X. EVUS KT TUMEURS ERECTILES

étranglâmes ainsi la partie moyenne du tissu érectile, en passant la ligature sous le bout opposé de la broche.

Nous avions à ce moment deux fils en haut, produits par les chefs de l'anse rouge ; deux fils en bas, produits par les fils de l'anse noire, deux fils sur chacun des côtés de la partie moyenne, produits par les chefs noirs et rouges, réunis pour former une anse continue.

L'un des fils rouges ou supérieurs fut noué avec un des fils de la partie moyenne, au centre de l'intervalle qui les séparait. Le second fil moyen fut noué avec un des

Fig. 135. — Ligature à chaîne enchevillée (*).

Tig. 136. — Ligature à chaîne enchevillée.

fils noirs ou inférieurs, et le second fil inférieur fut noué avec l'un des fils moyens du côté opposé à celui par lequel nous avions commencé. Enfin, le dernier des fils latéraux fut noué avec le fil supérieur demeuré libre.

Cette nouvelle ligature, passant toujours sous les broches métalliques, constituait une véritable chaîne. San effet fut de crisper les tissus normaux dans une zone étendue.

Iligal a. répété plusieurs fois cette observation, nous citerons comme offrant quelques variétés du procédé un cas de tumeur érectile du nez (fig. 137, 13H et 139).

Richet a publié un fait analogue ; seulement ce chirurgien, au lieu de faire la ligature par moitié, L'a employée d'une manière un peu différente. Après avoir passé un double fil à la base du naevus dans les parties saines, il en dirigea un second perpendiculairement au premier, de sorte que les deux doubles fils fussent croisés à angle droit. Il noua ensuite les fils de manière à étrangler la tumeur en quatre fragments juxtaposés, et il eut le bonheur de réussir. Ce procédé est trèssimple, sans aucun doute, mais il expose les malades au développement d'une diathèse purulente et d'abcès multiples, comme on peut le voir dans les observations que je rapporte à la fin de ce chapitre.

G0 Caustiques et cautérisation. — D'autres chirurgiens emploient les astringents ou caustiques, et les vantent comme le meilleur moyen de destruction des naevus: ce n'est pas sans quelque raison. On s'est servi de L'alun, de la teinture d'iode, de l'acide azotique, du chlorure de zinc, du collodion mêlé avec les acides

(*) Fig. 135. — Lu tumeur après le placement des Mis el des épingles; il reste a couper le plein du fil noir pour avoir deux liens du môme couleur. — Les deux chefs l. I, sont engagea bous l'épingle A, el noués par

un double nœud au sommel de la tumeur B. — Les deux chefs i. i, sonl eigagés sous l'épingle C, el i s

de la même manière .:i l'extrémité do la tumour F Los deux chefs ± el 3 s, m! noués ensemble, do façon l\ former une anse surmontée <1 • fils assez longs (26 a 30 centimètres) Cela fait, on engage l'anse sous la tète d'épingle 15, et l'on noue pour étrangler la partie moyenne.

Alors les fils étant séparés de nouveau (Fio. 136), on noue de proche le iil 1 avec le fil I, le lil it avec

le lil I, puis, en remontant, le lil lavée le 3, le 9 avec le 1, arrêtant toujours les uda qui forment l.i

seconde enceinte au milieu de l'espace qui se trouve entre les uds de la première séri ».

sulfurique, nitrique, chlorbydrique, le caustique safranique, le caustique de Vienne, et enfin de la cautérisation par le fer rouge.

La teinture diode a été employée deux fois avec succès par Edwards (1) : on l'appliquait tous les deux jours.

ïarral a proposé la potasse caustique, et cela quels que soient le siège et le volume de la tumeur.

Pâte de Vienne. — A. Bérard recommandait l'usage de la pâte de Vienne, dont il s'était parfaitement trouvé. Je m'en suis servi bien des fois, et j'ai parfaitement réussi.

L'application du caustique n'est pas très - douloureuse ; cependant les enfants crient beaucoup. Il survient autour de la tumeur une coloration rouge plus ou moins vive, accompagnée d'un léger gonflement. Un peu de sang s'écoule quelquefois du naevus mortifié, mais cet écoulement n'est jamais très-abondant, et au bout de quelques heures tout a cessé.

Quand le naevus est peu considérable, une seule application de la pâte de Vienne suffît pour le détruire en totalité; dans le cas contraire, la base du mal n'est pas

Fig. 137. — Crochet Fig. 138.— Le nez avec

à anneau destiné à les fils en place; les

entraîner les fils qui anses noires doivent

traversent le nez. être coupées enA, A.

Fig. 139. — Les épingles sont placées et les fils vont étreindre le nez sur quatre points après une seule ligature.

comprise dans l'eschare, et l'on reconnaît au-dessous de la couche de bourgeons vasculaires en suppuration la présence du tissu érectile à la couleur plus foncée de quelques bourgeons charnus. Si la couche du tissu morbide semble peu épaisse, on peut l'abandonner à elle-même. À mesure que la cicatrisation s'opère, on voit peu à peu les bourgeons s'affaisser , prendre une couleur naturelle comme dans les plaies simples qui suppurent, et la simple application du nitrate d'argent suffit poulies réduire.

Mais pour peu que les restes de la tumeur semblent disposés à persister ou à prendre un nouvel accroissement, on doit faire une seconde application de la pâte de Vienne. Cette seconde cautérisation peut être faite lors que l'eschare est détachée et pendant que la plaie suppure, ou bien lorsque celle-ci est entièrement cicatrisée. Il vaut mieux attendre la guérison entière de la plaie, ce qui a lieu dans l'espace

(1) Edwards, Gazette médicale, 1856, p.

N.KVIS ET TUMEURS ÉHECTILES. 857

de quinze jours à trois semaines, pour faire une nouvelle cautérisation, à moins que ce qui reste de la tumeur ne fasse tout de suite de rapides progrès dans sa reproduction.

La cautérisation du naevus par la pâte de Vienne, quand elle est possible, a cela d'avantageux qu'elle n'expose les enfants à aucun accident, primitif ou consécutif, semblable à ceux de l'extirpation, de la ligature et des sétons.

Après la cicatrisation il existe à la place du naevus une surface blanche, unie, et qui reste de niveau avec les tissus voisins.

Pâte de Canquoin. — En traversant une tumeur érectile avec des flèches de pâte de zinc caustique coagulant mise dans le trajet d'une ponction avec le trocart explorateur, on y produit des eschares qui la guérissent rapidement.

Cautérisation électrique. — On a essayé la cautérisation électrique entre la peau et la muqueuse pour un naevus de la joue gauehe, et Higue et Bribosia (1), qui ont eu cette idée et l'ont avec succès mise en pratique, attribuent une grande importance à leur procédé opératoire. Je ne le jugerai pas d'une manière définitive, mais, après en avoir lu les détails, je dois déclarer qu'il me paraît être d'une application trop difficile pour entrer dans la pratique usuelle.

Acupuncture. — D'après Lallemand, le moyen le plus sûr de provoquer l'inflammation des parties malades et l'oblitération des vaisseaux serait l'emploi de l'acupuncture pratiquée comme il suit. On introduit dans la tumeur un certain nombre d'épingles à insectes ou d'aiguilles d'acupuncture qu'on laisse en place plusieurs jours, jusqu'à ce qu'elles aient déterminé une inflammation suffisante. Alors on les retire, et la cicatrisation flétrit une partie du naevus. On recommence, et plusieurs applications successives amènent ordinairement une entière guérison. Ce procédé a été modifié par quelques chirurgiens qui emploient des aiguilles rougies au feu, et par Macilvain, Monod et Curling, qui, à la sortie des aiguilles, mettent dans leurs trous des brins de fil en guise de séton qu'on fait suppurer plusieurs mois.

Acupuncture et injections caustiques. — Lloyd et A. Bérard ont aussi ajouté quelque chose à l'ingénieux procédé de I. allemand : ce sont les injections d'acide nitrique et de nitrate acide de mercure dans les conduits ouverts par les épingles ou par les aiguilles. J'ai vu plusieurs fois Bérard recourir avec succès à l'emploi de ce moyen pour lequel je lui ai quelquefois servi d'aide. Il employait une seringue de verre, garnie d'une petite canule de platine proportionnée au diamètre des trous d'épingle.

Dans les cas où la cautérisation par la pâte de Vienne n'est pas applicable, L'acupuncture combinée avec l'injection des acides peut donc être employée; seulement, au lieu de nitrate acide de mercure, qui détermine presque toujours des accidents toxiques", il vaut mieux se servir d'acide nitrique qui n'a point les mêmes inconvénients. Encore vaut-il mieux autre chose.

Broiement et cautérisation sous-cutanée. — c'est encore une modification de ce procédé que nous devons à Brodie, à Curling et à Cooper Forster. Les deux premiers de ces chirurgiens ont poncturé la peau à quelques millimètres de la partie malade avec un bistouri très-mince, et cela de manière a le faire pénétrer jusqu'au milieu du naevus, pour lui imprimer un mouvement d'arc de cercle dans le but de lacérer les parties. Ensuile ils ont remplacé le bistouri par un stylet trempé dans une forte solution de nitrate d'argent. Cette cautérisation leur a suffi pour arrêter L'hémorrhagie et pour produire une inflammation qui tend a l'oblitération du naevus.

(1) Bribosia, Bulletin de l'Académie de médecine de lielgique, 1855.

Cooper Forster a, comme ses confrères, pratiqué le broiement sous-cutané du naevus et a eu recours ensuite au perehlorure de fer, nouvellement inventé pour coaguler le sang dans les tumeurs anévrysmales , et pour remédier à certaines hémorrhagies. M. Forster divise la tumeurs en plusieurs sens, à l'aide d'un ténotome très-étroit, agissant selon les règles de la méthode sous-cutanée. Au moment où il retire le ténotome, il introduit par la même ouverture la canule de la seringue et injecte dix à vingt gouttes d'une solution de perehlorure de fer. Une injection suffit si le naevus est petit; mais s'il est trop volumineux, il faut introduire le ténotome en plusieurs endroits différents, en manœuvrant chaque fois de la même manière.

Quelques-unes de ces opérations ont été suivies de succès, mais il en est d'autres dans lesquelles il y a eu de graves accidents inflammatoires et gangreneux ; et quant à présent, cette méthode ne présente pas de suffisantes garanties pour entrer dans la pratique.

S'il fallait employer le perehlorure de fer, on pourrait le faire, après avoir d'avance détaché l'épiderme par un petit vésicatoire, et à l'aide de compresses trempées dans ce liquide. Une fois, cependant, Leclerc (de Roublac) a réussi par des applications de perehlorure sur la tumeur non dénudée. C'est un exemple à imiter. Pour cela on prend du perehlorure à 45° (aéromètre de Baume).

7° Accidents produits par les opérations de tumeurs ér édiles. — Divers accidents peuvent compliquer l'opération et le traitement des naevus, mais ils varient suivant le procédé opératoire mis en usage. Ainsi l'hémorrhagie est assez souvent la conséquence de l'excision des naevus érectiles pour qu'on ait renoncé à ce moyen; l'inflammation, l'érysipèle et la gangrène résultent des ligatures, des sétons, des injections caustiques dans les trous faits par l'acupuncture. Ces accidents sont quelquefois très-graves et de nature à occasionner la mort, mais cependant ils ne sont pas sans remède. Il en est un peu connu, c'est la formation d'abcès multiples dans le tissu cellulaire, comme s'il y avait eu résorption purulente. Deux fois Mavel a vu survenir cet accident à la suite de l'emploi de l'étranglement fractionné des naevus. Voici ces faits (1):

Observation. — Diathèse purulente; abcès multiples du tissu cellulaire, suite d'opération de nœvus érectile par étranglement multiple. — Claudine Pegeon, âgée de six mois, grasse, forte et bien constituée, porte sur le sommet de la tète un naevus érectile du volume d'une grosse noix; une deuxième tumeur de même nature existe sur le nez et pénètre dans la narine droite. Sur l'observation que je fis à la mère de cette enfant que la double opération nécessaire pour la débarrasser de ces tumeurs pourrait avoir des suites très-graves, elle se décide à partir pour Lyon, et elle entre à l'hôpital, où son enfant est opéré au moyen de caustiques pour 'la tumeur du nez, et par l'étranglement fractionné ou multiple pour la tumeur du crâne. La tumeur étranglée tombe au bout de peu de jours ; la plaie qui en résulte est pansée avec cérat et charpie ; elle marche vers une bonne cicatrisation, lorsque tout à coup l'enfant perd sa gaieté; elle ne tette plus; la mère s'aperçoit alors que le membre inférieur droit paraît avoir diminué de 3 centimètres en longueur, en même temps la fesse droite paraît plus volumineuse. C'est dans cet état que la jeune malade est renvoyée de l'hôpital et soumise de nouveau ta mon examen, le 26 janvier.

La fesse a augmenté de volume; on ne peut toucher le membre sans arracher des cris à l'enfant; la moindre traction opérée sur le membre lui donne sa longueur normale et diminue un peu le volume de la fesse ; pas de mouvements anormaux, pas de crépitation, pas de déviation dans la direction du membre; une même distance sépare des deux côtés la rotule de l'épine iliaque antérieure et supérieure. Les jours suivants,

(1) Mavel, Gazette des hôpitaux.

N .K VOS ET TDMEORS ÉRECT1LES. iS59

la fesse augmente de volume, la fluctuation y devient manifeste, et le 20 février, par une ponction avec la lancette, je donne issue à deux palettes de pus bien lié; en même temps, il se développe trois autres tumeurs, l'une au-dessus du genou, et une deuxième vers l'épine de l'omoplate gauche : ces deux tumeurs s'abcèdent comme celle de la fesse; une troisième, qui se montre derrière la clavicule gauche, diminue peu à peu et ne s'abcède point. Pendant ces nombreux et graves accidents, l'eschare du nez tombe et laisse à nu une surface érectile que trois fois j'ai déjà recouverte de caustique de Vienne; enfin la suppuration des abcès diminue, l'enfant reprend peu à peu sa gaieté, et sa guérison me paraît définitive vers le milieu d'avril.

Aujourd'hui Claudine Pegeon est forte et robuste; elle ne se ressent aucunement des nombreux accidents qu'elle a éprouvés. Son nez offre un volume un peu au-dessus de l'état normal, mais il n'a conservé aucune cicatrice difforme des nombreuses cautérisations qu'il a subies.

Observation. — Diathèse purulente; abcès multiples après la ligature d'un tUBVUS. — Antoinette Darsy m'est présentée le 24 octobre 1844; elle est âgée de deux mois et demi. Le jour de sa naissance, l'accoucheuse remarqua au-devant du cou une tache rosée d'un centimètre de diamètre, sans augmentation de volume. Depuis quinze jours seulement, la mère de l'enfant a vu, à la place de celte tache, se développer une tumeur qui, aujourd'hui, présente de haut en bas une longueur de 5 centimètres sur 3 de largeur. Cette tumeur est aplatie ; son centre correspond à la fourchette du sternum. Dans sa moitié supérieure, elle est d'une couleur rouge framboise et n'est recouverte que par une membrane presque muqueuse d'une linesse extrême; la moitié inférieure paraît formée par de grosses veines variqueuses.

Je diagnostique un fongus hématoïde, et, vu l'accroissement rapide de la tumeur, je l'opère le lendemain par la méthode d'étranglement multiple. Quatre doubles fils placés à la base de la tumeur, à un centimètre de distance, me permettent d'opérer cinq étranglements; les fils sont serrés chaque jour et la tumeur tombe d'elle-même dans la nuit du 30 au 31. La plaie, d'un bel aspect, est pansée avec cérat et coton.

Le 3 novembre, la suppuration diminue. L'enfant a perdu sa gaieté. Je panse avec l'onguent digestif.

Le 4, je remarque que la jambe droite présente à sa partie supérieure de la rougeur et de la tuméfaction; dès lors je me rappelle l'observation de Claudine Pegeon, et je diagnostique un abcès profond. Cataplasmes.

Le 6, la fluctuation est manifeste. Par une incision, je donne issue à une grande quantité de pus; j'acquiers la certitude que le tibia est dénudé dans une grande étendue.

Après un mois de soins assidus, cet abcès se ferme; mais il s'en développe, un peu plus bas et sur le même membre, un second qui guérit comme le premier.

Aujourd'hui, la jambe est arquée d'une manière assez notable, et l'on dirait, à la voir, que la difformité est la suite d'une fracture consolidée à angle obtus.

Si maintenant je compare ces accidents avec la guérison facile, mais plus longue, de ces mêmes tumeurs par le caustique de Vienne, je pense (pic ce dernier devra être employé de préférence tontes les fois que le peu de profondeur de la tumeur en permettra lafacile application.

De pareils accidents sont rares , mais le moyen de les éviter tous, c'est d'employer la vaccination et le caustique devienne, .le ne connais pas, quant à présent, d'observation d'un naevus traité par l'inoculation vaccinale dans laquelle on ait eu la mort à déplorer. Quant au caustique de Vienne, il donne rarement lieu a aucun accident primitif ou consécutif, et c'est pour cela que j'en recommande ici l'usage.

358. 11 y a deux espèces de naevus : les naevus pigmentaires et les naevus érec-

tiles. Ce sont de altérations congénitales produites par L'accumulation du pigment

et ('augmentation plus ou moins considérable du nombre et du volume des capillaires de la peau, transformes en une masse spongieuse érectile.

359. Les naevus pigmentaires ne disparaissent jamais, les naevus érectiles persistent presque toujours.

360. Si le naevus érectile s'agrandrit trop vite et menace de rupture, il faut le détruire sur place, ou le transformer en tissu non susceptible de dégénérescence vasculaire.

otU. Les naevus se transforment en tissu fibro-celluleux sous l'influence delà vaccination, de l'inoculation stibiée et de l'acupuncture, suivie d'injections caustiques. Ils disparaissent pour toujours quand ils sont bien attaqués par un caustique, tel que la pâte de Vienne.