PHIMOSIS CONGÉNITAL

Le phimosis est caractérisé par la disposition vicieuse du prépuce trop long et trop étroit pour découvrir le gland. La peau forme en avant du méat urinaire un bourrelet circulaire épais et plissé. Elle se retire en arrière par la traction et découvre le gland en partie, ou dans les cas de phimosis complet ne se retire qu'avec peine. Alors la membrane interne n'est que légèrement retournée en dehors.

Les enfants, ainsi que l'indique Boyer, naissent presque toujours avec l'ouverture du prépuce trop étroite pour qu'on puisse découvrir le gland tout entier. Elle ne se dilate que vers l'âge de la puberté. Quand cette ouverture laisse passer librement l'urine, il n'en résulte aucun inconvénient ; mais si elle est trop étroite, il peut en résulter une rétention d'urine; une tumeur molle, fluctuante, énorme, se forme sous le prépuce, et l'on est obligé de la vider par compression. Cette partie s'enflamme, la muqueuse intérieure s'irrite, s'ulcère, et il en résulte des accidents assez graves pour l'enfant, si l'on ne sait les combattre et les arrêter à propos. On observe alors des ulcérations superficielles ou profondes du gland, des adhérences entre le gland et le prépuce, des concrétions calculeuses dans la cavité préputiale, etc. Voici, à ce sujet, un des plus curieux exemples des désordres occasionnés par le phimosis congénital. Je l'emprunte à Chopart :

Observation. — Un enfant âgé de deux mois et demi n'avait aucune apparence de verge ni de testicules; il lui était survenu depuis sa naissance, au-dessous de la symphyse des os pubis, une tumeur ovalaire de la grosseur d'un œuf de poule, et qui était ulcérée, rouge et très-humide à la partie moyenne de sa surface. La peau formait autour de l'ulcère un bourrelet calleux. En pressant la tumeur dans la circonférence, on sentait une sorte d'ondulation, et il suintait des gouttelettes de sérosité par différents petits trous de l'ulcère. On avait regardé cette tumeur comme un cancer qui avait rongé, détruit les organes de la génération, et qui était incurable. Un examen plus attentif lit voir qu'elle n'était ni cancéreuse, ni incurable, et qu'elle ne dépendait que de l'impei foralion du prépuce ou de l'extrême étroitesse de son ouverture ; que la sérosité qui suintait était de l'urine, et qu'il fallait faire dans le centre de l'ulcère une incision qui pénétrai dans la poehe où l'on sentait uni' sorte d'ondulation. Cette incision étant laite sur-le-champ, il s'écoula peu de sérosité, mais en comprimant la tumeur, il sortit une humeur semblable à de la bouillie claire. On agrandit suffisamment l'ouverture pour voir le fond de la pot lie, et l'on trouva le gland dont la surface était excoriée, ainsi que l'intérieur du prépuce. On conseilla des injections émollientes et desseins de propreté. Cet enfant, qui n'avait presque pas cessé tle crier depuis sa naissance, qui était toujours agité, devint tranquille et urina

abondamment sans effort. Il l'ut guéri complètement au bout d'un mois, ha verge

prit sa forme naturelle, et les testicules se trouvèrent dans le scrotum.

Cette observation montre la conduite qu'il faut tenir en cas de phimosis congénital

donnant lieu à la rétention d'urine. Il faut faire l'incision, l'excision ou la circon-

cision du prépuce. L'incision laisse, do chaque côté du gland, deux oreilles de peau fort gênantes, et mérite d'être abandonnée. Il vaut mieux pratiquer l'excision en enlevant avec des ciseaux courbes un lambeau triangulaire dont les courbes latérales seraient de chaque côté ouvertes en dehors. Pour cela on introduit une pince sous le prépuce pour tenir son lambeau de la main gauche et, avec la droite, on fait de chaque côté l'incision convenable. On pourrait encore faire la circoncision, qui consiste à couper circulairement le prépuce, légèrement tiré au niveau du gland, et ensuite à fendre longitudinalement la muqueuse préputiale au-dessus du gland pour la rabattre en arrière. Après ces opérations, il suffit de panser la plaie avec un linge percé à son centre d'un trou qui laisse passer le gland et maintient les restes du prépuce en arrière. Ce linge est enduit de cérat recouvert d'un coussin de charpie et maintenu par une compresse trouée pour donner passage au gland, afin de faciliter l'émission des urines. Quinze jours, trois semaines au moins sont nécessaires pour obtenir une entière cicatrisation.

Le docteur Faure pense que le débridement de la muqueuse du prépuce peut suffire, et voici comment il le pratique :

On tire la peau de la verge du côté du ventre aussi fortement que possible ; puis sur un point de l'anneau opposé au frein, d'un coup de ciseaux à extrémités mousses on fait une incision dans le sens longitudinal, portant exclusivement sur la membrane muqueuse sans intéresser le tégument extérieur. Comme le tissu sous-cutané

UÇ^

Opération du phimosis. Premier temps.

et lamellaire est très-lâche, cette incision permet le glissement delà peau en arrière, tandis que la muqueuse reste appliquée sur le gland. On poursuit alors la section de cette dernière jusqu'à la couronne; par son élasticité propre, elle se contracte en raison inverse de son adhérence aux parties sous-jacentes, et l'on a une plaie angulaire dont le sommet est en arrière et la base en avant ; la peau est intacte. Cette petite opération dure au moins une seconde, le malade la sent à peine ; il ne s'écoule que quelques goutelettes de sang. On ne fait aucun pansement : pour tout soin ultérieur, il suffit de découvrir le gland plusieurs fois par jour, particulièrement au moment delà miction. Le malade est donc à l'instant même débarrassé de son infirmité, tout en conservant son prépuce ; or il n'est pas prouvé qu'il soit indifférent d'en être privé. La peau n'ayant subi aucune atteinte, il n'y a pas de mutilation; et, comme la cicatrice finit par se confondre avec la muqueuse du prépuce, il ne reste même pas de trace de l'opération. Cette manière de traiter le phimosis est, d'après Faure, incomparablement plus simple et plus innocente

PHIMOSIS CONGENITAL.

qu'aucune de celles qu'on a employées jusqu'à ce jour, donne à l'opéré tous les avantages de la conformation la plus régulière et la plus parfaite, et il parait mériter la préférence sur les autres méthodes. Vidal (de Cassis 1 1 1 pratiquait la circoncision a l'aide de serres-fines ; joici sa

méthode opératoire : Un aide saisit la racine de la verge entre l'index et le médius de ht main droite, et tire la peau du côté du pubis (fig. 105). Le chirurgien exerce une traction en avant sur le prépuce a l'aide de deux pinces a disséquer; l'une sai>it le limbe (muqueuse et peau; du côté du frein et est confiée a l'aide, qui la tient de la main gauche; l'autre est appliquée sur le limbe encore, mais vis-à-vis, ?ers le dos de la verge; elle est tenue de la main gauche par l'opérateur (fig. 106). Avec la main droite, celui-ci applique alors la pince à pression continue, soi te de pince à branches entrecroisées, munie en dedans des mors de pointes destinées a fixer les parties, à empêcher le glissement de la muqueuse (fig. 107 et iOS). Cette pince est appliquée obliquement dans la même direction que la coupe naturelle du gland; elle doit embrasser beaucoup plus de parties du coté du dos de la verge que vers

FlG. IU0. — Opération du phimosis t Deuxième temps.

le frein. Les deux autres petites pinces sonl alors retirées, et le chirurgien procède à la section du prépuce. Elle s'opère au moyen de forts ciseaux droits, comme ceux du bec-de-lièvre; ils agissent entre la pince el le gland, dans la même direction que la couronne île celui-ci. Si l'on coupait au-dessus des pinces, on laisserait nue zone du prépuce mâchée, et la réunion manquerait, comme cela arrive a ceux qui ne veulent pas couper au-dessous dans la crainte de blesser le gland, ce qui est de toute impossibilité, quand il n'\ a pas d'adhérence entre lui et le prépuce. La circoncision est opérée d'un seul trait, la coupe est oblique et le frein Be trouve conservé. On a enlevé un lambeau, connue on le \(»it dans la figure 106.

Le gland étant ainsi découvert, on procède au temps principal (le l'opération, a la réunion de la plaie, (/est à la régularité, a la précision de la réunion de la îmi-

il; Vidal, Traité de pathologie externe, 5* édition. Paris, 1861, t. V,

queuse à la peau qu'on devra la promptitude, la beauté du résultat ; c'est le temps de l'application des serres-fines, celui qui est peut-être négligé, en général.

L'aide est ici très-utile. Avec deux petites pinces à disséquer, tenues une de chaque main, il saisit la peau et la muqueuse, les affronte bien, sans intermédiaire de tissu cellulaire, et là où les deux feuillets tégumentaires se touchent, l'opérateur applique la serre-fine. Il vaut mieux commencer la réunion du côté du frein. On aura soin ici de bien appliquer la muqueuse de cet organe contre le raphé de la peau de la verge. On devra multiplier les serres-fines. J'en place quinze, quelquefois vingt. Dans les premiers temps, j'attendais parfois jusqu'à un quart d'heure pour réunir ; maintenant j'applique les serres-fines dès que le coup de ciseaux est donné. Si une artériole fournit un peu de sang, on la tord, ou bien on la saisit avec une serre-fine hémostatique qu'on enlève après que toutes les autres so n

FlG. 107. — Pinces à pansement à branches entrecroisées,

FlG. 108. — La même fermée.

Fig. 101). — Le pénis, avec les serres-fines appliquées.

appliquées. Le pansement est bien simple; la verge est seulement recouverte d'une compresse fendue qu'on a soin d'humecter avec de l'eau fraîche de temps en temps durant la journée.

La figure 109 représente l'opération terminée, le nombre, la distance des serresfines. On voit les serres-fines sous toutes leurs laces. (Aug. Vidal de Cassis.)

Douze heures, au plus tard vingt-quatre heures après, les serres-fines sont enlevées, et si l'opération a été pratiquée avec méthode, si les serres-fines ont été appliquées avec un soin minutieux, la réunion existe.