ARTICLE PREMIER COXALGIE DANS LA SECONDE ENFANCE

Causes. — Les causes de la coxalgie sont la scrofule et le rhumatisme, les chutes, violences extérieures, distorsions des ligaments, dont l'action est favorisée par la prédisposition de l'organisme (1).

En dehors des causes purement accidentelles, les diathèses les plus propres à faciliter dans l'articulation coxale l'invasion de l'hypérémie sont : le rhumatisme simple ou scarlatineux, le lymphatisme, la scrofule et la syphilis.

En dernier lieu, il reste à indiquer quelques circonstances très-distinctes entre elles, ayant, par leur tendance à engendrer l'hyperhémie, une action plus ou moins directe sur le développement de l'affection articulaire. Les influences éliologiques de cet ordre les plus puissantes sont les fièvres éruptives graves, la scarlatine particulièrement.

La coxalgie succédant à la scarlatine et débutant pendant la convalescence de cette dernière maladie est un fait plus fréquent qu'on ne saurait croire, et qui se rattache à la prédisposition que cette fièvre éruptive fait naître pour le rhumatisme (2).

L'explication en est dans la tendance aux hydropisies (hydro-pneumonie, hydrocéphalie aiguë, etc.) qui couronnent l'évolution de la fièvre scarlatine, et dans la localisation de cette disposition générale de l'économie à une des jointures les plus étendues et les plus activement mises en jeu de l'organisme.

Développement. — Les débuts de la coxalgie sont insidieux. C'est par la douleur ou par la claudication qu'elle prélude, et si ces deux symptômes sont parfois simultanés, souvent il leur arrive de ne se manifester que successivement.

La douleur peut être erratique ou fixe. Erratique, elle en impose par sa fugacité pour celle d'une simple névralgie sciatique. Fixe, elle se localise, soit à la hanche,

(1) Ferd. Martin et Alf. Collineau, De la coxalgie, de sa nature et de son traitement. Ouvrage couronné par l'Académie des sciences. Paris, 1865, p. 36:2 et suiv.

(2) Voyez Scarlatine.

i esl rare, soit hors du siège de la lésion, au genou même; l 'est le cas le pins fréquent.

Constater de la douleur dans la jointure immédiatement inférieure à celle qui est enflammée, voila mi phénomène common a tontes les arthrites, et dont les auteurs ont jusqu'ici vainement cherché une explication complète.

Par son acuité, par sa permanence, par l'indolence simultanée de la région coxale, la douleur dont le genou est le siège au début de la coxalgie revêt un carac-

des plus insidieux; par les erreurs de diagnostic auxquelles elle expos l'existence de ce symptôme et son caractère insidieux né sauraient trop explicitement - - dés.

Richef pense que la douleur du genou est due a la propagation de l'étal phlegmasique d'une extrémité articulaire a l'autre par la canal médullaire. Loin de la rattacher à une lésion i u n'a rien de constant, Cruveilhier a émis l'hy-

pothèse qu'elle suivait le trajet du nerf obturateur. Pour être plausible, dans taines circonstances pathologiques déterminé -. a - interprétations sont, ainsi que oup d'autres fournies sur ce point par les auteurs, ou dépourvues de démonstration, ou insuffisantes dans la majorité des e 5.

Gerdy, Bérard, Nélaton, renoncent a rechercher la raison de ce lait, mais pour ir en garde contre ses fallacieuses apparences ils désignent sous le nom de sympathique la douleur du genou.

Avec mi'' égale ré» rve, Martin 1 1 Collineau insistent sur la juste valeur a laquelle il convient de ramener et épiphénomène, et appellent l'attention sur une autre localisation de la douleur qu'il est. à leurs yeux, beaucoup plus important de reconnaître.

Cette secon le manifestation de la douleur a pour siège l'articulation i fémorale même.

p. mi marquée, itinuité, incapable encore d'entraver la locomo-

tion, celle-ci se dissimulerait a l'observateur, si l'intérêt d statation n'était

de nature a m provoquer une recherche active. Les pressa - sur le grand

trochanter, les mouvements de rotation surtout, imprimés .i la cuisse, sont de nature <i la réveiller.

I.,! claudication peut, dans l'ordre d'apparition des phénomènes, précéder, suivre ou accompagner la douleur. Dans ces deux derniers cas, ses caractères sont en général assez tranchés pour éveiller tout de suite l'attention. Mais dans le premier, tttre chose. Dans les circonstances <>ù la claudication constitue le symptôme absolument initial de la maladie, on voit, alors qu'aucune atteint.- morbide ne parait compromettre l'intégrité des fonctions du membre, et sans en avoir conscience, le sujet affecter h position suivante :

Dans la station verticale, il laisse volontiers sur un plan plus antérieur la jambe que menacent les accidents. Le genou fait un léger relief; l'extension d.- la jambe reste incomplète et la pointe du pied, oui repose seule sur le sol, est en général déviée en dehors.

Dans la marche, le \isai:e ne trahit ni souffrance, ni fatigue, mais le membre du coté malade a perdu une partie de son agilité; l'extension de la cuisse par rapport au bassin, et de la jambe par rapport a la cuiss.-, reste incomplète. La pointe du pied, conservant la déviation externe, rase le s.»l .i chaque pas.

Perd. Martin et AIT Collineau, .. obs. \\\l Chute et immersion pendent

on débarquement : douleur au genou, claudication. Au bout d'un an, .1, g • arthrite du — Traitement : quatre cautères, doute tèsicatoires autour de l'articulation sup| Ire ans plus sultation de M. 1 Ni Diagnos

Traitement approprié, e

EOUCHL'T. — NolV.-NLs. — 7 LbIT.

À peine sensible durant un certain temps, la claudication s'accuse à mesure que l'affection progresse et que la douleur s'éveille.

Liées désormais par les rapports les plus étroits, la douleur et la claudication qui signalent l'invasion de la coxalgie et remplissent la période prodromique reçoivent l'empreinte des formes diverses par lesquelles l'affection va se caractériser.

Division. — Les coxàlgies sont, comme les arthrites et les tumeurs blanches, rangées en deux classes distinctes.

Première classe : Coxàlgies débutant par les tissus cellulaire, fibreux et séreux intimement unis.

Deuxième classe : Coxàlgies débutant par les tissus osseux et cartilagineuxliés par des connexions non moins étroites.

Martin et Collineau adoptent cette division, et indiquant tout de suite les symptômes initiaux propres à déceler l'existence des lésions initiales sur l'éventualité desquelles cette classification est fondée, ils ajoutent (1) : « Dans la pre- » mière forme, si l'on couche le malade sur un plan horizontal, on reconnaît que, » malgré la flexion de la cuisse sur le bassin et de la jambe sur la cuisse, le membre » porté dans l'abduction et dans la rotation externe paraît plus long que celui du » côté sain.

» Dans la seconde forme, le membre porté dans l'adduction et dans la rotation » interne parait plus court. »

Anatomic et physiologie pathologiques. — 1° Lésions du tlSSU cellulaire

périarticulaire, de la capsule orbiculaire et de la synoviale. — La nature des lésions que présentent les parties molles de l'articulation coxo-fémorale affectée de coxalgie s'oppose à tout examen nécroscopique propre à établir sur lequel d'entre ces organes portent de préférence les premières atteintes du mal; mais la physiologie et les vivisections démontrent avec quelle facilité et quelle rapidité les troubles pathologiques se propagent d'un de ces tissus à l'autre.

Dans la coxalgie, les lésions revêtent le type phlegmasique franchement aigu. Simultanés ou successifs dans le manchon fibreux, dans la surface synoviale qui le tapisse, dans la couche cellulaire qui l'enveloppe, les ravages ne tardent pas à prendre une marche progressive et parallèle.

\. Tissu cellulaire périarticulaire. — L'œdème inflammatoire dont ce tissu est le siège peut : 1° se continuer aux couches glutineuses interceptées aux faisceaux fibreux qui constituent le ligament ainsi qu'au tissu fibreux lui-même ; 2° envahir les masses adipeuses intermusculaires, et dans un court délai donner lieu, soit à des abcès, soit à un véritable phlegmon diffus.

B. Capsule fibreuse orbiculaire. — Ici diverses considérations anatomiques et physiologiques sont indispensables.

J'appellerai d'abord l'attention sur h] disposition des faisceaux fibreux qui composent la capsule orbiculaire.

Connues à la face antérieure du manchon avec une exactitude qui ne laisse rien à désirer, ces fibres affectent par rapport à l'axe du col fémoral une direction oblique de haut en bas et de dehors en dedans, et se groupent en un faisceau épais et résistant (faisceau de Bertin), jeté en sautoir sur les extrémités diarthrodiales.

Les faisceaux fibreux qui constituent la face postérieure du manchon ne paraissent, au contraire, avoir suscité de la part des anatomistes qu'un examen peu approfondi. Si l'on s'enquiert de leur direction réelle, on voit que celle de quel-

(1) Martin et Collineau, lot. cit., p. 102.

ques-uns a été donnée comme celle du pins grand nombre, ou bien que l'aponévrose qui recouvre les faisceaux a été prise pour ces faisceaux eux-mêmes.

En effet, si plusieurs faisceaux fibreux appartenant à la face postérieure de la capsule se diligent de la face postérieure du pourtour de la cavité cotyloïde à la partie moyenne de la lace postérieure du col fémoral, en laissant entre eux des espaces à travers lesquels la synoviale fait hernie, la grande majorité de ces faisceaux se porte de la face postérieure du pourtour de la cavité cotyloïde vers le bord supérieur du col du fémur, pour s'insérer à l'empreinte digitale du grand trochanter (1) (fig. 104 et 105).

Ils sont donc obliques de haut en bas et de dedans en dehors, par rapport à l'axe du col fémoral. Ils continuent donc le segment de spire commencé par le faisceau de Bertin.

11 s'ensuit que les fibres du manchon sont enroulées autour du col du fémur.

Lorsque le fémur est dans l'extension, elles brident la tête de l'os, dont la convexité détermine la saillie de leur partie moyenne. De même, dans l'extension de la cuisse, les fibres de la face postérieure sont tendues et fortement tordues sur elles-

FlG. 101. — Face antérieure du ligament, le fémur étant dans l'extension. (Martin et Collincau.)

FlG. 165. — Face postérieure du ligament, le fémur étant dans l'extension. (Martin et Collineau.)

mêmes. Affectant une disposition palmée, elles convergenl pour la plupart vers l'empreinte digitale, et brident étroitement en arrière et en haut le col du fémur.

L'extension complète du membre rend donc manifeste la disposition spiroïdale des faisceaux fibreux qui constituent le ligament, et la portent à son extrême limite. Une flexion complète du membre produit en sens inverse un résultai analogue.

Dans la demi-flexion, au contraire, la direction des fibres de la face antérieure comme de la face postérieure de la capsule se rapproche du parallélisme par rapport à l'axe du col fémoral. Dans cette position du membre, la direction spiroïdale des faisceaux tend donc à s'atténuer.

Bref, L'extension ou la flexion complètes placent les faisceaux fibreux du manchon

(1) Voyez Musée Orfila, Suelettolo/jie : pièces A '2">r> et A 512.

orbiculaire dans l'état de tension. La demi-flexion, combinée avec un léger degré d'abduction et de rotation externe, place les faisceaux dans le relâchement.

D'autre part, les recherches de Bichat sur les propriétés physiologiques du système fibreux, les documents laissés par Gcrdy (1) sur les aptitudes morbides de ce système, les descriptions présentées par Papenheim et Bourgery (2), des agents de nutrition et de sensibilité dans les organes articulaires, les vivisections auxquelles s'est livré Flourens, démontrent que la sensibilité du tissu fibreux, obtuse à Yétat sain, est rapidement exaltée par Vétat inflammatoire, et que la distension fait naître alors en lui de violentes douleurs. En outre, douée d'une résistance remarquable à la formation du pus, sa trame au contraire se rétracte avec une facilité qu'expliquent ses caractères histologiques. Enfin, la tendance à la rétraction propre à la fibre albuginée trouve dans l'épaisseur même de la capsule orbiculaire de l'articulation coxale des conditions éminemment favorables de production.

De ces faits il résulte que l'état phlegmasique des fibres ligamenteuses détermine promptement leur rétraction, et que le ligament dans son ensemble perd une partie de son amplitude. En outre, la somme de la rétraction l'emportant dans les parties les plus épaisses de la trame fibreuse, c'est sur ces parties (c'est-à-dire sur le faisceau de Bertin) que porte le maximum du raccourcissement.

Enfin, par un rapport de causalité facile à saisir, l'éréthisme pathologique de la sensibilité dans le tissu fibreux accroît sa tendance à la rétraction. L'amplitude du ligament se trouve ainsi progressivement diminuée.

C. Synoviale. — L'intimité qui existe entre les connexions de la face profonde de la capsule orbiculaire et la surface synoviale qui la tapisse explique surabondamment la participation du tissu fibreux et du tissu séreux aux progrès d'un travail phlegmasique, que ce travail soit né clans l'un ou dans l'autre de ces tissus.

Quant aux altérations propres à la synoviale, elles consistent, de prime abord, d'après Richet, dans l'injection vasculaire du tissu cellulaire sous-séreux et dans l'apparition sur la surface synoviale elle-même de granulations analogues à celles de certaines blépharites. Puis l'épithélium tombe et la surface dénudée de sa couche superficielle devient tomenteuse et se recouvre de fongosités.

Avec de semblables lésions le résultat inévitable est une perturbation dans la sécrétion de la synovie. A la sécheresse temporaire de la séreuse succède une tendance à l'hypersécrétion dont généralement l'intensité se modèle sur l'acuité même du travail inflammatoire. Bref, l'épanchement se produit. A. Bonnet, de Lyon (3), d'une part, Parise (de Lille) (4), de l'autre, ont démontré que le liquide s'accumule vers les points des parois de la capsule offrant une laxité plus grande, et que l'abondance de l'épanchement peut aller jusqu'à distendre et ballonner le manchon fibreux.

Non moins que son abondance et que la rapidité de sa formation, les caractères de l'épanchement sont variables. Limpide, purement séreux dans le principe, le liquide ne tarde pas à devenir louche, lactescent, et finit par contenir des flocons albu milieux.

Dans les rares circonstances où le travail phlegmasique a revêtu dès l'abord une forme suraiguë, on trouve (5), dans la capsule, une accumulation de pus

(1) Gerdy, Rétractures des tissus albuginés (Bull, de VAcad. de méd., t. IX, p. 772 etsuiv.).

(2) Papenheim et Bourgery, Comptes rendus de V Académie des sciences, 1846.

(3) Bonnet, Traité des maladies articulaires, l II, p. 262.

(4) Parise, Recherches sur le mécanisme des luxations spontanées ou symptomatiques du fémur (Archives générales de médecine, mai 1812).

(5) Maisonneuve, De la coxalgie, thèse de concours, p. 33 (observation).

LLGIB.

concret, feuilleté, stratifié par couches superposées. Quelquefois enfin, sans que h jointure malade soi! sortie de son indolence physiologique, un liquide onctueux, fdaut comme la synovie, pur de flocons albumineux. remplit la capacité de la capsule. Cette variété parait répondre aux formes lentes, torpides, de l'affection.

Ainsi . un état phlegmasique portant suc Le tissu cellulaire périartieulaire, qui devient œdémateux et peut suppurer; sur le ti>sn fibreux: qui se retracte, dont la sensibilité s'exalte, et dont les fonctions sont perverties; sur la surface synoviale, dont la vaseularité s'accroît et dont la sécrétion est portée à l'excès, voilà le> lésions essentiellement propres aux parties molles de l'articulation coxo-fémorale affectée de coxalgie. ■

A ces désordres anatomiques est intimement uni. a titre de conséquence immédiate, un trouble physiologique dont l'importance est primordiale : une

ir : demi-flexion, abduction et rotation exterm •/■ la < alloa '/ < /// du membre \ ■ vi p.

M le Vallon lu m min .de son ad ition

. — Je n'entrerai pas ici dans l'énumération des nombreuses hvpothèses proposées pour l'explication de la position vicieuse ci-dessus indiquée, et conséeutive aux altérations organiques qui viennent d'être décrites.

Entre toutes, la plus ancienne, et celle quia prévalu le plus longtemps, attribue à L'accumulation du liquide épanché dans la capsule articulaire l'allongement du membre pelvien.

Indiquée par Hippocrate. Galien, Paul d'Égine, Jehan de Vigo, Guy de Cliauliac. etc., cette explication fut ensuite formulée par. T. L. Petit d'une manière plus se; puis elle reçut des recherches de Pariseï 1 > et des miennes une consécration nom elle.

Etant donnée une influence étiologique de nature a provoquer la production de L'épanchement, la pression lente mais continue du liquide incessamment sécrété dan- L'article distendrait la capsule et. malgré la résistance des muscles nombreux qui L'environnent, chasserait la tète du fémur hors delà cavité cotyloïde.

De là la différence de niveau que l'on constate entre les deux talons. L'excès de longueur que paraît avoir le membre affecté, et les déviations qui en seraient la suite.

Étayée des curieuses expériences de Bonnet et de M. Parise, cette doctrine de J. L. Petit, qui a déjà résisté aux attaques de Boyer, de Larrey, de Bichat, etc., encore presque sans pai

Quelques bons esprits cependant luttent contre elle en s'appuyanl sur l'exploration clinique.

D'après ."Martin et Collineau 2 . si le centre articulaire est le siège d'une forte hypersécrétion de liquide, la sécrétion liquide tient à une Lésion axant pour - la synoviale, ou bien résulte d'une altération des extrémités osseuses.

Dans cette dernière circonstance, la formation de L'épanchement correspond a une désorganisation profonde et ancienne des surlaces diarthrodiales. C'est là un ordre d'idées différent qui sera abordé tout «i L'heure.

Dans le premier cas, lorsque l'hypersécrétion provient de la séreuse articulaire, 1° sa source précise est la paroi profonde de la capsule orbiculaire que la surface synoviale tapiss,-: 2 L'espace occupé par L'épanchement est L'intervalle qui sépare de la capsule, déjà plus un moins distendue, le col rémora! ainsi que la Lier externe du bourrelet cotyloïdien; ;!' L'action du liquide épanché, sur les parois de

(1 Parise, Arci des de médecine, mai H -

. Martin et Collineau, toc. cit., p. L05à 187.

la cavité qu'il occupe, consiste dans une pression qui s'exerce en tous les sens et dont le degré est en rapport avec l'abondance du liquide sécrété ; 4-° la conséquence de celte pression sera, pour le bourrelet cotyloïdicn, de l'appliquer plus intimement contre la tête du fémur; pour la capsule, de la ballonner et de diminuer l'espace que mesuraient les insertions opposées de chacun des faisceaux fibreux qui la composent ; pour le membre tout entier, de le porter dans la demiflexion, dans l'abduction et dans la rotation externe. Cete position du fémur, en plaçant la capsule dans le relâchement, laisse entre celle-ci et le col fémoral un espace plus large où le liquide peut s'accumuler ; en même temps, toute issue, dans l'interligne articulaire, est fermée à l'épanchement.

L'accumulation du liquide dans l'articulation coxale ne saurait donc écarter la tête fémorale du cotyle, ni déterminer une élongation du membre pelvien. Par son abondance, elle contribue à la position vicieuse de la cuisse, et voilà tout.

Cherchant dans d'autres conditions morbides l'explication du phénomène, Martin et Collineau croient l'avoir trouvée dans les conséquences des lésions dont l'appareil ligamenteux est -le siège.

En effet, une fois la capsule orbiculaire enflammée, les faisceaux fibreux qui la composent subissent une rétraction qui leur enlève une partie de leur longueur, et qui prévaut surtout là où l'emportent leur épaisseur et leur résistance physiologiques (savoir : face antérieure, faisceau de Bertin).

Entraîné dans le sens où s'exerce cette puissance, le fémur arrive par degrés à la position demi-fléchie, combinée à l'abduction et à la rotation externe. Dès lors se déroule la série des phénomènes qui suivent.

La cuisse, étant retenue par la rétraction du ligament dans la demi-flexion, la plante du pied cesse de s'appuyer sur le sol. Ce défaut de contact étant incompatible avec la station et la marche, le bassin s'incline pour y suppléer. L'inclinaison du bassin oblige la colonne lombaire à se dévier pour que la base de sustentation soit conservée, et c'est parce que l'épine iliaque est portée en bas et en avant par rapport à son apophyse congénère, que, dans le décubitus dorsal, le talon du ctjté malade peut dépasser celui du côté sain de plusieurs centimètres, et que le membre paraît avoir subi une considérable élongation.

Mais, dans cette succession de phénomènes, celui qui ouvre la série et qui tient les autres sous sa dépendance, c'est la rétraction du manchon fibreux enflammé, laquelle met obstacle à l'extension de la cuisse, oblige le bassin à suivre le fémur dans toutes les directions qu'il est possible d'imprimer au membre pelvien, et entraine, à titre de conséquences, l'inclinaison que l'on constate dans l'axe de la colonne lombaire.

Se fondant sur les considérations qui précèdent, Martin et Collineau ont proposé la désignation de fibreuse ou capsulaire pour les coxalgies qui, caractérisées anatomiquement par les lésions initiales des arthrites externes (état phlegmasique des tissus cellulaire, fibreux et synovial intimement unis), se caractérisent physiologiquement par apparition initiale des désordres fonctionnels suivants : demi-flexion, abduction, rotation externe de la cuisse : allongement apparent du membre pelvien.

2° Lésions des tissus osseux et cartilagineux. — Avant tout, il importe d'établir ceci : les cartilages diarthrodiaux sont des organes parasitaires- Ainsi que leurs fonctions, leur vitalité est passive. Contrairement donc aux doctrines soutenues au commencement de ce siècle par Brodie (1), les altérations pathologiques des carti-

(1) Brodie, Traité des maladies des articulations, traduit par L. Marchand. Paris, 1819.

lages sont essentiellement secondaires et consécutives à celles des extrémités osseuses.

Les lésions osseuses, maintenant, propres à déterminer la coxalgie, sont '

A. l.'ostrite sous toutes ses formes et dans toutes ses variétés;

B. La ttiberculisation;

C. Dans quelques rares circonstances, la dégénérescence cancéreuse.

A. Ostéite. — L'ostéite a pour caractères essentiels la vascularisation du tissu osseux et la raréfaction de ses éléments constitutifs par accroissement morbide des aréoles: double altération quia pour conséquence l'affaiblissement de la consistance offerte par la trame osseuse.

Dégagées de toute influence capable de modifier leur évolution naturelle, les lésions de l'ostéite prennent pour siège d'élection les portions du squelette, celles d'un os, celles d'une jointure, le plus abondamment pourvues de vaisseaux. A la hanche, c'est donc au pourtour de la cavité cotUoïde que l'ostéite tendra a se localiser ; de même que c'est aux points les moins résistants, à ceux qui subissent les plus énergiques pressions, qu'en un temps plus court la désorganisation atteindra un degré plus liant. Or, abstraction faite de l' arrière-fond de la cavité (lequel se trouve dans des conditions spéciales de préservation), c'est à la voûte cotyloïdienne qu'il faut non-seulement chercher le point le moins résistant de Yacetabidum, mais la partie de l'os la plus vasculaire. Condition, enfin, éminemment favorable aux progrès de la déformation, et sur laquelle Martin et Collineau (1 ont particulièrement insisté, « la résultante des tractions exercées par les muscles pelvi- » fémoraux tombe sur la voûte formée par la partie postéro-supérieure du sourcil « cotyloldied ».

Les autres portions du squelette qui concourent à la composition de l'articulation coxale ne sont pas exemptes, à la vérité, des lésions de l'ostéite ; mais le réseau vasculaire de la tête du fémur est physiologiquement moins riche que celui du COtyle, et l'arrière-fond de cette cavité, quelle que soit la faiblesse de son épaisseur, échappe longtemps aux désordres, grâce a sa situation anatornique, qui le garantit contre les pressions et le contre-coup des violences extérieures. C'est donc, en thèse générale, sur le rebord cohloïdien, et particulièrement à sa partie postérosupérieure très-vasculaire, peu résistante, exposée aux excitations de toutes sortes, que les ravages de l'ostéite tendront à se concentrer.

Une fois développé dans le tissu osseux, l'état phlegmasique peut avoir trois conséquences : 1° il peut rétrograder et se résoudre : alors, ou l'os reprend sa consistance normale, ou ses vacuoles se comblent plus ou moins complètement (ostéite condensante de Gerdy) ; i il peut suivre une marche progressive et se terminer soit par la suppuration (ostéite suppurée), soit par la carie (ostéite ulcéreuse).

D'après Nélaton (2), les phénomènes dont s'accompagne la suppuration dans les extrémités osseuses affectées d'ostéite sont une \ ascularisation plus serrée de la substance médullaire qui remplit les vides laissés par les aréoles, une activité nouvelle dans la tendance à la raréfaction, un affaiblissement plus profond de la consistance de l'os.

Quant à la carie, raréfaction, ramollissement, disparition des éléments osseux, s'effectuant avec une rapidité en rapport avec l'intensité de la congestion sanguine, développement de bourgeons fongueux et saignants, tels sont les caractères qui

distinguent celle forme de l'ostéite, regardée par Michon, Mal-aigne, Samson,

(h Martin et Collineau, loc. cit., p. 210, 301 et 171.

(2j Nélaton, Eléments de pathologie chirurgicale, t. Il, p. 591.

comme offrant d'étroites analogies avec les phlegmasies ulcéreuses. Simple, suppurée on ulcéreuse, l'ostéite des extrémités articulaires entraîne dans les cartilages d'encroûtement des altérations qui varient depuis la perte de l'élasticité, l'amincissement, l'usure, les érosions, jusqu'au ramollissement putrilagineux et la décortical ion.

Simple, l'affection peut longtemps suivre sa marche en laissant le centre articulaire indemne d'épanchement. La forme suppurée et la forme ulcéreuse rendent inévitable cet épanchement : il est séro-purulent au premier cas; sanieux sanguinolent, mêlé de détritus osseux et cartilagineux, au second.

Dans les trois éventualités, le siège d'élection de la lésion est un : le rebord postéro-supérieur du sourcil cotyloïdien ; mais ses ravages peuvent se propager aussi, par continuité de tissu, à tout le pourtour du cotyle; par contiguïté de tissu, à la tête du fémur.

B. Tuberculisation. — Dans les extrémités articulaires, la dégénérescence tuberculeuse peut affecter deux formes distinctes : la forme enkystée, la forme infiltrée.

1° Plutôt isolé que multiple dans une même extrémité osseuse, le tubercule enkysté se présente sous l'aspect d'un amas jaunâtre, dont la consistance rappelle celle du mastic. D'après Richet (1), il reste longtemps indolent, sans allumer dans les parois de la cavité qui le renferme aucun travail phlegmasique. Plus tard, il se prend à se ramollir, et se conduit à la manière d'un foyer purulent. Cette fonte de la matière tuberculeuse peut, selon Nélaton (2), « déterminer une supo ouration dans les parois du kyste et les parties voisines ; une véritable ostéite » suivie de carie. •>

2° « V infiltration tuberculeuse, dit encore Nélaton, peut se présenter seule » ou unie à la précédente, mais jamais elle ne lui succède. Elle se présente sous » deux états différents, que l'on peut considérer comme deux degrés de la même .) forme, et désigner sous les noms d'infiltration demi-transparente et d'infiltra- . tion pur i for me. »

L'infiltration tuberculeuse a pour conséquence nécessaire la nécrose de la partie infiltrée. En outre, elle peut être l'origine d'une ostéite consécutive dans le tissu osseux qui confine au séquestre.

De semblables désorganisations, en tout état de cause, ne sauraient dépasser une période donnée, sans provoquer l'épanehement dans l'article d'un liquide dont les caractères sont d'être séreux, (luide, mêlé de débris de cartilages et de flocons tuberculeux.

De leur côté, Martin et Collineau (3) font remarquer que, enkysté ou non, si c'est presque exclusivement au tissu spongieux des os que s'attaque le tubercule, c'est particulièrement à celui que parcourt un réseau vasculaire assez serré pour colorer en rouge la trame osseuse; et ils tirent de ce fait fes déductions suivantes :

« 1° Les extrémités des os des membres constituent, dans le jeune âge, un >> terrain plus propre que dans l'âge adulte à la tuberculisation.

» 2° L'articulation coxo-fémorale est plus qu'aucune autre exposée à l'invasion » tuberculeuse, parce qu'elle est constituée par l'os iliaque, dont les aréoles con- » tiennent pendant toute la vie un tissu celluleux vasculaire, et par le fémur, don

(1) Richet, Mémoire sur la nature et le traitement du mal vertébral de Polt (Gazette médicale, 1835).

(2) Nélaton, thèse inaugurale, p. 20 etsuiv.

(3) Martin et Collineau, loc. cit., p. 313.

» Peitrémité supérieure conserve tardivement ce caractère des premières aimées.

» 3° S'il est impossible de déterminer lequel du cotylc ou de la tête fémorale » est, chez L'enfant, le siège le plus fréquent de la dégénérescence tuberculeuse, » on doit prévoir que, chez l'adulte, la paroi de la cavité cotyloïde sera le lieu ;> d'élection que le tubercule occupera. »

C. Dégénérescence cancéreuse. — Je cite, à titre de document, une observation appartenant à J. Burns, rapportée par Samuel Cooper (1), et sur laquelle se fonde Maisonneuve (2) pour admettre au nombre des lésions capables d'engendrer la coxalgie, celles qui caractérisent le cancer osseux.

On le voit, les lésions du squelette propres à servir d'origine à la coxalgie sont, ou de nature à faire naître l'ostéite, ou l'ostéite elle-même purement et simplement.

Primitive ou acquise, essentielle ou symptomatique, l'ostéite viendra donc à un moment donné occuper dans l'articulation coxo-fémorale son siège d'élection et produire sur la trame osseuse son effet particulier : V affaiblissement de consistance.

Les désordres anatomiques de cet ordre ont pour conséquence habituelle l'apparition d'un trouble physiologique dont l'importance est primordiale et qui consiste dans une position vicieuse, savoir: demi-flexion, adduction, rotation interne de la cuisse ; raccourcissement du membre pelvien.

Mécanisme du raccourcissement du membre, de son adduction et de sa rotation interne. — Les auteurs qui, avec J. L. Petit, ont considéré l'accumulation d'un liquide dans l'interligne de l'articulation coxo-fémorale 'comme la cause de l'allongement du membre dans toute une classe de coxalgies, ont voulu également regarder le raccourcissement qui s'observe dans une autre série de cas comme le dernier terme de cette puissance expultrice qui s'exercerait sur la tête du fémur. Ils ont commis en cela une grave erreur. Dans une semblable hypothèse, en effet, le liquide; que l'on suppose s'interposer entre les surfaces diarthrodiales et acquérir une force expansive capable de séparer la tète fémorale de Yacetabulum, ce liquide, dis-je, avant de déterminer le raccourcissement du membre, produirait toujours son allongement préalable, puisque le rebord COtyloïdien occupe un plan inférieur au fond de la cavité cotyjoïde, et que la tête fémorale devrait doubler le rebord pour remonter ensuite dans la fosse iliaque externe, en glissant sur la face externe du cotyle. En outre, la coïncidence du raccourcissement avec la luxation serait une nécessité absolue.

Or, ces deux faits : nécessité de l'allongement préalable, nécessité de la coïncidence de la luxation avec le raccourcissement, jurent avec l'observation de chaque jour. Entre tous, Larrey (3) a eu le mérite de mettre en lumière cette vérité : La luxation du fémur dans la coxalgie est un phénomène beaucoup plus rare qu'on n'est, en général, disposé à le penser; en tout état de cause, il se présente a litre de conséquence ultime, entraînée par des désorganisations et des déperditions profondes de la substance osseuse. Et d'autre part, il est hors de conteste que, dans un grand nombre de coxalgies, le raccourcissement du membre s'observe d'emblée, sans allongement préalable et dès les débuts de L'affection.

Quelle est donc la véritable cause de cette modification (très-réelle cette lois) dans la longueur du membre?

P aile ta, Boyer, Sabatier, attribuent à la carie le raccourcissement du membre;

(1) Samuel Cooper, Dict. de chirurgie, t. I. p. ---.

(2) Maisonneuve, thèse citée, p. 36.

(3) Larrey, Mémoires et campagnes de chirurgie militaire, t. IV : De lu luxation spo>itanée, 1817.

mais la carie n'est qu'une forme bien délimitée que peut souvent, mais non toujours, présenter une entité morbide ; cette entité, c'est l'inflammation, et dans l'espèce, c'est l'ostéite. Or, en remontant à la nature de l'influence morbide invoquée par les auteurs ci-dessus désignés, et en rapprochant des investigations nécroscopiques les considérations développées plus haut à propos de l'ostéite, Martin et Collineau (1) sont arrivés, à l'endroit du raccourcissement et des altérations qui l'accompagnent, à dégager de tous ces faits l'interprétation que voici :

Que, par une cause occasionnelle quelconque (tubercules, syphilis, périostose, ostéo-sarcome, traumatismes), les extrémités articulaires viennent à s'enflammer, l'ostéite trouvera dans l'extrémité iliaque des conditions plus favorables à ses progrès que dans l'extrémité fémorale, parce qu'ici le réseau vasculaire est moins riche que là. Une fois l'ostéite développée dans Yacetabulum, c'est sur le bord postérosupérieur du cotyle que, généralement, elle exerce les ravages les plus profonds. C'est donc cette partie qui tendra le plus à se déformer.

Or, de quelle manière procèdent les agents de la déformation? « Doucement, » constamment, avec l'énergie d'une force continue, la tète du fémur presse la » voûte cotyloïdienne. Instrument passif de l'action des muscles, le fémur fait » l'office d'une puissance dirigée de bas en haut et de dedans en dehors. Insen- » siblement, cette puissance déprime le rebord cotyloïdien. Le crochet, légèrement » concave dans le sens de l'axe du cotyle, que décrit ce rebord dans l'état physio- » logique, se convertit par degrés en un plan incliné en dehors et en haut; sur ce » plan, glisse la tête fémorale. » Puis vient se surajouter à l'influence perturbatrice constituée par la perte de cohésion et la dépression du crochet cotyloïdien, celle qu'engendre la position vicieuse du fémur : la perversion musculaire, par laquelle les phénomènes ci-dessus indiqués sont graduellement et incessamment accentués.

Donc, l'ostéite déprime la voûte cotyloïdienne et soustrait à la tète du fémur le point d'appui que cette voûte lui offrait ; le diamètre du cotyle est augmenté ; l'intégrité des rapports entre les surfaces articulaires est altérée.

Bref, entraînée en haut et en dehors par l'action musculaire, l'extrémité du fémur cesse d'être en contact avec la partie inférieure de cette cavité ; continue de presser sur la partie supérieure ramollie qui cède ; augmente à chaque instant le degré de la viciation cotyloïdienne ; s'éloigne de l'axe du corps.

Par contre, à mesure que la tête fémorale se dévie en dehors de l'axe du corps, l'extrémité inférieure du fémur se porte en dedans, et le membre se place dans l'adduction et la rotation interne.

D'où la proposition de Martin et Collineau de désigner sous le nom de co.ru Igies osseuses celles qui, caractérisées anatomiquement par les lésions initiales des arthrites profondes (état phlegmasique primitif ou symptomatique du tissu osseux), se caractérisent physiologiquement par l'apparition initiale des désordres fonctionnels suivants : demi-flexion, adduction, rotation interne de la cuisse, raccourcissement du membre pelvien.

Ainsi voit-on, bien avant que la coxalgie soit parvenue à sa période ultime, les lésions articulaires se ranger en deux groupes parallèles qui correspondent à des manifestations symptomatiques, constituant elles-mêmes deux groupes nettement tranchés.

Plus tard, lorsque les désordres abandonnés à leur progression naturelle en arrivent à leur dernier terme, toutes les parties constituantes de l'article parti-

1 Martin et Collineau, loc. cit., p. 187 à 228.

cipenl aux attentions qui s'élèvent dans chacune d'elles à leur expression la plus

haute

Altérations de la périodt terminale. — a. Altérations de* partie* - — L'usure, la résorption partieDe ou totale des. cartilages, déterminent

entre tes dem surfaces articulaires on défaut de proportions tel. qu'elles cess d'être exactement emboîtées l'une dans l'antre.

Non-seulement la cavité cotyloide parait agrandie, mais elle est déformée.

Son rebord postéro-supérieur, d'abord simplement déprimé par l'ostéite, s ensuite entamé par la carie et finit par disparaître en totalité en bissant à sa place une faste échancrure, à travers laquelle la tète du fémur s'échappe de la cavité destinée à la contenir, et s'applique sur son pourtour. Souvent de vastes cavernes décèlent la dégénérescence tuberculeuse et la présence de tubercules enkystés qui, à la longue, se sont ramollis. L'an in e-fond est réduit a un amincissement extrême ou même perforé.

Dénudé.' de son cartilage, la tète du fémur cariée, infiltrée de matière tuberculeuse, a perdu un tiers, la moitié, les deux tiers de son volume. Quelquefois elle est séparée du col fémoral et flotte au milieu du pus avec les détritus osseux et les flocons de matière tuberculeuse; ou bien, simplement ramollie par l'ostéite, elle arc-boule contre le rebord carié du cotyle qui imprime sur elle la trace des cornions déterminées par ce contact forcé, en creusant sa surface arrondie d'une rainure semi-lunaire.

B. Altérations des parties molles. — Le ligament rond et le paquet adipeux qui lui est annexé ne sont doués, contre cette puissance désorganisatrice qui ne respecte pas ]•• squelette, que d'une résistance insignifiante; aussi les trouve-t-on putréfiés, dilacérés, m tant est qu'on en puisse constater quelque vestige.

Au milieu des désordres les plus avancés, la capsule orbiculaire conserve 1 temps nne intégrité relative. L- s faisceaux fibreux qui la composent sont plus ou moins épai-sis et ont perdu leur souplesse, mais eu vertu de la propriété notoire du tissu fibreux enflammé a >.- rétracter, ils résistent longtemps au ramollissement et a la suppuration. A la fin cependant, le manchon fibreux dilacéré tombe en lambeaux et se détruit. Sa disparition dans certains cas est presque complète.

(.. Altérations des parties qui. avoisinent l'article^ — Les altérations que subissent les couches ceUuleuses et charnues au centre desquelles l'articulation coxofémorale .-st située se rattachent aux migrations des abcès osaifluentt. La tuméfaction des couches cellulaires interposées aux muscles, des foyers purulents isolés «abcès circonvoisins), des adénites suppurées ou non, \\\h- coloration pâle, une rétraction plus ou moins prononcée des fais, .-aux charnus, une infiltration générale du membre, telles en soni l«-s acceptions principales.

symptômes. — \ux troubles mal définis par lesquels la coxalgie prélude, et qui marquent s,, „. ,/, ,/, , , /,,,r, ment, succèdent, selon la nature

des lésions initiales, soit l'allongement, l'abduction et la rotation externe, soit le raccourcissement, l'adduction et la rotation interne.

Dès fors, nettement caractérisée quant .1 si forme, b maladie entre dans sa /■■ d'état, et se traduit par un ensemble de symptômes dont l'as| » 1 accentue plus fortement encore celui des deux types génériques ^»ns lequel il convient de ranger les altérations.

Péri de d'état. — 1. Symptômes '!>• i>i coxalgie capsulairs. - \. >>jmi>tômes locaux. — I Ea n rapide des doul m 1. — La DQanifestauoo la

plus remarquable des lésions des parties moues de l'articulation coxo-fëmorale, affectée de coxalgie capsnlaire, consiste dans le degré d'acuité auquel le symptôme

douleur ne laide pas a parvenir. Aux conditions anatomo-pathologiques de cet ordre correspondent, et les souffrances que les auteurs ont ajuste titre qualifiées de martyrisantes, et les attitudes les plus bizarres, et l'impatience de tout contact sur le membre malade, et les contractions spasmodiques des muscles.

■1 Perturbation de V action musculaire. — Intimement uni à la douleur, cet éréthisme de la contractilité musculaire s'observe à une époque peu éloignée des accidents initiaux. Par un retour soudain et indépendant de la \olonté, les contractions spasmodiques réagissent sur les souffrances qu'elles exaspèrent, et sur l'acuité de l'état phlegmasique qu'elles accroissent.

3° Empâtement de la région. Abcès circonvoisins. — L'extension de l'œdème inflammatoire aux couches celluleuses intermusculàires contribue à la déformation que la région présente. Au sein de ces masses adipeuses, on voit souvent se former des collections purulentes 'abcès circonvoisins de Gerdy) qui suivent la marche et offrent les caractères des abcès chauds, et cheminent d'ordinaire du centre vers la périphérie.

4° Epanchement. — En même temps que l'état phlegmasique envahit les organes périarticulaires, il s'étend vers le centre de l'article. La surface synoviale dont le ligament est tapissé devient la source d'une hypersécrétion qui constitue répanchement.

En s'accumulant entre le col fémoral et les parties les moins résistantes de la capsule, le liquide épanché distend, ballonne le manchon fibreux, augmente sa tendance à se raccourcir. Bref, la formation de l'épanchement retentit sur les déviations en ce qu'elle accentue le degré auquel elles sont parvenues.

5° Changements dans la forme de la fesse. — Suivant Brodie (1), la tuméfaction diffuse que toute la racine du membre présente simultanément aux autres signes d'un état inflammatoire aigu détermine dans le niveau du pli fessier une élévation qui fait place ensuite à un léger abaissement; cet abaissement se produit lorsque l'affection ayant pris la marche subaiguë ou chronique qui lui est habituelle, la flaccidité et l'aplatissement de la région fessière en ont remplacé la tuméfaction.

Martin et Collineau font remarquer que la saillie de la fesse et l'élévation du pli fessier reconnaissent encore une autre cause; et que pour intercepter avec exactitude ce phénomène, il faut tenir compte de la position acquise par le fémur, et de la projection en arrière que l'abduction, la rotation externe et la demi-flexion impriment au grand trochanter.

6° Déviations. Abolition des fonctions du membre. — Caractérisée par l'allongement apparent, la demi-flexion, l'abduction et la rotation en dehors, la position vicieuse que les lésions des parties molles articulaires confèrent au membre commence par constituer à l'accomplissement de ses fonctions une entrave plutôt qu'un obstacle absolu.

A mesure que les lésions progressent et que leurs manifestations symptomatiques s'accusent, les difficultés de la locomotion augmentent. Puis la cuisse est retenue dans la fixité.

A son tour, cette immobilité prolongée abaisse l'activité de la nutrition et détermine l'atrophie du membre pelvien.

B. — Symptômes généraux. — Parexception, la coxalgie capsulaire peut entraîner tout le cortège des troubles généraux qui accompagnent les phlegmasies profondes : frissons, vomissements, fièvre, délire. Alors sa marche est très-rapide.

(1) Brodie, Traité des maladies des articulations, trad. par L. Marchand. Paris, 1819, p. 106.

D'ordinaire, pendant les premiers temps, l'acuité de l'état inflammatoire et celle de la douleur développent une excitation fébrile, continue ou rémittente; puis la chronicité dans le processus morbide prenant le dessus, les troubles généraux s'atténuent, disparaissent, et les symptômes strictement localisés à l'article restent seuls sous le champ de l'observation.

Il arrive enfin que parfois la coxalgie parcourt ses différentes phases, sans même amener de réaction fébrile.

Symptômes de la coxalgie osseuse. — A. —Symptômes locaux. — 1° Obscurité prolongée de la douleur. — Un caractère différentiel primordial entre les lésions des parties molles et celles des parties osseuses de l'articulation coxale consiste dans la dissemblance des douleurs que ces lésions engendrent. Tandis que le travail congestif inflammatoire de la date la plus récente éveille la sensibilité, provoque la rétraction des ligaments fibreux, met en jeu la contractilité musculaire et se traduit par des souffrances intolérables, les extrémités articulaires peuvent longtemps rester atteintes d'ostéite, ou receler des tubercules sans que les ravages dont elles sont le théâtre se soient trahis autrement que par un peu de paresse dans les mouvements du membre, une certaine lenteur dans la marche, une très-légère claudication. Aussi les enfants chez lesquels sont imminents les plus terribles désordres que puisse engendrer la coxalgie continuent-ils leurs jeux, et conserventils leur gaieté accoutumée. On ne saurait trop insister sur ce point, à cause des caractères singulièrement insidieux du symptôme douleur dans la coxalgie osseuse, et des funestes conséquences que son obscurité peut entraîner.

Après avoir manqué durant un temps fort long, lorsqu'entin elles se font ressentir, les douleurs se caractérisent par leur inconstance et leur peu d'intensité. Mais, en pareil cas, il se manifeste avec netteté un phénomène concomitant qui peut servir à déceler leur caractère véritable : je veux parler de la douleur sympathique du genou dont il a déjà été fait mention, et qui, interprétée à faux, peut si bien fournir matière à de regrettables erreurs.

2° Déviations et abolition des fonctions du membre. — Caractérisée par le raccourcissement, par la demi-flexion, l'adduction et la rotation en dedans, la position vicieuse du membre, dont les lésions des extrémités articulaires sont L'origine habituelle, reste longtemps à peine appréciable.

Plus ou moins lentement, suivant la nature de la lésion primitive, les déviations se prononcent au point d'entraver la marche d'une manière absolue; c'est alors que les malades se voient condamnés aux positions les plus incommodes, \insi qu il ressort des deux exemples suivants que j'emprunte au livre de [Martin et Collineau, la cuisse du côté affecté est fortement fléchie sur le bassin; le membre, ramené dans l'adduction au delà de la ligne médiane, reste dans une rotation forcée et repose de tout son poids sur son congénère (lig. 166 et 167).

3° Déformation des régions fessière cl vulvaire. — L'adduction et la rotation en dedans, ayant pour conséquence de porter le grand trorhanler en dehors, il en résulte un méplat à la surface de la région qui lui est postérieure, un aplatissement de la fesse et un abaissement du pli fessier.

Chez les petites filles, la même cause détermine un érartement de la grande lèvre du côté malade, qui cesse d'être juxtaposée contre celle du côté opposé.

4° Perturbation île l'action musculaire. — Dans la coxalgie osseuse ainsi que dans la coxalgie eapsulaire, les déviations et l'irrégularité delà position du membre jettent dans l'action des muscles un trouble qui progresse en même temps que l'altération des surfaces articulaires. Incessamment tiraillés, les faisceaux musculaires entrent en contraction et y restent d'une manière permanente; puis insensi-

blemenl chacun d'eux vient à son tour tomber dans un état de contracture qui rive en quelque sorte la cuisse dans la position vicieuse à laquelle les déformations des surfaces osseuses l'ont conduite, et qui en dernière analyse détermine l'atrophie du membre tout entier.

5° Epanchement. — Ostéite, tubercule ou carie, la lésion dont le tissu osseux est le siège a pour conséquence ultime la formation du pus et la production de l' èpanchement.

Grâce à sa tendance naturelle vers la résolution, l'ostéite simple offre contre l'éventualité de cette grave complication de très-sérieuses garanties.

Par la lenteur de son évolution, le tubercule laisse prise aux moyens d'action propres à l'arrêter dans ses progrès.

Plus rapide dans sa marche, l'ostéite ulcéreuse, la carie, rendent plus prompts et plus inévitables la suppuration et l'épanchement.

En tout état de cause, celui-ci est tardif, mais par sa nature purulente, par les détritus osseux qu'il contient, il compromet l'intégrité jusqu'alors conservée des

FlG. 1G6. — Coxalgie osseuse (*).

Fig. 1G7. — Coxalgie double - .

parties molles articulaires. Dès lors, tous les organes constitutifs de l'article participent à l'état pathologique, et l'affection entre dans une phase nouvelle.

B. — Symptôme* généraux. — La marche lente et sans réaction des lésions du squelette préserve eu général l'organisme de perturbations d'ensemble appréciables, jusqu'au jour où la décomposition complète de la trame osseuse parvient à produire la formation du pus.

La réaction fébrile, les. frissons, les nausées, les vomissements, ces indices habituels de l'élaboration du pus dans l'organisme, sont aussi ceux de la désorganisation des extrémités articulaires, de L'épanchement d'un liquide de mauvaise nature dans l'article, et d'une nouvelle période dans l'évolution de la coxalgie osseuse.

Micèa ossifluent, trajcl fiistuleux, déviations extrêmes, affaiblissement proton 1, Gèvre continue. Application do happareil de Martin. Durée de l'application, quatre moi-;. Guérison 1 .

(**) Déviations extrêmes, complication de carie vertébrale. Guérison après une année de trait nnmt (-2).

(1 et 2) Martin et Gollineau, toc. cit., p. 519 et 52"2, obs. XXXVIII et XXXIX.

Période terminale. — Que la coxalgie ait débuté par les parties molles ou par le squelette, à partir du moment où tous les organes qui concourent à la composition de l'article participent aux lésions et aux manifestations morbides, l'affection en est à sa période ultime. Mais, n'ayant pu être entravées dans leur marche progressive, les lésions, localisées d'abord aux parties molles et caractérisées par les symptômes propres à la forme capsulaire, peuvent se propager aux extrémités osseuses, et produire dans les manifestations une révolution graduelle, après laquelle celles de la forme osseuse occupent le terrain; le phénomène inverse ne s'observe jamais. Aussi voit-on rallongement apparent, ou le raccourcissement réel du membre se présenter d'emblée, chacun selon les cas. Puis le raccourcissement se substitue à rallongement, mais non l'allongement au raccourcissement.

La suppuration et tout le cortège des désordres qu'elle engendre, la simultanéité des troubles généraux et locaux et leur retentissement réciproque, voilà les caractères essentiels de la période terminale.

Les abcès dont la région coxo-féinorale devient alors le siège sont de deux ordres. Les uns, développés dans les couches cellulaires périarticulaires, ont reçu de Gerdy la dénomination de circonvoisins.

Les autres, dont la source est le centre articulaire même, ont été désignés par le môme auteur sous le nom de migrateurs ou ossifluents.

1° Abcès circonvoisins. — Dus à la recrudescence aiguë récemment présentée par les troubles articulaires, les abcès circonvoisins suivent une marche aiguë et offrent les caractères des abcès phlegmoneux ordinaires. Ils se portent vers la superficie du membre. Quelquefois, contournant le col fémoral, leur foyer se rapproche des points faibles de la capsule orbiculaire qui subit de ce contact les atteintes de l'inflammation, se ramollit, s'ulcère et livre passage au pus dans le centre de l'article où il ne larde pas à engendrer des accidents suraigus.

2° Abcès ossifluents. — D'une apparition plus tardive, les abcès ossifluents suivent une évolution toute différente. Essentiellement dus à la décomposition du tissu osseux, la matière séro-purulente qui les constitue s'accumule en général entre les parois de la capsule orbiculaire. Celle-ci, enflammée, ramollie, dilatée outre mesure, finit par céder. Dès lors le pus commence ses migrations à travers les espaces intermusculaires et se portant, soit en dedans près du petit trochanter, soit en arrière et en dehors, un peu au-dessous du grand trochanter, vient se collectionner sous les téguments.

Quelquefois le pus, après avoir fait irruption hors de la capsule, suit la gaine du muscle psoas-iliaque, el à la faveur de la flexion extrême de la cuisse et du décubitus dorsal auquel le malade est condamné, pénètre dans la cavité abdominale eu glissant vers les parties déclives sur le plan incliné qu'il rencontre.

Velpeau(l)a rapporté encore plusieurs observations d'abcès nés dans l'articulation coxale et devenus intra-pelviens en s'engageant sous la face profonde de l'obturateur externe et en traversant le trou sous-pubien.

Il se peut enfin, Lorsque l'arrière-fond du cotyle est perforé et que le muscle obturateur interne est ramolli, que le pus pénètre par cette voie dans la lusse iliaque interne.

On conçoit de quels accidents les abcès ossifluents qui se rapprochent des viscères abdominaux peuvent être l'origine. Ceux qui viennent poindre sous les téguments y peuvent séjourner plusieurs mois sous la forme d'une tumeur arrondie,

(I) Vclpcau, Leçons orales de clinique chirurgicale, Paris, 1840, t. III, p, ±2'ô.

molle, manifestement fluctuante, sans modifier la coloration de la peau et sans exciter en elle aucune réaction phlegmasique.

A la fin cependant le tissu cellulaire sous-cutané s'enflamme, la peau rougit, s'amincit, s'ulcère et livre passage à une quantité souvent énorme de pus séreux, fluide, mêlé de détritus osseux et de flocons tuberculeux ramollis.

Une semblable évolution ne saurait s'accomplir sans troubler l'ensemble de l'organisme. Les frissons, la fièvre, les nausées, l'affaissement progressif et définitif des forces, tel est, en définitive, le funeste contre-coup de ces interminables suppurations et de leurs successives recrudescences. L'établissement des trajets fistuleux, sinueux et longs, la formation de clapiers où le pus séjourne, la sécrétion indéfinie d'une sanie fétide, l'intoxication putride, -voilà les conséquences qu'ils donnent à redouter si on les abandonne à leur marche spontanée.

Terminaisons. — A. Guérison radicale. — Tant que persiste la période d'état, tant que le travail d'élaboration du pus n'est pas commencé, les lésions de la coxalgie se prêtent, sous l'influence d'un traitement rationnel, à une marche franchement et définitivement régressive. Ils gardent toujours vers les retours soudains une tendance insidieuse. Tel est leur double caractère.

B. Mort. — Lorsque les désorganisations ont dépassé cette période, lorsque les désordres dont la description précède se sont produits, on comprend que l'issue de la maladie doive être souvent funeste. La suppuration prend une fluidité extrême, une odeur acre et fétide, la fièvre s'allume et présente chaque soir un redoublement, puis la diarrhée colliquative, l'émaciation, la coloration terreuse de la peau, l'œdème malléolaire, le marasme, sont les signes de l'intoxication putride à laquelle le malade ne tarde pas à succomber.

C. Guérison avec infirmité. — Cependant, outre qu'un traitement approprié est susceptible de conjurer une partie des dangers inhérents à la migration du pus osseux, même en face d'altérations très-prononcées dans l'article, la guérison est encore possible.

Larrey (1) a laissé des documents très-démonstratifs à cet égard.

Maisonneuve (2) rapporte des cas de guérison obtenue dans les circonstances les plus graves.

Martin et Collineau (3) donnent à l'appui des doctrines qu'ils ont développées une série d'observations propres à confirmer cette assertion.

Dans de semblables conditions, à la vérité, les altérations subies par les extrémités articulaires sont trop profondes pour autoriser l'espoir de voir jamais le membre recouvrer l'intégrité parfaite de ses fonctions. Mais d'abord les malades peuvent être rappelés à la vie ; puis la claudication qu'ils conserveront inévitablement peut n'opposer à la locomotion qu'une entrave et non un obstacle absolu.

Complications. — Les principales complications que la coxalgie peut entraîner à la suite sont : 1° Y ankylose, 2° la luxation.

1° Ankylose. — Ce mot vicieux de terminaison n'est pas très-rare. D'après les recherches de E. Lacroix (4), il existe trois variétés d'ankylose de l'articulation coxo-fémorale. Dans la première, les ligaments sont ossifiés : la nature des désordres que la coxalgie engendre rend très-exceptionnelle une éventualité semblable.

(1) Larrey, Mémoires et campagnes de chirurgie militaire, p. 412 à 117. Observation. Coxalgie avec destruction presque complète de la tête fémorale et altérations profondes du rebord cotyloïdien. Abcès par congestion. Déviation simulant une luxation spontanée. Guérison.

(2) Maisonneuve, loc. cit., p. 258.

(3) Martin et Collineau, loc. cit., p. 597 à 42G (Observations).

(4) Lacroix, De V ankylose. Paris, 1843, in-4°.

La deuxième variété tient à une augmentation do volume de la tête du fémur ou à la diminution d'étendue de la cavité cotyloïde. .

La troisième enfin, qui est la plus fréquente, est due à la soudure directe des surfaces osseuses.

2° Luxation. — L'expulsion de la tête fémorale hors de sa cavité naturelle a été considérée par les auteurs comme une conséquence presque inévitable de la coxalgie. Érigeant même la luxation en phénomène essentiel, plusieurs auteurs avaient donné à la maladie le nom de luxation spontanée dont je parle nn peu plus loin. Palletta, un des premiers, a signalé l'exagération d'une semblable doctrine. Larrey ensuite a particulièrement contribué à déraciner cette erreur, qui tant de fois a fait prendre le change aux observateurs touchant la véritable acception des déviations et des modifications apparentes ou réelles dans la longueur du membre.

Martin et Collineau (1) consacrent un chapitre de leur livre à démontrer que la luxation dans la coxalgie est purement accidentelle, et n'a aucun des prétendus caractères de spontanéité qu'on lui accorde.

« La coxalgie, selon ces derniers auteurs, offre dans sa marche une tendance )> remarquable aux exacerbations et aux rémittences , aux saccades. Abandonnée à » elle-même, après une de ses périodes de rémittence, la lésion fera plus tard un •■> progrès nouveau. Aux dépens des parties articulaires, la sécrétion du pus augmen- » tera. Un temps viendra que le ligament capsulaire, dilacéré, sera réduit à d'inutiles » lambeaux, que le rebord cot\loïdien sera résorbé par la carie, ou bien que la tête » du- fémur, si elle n'est pas détachée de son col et flottante dans l'article, sera » réduite de deux tiers de son volume. Alors, sous l'influence de quelque brusque » contact, si tant est que l'organisme résiste jusqu'au jour de l'accident, les débris » de la tête fémorale pourront être chassés hors de leur cavité naturelle. »

Diagnostic — Distinguer la coxalgie d'une autre affection ayant pour siège la racine du membre pelvien, n'est pas, suivant Nélaton, chose bien difficile. Cependant, pour éviter les erreurs qu'engendrent des similitudes plus apparentes que réelles, il suffit que l'esprit soit bien pénétré des symptômes spéciaux à la maladie dont il s'agit de reconnaître la présence.

Un problème plus ardu et plus délicat, selon Maisonneuve, est celui de « déter- » miner à quelle espèce appartient la coxalgie en présence de laquelle on se trouve, » quels sont les tissus affectés, quelle est la nature des altérations qu'ils ont » subies ».

Martin et Collineau (2) ont apporté à cette étude un soin particulier. Je leur emprunte les conclusions de la discussion qu'ils ont ouverte sur ce point, et le tableau synoptique dont ils les font suivre.

1° Au début de la coxalgie, rallongement apparent du membre avec demiflexion, abduction et rotation externe, indique que le summum des lésions porte sur l'appareil ligamenteux, si même leur siège n'est exclusivement limité à cet organe.

Le raccourcissement avec demi-flexion, adduction et rotation interne, dénote que les lésions ont pour point de départ les extrémités osseuses.

2° Pendant le cours d'une coxalgie, la substitution du raccourcissement, de l'adduction et de la rotation externe, à rallongement apparent, à l'abduction et à la rotation externe, signifie que les lésions, d'abord limitées aux parties molles de l'article, ont envahi les parties osseuses, et «pie les altérations subies par celles-ci dominent désormais la scène.

(1) Martinet Collineau, loc.cit., cliap. IV, art. lr : Dé la luxaiUm dite tpontanée, p. 338

(2) .Martin et Collineau, loc. cit., p. i'JS à 130.

BOCCHUT. — NOl'V.-NKS. — "'' HUIT. 1,-J

3° En l'absence de signes positifs de luxation, pins le degré de raccourcissement, plus celui de l'abduction sont prononcés, plus il y a lieu de conclure que la dépression de la partie postéro-supérieure du sourcil cotyloïdien est considérable.

C'est à la période d'état que ces signes acquièrent tout leur relief sans rien perdre encore de leur intégrité. Le tableau synoptique suivant, en groupant autour d'eux les phénomènes d'ordre secondaire dont ils s'accompagnent d'habitudes permet d'établir un parallèle entre l'aspect des deux formes que la coxalgie est susceptible de revêtir.