CHAPITRE Y

scarlatim:

La scarlatine est une ûèvre éruptive contagieuse, épidémique, caractérisée par

la présence d'un exanthème spécial disposé sous forme de teinte écarlate pointillée de rouge, étendue sur la peau et sur la muqueuse du pharynx. Dans beaucoup de

i\) Roebbelen, Deutsche KUnih, 1855, n828.

BOUCHUT. — NODV.-NÉS. — 7" ÉOIT. 50

cas, l'éruption se propage sur les muqueuses du nez, des bronches, des voies digestives et urinaires constituant ce que l'on pourrait appeler une scarlatine interne, par opposition à la scarlatine externe qui a la peau pour siège principal.

Causes. — La scarlatine est bien plus fréquente que la variole dans les premières années de la vie. On n'en a cependant jamais vu d'exemples chez le nouveau-né. Elle ne se montre guère que vers la fin de la première année. Mais son maximum de fréquence paraît être entre cinq et dix ans. Passé cette époque, elle est de plus en plus rare, mais elle se rencontre également chez l'adulte. Elle s'observe indistinctement chez les garçons et chez les filles. C'est une maladie épidémique, surtout dans les pensionnats et dans les hôpitaux de l'enfance. Elle se développa sporadiquement.

La scarlatine est contagieuse et se transmet indirectement par l'air ou plus directement par le contact, par l'intermédiaire de linges et de vêtements ayant servi à des sujets infectés, ou enfin par une lancette chargée de sang pris dans une plaque scarlatineuse vive. C'est du moins ce .qu'ont déclaré Stoll, Mandt et Miquel (d'Amboise), etc.

La cause nécessaire et absolue de la scarlatine est la présence, dans le sang, d'un agent spécifique, inconnu dans sa nature, insaisissable, si ce n'est par ses résultats, et que l'on désigne sons le nom de virus ou de miasme scarlal'nieux. C'est lui qui se reproduit toujours identique avec lui-même, dans l'évolution de la même maladie, en ayant le corps humain pour support et la peau comme lieu d'épanouissement. « Scarlatina oritur a miasmate exteriore quod in aère volitat, aut contagione et contactu suscipitur. » C'est ainsi que s'exprimait Borsieri, et nous n'avons rien à désavouer de ces judicieuses paroles, confirmées par l'observation de tous les siècles.

La scarlatine se montre sous plusieurs formes, que l'on doit désigner, d'après les phases de son évolution, sous le nom de régulière, irrégulière et maligne ; et, d'après son siège, sous le nom de interne et externe. La scarlatine interne comprendrait la scarlatine du pharynx, la scarlatine des bronches, la scarlatine rénale avec albuminurie, etc.

Symptômes. — Les symptômes de la scarlatine régulière sont différents aux diverses périodes de la maladie, dans la période de germination ou incubation, cVinvasion, d'éruption et de desquamation.

Incubation. — Le jeune enfant soumis à l'influence morbide qui doit amener ultérieurement la scarlatine résiste plus ou moins longtemps à l'action du virus. Il s'écoule plusieurs jours durant lesquels, au milieu d'une apparente santé, le virus germe dans l'économie, temps variable différemment évalué par les auteurs, et qui me paraît être de trois à dix jours. — Chez une jeune femme adulte, cette période a été de six semaines. C'est la période de germination de la scarlatine. La fièvre apparaît ensuite et signale Y invasion des accidents.

Invasion. — L'invasion s'annonce quelquefois par une attaque d'éclampsie. Elle est accompagnée d'accablement ou d'agitation considérable et de méchanceté ; le sein de la mère et de la nourrice est on objet de dégoût et de colère; les boissons sont prises avec avidité, et l'on ne sait que faire pour calmer et endormir l'enfant irrité. Des efforts de vomissements se répètent à plusieurs reprises, plus souvent des vomissements ont lieu; quant aux garderobes, elles sont nulles ou insignifiantes.

La langue est blanche, villcusc, la bouche chaude ; au bout de quelques heures, le pharynx et les amygdales rougissent et semblent douloureux, car les enfants se refusent à boire : on pourrait croire à une simple angine, lorsque l'éruption vient dissiper les doutes du médecin.

Quelquefois l'agitation nerveuse est des plus violentes et, en même temps que paraît la fièvre d'invasion, une attaque d'éclampsie ouvre la marche des accidents.

Éruption. — Au bout de quelques heures, dans la scarlatine bénigne, d'une demi-journée, de vingt-quatre ou quarante-huit heures au plus, l'éruption apparaît et se montre d'abord au cou, puis à la face et sur le reste du corps. Dans la scarlatine «régulière, l'éruption peut ne sortir qu'au quatrième jour (fig. 124).

De petits points rouges plus ou moins nombreux apparaissent çà et là, se multiplient et se confondent en s'élargissant, pour former des taches plus grandes, de dimension variable, sans relief à la peau, et dont la couleur disparaît momentanément sous le doigt pour revenir dès que la pression a cessé. Ces taches sont d'abord isolées, puis se multiplient, se réunissent, et, devenant confluentes, couvrent la surlace du corps d'une teinte écarlate presque uniforme et générale.

La rougeur de cet exanthème est toujours très-foncée : elle approche trèssouvent de la couleur du jus de framboises ou de mûres écrasées, et elle varie aux différentes époques du jour. Le soir elle est souvent plus foncée que le matin.

L'exanthème scarlatineux a cela de particulier et de caractéristique qu'il disparaît momentanément et passagèrement, pendant une minute, par un léger frottement de la peau. J'ai utilisé ce phénomène pour en faire un signe diagnostique

i" jour 2e jour mat.

3*jour 4' jour 5e jour 6e jour 7'jour 8' jour 9*jour 10e jour 11e jour 12' jour

Fig. 124. — Tracé de température dans la scarlatine.

spécial delà scarlatine, car il suffit de tracer très-légèrement, avec le bout du doigt, ou avec l'ongle, une raie sur un exanthème de scarlatine, pour faire apparaître une rayure blanche tout à fait significative. Il ne se fait rien de semblable dans la rougeole, l'érysipèle et les autres éruptions cutanées. On peut ainsi faire apparaître, sur la cuisse d'un malade, le diagnostic de la maladie avec le bout d'un corps dur légèrement appuyé sur la peau. Vingt fois dans mes cliniques, écrivanl aussi légèrement le mot scarlatine sur l'épidémie, j'ai fait voir toutes les lettres de ce mot édites en blanc et rester une ou deux minutes exposées aux yeux de l'observateur. c.Vsi ce que j'ai appelé la rayure scarlatineuse. Elle résulte delà contractOité exagérée dis capillaires qui chasse momentanément le sang de leur intérieur, il va

se fail rien de semblable dans la rougeole ni dans les autres exanthèmes, parce que

dans ces affections l'hyperhémie cutanée est toute superficielle et que les capillaires à demi paralysés sont peu contractiles, fa contractilité exagérée des capillaires de la peau se traduisant par la rayure blanche sur l'exanthème peut donc être considérée comme un symptôme de la scarlatine.

L'exanthème de la scarlatine s'étend ordinairement sur tout le corps. Il peut cependant n'en couvrir qu'une partie; la peau est quelquefois en même temps cou-

verte de quelques papules, mais bien plus souvent de réticules incolores et opalines, ce qui constitue la scarlatine miliaire.

En même temps que l'éruption occupe la peau, une éruption de même nature, mais bien plus fâcheuse, se développe souvent dans la bouche et le pharynx. La muqueuse de ces parties est pointillée de rouge, injectée de sang, quelquefois couverte de flocons pultacés, ou de fausses membranes couenneuses peu résistantes ; les amygdales sont tuméfiées , quelquefois ulcérées à leur face interne ; la langue est elle-même gonflée, rouge et toute dépouillée sur ses bords; c'est l'angine scarlatineuse, affection qui devient exceptionnellement fort grave et souvent mortelle. J'en parlerai un peu plus loin. C'est une des formes de la scarlatine interne.

La peau est sèche, très-chaude, et sa température augmentée s'élève jusqu'à 38 et 40 degrés centigrades. La fièvre reste aussi vive que dans la première période et le pouls est toujours très-vif et très-agité.

Au bout de deux à trois jours l'éruption commence à pâlir, et elle disparaît graduellement en même temps que la miliaire sèche et s'écaille. Alors commence la desquamation, qui dure de six à dix jours. Elle est quelquefois peu considérable, mais ordinairement elle amène la rénovation de tout l'épidémie qui se détache sous forme de larges lambeaux, tandis que dans la rougeole, comme nous le verrons, ce n'est qu'une desquamation fine, dite furfuracée.

La scarlatine régulière se montre sous la forme que je viens d'indiquer, et se termine généralement bien, lorsque les enfants sont dans l'intérieur de leur famille et convenablement soignés. Mais dans les hôpitaux d'enfants, la scarlatine, même régulière, peut se porter à l'intérieur sur les muqueuses du pharynx, des intestins, de la vessie, des reins, sur les viscères, etc. Elle est fort souvent suivie de complications fâcheuses qui sont très-graves et qui entraînent la mort delà moitié des enfants affectés.

La scarlatine est dite irrégulière quand les symptômes de l'invasion manquent ou sont fort peu prononcés; quand l'éruption est tardive, très-pâle, ou très-foncée, noire, hémorrhagique; quand il n'existe pas d'angine, ou enfin, ce qui est plus rare, quand l'éruption manque tout à fait et qu'il y a angine avec scarlatine des bronches suivie de suffocation.

Il y a des cas où la scarlatine est accompagnée de phénomènes convulsifs et comateux dès le début de l'affection, et d'autres où l'angine scarlatineuse se transforme en diphthérite laryngo-pharyngée ou en sphacèle de la bouche, ce qui constitue la scarlatine maligne.

Complications. — La scarlatine peut être compliquée d'angine tonsillaire, ulcéreuse, pultacée, couenneuse, et secondairement de l'inflammation des ganglions du cou, avec suppuration désignée sous le nom de bubons scarlatineux : j'en ai vu de nombreux exemples, tous très-graves, à l'hôpital et en ville. Dans un cas observé avec Lhuillier , l'enfant est mort asphyxié et, à ce sujet, je rappellerai que Mondière a vu un jeune enfant périr asphyxié par le fait de cette inflammation.

Elle est souvent compliquée de broncho-pneumonie, d'entérite, et enfin pendant la convalescence, à la fin de la desquamation, d'une anasarque, qui résulte du trouble de la perspiration cutanée, ou d'une altération organique des reins. Dans ce cas il y a suffusion séreuse générale avec ou sans albuminurie. Ce dernier cas est rare; mais j'en ai vu plusieurs exemples, notamment un en 1859, sur une fille de onze ans, ayant présenté une scarlatine très-rouge, sur laquelle la rayure du doigt laissait une raie blanche très-prononcée et qui n'avait été suivie que d'une faible desquamation. Il y eut anasarque générale pendant sept à huit jours, et les urines,.

plusieurs fois analysées, ne renfermaient pas trace d'albumine. J'ai vu depuis plusieurs faits semblables, un entre autres avec le docteur Hallu chez un enfant qui a guéri en restant sourd, et un en 1861, sur l'enfant d'un de nos confrères de Paris. Le docteur Trapenard (de Gannat) en a publié six exemples (1). Quand au contraire L'albuminurie existe, fait le plus ordinaire, il se forme souvent dans les reins ou une congestion, ou l'altération anatomique connue sous le nom de maladie de Bright qui est une néphrite parenchymateuse. Cette dernière complication est fort grave; elle peut disparaître au bout de quelques semaines, ce que j'ai vu quinze ou vingt fois à l'hôpital et en ville, no tamment sur les enfants de deux de mes confrères ; mais lorsqu'elle se prolonge, elle amène presque infailliblement la mort. Elle peut être accompagnée de cécité, qui d'ailleurs disparaît avec l'anasarque et l'albuminurie.

J'ai également rencontré, parmi les complications, l'endocardite végétante, l'hydropéricarde, signalée une fois par J. Frank, une fois par Fraenchel, une fois par Rilliet et Barthez ; Thore en a rapporté deux exemples observés chez des enfants de quatre et de sept ans. Cela est rare.

Observation I. — Un enfant convalescent de scarlatine sortait au neuvième jour pour aller à l'école, et il tomba de nouveau malade. Un épanchement de 10 centimètres carrés, accompagné de fièvre et d'anhélation, s'était formé dans le péricarde. Au bout de quinze jours le liquide avait disparu, et il n'y avait plus à la région du cœur qu'une matité de 1 centimètre et demi dans un sens, et 2 centimètres dans l'autre. 11 y avait en même temps un peu de bouffissure et d'anasarque, et malheureusement les urines n'ont pas été analysées par le médecin; s'il eût fait cette analyse, il y eût peut-être rencontré de l'albumine.

Observation II. — Chez une enfant de quatre ans sortie au dixième jour d'une éruption scarlatineuse, et qui, au bout d'une semaine, fut prise d'anasarque et d'bydropéricarde mesurée par une matité de 10 centimètres de la région du cœur, il y eut également de la fièvre et de l'anhélation, puis tous les accidents disparurent au bout de quinze jours, et la matité du cœur revint à 2 centimètres. Malheureusement encore ici les urines n'ont pas été analysées, et l'on ne sait si elles renfermaient de l'albumine.

Je ferai ici une observation sur la matité normale du cœur chez les enfants. Elle est évaluée à 1 centimètre et demi ou 2 centimètres carrés, par Thore. Cela me paraît au-dessous de la réalité.

Récidives. — On dit que la scarlatine peut se montrer plusieurs fois chez le même individu. Les exemples en sont rares, et pour mon compte je n'en ai vu aucun qui vienne appuyer la justesse de cette obsenation antérieure.

Elle succède quelquefois à la rougeole, dans les hôpitaux de L'enfance et en Aille, dans le cas d'épidémie. Le docteur Roger a \ n un certain nombre de laits de ce genre. Dans une épidémie de scarlatine, les deux tiers des enfants affectés avaient été peu de temps auparavant malades de la rougeole : ainsi, 3, deux semaines auparavant; i, trois semaines; 6, quatre semaines; 6, cinq semaines; 9, six semaines, (liiez ces enfants, la scarlatine ne présenta aucune différence qui la distinguai en quoi que ce soit de celle des autres enfants. Quelques-uns, qui étaient encore affectés de tOUX depuis la rougeole, l'ont perdue par la seconde maladie. Ce qui caractérisa encore cette épidémie, c'était la rareté de l'urine albumineuse et de la maladie de Bright.

Diagnostic. — Le diagnostic est difficile au début de la iièwe d'invasion, c-.u-

(\) Trapenard, Gazette des hôpitaux, 1861, p. 130.

alors les premiers accidents ressemblent à ceux des autres fièvres éruptives. C'est après vingt-quatre ou trente-six heures seulement qu'il est possible de prévoir le mal qui va paraître, lorsque se montre le mal de gorge, et bientôt après l'exanthème sous forme de larges taches réunies en nappe d'un rouge framboise avec ou sans éruptions miliaires concomitantes, et sur lequel on fait apparaître la rayure Manche scarlatineuse en faisant très-légèrement une raie sur la peau avec le bout du doigt. Ainsi donc, fièvre, mal de gorge, rougeur du pharynx, exanthème étendu, trèsfoncé en couleur, et raie blanche scarlatineuse par le frottement très-superficiel de la peau, voilà la scarlatine; tandis que dans la rougeole, avec la fièvre, il y a coryza, larmoiement, toux de bronchite, et ultérieurement exanthème rosé formé de petites taches irrégulières plus ou moins relevées, discrètes ou confluentes, ne disparaissant pas sous la friction des doigts, et ne formant pas la rayure blanche dont j'ai parlé plus haut.

Dans la variole, la fièvre et les vomissements se montrent d'abord, puis les pustules caractéristiques, et ensuite, s'il y a angine et bronchite, c'est consécutivement à l'éruption, tandis que c'est tout le contraire dans les deux exanthèmes dont je viens de parler.

Pronostic. — La scarlatine est moins grave dans la ville et lorsqu'elle se développe sur des enfants de la classe aisée que lorsqu'elle affecte les sujets de l'hôpital des Enfants. Il en est d'ailleurs de même pour toutes les maladies du premier âge, et ce serait prendre une idée très-fausse de leur gravité que d'en croire à cet égard les tableaux statistiques faits dans les hôpitaux destinés à l'enfance.

La scarlatine est une fièvre éruptive très-grave chez les enfants à la mamelle ; quoiqu'elle puisse se terminer par résolution et par desquamation régulière, elle est souvent le point de départ d'accidents nerveux immédiats ou d'accidents ultérieurs. Elle est un peu moins grave chez les enfants plus âgés, mais les accidents consécutifs sont les mêmes. Parmi eux, je citerai l'impétigo du visage et du euh' chevelu; les bubons scarlatineux du cou, avec ou sans suppuration; la délitescence ou la disparition subite de l'exanthème ; l'angine ulcéreuse et couenneuse quelquefois suivie de croup, la gangrène de la bouche, l'entérite, la bronchite chronique, la tuberculisation, l'anasarque, l'hématurie et la néphrite albumineuse ; la tumeur et la fistule lacrymales; l'otite avec perforation du tympan, chute des osselets, carie du rocher, et quelquefois abcès du cerveau ou méningite consécutive, etc., etc. C'est le cas des scarlatines internes, irrégulières et compliquées.

Lorsque la maladie est simple, sa terminaison est constamment heureuse; dès qu'elle offre des irrégularités ou des complications, la vie est immédiatement menacée et le plus grand nombre des enfants y succombent. La mort s'annonce trèssouvent par la formation, sur le visage, d'une traînée fronto-nasale et mentonnière,, blanchâtre ou livide.

Traitement. — Le traitement de la scarlatine est à la fois prophylactique et curatif.

Le traitement prophylactique a pour but de prévenir le développement de la scarlatine dans le cas d'épidémie. On y réussit à l'aide de la belladone administrée en teinture, à la dose de quelques gouttes en vingt-quatre heures. C'est là un des faits les plus curieux de la thérapeutique moderne; nous en de vons la connaissance à Hahnemann. Elles ont d'ailleurs été confirmées par une foule de médecins, au nombre desquels nous citerons Sehenk, Massius, Hufeland, Berndt, Mcglin, Bayle, Godelle (de Soissons), Stievenard (de Valenciennes) (1), etc., qui

ili Stievenard, De l'emploi prophylactique de la belladone dans la scarlatine épidémique. Paris, 1843.

ont employé ce moyen dans plusieurs épidémies, et qui prétendent avoir ainsi limité le nombre des victimes. Bayle ([) rapporte que sur -20*27 individus ainsi traités lors d'une épidémie de scarlatine, 79 seulement ont été atteints, et 1948 ont échappé. Il y a beaucoup de faits de ce genre acceptés dans la science.

Lorsqu'on emploie la belladone comme moyen prophylactique de la scarlatine, il faut l'administrer de la manière suivante, d'après Berndt :

If Extrait de belladone 5 centigrammes.

Eau de cannelle 15 grammes.

Deux ou trois gouttes matin et soir pour un enfant d'un an, et une goutte de plus par année pour les enfants plus avancés en âge.

La plus grande objection, — et ce nen est pas une à notre avis, — la plus grande objection qu'on pourrait faire à cette méthode thérapeutique, c'est de ne pas remplir le but qu'on se propose : c'est, en un mot, d'être inutile. Ce serait d'abord une chose à démontrer. On ne l'a pas fait. Par conséquent, le médecin se trouve, au moment d'une épidémie, dans l'expectative, ou de laisser la maladie faire beaucoup de victimes, ou d'administrer une substance inolïensive, qui peut-être doit en diminuer le nombre. Il n'y a pas à hésiter, et, dût-on faire une chose inutile, on doit la faire dans l'espérance d'un bon résultat. Ce n'est qu'après avoir échoué soimême plusieurs fois, qu'on aura acquis le droit de s'abstenir.

Quelques médecins, Lehmann et Miquel (d'Amboise),ont proposé l'inoculation de la scarlatine comme moyen prophylactique. Us ont pensé qu'en faisant naître, en dehors de la prédisposition naturelle des individus, une scarlatine bénigne, on pourrait éviter les accidents qui résultent de cette affection plus grave développée sous l'influence épidémique.

Enfin, d'autres médecins considèrent, comme le seul moyen prophylactique possible, l'isolement des enfants affectés. Il est évident qu'en dehors de tout autre procédé prophylactique, celui-là est le meilleur.

Le traitement curatif a pour but de favoriser l'éruption et de combattre les complications qui peuvent se manifester. 11 est différent dans la scarlatine régulière et dans la scarlatine irrégulière.

Dans la scarlatine régulière et simple, le traitement consiste à couvrir modérément les malades pour ne pas les accabler de fatigue et de chaleur, et ensuite à leur donner moins à téter, ou du lait coupé avec de l'eau ou des boissons éin<>]lientes.

Si l'angine est forte, il faut boire du sirop de mûres dans de l'eau, et promener de petits cataplasmes sinapisés sur les jambes.

Dans la scarlatine irrégulière et compliquée, le médecin doit veiller avec soin sur les moindres manifestations morbides pour les combattre dès le moment de leur apparition. Il doit mettre une sangsue derrière chaque oreille, si des convulsions ou du coma indiquent une violente congestion sanguine des méninges et du cerveau, el s'il y a fièvre ardente se traduisant par 11 ou ri degrés, passer rapidement sur tout le corps nu une grosse éponge imbibée d'eau froide vinaigrée. Il pourra aussi recourir aux émissions sanguines, une sangsue seulement de chaque Côté sous la mâchoire, dans le cas d'une angine et d'une pharyngie trop intenses. Si l'angine est accompagnée d'ulcération des amygdales, de pseudo-membranes pharyngées couenneuses, résistantes, <>u s'il \ a commencement de gangrène du pharynx avec fétidité de la bouche, il faut cautériser les parties matin et soir, souvent trois lois par jour, avec un pinceau imbibé d'acide chloiiiwlrique, ou avec

(1) Bayle, Bibliothèque <h> thérapeutique. Paris, lSi'8-ls 17

une solution concentrée de nitrate d'argent (1). S'il y abubonscarlatineux, il faut l'ouvrir de très-bonne heure avant le décollement des parties profondes, ou bien c'est la mort.

Si la scarlatine est compliquée de bronchite et de broncho-pneumonie, il faut ausculter avec soin les deux côtés de la poitrine pour préciser nettement l'étendue et le degré de la lésion, afin de la combattre par les moyens qu'on oppose ordinairement à ces phlegmasies. Je les ai développés très-longuement à propos du traitement de la pneumonie, et il est inutile d'y revenir ici.

Contre l'anasarque, il faut employer le régime lacté, les frictions sèches, avec une brosse de flanelle promenée sur la peau ; les bains tièdes, les bains aromatiques, les bains de vapeur, les fumigations balsamiques sur le corps enveloppé de laine. A l'intérieur, tous les jours, 5 centigrammes, calomel en poudre jusqu'à effet purgatif. On interrompt alors le médicament pour y revenir dès que la diarrhée a cessé. On peut donner aussi le tannin, 10 à 40 centigrammes ; la fuchsine 10 centigrammes; le perchlorure de fer, 10 gouttes; la teinture de quinquina, 30 grammes dans de l'eau; la limonade nitrique; l'huile essentielle de térébenthine, 5 à 6 gouttes, etc. Mauthner (de Vienne) emploie l'urée ou le nitrate d'urée comme un puissant diurétique. Le médicament est donné à la dose de 10 centigrammes, mélangé avec du sucre et séparé en six doses administrées à deux heures d'intervalle. Quand l'enfant a pris -40 centigrammes, il éprouve une diurèse abondante et son hydropisie diminue. Toutefois l'auteur annonce lui-même que ses expériences ne sont pas assez nombreuses pour lui permettre de formuler une opinion précise; cependant les faits cliniques recueillis jusqu'ici l'engagent à conseiller l'essai de cet agent thérapeutique dans l'hydropisie survenant à la suite de la scarlatine. Mauthner (2) publie en même temps l'histoire de deux enfants chez lesquels l'administration de l'urée fit rapidement disparaître l'anasarque. Je préfère le maillot de laine, le régime lacté, les fumigations balsamiques et le tannin ou la fuchsine.