sa surface est blanche, semée d'une foule de petits points rouges, ce qui lui donne un aspect gaufré.

L'état des lèvres est conforme à celui de la muqueuse. Elles sont humides dans l'état ordinaire; desséchées, fendillées même, dans l'état le plus grave de l'entérocolite.

Les gencives présentent des modifications analogues. Elles sont quelquefois tendues et saillantes aux endroits comprimés par une dent près de sortir.

Enfin, on trouve sur la muqueuse buccale des ulcérations et souvent une production accidentelle, le muguet, dont l'existence se rattache de la manière la plus positive à l'affection qui nous occupe. Les relevés statistiques démontrent la vérité de cette coïncidence, et il est fort rare de rencontrer l'une ou l'autre de ces altérations sans qu'il y ait en même temps une cntéro-colite.

Le ventre est toujours gonflé, ballonné et paraît être tendu chez les enfants affectés d'entéro-colite ; mais cette tension est plutôt le résultat de l'effort musculaire occasionné chez eux par l'investigation du médecin, que le résultat de la maladie elle-même. Cette tension est encore plus évidente au moment des cris. Lorsqu'on peut parvenir à distraire f enfant et à détourner son attention, la main qui palpe le ventre y trouve une souplesse tout à fait naturelle et détermine rarement de la douleur. La peau de Tabdomen est flasque, conserve le pli fait par les doigts, surtout à une époque avancée de la maladie. Elle n'offre jamais aucune espèce d'éruption exanthématique.

La diarrhée devient considérable; le nombre desselles s'accroît et s'élève jusqu'à dix et quinze par jour. Les matières abandonnent rapidement leur couleur jaune, et se présentent sous des aspects variés dont l'étude ne saurait être indifférente

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pour la thérapeutique'. Elles offrent aussi quelques propriétés chimiques difficiles à constater, qui pourront peut-être trouver leur application lorsqu'on les aura étudiées sur une grande échelle. Elles sont :

1° Demi-molles, homogènes, glaireuses, verdatres et semblables à des herbes cuites; neutres.

2° Demi-molles, hétérogènes, vertes; souvent acides et remplies de glaires.

3° Demi-molles, hétérogènes, verdatres, mélangées à des matières glaireuses et à des fragments jaunâtres de fèces ordinaires ; neutres.

4" Demi-molles, hétérogènes, vertes, glaireuses, mélangées à des fragments de caséum non digéré; acides.

5° Diffluentes, verdatres, hétérogènes, composées par une grande quantité d'eau dans laquelle flottent des grumeaux jaunes et verts, ou des grumeaux blanchâtres, acides : cette acidité peut être excessive, et j'ai rapporté plus haut un cas dans lequel leur action sur le linge était telle que du linge neuf était mis en charpie aux endroits maculés, au second blanchissage.

6° Diffluentes, verdatres, glaireuses comme les précédentes, et mélangées à des filets de sang ou à des gaz d'une odeur fade; quelquefois aigrelettes.

7° Diffluentes, complètement séreuses.

8° Les selles sanguinolentes sont fort rares à cet âge. On les observe seulement dans la dysenterie, dans l'hépatite aiguë, dans l'invagination, le purpura, la compression de l'enfant dans la parturition, l'entérite aiguë, etc.

9° Les selles jaunes qui verdissent à l'air ne changent de couleur que par la réaction opérée sur elles par les urines qui colorent en vert la matière jaune delà bile. On s'effraye quelquefois beaucoup, mais à tort. Elles n'indiquent jamais un état bien grave.

11 est impossible, du moins dans l'état actuel de la science, de déterminer, par l'examen des garderobes, de quelle portion du canal alimentaire viennent les matières rendues. On ne sait pas davantage quelle est leur nature intime. On ne pourrait pas démontrer l'opinion de Guersant, qui croyait que les selles liquides à peine teintes, et s'infiltrant entièrement dans les langes, viennent de l'intestin grêle. 11 est évident qu'aux matières de cet intestin sont ajoutées celles de l'estomac, et qu'aux produits du côlon s'ajoutent les résidus des portions qui ont parcouru les précédentes parties du tube digestif.

Quant à leur nature, les études chimiques n'ont pas fourni de documents capables d'éclairer cette question. On sait, et cela est si évident que toute démonstration à cet égard serait superflue, que ces matières sont en grand partie formées par le résidu des matières alimentaires, et qu'on y retrouve du lait ou des aliments imparfaitement digérés en raison du trouble des fonctions assimilatrices. On sait aussi que des matières dont la nature, dont l'action et les réactions réciproques ne sont pas très-bien connues, s'ajoutent à cet élément primitif. Ce sont les produits des follicules mucipares de l'estomac ou de l'intestin, et les produits de la sécrétion biliaire. Le flux mucipare est constamment acide, mais il ne l'est pas toujours an même degré, et l'on ignore les circonstances qui augmentent cette acescence, qu'il est facile de constater. Le flux biliaire est alcalin et srrl a neutraliser l'action destructive du premier. Dans celte réaction et dans ce mélange avec les matières alimentaires, se produit une coloration spéciale qui donne aux garderobes la coloration verte que nous avons indiquée plus haut. Telle est l'opinion d'Huxham (I),

(I) Huxliain, De morbo colico danmonietwi, in Observ. <!<• Aère ei morbit epidemfciSi

London, 1731).

reproduite depuis dans tous les traités des maladies de l'enfance, c La bile ne de- » vient verte que lorsqu'elle est mêlée à un acide, et plus cet acide est fort, plus » aussi la couleur verte est prononcée. » Sydenham (1) l'attribuait au trouble des esprits animaux.

Ce serait toutefois une erreur de considérer la coloration verte des garderobes comme le résultat unique de l'acescence des liquides gastriques, car elle ne disparaît pas après l'administration à l'intérieur des poudres absorbantes et alcalines. Elle devrait disparaître, si l'acescence en était la cause : Naturam morborum ostendunt curaliones. Il est d'ailleurs peu important de se préoccuper de ses caractères, qui n'ont que peu de valeur pour le diagnostic, et qui sont communs aux diverses affections d'entrailles. Ainsi on les observe chez beaucoup d'enfants atteints de diarrhée, lors même qu'ils n'ont pas d'entérocolite.

Il est rare que les évacuations alvines abondantes ne déterminent pas, en vertu de leurs qualités acides et irritantes, un érythème aux fesses et aux cuisses, toujours suivi de l'ulcération de ces parties. Il faut tous les soins de propreté les mieux suivis pour empêcher la production de cet accident.

L'érythème des fesses et des cuisses existe dans les cinq sixièmes des cas d'entéro-colite. Il débute avec la maladie, et paraît ordinairement plusieurs jours avant son invasion. Il est d'abord constitué par une simple rougeur parsemée de papules rougeâtres pins ou moins confluenles, placées sur les fesses, le scrotum ou la vulve, et la face interne des membres jusqu'aux malléoles. Une érosion de l'épidémie s'effectue sur chacune d'elles, et forme ainsi autant d'ulcérations superficielles de la peau, dont le fond rouge et vif saignant se trouve au niveau de la circonférence. Puis ces ulcérations s'étendent en largeur et en profondeur, elles se réunissent aux ulcérations voisines et offrent quelquefois un diamètre considérable qui va jusqu'à un centimètre. Il en résulte des plaies qui, par leur nombre et l'espace qu'elles occupent, constituent par elles-mêmes, en dehors de l'affection principale, une assez grave maladie.

Ensuite, ces ulcérations offrent un aspect gaufré spécial, qui indique généralement un commencement de cicatrisation. Leur fond rougeâtre présente un pointillé gris, formé, je crois, par l'exsudation d'une petite quantité de lymphe autour de l'orifice des vaisseaux absorbants. Chacune des taches qui forment ce pointillé s'étend et se confond avec les taches environnantes, et il en résulte une fausse membrane qui revêt l'ulcère. Ainsi s'opère leur cicatrisation. Le travail réparateur, loin de débuter par la circonférence, commence par le centre et se fait uniformément à la surface de l'ulcération au moyen d'une petite fausse membrane qui s'organise et se recouvre d'un nouvel épidémie. Après la cicatrisation, il reste longtemps des taches rougeâtres cuivrées qu'on prendrait facilement pour des taches syphilitiques si l'on ne connaissait leur origine.

On observe fréquemment, avec cet érythème des fesses, une rougeur des malléoles internes et des deux talons, rougeur qui devient rapidement l'origine d'ulcérations d'une autre nature que les précédentes. Elles sont profondes, leur fond est grisâtre et sec, les bords sont enflammés et comme phlegmoneux, ce qui tient uniquement à la négligence de certaines précautions de toilette. H est facile de prévenir cet accident en enveloppant les jambes des enfants de manière à les isoler l'une de l'autre, et à empêcher leur flottement réciproque.

Les muscles sont décolorés, anémiques, privés de la striation habituelle.

(1) Sydenham, Traité de l'affection hystérique, ch. DCCL.

Le foie devient jaune et gras, et le même état graisseux s'observe souvent dans la substance corticale des reins.

Chez les nouveau-nés la substance cérébrale même s'altère considérablement et se ramollit de façon à préparer des hémorrhagies méningées ou de petites hémorrhagies cérébrales .

Au milieu de tous ces désordres, la réaction fébrile est peu considérable. La fièvre est forte, rarement continue, presque toujours rémittente. Elle est contiue dans les premiers jours de l'existence de l'entéro-colite, et caractérisée par une soif modérée, par la chaleur et la sécheresse de la bouche indiquées plus haut, par une chaleur animale assez vive, et enfin par l'accélération du pouls, qui varie de 100 à 140 pulsations par minute. Encore est-il vrai de dire qu'il y a dans certains moments du jour, à des époques indéterminées, des exacerbations dans lesquelles la chaleur est portée à un très-haut degré, et le pouls à un degré de fréquence extrême. Le surcroît d'accélération du pouls n'est pas en rapport avec l'augmentation de la chaleur tégumentaire.

Lorsque l'entéro-colite est ancienne et paraît devoir passer à l'état chronique, la fièvre est vraiment intermittente. Les accès sont mal réglés. Leur durée est variable. Ils se reproduisent une ou deux fois dans les vingt-quatre heures, et jamais à des heures fixes. Ils ne sont pas précédés de frissons, et commencent par un état d'abattement durant lequel la chaleur se développe et disparaît sans être constamment remplacée par la sueur.

Pendant les derniers jours de l'existence, la fièvre reparaît avec le type continu, et le pouls reste constamment dans un état d'accélération considérable.

Tels sont les symptômes de l'entéro-colite aiguë. J'ai été forcé de les diviser, afin de pouvoir les décrire. Il faut, après ce travail, retracer par la pensée l'ensemble des phénomènes qui précèdent pour se former l'idée complète de la maladie.

Entérite aiguë cholériforme. — L'entéro-colite se présente quelquefois avec des symptômes foudroyants qui rappellent ceux de choléra, c'est Yentérite cholériforme longtemps appelée ramollissement aigu de la membrane muqueuse de V estomac.

Elle débute d'une manière soudaine par des selles nombreuses, fréquentes, trèsliquides, séreuses, et par des vomissements répétés. En quelques heures le corps maigrit, le visage s'affaisse, pâlit et bleuit, les traits se tirent, le nez se pince, les yeux s'excavent, la peau perd toute sa résistance au doigt, se décolore et se refroidit jusqu'à ce que les évacuations arrêtées permettent à la chaleur de revenir, ou jusqu'au moment où les forces, anéanties par le mal, disparaissent sous L'étreinte de la mort. Cela dure vingt-quatre ou quarante-huit heures.

Entéro-colite chronique. — Les symptômes de L'entéro-colite chronique chez les enfants à la mamelle et dans la seconde enfance sont, à peu de chose près, sauf la réaction fébrile, les mêmes que ceux de l'entéro-colite aiguë. Ils se prolongent pendant plusieurs mois. Les modifications de la muqueuse buccale, les troubles de l'estomac et de l'intestin sont semblables. Reste donc l'état du corps, qui est amaigri, cachectique, le ventre restant très-volumineux, L'aspect ridé de la face, qui prend une expression sénile, et Le type intermittent de la fièvre, qui se dérange et devient continu aux approches de la mort.

Complication*. — L'entéro-colite vient compliquer la plupart des affections de la première enfance. On la rencontre avec les affections chroniques du poumon, de la peau, avec plusieurs des maladies de la bouche, cl en particulier, avec la stomatite, qui est le résultat de l'évolution dentaire.

Elle est à son tour compliquée par un petit nombre de ces affections. J'ai déjà cité l'érythème de la peau des fesses et les ulcérations aux malléoles ; ajoutons le muguet, qui offre avec elle un rapport très-intime, et se développe presque toujours pendant la durée de cette maladie.

On observe aussi cbez quelques enfants des phénomènes nerveux convulsifs graves qui résultent de l'influence exercée sur la circulation du cerveau par l'affection intestinale. J'ai noté plusieurs fois cette coïncidence des convulsions avec l'entéro-colite.

Une fois, entre autres, c'était chez un enfant d'un mois, qui succomba après onze jours de maladie. L'encéphale était dans un état parfait d'intégrité.

Dans d'autres cas, l'état cachectique entraîne la thrombose des sinus de la dure-mère, la gêne, à la circulation cérébrale, la congestion du cerveau et avec elle des convulsions ultimes. Cette lésion est comme je l'ai démontré, la cause de toutes les convulsions qui terminent les maladies aiguës et chroniques de l'enfance.

marche, durée. — L'entéro-colite débute quelquefois d'une manière trèsviolente. C'est comme je viens de le dire le cas des entérites choléri formes.

La maladie a un caractère spécial et on l'appelle diarrhée choléri forme ou choléra infantile.

Il est rare que l'enfant résiste. Dans ce cas, les symptômes disparaissent peu à peu, ou se prolongent jusqu'à confirmation de l'état chronique.

Dans la plupart des cas le début de l'entéro-colite est moins brutal. La maladie se développe, comme la diarrhée catarrhale et spasmodique, sans qu'on y porte trop d'attention. L'enfant est indisposé et a un peu de dévoiement. Les accidents persistent, alors on découvre quelle en est la cause. Ils augmentent et s'aggravent, si l'on ne peut arrêter leur marche. Le sujet s'affaiblit chaque jour et arrive lentement au degré d'affaiblissement et d'émaciation précurseur de la mort.

Dans beaucoup de cas chez les très-jeunes enfants, de quelques jours à quelques mois, il se produit des convulsions par thrombose des sinus, et c'est ainsi qu'ils succombent.

L'entéro-colite n'accomplit rapidement ses périodes que dans les cas exceptionnels. Ordinairement elle se prolonge pendant quinze jours, terme moyen nécessaire à la guérison. Elle dure quelquefois deux à trois mois.

Peu d'enfants succombent avant le dixième jour. La plupart s'éteignent au bout d'un mois ; lorsqu'ils résistent au delà de cette époque, c'est qu'ils sont plus vivaces ; la maladie peut durer plus de trois mois.

Chez ceux que l'on guérit, la maladie ne dépasse guère la troisième semaine. Les chances de guérison diminuent à mesure que l'on s'éloigne de ce terme; la maladie est alors passée à l'état chronique et beaucoup plus rebelle aux moyens thérapeutiques.

Pronostic. — L'entéro-colite aiguë est une maladie fort sérieuse. Elle est d'autant plus grave que la constitution du sujet est plus délicate, et qu'il se trouve placé dans la position sociale la plus inférieure, là où l'influence des privations s'ajoute à celle de conditions hygiéniques défavorables.

Ventérite cholériforme ou choléra infantile est encore plus terrible, et frappe de mort la plupart de ceux qu'elle atteint.

L'entéro-colite est fort grave chez les enfants nourris au biberon ou à la timbale, chez ceux qui sont confiés à une nourrice dont le lait est pauvre et insuffisant, chez ceux qui ont les entrailles susceptibles et troublées par le moindre écart de régime ou par les phénomènes de l'évolution dentaire.

La mort en est très-souvent la conséquence par consomption, par tuberculose secondaire ou par convulsions, suite de thrombose des sinus.

La mortalité des enfants affectés d'entéro-colite serait considérable, si on ne la considérait que dans les hôpitaux. Ainsi, d'après mes anciens relevés de l'hôpital Necker, en séparant les enfants atteints de diarrhée catarrhale des enfants affectés d'entéro-colite, je trouve, sur 36 malades, le chiffre de 19 morts, parmi lesquels 7 avaient des pneumonies ; 7 autres enfants sont sortis de l'hôpital non guéris et dans un état assez inquiétant ; enfin, 10 seulement ont été guéris.

Il n'en est pas de même dans la pratique civile, où l'on trouve des mères attentives à surveiller les nourrices et à prodiguer les soins convenables à un enfant malade. Les conditions hygiéniques environnantes étant parfaites et le régime bien réglé, les affections d'entrailles sont accompagnées d'une mortalité bien moindre que celle que je viens d'indiquer. On voit beaucoup plus rarement dans la ville la mort être la conséquence de la maladie qui nous occupe.

Une fois la maladie passée à l'état chronique, il est bien rare que les enfants puissent guérir ; car ils veulent manger, et les aliments qu'on leur donne ne font que les satisfaire en augmentant leur mal.

Traitement. — On doit, avant de rien entreprendre pour le traitement de l'entéro-colite, examiner toutes les circonstances qui se rapportent à l'hygiène ou au régime de l'enfant (voyez ce qui a été dit à ce sujet dans le chapitre précédent), et les modifier ainsi qu'il convient.

Toutes les craintes qui pourront naître au sujet du changement d'une nourrice dont le lait est altéré doivent s'évanouir a l'idée que jamais ce changement de nourrice n'est préjudiciable. Je l'ai conseillé plusieurs fois, et n'ai jamais eu qu'à m'en applaudi]-. On peut ainsi faire changer cinq ou six fois la nourrice d'un enfant sans qu'il lui arrive le plus petit dommage.

La première et la plus utile des choses à faire quand un enfant est atteint d'entéro-colite, avec une nourrice dont le lait est pauvre ou altéré, c'est de changer son régime et de revenir à l'allaitement par une bonne nourrice. Le même procédé sera mis en usage pour les enfants sevrés à une époque trop rapprochée de la naissance. Si, comme il arrive assez feéquemment, l'enfant refusait de prendre le sein, il faudrait lui donner le biberon et le mettre à une diète lactée. On supprimera les potages gras et les viandes, si ces aliments font déjà partie du régime de l'enfant.

Lorsque ces précautions, qui sont les plus importantes, sont prises, il faut intervenir dans le traitement de l'entéro-colite avec les divers moyens que la science ;i mis à notre disposition. Ces moyens sont nombreux. Tous se recommandent par des avantages que je vais essayer de l'aire valoir.

Il faut éloigner les heures (le L'allaitement, supprimer les potages et les aliments solides, tenir les enfants à la chambre, a\ee des cataplasmes simples et laudanisés appliqués sur le ventre, et donner malin et soir un lavement avec trois cuillerées d'eau d'amidon, ou de son, ou de semences de coings, avec une ou deux gouttes de laudanum, suivant l'âge des enfants.

On administrera souvent avec avantage, au début, quelques boissons mucilagineuses, Peau de riz, l'eau sucrée et de l'arrow-root cru, l'eau panée, l'eau de gomme, la décoction de semences de coings, la gomme dans le lait, les poudre antispasmodiques, etc., conseillées dans le chapitre précédent : puis OH aura recours aux moyens suivants :

Si l'enfant a de la lientérie, il faut lui donner du sous-nitrate de bismuth, et au besoin essayer faction de la pepsine neutre de L. Conisarl, ou le suc de

Papaya, un gramme, qui opèrent dans l'intestin la digestion artificielle des aliments ingérés.

On peut aussi donner aux enfants de la viande crue hachée, pilée et tamisée en bouillie fine, deux cuillerées par jour, avec ou sans sucre, dans une soupe préparée avec des féculents, et Ton réussit ainsi dans certains cas de diarrhée rebelle avec cachexie prononcée. Ce moyen, proposé par le docteur Weisse, est très-utile. Il faut l'essayer après les autres et s'y prendre comme je l'ai dit précédemment dans mon chapitre sur la diarrhée.

Antiphlogistiques. — La médication antiphlogistique débilitante a été conseillée par quelques médecins. Des sangsues en nombre proportionné à l'âge des enfants étaient jadis très-souvent appliquées à l'hypogastre ou à l'anus. Leur emploi ne paraît point suffisamment indiqué par l'intensité des symptômes. A moins de circonstances spéciales et inattendues, telles, par exemple, qu'une forte réaction fébrile avec turgescence du système capillaire général, il ne faut pas les employer; leur usage est plutôt nuisible qu'utile.

En effet, ces sangsues ne réussissent que très-rarement à suspendre la diarrhée ; elles affaiblissent les enfants en leur faisant perdre une quantité de sang qu'on ne peut apprécier ; il est souvent impossible de les arrêter quand on les place à l'anus, elles peuvent pénétrer dans le rectum et occasionner des accidents formidables. Les avantages qu'on retire de leur application ne compensent pas les inconvénients qu'il en peut résulter, de sorte qu'à moins de nécessité formelle, il n'y faut pas recourir. Toutefois si l'on se décide à les mettre en usage, deux sangsues peuvent suffire chez les nouveau-nés et chez les jeunes enfants ; on augmente leur nombre avec l'âge des malades.

Révulsion cutanée. — P. Dubois a conseillé, pour le traitement de cette maladie, l'application d'un vésicatoire à l'épigastre. C'est surtout dans le cas où les accidents débutent d'une manière violente, c'est-à-dire dans le cas d'entérite cholériforme, que cette médication a le plus d'avantage. Elle est souvent couronnée de succès.

Baglivi et Broussais ont cependant repoussé l'emploi des vésicatoires comme inutiles et même dangereux dans cette circonstance; c'est à tort. Déjà Stoll combinait les vésicatoires avec les sinapismes dans les affections rebelles du ventre, et en tirait de grands avantages ; Louyer-Villermay les a employés avec succès, et pour mon compte je ne manque jamais de les prescrire dès que les accidents prennent une certaine intensité.

Révulsion sur le tube digestif. — Je désigne ainsi la méthode thérapeutique qui consiste à établir momentanément sur l'estomac une irritation sécrétoire qui balance celle du gros intestin.

Il suffit souvent, au début d'une entéro-colite, d'administrer Yipécacuanha pour faire cesser la diarrhée, et par suite tous les autres symptômes. Voici la formule :

Qf Ipécacuanha 0gr30 à 0gr,60

Sirop simple 40 grammes.

Mêlez. Pour les enfants d'un à deux ans, prendre en deux fois, à dix minutes d'intervalle.

On peut réitérer la dose dès le lendemain lorsqu'elle ne produit pas l'amélioration que l'on désire. En cas d'insuccès, il convient de ne pas insister davantage, car il peut en résulter une notable aggravation des symptômes et l'on peut avoir à se repentir du traitement.

Absorbants. — Au moment où l'on observe l'acidité de l'haleine chez les enfants affectés d'entéro-colite, et où, par l'aspect verdâtre prononcé des matières excré-

mentitielles, on peut supposer l'acescence considérable des liquides gastriques, il peut être utile d'employer les moyens neutralisants ou absorbants qui suivent :

Le sous-nitrate de bismuth à la dose de 5 à 15 et 20 grammes dans le sirop gomme ou dans du lait. La poudre d'yeux d'écrevisses, le phosphate de chaux et la magnésie décarbonatée se donnent aux mêmes doses et de la même manière. J'emploie enfin Veau de chaux à la dose de 20 et 30 grammes dans du lait pour empêcher ce liquide de se cailleboter et pour neutraliser les acides qui se développent dans le canal alimentaire des enfants.

Toniques et astringents. — Il est souvent très-utile de recourir, chez les enfants gravement débilités, à l'emploi des toniques qui combattent avantageusement cette atonie générale. On donne également Y extrait de quinquina et la poudre de Colombo. L'extrait, qu'il est très-facile de leur faire prendre divisé en globules très-ténus, placés dans le sirop ou des conserves de fruits, paraît jouir d'une efficacité plus réelle. La dose ne doit pas dépasser 25 centigrammes. On peut donner aussi les martiaux, soit de la limaille de fer, ou mieux la teinture de Mars à la dose de 50 centigrammes dans un julep de 60 grammes, mais cette médication laisse beaucoup à désirer.

Les astringents constituent la base du traitement de la plupart des médecins. Leur emploi est formellement indiqué. On doit les administrer par la bouche ou par le rectum. Les extraits de ratanhia et de monésia se donnent dans une potion à la dose de 5 à 25 centigrammes; le tannin, à la dose de 10 à 15 centigrammes, la poudre de guarana, 1 à 3 grammes.

V acide sulfurique, employé par Thompson, Hunt et Griffith, en Angleterre, a été mis en usage chez nous avec quelques succès par Lepetit, en même temps que des bains salés renfermant une ou deux livres pour un bain d'enfant. Je préfère employer le mélange d'alcool et d'acide sulfurique, connu sous le nom d'eau deRabel. Je le donne à la dose de 30 gouttes chez les enfants de trois mois, et de 60 gouttes à deux ans, par 120 grammes de véhicule. On ne donne de cette potion que huit ou dix fortes cuillerées à café dans les vingt-quatre heures. Si l'enfant vomit et rejette les premières cuillerées, il faut insister, car la tolérance s'établit vers la quatrième ou cinquième dose. Il faut, en outre, donner chaque jour un ou deux bains avec le chlorure de sodium.

Toutes ces substances peuvent se donner en lavements, composés avec 100 ou 160 grammes de véhicule, tenant en dissolution 10 à 60 centigrammes d'extrait de ratanhia ou de monésia. Si l'on fait dissoudre du tannin, c'est à la dose de 10 à 50 centigrammes. Enfin on emploie de la même manière et dans le même but 1 ou 2 grammes d'alun, ou 5 centigrammes de nitrate d'argent. Ces derniers lavements sont journellement mis en usage par quelques médecins; si leur emploi n'est pas constamment suivi de succès, il en résulte an moins toujours une notable amélioration bien susceptible de dissiper les préventions élevées contre leur usage.

J'ai employé avec le plus grand succès les lavements de borax, 5 et 10 grammes pour 60 OU 100 grammes de mucilage de gomme adragant, et souvent, dans la diarrhée due au travail de la dentition, le lln\ était arrêté au second lavement. Lasègue a employé avec avantage les lavements de sons-nitrate de bismuth à la dose de 15 et 20 grammes.

C'est à ce titre, et aussi comme agent spécial, analogue à l'alcool, que j'ai employé la glycérine pure. L'action dvcv corps sur les plaies, la manière dont il les approprie, en modifiant les bourgeons charnus et en arrêtant la putridité, m'a fait penser qu'il aurait un grande utilité dans les inflammations simples et dans les ulcérations inflammatoires de l'intestin. L'événement est venu confirmer mes prévisions. Déjà

un grand nombre d'enfants affectés d'entérite simple et d'entérite typhoïde ont été guéris par ce médicament qui n'a aucun inconvénient. Il faut le donner dans L'estomac à la dose de 60 et 80 grammes par jour.

On peut varier à l'infini l'administration de ces médicaments astringents parmi ceux que renferme la matière médicale. Je n'ai mentionné que ceux qui sont le plus souvent mis en usage.

Opiacés. — La médication narcotique jouit en Allemagne d'un crédit illimité, et, s'il faut en croire Hufeland, l'un des praticiens les plus éminents de ce pays, l'opium est « celui des médicaments qui présente le plus de certitude » . Il faut le faire prendre avec une précaution extrême. Ainsi l'on formule :

Eau distillée 40 grammes.

Sirop de gomme 15 —

Laudanum de Sydenham 1 à 5 gouttes.

Une cuillerée à café toutes les heures.

On peut aider l'action sédative de cette potion à l'aide de frictions sur le ventre avec

Onguent althœa, huile muscade aa 15 grammes.

Huile de menthe 6 gouttes.

Laudanum de Sydenham lsr,50.

Complications. — Les complications ordinaires de l'entérite sont : le muguet, les ulcérations des fesses et des talons, la péritonite chronique et la tuberculose mésentérique, le convulsions etc. Celles qui sont développés dans la bouche au pourtour de l'anus et sur les malléoles de l'enfant ne modifient en aucune façon le traitement de la maladie. Elles nécessitent l'emploi de quelques substances, qui leur sont particulièrement adressées, et dont je parlerai au sujet de chacune de ces maladies en particulier. Ainsi, il est inutile de revenir ici sur le traitement du muguet et des ulcérations de la bouche, dont je me suis déjà occupé (1). Je vais indiquer seulement quelques préceptes relatifs à la guérison de l'érythème des fesses et des ulcérations des malléoles, accidents qui deviennent quelquefois fort graves. Les excavations qui succèdent à des ulcérations disparaissent avec des soins de propreté et à la suite de lotions fréquentes faites avec de l'eau froide. Il faut, en outre, avoir soin d'éviter le frottement des jambes des enfants l'une contre l'autre en les séparant avec la couche. Aucune graisse, aucun onguent ne doivent être mis en usage; Hufeland proscrit formellement les répercussifs, et surtout les préparations de plomb, qui peuvent produire des convulsions mortelles. Pour prévenir les adhérences, le meilleur moyen consiste à saupoudrer les excoriations avec la poudre de lycopode. Lorsque des ulcérations nombreuses et larges sont établies à la surface de la peau, les souffrances deviennent excessives, la vie de l'enfant est menacée. On doit mettre en usage h poudre de sous-nitrate de bismuth, ou bien un topique astringent qui possède des qualités spécifiques incontestables : c'est le deutochlorure de mercure ou sublimé dissous dans l'eau. On prend 50 centigrammes de sel pour 500 grammes d'eau ordinaire. Une petite proportion du sel se décompose, mais il en reste une suffisante quantité dissoute dans le liquide destiné à faire, sur les parties malades, des lotions répétées plusieurs fois par jour. Des pansements avec la glycérine sont également dans ce cas, suivis de résultats très-avantageux (2).

(1) Voyez Muguet, p. 1507 et suiv.

(2) Voyez PÉRITONITE.

Apliorismes.

310. L'inflammation du tube digestif chez les jeunes enfants s'établit de préférence dans le gros intestin, très-rarement dans l'intestin grêle, encore moins dans l'estomac, et mérite bien le nom d'entéro-colite.

311. L'entéro-coliteestla conséquence naturelle du mauvais régime des enfants, du mauvais lait des nourrices, de la nourriture au biberon, de l'usage prématuré des aliments solides, gras ou autres, et des indigestions multipliées par la sottise de certaines inères.

312. La fièvre, des vomissements, de la diarrhée verte, panachée ou séreuse, de la maigreur jointe à une grande mollesse des téguments, annoncent une entérocolite aiguë.

313. La décoloration du visage et l'affaissement des traits doivent faire craindre le développement d'une entéro-colite aiguë.

314. La pâleur mate, cireuse, du visage jointe à sa mollesse et à l'excavation des orbites et des joues, annonce l'entéro-colite aiguë cholériforme.

315. Un enfant à la mamelle qui a les fesses, l'intérieur des cuisses et des malléoles excoriés ou ulcérés, a une entéro-colite aiguë ou chronique.

316. Le gros ventre avec éventration annonce une entéro-colite chronique.

317. Un visage terreux, vieilli et ridé, chez le jeune enfant, présage l'existence d'une entéro-colite chronique.

318. L'entéro-colite aiguë passe très-facilement et très-rapidement à l'état d'entérite chronique.

319. L'entéro-colite chronique, compliquée de muguet, devient immédiatement très-grave. m

320. La décoloration complète du visage, sa flétrissure rapide, l'extrême et prompte excavation des yeux, qui suivent de grandes évacuations, annoncent un très-grand danger et probablement la mort.

321. L'entérite chronique ulcéreuse est presque toujours mortelle.