CHAPITRE PREMIER

Le rachitisme est une maladie du système osseux, caractérisée par la raréfaction «■i 1.' ramollissement <!<•> os ci des cartilages, d'où résultent un très-grand nombre de déformations du squelette.

Ordinairement, c'est le résultai d'une diathèse qui porte son action sur tous les

os du squelette a la lois, niais elle/, quelques enfants, la maladie est localiser .1

plusieurs os seulement, ceui de la tête, du bassin ou des membres supérieurs seulement, et ce sont ces parties-là seules qui se déforment.

Quelques médecins appellent le rachitisme ostéoporose; d'autres la réunissent wecYostéomalacie, sous la même dénomination, c'est une maladie dont la connaissance <-st duc aux travaux du célèbre Glisson, en 1647, puis aux travaux (!<•

Haller, de Boerhaavéj de Van Swieten, de Duverney, de Portai, de Boyer, de Dugès, de Rufz, J. Guérin, Ed. Beylard (1), Stanski et Broca (2).

Je suis de l'avis de Boyer : le rachitisme et l'ostéomalacie sont une seule et même maladie des os modifiée par l'âge des sujets. Pour moi, le rachitisme est l'ostéomalacie de l'enfance.

Causes. — Le rachitisme se développe quelquefois chez le fœtus encore dans le sein de la mère, lors même que la sauté de celle-ci ne paraît pas être altérée. Les musées d'anatomie pathologique renferment plusieurs squelettes de ces enfants rachitiques de naissance. Hemmering, Weber, Otto, Pinel, en ont publié des exemples. Soutan (3), Depaul, Lecadre (4), en ont fait connaître quelques autres. Toutefois ce rachitisme congénital est rare, et il diffère du rachitisme de la première enfance, sous ce rapport que le ramollissement des os et des cartilages dans le sein de la mère est dû à l'absence de dépôt des matières calcaires, tandis que dans le rachitisme ordinaire, non-seulement cette cause existe, mais il y a aussi disparition par les urines et par les sécrétions des substances salines déjà formées et déposées dans les os.

Le rachitisme se montre quelquefois chez le nouveau-né et chez les enfants à la mamelle dans les premiers mois de la vie. Alors il dépend souvent de la syphilis constitutionnelle héréditaire. Ce que l'on peut accepter lorsqu'il y a en même temps des plaques muqueuses ou de la roséole syphilitique. Hors de là, tout n'est qu'hypothèse.

Le rachitisme est surtout une maladie de la première enfance, qui se montre très-ordinairement entre le troisième et le quinzième mois, et on l'observe jusqu'à six ans. Il est produit soit par Y influence héréditaire, ainsi que j'en ai vu deux exemples dans une famille, soit par le mauvais régime, par la mauvaise alimentation, par l'habitation dans les lieux froids, humides, privés de lumière, et par l'affaiblissement qu'engendrent les maladies de longue durée. Ainsi on l'observe surtout chez les enfants des pauvres, qui sont sevrés de bonne heure et qui sont, avant l'âge convenable, mis à la table delà famille pour être nourris de soupes indigestes, de potages, de légumes mal préparés, de viandes noires, etc. Ces aliments sont bons, mais il faut qu'ils viennent en temps opportun. Le jeune enfant doit teter jusqu'à douze et dix-huit mois, et à partir du cinquième on peut lui donner des potages maigres et du lait de vache; avec cette nourriture, du grand air et du soleil, il ne deviendra pas rachitique.

Il ne faut donner de viande aux enfants que dans le cours de la deuxième année; encore faut-il savoir en combiner l'emploi avec le lait, qui doit former la base indispensable de la nourriture dans les deux premières années de l'existence.

Des expériences de Chossat prouvent, en effet, que le sang chargé des éléments nécessaires à la nutrition des parties molles, mais privé de matières inorganiques, amène l'atrophie et le ramollissement du tissu osseux. — Ce physiologiste nourrissait de jeunes pigeons avec des substances privées de sels calcaires, et bien que ces animaux engraissassent pendant quelque temps, leur squelette subissait une atrophie considérable(5). Il y avait là une inanition phosphatique.

il) Beylard, Du rachitisme, de la fragilité des os, de l'ostéomalacie, thèse. Paris, 185:2.

(2) Broca, Recherches sur quelques points de l'anatomie pathologique du rachitisme {Bulletins de la Société analomique. Paris, 185-2). — Lebert, Traité d'anatomie pathologique générale et spéciale. Paris, 1861, t. II, p. 509, 585, pi. CLXVIII, CLXXIX.

(3) Suulai], De racliitide congenitali. llcidclberg, 1814. fii Lecadre, thèse, 1856.

(5] Chossat, Exp. sur la formation des os (Académie des sciences, mars .1842, et Arcle. gén. de méd., 3e série, t. XIII, p. 505).

Le rachitisme se développe ordinairement dans la convalescence des maladies aiguës ou pendant le cours des maladies chroniques, lorsque la nutrition a été profondément modifiée parla diète qui a produit un certain degré d'inanition phosphatique. C'est une maladie des pays froids et humides; il se développe surtout en Hollande, en Angleterre et dans le nord de la France. Comme l'humidité et le froid sont assez, en rapport avec l'absence de soleil, on peut dire aussi que l'affection qui nous occupe se développe de préférence chez les sujets qui sont rarement exposés à l'influence de la lumière solaire.

.Iules Guérin s'est beaucoup occupé de l'étiologie du rachitisme, et il a fait des expériences sur de jeunes chiens dans le but de prouver que la nourriture trop succulente, et en particulier l'usage des viandes, pouvaient déterminer cette maladie. Il a placé dans une chambre obscure de jeunes chiens âgés d'un mois et sevrés; il les a nourris avec une pâtée de pain et de viande, et au bout de deux ou trois mois ils étaient rachitiques après avoir eu de la diarrhée chronique. D'autres chiens de la même portée, soumis au même régime et courant dans un parc, ont également élé pris de diarrhée puis de rachitisme, d'où il résulte qu'un régime animal exclusif détermine l'inflammation chronique des voies digestives et consécutivement l'altération rachitique des os.

En résumé conuueetio!ogiedirectedui\achitisnie,c'estla{/çy)p/Y//^/o/^)//o.syy//^//7?''' par sécrétion exagérée de l'intestin ou inanition phosphatiquepar diète prolongée.

Le docteur Kuttner a cherché à préciser mieux qu'on ne l'avait fait jusque-là les causes de celte maladie, et c'est à l'hôpital des Enfants de Dresde qu'il a fait cette statistique. Comme on le verra, elle confirme tout ce que j'ai dit précédemment, mais sans approfondir certains points en litige, et elle n'ajoute rien à ce que l'on sait. Sur 0000 enfants présentés à l'hôpital des Enfants en vingt ans, 1651 étaient rachitiques, ou l'avaient été et en portaient encore les traces; ainsi presque un cinquième. En déduisant des 0000 les enfants au-dessous d'un an, n'ayant par conséquent pas atteint l'âge de développement de celte maladie, la proportion descend à peu près à un quart. Il est difficile de trouver les causes de celle extension énorme; Dresde est bien situé, ses quartiers sales ne sont pas plus malsains que ceux de toutes les autres grandes villes, la nourriture des habitants n'a rien de particulier, il en est de même de la manière de vivre, des occupations, etc.

C'est donc dans les conditions générales et dans la constitution délabrée de la classe pauvre, qu'il faut chercher les raisons de la fréquence du rachitisme. Celle maladie n'est plus, comme dans le temps, un apanage prédominant des classes aisées; elle est devenue une des plaies des couches inférieures de la population; (lie/ les premières, il est rare que tous les enfants en soient pris, tandis que c'est L'ordinaire chez les autres.

Chose remarquable : sur les 1654 enfants rachitiques, [98 avaient pour pères des cordonniers, et 162 des tailleurs: ces deux métiers ont fourni le quart des malades.

Le sexe n'exerce pas d'influence notable; il \ avait 81 i garçons et 840 filles.

Les jumeaux et les enfants venus avant terme étaient remarquablement nombreux.

Age. — La maladie était répartie dans les âges suivants :

)tu-dessous de 6 mois 18 = ti garçons, i lïllc'g.

Entre 6 et 9 moi s 19 :!l — 18 —

Entre 9 mois et I an 120 «',7 53

Entre I an el I an \/i 358 193 165

Entre 1 an 1/2 et 2 ans 337 161 — 186 —

Entre 2 el 3 ans 449 215 234 —

Entre 3 et i ans 178 81 97 —

Entre i et 5 ans 72 28 — il —

Entre 5 el 6 ans 24 13 II —

Au-dessus de G ans i:i 21 28 —

*> i 0 PATII0L0G1F. SPÉCIALE DE LA PREMIÈRE ENFANCE.

Le plus jeune enfant avait neuf semaines. C'est le dernier trimestre de la première année jusqu'à la fin de la quatrième année qui est l'époque la plus féconde; elle fournit les 7/8e% et c'est surtout la seconde année qui en donne le plus. Or, c'est à l'époque de la dentition et d'un développement plus considérable du système osseux. Enfin, il résulte de ce tableau que le rachitisme se montre plutôt chez les garçons que chez les filles.

Nourriture. — On a accusé tour à tour l'absence de l'allaitement naturel, son insuffisance, sa brièveté ou sa longueur, une qualité grasse ou acide du lait, enfin sa pauvreté en phosphate de chaux. Voyons ce que disent les chiffres :

Sur 1297 rachitiques sur lesquels on a pu avoir des renseignements précis, 21 l ont été allaités artificiellement, et 1081 ont pris le sein. De ces derniers, on trouve :

Ayant pris le sein au plus pendant 3 mois 170

6 mois 181

9 mois 179

1 an 247

Ayant pris le sein pendant plus de 1 an 208

Les dates font défaut pour 95

Ces données ont une grande Importance pour l'étiologie du rachitisme. On voit que pas même l/6e de ces enfants n'a été nourri artificiellement. Si l'on partage les autres en trois groupes, le premier comprenant ceux qui ont été allaités de quelques semaines à trois mois, c'est-à-dire un temps trop court; le second, de six à neuf mois, temps moyen de l'allaitement ; et le troisième ayant dépassé ce terme parfois jusque dans la seconde année, on obtient, en ajoutant au premier groupe ceux qui n'ont pas été allaités du tout, les résultats suivants :

Non allaités, ou allaités pendant un temps trop cnurt 387

Ayant joui d'un allaitement normal 360

Allaités longtemps et même trop longtemps t55

On a pris pour point de comparaison une série de 400 enfants de deux ans et plus, tout à lait exempts de manifestations rachitiques. Sur ce nombre :

Non allaités 38

Allaités au plus pendant 3 mois 35

— G mois 36

— 9 mois («S

— — l an 1*23

Allaités au delà de 1 an, plusieurs jusqu'à 2 ans 100

En calculant la proportion pour 100 de ces deux tableaux, on trouve pour résultat :

Non rachi tiques. Rachitiques.

Non allaités 9,50 17,58

Allaités jusqu'à 3 mois 8,75 1 1,75

— G mois 9,00 15.08

— 9 mois 17,00 14,91

— 1 an 30,70 20,58

Allaités plus de 1 an 25,00 1 7.33

En les classant comparativement dans les trois groupes indiqués :

Non rachitiques. Rachitiques.

Non allaités, ou allaités trop peu de temps .... 18,25 32,25

Ayant joui d'un allaitement moyen 2G,00 30,00

Allaités longtemps et même trop longtemps. . , . 55,00 37,68

Il résulte de cette comparaison que le rachitisme est remarquablement plus fréquent parmi les enfants non soumis à l'allaitement ou allaités trop peu de temps:

et d'un autre côté, que la durée de l'allaitement est sans influence bien marquée sur la production de cette maladie. Enfin, on pourrait en conclure que la cause du rachitisme est moins dans la nature de la première nourriture de l'enfant, que dans la provenance de ce dernier, et qu'un allaitement insuffisant peut en développer le germe, tandis que L'allaitement même prolongé ne saurait le produire.

Malheureusement, la statistique n'a pu apprendre quelle a été la nourriture donnée à ces enfants, même avec le sein maternel; il faut cependant observer que celle des basses classes a Dresde (comme presque partout) est trop exclusivement végétale, et que ces enfants sont bourrés de bonne heure de pain, de pommes de terre, etc. Enfin, Kuttner en accuse encore le nouet qu'on leur fourre constamment dans la bouche.

Vaccination, w— La vaccine a été accusée, entre autres, de donne" naissance aux scrofules et au rachitisme. Or, sur 1285 enfants rachitiques, 759 n'avaient pas encore été vaccinés, ilH l'avaient été, et 35 avaient eu la variole.

S/iisons. — Elles exercent une grande influence sur la manifestation de la maladie. L'entrée à l'hôpital pendant celte période de vingt ans se répartissait de la manière suivante :

Janvier 91

Février 135

Mars ITT

Avril -20G

Mai 180

Juillet 126

Août JOU

Septembre T i

Octobre :. i

Novembre 5 i

Juin , 154 j Décembre 13

Il a donc existé une augmentation croissante depuis janvier jusqu'en avril, et de là une décroissance, d'abord lente, puis rapide. On peut en déduire que les mois d'hiver sont plus pernicieux que les mois d'été, et que ces derniers exercent une influence favorable. Si l'accroissement ne commence qu'en janvier et la forte diminution en septembre, c'est que, dans le premier cas, l'action pernicieuse des mois d'automne et de commencement d'hiver, et, dans le second, l'action curalive de l'été, ont exigé quelque temps pour produire l'aggravation ou la diminution. En hiver, les enfants éprouvent l'influence d'une lumière moindre et du froid; ils ne sortent pas, sont confinés dans les chambres où l'air ne se renouvelle pas, sont moins souvent lavés et moins bien nourris (1).

Anatouiic pathologique. — Sous l'influence (les causes dont je viens de parler, la nutrition du tissu osseux et cartilagineux s'arrête, les sels calcaires n'arrivent plus dans les os, ceux qui s'y trouvaient disparaissent emportés par la circulation générale, et il résulte des altérations de texture considérables qui sont différentes au commencement, au milieu et a la (in du rachitisme.

Première période. —Celte période, qui est celle de l'invasion de la maladie, peut être appelée période de raréfaction de Vos.

Les os, et particulièrement les os longs, présentent un gonflement assez, considérable, surtout dans les parties spongieuses et cartilagineuses de leurs extrémités, d'où le nom vulgaire de nOUUre donné au rachitisme.

Le gonflement est moins considérable dans la diaphyse ; il est également bien marqué sur les os plats, mais il faut pour cela que la maladie soit ancienne et trèsgénérale.

Lorsqu'on coupe ces os en travers ou dans leur longueur, ce qui est Irès-facilr il cause de leur ramollissement, on trOUVC toutes les cellules du ( i-.su spongieux, dilatées et remplies par un liquide gélatineux, sanguinolent, d'un rouge noirâtre,

(li Kuttner, Journal fur Kinderkrankh., n T el 8

facile à enlever avec de l'eau. Dans le corps de l'os, là où le tissu de l'os est le plus compacte, ce qu'on appelle dilatation des cellules n'est autre chose que Fécarte-

FlG. lit

— Coupe d'un tibia déformé et présentant l'état spongieux. (Vidal, de Cassis.)

ment des lamelles osseuses qui forment le tissu osseux de la diaphyse, de telle sorte que l'os en cet endroit ressemble assez à un morceau de jonc desséché, coupé dans sa longueur; son tissu est raréfié (fig. 141).

Une bouillie sanguinolente d'une nature semblable à celle dont je viens de parler se trouve souvent entre l'os et son périoste interne ou externe, qui est toujours épaissi. Le canal médullaire est plus ou moins rétréci, et la substance médullaire elle-même est infiltrée par le sang; elle présente une couleur plus foncée que de coutume

Deuxième période. — Période de déformation des os. — C'est dans cette deuxième période que la déformation des os devient évidente et qu'on peut étudier ces gonflements et ces courbures qui sont le prélude des difformités rachitiques.

Les os sont très-gonflés, surtout à leurs extrémités, là où le tissu spongieux est très-abondant. Ce gonflement est accompagné d'altérations moléculaires faciles à

(*) Une mince tranche, traversant à la fois Ta couclie cartilagineuse et la couche chondroïde, a été placée sous le microscope et grossie 230 fois. — A. extrémité de la préparation oui correspond à la couche cartilagineuse; BC, passage de la couche cartilagineuse à la couche chondroïde; CD, commencement de la couche cliondroïde. — 1, cavités normales du cartilage ; i, accroissement des cavités : les parois des cellules deviennent apparentes, les noyaux s'allongent, multiplication des cellules; 3. cavités agrandies, dispersées dans la gangue comme les îles d'un archipel; 4, 4, grandes cavités cylindriques, en forme de boyaux allongé-, cl résultant de la fusion des cavités agrandies; 5, 5, rivières séparant les boyaux ; on les voit se rétrécir graduellement à mesure qu'on pénètre dans la couche chondroïde; en même temps on y voit paraître un grenu très- Jin, puis des fibrilles longitudinales. (Broca.)

FlG 142. — Évolution ilu tissu spongoïde des os rachitiques (*).

reconnaître, el il faut les étudier à partir delà couche cartilagineuse normale; dans la couche chondroïde et dans la couche spongoïde et dans le tissu spongieux de l'os. Celles du cartilage épiphysaire ont été bien étudiées par Broca. Elles se révèlent par la présence (Vun^ zone demi-transparente plus large que celle de l'état normal, formée elle-même de deux ou trois zones secondaires juxtaposées, placées entre l'épiphyse et la diapbyse.

\ insi, en allant de la surface articulaire vers la diaphyse, on trouve d'abord ; — la couché cartilagineuse normale (À, B, fig. il~2) qui est blanche, résistante el assez dure; — une zone bleuâtre, demi-transparente, dite chondroïde, beaucoup plus molle, couverte de stries longitudinales bleuâtres, entre lesquelles se trouve une substance d'un jaune rosé, très-élastique et criblée de petits trous (C, D, fig 14:2 ; — une zone spongoïde (A, fig. 143), élastique, rougeâtre, réticulaire, semblable à

FlG. 143. — Tranche de la coupe chondro-spongoïde (*).

FlG. 1 14. — Tranche du tissu chondroïde de la couche chondrospongoïde (**).

une éponge fine, criblée de petits Irons ronds, 1res -petits, presque microscopiques, et sur laquelle on voit des stries longitudinales fibreuses; une conclu' spongieuse de tissu osseux raréfié, et enfin — le tissu spongieux primitif de V os dont les cellules

sont très-dilatées. En étudiant ces altérations à l'aide du microscope, à un grossissement de ~1'M) fois, <>n voit que les cavités normales du cartilage avec les noyaux arrondis de 5 à X millimètres sans apparence de membrane cellulaire ( I, fig. I ri) sont élargies ci, fig. I \i) el se réunissent les unes aux autres, de manière à former des cavités longitudinales (3, i, 5, l'iA- 1 i-K séparées les unes des autres par des bandes de tissu fibreux (1, fig. M:); l,fig. Mi). Les noyaux cartilagineux se modifient, s'allongent, changent de forme (3, fig. I 12), el s'entourent de cellules; d'abord arrondies, elles s'aplatissent transversalement el se pressent les unes contre les autres eu quantité considérable. A mesure qu'elles se pressent el s'apla-*

[*) A, partie chondroïde, el B, partie spongoïde de cette couche (Broca.) (**) A, extrémité épiphysaire delà préparation; B, extrémité diaphysaire

étroites i't ayant une apparence Bbreu g très-prononcée; i, terminaison d'ui

mutuel établi entre les cellules des doux rives. I Bro

, 1, rivières devonuos Irèsivièro par suite do contact

BOUCIIl'T. — NOUV.-NÉS.

KHIT.

tissent, elles dilatent les cavités qui les renferment et restent ainsi au milieu d'un i issu fibreux presque entièrement dépourvu de matières salines (A, B, fig. 143), et ne faisant presque plus d'effervescence avec l'acide nitrique.

Le tissu osseux voisin est également ramolli et tuméfié. Ce gonflement s'explique par l'arrêt d'ossification et la raréfaction du tissu osseux qui résulte de la perte des sels calcaires et de la dilatation des cellules intérieures de l'os.

Le liquide qui infiltre ces cellules perd sa couleur noire et sa fluidité ; il est rougeâtre et prend une consistance gélatineuse, demi-transparente; il adhère fortement à la surface de l'os et à l'intérieur des cellules.

Sa présence détermine la compression, le refoulement et, en grande partie, la destruction des lamelles osseuses. Les parties résistantes de l'os diminuent chaque jour; elles sont remplacées par cette masse molle gélatiniforme. Alors l'os n'offre plus de résistance, et l'on peut le courber à volonté par le moindre effort.

Cette matière est très-inégalement répandue sous le périoste; elle est très-abondante au niveau de la concavité des os, et très-rare au contraire vers la convexité ; il semble que la tension du périoste sur leur convexité soit un obstacle à sa présence, et la fasse au contraire s'accumuler vers leurs parties concaves.

Le canal médullaire s'élargit aux dépens du tissu spongieux des extrémités qui disparaît; plus large à ses deux bouts, et prolongé dans toute la diaphyse,il ressemble un peu au sablier. Il se produit parfois, dit Broca, un phénomène curieux. Certaines lamelles osseuses sont résorbées plus tôt que les autres dans le mouvement de composition et de décomposition des tissus,' et il peut se faire que cette résorption circonscrive complètement quelques parcelles osseuses, lesquelles sont ainsi isolées de toutes les connexions, et constituent de petits séquestres libres au sein de la substance de la moelle. J. Guérin a signalé le fait sur les lamelles du tissu spongieux, et l'a vu sur les tissus osseux de la diaphyse, du tibia et de l'humérus. Silices os, la lamelle la plus interne du tissu compacte de la diaphyse était détachée dans une grande étendue, et formait dans l'humérus un séquestre lamelliforme de 3 centimètres sur 0,007, et dans le tibia un séquestre tubuliforme long de 4 centimètres. Le séquestre de l'humérus était libre, et celui de l'humérus encore adhérent par quelques filaments flexibles qui paraissaient devoir bientôt se rompre. Ces séquestres étaient flexibles et presque entièrement privés de sels calcaires; leur structure était celle du tissu osseux, mais tout y était plus transparent qu'à l'état normal. J'ai vu plusieurs de ces séquestres sur les os longs d'enfants rachitiques morts dans mon service à l'hôpital; et j'en conserve dans l'alcool avec d'autres os déformés par le rachitisme.

Troisième période. — Période d'éburnation des os. — Dans cette période, l'infiltration plastique des cellules de l'os se transforme en tissu compacte, et s'ossifie lentement ; il se forme dans le canal médullaire, dans le tissu de l'os et à son extérieur, un os nouveau qui remplace celui qui a été altéré, et qui prend peu à peu la forme naturelle de l'os détruit. Ce tissu ossifié, plus lourd que le tissu osseux normal, est d'autant plus dense qu'il est plus ancien ; il est blanc et nacré, très-compacte, et il ressemble à de l'ivoire : d'oùle nom à' êbur nation donné à cette période de la maladie.

Consomption rachitique des os. — Dans la troisième période du rachitisme, la consolidation des os ramollis ne s'opère pas toujours ; il arrive que le tissu spongoïde de nouvelle formation, après avoir écarté ou détruit les lamelles osseuses qui donnaient au vieil os toute sa consistance, reste lui-même souple et sans résistance, et ne présente aucun travail intérieur qui puisse faire croire à son ossification, ('/est ce que J. Guérin a appelé consomption rachitique des os.

Comme ou le voit, dans le rachitisme, le tissu osseux est profondément altéré, ramolli et raréfié. L'infiltration des os par les substances calcaires ne s'effectue pas, el les liquides épanchés sont entièrement dépourvus de ces matériaux. Les analyses chimiques sont (railleurs venues confirmer ers résultats (fig. 145), puisqu'on a trouvé sur les os rachitiques, comparés aux os ordinaires, des différences immenses dans les quantités des sels qu'ils contiennent, et notamment dans la quantité du phosphate de chaux. Les os rachitiques ne renferment qu'un tiers en poids des substances calcaires qu'ils devraient contenir, et les deux autres tiers sont formés de matières animales, tandis que, dans l'étal physiologique, il y a, au contraire, une partie de matières animales pour deux de substances terreuses. C'est là du moins la proportion qui est indiquée par Berzelius.

Le rachitisme n'a d'action que sur les os. Les dents, dont l'organisation est toute différente, ne participent pas au ramollissement général des os du squelette. Elles tombent quelquefois, mais leur chute est le résultat des modifications survenues dans les os maxillaires. Leur structure n'est jamais altérée par la maladie.

11 n'y a que leur sortie des alvéoles qui se trouve retardée.

Symptômes. — Il y a deux espèces de rachitisme : 1° un rachitisme essentiel, primitif, qui se développe spontanément sans causes appréciables de mauvaise nourriture, ni de maladie antérieure axant pu arrêter le mouvement régulier de la nutrition des os ; 2* et un rachitisme symptomatique dû à une alimentation mauvaise ou insuffisante, ou à la diète prolongée d'une maladie aiguë e1 chronique.

Le rachitisme congénital est une maladie essentielle, ainsi que celui qui arrive dans la première enfance, comme maladie héréditaire, chez des enfants dont les parents ont été rachitiques, ou comme maladie dont la cause est inconnue.

Le rachitisme esl au contraire nue maladie symptomatique chez les pigeons auxquels on enlève toute substance calcaire de leur nourriture, chez les enfants mal nourris du pauvre, et chez, ceux qui, étant malades depuis longtemps, dispeptiqùes, tuberculeux ou syphilitiques ne mangent pas à leur suffisance.

Il est difficile de connaître l'époque précise de l'invasion de cette maladie qui se

Fig. 145.

Coup1 verticale d'un cartilage diaphysaire

d'un tibia rachitique et m voie de développement (*).

() pa place provienl d'un onfanl do deux ins. On cône nié J allai re volumineux, envoyant à fauche une branche latérale, part de m et se prolonge dans le cartilage; il «t formé par une substance fondamentale fibreuse •' cellules lusifor - - I :u c, c, c, au p uirlour du ci. , on voil le cartilage subissant sa prolifération el présentant de.s cellules volumineuses el du groupes de cellule* s capsules do cartilage s'épaississeni

'',' "'', '' '"l "!: '"' »»Wri«Wi en " "■ elles -■ foidcnl el forracnl un Ussu osl le. Grossisscmenl :

J00 diamètres (Virchow).

développe d'une façon latente dans les conditions étiologiqnes que j'ai précédemment indiquées. Dans cette première période du rachitisme latent, dans laquelle s'accomplit ce que j'ai appelé la raréfaction des os, il n'y a pas de symptômes nettement appréciables, l'altération "osseuse n'apparaît que lentement, et elle ne manifeste sa présence que lorsqu'elle est arrivée à la deuxième période. C'est alors seulement qu'on peut la reconnaître.

Les enfants paraissent tristes et abattus : ils ont de la peine à se mouvoir, el préfèrent rester assis ou couchés, ce qu'ils témoignent par leurs cris lorsqu'ils ne sont pas en état d'exprimer leurs sensations à l'aide de la parole. Ils souffrent beaucoup des os, et ils crient lorsqu'on les touche et lorsqu'on les déplace. Ils souffrent même quand on ne les touche pas, principalement au milieu de la nuit. Ils ont souvent des accès de fièvre, et ils transpirent avec beaucoup de facilité. Leur face est pâle, la peau devient jaune, terreuse, l'appétit se perd, les digestions se troublent, la diarrhée s'établit, et forme l'entérite rachitique. Alors les urines laissent déposer par le refroidissement un dépôt calcaire abondant. Souvent aussi, les enfants toussent, ont la poitrine grasse remplie de râles muqueux abondants. C'est ce qu'il faut appeler la bronchite rachitique.

Ces symptômes persistent quelquefois pendant fort longtemps, et l'on ne sait souvent à quelle affection les rapporter. Leur origine se découvre enfin lorsque , au bout de quelques semaines, la déformation des membres devient évidente. C'est alors que les douleurs nocturnes, ou provoquées par le mouvement, sont le plus vives, et font crier davantage les enfants.

La forme des os des jambes, des cuisses, de la tète, des bras, de la colonne vertébrale et des côtes se modifie successivement (fig. 146). Aux membres inférieurs, les épiphyses des os longs se gonflent et offrent des espèces de nodosités ; les jointures sont volumineuses, c'est ce qui a fait dire que les enfants se nouaient. La diaphyse de l'os se courbe à son tour et les membres se tordent. Les tibias et les fémurs sont les premiers os déformés. Le tibia est ordinairement courbé de manière à présenter une convexité en avant et en dehors. La courbure du fémur est à peu près semblable. Ces déformations n'ont rien d'absolu, car elles sont souvent modifiées. Je viens d'indiquer celles qui sont les plus fréquentes, et que l'on peut expliquer parla contraction musculaire; quant aux autres, elles sont assez bizarres et souvent inexplicables. Ainsi, chez quelques enfants, les genoux sont très-rapprochés et les jambes fortement jetées en dehors, de sorte qu'ils marchent en chevauchant el en appuyant sur le bord interne du tarse; chez d'autres, les genoux sont au contraire très-écartés, et les pieds ont la plus grande peine à se mouvoir pour trouver sur le sol un point d'appui convenable.

Les os longs des membres supérieurs se courbent avec la même facilité. Le bras étant étendu , le cubitus et le radius sont courbés de manière à faire une saillie en dehors. L'humérus est moins souvent affecté que les autres os.

Le tissu spongieux des vertèbres est également raréfié el ramolli , il en résulte des déformations plus ou moins considérables de la colonne vertébrale. On observe assez communément une incurvation antérieure avec saillie des apophyses épineuses lombaires. Quant aux incurvations latérales en plusieurs sens, elles sont infiniment plus rares.

Beaucoup de médecins se trompent même à cet égard et considèrent ces enfants comme atteints de gibbosité. Rien n'est plus faux ni plus dangereux, car de ce mauvais diagnostic découle une thérapeutique inopportune de repos au lit et de machines extensives inapplicables. Cette gibbosité lombaire rachitique se distingue de la carie vertébrale par ce caractère, qu'elle est très-accentuée lorsque l'enfant

esl assis, tandis qu'elle disparaît par le décubitus sur le ventre Lorsqu'en appuyant

sur 1rs omoplates on tire transversalement sur les deux pieds à la fois au moyen de la main.

Les cotes subissent une déformation toute spéciale. A leur réunion avec les cartilages du sternum, existe un gonflement cartilagineux appréciable a l'œil sons la peau et infiniment plus prononcé du côté de la séreuse, ce qui forme cette série

Fie. I i'i. — Squelette 'le rachi tique.

de nœuds superposés connue sous 1«' nom de chapelet rachitique. Elles semblent brisées en deui endroits par suite de la dépression de leur partie moyenne. Leur courbure postérieure esl augmentée et anguleuse; elles se redressenl ensuit. ■ et se

courbent i seconde fois, à angle assez pronom'- vers la partie antérieure.

de l'endroit de réunion avec les cartilages costaux. I ;i poitrine alors est déprimée sur ses parties latérales, quelquefois creusée en gouttière, et le sternum esl porté en avant. Il en résulte une diminution considérable du diamètre transversal «le la poitrine, circonstance fâcheuse pour l'avenir, et «Ion résulte la prédisposition aux affections du cœur et des poumons.

Le bassin est soumis à la loi générale du ramollissement des os, et lorsque le rachitisme est bien caractérisé, il se déforme de la manière la plus irrégulière, soit d'avant en arrière, soit latéralement, ou enfin dans son diamètre oblique. Cette déformation a une grande importance chez les filles à cause des fonctions ultérieures de Putérus. Il faut en prévenir les parents, qui ne doivent pas ignorer l'existence d'une pareille difformité, l'un des plus grands obstacles à la parturition. 11 est vrai, du moins en général, que ces déformations ne se rencontrent que chez des rachitiques si difformes, dont les membres sont tellement contournés, qu'ils ont de grandes chances pour ne pas contracter mariage; mais elles se rencontrent aussi chez des rachitiques qui n'ont présenté qu'une légère modification des os longs, et qui, en toilette, ne présentent aucune difformité. Pour ceux-là, il faut examiner avec soin l'état de leur bassin, et déclarer cette vicialion de forme, afin de ne pas exposer les femmes à un mariage qui serait pour elles, en cas d'accouchement, la source des plus grands dangers et même de la mort.

Les os de la tête et les os plats, l'omoplate par exemple, sont quelquefois aussi, mais plus rarement, le siège de la déformation rachitique.

La tête devient très-volumineuse et irrégulière; elle ressemble quelquefois à celle des enfants hydrocéphales, car le front est bombé en avant, quelquefois plus saillant d'un côté que de l'autre, ce qui entraîne un peu de strabisme ; elle est lourde et difficile à porter, car elle tombe en avant et en arrière, les fontanelles ne se réunissent pas et le cerveau prend quelquefois un volume énorme.

Il y a souvent des convulsions passagères plus ou moins accusées , et quand les enfants sont très-jeunes, lorsque les mouvements ne sont pas réglés, lorsque l'intelligence commence à peine à se montrer, on a les plus grandes peines pour savoir s'il s'agit d'un cas de rachitisme ou d'un commencement d'hydrocéphalie chronique. C'est alors, comme je l'ai démontré par de nombreuses recherches, que l'ophthalmoscope rend de réels services, car dans le rachitisme la papille reste normale, tandis qu'elle est altérée dans l'hydrocéphalie (voyez ce chapitre) (1).

la déformation de l'omoplate est assez grave; car, au moment de la guérison n rachitisme , la consolidation arrête d'une manière définitive la forme de ces os, et il en résulte de grandes difficultés pour les mouvements du bras.

Les mâchoires cessent de se développer, et les arcades dentaires, modifiées dans leur disposition organique, ne se laissent plus écarter comme de coutume par les dents prêtes à sortir. 11 en résulte alors un retard plus ou moins prolongé à la sortie des dents. Ce caractère seul suffit presque pour faire deviner l'existence du rachitisme.

Telles sont les diverses difformités que l'on rencontre chez les enfants atteints de rachitisme à la seconde période. Il faut dire cependant qu'elles ne se produisent pas toutes, ni toujours. Dans la majorité des cas même, le ramollissement des os n'est pas complet; il ne porte que sur les membres, et de préférence sur les membres inférieurs. On voit souvent des sujets qui ont les jambes déformées, soit par suite du gonflement des extrémités articulaires, soit par la courbure des os, et qui n'ont pas pour le moment d'autre difformité. Si à cette période on s'occupe de la maladie, on peut la guérir, et l'on voit les membres reprendre leur forme et leur rectitude naturelles.

Étude des symptômes en particulier. — Parmi les symptômes généraux qui accompagnent la période de déformation du rachitisme dont je viens de parler, il

(1) Bouchut, Traité de diagnostic des maladies du système nerveux par VopJithalmoscopie. Paris, 1865, 1 vol. in-8, et Atlas d'opkthalmoscopie médicale et de cérébroscopie. Paris, 1870, 1 vol. in-l.

en est quelques-uns qu'il est nécessaire d'étudier avec soin, car ils sont d'une

importance extrême dans le diagnostic de la maladie.

Les enfants, ai-je dit, sont pales; leur teint est jaunâtre, blafard; ils semblent étiolés. Leur appétit est perdu; ils vomissent quelquefois, ils ont souvent la diarrhée, et leur ventre est énorme et fréquemment douloureux, ce qui fait soin eut croire à l'existence du carreau. Leurs cheveux mêmes sont malades; et ces parties auxquelles on refuse la vie se développent mal, leur nutrition souffre, est profondément altérée, ils perdent leur brillant, leur épaisseur, la plupart tombent naturellement, et ceux qui restent sont pâles, lanugineux, comme de la mauvaise laine de brebis.

Les jointures sont volumineuses, nouées comme on le dit, et la dentition offre de grands retards et de nombreuses irrégularités.

Les fontanelles restent ouvertes, sur une tête volumineuse ayant l'apparence d'un crâne d'hydrocéphale. Quelques-unes ont des convulsions ou seulement le spasme de la glotte avec ramollissement de l'occipital. C'est surtout la fontanelle antérieure qui reste très-large et qui met longtemps à se fermer. A cet endroit, on entend un bruit de souffle plus ou moins marqué, intermittent, que Fisher (de Boston) et AVhiteney ont fait connaître. C'était pour ces auteurs un symptôme de maladie du cerveau et des méninges caractérisant l'hydrocéphalie chronique. Ils se sont trompés dans leur interprétation d'après le volume de la tête : ce qu'ils ont coo>sidéré comme des cas d'hydrocéphalie n'étaient que des exemples de rachitisme, par conséquent le souffle encéphalique qu'ils ont rapporté à la première de ces maladies doit être attribué à la seconde. Rilliet et Barthez ont voulu rectifier l'erreur de M. Fisher, mais ils se sont trompés eux-mêmes, car si dans les cas de rachitisme on observe le souffle encéphalique de la fontanelle antérieure, ce bruit existe aussi chez des enfants sains et vigoureux de deux à cinq ans et n'ayant ni rachitisme ni anémie.

Le bruit de souffle de la fontanelle antérieure est un phénomène normal chez les sujets dont la tension cardiaque est très-forte. 11 est intermittent, coïncide avec la s\stole du cœur et la diastole artérielle. Il existe au sommet de la tête et correspond au sinus longitudinal supérieur. Fisher, Whiteney, Rilliet et Bardiez, lleiining, en mettent le siège dans les artères du cerveau. C'est une faute de physique. Ce bruit, comme la plupart des bruits vasculaires, résulte du passage du sang d'une partie étroite dans un espace plus large, ou, si l'on veut, des vibrations de la colonne sanguine artérielle qui arrive dans la grande cavité du sinus longitudinal, en déterminant ce que les physiciens appellent une reine fluide. C'est un bruit veineux, et comme la condition physique de sa production est normale, indépendante de la maladie, on l'observe de préférence, ainsi que Ta établi le docteur Wirthgen, sur des enfants forts et vigoureux. Ce médecin Ta constaté 22 lois sur 52 enfants de trois mois à cinq ans, donl 1 seulement étaient malades. Il es( variable, et peut cesser momentanément d'être entendu, ce qui est en rapport avec l'inégalité de force des contractions cardiaques. La forte tension de cet organe favorise sa production, et il cesse de se faire entendre dès que les parois (lu crâne épaissies, formant la fontanelle, empêchent les vibrations de se transmettre au dehors.

En résumé, le souille encéphalique n'a pas de signification absolue pour le diagnostic du rachitisme, de l'hydrocéphalie, ni d'aucun état morbide de l'enfance.

Les enfants rachitiques veulent rester en repos, assis ou couchés, a cause de la douleur causée par les mouvements, .l'en ai vu un continuellement accroupi sur les genoux de sa mère, rester assis le ventre tombant sur ses cuisses, la colonne verte-

brale inclinée antérieurement, au niveau des lombes, qui ne pouvait souffrir qu'on le remuât, et poussait des cris dès qu'on voulait le toucher.

Les membres déformés sont très-douloureux. Tous les enfants rachitiques se plaignent vivement dès qu'on examine leurs membres. La douleur est véritablement la cause de ces plaintes. En effet, dès que la maladie est arrêtée dans sa marche ou près de sa guérison , on peut toucher et manier les membres des petits malades sans craindre de faire couler leurs larmes.

Le ramollissement des os est facile à constater à travers les parties molles qui les recouvrent. Chez de jeunes enfants rachitiques à un degré peu avancé, on peut imprimer aux membres des mouvements sans élasticité, semblables à ceux qu'on communique à un morceau de plomb. J'ai moi-même tordu, avec une certaine réserve toutefois, les avant-bras et les jambes de plusieurs enfants rachitiques. Ces parties restent dans la position qu'on leur donne jusqu'à ce qu'on les remette dans leur position naturelle. Toutefois cette facilité à céder sous la pression a ses bornes. Nul doute que l'os ne finît par se rompre si on le soumettait à un effort trop considérable. Lorsque la rupture a lieu, elle est toujours incomplète ; les fibres de l'os sont pliées comme le sont les fibres d'un tuyau de paille humide, et il n'y a pas, à vrai dire, de solution de continuité entre elles. C'est ce qu'on appelle fracture rachi tique.

La circonstance que j'indique ici est importante à connaître, car très-souvent les enfants rachitiques sont pris et enlevés, sans précaution, par le bras, ce qui détermine la fracture incomplète de l'humérus. Quand on examine le malade, on trouve une mobilité extrême de l'os, sans crépitation; et si l'on ne tient pas compte de l'état général du sujet, il peut arriver qu'on fasse une erreur de diagnostic, et qu'on prenne pour une fracture ordinaire ce qui n'est qu'une fracture rachitique incomplète.

Ces fractures rachitiques sont très-nombreuses quand elles occupent la continuité des membres, et j'ai vu des enfants qui avaient neuf, dix et douze de ces fractures ayant pour siège les clavicules, les humérus, les radius, les tibias, les fémurs, etc. Leur consolidation est très-difficile et quelquefois impossible. Breschet a vu une jeune fille de treize ans chez laquelle les deux moitiés de la mâchoire inférieure n'avaient pu se souder, par suite du retard apporté à l'ossification par le rachitisme. Bonn a constaté par la dissection d'un enfant de trois ans, rachitique, mort subitement à soixante et dix jours d'une fracture de cuisse, que nul travail de consolidation ne s'était accompli. A. Bérard a vu, à l'hôpital des Enfants, un sujet de trois ans, mort trois mois après une fracture du fémur, et chez lequel il n'y avait également aucun travail de consolidation. Cambessis enfin a publié cinq ou six faits de ce genre, recueillis de même à l'hôpital des Enfants. C'est une loi générale de la maladie dont je m'occupe : à sa première période, elle arrête le travail de consolidation des os fracturés, tandis qu'à sa troisième période, c'est-à-dire au moment de la réparation, dans la période d'éburnation, la consolidation n'est plus retardée; elle s'accomplit à peu près dans les conditions normales.

Dans quelques cas, lorsque le rachitisme a rendu tout mouvement impossible et que les enfants restent continuellement au lit, la diarrhée s'établit pour toujours, et il en résulte une anémie, bientôt suivie d'état cachectique qui entraîne la mort. Chez d'autres enfants rachitiques, les parties sur lesquelles repose le corps, telles que la peau du sacrum ou des trochanters, s'enflamment, s'ulcèrent, et il en résulte des plaies de mauvaise nature qui ajoutent beaucoup à la gravité du mal. La fièvre hectique se déclare, et les enfants succombent principalement par le fait de cet accident.

Complications. — Le rachitisme existe souvent seul comme maladie primitive à la suite d'un marnais régime ou dans les cas de rachitisme congénital; mais il peut être combiné avec d'antres maladies, soit comme simple coïncidence, soit comme maladie secondaire. Dans ce cas, il existe avant l'invasion de ces maladies ou il s'est développé dans leur cours et comme effet du trouble de la nutrition générale. Sons ce rapport, le rachitisme coïncide souvent avec l'entérite, avec la dyspepsie, avec les fièvres graves et avec les maladies chroniques de l'enfance.

On a dit que le rachitisme ne s'observait jamais en même temps que plusieurs autres maladies ordinaires chez les enfants. Ainsi on a formulé entre le rachitisme et les tubercules pulmonaires ou mésentériques la même loi d'antagonisme que Boudin a voulu établir entre la fièvre intermittente et ces mêmes affections. Cette observation a été faite par Guersant, et son exactitude a été soutenue par Rufz, qui n'a rencontré à l'hôpital qu'un très-petit nombre de tuberculeux chez les enfants atteints de dégénérescence rachitique des os, tandis qu'au contraire l'affection tuberculeuse existe chez les deux tiers des enfants qui succombent à d'autres maladies. Le fait est vrai d'une manière générale, mais il souffre quelques exceptions.

De la déformation du thorax par le rachitisme résultent quelquefois une dyspnée très-forte, causée par la compression des poumons, nue gène de la circulation hépatique, cardiaque, pulmonaire, et consécutivement l'hypertrophie du foie ou quelques affections organiques du cœur. Du volume et du ramollissement de l'occiput qui amène la compression du cerveau résultent souvent le phréno-giottisme ou spasme de la glotte (1) et les convulsions.

Diagnostic. — Il est fort difficile de reconnaître le rachitisme à la première période avant la déformation des membres. — La maladie ne peut être reconnue que dans la seconde période, au moment où l'on voit la dentition en retard, les fontanelles ouvertes, les jointures plus volumineuses, les côtes garnies du chapelet rachitique et les membres plus ou moins douloureux se courber naturellement ou plier avec facilité sous la pression des doigts. A ce moment, le diagnostic est certain, et nulle maladie ne pourra être confondue avec le rachitisme. Je ne parle pas ici du diagnostic du rachitisme avec l'ostéomalacie , puisque je considère le rachitisme comme l'ostéomalacie de l'enfance. Mais on confond quelquefois le rachitisme avec la syphilis osseuse héréditaire congénitale. C'est une erreur dont je parlerai dans le chapitre consacré à la syphilis.

On a quelquefois considéré comme rachitique-! des enfants à grosse tète ou à gros ventre, et n'ayant que de Y hydrocéphalie chronique ou le carreau. En effet, quelques enfants atteints de rachitisme ont de la peine à porter leur tète qui tombe en avant et en arrière, les mouvements sont peu régies, la marche impossible, les sens peu exercés, l'intelligence douteuse et il y a souvent des convulsions passagères. — Quelques-uns ont le crâne déformé, plus saillant sur une bosse frontale que sur l'autre, ce qui amène nu peu de strabisme, et cela ressemble beaucoup a de l'hydrocéphalie; mais il \ a, dans le premier cas, une déformation rachitique des autres parties du squelette qui doit empêcher l'erreur. On a dit qu'il \ avail dans le rachitisme un bruit de souille dans la fontanelle antérieure, n'existant pas dans l'hydrocéphalie chronique. Mais cette opinion se trouve en contradiction avec les observations du docteur Fischer (de Boston) el de Whiteney, qui ont signalé le bruit de souffle encéphalique comme un symptôme des maladies du cerveau et des méninges, on avec celles de A\ irlhgen qui le trouve presque partout. Ce signe n'a qu'une faible valeur.

(1) Voyez ce mot.

Le meilleur signe est celui qui est fourni par l'ophthalmoscope ; car chez les sujets atteints de rachitisme dont la tête ressemblait à l'hydrocéphalie, le fond de l'œil est sain, tandis que chez les hydrocéphales il y a une ou plusieurs altérations importantes de la papille et de la rétine, telles que l'accroissement du nombre des vaisseaux veineux, leur dilatation, leur flexuosité, l'infiltration séreuse de la papille et, dans quelques cas, la pigmentation de la rétine et l'atrophie du nerf optique. — Ces lésions, jointes aux autres symptômes de la maladie, caractérisent l'hydrocéphalie chronique.

Dans le carreau, le ventre est volumineux comme dans le rachitisme, et il y a souvent de la diarrhée, mais il n'y a pas d'incurvation antérieure delà colonne vertébrale, et les autres parties du squelette ne sont pas malades.

Il est une maladie qui se développe à la un de l'enfance et chez l'adulte, qu'il ne faut pas confondre avec le rachitisme, malgré les rapprochements que l'on pourrait établir entre ces deux affections, je veux parler de la déviation de l'épine dorsale, qui est la conséquence de la rétraction musculaire. Ici, on trouve également la déformation des vertèbres et l'incurvation latérale droite ou gauche de la colonne vertébrale; mais cette affection est souvent héréditaire et le rachitisme ne l'est que très-rarement ; c'est une maladie locale, et Je rachitisme est une affection générale ; l'une est une maladie de l'enfance, et l'autre une maladie des adultes; enfin, il y a dans l'une altération dans la composition chimique des os, et dans l'autre la structure des os n'est pas altérée ; leur l'orme seule change sous l'influence de la compression inégale exercée par les vertèbres les unes sur les autres.

Il n'est donc pas possible de confondre la déviation rachitique de l'épine, qui est accompagnée de déviations dans les autres parties du squelette, avec l'incurvation de la colonne vertébrale qu'on dit être le résultat de la rétraction musculaire.

J'en dirai autant du diagnostic de la gibbosité lombaire rachitique et de celle qui résulte d'une carie vertébrale. — La gibbosité du rachitisme augmente dans la station assise, disparaît par l'extension et en mettant les enfants sur le ventre, une 'main appuyée sur l'omoplate, tandis [qu'avec l'autre on tire transversalement sur les pieds, on redresse la colonne vertébrale. — Cela n'a pas lieu dans le mal. de Pott.

Pronostic. — Le pronostic n'est pas fort grave lorsqu'il n'y a encore que raréfaction des os; alors on a toutes chances de le guérir; c'est, au contraire, une maladie très-sérieuse lorsqu'il a produit l'état cachectique et la diarrhée chronique dont j'ai parlé, ou lorsque le ramollissement des os est général et que le squelette est en grande partie déformé ; à cette période, même si l'on peut arrêter les progrès du mal, la consolidation des os s'opère dans une position vicieuse, et il en résulte des difformités horribles.

Chez les jeunes enfants, la courbure des membres, même lorsqu'elle est assez prononcée, disparaît peu après la guérison de la maladie, et les extrémités des os longs reprennent peu à peu leur volume naturel.

Lorsque le rachitisme a déterminé les difformités dont j'ai parlé, et lorsque la poitrine a été profondément modifiée dans sa forme, il en résulte une gêne si considérable pour les fonctions des poumons et du cœur, que les malades succombent tôt ou tard aux suites de l'affection de ces organes. Ces maladies du cœur et des gros vaisseaux sont, parmi les affections de poitrine, les plus fréquentes chez les rachi tiques.

La guérison du rachitisme sans difformité ou avec des difformités légères est la

terminaison la plus fréquente lorsque la maladie est prise en temps utile, et l'on \oii les enfants reprendre peu à peu leur marche interrompue.

I IBSERVATION. — Un enfant atteint de rachitisme très-prononcé perdit graduellement son apathie et son indolence à mesure que son état s'améliorait ; ses membres n'étaient plus douloureux, et il voulait se mouvoir, quoique cela fût impossible. Incapable d'exprimer sa volonté par des paroles, mais suffisamment instruit pour s'entendre avec sa mère, il l'interrogeait du regard jusqu'à ce qu'elle lui eût proposé de l'aider à marcher : alors il manifestait son plaisir par des éclats de voix, et son visage s'épanouissait d'une manière si singulière, qu'il était impossible de le regarder sans rire. Chaque fois qu'on lui adressait ces mots : Veux-tu marcher? il poussait les mêmes cris ; et si on le prenait par les bras, il faisait aller ses jambes, ce qu'il ne pouvait faire quelques jours auparavant à cause de la douleur provoquée par ces mouvements.

Traitement. — Le rachitisme est une des maladies de l'enfance qui exigent le plus d'attention de la part du médecin, soit qu'il veuille remédier aux phénomènes morbides déjà constatés ou qu'il ait l'intention de prévenir les accidents ultérieurs.

D'une part, il faut modifier la constitution des enfants dont les fonctions nutritives sont altérées; il faut empêcher le ramollissement des os de devenir plus considérable, et, d'autre part, on doit prendre des précautions pour que cette déformation des os ne devienne pas l'origine d'une difformité incurable.

Tel est le double but que le médecin est appelé à atteindre auprès des enfants affectés de rachitisme.

Le régime des enfants, le lieu de leur habitation, leur genre de vie, leur hygiène, en un mot, doivent être dirigés avec beaucoup de soin. Il faut sagement combiner l'action de ces diverses influences pour arriver à un résultat satisfaisant. Ce serait vouloir les affaiblir que d'essayer à les diviser.

Chez les jeunes enfants encore allaités, il faut examiner la santé générale et lés qualités du lait de la nourrice, pour la changer si les conditions qu'elle présente n'offrent pas à cet égard toutes les garanties désirables. Les enfants seront confiés a de bonnes nourrices, qu'ils doivent téter jusqu'à douze ou quinze mois. Il faut leur donner en même temps du lait de vache, des potages au lait ou au beurre, peu d'aliments gras et quelquefois un peu d'eau rougie sucrée. Il est inutile, et je dirai même dangereux, de leur donner souvent des soupes au bouillon de bœuf, des viandes noires, etc. Ces derniers aliments sont trop lourds pour les enfants, et, bien que leur digestion puisse s'opérer, il* n'en est pas moins vrai qu'ils sont destinés à des enfants âgés dont les organes sont plus robustes et résistent mieux à la fatigue.

II faut, autant (pie possible, ne pas contrarier les lois naturelles de L'alimentation; ce serait le faire que de nourrir prématurément de viande un jeune enfant, dont le lait doit former le premier aliment. Beaucoup de personnes n\ regardent pas de si près; elles croient, au contraire, favoriser le développement des enfants par cette nourriture succulente, m;iis inopportune. Notre espère en souffre; des infirmités l'accablent, et, dans leur nombre, il faut placer le rachitisme, qui est souvent le résultat de cette manière d'agir. Nous sommes, à cet égard, moins favorisés que les animaux, qui ne présentent jamais ni boiteux, ni bossus, et qui, en revanche, ne suivent d'autre système pour la nourriture de leurs petits que celui qui leur est communiqué par les lois delà nature.

11 faut, avec la nourriture légère, de bonne qualité, proportionnée à l'âge des entants, promener les malades dans la campagne pour les laisser s'ébattre au grand air et au soleil. L'exercice ranime leur appétit, et l'influence solaire, en excitant les

fonctions de la peau, donne aux tissus en général une vigueur qu'ils n'acquièrent jamais à l'ombre.

Les médicaments à donner dans le rachitisme sont peu nombreux, ou du moins il n'en est qu'un petit nombre dont l'efficacité soit telle qu'on puisse les employer contre cette maladie.

Le phosphate de chaux en poudre, à la dose de I0à50 centigrammes, quatre à cinq fois par jour, est employé par quelques médecins dans le but de restituer au système osseux les sels de chaux que la maladie lui a fait perdre. Malheureusement, l'organisme ne s'accommode pas toujours de ces restitutions de laboratoire et les maladies n'en persistent pas moins.

Pour rendre l'absorption de ce sel plus facile, il faut le donner dans du sirop de limons, ou à l'état de phosphate de chaux gélatineux, ou sous la forme de lactophosphate de chaux ou, enfin, avec un carbonate de la même base uni à un acide qui puisse former une combinaison soluble :

^ Carbonate de chaux 8 grammes.

Phosphate de chaux i —

Sucre de lait l~2 —

Trois pincées à chaque repas.

L'acide chlorhydrique de l'estomac et l'acide lactique du sucre de lait prennent la base calcique et dégagent de l'acide carbonique, en même temps que lesalbuminates des aliments favorisent la solution du sel phosphatique.

Le fer, le quinquina sous toutes les formes, et les amers ont été administrés avec succès; mais ces moyens sont moins utiles que l'huile de morue dont je vais parler, et à laquelle j'accorde toute confiance.

V huile de foie de morue est le médicament le plu: avantageux à employer contre le rachitisme; c'est celui dont l'action est le plus constamment suivie de résultats favorables. 11 arrête promptementle travail rachitique des os, et donne à l'économie la puissance de reformer, dans son intérieur, la quantité voulue de substances calcaires nécessaires à la consolidation et à la réossification des os ramollis. L'huile de foie de morue se donne à la dose de 20 à 30 grammes chez les jeunes enfants, dans son étal de pureté ou dans une double quantité de sirop simple. On peut élever la dose jusqu'à 60 ou 100 grammes chez les enfants plus âgés, si elle ne donne pas de diarrhée. L'huile brune est infiniment préférable à L'huile blonde, ainsi altérée par l'épuration.

Ce médicament, dont l'odeur et la saveur sont assez désagréables, répugne d'abord beaucoup aux malades, mais ils ne tardent pas à s'y habituer, et ils finissent par le prendre sans peine, et je dirai même avec assez de plaisir.

On peut le remplacer psrïhuile de squale, très-vantée par quelques industriels, et par l'huile de foie de raie, connue dans le commerce sous le nom dit ai le de poisson. Cette dernière est beaucoup moins dispendieuse que l'huile de foie de morue. Ses qualités sont d'ailleurs exactement les mêmes et on la donne aux mêmes doses et on l'administre de la même manière.

J'ai sauvent eu l'occasion de constater les merveilleux effets de l'huile de morue et j'ai vu des enfants très-compromis par le rachitisme, dont les membres, déjà courbés et souples comme une tige de plomb, ont pu se raffermir en quinze jours, et reprendre ensuite peu à peu leur rectitude naturelle sous l'influence de cette médication. La diminution dans la souplesse des os, la résistance des membres aux efforts qu'on fait pour les ployer, est le premier phénomène qui indique l'action du remède. Si leur déformation n'est pas trop considérable, ils reprennent lente-

nient leur direction naturelle. Si, au contraire, la déformation est très-grande, il faut réfléchir are que l'on va faire; car on s'expose, en donnant de l'huile de foie de morue, à consolider les os dans la position vicieuse où ils se trouvent, et l'on ne pourrait plus les faire revenir. Il est convenable alors de joindre à l'influence de ce médicament l'action des moyens contentifs capables de tenir les membres dans une position avantageuse pendant le temps de leur consolidation.

De cette manière, on empêche que la déformation rachitique des os ne soit L'origine d'une difformité incurable.

Maintenant quelques personnes contestent l'efficacité de l'huile de foie de morue, et. en Belgique, on la remplace par V huile d'amandes douces, l'huile d'oeillette ou tout simplement par du beurre ou de la crème de lait et du sel. On prétend avoir ainsi obtenu des résultats très-satisfaisants, dignes d'être comparés à ceux que donne toujours l'huile de foie de morue. Je me suis également bien trouvé de l'usage du lard frit, du gras de jambon, delà graisse d'oie et du sel, chez des enfants plus âgés, etc. Avec les moyens internes, il faut prescrire tes bains de mer, les bains salés avec k sel gris, 500 grammes par bain ; avec le sel de Kreuznach, 500 grammes par bain : avec le sel de Pennés, mélange de carbonate de soude et d'huile essentielle, des labiées, ou enfin les bains aromatisés avec 5 grammes d'essence de lavande.

Des frictions aromatiques seront faites chaque jour sur toute la surface du corps et des membres.

Fig. 117. — Grand appareil de A. Bonnet (de Lyon pour l'immobilisation du bassin

et des membres inférieurs.

Vemploi de* appareils contentifs, qui peuvent remédier aux difformités rachi-

liques lorsque les os sont encore très-mous, a été blâmé par plusieurs médecins.

I'ig. I IS Gouttière <!<■ A. Honm-t d" Lyon

Il a été adopté par le plus grand nombre. Le moyen le plus simple consiste il placer des gouttières, telles que les gouttières de V.Bonnel lu. 147 eti 18), ou des attelles de carton autour des membres, pour les maintenir dans leur rectitude naturelle.

et à mettre en usage le lit à extension continue lorsque la déformation porte sur la colonne vertébrale. Quand les os sont encore mous et que la difformité porte sur les membres inférieurs, on fera bien de faire confectionner des jambières métalliques qui empêchent les os de se courber davantage.

Quant aux difformités rachitiques bien établies, après la guérison du rachitisme, lorsque la consolidation des os s'est opérée, il est inutile de songer à les guérir au moyen des appareils orthopédiques. C'est ici que l'autorité de Boyer, de Richerand et d'Aslley Cooper mérite considération; en effet, ces praticiens se sont opposés au traitement mécanique de ces difformités, et ils ont eu raison, d'abord parce que le traitement est sans résultat, ensuite parce qu'on n'acquiert cette conviction que lorsque les enfants ont passé plusieurs mois, au détriment de leur santé, dans des appareils dont l'application est fort désagréable et Tort douloureuse. Ce n'est point la peine d'augmenter les souffrances des malades, puisqu'on est dans l'incertitude de pouvoir les guérir.

Aphorismes.

393. Le rachitisme et l'ostéomalacie ne forment qu'une seule et même maladie, modifiée par l'âge des individus.