CHUTE OU PROLAPSUS DU RECTUM

On donne le nom de chute du rectum, et de prolapsus du rectum au renversement de la muqueuse de cet intestin hors de l'anus, ou au renversement du rectum lui-même par invagination.

§ I. — Prolapsus de la muqueuse du rectum.

Le prolapsus de la muqueuse est plus fréquent que Y invagination; c'est une lésion très-commune chez les jeunes enfants, et que j'ai observée un grand nombre de fois. Elle existe ordinairement en même temps que la diarrhée, et peut être produite par l'usage des purgatifs trop violents. Elle succède à une constipation prolongée qui exige de grands efforts pour rendre les matières stercorales. On dit aussi qu'elle peut être causée par l'état saburral des voies digestives, par la présence de vers intestinaux, ou d'un calcul dans la vessie, mais il n'y a rien de positif à cet égard. Les polypes du rectum amènent aussi ce déplacement, qui cesse dès qu'on a enlevé le polype.

Sous l'influence plus ou moins active de ces causes différentes, la muqueuse rectale, qui est assez mobile sur les parois du rectum, sort de l'anus, et fait une procidence plus ou moins considérable, sous forme d'un bourrelet rougeâtre, plissé transM-rsalement et couvert de mucosités gluantes. Ce bourrelet présente au centre un orifice qui n'est autre que l'ouverture de l'intestin. En dehors, la muqueuse se termine au sphincter sur les bords de l'anus, en se continuant avec la peau dont la sépare une simple rainure, tandis que dans l'invagination du rectum le doigt pénètre dans l'intestin entre le bourrelet et le sphincter de l'anus.

Pronostic. — Le prolffp. s- us de la muqueuse du rectum n'est pas grave chei les enfants; il n'a de gravité que chez l'adulte et chez le vieillard. Dans le jeune âge, il ne cause pas d'accidents sérieux, el chez la plupart des malades sa cure radicale peut être obtenue sans opération. Dans quelques cas rares, < e déplacement peut devenir mortel par suite de l'étranglement de la tumeur, lorsque la gangrène s'en empare. C'est ce qui a été vu par plusieurs médecins et par Marjolin dans un fait que j'ai publié dans les précédentes éditions de cet ouvrage.

Traitement. — Il faut mettre eu usage, pour guérir la chute du rectum, des remèdes appropriés à la cause de laquelle elle dépend ; mais quand elle persiste après que toute cause occasionnelle a disparu, on a la preuve qu'elle n'est entretenue que par le relâchement de l'intestin, et c'est sur l'intestin lui-même qu'il faut agir.

Il faut entretenir la liberté du ventre, et, par un bon régime, fortifier l'organisme.

Ensuite il faut employer les lotions astringentes et les compresses trempées dans du vin rouge, dans de l'eau blanche, dans une solution de sulfate de zinc ou d'alun, à 3 grammes pour 300 grammes d'eau. On peut recourir aux bains de siège dans l'eau froide, dans la décoction de quinquina, dans la solution de tannin, d'alun ou de sulfate de fer. On peut employer les applications de glace, les compresses saupoudrées de myrrhe, d'encens, de sang-dragon, ou bien imprégnées de la vapeur de térébenthine brûlée sur des charbons ardents; les suppositoires composés de fleurs de grenadier et d'écorce de chêne incorporées dans du miel.

Quand un enfant est exposé au prolapsus du rectum, il convient, ainsi que l'indique Underwood, de prendre la précaution de soutenir avec deux doigts les bords de l'anus pendant la défécation. Si l'enfant n'est pas assez âgé ou assez intelligent pour remplir cette prescription, on peut y employer un domestique.

Dans la défécation, il faut que l'enfant soit assis sur un siège assez élevé pour que ses pieds ne touchent pas le sol ; s'il est un peu âgé, il faut qu'il demeure debout autant que possible. De cette manière, les contractions du diaphragme et des muscles droits agissent avec moins d'effort sur le rectum, que dans la position accroupie ordinairement adoptée pour l'expulsion des matières fécales. Mais ces précautions ne sont pas toujours nécessaires; elles ne deviennent indispensables que dans le cas où la maladie dure depuis très-longtemps, et où la portion d'intestin qui s'échappe au dehors est très-considérable.

S'il arrivait, chose rare chez un enfant, que la muqueuse, une fois sortie, fût étranglée par le sphincter et format un bourrelet trop engorgé . ou enflammé, il faudrait donner un lavement avec de l'eau froide, et quelques gouttes d'extrait de Saturne ou de laudanum. Après une ou deux heures, l'intestin fluxionné se dégorge et rentre doucement sous l'influence du remède sédatif qui a fait cesser le spasme du sphincter de l'anus.

Quand le prolapsus persiste, il faut opérer la réduction de la muqueuse au moyen du taxis. Bell employait un cône de papier humide et huilé au dehors. Ce cône, mis sur le doigt, était introduit dans l'ouverture du bourrelet muqueux, et, poussé légèrement en haut d'une façon continue, servait à réduire la portion pendante du rectum. Une fois la réduction opérée, on retirait le doigt, puis le cône de papier, sans crainte de ramener l'intestin au dehors.

Quelques personnes mettent les enfants entre leurs jambes, la tête basse, les fesses relevées, et elles pèsent sur la tumeur qu'elles finissent par faire rentrer.

Pour mon compte, j'emploie le moyen que conseille Boyer et qui m'a toujours réussi. Il consiste à mettre un linge fin enduit de cérat sur le bourrelet, puis à pousser du doigt vers l'intérieur, de manière à faire rentrer la muqueuse ; une fois réduite, on maintient les parties d'une main pendant qu'on retire le doigt et le linge introduits dans l'anus. C'est le procédé de Bell modifié par la substitution d'un linge à un cornet de papier.

Les enfants très-jeunes, qui sont depuis longtemps exposés à la chute du rectum, doivent être assis sur un tabouret dur et plat, ou bien sur une chaise sans bras et assez haute pour qu'ils ne puissent pas toucher le sol avec leurs pieds. Il faut en

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outre leur mettre un bandage contentif sur l'anus et, s'ils sont grands, employer celui que conseille Bout. Ce bandage se compose : 1° de deux bretelles à élastiques de laiton, qui se joignent en avant et en arrière par leurs extrémités garnies d'une boucle ; 2° d'une pelote ovale un peu molle, convexe du côté de l'anus, concave du côté opposé; 3° de deux courroies, dont l'une, simple, est fixée à l'extrémité postérieure de la pelote, et l'autre, double, est attachée à son bout antérieur : la courroie postérieure monte derrière le bassin et va se fixer à l'extrémité postérieure des bretelles au moyen de la boucle qui s'y trouve ; les deux parties de la courroie antérieure, après avoir passé au côté interne des cuisses, se réunissent antérieurement vers le milieu du ventre en une seule bande qui s'attache à la boucle placée à l'extrémité antérieure des bretelles, ce qui donne au malade la facilité, même en marchant, de relâcher et de serrer à volonté son bandage. Les courroies doivent, comme les bretelles, être élastiques, afin qu'elles puissent s'allonger ou se raccourcir pour se prêter aux différents mouvements du malade.

Lorsque la chute du rectum ne peut être maintenue par ce bandage, on peut avoir recours à un autre moyen également employé avec succès par Boyer. H consiste à pousser dans le fondement une grosse mèche de charpie enduite de cérat. Quand cette mèche est introduite, on place sur l'anus un gros tampon de charpie, on met une compresse sur ce tampon, et le tout est soutenu avec un bandage en T double.

§ II. — Invagination du rectum.

L'invagination du rectum n'a de commun avec le prolapsus du rectum que la présence d'une tumeur rougeâtre molle, qui fait saillie à travers l'anus. Cette tumeur varie de quelques centimètres à 40 et 80 centimètres, ainsi que Fabrice d'Acquapendente, Haller, Murât, Saviard, en ont vu des exemples. C'est le côlon et 1<' rectum imaginés qui sortent par l'anus. Cette lésion est rare chez les enfants. Thomas Blizard en cite un cas observé chez un enfant de quinze mois, qui présentait une invagination rectale de 10 centimètres comprenant la plus grande partie du côlon.

Cette lésion est accompagnée de douleurs, de coliques, de vomituritions, de vomissements, de ténesme et de l'impossibilité d'aller à la garderobe et d'uriner.

Elle n'est pas grave si l'invagination n'est pas considérable et peut être réduite : elle devient rapidement mortelle, au contraire, quand elle est irréductible et coin-* pliquée d'accidents d'étranglement.

Traitement. — A l'aide du doigt coiffé d'un cornet de papier ou de linge, il faut repousser la tumeur dans le rectum; ensuite, a l'aide de lavements ou de douches ascendantes, on essayera de rendre celte réduction plus complète et définitive. On pourra aussi se servir dans ce but d'une sonde de gomme élastique terminée parmi renflement considérable, destiné à repousser au-devant d'elle la portion invaginée.

En cas d'étranglement, on a conseillé l'incision du sphincter de l'anus pour faciliter la réduction, ou l'excision partielle de la tumeur ou si cautérisation, etc. : mais ce sont la des opérations impraticables clic/, les jeunes enfants et qui doivent être réservées pour l'adulte.

Quelques chirurgiens ont employé contre le prolapsus et l'imagination du rectum des opérations sérieuses, (-'est un toit. Comme la maladie peut guérir sans ces moyens extrêmes, il n'y faudrait recourir que dans les cas d'absolue nécessité et ces cas sont ceux dans Lesquels le prolapsus est accompagné d'j émorrhagies abondantes. Ces moyens sont ['excision et la cautérisation.

BOICHUT. — NOIY.-NKS. — 7 I DIT. { \

L'excision totale ou partielle de la tumeur non réduite n'a été que rarement pratiquée, mais après réduction de la tumeur on a quelquefois fait l'excision des plis ravonués de l'anus. Dupuytren pratiquait souvent l'excision longitudinale de quelques lambeaux de la muqueuse, à l'aide d'une pince et de ciseaux courbes, mais la fréquence des hémorrhagies lui a fait rem placer ceprocédé par la seule excision des plis rayonnes de la peau et de la muqueuse anale.

La cautérisation se pratique avec le fer rouge ; employée par les anciens, par Sabalier, Bégin, Sédillot, Malgaigne et la plupart des chirurgiens. On peut agir de deux manières : 1° réduire la tumeur, convertir en eschare les parties procidentes avec un cautère en roseau et un cautère en plaque, ou bien faire des raies de feu sur ces parties ; 2° réduire la tumeur et cautériser l'anus dans une étendue d'un centimètre avec un cautère en olive, ou bien faire seulement des mouchetures de feu sur le pourtour de l'anus. Ce dernier procédé est le meilleur. Il faut, après avoir mis les malades à la diète et nettoyé l'intestin par un lavement, anéantir la sensibilité à l'aide du chloroforme.

Alors l'enfant étant couché sur le côté, les cuisses fléchies sur le bassin et la tumeur réduite, un aide écarte une fesse, le chirurgien écarte l'autre et garde la main droite pour la cautérisation.

Il faut, à l'exemple de Guersant, se servir d'un petit cautère de la forme de ceux qu'emploient les dentistes, d'un simple stylet d'acier recourbé, ou encore d'une pointe métallique montée sur un petit cautère sphérique, analogue à celle qui sert à la cautérisation des tumeurs érectiles. L'important, dans cette opération, consiste dans l'application de la petite pointe métallique portée dans les quatre points différents du pourtour de l'anus : l'un à la partie postérieure correspondant au coccyx, l'autre en avant, vis-à-vis du précédent, et les deux derniers latéralement. Ces cautérisations réussissent d'autant mieux qu'elles intéressent la peau et pénètrent jusqu'au sphincter, et il est indispensable, pour le succès, de bien écarter le pourtour de l'anus et de porter les pointes de feu, en les enfonçant de quelques millimètres, juste à la réunion de la peau avec la muqueuse.

Si, pendant l'opération, la sortie du rectum se produit, on incline le bourrelet du côté opposé à la cautérisation.

Après l'opération, il suffit, pour tout pansement, d'employer des lotions fraîches. " Quelques-uns des enfants sont guéris dès le lendemain de l'opération, mais c'est le plus petit nombre. Il arrive que la chute reparaît plusieurs jours, et que la guérison n'a lieu qu'au bout de huit à dix jours, lorsque la cicatrisation est complète. C'est à cette époque que parfois une seconde cautérisation est nécessaire, mais cela est rare. L'incision de Dupuytren n'intéresse que la peau. Avec les pointes de feu, on transperce la peau et l'on atteint le muscle ; et de plus, comme dans la plupart des opérations faites avec le fer rouge, on n'a pas à redouter les érysipèles et les phlegmons comme avec l'instrument tranchant.

Cette opération n'est pas sans danger chez de jeunes enfants. Outre l'emploi du chloroforme qui est nécessaire, la brûlure delà muqueuse se convertit quelquefois en fissure très-douloureuse pouvant durer un mois, comme on l'a vu sur plusieurs malades ; ou bien elle est le point de départ d'ulcérations circulaires très-douloureuses, à fond gris et à bords très-durs, qui résistent à tous les moyens.

Enfin, nous rappellerons les expériences du docteur Duchaussoy avec la strychnine. Voulant redonner du ton aux muscles de la défécation qui en manquaient, il a imaginé d'appliquer à la marge de l'anus de petits vésicatoires à l'ain-