CHAPITRE II

DIPIITIIÉHITE

Considérations générales. — La Diphtérite est une inflammation locale, pouvant donner lieu à des phénomènes de résorption septicémique. Ce nom (de SitpQipot, fausse membrane) a été créé en 1820 par Bretonneau , pour désigner les inflammations du tissu muqueux accompagnées de la production des fausses membranes. Voici comment il s'exprime :

» Je ne dirais pas toute ma pensée, si je n'ajoutais que je vois dans cette inflam- » mation couenneuse une phlegmasie spécifique , aussi différente d'une phlogose » catarrhale que la pustule maligne l'est du zona, une maladie plus distincte de n l'angine scarlatineuse que la scarlatine elle-même ne l'est de la petite vérole ; » enfin une affection morbide sui generis, qui n'est pas plus le dernier degré du » catarrhe que la dartre squameuse n'est le dernier degré de Pérysipèle.

» Plus j'ai apporté d'attention à l'étude des phénomènes propres à ce mode » inflammatoire, plus il m'a paru s'éloigner de tout autre par des caractères qui » lui sont propres (1). »

Bretonneau indique ensuite les caractères des fausses membranes de la diphthérite, pensant que cela pourra faire distinguer « cette inflammation diphthéritique de quelques autres inflammations couenneuses avec lesquelles il importe de ne pas la confondre. » Comme on le voit, ce savant, en contradiction avec lui-même, admet la formation des fausses membranes sans diphthérite, et nous partageons cette opinion. Comme lui, je pense qu'il se forme des fausses membranes sans la maladie générale qu'on appelle diphthérite, et, pour distinguer ces faits, j'ai admis des diphthérites molles non infectantes, ou diphthéroïdes , et des diphthérites dures infectantes ou vraies diphthérites.

Bretonneau a considéré comme étant de la diphthérite : 1° la gangrène scorbutique des gencives, ce qu'on appelle la stomatite ulcéro-membraneuse, maladie bénigne qui ne fait jamais périr; 2° Y angine maligne, qui comprend l'angine ulcéreuse ou gangreneuse, sans fausses membranes, et l'angine couenneuse; 3° enfin a croup; et il ajoute : « Je ne pense pas que V identité de ces trois a /fret ions, o fondée sur une identité d'altérations organiques que l'anatomie pathologique >) a démontrée, puisse être infirmée par quelques symptômes sans valeur (2). » C'est là une opinion très-arrètée chez lui, car plus loin il dit : » Jl n'y a aucune » différence essentielle entre l'inflammation pelliculairc qui devient si redoutable » en se propageant dans les canaux aérifères, et celle qui, bornée aux gencives, ne » cause qu'une légère indisposition (3). »

Ainsi Bretonneau, guidé par l'anatomie pathologique, désigne sous le nom nouveau d'une seule et même maladie toutes celles qui sont caractérisées par l'inflammation pelliculairc. « J'entreprends de constater par le témoignage des faits que la » gangrène scorbutique des gencives, le croup et l'angine maligne ne sont qu'une o seule et même maladie... (i) » Et plus bas : « Prouver que le croup n'est que

il) iw-etonneau, Recherches sur Vinflammation spéciale du tissu muqueux et en particulier sur la diphthérite. Paris, 1826, p. il. « 2J Bretonneau, loc. cit., p. i">.

(3) Bretonneau, loc. vit., p. 17.

il) Bretonneau, toc. cit., p. 10.

o le dernier degré de l'angine maligne, que l'angine maligne on gangreneuse n'est » pas gangreneuse, qu'il n'y a aucun rapport entre le sphacèle et les altérations que » cette maladie laisse à sa suite, etc., etc. » Telles sont les idées qui servent de base au traité de la diphthérite. J'ai cru devoir les exposer textuellement, afin que chacun puisse les apprécier sûrement, avec la certitude d'avoir sous les yeux la pensée complète de l'auteur.

Pour Bretonneau, la diphthérite est donc une maladie primitivement générale, se manifestant par des productions pseudo-membraneuses, et habituellement c'est une phlegmasie pelliculaire spécifique du tissu muqueux de l'arrière-gorge, se terminant le plus souvent par le croup.

Je crois que cette manière de voir n'est pas exacte, et que, au contraire, la diphthérite est une maladie primitivement locale, ne devenant générale qu'un peu plus tard en infectant l'organisme au moyen d'une résorption putride ou septicémique qui fait périr les malades, à la suite de leucémie, d'endocardite et d'embolie miliaires disséminées dans les poumons et dans les autres organes. Sous ce rapport, elle est l'analogue de la pustule maligne, maladie locale qui engendre le charbon, affection générale; — des ulcérations accidentelles qui entraînent l'infection purulente, — de la pourriture d'hôpital, ou enfin du chancre qui amènera la syphilis constitutionnelle. Cette opinion qui m'a été empruntée par la médecine allemande est partout professée en Allemagne.

Quelques médecins disent : mais la diphthérite est épidémique, donc c'est une maladie générale. Cela n'est pas rigoureux, car l'ophthalmie purulente est à la fois contagieuse et épidémique, et cependant c'est une maladie locale. J'admettrai donc une diphthérite locale restant locale ou devenant générale formant : l°la diphthérite simple et 2° la diphthérite septicémique.

Tableau de la maladie. — La diphthérite était destinée, selon son inventeur, à remplacer, en nosographie, la gangrène scorbutique des gencives ou stomatite ulcéro-membraneuse, les angines ulcéreuses, gangreneuses et le croup, généralement décrits comme des maladies d'espèce différente. Le temps n'a pas confirmé ces espérances, car, d'un côté, il est peu de personnes aujourd'hui qui considèrent comme étant de même nature la stomatite ulcéro-membraneuse, l'angine couenneuse et le croup, et de l'autre on observe des angines ulcéreuses et gangreneuses qui font périr les malades de la même façon que l'angine couenneuse ou diphthérite, et dans lesquelles il n'y a pas de fausses membranes.

La diphthérite, ou inflammation pelliculaire de la gorge, « est aussi distincte de » Vangine scariatineuse que la scarlatine elle-même est distincte de la petite » vérole », et il ne faut pas la confondre « avec les autres inflammations couen- » neuses », l'angine couenneuse commune, par exemple (1). Tous ceux qui ont vu beaucoup de ces malades savent les difficultés du sujet et reconnaîtront avec moi les incertitudes de ce diagnostic. Ils conviendront sans peine qu'il est difficile de distinguer dans le fond de la gorge une fausse membrane appartenant à l'angine couenneuse commune ou scariatineuse qui n'est pas de la diphthérite, d'avec une fausse membrane qui est de la diphthérite. Je puis me tromper, mais je ne crois pas qu'il soit exact de dire, avec Bretonneau : « L'angine pelliculaire scariatineuse » est aussi distincte de la diphthérite que la scarlatine l'est de la petite vérole. » Tout le monde sait que l'angine scariatineuse est souvent suivie de croup, et qu'elle donne lieu quelquefois à un empoisonnement exactement semblable à celui de la diphthérite et des angines gangreneuses. Il n'y a pas alors de différence appréciable, il n'y en a pas surtout qui soit comparable à la différence qui sépare la (1; Bretonneau, loc. cit., p. 3i"2.

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variole de la scarlatine, et il serait plus facile d'admettre, au contraire, l'identité de nature entre l'angine scarlatineuse et la diphthérite. Tous deux ont souvent les mêmes caractères anatomiques, la même marche, et donnent lien aux mêmes conséquences pour l'individu qui en est affecté

Dans cette description de la diphthérite, comprenant ce qu'on avait appelé jusque-là angine maligne, angine gangreneuse, angine couènneuse, Bretonneau veut surtout montrer la nature spécifique de l'inflammation pelliculaire, et sa terminaison par le croup, fait vrai pour l'épidémie qu'il raconte et qui ne l'est plus pour des épidémies observées en d'autres localités. Il indique, d'après Guersant, d'après Starr, la présence des fausses membranes sur les lèvres, sur les oreilles dépouillées d'épiderme par l'impétigo, sur les vésicatoires , ce qui atteste une sorte de disposition générale particulière dont tout le monde reconnaît l'existence.

Seulement, un peu trop préoccupé du rapprochement à établir entre la diphthérite et le croup, il insiste particulièrement sur la propagation des fausses membranes clans les conduits aérifères occasionnant l'asphyxie, sans montrer suffisamment ces cas de mort que produit l'empoisonnement du sang par l'infection de l'économie.

C'est là un fait de la plus haute importance qui ressort de toutes les observations ultérieures. 11 y a même des épidémies, celle de 1857 à la Ferté-Gaucher, racontée par Delbet (1), où l'angine maligne reste purement gangreneuse, sans produire aucune fausse membrane, et où tous les malades succombent par le fait de cette infection générale.

La diphthérite est épidémique et contagieuse comme les différentes espèces d'angines ulcéreuses, gangreneuses, qu'elle a la prétention d'absorber. Bretonneau est à cet égard de l'avis de ses devanciers. Il reproduit les témoignages d'Alaymus et de Carnevale, dont il cite un vers fort expressif :

Cède cito, longinquum abi, seriusque reverte.

Toutefois, il déclare que cette contagion est beaucoup moins prononcée que dans d'autres maladies. Cela est vrai. Mais , si la maladie est contagieuse, elle n'est certainement pas inoculable, si ce n'est chez les lapins, où l'injection de fausses membranes dans la trachée fait le croup (Labadie) ; chez l'homme, les faits sont à cet égard extrêmement douteux. En effet, des expériences faites par Peter sont restées sans résultat, et il n'y a qu'un cas, celui de Paterson (2), où l'inoculation sur une plaie du corps a été suivie de fausses membranes, guéries sans production d'angine couènneuse et suivies de paralysie terminée d'une façon favorable.

Tous les laits racontés par Bretonneau , avec l'intention de supprimer l'angine maligne et gangreneuse ou la stomatite ulcéro-membraneuse de la nosographie pour remplacer ces dénominations par celle de diphthérite (inflammation pelliculaire), sont exacts mais mal interprétés, et ils tirent surtout leur signification de l'épidémie dans laquelle ils ont été observés. Il est certain qu'il \ a des phlegmasies muqueuses de l'arrière -gorge et du larynx, tenant a une influence générale souvenl épidémique, dans lesquelles il faut reconnaître une cause spécifique produisant L'érosion des tissus, leur ulcération, leur gangrène et l'apparition de fausses mem branes a leur surface. \ ces lésions se rapporte une infection générale de l'économie qui occasionne la mort par résorption putride, endocardite et embolies, on, dans quelques Circonstances, la production de fausses membranes dans les \oies

(li Delbet, thèse inaugurale, 1859.

(2) Paterson, Médical Times and Gaiette, 1867, el Ga*ette médicale, 1867, p. "17.

aériennes causant le croup et une asphyxie mortelle. Mais la fausse membrane n'est pas l'élément nécessaire ni dangereux de la maladie, car il y a des angines malignes gangreneuses sans fausse membrane et sans croup qui font périr les malades avec les mêmes symptômes que dans l'angine maligne couenneuse ou diphthéritique. La stomatite ulcéro-membraneuse, ou diphthérite gingivale, présente des fausses membranes et n'a aucune gravité. Tous les aphthes de la langue et de la muqueuse buccale sont couverts de fausses membranes et n'engendrent pas de symptômes graves. Il en est de même de l'angine couenneuse commune dont les fausses membranes tonsillaires sont sans importance, et guérissent avec rapidité et très-facilement. C'est ce qu'on observe souvent à la surface des érosions cutanées de l'impétigo des oreilles, de l'ulcération des fesses , produite par une longue diarrhée, des vésicatoires du bras en suppuration, des plaies de la brûlure, etc., etc., car il n'est pas de plaie qui ne puisse se recouvrir de fausses membranes, et cela sans aucune gravité pour celui qui les porte. D'une autre part, on produit, à volonté, ce que j'ai fait, des fausses membranes sur la peau, chez des individus sains et qui resteront tels après l'opération, en soulevant 1'épiderme par de l'ammoniaque ou des cantharides. Je conserve ainsi chez moi des flacons remplis de fausses membranes recueillies chez des individus qui n'avaient pas la moindre apparence de diphthérite.

H y a même une maladie, la pneumonie aiguë lobaire de l'adulte, qui, dans la période d'hépatisation rouge, a été appelée pneumonie fibrineuse par Remak, Virchow, etc., parce que les vésicules pulmonaires et les dernières ramifications bronchiques sont remplies d'une exsudation fibrineuse formant im chevelu ramifié que les malades rejettent dans l'expectoration , et qu'il est facile de recueillir. On dirait les dernières racines d'un arbre, et cela ressemble tout à fait à ce qu'on observe dans le croup des bronches étendu aux ramifications capillaires lorsqu'on enlève les fausses membranes. Si Ion jugeait de la nature d'un mal par ses caractères anatomiques, il faudrait faire de la pneumonie aiguë une dépendance de la diphthérite, et cependant elle n'a aucun de ses symptômes.

La fausse membrane n'est donc pas l'élément nécessaire et dangereux de la diphthérite. Je viens de dire qu'elle existait ailleurs et qu'on la pouvait produire à volonté chez des sujets sains.

S'il y a des fausses membranes, sans septicémie diphtliïri tique, quel est donc l'élément dangereux et principal de cette maladie ? Quelle circonstance accessoire différente la rend si redoutable? La voici. Il n'y a pas de fausses membranes sans ulcération des muqueuses ou de la peau, sans ulcération des amygdales et, chez quelques malades, sans gangrène de l'arrière-bouche. L'ulcération et la gangrène sont les éléments anatomiques constants de la maladie produisant l'ouverture des veinules capillaires et des lymphatiques. C'est la porte d'entrée du mal. Par ces ouvertures lymphatiques et vasculaires se fait l'absorption d'où résultent le gonflement des ganglions correspondants et l'infection du sang par des produits septiques ou gangreneux. Par elles, le mal, d'abord localisé, devient rapidement général et produit l'adyuamie ou la mort.

Ce n'est donc pas la fausse membrane qui fait le danger de la diphthérite, c'est l'ulcération ou la gangrène qui raccompagne et qui engendre la septicémie. Gardons, si l'on veut, ce mot de diphthérite qui est accepté, mais sachons bien que l'application n'en est pas bien définie, et que par son étymologie il consacre une erreur nosographique .

De là résulte qu'il y a deux sortes de fausses membranes, celles qui sont accompagnées de septicémie par résorption diphthéritique et celles qui, n'étant pas

DIPHTHÉRITE. 1025

compliquées de résorption, forment des lésions qui restent locales, on, si l'on préfère,

quil \ a :

l Une vraie diphthérite ou diphthérite maligne, que Ton peut appeler diphthérite septicémique.

-2 i ne fausse diphthérite ou diphthéro'ide, ou diphthérite bénigne, non infectante sans sept trémie. Dans celle-ci. les fausses membranes ne sont pas de la diphthérite et ne sont pas compliquées d'infection de l'économie.

C'est aujourd'hui l'opinion de la plupart des médecins qui se sont occupés de ce sujet en observant avec soin.

La vraie diphthérite, on diphthérite septicémique, est quelquefois sporadique, mais elle règne plus souvent à l'état épidémique. C'est une des formes de l'angine maligne, on l'observe assez souvent dans le cours de la scarlatine, et elle débute par l'angine scarlatineuse.

Tantôt lente et tantôt rapide dans sa marche, elle peut rester quelque temps stationnaire et reprendre tout à coup de l'activité. Elle s'accompagne du gonflement des ganglions cervicaux sons-maxillaires, d'albuminurie, avec fièvre advnamique plus ou moins prononcée causée par la résorption des produits putrides ou gangreneux de la plaie diphthéritique. Alors la peau se décolore et le sang prend une couleur bistre très-prononcée, signalée par quelques médecins, notamment par Millard, et que j'ai observée plusieurs fois. C'est une coloration qui rappelle la teinte de la sépia ou de ce que les artistes appellent la couleur momie. Dans ces ca^, le sang présente une altération très-considérable qui porte sur la coagulabilité de la fibrine amoindrie, sur les globules rouges qui deviennent bistres et qui s'agglutinent les uns avec les autres en se déformant, et sur les globules blancs devenus extrêmement nombreux de façon a former cette leucocytose aiguë que j'ai fait connaître en 1808 a la Société de biologie et dans mes cliniques (1).

Anatomie générale des fausses membranes. — Pour bien comprendre ce qu'on entend par diphthérite, il faut savoir ce que c'est qu'une fausse membrane et connaître sa structure.

Un fait domine leur anatomie générale. Quels que soient leur origine, leur nature, leur siège sur les muqueuses ou sur la peau, elles ont même apparence et même structure, de sorte qu'avec une composition semblable, elles peinent avoir une nature différente que révèlent seuls le siège et la marche des accidents morbides.

D'après Laboulbène (-2), la structure de toutes les fausses membranes est assez

semblable ». Le coryza peut s'accompagner de concrétions pseudo-membraneuses qui ne dépendent pas de la diphthérite (p. 91). Il y a une bronchite pseudo-membraneuse simple (p. 92). On connaît une pneumonie fibrinense non diphthéritique dont Remak, Henle, Caneva (3j et Gubler ont parlé (p. 94); et il en est de même dans L'ophthalmie pseudo-membraneuse (p. 98), ou dans l'angine couennense simple (p. 132). « L'examen anatomiqne des fausses membranes déta- » chées des plaques d'herpès bucco-pharyngé angine couenneuse commune), serait » soment illusoire si l'on voulait différencier ces productions plastiques de celles de .) la diphthérite (p. 123). »

D'après Laboulbène, il \ a un très-grand nombre d'espèces de tinsses mem-

(1) E. Bouchut, De la numération des globules blancs dont lu diphthérite ou leucocuth aiguë [Gai. des hôpitaux, 1877

■l Laboulbène, lieclierches cliniques et a i sur l'< affection* pseudo-membra-

neuses. Paris, 1801, in-K.

IZ) Caneva, thèse, 1852.

IODCOOT. — HOUY.-KÉS. — 7e HUIT. 63

nm

branes : «... Les fausses membranes de la diphthérite déposées sur les muqueuses des voies digestives respiratoires, etc., ou sur divers points de la surface cutanée;... les fausses* membranes non dipbthéritiques du coryza couenneux, de la bronchite pseudo-membraneuse ou fibrineuse,... de l'ophtbalmie pseudo-membraneuse,... de l'entérite couenneuse simple;... les finisses membranes de la stomatite ulcéro-membraneuse, de l'herpès bucco-pharyngé pseudo-membraneux (angine couenneuse commune), de la scarlatine angmeuse pultacée;... les fausses membranes résultant de l'action du tartre stibié, du mercure, etc.;... celles qui sont produites dans l'intestin par la dysenterie, sur les diverses concrétions muqueuses

et gélatiniformes intestinales; les fausses membranes et les concrétions muco-

fibrineuses plus ou moins épaisses qui accompagnent diverses affections des voies génito-urinaires ; celles qu'on rencontre sur le col de l'utérus, dans le vagin, etc.;... les fausses membranes qui peuvent recouvrir les plaies anciennes, les ulcères

chroniques ; celles qui se développent dans certaines formes de la pourriture

d'hôpital; les disques pseudo-membraneux des pustules de la variole ; les

fausses membranes qui apparaissent à la surface des solutions de continuité récentes (vésicatoires ou autres), et les diverses cicatrices en voie de formation. »

Tontes ces fausses membranes ont une composition presque semblable (1).

Étalées sur une lame de verre, recouvertes d'une lamelle plus mince et placées sous le foyer du microscope, elles présentent :

« 1° Une matière amorphe semée de fines granulations moléculaires, qui, lors- » qu'elles deviennent libres, sont agitées d'un vif mouvement brownien.

» 2° De la fibrine offrant l'aspect de fibrilles grêles, minces, très-étroites, par- » fois parallèles, parfois irrégulièrement entre-croisées dans tous les sens, dispa- » raissant sous l'influence de l'acide acétique et ne bougeant pas par l'eau de chaux ; » plus rarement la fibrine est disposée sous une forme granuleuse et composée de » bandes très-petites, placées bout à bout en séries linéaires.

» La matière amorphe et la fibrine enveloppent, emprisonnent ou circonscrivent » les éléments suivants : a, des globules de pus (leucocytes), à noyaux et sans

FiG. 176. — Diphthérite du pharynx. Exmen microscopique des fausses membranes. (Laboulbène.)

FiG. 177. — Diphthérite du larynx. Examen microscopique des fausses membranes.

(Laboulbène.)

» noyaux (fig. 176 et 177); b, des corps granuleux, leucocytes hypertrophiés et » corps granuleux de diverses variétés.

» Il y a en outre dans les fausses membranes de la diphthérite :

(\) Laboulbène, loc. cit., p. 8V2

DIPHTIIÉR1TE. 1027

» 3° Une grande quantité de matières grasses sous forme de globules arrondis,

• ambrés, de dimensions variables,... dissoutes par l'éthcr ou l'essence de téré- » benthine. Cette matière grasse encroûte souvent les lamelles d'épithélium.

» 4° De la mucine en pins ou moins grande quantité qui se gonfle par l'acide » acétique et apparaît sons forme de fibrilles analogues à celles de la fibrine. Cette «.mucine se dissont sous l'influence des alcalis et surtout de l'eau de chaux.

» 5° Des éléments d'épithélium à divers degrés de développement : a, sous

» forme de cellules régulièrement arrondies avec un noyau et des nucléoles b,

i sous forme de cellules aplaties lamelliformes, plus ou moins contournées surelles- » mêmes, montrent un noyau petit par rapport à la grande dimension des lamelles » épithéliales ; c, sous forme de cellules allongées, irrégulièrement quadrilatérales

* et coniques, pourvues ou non de cils vibratiles (fig. 176 et 177j.

>> 6° Quand le sang épanché par suite d'ecchymoses a coloré ou taché les fausses » membranes diphthéritiques, on trouve des globules rouges de sang, réguliers sur » leurs bords (fig. 177), ou bien dentelés et déformés. Rarement, et seulement » dans les bronches, j'ai trouvé des granulations pigmentaires.

» 7° Des cristaux de diverses formes, assez peu réguliers.

» 8° Parfois des végétaux, sous forme : a, de spores, b, de mycélium. Cette » présence de végétaux est exceptionnelle dans la vraie diphthérite.

» 9° Des vibrioniens des genres Bacterium et Vibrio, surtout du premier » genre, ayant le corps filiforme et raide. »

De plus, suivant le siège des fausses membranes, on y trouve de l'épithélium de la région malade, fait qui peut révéler d'où provient la concrétion pelliculaire. Ici, de l'épithélium cylindrique à cils vibratiles, dans les maladies couenneuses du larynx (fig. 177); de même dans les grosses bronches, mais dans les plus petites on ne trouve que' de l'épithélium pavimenteux. C'est aussi le cas des concrétions pelliculaires de la peau, de Y anus et des parties génitales.

Les fausses membranes se contractent et se crispent sous l'influence de l'alcool et des acides sulfurique, chlorhydrique, nitrique, chromique et du nitrate d'argent, propriété qu'on utilise pour leur traitement. Elles se ramollissent plus ou moins vite sous l'influence des alcalis, avec les solutions de chaux, de potasse, de soude et d'ammoniaque, avec le chlorate de potasse, le chlorate de soude, le bromure de potassium, la glycérine, etc., d'où les applications faites de ces différentes substances contre les affections couenneuses.

Causes. — La diphthérite naît spontanément ou résulte d'une influence épidémique que Jodin a considérée comme le résultat d'un transport de germes invisibles de végétaux infusoires. Duchamp, en 1875, a soutenu la même opinion et croit que les bactéries trouvées dans les fausses membranes sont le principe contagieux, car ces fausses membranes mises dans le larynx du lapin lui donnent le croup. Ce serait une mal ((die parasitaire.

Elle se montre à la surface de toutes les plaies et de tous les vésicatoires récents ou anciens. Elle accompagne la scarlatine dans la gorge et dans le larynx, l'angine ulcéreuse. Elle est contagieuse mais non pas inoculable, car jusqu'ici il n'y a qu'un seul fait important d'inoculation dû à Paterson et dont il a été question un peu plus haut, page 102:2.

Symptômes. — La diphthérite débute ordinairement par une phlegmasie érosive ou ulcéreuse des aimgdales. De petits points blancs se forment dans les follicules enflammés de la tonsille ou sur son ulcération, et s'étendent au voisinage dans le pharynx et sur le >oilc du palais, quelquefois dans le larynx pour former le croup, ou dans les fosses nasales. Partout la muqueuse enflammée perd son épi-

thélium, rougit, et c'est son tissu dénudé qui sécrète du pus et des fausses membranes, ou qui s'ulcère plus profondément en se tapissant de pellicules membraneuses; ces plaques s'étendent et forment des couches plus ou moins étendues, d'une adhérence variable , et quand on les enlève, on voit toujours la muqueuse érodée, saignante ou profondément ulcérée. Il en est de même sur la peau. Elles sont grisâtres, quelquefois souillées de sang, dures, élastiques, résistantes, d'où le nom de diphthérite dure, par lequel on peut les caractériser.

Avec elles, existe un gonflement plus ou moins prononcé des ganglions cervicaux et du tissu cellulaire voisin, d'autant plus prononcé que la maladie a plus de malignité; ce gonflement peut aller jusqu'à suppuration, ainsi que Bretonneau l'a vu deux fois, et comme j'en ai cité plusieurs exemples. C'est une complication redoutable en raison des décollements que produit la suppuration.

Chez ces malades, il y a presque toujours de Y albuminurie avec desquamation des tubuli du rein qu'on retrouve dans l'urine, tantôt incolore et tantôt chargé d'un dépôt blanchâtre abondant d'urate de soude amorphe. C'est ce qui annonce le début de la septicémie. Cette albuminurie dure tant que la maladie reste grave, tant que s'opère la résorption des produits diphthéritiques, putrides ou purulents, et sous ce rapport elle est, comme j'ai essayé de le démontrer (1), l'analogue de l'albuminurie que Darcet a constatée dans l'infection purulente, et qui existe dans les brûlures étendues, avec suppuration abondante, empoisonnant peu à peu les malades. J'ai vu cette albuminurie se prolonger chez des malades qui ont guéri, et produire, comme dans la maladie de Bright, l'œdème, l'anasarque et l'hydrothorax qui ont disparu à leur tour. On trouvera plusieurs cas de ce genre publiés par moi (2), et il y en a d'autres antérieurement publiés par le docteur Wade.

Quand la maladie est grave, elle tue par une sorte d'infection générale, c'està-dire par une septicémie analogue à la résorption purulente de la morve et des maladies gangreneuses. — Elle produit i'adynamie, la décoloration de la peau et du sang qui prend quelquefois une teinte bistre : — le purpura de la peau, ce qui est assez rare; — le purpura de Y estomac et de Y intestin, que j'ai vu deux fois; — les infarctus sanguins sous-cutanés, très-fréquents, reconnaissables à une tache bleuâtre lenticulaire, placés dans le tissu cellulaire sous-cutané des membres (3); — la déformation des globules rouges qui adhèrent les uns aux autres; — la pyoliémie caractérisée par la présence des leucocytes dans le sang vivant qui forment la leucocytose diphthéritique décrite par moi en 1868 et en 1877. Là j'ai montré qu'au lieu de 5000 globules blancs par ^ cube il y en avait 20 600, et qu'on pouvait en trouver jusqu'à 75000 et 100000, chiffres extrêmes. La diphthérite produit aussi les infarctus apoplectiques pulmonaires noirs, plus ou moins volumineux, dont quelques-uns sont grisâtres au centre, entourés d'une zone foncée, ou peuvent être ramollis et former des abcès métastatiques, signalés pour la première fois dans ce livre en 1867. On trouve enfin Y endocardite végétante que Labadie, mon interne, et moi avons fait connaître à l'Académie des sciences en 1872. M. Labadie en a fait ensuite l'objet de sa thèse appuyée d'observations prises dans mon service, sans indication d'origine. Cette endocardite végétante occupe habituellement le bord de la valvule mitrale, quelquefois la tricuspide et rarement les sigmoïdes de l'aorte ou de l'artère pulmonaire. Elle est toujours accompagnée

(lj BouchuL et Empis, De l'albuminurie dans les maladies couenneuses (Comptes rendus de V Académie des sciences, 1859).

(2) E. Rouchut, Des hémorrhagies sous-cutanées dans la diphthérite et la septicémie. Paris, 1873.

(3) Bouchât, Leçons cliniques sur les maladies de Venfanc*.

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de thrombose cardiaque el de dépôts fibrineux sur les bords de la tricuspide et de la mitrale. Elle est formée par le boursouflement et la rougeur du bord valvulaire dans une étendue plus ou moins grande, et à un état de développement plus ou moins avancé. Au microsccfue, elle se rérèle par une prolifération conjonctive du bord valvulaire dont 1rs cellules jeunes, parfois mêlées à de nouveaux capillaires, se transforment en tissu fibreux a noyaux, et plus tard en tissu fibreux compacte et dur. C'est à cette altération qu'il faut rapporter les infarctus du tissu cellulaire et les noyaux apoplectiques du poumon formant des infarctus guins, des abcès métastatiques ou seulement des noyaux de pneumonie tabulaire au troisième degré, ce que j'ai indiqué dans les précédentes éditions de cet ouvrage.

Pour bien comprendre l'importance de cette endocardite et savoir >i elle était spéciales la diphthérite, j'ai voulu examiner sa fréquence dans toutes les maladies. J'ai ainsi étudié dans la pneumonie, la rougeole, le tétanos, la cystotomie, la scarlatine, la néphrite albumineuse, la carie vertébrale, la pbthisie tuberculeuse et caséeuse, l'érysipèle, etc., l'état des valvules mitrales et tricuspides. Sur 120 autopsies de maladies variées, j'ai trouvé ces valvules malades 1 10 lois, de sorte qu'on pourrait dire que l'endocardite végétante se rencontre dans presque toutes les maladies. Cela est vrai et prouve que l'état fébrile aigu engendre toujours la phlegmasie de la membrane interne du cœur. Mais la différence entre l'endocardite des maladies septiques et celle des maladies inflammatoires, c'est que les dépôts fibrineux des valvules sont imprégnés d'éléments septiques, et qu'en se détachant des valvules initiales ou tricuspides pour aller dans l'artère pulmonaire ou l'aorte, ils forment des infarctus apoplectiques pulmonaires, peut-être des embolies du poumon ou des autres tissus, de façon qu'il en résulte des abcès métastatiques dans un cas qui ne se produisent pas dans l'autre.

Chez un grand nombre de malades, enfin, la diphthérite se complique de croup et d'asphyxie que révèlent l'engourdissement et l'insensibilité progres>i\»- de la peau, alors les enfants succombent par suite de l'obstacle que des dusses membranes apportent à l'hématose, anoxyhémie ou carbonémie, et on les voit, pâles ou cyanoses, mourir dans un état d'ânes thésie plus ou moins apparent (1).

Ailleurs la diphthérite septicémique vraie débute par les fosses nasales ,t dans la gorge pour suivre les phases qu'elle présente lorsqu'elle débute par Les amygdales. C'est la même maladie. On la voit débuter aussi par la peau, par l'anus ou la vulve, et ses conséquences sont à peu de chose près 1rs m -mes. De là les différentes espèces anatomiques de diphthérite : tonsillaire, pharyngée, buccale, laryngée, bronchique, nasale, cutanée, anale et i . il suffit de les

nommer pour en faire comprendre les différences.

A coté de la diphthérite maligne septicémique, autrefois connue sous |< > noms tf angine maligne, d1 'angine gangreneuse, de mal de , Huxham, de

Fothergill, et qui n'est autre que Vulcère syriaque eV Arétée, il y en a une autre qui n'a de commun avec elle que le nom. C'est la diphthérii c'est-

à-dire les cas où il \ a de fausses membranes sur les muqueuses et sur la sans symptômes généraux d'empoisonnement, en d'autres termes, où il y a fa membrane sans diphthérite, c'est-à-dire sans septicémie. Tel est le cas de l'angine couennense commune de Bretonneau; de la stomatite ulcéro-membraneuse, que cel auteur a rangée à tort dans la diphthérite grave : des aphthes couenneui : de la pneumonie fibrineuse; des résicatoires couenneui, etc. I<i les fausses mem-

!mt. De Vanesthésied ■'/< tenant d'indication à la trachéotomie

[Comptes rendu* d>.' V Académie, ■

branes sont plus ordinairement molles, quelquefois pullacées ; elles s étendent peu et n'occasionnent pas de gangrène ni de résorption de produits putrides. C'est ce que j'ai appelé diphthérite molle, ou diphthérite non infectante, dans la discussion ouverte sur ce point à la Société de médecine des hôpitaux en 1857. On pourrait, avec Espagne, Hervieux et Boussuge, qui, en 1800, ont défendu les mêmes idées, lui donner le nom de diphthéroide. Les fausses membranes ont toute l'apparence de celles qu'on observe dans la vraie diphthérite, et elles mériteraient assez bien le nom de diphthéroide qui leur a été donné, s'il y avait lieu de pouvoir les distinguer des autres par des caractères suffisamment expressifs. Malheureusement, ce n'est là qu'un mot. Il n'y a pas moyen, et personne n'est en état de formuler des signes distinctifs de la vraie et de la fausse diphthérite. L'expérience démontre, en effet, que si dans quelques cas la multiplicité des fausses membranes, le gonflement ganglionnaire et l'adynamie révèlent une diphthérite vraie, ailleurs, comme l'indique Bretonneau lui-même, des angines scarlatineuses réputées simples, de petites fausses membranes stationnaires apy rétiques du pharynx, et en apparence bénignes, peuvent tout à coup se compliquer de phénomènes graves et mortels. J'ai vu des enfants qui n'avaient ainsi qu'une petite ulcération couenneuse du pharynx et des amygdales, sans fièvre pendant huit à douze jours, et qui, après ce temps, ont été pris d'accidents d'infection, et ont succombé. Un de ces faits, recueilli dans mon service, a été publié par mon interne, M. Paris (1).

Il y a une diphthérite infectante septicémique et une qui ne l'est pas. Cela n'est douteux pour personne. On en juge par les résultats, mais c'est trop tard pour l'honneur de la science. En temps opportun, c'est-à-dire au début de la maladie, le diagnostic et le pronostic sont très-difficiles, et, sauf les temps d'épidémie ou dans les cas très-graves, il est impossible de distinguer les fausses membranes de la vraie diphthérite infectante d'avec les fausses membranes de la diphthérite fausse, non infectante.

Pronostic. — Le pronostic de la diphthérite est très-variable. Il diffère beaucoup dans la diphthérite infectante septicémique et dans la diphthérite non infectante. Celle-ci n'a que peu de gravité, tandis que l'autre est toujours une maladie sérieuse par les éventualités qu'elle fait courir aux enfants. Sa malignité varie dans l'état sporadiqice ou épidémique, et alors elle est très-souvent suivie d'accidents mortels. Elle est d'autant plus grave que la leucocythémie est plus considérable.

On cite des épidémies ayant sévi sur des communes où il y a eu autant de décès que de malades. La mort frappe dans les proportions de 100 pour 100. Ailleurs, quelques victimes échappent d'abord en très-petit nombre, puis en quantité plus considérable, à mesure que, par générations successives, s'épuise la malignité de l'influence morbide.

Toutefois , si le pronostic de la diphthérite est en général grave , c'est moins à cause des fausses membranes en elles-mêmes, que par l'ulcération et la gangrène moléculaire plus ou moins étendues qui les accompagnent. Ces lésions produisent souvent l'adénite cervicale et de véritables bubons diphthéritiques terminés par suppuration des profondeurs du cou, ou bien elles favorisent l'absorption de produits putrides délétères promptement mortels, ainsi que le développement des endocardites végétantes et de la thrombose cardiaque qui produit les infarctus apoplectiques et peut-être les embolies et les abcès métastatiques du poumon. Là est la cause de la spécificité de certaines inflammations couenneuses. Ce n'est pas la fausse membrane, simple mélange de fibrine, d'albumine et d'épithélium, qui empoisonne

(1) Paris, thèse inaugurale.

DIPHTHÉRITE. 1031

les enfants, car alors toute fausse membrane en pourrait faire autant, et cela n'est pas, car il y a des diphthérites non infectantes. C'est la phlegmasie ulcéro-gangréneuse qui est le vrai mal, et sans l'absorption qui s'opère à la surface des lymphatiques ulcérés, les fausses membranes, ombre et produit de la maladie, ne seraient qu'un accident sans conséquence.

Au reste, le pronostic dépend tout entier de la quantité d'albumine rendue par les urines; — de l'endocardite végétante et des throjitboses cardiaques qui amènent les infarctus de la peau et des poumons, où ils engendrent la pneumonie embolique et les abcès métastatiques. J'ai indiqué tous ces points avec détails dans mes travaux particuliers sur l'endocardite végétante et sur les infarctus sanguins. Il dépend enfin de la leucocytose, dont j'ai parlé plus haut et qui est très-curieuse à étudier jour par jour chez les enfants gravement affectés.

Ainsi, avec Dubrisay, sur une enfant qui a guéri, voici ce que nous avons trouvé :

Globules rouges. Globules blancs,

■25 mai 5 835 750 10 353

26 mai -1831750 1-2 550

27 mai 3 921875 12 500

30 mai 3 890 500 15 687

' 3 juin."".....' 7 090 750 9 412

4 juin 4 549 376

Sortie guérie.

Sur une autre enfant, qui mourut en huit jours, nous avons trouvé dans six analyses :

Globules rouges, Globules blancs.

Chez une autre enfant qui fut malade pendant un mois et dont le sang a été

étudié dix-neuf fois, voici ce que nous avons trouvé :

Globules routes. Globules blancs.

21 mai 4 235<:2:. 40 787

23 mai 4 674-7". 59 612

24 mai 5 020 000 50200

25 mai 4 863 12:. 34512

26 mai 5 616 125 31375

27 mai 5 522 (Min 37 650

28 mai 4 580 760 65 887

29 mai 3549375 47062

30 mai U25875 34512

31 mai 3 392 600 43925

1er juin 382Î 6275 !

Idem ~ " 28227 2

2 juin 2 761000 1832S

3 juin 5176 875 502

4 juin 3 137 £ '>*'< \~~>

5 juin 2 51 47062

7 juin 3 5i5:i7.". 28237

11 juin 4078

26 juin 3630519 l 79 i

1 juillet, sortie de la malade.

l 2 I is deux analyses ont été Faites le m 'me j >ur, avant et après l'ouverture d'un abcès du cou sui\i d'hémorrhagie veineuse. •

Le chiffre 0275 globules blancs vient du sang de l'hémorrhagie au cou, et le chiffre 28 227 vient du sang pris au doigt une heure après l'opération.

En somme, la leucocythémie aiguë de la diphthérite, angine couenneuse et croup, est la mesure de la gravité de la maladie.

Terminaison immédiate. — L'infection septicémique, voilà le premier et le plus grand des dangers de la diphthérite. Analogue à l'infection purulente et à celle qui résulte des grandes suppurations de brûlure, elle s'accompagne d'albuminurie, de décoloration des tissus, de la teinte bistre du sang, et quelquefois de leucocythémie, de purpura ou d'endocardite végétante avec thrombose cardiaque favorisant la formation d'infarctus apoplectiques et d'abcès métastatiques des viscères ou dans le tissu cellulaire des membres. J'en ai vu déjà plus de trente exemples. Après la mort, du purpura existe souvent sur des séreuses et dans les viscères. Les poumons renferment de petits infarctus d'apoplexie pulmonaire, et au centre de ces noyaux peuvent exister, ce que j'ai vu plusieurs fois, de petits foyers purulents miliaires que je considère comme de véritables abcès métastatiques. Cela ressemble aux petits abcès qu'on observe sur les poumons de sujets morts de la morve aiguë ou chez quelques varioleux. On trouve aussi quelquefois des thromboses des veines pulmonaires qui sillonnent la surface du poumon ou qui se rendent dans les infarctus apoplectiques. Chez la plupart des malades, enfin, il y a une endocardite végétante très-caractérisée de la valvule mitrale ou tricuspide dont les bords rougeâtres sont manifestement épaissis, tuméfiés et couverts par un bourrelet de granulations rouges évidentes. Il n'y a généralement rien aux valvules sigmoïdes.

Un autre danger de l'angine gangreneuse et couenneuse, c'est le croup. Ici les fausses membranes jouent par elles-mêmes , et indépendamment de la spécificité du mal, un rôle important. Parleur propagation dans les voies aériennes, elles agissent comme cause mécanique, empêchant l'hématose et amenant une asphyxie que révèlent la dyspnée, la cyanose et une anesthésie progressive plus ou moins prononcée.

Terminaisons éloignées. — Anémie et paralysie. — La vraie diphthérite, ou diphthérite ulcéreuse et gangreneuse, est grave enfin, par les traces profondes qu'elle laisse quelquefois dans l'organisme. Sa convalescence est souvent longue et difficile. L'anémie lui succède, et souvent avec elle de l'albuminurie, ou bien des paralysies du voile du palais, des membres, des organes des sens, signalées pour la première fois en 1834, 1835 et 1836, dans leur rapport de causalité, par le docteur Orillard (de Poitiers), Rousseau, et depuis lors par un grand nombre de médecins (1).

En fait d'albuminurie, j'ai vu une enfant guérie de diphthérite et de croup avoir une néphrite albumineuse persistante, de l'anasarque et de l'hydrothorax ; plus tard, j'ai vu une autre enfant guérie du croup par trachéotomie avoir ensuite de l'anasarque albumineuse et périr. Quant aux paralysies diphthéritiques, voici comment elles se présentent à nous :

« Quelques malades, dit le docteur Orillard, conservent longtemps beaucoup de » gêne dans Y acte de la déglutition; d'autres restent frappés de surdité ou » à'amaurose; enfin, des désordres plus graves ont été observés dans le système » nerveux. Toute altération avait cessé du côté de la gorge, les fonctions digestives » avaient repris leur activité ordinaire, le sommeil était régulier, mais les fonc- » tions locomotrices ne se rétablissaient pas ; les mouvements de préhension ne

(1) Voyez page 135, chapitre Paralysies essentielles, le rapport de ces accidents avec la convalescence de toutes les maladies aiguës.

DIPHTHÉRITE. 1033

» pouvaient s'exécuter qu'avec un tremblement considérable, les doigts étaient » incapables d'exercer la moindre pression; les malades essayaient quelques pas, » chancelaient comme pris d'ivresse, et avaient besoin d'être soutenus pour éviter » la chute ; quelques-uns ressentaient de vives douleurs dans les membres. Ces > symptômes persistaient quelquefois pendant plusieurs mois pour disparaître » ensuite graduellement. Chez les sujets affaiblis par l'âge ou par les privations, la » mort pouvait terminer ces accidents (1). »

Telle est en abrégé l'histoire de la paralysie diphthéritique. Sa coïncidence fréquente avec les affections couenneuses n'est pas contestable ; Hippocrate même l'aurait signalée (2), seulement il faut savoir qu'on a observé des accidents sem-

I Oiillar<]. Mémoires sur l'épidémie d'angine couenneuse qui a régné en 1835, 1836 et 1837 dans le département de la Vienne i Bulletin de la Société de médecine de Poilu-

•2 Voici comment s'exprime M. Liltré à cet égard : « On lit dans le VIe livre des Epidémies (VI, 7, 1; la description d'une maladie qui ne porte aucune dénomination particulière: l'auteur ne la désigne que sous le nom de la toux, ou les toux; je l'ai appelée V épidémie de Périnthe, parce qu'elle fut observée à Périnthe 'Thracej. Voici cette description : Quinze ou vingt jours après le solstice d'hiver, il y eut des toux qui, d'abord, n'offrirent rien de particulier; mais, avant l'équinoxe qui suivit, la plupart des malades curent une rechute qui se produisit d'ordinaire le quarantième jour. C'est alors que la maladie prit un caractère inattendu; trois ordres de phénomènes y apparurent : les nyctalopies, les angines et les paralysies. Quand, dans la récidive, la toux avait été peu intense ou même nulle, les malades, particulièrement les enfants, furent affectés de nyctalopies ; ces nyctalopies s'établissaient comme celles qui viennent de causes tout autres. Quand, au contraire, la toux de récidive avait été violente et sèche, ou amenant des matières dures et sèches, il se déclarait des angines ou des paralysies.

» Elles attaquèrent beaucoup d'hommes, très-peu de femmes libres et bon nombre de femmes esclaves ; et l'on observa que les paralysies frappaient surtout les membres qui avaient ressenti antérieurement, par l'exercice, le plus de fatigue.

» Une fois que j'eus bien saisi le trait essentiel de cette épidémie, tel que l'auteur se l'est représenté, c'e>t-à-dire une toux et des paralysies, il me fut possible de découvrir plusieurs passages disséminés qui s'y rapportaient et ajoutaient quelque chose aux renseignement

M. Littré cite ensuite cinq observations empruntées aux livres I et IV des Épidémies, et il établit que ces observations se rapportent à un seul et même état pathologique. A l'époque où M. Littré écrivit son livre sur les Épidémies, il annonça qu'il ne savait pas à quelle maladie les rapporter, et qu'il fallait ranger cette épidémie parmi celles dont on n'a pas d'autre exemple. (Voy. tome V, p. 265, trad.J

Aujourd'hui M. Littré, éclairé par les progrès de la science moderne, n'hésite pas à mettre à coté l'une de l'autre ces deux affections, et « ici se vérifie, ajoute-t-il, que l'interprétation des choses anciennes dépend du progrès actuel des connaissances dans les sciences organiques et inorganiques.

Ce médecin, faisant ensuite l'histoire de ce groupe symptomatique qui caractérise les paralysies consécutives aux angines, montre que ces affections ont été toujours observées sans que le lien qui les unit eût, jusqu'à ces derniers temps, été découvert. Il fait remarquer combien sont impuissants les caractères fournis par l'historien de l'épidémie de Périnthe, et il établit qu'il n'y a pas lieu de confondre cette épidémie avec celles de grippe, de lac ou de lu>ru>i>, que l'on observa en France au xve siècle.

Toutefois il signale, eu le critiquant, un cas d'angine simple ou d'influenza rapporté par un auteur anglais, M. Eade, qui détermina U paralysie, <-i il s-- demande, comme .M. Eade, -'il n'y a pas eu là une diphthérite méconnue. Reprenant ensuite le parallèle des deux affei M. Littré ajoute un nouveau trait de ressemblance consistant en un état secondaire aussi de la gorge, lequel no permettait ni d'avaler commodément, ni d'articuler d'une manière distincte. Cela posé, il n'est plus possible d'hésiter sur le diagnostic rétrospectif qui doit être porté, a l'art l'épidémie de Périnthe, méconnue jusqu'à ce jour, ajoute-t-il, et quelques indications aussi brèves qu'obscures, la collection hippocratique ne renferme aucune trace de la diphthérite. Pourtant cette maladie n'a pas été étrangère à l'antiquité ; nous en avons une tn'-s- Buffisante description sous le nom d'ulcère syriaque, dans Arétée, qui, il est «rai, -'>t , rieur à Hippocrate de quelques siècles. Arétée n'a pas uoté li paralysie consécutive, -"il qu'il ne l'eût pas observé.', soit qu'il eût négligé de mentionner ce symptôme dont il ne put pas voir la connexion. »

M. Littré, à la fin de son mémoire, cherche à caractériser plus fortement l'analogie des deux affections, et il termine par le résulmé suivant :

blablcs dans la convalescence de l'angine simple (1), de la variole, de la pneumonie, de la pleurésie, de la fièvre typhoïde, de la dyssenterie, de l'érysipèle, de la bronchite et de tontes les phlegmasies locales. Il en est de même d'un grand nombre d'affections nerveuses consécutives à des maladies aiguës. Ainsi, j'ai dé montré dans mon livre sur le nervosisme que toutes les névroses autres que les paralysies essentielles se développent quelquefois dans les mêmes conditions de convalescence des maladies aiguës.

Les convulsions, notamment la chorée, la contracture, Y hystérie, succèdent à la rougeole, à la scarlatine, au rhumatisme articulaire, à la fièvre typhoïde, à la variole, au choléra complètement guéri, etc.

Les spasmes, tels que Y hystérie, les palpitations, le nervosisme, etc., succèdent aux maladies aiguës longues et cependant bien terminées.

Les névralgies intercostales, céphaliques, et les viscéralgies de l'estomac, de l'utérus, se montrent dans les mêmes circonstances.

Les vésanies, enfin, telles que Yhypochondrie, la manie aiguë ou chronique, Y idiotisme, les différentes monomanies, etc., n'ont souvent pas d'autres causes.

J'ai observé un grand nombre de faits de ce genre. Il y en a beaucoup dans la science et j'en ai publié un certain nombre. Chacun en a vu plus ou moins dans sa pratique, et cela suffit pour empêcher de croire que les paralysies consécutives à la diphthérite guérie sont la conséquence d'une nosohémie diphthéritique, plutôt que le résultat de l'état général particulier de convalescence qui est l'intermédiaire de la maladie et de la santé.

Quelques personnes nient que la convalescence puisse déterminer une paralysie par anémie, et ils donnent pour preuve que cette paralysie commence quelquefois, durant la maladie couenneuse, avant sa convalescence. Cette objection n'est pas valable, car toute angine simple peut déterminer la paralysie du voile du palais, soit par le fait de l'inflammation locale, comme une laryngite produit l'aphonie, comme toute myosite occasionne l'immobilité du membre où se trouvent les muscles malades, soit par action réflexe vasculairc si la phlegmasie de l'extrémité des nerfs sympathiques de l'amygdale agit sur la moelle allongée et revient par le glossopharyngien.

Quoi qu'il en soit, des paralysies se montrent souvent dans la convalescence de la diphthérite, sur le voile du palais, sur les yeux et sur les membres, sous forme de nasonnement avec retour des boissons par le nez, sous forme d'amaurose, d'affaiblissement des membres inférieurs s'élevant peu à peu jusqu'au tronc, constituant alors une paralysie générale pouvant envahir les muscles de la poitrine et amener l'asphyxie, enfin, comme je l'ai vu, sous forme d'hémiplégie subite.

On n'avait jamais signalé d'exemple d'aliénation mentale. J'en ai vu un cas sur une femme de trente-cinq ans, et en voici un autre exemple, qu'il me paraît utile de rapporter ici. Si d'autres faits se produisent, ceux-ci acquerront une véritable importance (2) :

« En résumé, il y a vingt-deux siècles qu'il régna une épidémie diphthéritique. Cette épidémie eut des paralysies consécutives. Un médecin aperçut la c mnexité, et cette observation qui prouve, à travers un si long espace de temps, la constance des influences extérieures et des réactions organiques, demeura enfouie dans l'obscurité, parce que le nom ne signala pas la chose, et parce qu'il ne se trouva plus de longtemps aucun esprit dont l'attention s'éveillât sur la relation entre des effets primitifs et des effets consécutifs. » {Bulletin de V Académie de médecine, t. XXVI, p. 79.3, et Hippocrate, Œuvres complètes, traduction nouvelle par E. Littré, t. X, p. 1. Paris, 1861.)

(1) Marquez (de Colmar), Mémoire sur les paralysies consécutives aux angines simples,

(2) Bouchut, Du nervosisme, 2e édition. Paris, 1877.

DIPHTHÉRITE. 1035

OBSERVATION. — Le docteur Moutier, exerçant en Sologne, soigna des angines couenaeoses; il perdit sa fille du croup et eut lui-même une angine couenneuse grave, qui guérit au bout de trois semaines. La mort de sa fille fut pour lui un coup de fondre; elle n'avait pas encore rendu le dernier soupir, que sa raison s'égara, il sortit de la maison, demandant à grands cris l'enfant qu'on lui avait ravie; il fallut s'en rendre maître, le garrotter, le saigner, le mettre dans les bains et administrer de l'opium. Quinze jours après il revint à la santé, désormais résigné à la perte si douloureuse qu'il venait d'éprouver et cherchant dans la religion de solides consolations. Quinze jours plus tard, il remarqua qu'il avalait difficilement, de travers, qu'il rendait les boissons et quelquefois des aliments par le nez; des sensations inconnues apparurent, il lui semblait que ces aliments étaient hérissés de pointes d'épingles, des odeurs qu'il n'avait jamais perçues lui arrivèrent, il ne pouvait plus boutonner ses vêtements, les aliments avaient perdu leur saveur ordinaire, la marche était incertaine, le cœur agité par des mouvements irréguliers. Ces perturbations sensoriales durèrent deux à trois mois et disparurent dans l'ordre où elles avaient apparu. La paralysie diphthéritique, pendant laquelle l'intelligence fut complètement épargnée, cessa entièrement en septembre, et ce confrère avait repris ses travaux et le soin de sa clientèle, quand en décembre, un soir, ayant rencontré un individu de triste figure, il crut qu'on en voulait à sa vie. se barricada chez lui et fit avertir l'autorité; ce fut le premier indice du dérangement de la raison. Un mois après, il était en pleine monomanie ambitieuse, ne rêvant que millions, couronnes et diamants. La maladie n'a fait que s'aecroitre, et ce fut une paralysie générale suivie de mort.

Ce serait peut-être ici l'occasion de discuter cette autre opinion qui attribue certaines paralysies des membres et des organes des sens, ayant succédé à une angine simple non membraneuse, à une diphthérite sans fausse membrane, comme on admet des varioles ou des scarlatines sans éruption. Le docteur Palanchon a même envoyé à la Société de médecine pratique deux observations de paralysie prétendue diphthéritique, chez des sujets qui n'avaient eu ni angine ni fausses membranes sur aucun point du corps. Je ne partage pas cette opinion. C'est déjà beaucoup pour la science d'avoir admis des fausses membrane* sans diphthérite, mais s'il faut qu'elle accepte à présent la diphthérite sans fausses membranes, je doute qu'elle le puisse supporter sans dommage. Ces faits rentrent dans la catégorie de ceux qui ont été publiés par Marquez (de Colmar), et Perkowski 1 1 ). où l'on a vu l'angine simple suivie de paralysie du voile du palais, du larynx et des muscles intercostaux de façon a déterminer la mort.

Maintenant quelle est la nature de ces paralysies? S «rt-ce des paralysies humorales par nosohémie diphthéritique? Sont-ce des paralysies par altération des centres nerveux? La nosohémie diphthéritique, c'est-à-dire l'intoxication de la diphthérite persistant après guérison de l'état aigu et produisant une paralysie après disparition des busses membranes, ne saurait être acceptée, car les mêmes accidents se produisent dans l'angine simple et après d'autres maladies aiguës.

C'est plutôt à une altération des nerfs de la partie malade remontant jusqu'aux centres nerveux qu'il faut attribuer ces paralysies, car, ainsi que je l'ai établi au moyen de rophthalmoscope, on voit souvent dan- ces cas une diffusion séreuse on sanguine de la papille, la dilatation des veines, el enfin l'atrophie papillaire entraînant l'amaurose. Il est évident que, chez ces malades, si on découvre souvent l'altération des nerfs optiques, c'est que le cerveau et la moelle sont eux-mêmes affectés. Ces sortes de paralysies dépendent d'une action réflexe vasculaire produisant rhypérémie des centres nerveuz et du nerf optique, puis, au bout d'un certain temps d'hyperhémie, l'altération trophique des éléments nerveux. C'est unenévritê ascendant'' qui, des nerfs de la partie malade, s'étend au cerveau et à la moelle,

I Perk iwski, Gazette des hôpitaux, 1873.

y produit une altération particulière, descend dans les nerfs moteurs de l'œil ou dans le nerf Aisne], et produit un simple défaut d'accommodation ou une névrite optique.

Buhl a trouvé dans les nerfs rachidiens, à l'union des racines antérieures et postérieures, un épaississement du tissu conjonctif avec des hémorrhagies. Au microscope, une prolifération nucléaire dans la gaîne des nerfs entre les faisceaux de fibres et entre les cellules ganglionnaires des racines postérieures (1).

OErtel (2) a vu aussi des hémorrhagies dans les enveloppes médullaires des nerfs et une prolifération nucléaire de la substance grise de la moelle avec petits foyers hémorrhagiques dans les cornes antérieures ; dégénérescence graisseuse des capillaires de la moelle ; multiplication nucléaire dans l'adventice des petites veines ; exsudât recouvrant l'épithélium du canal central de la moelle et l'obstruant en presque totalité.

Dans cette paralysie, existent également de fréquentes hémorrhagies capillaires du cerveau, soit dans la substance grise des^ couches optiques et des corps striés, soit dans la substance blanche, soit dans les nerfs périphériques à leurs racines antérieures et postérieures. Ici M. Pierret a cru trouver quelque chose qui serait très-curieux s'il ne s'est pas trompé. Il a annoncé que la moelle à l'état frais ne présentait pas d'altérations appréciables à l'œil nu, mais que après quelques jours passés dans un liquide durcissant, il était facile de constater que, les adhérences présentaient une adhérence anormale ; sur le feuillet viscéral de l'arachnoïde existait un exsudât de tous points comparable aux pseudo-membranes diphthéiïtiques, c'est-à-dire composé d'un réseau de fibrine fibrillaire infiltré de leucocytes. De plus, l'examen du plancher du quatrième ventricule laissait voir au niveau du bec du calamus une véritable infiltration diphthéritique de l'épendyme avec inflammation sous-jacente et probablement irritation et altération probable du noyau d'origine des nerfs vagues (3).

Une pareille rédaction ne peut satisfaire les esprits scientifiques. Il est évident que si la moelle ne présentait pas d'altération à l'œil nu, elle ne pouvait être couverte de fausses membranes quelques jours après et que, si le fait est réel, c'est qu'il y a eu un produit de coagulation obtenu par le liquide durcissant. En outre, on ne comprend pas en histologie l'irritation et l'altération probable des noyaux d'origine des nerfs vagues. Les choses sont ou ne sont pas, et les probabilités en histologie ne sont que des légèretés d'appréciation dont il n'y a pas à tenir compte.

Il faudrait que bien des autopsies aient confirmé le fait de ces lésions imperceptibles pour accepter la réalité de leur existence dans tous les cas de paralysie diphthéritique. Mais, telles qu'elles sont, il est au moins utile de les mentionner.

Des lésions ont aussi été vues par Hoffmann dans la fièvre typhoïde, où Buhl et Griesinger ont vu des hémorrhagies méningées.

Traitement. — Le traitement de la diphlhérite est à la fois local ou général. Il varie selon le siège anatomique de la phlegmasie ulcéro-membraneuse, et il exige qu'on ait une idée nette de la nature du mal à détruire (voy. Angine coue.xneuse et Croup).

Si la maladie est, comme je le pense, d'abord locale et ne devient générale, c'està-dire grave, que par l'absorption des produits formés sur le siège primitif du mal, il est évident que si l'on intervient à temps, on peut espérer détruire le mal sur place en enlevant ou en brûlant toute la partie malade.

<li Buhl, Zeitschriftfùr Biologie, III, p. 256. -' OErtel, DeutschesArchiv, III, p. 248 (3) Pierret, Gazette liebdomartaire, 1876, p. 827.

D1PIITHER1TE. 1037

C'esl I»' cas de plusieurs maladies virulentes connues : delà pustule maligne, de la rage, delà syphilis, dont on peut arrêter le développement par la cautérisation profonde des parties contaminées.

Qu'un germe parasitaire ou autre soit l'origine de la diphthérite, ou qu'âne phlegmasie spécifique se développe sur un point et y produise l'ulcération membraneuse, peu importe. La maladie semble être primitivement locale, et si elle existe sur une partie accessible à la main, qu'on puisse détruire entièrement, il faut l'enlever la tout entière.

La destruction surplace est donc la première indication du traitement de la diphthérite. Sans voir les choses de la même façon que moi, Bretonneau et Trousseau avaient conclu comme je viens de le faire, et les caustiques étaient pour eux le meilleur remède à opposer au mal. On peut employer la cautérisation ou

V excision.

La cautérisation avec l'acide hydrochlorique ou nitrique, avec le perchlorure de fer ou le nitrate d'argent, avec le fer rouge, avec la poudre diacide salicylique, avec le chloraL peut être employée dans ce but. Elle doit être complète, détruire les parties ulcérées, ne pas aller au delà pour ne pas faire des plaies qui se recouvriraient ensuite de fausses membranes. C'est ainsi qu'on a traité avec quelques succès l'angine maligne gangreneuse et couenneuse, les diphthérites de la peau, de la vulve, etc.

Si la cautérisation ne détruit pas le mal et n'empêche pas l'absorption qui cause toute sa gravité, on essaye de le neutraliser en dissolvant les fausses membranes ou en combattant l'état phlegmasique local.

V excision peut, ainsi que je l'ai démontré, être employée dans le même but, lorsque la diphthérite commence par les amygdales hypertrophiées. Vingt fois

Y ablation des amygdales a été faite au début de la maladie, neuf fois par moi, onze fois par Domerc, Symyan, Speckahn et Paillot ; et dix-huit fois la maladie a guéri, sans que la plaie opérée par la section se recouvrît de fausses membranes (1). Dans deux cas,- la maladie s'est reproduite et a entraîné la mort par septicémie.

On peut juger, l'amygdale en main, qu'elle était bien recouverte de véritables fausses membranes. Cette opération a pour avantage d'enlever les amygdales dont le volume empêche la respiration au point d'anéantir le bruit vésiculaire qui reparaît aussitôt après. Elle arrête la marche de la diphthérite, et peut empêcher sa propagation dans les voies aériennes. Enfin, elle semble prouver qu'à une certaine période de l'invasion, la diphthérite est locale, puisqu'en l'enlevant en totalité avec son support, on empêche l'infection générale qui la termine si souvent.

Le traitement général de la diphthérite se compose des moyens capables d'empêcher le développement des fausses membranes ou de favoriser leur dissolution. Il a déjà été formulé dans le chapitre des angines couenneuses (voyez ce mot).

Des sangsues ont été appliquées au voisinage des parties malades, mais sans succès, et Bretonneau condamne leur emploi.

Le mercure a été vanté et prodigué, mais il n'a pas tenu ce que Bretonneau avait promis pour lui, et on ne l'emploie plus guère dans la crainte d'augmenter la faiblesse des malades par l'altération du sang qui en résulte.

Le sulfure de potasse peut être donné à l'intérieur, chez, quelques malades, avec succès. Dans la diphthérite des amygdales et du larynx, ou le donne a la dose de 25 centigrammes à 1 gramme dans du sirop et de l'eau distillée.

il) K. Bouchut, De V amputation des amygdales </<'/(* Vangine couenneuse Comptes rendus île VAcad. des sciences, 1857). Voy. aussi Croup, p. 255, et Angihe couenneuse, p. 470.

Le chlorate de potasse, bien souvent donné, d'après le conseil de Herpin, dans la dipbthérite infectante, à la dose de 4 à 8 grammes par jour, n'a aucun effet sur elle. Il n'agit que dans la diphthérite non infectante et particulièrement dans la stomatite ulcéro-membraneuse. C'est un fait mis hors de doute par les observations que renferme la thèse d'Isambert.

Veau de chaux médicinale, en gargarismes et surtout en injections, ou donnée à l'intérieur, peut être employée avec avantage, car il y a des espèces de fausses membranes que cet alcali dissout très-rapidement (Bricheteau et Adrian).

Le perchlorure de fer a été très-vanté par le docteur Aubrun, et il compte en sa faveur un certain nombre de succès. On le donne à la dose de 2 à 45 grammes. Le bicarbonate de soude et tous les sels alcalins considérés comme dissolvants de la fibrine ont aussi été administrés sous toutes les formes, à la dose de 3 à 5 grammes dans les vingt-quatre heures. Ils ont quelques avantages et notamment celui de ne pas fatiguer les malades. Cette médication rend de réels services.

Le brome a été employé avec succès et au même titre; on donne aussi le bromure de potassium à la dose de 1, 2 et 3 grammes par jour (1).

Les dissolvants et astringents capables d'attaquer les fausses membranes clans un verre ont aussi été mis localement en usage ; les alcalins en poudre ou en solution concentrée; la glycérine pure; les astringents, tels que Y alun, le tannin, etc., ont servi de topiques, mais avec peu de succès, dans la diphthérjte infectieuse. A quoi peut, en effet, servir de dissoudre ou de détacher une fausse membrane qui n'est rien par elle-même, si l'ulcération sécrétante, par où se fait l'absorption de produits gangreneux et putrides, reste là pour favoriser l'infection de l'organisme ? Les meilleurs topiques, dans la diphthérite cutanée, consistent dans l'emploi de compresses imbibées d'une solution de coaltar saponifié de Lebeuf au trentième ; — dans les injections gutturales de ce même liquide, s'il s'agit d'une angine couenneuse et dans les applications d'acide salicylique.

Comme antiseptiques, il faut donner à l'intérieur V alcool ; la solution (['acide salicylique, 1 gramme; d1 acide thymique , 2 gouttes; $ acide phénique, 1 gramme.

Traitement de la convalescence. — La convalescence mérite des soins particuliers et, s'il est possible, doit se passer à la campagne, en prenant de l'exercice en plein air, une bonne nourriture, des bains et du quinquina dans du vin de Bordeaux ou de Malaga.

Traitement des paralysies consécutives à la diphthérite. — Si la paralysie est légère et limitée au voile du palais, ou aux muscles qui président à l'accommodation de l'œil, les toniques et l'électricité peuvent suffire. Au contraire, si la paralysie occupe les membres inférieurs, ceux du thorax ou de la tête, et qu'elle s'accompagne de lésions du nerf optique lui-même, la maladie est plus grave et souvent mortelle.

Aux toniques et à l'électrisation, il faut joindre l'hydrothérapie, les bains sulfureux, les frictions sèches ou aromatiques, les bains de vapeur, les bains de mer, le massage, l'électricité, les eaux de Spa ou de Bussang, ainsi que des pilules ferrugineuses, les préparations arsenicales, etc. Dans ce cas, il faut donner peu de boissons ou d'aliments liquides, afin d'éviter l'inconvénient du retour par le nez, et il faut donner des bouillies épaisses au lait, aux purées de légumes ou de viande pilée et tamisée. En quelques jours ou en quelques semaines, ces accidents guérissent presque toujours complètement.

(1) Voyez Croup.

D1PHTÉRITE. 1039

Aphorismes.

428. Les inflammations ulcéro-membraneuses de la peau et des muqueuses donnant lieu secondairement à L'infection de l'organisme sont de la diphthérite.

429. Dans la diphthérite, l'ulcération et la gangrène qui existent au-dessous et au pourtour des fausses membranes ont plus d'importance que la fausse membrane elle-même, car c'est l'érosion des capillaires qui est la cause de la septicémie par absorption des matières putrides et de l'engorgement des glandes lymphatiques correspondantes.

430. Les fausses membranes de la diphthérite n'ont d'importance par elles-mêmes que lorsqu'elles se propagent dans les voies aériennes, en constituant l'obstacle mécanique qui forme le croup.

431. Il v a des fausses membranes sans diphthérite sur un grand nombre de plaies, et on les produit à volonté sur des sujets sains, mais je ne sache pas, bien qu'on l'ait dit, qu'il y ait des diphthérites sans fausses membranes.

432. Les fausses membranes sans infection générale constituent la diphthérite bénigne non infectante.

433. La diphthérite vraie, ou diphthérite infectante, maligne, septicémique, est rapidement extensive et accompagnée d'érosion, d'ulcération ou de gangrène des tissus avec infection de l'organisme.

434. L'angine couenneuse sans diphthérite ressemble tout à fait à l'angine couenneuse diphthéritique, et il n'y a que l'extension du mal et ses complications de croup ou d'empoisonnement septicémique qui l'en séparent.

435. Dans la vraie diphthérite, il y a phlegmasie ulcéro- membraneuse des amygdales, du voile du palais, des fosses nasales et quelquefois des voies aériennes, avec gonflement des ganglions du cou et albuminurie.

43G. Si la phlegmasie ulcéro-membraneuse de la diphthérite se montre ordinairement sur les muqueuses nasale, buccale et bronchique, elle se manifeste également sur la peau dépouillée de son épidémie par de l'impétigo, par un vésicatoire, par une brûlure, ou sur une plaie quelconque.

437. La diphthérite buccale et tonsillaire, accompagnée de toux rauque, d'enrouement et de sifflement laryngé, est devenue un croup, et s'il y a en même temps perte progressive de sensibilité, c'est que l'asphyxie est en train de se produire.

438. Quand la diphthérite s'accompagne d'adynamie et qu'une décoloration subite des gencives, des lèvres et du visage se produit, on peut être sûr qu'il se fait une infection de l'organisme et que la mort est prochaine.

439. Quelquefois sporadique, la diphthérite est beaucoup plus souvent épidémique et jouit de propriétés infecto-contagieuses certaines.

440. La diphthérite tonsillaire n'est qu'une forme anatomique de l'angine maligne ou mal de gorge gangreneux.

441. La diphthérite est une affection d'abord locale qu'on peut détruire sur place par la cautérisation ou l'excision des tissus affectés, et qui devient plus ou moins rapidement générale par la résorption des produits putrides engendrés par elle.

442. Si la cautérisation ou l'excision des parties affectées de diphthérite est complète et faite à l'instant même de l'invasion, elle peut conjurer les conséquences du mal.

413. La diphthérite n'est une maladie générale infectante que par les produits putrides et gangreneux qu'elle laisse pénétrer dans le sang et dans les humeurs.

lOiO PATHOLOGIE SPÉCIALE DE LA PREMIÈRE ENFANCE.