COXALGIE CAPSULAIRE. COXALGIE OSSEUSE

1° Déviations et altérations de longueur du membre.

Allongement apparent, demi-flexion, abduc- I Raccourcissement réel, demi-flexion, adduction, rotation externe. I tion, rotation interne.

2° Douleur,

Vivo dès le début.

Martyrisante.

Prédominante au genou pendant un laps de temps plus ou moins long.

Avec ou sans exacerbations nocturnes.

Soubresauts, contractions spasmodiques.

Sourde au début, nulle souvent, profonde sans être violente, prédominante au genou à une époque assez éloignée du début.

Exacerbations nocturnes, surtout lorsque l'affection se lie à la syphilis.

Contractions spasmodiques, seulement lors- I que les désordres ont acquis un degré avancé. Prompte impossibilité de la marche. Claudication entravant la marche longtemps

I avant de la rendre impossible.

3° Changement dans le volume de la fesse.

Au début : empâtement.

Après un temps variable : dépérissement, aplatissement, flaccidité, élongation apparente.

A u début : aspect normal.

Après un temps variable : dépérissement, aplatissement, flaccidité, élévation du pli fessier.

4° Abcès.

Hbcès circonvoisins fréquents dès les premiers temps, indépendants de lésions proîondes.

Suppuration très-tardive, due à des lésions très-avancées. Abcès ossifluents.

5° Réaction fébrile.

Ordinaire au début, liée à un état inflammatoire aigu, cède pour faire place à une demi-chronicité, et pour reparaître à la période de suppuration.

Peut être extrêmement violente dès les premiers jours.

Nulle.

Tarde jusqu'au moment où les lésions compromettent l'intégrité de toutes les parties constituantes de l'article.

Apparaît avec l'élaboration du pus.

Fronostic. — Quel que soit le siège précis des lésions articulaires qui l'ont déterminée, la coxalgie est toujours une maladie grave en raison de sa tendance aux rechutes et des difformités qu'elle entraîne. La coxalgie capsulaire offre des conditions de curabililé plus avantageuses, parce que ses lésions présentent pour la résolution une aptitude plus grande. La rapidité avec laquelle le squelette affecté d'ostéite se déforme confère à la coxalgie osseuse, même lorsque la lésion s'en tient à son acception la plus simple, une plus haute gravité. L'existence de la carie, celle de la tuberculisation, la présence d'abcès ossifluents, les conséquences de leurs migrations, tel est l'ensemble de circonstances qui portent en elles les plus redoutables dangers.

Traitement. — La thérapeutique de la coxalgie a pour but d'arrêter le travail phlegmasique de l'articulation coxo-fémorale : 1" au moyen des agents thérapeutiques généraux ; 2° à l'aide des médicaments topiques; enfin 3° au moyen des appareils destinés à immobiliser l'articulation.

1° Agents thérapeutiques généraux. — Ces agents sont destinés à modifier l'ensemble de l'économie ; leur opportunité et leur choix varient selon la diatlièse sous l'empire de laquelle se trouve l'organisme.

À la syphilis conviennent spécialement les mercuriaux et les préparations iodées. Au lymphatisme et à la scrofule s'adressent par excellence tous les reconstituants, depuis l'huile de foie de morue, l'arsenic, l'iodurc de potassium, les préparations quiniques, jusqu'aux sulfureux et aux chlorures sodiques indiqués au chapitre de la scrofule. A ces diverses préparations médicamenteuses, doit être associé, dans les conditions expresses de leur indication, un régime analeptique.

2° Agents thérapeutiques locaux ou topiques. — Leur but est commun : c'est celui d'arrêter le travail phlegmasique de l'articulation. Ces agents locaux sont : 1° les antiphlogistiques, 2° les résolutifs, 3° les révulsifs.

Les antiphlogistiques trouvent leur indication dans l'existence de l'état inflammatoire franchement aigu, tel qu'on l'observe chez les sujets vigoureux, au début de la maladie, et, en particulier, lorsqu'elle a pour cause quelque traumatisme. Mais d'une manière générale, au commencement d'une affection dont la durée est généralement longue, et dont la tendance à la forme subaiguë ou chronique est manifeste, on ne saurait qu'être très-réservé de larges émissions sanguines.

Les résolutifs ne sont doués cjue d'une influence très-restreinte pour arrêter la progression des troubles de la coxalgie. Leur principal danger est d'inspirer une confiance illusoire qui peut faire perdre un temps précieux. Quant aux révulsifs, ils ne sont utiles qu'au début du mal, car, s'il est très-avancé, il n'y a plus beaucoup à compter sur leur action curative, et par l'affaiblissement qu'ils produisent chez les malades, ils sont plus sensibles que favorables.

On ne doit employer les révulsifs qu'au début de la coxalgie, en combinant leur action à celle du repos au lit, pendant quinze jours, la tète sur un oreiller de crin, sans qu'il soit permis au malade de se mettre sur son séant, même pour manger.

Parmi les révulsifs à employer concurremment avec le repos, il faut citer la teinture d'iode, mise matin et soir sur le pli de l'aine et au creux de la fesse jusqu'à desquamation de 1'épidcrme ; le selon (moyen très-vanté par Brodie, et délaissé complètement aujourd'hui); les vésicatoires volants successifs, dont l'usage est encore très-commun de nos jours; la cautérisation (raies de feu, cautérisation transcurrente, cautérisation ponctuée, épidermique, ne produisant pas de suppuration; ou bien des agents escharotiques : pâte de Vienne, potasse caustique, etc.). Ces moyens, d'une utilité incontestable contre les arthrites développées dans des jointures superficielles, ne sont pas d'un aussi grand avantage dans la coxalgie, paire (pie le siège de la lésion et le point où s'applique le topique sonl trop distants l'un de l'autre, mais, au début du mal, tant qu'il n'y a pas de suppuration ni désorganisation de la hanche, il faut en prescrire l'usage.

Boyer donnait le conseil de recourir à des applications successives du remède jusqu'à cessation des phénomènes morbifiques, mais cela n'esl pas toujours possible, et il peut arriver que les souffrances entraînées par la vésication doublent le repos, excitent les contractions spasmodiques des muscles, et jettenl les malades dans un état nerveux, dont on a plus lard grand'peine à se rendre maître.

3° Appareil. — Combinés entre eux ou isolés, les procédés curai ifs doni il vient .d'être fait mention sonl insuffisants si l'on ne remplit l'indication fondamentale, qui

est de placer dans le repos les organes malades, en immobilisant le membre inférieur.

Les travaux de Malgaigne et de Bonnet ont puissamment contribué à mettre en lumière l'urgence de l'immobilité dans le traitement des arthropathies. Considérant, d'autre part, que dans la coxalgie la fixité de V articulation est illusoire en dehors de l 'application d 'appareils appropriés, le chirurgien de Lyon imagina l'appareil connu dans la science sous le nom de gouttière de Bonnet, et qui consiste en effet dans une gouttière solide emboîtant tout à la fois les deux tiers postérieurs des membres abdominaux, et les deux tiers postérieurs du bassin et de l'abdomen. Sa forme est celle d'un pantalon allongé dont le tiers antérieur aurait été enlevé, et qui présenterait en avant une ouverture susceptible d'être élargie ou resserrée. Dans la gouttière de Bonnet le membre est allongé, étendu et maintenu dans l'extension au moyen d'un collier de peau, serré au-dessous du genou et fixé aux parois de l'appareil par des lanières latérales. Le bassin, reçu dans la partie correspondante de la gouttière, doit, pour y être bien soutenu, cesser de s'incliner en avant.

La gouttière de Bonnet, d'un emploi très-facile et très-avantageux, a, depuis, servi de modèle à un grand nombre d'appareils analogues, qui, comme elle, ont pour but d'immobiliser la jointure malade et pour principe de placer le membre dans l'extension. Le choix de cette position n'est cependant pas approuvé par MM. Martin et Collineau, qui considèrent comme dangereuse l'extension en ligne droite du membre affecté, et qui préfèrent « une action extensive et contre-extensive permanente, qui » n' oblige pas la cuisse à quitter la position demi- fléchie, et qui puisse être » graduée avec une facilité extrême, et suivant les exigences cliniques individuelles, » et suivant celles que chaque journée de traitement fait surgir. »

Pour arriver à remplir ces indications fondamentales, nous employons la gouttière de Bonnet, ou bien l'appareil simplifié de l'hôpital des Enfants malades (fig. 168), ou enfin l'appareil de Martin et Collineau (fig. 169).

Fig. 168. —Appareil imité de A. Bonnet pour la coxalgie, par Giraldès(*).

Cet appareil se compose de deux parties distinctes : l'une est destinée à pratiquer l'extension et l'autre la contre-extension. Ces deux parties sont unies entre elles par une longue attelle (fig. 170).

(*) 1, plaque de tôle concave rembourrée d'étoupe ou de crin, pour servir d'appui au sié^c du malade, fixe'e de; chaque côté à une attelle 6, 6, 6, G, par des vis à écrou 4, 4; 6, G, G, 6, de chaque côté de l'appareil a,:cc une traverse inférieure 9, garnie de deux crochets pour la contre-extension ; 5, 5, crochet supérieur existant sur chaque attelle pour fixer le bassin par des sous-cuisses; 10, 10, 10, coussins de b île d'avoine en dedans des attelles; 7, 7, 7, mortaises pour passer des lie is et fixer les membres inférieurs ; 8, 8, 8, trous de l'attelle pour passer des liens; 2, 2 et 3, ceinture à deux boucles faisant suite à la plaque de tôle concave pour fixer le bassin dans l'appareil.

COXALGIE. (J8t

La partie de la contre-extension est composée d'une ceinture d'acier, qui doit entourer le bassin à distance sans le toucher en aucun point, si ce n'est en arrière où elle est garnie d'une large plaque rembourrée, sur laquelle vient reposer la région sacro-lombaire. Cette ceinture présente une série de boutons servant à attacher les

Fig. 169. — Appareil de Ferd.

Martin. — Attelle servant de conducteur à la partie de l'extension.

sous-cuisses qui doivent venir reposer sur le périnée et exercer la contre-extension. Pour plus de facilité dans l'application de l'appareil, cette ceinture est formée de trois pièces séparées (A, B, C, fig. 172) qui, lorsqu'elles sont réunies, forment un cercle complet (fig. 171).

Fig. 170.

Appareil de Ferd. Martin. — Partie de la contre-extension. Ceinture désarticulée.

L'assemblage de ces trois pièces a lieu au moyen d'une partie rétrécie qui présente l'extrémité de chacune des pièces latérales (fig. 170, B, C), et qui sont reçues dans deux petits pontets {a et a') placés de chaque côté de la pièce lombaire (A).

Fig. 171.— Appareil de Ferd. Martin. — Partit; de la contre-extension.

Ceinture articulée munie de son COUSSÎn.

Un arc de cercle (D) portant au milieu de sa l'ace externe un petit pont, une sorte de mortaise destinée à recevoir le tenon de 1er de la longue attelle, est monté sur l'une des pièces latérales (le la ceinture, et est maintenu au degré d'inclinaison que

l'on juge convenable par deux boutons à vis qui sont reçus dans une coulisse pratiquée à travers la pièce latérale. Cet arc de cercle doit toujours être placé du côté du membre malade.

La partie de l'extension consiste en deux attelles latérales (fig. 17-2, G, G) assemblées entre elles par trois demi-cercles d'acier (H, H, H) qui les maintiennent au degré d'écartement nécessaire pour que le membre ne soit jamais comprimé par elles ; en d'autres termes, qui les réunissent de manière à former ensemble une sorte de gouttière à jour, laquelle embrassera la partie antérieure de la jambe et de la cuisse sans les toucher. Ces attelles sont articulées à la hauteur du genou pour

Fig. 172. — Appareil de Ferd. Martin. — Partie de l'extension. Membre placé dans l'appareil.

permettre de les fléchir en ce point, et de placer le membre au degré de flexion qu'on jugera convenable; et aussi pour permettre de replier l'appareil sur luimême, de manière à en diminuer le volume lorsqu'il s'agit de le transporter.

Ces attelles sont maintenues au degré de flexion qu'on a reconnu nécessaire, au moyen d'un arc de cercle (I) qui sera fixé par une vis de pression (K).

La portion fémorale des attelles présente de chaque côté deux gaines de fer (L,L) destinées à loger la longue attelle (F, F), à glisser sur elle et par conséquent à servir de curseur à tout le système de l'extension.

Une large courroie rembourrée (M), fixée sur la partie supérieure de la portion jambière des attelles, vient reposer sur le mollet, et c'est par elle que s'opère l'extension du membre.

A la partie inférieure des attelles se trouve une sorte de chaussure (N) qui maintient le pied tout en lui laissant exécuter quelques mouvements de flexion et d'extension. Cette chaussure est montée sur une semelle de bois fixée sur une tringle de fer terminée par deux tourillons, qui sont reÇus dans des trous plus ou moins élevés, selon que le membre sera plus ou moins long, et seront maintenus en place par un écrou vissé sur leur extrémité.

Toute cette partie de l'appareil est montée à coulisse, à l'aide des gaines de fer de la portion fémorale (L, L), sur la longue attelle (F, F) qui remonte jusqu'à la hauteur de la fosse iliaque externe, où elle se fixe sous le petit pont (E) de l'arc de cercle (D) attenant à la ceinture de la contre-extension ; puis vient se prolonger en avant jusqu'au delà du genou, en suivant l'axe de la cuisse, et se terminer par une sorte de T ou béquillon (O) sous lequel est fixée l'extrémité de la corde qui doit servir à pratiquer l'extension.

Enfin (fig. 173) une seconde courroie (o, o, o), réfléchie sur les attelles fémorales, comme l'est la courroie (M) sur les attelles jambières, est destinée à supporter la partie moyenne de la cuisse.

On le foit, en exerçant, d'une part, sur le membre une extension et une contreextension modérées, et, d'autre part, en fixant la cuisse dans un degré de flexion appropriée aux exigences morbides individuelles, cet appareil établit entre les puis-

Appareil de Ferd. Martin. — Partie de l'extension

et de la contre-extension mont' 5.

sauces dirigées en sens inverse dont les parties articulaires subissent l'action, un équilibre en dehors duquel le repos de ces parties ne saurait être qu'illusoire.

ARTICLE II COXALGIE bL^ ROUYEAU-NÉS

Je vais parler maintenant de deux exemples de coxalgie du nouveau-né, accompagnés de luxation congénitale, qui ont été observés par Morel-La\ allée. Ce sont des laits qui en attendent encore d'autres avant de recevoir leur véritable signification.

Observation. — Les deux enfants présentaient les signes d'une coxalgie trèsancienne et presque identique. Dans les deux cas, extension de la cuisse, flexion

- e du genou, longueur normale du membre, direction naturelle du pied, mobilité extrêmement exagérée du fémur, dont la tète se promène sur tous les points d'une large zone autour du cotyle, sans crépitation. Dans les deux cas, constitution chétive, épistaxis ultime. Dans tous deux, abcès phlegmoneux énorme de la hanche, embrassant entre les deux branches d'un prolongement supérieur bifurqué l'os des iles, dont il recouvre ainsi là lace externe et la face interne, et occupant par un appendice inférieur une grande partie de la longueur delà cuisse; danc tous deux, la capsule et irrelel ne -ont représ mtés q le par des débris, le ligament rond que par un rudiment cotyloïdien, la tète fémorale que par son tiers externe, l'acétabulum que par une cavité superficielle, dont les trois pièces constitutives sont morbides et dont deux sont cariées, les deux mêmes; enfin, dans les deux cas, il y avait luxation directe en dehors par refoulement. Les deux pièce- anatomiqu - imblaient tellement,

qu'en examinant la seconde, le conservateur du musée Dupuytren a cru reconnaître la première.

La lésion remontait-elle bien réellement à la fie foetale? C'est un point qui n'a pas même été l'objet d'un doute pour les personnes qui ont vu les pièces, et parmi lesquelles je citerai Velpeau, Bouvier, Danyau. Cette opinion d'hommes compétents vant une démonstration, parie qu'elle est le résultat de l'exacte appréciation des faits. Effectivement, ces enfants avaient l'un sii el l'autre onze jouis quand la manifestation extérieure de l'affection était a son maximum.

98 l PATHOLOGIE SPÉCIALE DE LA PREMIERE ENFANCE.

Est-il admissible que le début de cette affection soit postérieur à la naissance, et qu'elle ait atteint en aussi peu de temps un développement qu'elle acquiert rarement chez l'adulte en plusieurs mois, et que, dans les deux cas, quinze jours aient suffi à produire de graves désordres révélés par l'autopsie : cette destruction presque complète de la capsule chez l'un des petits malades, son énorme dilatation chez l'autre, la carie du cotyle et sa déformation, et l'isolement de ses trois pièces, que cet isolement soit dû à un défaut de réunion ou à une disjonction par destruction du cartilage d'ossification destiné à les souder entre elles ? Mais l'état si rudimentaire du ligament rond et de la tête fémorale ne serait-il pas un argument décisif en faveur de l'existence intra-utérine de la coxalgie? En effet, il faut choisir entre les deux hypothèses suivantes : ou il y avait une articulation mal formée que l'inflammation a envahie ; ou bien il y avait une articulation qui a été surprise dans sa formation, jusque-là régulière, par une maladie qui en a entravé l'évolution. Or, on ne sait pas l'influence d'un arrêt de développement sur la production d'une inflammation, tandis que l'on comprend l'influence d'une coxalgie sur l'arrêt de développement.

Tout dans ces deux faits, jusqu'à la constitution misérable des deux enfants, qui révèle une atteinte profonde et de longue date, tout force à placer le début de la maladie en deçà de la naissance, et même à une époque assez reculée.

Faut-il maintenant poser en principe que les luxations congénitales du fémur s'expliquent toutes par une coxalgie ou par une hydarthrose, par une maladie articulaire ? Cela ne ressort pas des faits connus. Il y a des anomalies articulaires qui semblent pouvoir ne s'attribuer qu'à un dérangement complet des lois naturelles de la formation des organes. C'est ainsi qu'on peut expliquer le fait présenté à la Société biologique, dans lequel on vit une épaule où les surfaces articulaires étaient renversées : la tête était sur le scapulum, et la cavité avec son bourrelet glénoïdien sur l'humérus. De telles anomalies ne sont pas l'effet d'une maladie, et Vrolik en a rencontré d'aussi bizarres à la hanche ; mais ce sont là des exceptions extrêmement rares.

De ces deux faits, Morel-Lavallée a cru devoir conclure que :

i* La coxalgie existe chez le fœtus.

2° Dans ces deux cas, la coxalgie, aussi caractérisée que chez l'adulte, a produit une nouvelle espèce de luxation : directement en dehors et en bas.

3° Des cas plus obscurs, où il n'y avait que du pus en petite quantité, s'éclairent par les précédents et se rangent à côté d'eux.

4° Dans les cas où l'on n'avait trouvé avec la luxation qu'une dilatation de la capsule et une légère augmentation de la synovie, l'hydarthrose avait causé le déplacement.

5° Les cas de luxation avec hypertrophie du peloton adipeux cotyloïdien se rattachent à l'hydarthrose, et la graisse n'a fait qu'occuper la cavité, dont l'accumulation du liquide avait chassé la tête ; ou bien en même temps que la synovie augmentée repoussait la tête, le gonflement simultané du peloton graisseux concourait au même but.

6° En dernière analyse, la luxation congénitale du fémur reconnaît généralement pour cause une affection de la hanche chez le fœtus, coxalgie, arthrite, hydarthrose.

Tous ces faits, je dois le dire en terminant, sont trop peu nombreux pour autoriser à écrire l'histoire des maladies articulaires de la hanche chez le nouveau-né, et je me borne à les enregistrer en attendant de nouvelles observations.