RHUMATISME ARTICULAIRE DE LA SECONDE ENFANCE

Si le rhumatisme articulaire proprement dit est rare chez le nouveau-né, il est plus commun dans la seconde enfance, et là il présente, comme nature, comme

symptômes et comme terminaison, la plus grande analogie avec le rhumatisme articulaire de l'adulte.

Le rhumatisme est une inflammation diathésique du tissu fibro-séreux des articulations et des viscères.

il s'observe à l'état aigu, et rarement dans l'enfance à l'état chronique. Sur cinquante-neuf observations que j'ai recueillies depuis quelques années, il y en a quarante-neuf de rhumatisme articulaire aigu, huit de rhumatisme chronique et deux de rhumatisme noueux.

C'est une maladie qu'on n'observe guère qu'à partir de cinq ou six ans, beaucoup pins ordinairement chez les garçons que les filles, bien que celles-ci m'en aient offert de nombreux exemples. Elle est quelquefois héréditaire, et se montre à plusieurs reprises chez le même enfant. Elle se développe spontanément, sans cause appréciable, ou sous l'influence du froid.

Le rhumatisme articulaire aigu succède quelquefois à la variole, ce qui est rare, et aux grandes opérations chirurgicales; mais alors, c'est plutôt de l'arthrite causée par la résorption purulente et l'embolie que du rhumatisme. On voit aussi, comme je l'ai dit plus haut, la maladie éclater chez les nouveau-nés dans le cours des épidémi -s de fièvre puerpérale, avec ou sans coïncidence de fièvre puerpérale chez la mère. Ce sont là des arthrites spéciales, comme on a pu le voir d'après les obserxatious que j'ai publiées plus haut, et d'après les faits de Treilhard de la Terrisse, de Lorain, etc.

Le rhumatisme se développe aussi assez souvent vers la fin de la scarlatine. J'en ai vu plusieurs exemples. Alors, malgré la coexistence des deux maladies, l'affection articulaire, généralisée dans un grand nombre de jointures, suit la marche du rhumatisme articulaire simple. Lue fois, j'ai vu ce rhumatisme suppurer, donner lieu à un phlegmon diffus de la cuisse et amener la mort.

Observation L-- Scarlatine: rhumatisme suppuré; œdème, phlegmon diffus. Mort. — Jung (Sophie), sept ans, entrée le lu juillet 1860.

Les parents se portent bien. Il est mort trois enfants du croup, de la poitrine et d'œdème. Il en reste un de quatorze mois qui a la poitrine grasse, un de quatre ans, bien portant, et celle-ci.

Cette enfant s'est toujours bien portée. Elle n'avait jamais fait île maladies, quand il y a deux mois elle eut une fièvre érnptive, que l'on pense avoir été un-.* scarlatine. Il n'y eut pas de flux nasal ou oculaire, un peu de toux seulement, pas de douleurs lombaires, la langue était assez rouge, il n'y avait pas de mal de gorge. L'éruption avait disparu, et il se faisait une desquamation par lambeaux d'une étendue appréciable, lorsque l'enfant sortit pour la première fois. Tout allait bien; mais, trois semaines après l'éruption, elle fut prise de vives douleurs dans le coude gauche, qui s'enflamma et devint rouge luisant; puis les jointures des membres inférieurs et le coude droit se prirent successivement et rapidement. Bientôt un œdème considérable envahit les jambes, au dire îles parents. Il n'y a jamais eu de douleur cardiaque ni précordiale, jamais l'enfant ne s'est plainte de battements du cœur.

Actuellement l'enfant redoute le moindre contact, dont l'appréhension lui fait puiser des cris aigus. Elle <'-t extrêmement pâle, mange peu, est très-dégoûtée. Depuis trois semaines elle a quatre à cinq selles en diarrhée par jour. Elle tousse depuis la même époque seulement. L'haleine est acide, la salive rougit le tournesol bleu, la bouche est remplie de muguet. L'enfant demande à chaque instant des aliments, mais elle repousse tout ce qu'on lui présente à l'exception do lait. Soif incessante.

L'œdème est douloureux, plus prononcé au membre inférieur gauche qu'au droit La maigreur est excessive. L'examen n'est pas possible, la malade poussant des cris aîgUS quand on approche la main de son corps. L'auscultation n'est pas possible.

Dès son entrée die est véritablement agonisante, et meurt le 13 juillet au matin.

Autopsie le 1 1 juillet. — Le crâne n'est pas ouvert. — l^es poumons ne renferment

pas de tubercules; ils n'offrent rien à noter, ils ne sont pas adhérents. — Le péricarde renferme une petite quantité de sérosité limpide. Pas de péricardite ni d'albumine. Le cœur est un peu plus volumineux qu'à l'ordinaire. Le ventricule gauche, considérablement hypertrophié, a des parois dont l'épaisseur varie de 15 à v20 millimètres. La cavité ventriculaire droite est presque effacée. Pas d'altérations des orifices ni des gros vaisseaux. Caillots tibrineux survenus post mortem.

Abdomen. — Rien à noter, sauf l'augmentation de volume des ganglions mésentériques.

Membres supérieurs. — Ils sont très-amaigris, comme le tronc lui-même du sujet, non œdématiés. Les deux épaules n'ont pas d'altérations. Les deux coudes offrent en arrière une saillie fluctuante manifeste. Ces articulations renferment une grande quantité de pus. Les synoviales articulaires, déchirées, ont livré passage au liquide purulent, qui est allé disséquer les masses musculaires du triceps, ainsi que celles de lavant-bras, et forme au-dessus et au-dessous de l'articulation de larges clapiers.

Les mouvements imprimés sur le cadavre donnaient une sensation de frottement rude, et qui était dû à la dénudation des extrémités osseuses. Les cartilages ne revêtaient plus les surfaces articulaires, que recouvraient quelques fausses membranes blanchâtres, paraissant fournir du pus concret, peu adhérentes, friables, constituées peut-être par des cartilages altérés.

Membres inférieurs. — Tous deux sont œdématiés; le gauche l'est plus que le droit. La peau qui les recouvre est pâle.

L'incision des téguments du côté gauche révèle l'existence d'un vaste phlegmon diffus s'étendant du bassin à l'extrémité du membre. Le tissu cellulaire sous-cutané, très-épaissi , est infiltré d'une énorme quantité de pus demi-concret , avec lambeaux de tissu noir, sphacélé et sanguinolent. Les muscles sont disséqués, et infiltrés de sérosité.

Dans le membre inférieur droit, il y a simplement un œdème considérable, sans phlegmon diffus, ni suppuration du tissu cellulaire.

Articulations coxo-fémorales. — Celle de gauche offre à son niveau un gonflement considérable. Une incision semi-lunaire, pratiquée en arrière du grand trochanter, permet de luxer la cuisse. Il en sort une énorme quantité de pus, provenant originairement de la cavité articulaire, dont la synoviale et les capsules perforées lui ont permis de se répandre dans les tissus environnants, où il s'est créé un vaste foyer, qui se continue avec les désordres du phlegmon diffus ci-dessus mentionné. Les cartilages ont disparu. Les surfaces osseuses articulaires sont à nu; le ligament rond est détruit.

Mêmes altérations dans l'articulation de la hanche gauche et les tissus qui l'environnent, mais moins étendues.

Symptômes. — Le rhumatisme articulaire de l'enfance occupe, tantôt une articulation, ce qui est très-rare, car je n'en ai vu que trois exemples, tantôt plusieurs articulations, et forme le rhumatisme monoarticulaire ou le rhumatisme pofyarficuiatri.

Il débute par une fièvre plus ou moins forte avec de la courbature, des malaises et de l'inappétence. Viennent ensuite les douleurs articulaires; mais quelquefois ce sont les douleurs qui paraissent avant tout autre phénomène morbide.

Les douleurs commencent, soit au genou, soit au pied, soit dans les orteils ou dans les doigts. Elles envahissent la hanche, les épaules, le coude ou les poignets et les articulations du cou. Elles durent un ou deux jours dans une articulation, puis se déplacent et se fixent momentanément sur une autre. C'est là leur caractère, et leur mobilité en révèle aussitôt la nature. Elles sont accompagnées d'un gonflement plus ou moins considérable, qui se voit surtout aux orteils, aux genoux ou sur les doigts et qui est causé par un épanchement de sérosité articulaire. Dans le genou cet épanchement va quelquefois jusqu'à l'hydarthrose. La rotule est alors soulevée des condyles du fémur, et on l'y fait retomber par un choc un peu brusque. Avec le gonflement existe quelquefois une faible rougeur de la peau, qui n'est visible que sur les articulations endolories des doigts.

Dans cet état, et quand la maladie s'est ainsi généralisée, les enfants ne peuvent bouger; tous les mouvements sont très-douloureux : le poids des couvertures devient insupportable, et l'on ne peut les toucher sans leur faire jeter des cris aigus. Il y a une fièvre vive de 40 ou 41 degrés; le pouls est fort, large, fréquent, régulier, de 110 à 148 pulsations; mais dans quelques cas, au contraire, la réaction fébrile est molle, et le pouls, peu fréquent, dépressible, ne s'élève pas au delà de 90 pulsations et la température ne va qu'à .'38. C'est toujours une chose fâcheuse, car le rhumatisme articulaire subaigu est infiniment plus difficile à guérir que l'autre.

La peau est plus ou moins chaude, sèche d'abord, halitueuse et moite au milieu et à la fin de la maladie. La température atteint 39,40 et 41 degrés.

Les urines, d'abord rares, deviennent chaque jour plus abondantes, et sont chargées d'une grande quantité de sels, comme dans toutes les maladies aiguës.

Dans le rhumatisme articulaire aigu de l'enfance, comme chez les adultes, la maladie s'étend quelquefois au tissu fibro-séreux du cœur, des poumons et do cerveau ou de la moelle épinière. Les battements du cœur sont plus fréquents que de coutume, la circulation est gênée, et un souffle plus ou moins marqué, ordinairement unique mais parfois double, de l'orifice aortique ou mitral annonce une endocardite rhumatismale avec lésion de l'orifice de l'aorte ou de l'orifice auriculo-ventriculaire. Il se fait alors un rétrécissement ou une insuffisance de ces orifices qui est passagère ou durable.

Chez quelques entants, mais plus rarement, il se fait de la pleurésie avec matité thoracique postérieure ou latérale et affaiblissement du murmure vésiculaire ou bien une péricardite, qu'on reconnaît les premiers jours à un léger frottement de la région précordiale, qui est un peu plus tard remplacé par une matité plus ou moins étendue avec éloignement des bruits. J'en ai vu bien des exemples, entre autres un cas très-curieux :

Observation II. — Dans le cours d'un rhumatisme articulaire aigu, une jeune fille de douze ans m'offrit à la fois un bruit de souflle doux à la base du cœur, au niveau de l'origine de l'aorte, et un bruit de frottement superficiel sur le même point. 11 y avait en même temps une matité assez notable de 10 centimètres de long sur 8 de large, éloignement des bruits, mais l'impulsion du cœur se faisait néanmoins sentir à la main dans le cinquième espace intercostal où l'on voyait battre la pointe de l'organe. Celte enfant a guéri sous J'influence favorable de la vératrine.

Huit fois j'ai observé dans l'enfance la migration du rhumatisme sur les méninges, cette complication de méningite rhumatisant h' entraîne un violent délire, promptement suivi de mort , chez l'adulte , mais sur ces huit enfants six ont guéri. Tous ont offert comme signe de leur méningite une névrite optique bien caractérisée (1). — .lai vu, en outre, un cas dans lequel le rhumatisme avait passé des jointures aux enveloppes de la moelle et avait produit une paraplégie passagère, compliquée de lésion du nerf optique, constatée à L'ophthalmoscope. C'était une myélite rhumatismale et c'est à une lésion spinale congestive qu'il faut aussi attribuer la chorée consécutive au rhumatisme.

Le rhumatisme articulaire aigu dure de siv à quinze jours environ, pour la période d'acuité des douleurs, puis les mouvements deviennent plus faciles; la rougeur et le gonflement disparaissent; il reste un peu de roideur, et la lièvre disparaît graduellement. Alors l'appétit revient, avec l'appétit les forces et la liberté entière des mouvements. I ne lois guéri, ce peut être pour toujours, mais,

(1) Voyez Bouchut, Traité <(<' <li<t<iii<>sti,- des maladies du système nerveux pur Vophthal-

moscope, où se trouve ce fait.

BOUCHUT. — NOUV.-NÉS. — 7e ÉD1T. 03

comme toutes les diathèses, il est sujet à récidive. J'ai vu plusieurs enfants être repris de nouveau au bout de deux ou trois ans et davantage, c'est-à-dire d'un temps variable.

Quand le rhumatisme est monoarliculaire, il occupe ordinairement un seul ou les deux genoux, plus rarement l'épaule; la maladie est plus longue, plus difficile à guérir. Dans le genou, il en résulte d'abord une hydarthrose, et plus tard, quelquefois, une arthrite chronique avec ankylose et rétraction de la jambe, ou une tumeur blanche.

Dans quelques cas rares, le rhumatisme articulaire aigu poh articulaire passe à l'état chronique et devient noueux. J'en ai vu treize exemples. Il en sera question dans le chapitre suivant.

Pronostic. — Le rhumatisme aigu polyarticulaire est moins grave que le rhumatisme monoarticulaire, car il passe moins aisément à l'état chronique. Il guérit presque toujours bien et n'a de gravité que lorsqu'il se jette sur le cerveau ou la moelle, sur le cœur et sur le péricarde, pour y déposer le germe d'une maladie organique ultérieure, telle que l'hypertrophie ou une altération val villa ire. Sa gravité est en rapport avec ses complications intérieures, lorsque l'affection articulaire se complique de rhumatisme pleural ou cérébral. Dans ce dernier cas, la maladie est presque toujours mortelle. — Wétat subaigu, il est souvent, mais non pas toujours, une cause de chorée, car cette névrose existe sans rhumatisme.

Le rhumatisme aigu monoarticulaire est ordinairement plus grave. Il est rarement simple, sa nature le rapproche de celle de l'arthrite. Il dépend souvent d'un autre état général, tel qu'une suppuration cachée, une variole ou la scarlatine. Dans ces cas, le rhumatisme peut guérir, mais il se termine aisément par la suppuration et la mort, ou par ankylose et tumeur blanche incurable.

Chez les enfants qui succombent à la suite d'un rhumatisme articulaire aigu simple, ce qui est rare, on trouve dans les articulations malades une injection vasculaire assez forte du tissu fibreux et de la synoviale dont le poli a diminué et dont la quantité de synovie est plus considérable. Celle-ci est jaunâtre, épaisse, transparente, mêlée de quelques grumeaux albumineux et ne renferme jamais de pus visible à l'œil. Quelquefois cependant, en cherchant bien dans les dépôts de la synovie, on découvre, au microscope, quelques globules de pus qui permettent de dire que le rhumatisme s'est terminé par suppuration. Outre le fait de la mort, qui est rare, celui de cette suppuration est encore plus rare et ne repose que sur la présence de quelques cellules de pus à peine appréciables.

Le rhumatisme monoarticulaire qui dépend d'une autre maladie générale, se termine beaucoup plus souvent par suppuration et alors le microscope n'est plus nécessaire pour découvrir le pus. La jointure en est remplie, et il suffit d'une incision pour donner passage à un liquide blanchâtre plus ou moins épais, caractéristique.

vu urc et traitement. — Le rhumatisme est une phlegmasie aiguë que caractérisent la chaleur, la douleur, la tuméfaction des parties affectées et une augmentation de température considérable allant jusqu'à-)- 41°. — Il s'accompagne également d'hvperinose, ce qui est le caractère des inflammations aiguës.

Jamais à l'état chronique il ne s'accompagne de diathèse urique ni de concrétions tophacées comme dans la goutte, — ce qui rend ces maladies essentiellement différentes quant à leur nature. — On n'a presque jamais vu la goutte chez un enfant, et l'on peut se servir de ce fait pour établir que, chez l'adulte, la goutte et le rhumatisme sont deux affections différentes.

Le rhumatisme articulaire aigu peut être guéri en quelques jours s'il est convenablement traité. Trois à huit jours peuvent suffire dans la grande majorité des

cas si la maladie est simple, sans complication d'état général étranger on de rhumatisme viscéral.

Les enfants doivent être mis an régime du bouillon et du lait coupé avec de la tisane de chiendent, de bourrache, de limonade ou de groseille à leur choix.

Les articulations doivent être frottées d'un mélange d'huile et de laudanum à pailies égales, et recouvertes de coton avec un taffetas gommé.

La maladie enfin doit être en elle-même attaquée par deux spécifiques découverts, l'un par Briquet, et l'autre par Magendie et Piédagnel. Le premier est le sulfate île quinine, et l'autre la vératrine. Ils manquent quelquefois leur action, mais cela est rare,

Le sulfate de quinine a l'inconvénient de coûter très-cher et on le donne à la dose de 50 centigrammes à l gramme le premier jour, de lfJr,50 le deuxième jour, de 2 grammes le troisième jour, et l'on continue à la même dose, à moins que de la surdité, de forts tintements d'oreille n'empêchent de continuer.

La vératrine se donne de la façon suivante :

Tf Vératrine 5 centigrammes.

Extrait thébaïque 5 —

Pour dix pilules argentées.

Deux pilules le premier jour, trois le second, quatre le troisième, cinq le quatrième, et ainsi de suite en augmentant d'une chaque jour, à moins que des coliques et des vomissements ne forcent d'interrompre. Toutefois on peut éviter les coliques à l'aide de lavements émollients donnés tous les matins.

Entre ces deux médications, je préfère celle par la vératrine, car j'ai un trèsgrand nombre d'observations qui prouvent son efficacité et dans lesquelles la guérison a toujours été obtenue en trois, six et huit jours.

Quant aux autres médications du rhumatisme articulaire aigu par les saignées, par les sangsues, le nitrate de potasse 0 à 10 grammes ; lesalicylate de soude 0 à 8 grammes; l'opium 2 à 5 centigrammes; la poudre de Dower, l'aconit, la propylaminc vantée par Avenarius, etc., elles n'ont aucun avantage chez les enfants.

Le rhumatisme articulaire chronique doit être traité par la teinture de colchique, dix à vingt gouttes par jour, 10 à 15 milligrammes de vératrine, des bains sulfureux, les eaux de Baréges, de Cauteiets, les bains d'air chaud, les bains et les douches de vapeur, les bains d'arséniate de soude 25 centigr. ; les frictions sèches et le massage, enfin l'iodurc de potassium à la dose de 25, 50 centigrammes et 1 gramme par jour.

Aphorismes.

406. Le rhumatisme est une dialhèse inflammatoire localisée sur le tissu fibro-séreux.

407. Il y a un rhumatisme articulaire, un rhumatisme cardiaque, un rhumatisme cérébral et un rhumatisme pleuro-pulmonaire.

408. Chez les enfants, le rhumatisme occupe ordinairement plusieurs articulations, et si la maladie est simple, sans complications, elle guérit avec facilité.

409. Jl y a un rhumatisme monoarliculaire qui est très-dangereux a cause de sa longue durée et de sa terminaison fréquente par suppuration.

410. Le rhumatisme de l'enfance est quelquefois associé à un autre état général de variole, de scarlatine, de typhus puerpéral, qui le rend fort grave à cause des suppurations articulaires.

441. Les rhumatismes du cerveau, de la plèvre et du cœur ne se montrent presque jamais autrement (pie comme complications du rhumatisme articulaire.

41:2. Des douleurs fébriles avec gonflement et quelquefois rougeur des articulations, passant de l'une à l'autre en quelques jours, caractérisent le rhumatisme articulaire.