MALADIES DU PÉRITOINE. — PÉRITONITE

La péritonite, ou inflammation du péritoine, est une affection très-commune chez les enfants nouveau-nés. Elle a été signalée par Billard, par Diigès, par Tbore et par Isidore Henriette, médecin de l'hospice des Enfants-Trouvés de Bruxelles. — On l'observe également dans la seconde enfance, et alors elle se présente sous trois formes : — la péritonite traumatique, — la péritonite simple, — et la péritonite tuberculeuse. — Les unes et les autres existent à l'état aigu et à l'état chronique (1).

Causes. — La péritonite se développe quelquefois sur le fœtus encore renfermé dans le sein de sa mère, et elle constitue la péritonite congénitale. Billard, Dugès et Simpson (2) en ont rapporté de nombreux exemples.

En voici un publié par Virchow dans lequel la péritonite était non-seulement congénitale, mais héréditaire ou du moins liée à un trouble permanent quoique inconnu de l'organisme maternel.

Observation I. — Péritonite congénitale (Virchow). — La mère, âgée de trente ans, portail une division du palais. Elle avait mis au monde six enfants, dont l'aine .-c portail bien. I.!-- tr<>i-> derniers étaient morts peu après la naissance, tous trois avec de l'ascite. Pendant la dernière gr< - ss . ette femme se i" rtait bien, l'accouchement se lit facilement et fut suivi de l'écoulement d'une grande quantité d'eau ; le placenta était énorme. Le fœtus paraissait être arrivé au septième mois environ. Son abdomen était fortement distendu par un liquide brun rougeâtre; les intestins étaient en grande partie couverts de flocons fibrineux, le mésentère rigide, rétracté comme par un tisse, cicatriciel. Le foie et la rate étaient volumineux, les autres organes sains.

La péritonite se manifeste très-fréquemment après la naissance et pendant le premier mois de la vie. Alors son apparition coïncide souvent avec l'existence des

(I) Bouch ut, voyez, \<. 536, le chapitre consacré à I'Kntkkite tubebculeuse ou Carreau. « — * Simpson, Glinup écologique, Irad. par G. Chan treuil. Pans, 1874

épidémies de fièvre puerpérale, fait confirmé par Lorain (1). Elle se développe quelquefois d'une manière primitive, sans cause appréciable, et sans que nulle lésion anatomique voisine du péritoine puisse rendre compte de sa présence. Le pins ordinairement la péritonite est secondaire et elle résulte de i'érysipèle des nouveaunés ; de la phlébite ombilicale qui succède à la ligature du cordon ; de l'obstacle au cours des matières de l'intestin par la constipation, l'imperforation de l'anus, l'invagination intestinale ou l'inflammation d'un sac herniaire ; de la rupture de la vessie ; de la déchirure du foie ; de la perforation de l'estomac ; de l'eczéma généralisé, etc. Dans tous ces cas, on peut admettre que l'inflammation a été communiquée au péritoine par les lésions de voisinage que je viens d'indiquer.

La péritonite est à peu près aussi fréquente chez les garçons que chez les filles, et elle Ise développe dans toutes les saisons, plutôt au printemps et dans l'été, mais sans qu'il y ait à cet égard une influence bien marquée de la température extérieure.

Dans la seconde enfance, la péritonite est un peu plus rare. Cette phlegmasie résulte de blessures, de coups portés sur le ventre, des perforations intestinales avec ou sans fièvre typhoïde, de l'inflammation aiguë et chronique du foie, des intestins, des reins, ou de la production des granulations fibro-plastiques généralement appelées tuberculeuses à la surface de la séreuse. Dans ce dernier cas, la maladie prend le nom de péritonite tuberculeuse.

Altérations anatoniiques. — Sous l'influence des différentes causes que je viens d'énumérer, le péritoine devient d'abord le siège d'une injection capillaire plus ou moins prononcée, à la surface interne des parois abdominales, et de la face inférieure du foie, dans le cas de phlébite ombilicale, ou dans les autres parties du péritoine voisines du point de départ de son inflammation. Quelquefois cette rougeur est générale, et elle existe seule, sans autre lésion du péritoine. Souvent des fausses membranes, de consistance et d'épaisseur variables, accompagnent cette coloration, et cet épanchement de lymphe plastique sert à établir des adhérences plus ou moins nombreuses entre les diverses anses intestinales. Le péritoine est, en outre, poisseux et gluant. Il renferme de la sérosité visqueuse, sanguinolente ou purulente, dans une quantité qui varie de 30 à 200 grammes. Plus tard les adhérences sont plus compactes, plus résistantes, et se présentent après guérison de la péritonite, comme les adhérences de toutes les séreuses anciennement enflammées, sous forme de filaments vasculaires convertis par le temps en brides celluleuses. C'est ce que Billard a vu chez deux enfants nouveau-nés qui avaient eu leur péritonite dans le sein de leur mère.

La péritonite, d'après Thore, existe souvent avec la pneumonie, quelquefois avec la pleurésie sans épanchement, avec la péricardite ; mais ces lésions sont consécutives à la phlegmasie péritonéale.

Dans la seconde enfance, les lésions de la péritonite sont les mêmes que chez l'adulte. Mais dans quelques cas l'épanchement de sérosité est beaucoup plus considérable et constitue de Yascite.

Chez quelques enfants, il y a en même temps des granulations fibro-plastiques et tuberculeuses à la surface du péritoine dans l'épaisseur des tuniques de l'intestin, des viscères de l'abdomen et des ganglions mésentériques. C'est ce que l'on nomme péritonite tuberculeuse. Je l'ai décrite en parlant du carreau (2).

(1) P. Lorain, De la fièvre puerpérale che< la femme, le fœtus et le nouveau-né, thèse inaugurale. Paris, 1855, in-1.

(2) Bouchut, voy. Carreau ou Entérite tuberculeuse, p. 536.

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symptômes. — La péritonite des nouveau-nés se présente ordinairement à Y état aigu et fort rarement à Y état chronique. Dans l'un et l'antre eas, les symptômes en sont fort obscurs, et souvent le diagnostic n'est établi que sur la table de dissection, c'est-à-dire après la mort. Cela se conçoit : la péritonite est une maladie très-souvent secondaire, qui se montre par conséquent dans le cours d'une antre maladie qui masque son début par ses symptômes propres.

('.•pendant, quand on observe ces malades avec soin et qu'en les examinant chaque jour on palpe leur ventre pour apprécier son état de souplesse, on s'aperçoit qu'il est fortement tendu et ballonné, qu'il est le siège d'une douleur très-vive à la pression; cela suffit pour donner l'éveil et faire rechercher s'il n'y aurait pas d'autres phénomènes de phlegmasie péritonéale. Dugès et Tbore ont signalé la saillie considérable de l'ombilic chez le nouveau-né; mais ce caractère, qui est bon, ne se montre plus dans la péritonite développée un mois après la naissance, ni dans la péritonite de la seconde enfance. Les enfants vomissent souvent, et sont ordinairement constipés. Cependant l'un et l'autre de ces caractères peuvent manquer, la peau est froide et le pouls petit, fréquent, souvent insaisissable. La face ne présente pas d'altération marquée comparable aux modifications que subissent les traits d'un adulte atteint de péritonite. 11 y a en outre une altération très-apparente des mouvements respiratoires, qui semble indiquer de la gêne et de la douleur. Ce caractère, que j'ai fait connaître en 1845, me paraît d'une grande importance. La respiration est courte, incomplète, irrégulière; chaque inspiration, arrêtée subitement, semble douloureuse; de temps à autre, un mouvement respiratoire lent et profond arrive pour suppléer à l'insuffisance des respirations précédentes.

En résumé, pouls petit, fréquent, souvent impalpable; tension du ventre, douleur à la pression, saillie de l'ombilic; quelquefois des vomissements et de la constipation; modification profonde des caractères extérieurs de la respiration, qui est devenue douloureuse, courte, incomplète, saccadée, irrégulière; voilà les caractères les plus importants de la péritonite aiguë des jeunes enfants.

Observation IL —Péritonite aiguë (Billard). —Alexis Sonnecourt, âgé de quatorze jours, fort et vigoureux, s'est infiltré depuis deux jours, a vomi tout ce qu'on lui a fait prendre, et est devenu très-pàle.

Le faciès est douloureux; l'enfant est continuellement agité. Son ventre est ballonné et forme la pointe vers le nombril; il est dur et fort douloureux au toucher; car, aussitôt qu'on le comprime, l'enfant jette un cri, devient rouge, et respire avec la plus grande difficulté. La poitrine résonne dans toute son étendue; la peau est sèche et brûlante ; on ne peut trouver le pouls au poignet, et les battements du cœur au stéthoscope sont profonds et obscurs; le cri est petit, faible, aigu et à peine entendu; il n'y a pas d'évacuations alvines. — Diète, eau sucrée, cataplasme sur le ventre ; bains.

L'enfant meurt trois jours après le début des accidents.

Autopsie. — Le lendemain, on trouve la bouche l'œsophage et l'estomac >ains. Les intestins sont distendus par une grande quantité de gaz; le péritoine n'offre aucune rougeur dans les différents points de sa surface; mais il existe des adhérences récentes, et cependant as>ez solides, entre les circonvolutions intestinales, une couche pseudo-membraneuse a-sez épaisse sur le mésentère, «•! à peu près - onces d'un liquide séro-purulent épanché dans la cavité péritonéale. L'appareil circulatoire et le cerveau sont sains.

Observation III. — Péritonite aiguë. — Un garçon de quatre mois, né d'une mère infectée de syphilis, ayant lui-môme un coryza et un eczéma syphilitique généralisé, vint à l'hôpital Necker.

Cet enfant fut traité parles topiques, et il était à peu près guéri, quand il fut pris de catarrhe pulmonaire avec dyspnée considérable, vt une gène toute particulière

dans les mouvements extérieurs de la respiration. Ces mouvements étaient courts, incomplets, saccadés, et paraissaient douloureux: ils se succédaient régulièrement, et au bout de huit ou dix inspirations, survenait une respiration lente et profonde, capable de suppléer à l'insuffisance des respirations précédentes. Le ventre était fort tendu et ballonné, la peau très-chaude, le pouls fort petit et très-fréquent, 160 pulsations par minute. Il n'y eut pas de vomissements, et les selles étaient régulières.

L'enfant mourut.

Autopsie. — Je trouvai une péritonite aiguë avec épanchement séro-purulent et fausses membranes dans les intestins. 11 y avait quelques noyaux de pneumonie lobulaire.

Observation IV. — Péritonite aiguë (Hôpital Necker). — Garçon de six semaines : à la suite d'un de ces érysipèles ambulants si graves à cet âge, il parut avec le ballonnement et la douleur du ventre, la petitesse et la fréquence du pouls, 170 à 180 par minute, une gène de la respiration en tout semblable à celle que nous venons de décrire; et il y avait de plus un gémissement plaintif à chaque expiration.

Il n'y eut pas de nausées, pas de vomissement ni de constipation. La face, altérée, n'offrait pas cet aspect grippé qu'elle présente dans la péritonite des adultes.

L'enfant mourut.

Autopsie. — 11 y avait un épanchement séreux considérable dans l'abdomen, quelques fausses membranes sur l'intestin, et un grand nombre de ces produits sur les faces supérieure et inférieure du foie.

La péritonite chronique du nouveau-né est très-rare et ses symptômes sont fort difficiles à exposer, attendu qu'il n'y en a qu'un seul fait publié par Billard. C'est un cas de péritonite chronique consécutive à une inflammation d'intestin qui ressemble à des cas analogues bien communs à un Tige plus avancé.

Le ballonnement du ventre, la diarrhée, les envies de vomir, la gêne de la respiration, la petitesse du pouls, le marasme et la faiblesse du cri, furent les symptômes observés durant la vie.

Le péritoine était le siège de nombreuses adhérences et renfermait 60 grammes de sérosité jaune et trouble. L'intestin grêle était injecté, et l'on voyait dans le côlon de nombreuses vergetures ardoisées, traces d'une ancienne inflammation decet intestin.

La péritonite aiguë des jeunes enfants suit ordinairement une marche très-rapide et se termine par la mort en douze, vingt-quatre ou trente-six heures. C'est par exception qu'elle se prolonge davantage.

Le pronostic de la péritonite aiguë, primitive, des nouveau-nés est extrêmement grave. Presque tous les enfants succombent à la ville comme à l'hôpital. Cependant il est certain que quelques-uns peuvent guérir, et la preuve c'est que dans certaines autopsies on trouve autour des anses intestinales des brides qui sont évidemment le résultat d'anciennes péritonites terminées par la guérison. Il est vrai que, dans ces cas, on peut soutenir que les adhérences sont le résultat de péritonites latentes développées autour- d'un viscère malade, ou d'une péritonite secondaire, car il est difficile de croire à la guérison d'une péritonite aiguë primitive et de quelque intensité.

Péritonite de la seconde enfance. — Dans la seconde enfance il y a une péritonite aiguë primitive ou traumatique et une péritonite chronique simple ou tuberculeuse. La péritonite aiguë s'annonce par une douleur aiguë excessivement vive de tout le ventre, qui ne peut supporter la moindre pression, par le ballonnement de l'abdomen, par le refroidissement des mains et du visage subitement pâli, par l'altération des traits qui sont grippés, par l'excavation des yeux, par des vomissements bilieux verdâtres, souvent par la constipation et par une extrême petitesse du pouls. Elle résulte d'une blessure, d'un écrasement de voiture, d'une hernie opérée

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après étranglement, d'une rupture d'intestin après ulcération typhoïde de l'intestin ou déchirure, de vers, etc., de l'ouverture d'un abcès iliaque, d'une opération de kyste du foie, aie. Primitive, elle entraîne ordinairement la mort, et présente à l'autopsie les lésions de la péritonite aiguë des adultes. Quand elle est consécutive et en rapport avec une oosorganie du voisinage, elle dépend de la cirrhose, de l'entérite chronique simple, de l'entérite tuberculeuse et de la tuberculose entéromésentérique; elle est souvent partielle, limitée, et par cela même guérissable.

Dans la seconde enfance, h péritonite chronique est habituellement de nature tuberculeuse. Elle est indolente ou peu douloureuse. La fièvre est presque nulle et il n'y a plus de vomissements. Le ventre est volumineux, tendu, fluctuant, à l'hypogastre ou en totalité. Il est mat dans les parties déclives et sonore dans la région supérieure où sont les intestins, mais cette maîité et cette résonnance varient avec le décubitus des malades, ce qui prouve qu'il y a une ascite, c'est-à-dire du liquide libre dans la cavité péritonéale. Dans les yeux existe souvent la névrite optique et névro-rétinite des maladies cachectiques et tuberculeuses (1).

Dans la péritonite chronique simple suite d'une ancienne irritation d'intestin, le ventre est tendu, fluctuant et douloureux, reste ainsi très-longtemps, et ce n'est qu'a la longue que l'état général devient mauvais. La fièvre s'allume, les digestions se troublent, les jambes s'enflent, puis survient l'anasarque et la mort.

Quelquefois le ventre distendu proémine vers l'ombilic qui devient transparent, s'amincit et se déchire; alors le liquide s'écoule et l'enfant peut guérir spontanément. J'en ai vu trois cas, et sur d'autres faits semblables j'ai fait la ponction par l'ombilic qui a très-bien réussi.

Traitement. — Malgré la gravité du pronostic, le médecin ne doit pas reste inactif vis-a-vis de h péritonite aiguë des nouveau-nés. C'est une maladie qu'il faut combattre comme m l'on était sur de la guérir, et dans l'espoir de favoris guérison.

11 faut suspendre l'allaitement et ne faire boire que de l'eau de gomme légèrement laudamsée. Il faut appliquer une ou deux sangsues sur le ventre autour de l'ombilic, mettre l'enfant dans des bains de son et de guimauve, et des cataplasmes sur les parois du ventre. Si l'enfant est assez débile pour faire hésiter dans l'application des sangsues, il faut tout de suite les remplacer par des onctions mercurielles trèsépaisses, ou par un large vésicatoire volant sur la paroi abdominale : c'est même le meilleur moy "i à employer. Si l'enfant ni* va pas à lagarderobe, on peut lui donner quelques centigrammes de calomel, de sirop de chicorée ou des lavements légèrement purgatifs, mais ces moyens ne ment plus quand il existe une diarrhée abondante qui laisse soupçonner l'existence d'une entérite.

Chez les enfants plus âgés, il faut couvrir le ventre d'huile laudanisée, et doi de l'opium a haute dose, centigramme par centigramme, toutes les deux heures, isation de la douleur ci production de la somnolence.

Dans la *<><;oiulc enfance, la péritonite aiguë doit être combattue par les s par des ventom -s, par des onctions mercurielles et par des c

sur le ventre. Il faut donnera à 10 centigrammes d'opium par jour à dose fractionnée, entretenir la liberté du ventre avec de petits lavements, et nourrir les enfants avec do bouillon.

Contre la péritonite chronique, il faut employer les vésicatoires volants répi les appheat teinture d'iode tous les quatre jours, les pointes de feu sur la

peau de l'abdomen, el les petits cautères. Lu cas d'ascite, on doit administrer la

(1) v.jy.-z Bouchut, Atlas d'ophthalmoscopie médicale, planches .v-" el 81.

68 i PATHOLOGIE SPECIALE DE LA PREMIERE ENFANCE.

teinture de scille cl de digitale, la poudre de digitale, le nitrate de potasse dans de l'eau, avec du sirop de pointes d'asperges, quelquefois les purgatifs drastiques, s'il n'v a pas d'entérite chez l'enfant, et enfin, si le liquide ne disparaît pas, si le ventre est très-volumineux, il faut pratiquer la paracentèse. Celte opération se fait chez les enfants comme chez les adultes, et elle réussit souvent très-bien, non-seulement à titre de médication palliative, mais comme moyen curatif complet, .l'ai de celte façon guéri plusieurs enfants atteints d'ascite consécutive à uiw péritonite chronique sans autre complication. Dans les cas où le liquide pousse l'ombilic en avant et amincit tellement la peau qu'elle menace rupture, il faut, comme j;1 l'ai fait plusieurs fois, faire la ponction par l'ombilic avec une grosse épingle ou untrocart trèscapillaire.