CHAPITRE III

DÉCOLLEMENT DES ÉPIPHYSES

Le décollement, disjonction ou divulsion des épiplnses, n'a été que très-incomplétement étudié jusqu'à ce jour. Il a été signalé par Amb. Paré (2), par Eysson (3), par J. L. Petit, Weiss et Poupart, par Reichel (4), par Bertrandi, Petit-Radel, A. Cooper, Boyer, etc. Rognetta (5), Guéretin (6), Salmon (7), Nélaton, enfin Foucher (8), Parrot (9), ont donné des détails plus complets sur la matière.

Les décollements ont lieu entre l'épiphyse et l'os, ou entre l'épiphyse et l'os qui laisse une plus ou moins grande partie de lui-même au cartilage. Dans ce cas, comme l'a fait connaître Nélaton, la maladie se guérit au moyen d'un cal comme pour une fracture, et il en résulte une altération de l'extrémité spongieuse de l'os telle, que l'accroissement en longueur ne peut plus s'opérer et qu'il en résulte un raccourcissement forcé du membre. Dans les membres formés de deux os, comme la jambe, le phénomène est plus curieux et plus grave. Ainsi dans un décollement de L'épiphyse inférieure du tibia produit sans altération du péroné et observé par Nélaton, le cal succédant à la disjonction épiphysaire arrêta l'accroissement en longueur de l'os, tandis que le péroné s'allongeant fit dévier le pied en dedans et forma un pied bot varus.

Chez quelques enfants , comme ce décollement épiphysaire est accompagné de l'inertie des membres, on croit souvent à une paralysie de cause cérébrale; mais un examen attentif des membres, leur tuméfaction articulaire, la crépitation, la contractilité produite par une piqûre d'épingle, permettront d'éviter l'erreur et devoir qu'il n'y a que pseudo-paralysie.

L'histoire de ces décollements est presque toute à faire , et pour y concourir je me bornerai à la publication de quelques faits parmi les plus récents.

ili Hirschfeld, Gazelle des hôpitaux, 1857.

•: Paré, Œuvres, édition Malgaigne, liv. KHI et XIV. Paris, 1840.

(3) Eysson, De ossibus infantis cognoscendis et curandis, 1659.

(i) Reichel, De epiphysium ab ossium diaphysi diductione, 1759.

(5) Rognetta, Gazette médicale, 1837.

(6) Guéretin, Gazette médicale, 1831.

(7) Salmon, thèse, 1843.

(8) Foucher, Bulletin de la Société de chirurgie, 1860.

(9) Parrot, Archives de physiologie, 1872.

DÉCOLLEMENT DE> BPIPHYSES.

Observation I. -* Décollement de plusieurs épipkyses (!<>* os longs, avec abcès sou* lepérioste,et production* remarquables chez un enfant nouveau-né < 1 1.

— Foulon (Alexandrine), «lu sexe féminin, née le 5 septembre 1834, fut envoyée à

l'infirmerie des Enfants trouvés, dans la salle de M. Thévenot, le 1 1 du même mois, pour quelques pustules très-petites, contenant une gouttelette de pus blanc, et entourées d'un petit cercle d'un rouge peu intense : on les voyait sur le cou et sur la poitrine. Le cri était fort, les yeux bien ouverts, la langue humide, le ventre souple; - 1 respiration se faisait facilement, et il y avait de l'embonpoint. Les renseignements pris au bureau nous apprirent que cette petite Elle venait de la maison d'accouchements, avec celte seule note : Enfant robuste, et bon à donner sur-le-champ à une nourrice.

On prescrit un bain dans l'eau de son, du lait et de Ja crème de riz. Le lendemain 15, on s'aperçut que l'enfant ne pouvait pas remuer son bras gauche. et qu'elle poussait des cris quand on voulait lui faire exécuter des mouvement-. Ce membre examiné ne nous a absolument rien offert de remarquable dans aucun point de son étendue. Le regard est fixe, l'anxiété se peint sur la figure.

Pensant que l'état du bras pouvait dépendre d'une lésion du cerveau, on fait appliquer une sangsue derrière chaque oreille, on supprime la crème de riz, on ne donne qu'un peu de lait.

Le 16 et les jours suivants, même état. Le 50, diarrhée peu abondante de matières jaunes.

Le 21, l'enfanl remue le bras gauche avec plus de facilité, le regard est plus calme, la diarrhée a cessé; on la croit en convalescence; mais le 56, ou aperçoit à la partie inférieure de l'avant bras droit, au-dessous de l'articulation radio-carpienne, une tumeur volumineuse qui en occupe le tiers inférieur, contournant entièrement le radius, et présentant une fluctuation très-évidente. En quelque lieu que l'on plaçât la main autour de la tumeur, on sentait le tlot du liquide passant du côté opposé, et l'on reconnaissait que l'abcès passait au-dessus du bord extrême du radius, gagnant la face postérieure de l'avant-bras; mais du côté du cubitus, tout paraissait dans l'état naturel. Ces explorations sont douloureuses, et l'enfant tient la main et les doigts dans la demi-flexion. La diarrhée a reparu, la respiration est gênée, la face est grippée et exprime la souffrance; les lèvres sont rouges, sèches, fendillées, la langue est humide et offre quelques grains de muguet disséminés çà et là ; ventre douloureux à la pression. (Riz gommé, potion avec un gros de sirop diacode ; cataplasmes sur le ventre et sur les tumeurs. »

Le 57, une tumeur également fluctuante et douloureuse s'est manifestée vers l'articulation scapulo-humérale du côté gauche. Elle parait occuper cette articulation ; elle fait faire une saillie considérable au moignon de l'épaule. Le deltoïde est fortement soulevé, et un doigt placé sous l'aisselle perçoit parfaitement le mouvement du liquide, quand on exerce une légère pression au-dessous de l'extrémité externe de la clavicule. Le- yeux sont ternes, les paupières entourées d'un cercle noir, l'expression de la face peint une vive souffrance, le muguet a fait des progrès; la respiration esl beaucoup plus gênée, le pouls est faible, filiforme, irrégulier; abattement, assoup ment. (Mêmes prescription-.

Le 58, mort à six heures du matin.

Autopsie. — Tumeur de l'épaule : il en esl sorti environ une once de pus blanc, sans consistance et sans odeur. La partie supérieure du corps de l'humérus est entièrement dénudée dans l'étendue de dix lignes environ; on n'y trouve pas de changement de couleur ni de consistance ; sa forme est bien conservée, mais il y a un décollement complet de l'épiphyse, d'où résulte une espèce de fausse articulation à surface roogeàtre et rugueuse, qui baigne entièrement dans 1«' pus. <>u voit, à l'extrémité supérieure de l'humérus, le- cellules de la subsl mec sp mgieuse qui contiennent une petite quantité de matière purulente. Les parois de l'abcès sont formées par h' périoste décollé-, qui <■-! mince, transparent, lisse *'t adhérent au tissu cellulaire environnant; à la partie inférieure du foyer, un p. mi au-dessous de l'insertion deltoidienne, cette membrane vient s'insérer sur un bourrelet osseux, d'apparence spongieuse, irrégulier,

'!■ Valleixta Billard, Traité de a maladie* des enfant* nouveau née. Paris, 1837.

élevé (le plus d'une ligne au-dessus du niveau de l'os et qui se prolonge en mourant jusqu'au-dessous delà partie moyenne de l'humérus. Le périoste est partout en contact avec cette production osseuse; il est même assez difficile de l'en séparer. Tous les muscles de la partie supérieure du bras, ainsi que les nerfs et les vaisseaux auxiliaires, avaient été repoussés par le foyer purulent. Le deltoïde avait été fortement soulevé; l'articulation scapulo-lmmérale était parfaitement saine.

La tumeur du poignet contenait une quantité aussi considérable de pus que la première : c'était l'extrémité inférieure du radius qui baignait dans le pus. Elle était également séparée de son épiphyse, son aspect était semhlable à celui de l'extrémité de l'humérus, dans la tumeur de l'épaule ; elle était détachée du ligament inlerosseux et entièrement dépouillée de son périoste. Une production osseuse, semblable à la précédente, également spongieuse, et dans les mailles de laquelle était contenue une petite quantité de liquide jaunâtre, commençait par un bord brusque et irrégulier, au point où le périoste venait se recoller à l'os, et de là se prolongeait jusque vers la tète du radius, en conservant à peu près toute son épaisseur et en formant à l'os une espèce de gaine enveloppée de toutes parts par le périoste, qui, loin d'être mince et adhérent, comme au bras, était épais, lisse à sa face interne, et se séparait avec tant de facilité, qu'une légère traction sur le radius a suffi pour le détacher entièrement de cet os. Alors on a vu plus distinctement la gaîne osseuse que l'on pouvait séparer facilement de l'os et enlever par petites portions. Son tissu était formé de fibres longitudinales; exprimé, il devenait mat, dur et cassant. L'os, au-dessous, présentait l'aspect et la consistance d'un os sain. La partie inférieure du cubitus et l'articulation du poignet étaient parfaitement saines.

La jambe droite ne présentait, à l'extérieur, rien de remarquable , mais une incision profonde, faite à la partie interne du genou, a donné issue à deux cuillerées de pus épais, couleur de lie de vin, inodore.

Le foyer purulent existait à la partie supérieure du tibia, dont il baignait les faces postérieure et interne ; >1 était borné cà la partie interne par une adhérence du périoste, et à la partie externe par le ligament interosseux. Décollement de l'épiphyse, dénudation de l'os, comme ci-dessus.

A la partie inférieure du tibia, on trouva un abcès, avec des altérations tellement semblables aux précédentes, qu'il est inutile d'en répéter la description. A raison de ce double abcès aux deux extrémités du même os, la production osseuse anormale formait une gaîne occupant seulement la partie moyenne de l'os, entre les deux abcès, se terminant en haut et en bas par deux bourrelets, dont le supérieur était plus saillant que l'inférieur. Le périoste la recouvrait partout, et se trouvait dans les mêmes conditions que celui qui a été décrit en parlant du radius.

Un abcès tout à fait semblable a été découvert autour de la partie supérieure du tibia gauche ; il était moins vaste et ne contenait qu'une demi-cuillerée de pus, couleur de lie de vin, comme le précédent.

Au reste, même décollement du périoste, même production osseuse, mais un peu moins abondante; même séparation de l'épiphyse. La partie inférieure du tibia ne présentait pas d'abcès comme à l'autre jambe; le périoste n'y était pas épaissi, et adhérait par des fibres cellulaires qu'on ne pouvait rompre que par une traction assez forte, comme dans l'état sain. L'épiphyse n'était pas décollée, mais il suffit d'un effort très-faible pour disjoindre les deux surfaces, qui étaient rugueuses, sèches, et d'un rouge foncé.

Dans le bassin, il existait un abcès placé au devant du sacrum, à sa partie supérieure et gauche, et qui laissa écouler du pus blanc et bien lié. En parcourant les parois de cet abcès, on reconnut que toute la partie gauche de sa première vertèbre sacrée était dénudée de son périoste, que l'éminence épiphysaire gauche de cette vertèbre était séparée du reste de l'os par une division dont les surfaces étaient rugueuses, grisâtres, que le foyer communiquait, d'une part, avec l'articulation Jombo-sacrée, dont le fibro-cartilage était détruit dans toute sa partie moyenne, et de l'autre, avec l'articulation sacro-iliaque, dont les cartilages étaient également détruits, d'où il résultait que les faces articulaires étaient très-rudes au toucher.

Des deux branches de l'ischion, la postérieure était séparée de son cartilage, et une petite quantité de pus en baignait l'extrémité. L'antérieure était encore réunie au

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cartilage; mais il a sufli d'une légère traction pour le décoller; il n'y avait point d'abcès sous ce point-là. L'os tout entier s'est séparé de son périoste avec une facilité extrême.

Quelques traces d'inflammation dans l'estomac et l'intestin grêle.

Les poumons étaient crépitants; dans toute l'étendue de leur surface, on trouvait des points noirs légèrement saillants, dont ie plus large avait le diamètre d'une pièce de vingt sous. La substance pulmonaire au-dessous de ces points était d'un rouge très-foncé, compacte, et ne contenait pas d'air. Cette altération pénétrait à la profondeur de quatre ou cinq lignes. Les noyaux altérés étaient séparés de la substance saine du poumon par une ligne de démarcation très-tranchée, et au nombre environ de vingt pour chacun de ces organes.

Une petite quantité de sang pur et liquide est contenue dans le péricarde. Sang noir dans toutes les cavités du cœur et de l'aorte.

Les veines crurales et iliaques présentent de loin en loin de petits points et quelques filaments membraniformes; leur surface interne, lisse et polie, est d'un rouge foncé.

Suivant Valleix, il est vraisemblable que les abcès des membres et du bassin sont dus à une altération des os occasionnée parla maladie syphilitique. Le fait est d'autant plus probable que les enfants offrent en même temps l'induration chronique tabulaire des poumons, signalée comme un des caractères possibles de la syphilis congénitale. Quant aux reproductions osseuses décrites dans son observation , Valleix les considère comme autant d'exemples de celles que Lobstein a nommées ostéophy tes diffus. Leur formation a été très-rapide, et à cette occasion Valleix dit que dans un cas de céphalématome il a vu s'élever du jour au lendemain un bourrelet osseux d'une ligne et demie de hauteur.

Voici deux faits empruntés à M. Foucher:

Ol:-eryation IL. — Décollement de l'épiphyse supérieure du radius. — Le 21 mai 1N5"2, on m'apporta à l'Hôtcl-Dieu un jeune enfant de dix-huit mois. Il y a quelques jours, cet enfant faisant une chute, la mère le saisit par la main gauche, et depuis cette époque il accuse dans ses mouvements, ou quand on lui prend la main, de vives douleurs.

En examinant le membre, je ne trouve à l'extérieur ni gonflement ni déformation; je puis lui imprimer des mouvements en tous sens, mais avec précaution, sans déterminer de douleur, sans constater de mobilité anormale ni de crépitation. L'enfant me donne avec autant de facilité la main du côté supposé malade que celle de l'autre côté. Je crois avoir affaire à une simple contusion du coude.

Cependant la douleur persiste, et le lendemain je procède à un nouvel examen : il n'y a, comme la veille, ni difformité ni gonflement du membre. J'imprime des mouvements >aus déterminer de douleur, mais en saisissant et fixant avec la main droite l'extrémité supérieure du radius, et en imprimant avec la gauche des mouvements de rotation à l'extrémité inférieure, je puis me convaincre que ces mouvements De -ont point communiqués à l'extrémité supérieure, qu'ils se passent à quelques centimètres au-dessous, et qu'au point où ils ont lieu existe une crépitation obscure, ou mieux un frottement présentant les caractères de deux surfaces cartilagineuses frottant l'une contre l'autre.

Observation M. — Disjonct ion de Cépipkysc humerait supérieure par action musculaire. Large décollement du périoste. Suppuration. Mort. — Vincent (Léontine), âgée de treize an-, brodeuse, filtre le 26 janvier 1855 à l'hôpital de la Charité service de M. Velpeau).

Cette jeune lille, bien constituée, habituellement bien portante, était occupée à détacher de la muraille un métier à broder situé au-dessus de sa tête, lorsqu'elle ressenlit subitement un craquement suivi d'une vive douleur dans l'épaule gauche. La malade continua à broder malgré la douleur qu'elle éprouvait; le lendemain, les mouvements furent plus douloureux, et bientôt impossibles. Quelques jours plus tard, l'épaule fut tuméfiée et rouge ; la lièvre se déclara, et le 26 janvier on constatait l'état

suivant : tuméfaction considérable de l'épaule et du bras gauche, avec une peau d'un rouge pâle uniforme; l'empâtement parait occuper toute l'épaisseur du membre; chaleur vive des parties malades, douleur aiguë à la moindre pression, pas de déformation ni de mobilité anormales, pas de raccourcissement ni d'allongement, pas de fluctuation, mouvements impossibles, fièvre. On prescrit quinze sangsues, cataplasmes émollients.

Le 30 janvier, une incision pratiquée à la face externe du bras donne issue à une grande quantité de pus, et l'on pénètre dans un vaste foyer profond.

Le gonflement diminua, mais la suppuration continua, et successivement plusieurs trajets fistuleux s'établirent ; on constata que l'extrémité supérieure de l'humérus était nécrosée. Cependant la diarrhée survint et tous les accidents de la fièvre hectique; la malade expira le 9 mars.

L'autopsie permit de constater l'existence d'un vaste foyer purulent, occupant le creux de l'aisselle et limité par le deltoïde et le grand pectoral. Au fond du foyer, on trouve l'humérus dont la tète a été séparée du corps au niveau de l'union de l'épiphyse. La surface de la solution de continuité, du côté de l'épiphyse, est concave, recouverte d'une couche osseuse assez épaisse, et reçoit l'extrémité du fragment diaphysaire, qui est convexe. Le fragment épiphysaire, espèce de calotte hémisphérique, est appliqué contre la cavité glénoïde par les muscles qui s'y insèrent et parla capsule articulaire. Le fragment diaphysaire est nécrosé dans son tiers supérieur, et déjà commençait le travail d'élimination. Le périoste se continuant avec l'épiphyse est décollé dans l'étendue de la moitié de la diaphyse.

Cette observation me paraît établir que l'action musculaire seule peut séparer l'épiphyse numérale supérieure, même à un âge assez avancé, et quand on songe au mode d'insertion des muscles de l'épaule, on remarquera qu'aucune autre région n'est aussi bien disposée pour favoriser ce mécanisme. Du reste, il ne s'agit pas ici d'un simple décollement, mais bien d'une véritable fracture épiphysaire. Enfin l'étendue du décollement périostique me parait avoir été la cause ici des accidents qui ont fini par entraîner la mort.

Les observations de décollement des extrémités épiphysaires , produites pendant la vie et vérifiées par l'inspection directe, sont encore assez rares pour qu'il vaille la peine d'en rapporter de nouveaux exemples.

Gurlt, dans son excellent ouvrage sur les fractures (1), a réuni tous les faits connus, au nombre de dix-huit, dont quatre ont trait à l'épiphyse inférieure du radius. En même temps que cet os, c'est l'épiphyse supérieure d'humérus et l'épiphyse inférieure du fémur qui paraissent être le plus sujettes à cet accident. En \ oïci un cas publié par le docteur Bœckel (2) :

Observation IV '.— Décollement de l'épiphyse inférieure du radius. — V'n garçon Ô.5 douze ans, Robert Stahl, de Monsswiller, près de Saverne, voulant grimper sur un arbre, ombe d'une hauteur de 8 mètres à peu près sur le sol. On le relève avec une lésion grave du poignet gauche. Le docteur Roesch constate que l'extrémité inférieure du radius a traversé les téguments de la face antérieure de l'avant-bras., et trouvant cet os recouvert d'une couche de cartilage, il suppose une luxation du poignet. L'os déplacé est immédiatement réduit et maintenu par un appareil approprié ; mais bientôt la gangrène s'empare du membre et ne se limite qu'au coude.

Le 22 septembre 1866, dix jours après l'accident, je suis appelé à pratiquer l'amputation du bras. En examinant le môme amputé, je trouve les lésions suivantes : l'épiphyse inférieure du radius, épaisse de 5 millimètres et ayant entraîné le cartilage de conjugaison, est séparée du corps de l'os ; sur sa face postérieure elle est surmontée par un fragment de la couche corticale de la diaphyse, corrodée par le pus, et en voie de nécrose. *

Le cubitus est divisé par une fracture dentelée, transversale, à 3 centimètres

(1) Gurtl, Lehre von den Knochenbrùchen. Berlin, 1862.

(2) Boeckel, Gazette médicale de Strasbourg, 1867, n° 11.

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au-dessus de son extrémité inférieure. L'articulation du poignet n'est pas ouverte. Au bout d'un mois, le petit amputé était guéri.

Observation Y. — Décollement épiphysaire de la cinquième vertèbre cervicale, et {raclure delà clavicule produite dans C accouchement. — La femme Lefort se présente à la Maison d'accouchements, le ï mars 1853; âgée de vingt-quatre ans, elle compte déjà deux accouchements et deux fausses couches. Sa taille est de beaucoup inférieure à la moyenne, ses jambes sont difformes, surtout la gauche, qui fait avecla cuisse un angle considérable à sinus externe.

Le bassin, mesuré par le toucher, présente 0,09! de la symphyse à l'angle sacrovertébral, lequel est assez souvent atteint par le doigt indicateur.

Cette femme est arrivée au terme de sa grossesse après un travail de vingt-quatre heures, la poche se rompt spontanément, et l'on reconnaît une présentation de l'épaule. La dilatation était suffisante pour permettre l'introduction de la main, on opère la version qui présente les plus grandes difficultés. L'extraction de la tète surtout est excessivement pénible. Les tractions, quoique^ faites méthodiquement par des mains habiles et exercées, ont été telles, qu'on a dû prévoir que certaines fractures s'étaient produites.

Autopsie pratiquée vingt-quatre heures après la mort. — La clavicule gauche est brisée, les fragments ont chevauché l'un sur l'autre, de telle sorte que le fragment interne est au-dessus de l'externe. Les fragments sont taillés de bas en haut et de dehors en dedans ; il résulte de celte fracture une mobilité extrême du bras gauche.

La cinquième vertèbre cervicale est fracturée, ou plutôt il y a en ce point décollement des épiphyses. La partie articulaire supérieure et les deux apophyses articulaires supérieures sont restées en rapport avec la quatrième vertèbre cervicale; mais le corps de la vertèbre a été violemment arraché de son épiphyse, et est descendu de façon qu'on voit à la région cervicale antérieure, sous les muscles longs, un épancheiuent de sang qui fuse vers la poitrine sans y pénétrer, et au-dessous une déchirure complète du ligament vertébral antérieur et un écartement d'environ un centimètre existant entre le corps et l'épiphyse supérieure de la cinquième vertèbre; il n'y a pas eu ce point rupture de la dure-mère, ni des artères vertébrale- : quelques veines seules ont été déchirées; en ouvrant le canal racbidien en arrière, on ne peut pas soupçonner la lésion <jui existe en avant.

On constate une lésion non moins grave au niveau du trou occipital. C'est la rupture transversale de la dure-mère en arrière, au point où, de rachidienne, elle devient céphalique. Yn épancheiuent de sang existe au niveau du tissu fibreux qui forme les ligaments altoïdo et axoïdo-occipitaux postérieurs.

La moelle a été tiraillée en ce point, et c'est sans doute cette lésion qui a été le plus immédiatement mortelle. 11 y a le long du canal racbidien du sang échappé entre la dure-mère et les os. 11 n'y a point d'épanchement dans la cavité séreuse. Le cerveau n'est pas ramolli, et ne présente aucune lésion appréciable.

Lu résumé, on peut admettre avec Loucher les conclusions suivantes: 1' L'épiphyse peut se séparer de la diaphyse, soit traumatiquement, soil spontanément (et dans ce dernier cas le décollement épiphysaire n'est qu'un épiphénomène

survenant dans le cours de la s\ philis ou d'autres affections, de celles du périoste. et en particulier des abcès soos-périostiques décrits par Chassaignac).

~2 La disjonction épiphysaire traumatique est d'autant plus facile a produire, toutes choses étant égales d'ailleurs, que L'enfant est plus jeune.

3 Le lieu de séparation de l'épiphyse et de la diaphyse Varie suivant l'âge et la cause. Sous ce rapport, il \ a trois points d'élection : 1 l'union de la couche choil-

droïde et la coin lie spongoïde; -J l'union de la couche spougoïde et du tissu spongieux; :! le tissu spongieux lui-même.

i Quel (pie soit le siège de la lésion, elle se rattache toujours par sa nature aux solutions de continuité, aux fractures, et par le mécanisme de sa production, elle se rapproche des luxations.

5° C'est, en effet, l'exagération de certains mouvements qui est la cause efficiente la plus ordinaire des disjonctions épiphysaires. L'action musculaire n'a qu'une influence secondaire.

0° La surface de la solution de continuité est alternativement convexe et concave, et le périoste est largement décollé sur la diaphyse.

7° Des disjonctions, les unes sont intra-articulaires, les autres extra-articulaires, considération importante au point de vue du pronostic.