CHAPITRE Yï

C É p II A L É M A T 0 M E

La dénomination de céphalématome doit s'appliquer exclusivement à l'épanchcment de sang formé entre le péricrâne et les os du crâne. C'est par suite d'une extension fâcheuse qu'on l'a employée pour certains foyers sanguins placés audessus du péricrâne, ou placés dans l'intérieur du crâne en dehors de la duremère.

I! y a donc : 1° le céphalématome proprement dit, qui est un céphalématome sons-périosiii/nr : 2° un pseudo-céphalématome qui est sus-périostique,^ enfin, 3° un céphalématome intra-crânien.

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§ I. — Géphalématome sous-périostique.

Le véritable céphalématome, dit sous-périostique, est placé entre l'os et le périoste. C'est une altération peu commune, à peine signalée par Maoriceau, Levret, Baudelocque, etc. ; mieux décrite par Michaelis et Palletta, puis enfin complètement étudiée en Allemagne par Naegele, Hoere, Zeller, et en France, parValleix (1) et Paul Dubois. Ces deux derniers auteurs surtout me paraissent avoir apporté dans cette question tous les documents nécessaires à sa parfaite clarté.

Causes. — On considère peut-être à tort le céphalématome épicrànien comme un résultat de difficultés du travail et de la pression de la tète du fœtus dans l'accouchement, car Naegele et P. I)ulx)is l'ont vu se produire après des accouchements faciles durant lesquels la tète du fœtus n'avait éprouvé aucune pression notable, et Kuester et d'autres en ont observé des exemples chez l'adulte. Michaelis et Palletta ont pensé que le céphalématome était le résultat d'une maladie de l'os, antérieure à la naissance, et cela en raison d'un cercle osseux qui existe souvent a la base de la tumeur, et que l'on regarde comme de formation ancienne. Mais le cercle osseux n'existe pas toujours, et il n'y a pas d'altération appréciable de l'os. >"a?gele suppose une rupture des vaisseaux sanguins de l'os qui forme un petit épanchement, augmenté à la naissance par rétablissement de la respiration et l'activité très-grande imprimée à la circulation. C'est ainsi qu'on pourrait expliquer le céphalématome de l'adulte qui se produit sans contusion préalable. Ainsi Kuester (2) a vu se développer, sans cause connue, une tumeur de la grandeur de la paume de la main d'un adulte sur toute la surface du pariétal droit; les bords, élevés en bourrelet, offraient la plus grande analogie avec ceux qui limitent le pourtour de la bosse sanguine des enfants. Apres avoir constaté L'inefficacité des topiques résolutifs, notre confrère allemand pratiqua sur la tumeur une incision de 3 centimètres environ; il s'écoula de 8 à 10 onces d'un sang d'une couleur sale; le péricràne était décollé. Un pansement compressif amena rapidement la guérison de la maladie, qui ne s'est pas démentie depuis quatre ans. Paul Dubois attribue, au contraire, le développement du céphalématome à un simple décollement du péricràne, par le fait d'une violence quelconque, décollement qui, laissant ouverts les orifices si multipliés des vaisseaux osseux, permet au sang de s'accumuler sous le péricràne en formant une masse sanguine plus ou moins considérable. Cet auteur invoque à l'appui de son hypothèse les résultats d'une expérience qui consiste à enlever une portion du péricràne et à injecter dans l'artère méningée moyenne un liquide qu'on voit sourdre et jaillir par les porosités et les fentes de la table externe de l'os. Ce résultai est incontestable, mais rien ne démontre qu'il en soit ainsi dans la production du céphalématome.

Lésions anatomiqiies. — Après avoir incisé le cuir chevelu et l'aponévrose sous-jacente, qui ne présente rien de particulier, on arrive sur le péricràne soulevé par l'hémorrhagie. Des ecchymoses existent à la surface et dans le tissu cellulaire

placé au-dessus de lui. Le péricràne resté transparent est seulement épaissi; sa surface interne est lisse connue une séreuse, et est en effet tapissé par une membrane extrêmement délicate, déjà \ ne par \ alleix, ri dans laquelle on trouve de nombreux éléments Qbro-plastiques. La surface de l'os est également lisse et couverte d'une membrane semblable à la précédente, axant l.i même structure et se continuant avec elle, de sorte qu'il \ a dans l'intérieur du céphalématome, d'après Valleix, une membrane adventice enveloppant le caillot sanguin de tontes parts, il

(1) Valleix, Clinique des maladie» des enfants nouveau-nés, Paris, 1838, i>. i'.»i etsuiv. •J Kuester, Allgemeine medic. Centr. Zeitung, el Gatette hebdomadaire, \^~<\.

ik PATHOLOGIE SPECIALE DE LA PREMIERE ENFANCE.

m'avait en effet semblé voir cette disposition sur un céplialématome présenté par Morel à la Société de biologie; mais une analyse, faite séance tenante par Ch. Robin, m'a fait voir que s'il y avait une fausse membrane adhérente au péricrâne, et une autre toute semblable adhérente à l'os, ces deux membranes ne se continuaient pas l'une avec l'autre à la circonférence de la tumeur, comme on venait de l'affirmer. Robin ajouta qu'au pourtour de la tumeur il n'y avait que de la fibrine amorphe, et aucun tissu fibro-pl as tique annonçant l'existence d'une fausse membrane.

L'os sur lequel se trouve l'épanchement sanguin présente quelquefois des aspérités plus ou moins apparentes, mais point de carie ou de nécrose : souvent il est lisse et poli comme de l'ivoire. La carie et la nécrose ne se rencontrent que lorsque la maladie est ancienne, et que la suppuration s'est établie depuis quelque temps.

Enfin, autour de l'épanchement et à la base de la tumeur il existe souvent un bourrelet circulaire, appréciable durant la vie, formé par une ostéophyte, c'est-àdire par une production osseuse de nouvelle formation.

Cet anneau, ce cercle ou ce bourrelet osseux, peu importe sa désignation, n'a jamais plus d'une ligne d'épaisseur et de deux ou trois en largeur. Il entoure le céplialématome dans toute sa circonférence au-dessous du péricrâne, et d'après Valleix, il serait séparé du caillot par la membrane mince et ténue qui l'enveloppe. Il adhère assez fortement à l'os, dont on peut le séparer. Il est dur à couper et présente toutes les apparences d'une production osseuse récente, il existe à peine autour des céphalématomes commençants; il est très-manifeste au bout de quelques jours, lorsque l'altération est bien caractérisée.

Dans un autre cas que celui dont je viens de parler, Morel a ^rit voir à la Société de biologie le bourrelet osseux du céplialématome existant d'un seul côté de la tumeur et pas du côté opposé.

Ce bourrelet existe ailleurs que dans le céplialématome. 11 l'a vu chez une fille de trois ans, n'ayant qu'un volumineux abcès sous-cutané du crâne, guéri en huit jours, après évacuation spontanée du pus au dehors. Le sang épanché dans la tumeur s'élève au poids de 30 à 250 grammes; il est tantôt noir et liquide, tantôt noir et coagulé, offrant déjà un commencement de décoloration ; quelquefois il est mêlé à une petite quantité de pus.

Symptômes. — Le céplialématome épicrànien sous-périostique se forme de préférence sur les pariétaux, plutôt à droite qu'à gauche, quelquefois des deux côtés; on l'a vu sur l'occipital, sur le temporal et sur le frontal; mais ces cas sont plus rares. Le sang reste en général accumulé sur un os, et ne passe pas sur l'os voisin. L'épanchement semble limité par les sutures; cependant il peut les franchir et s'étendre d'un os à l'autre. Ducrest a vu, chose plus curieuse encore, cetépanchenient placé sur le pariétal s'étendre à la suture bipariétale, passer à travers, puis au-dessous du pariétal opposé, entre cet os et la dure-mère.

Le céplialématome se présente sous l'apparence d'une tumeur indolente, bien circonscrite, molle, fluctuante, et sans changement de couleur à la peau. Il commence souvent avant la parturition ; car il existe déjà au moment même où l'enfant vient de naître; mais dans d'autres cas il ne se montre que du premier au quatrième jour après la naissance. Il s'élève, se tend progressivement et se remplit davantage, sans aller beaucoup au delà du volume d'une noix et d'un œuf de poule. Il est quelquefois, au début, le siège de pulsations manifestes qui ne tardent pas à disparaître. Son volume diminue par degrés, et il s'efface enfin, sans laisser de traces de son existence.

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Le céphalématome sous-périostique présente souvent à sa base une sorte de cercle osseux qui le sépare des parties voisines. La présence de ce cercle a été l'objet de quelques contradictions. Bien que son existence ne soit pas constante, elle nm est pas inoins réelle, et selon moi, elle se rattache à l'âge du céphalématome. Ce cercle est à peine apparent au début de l'altération, mais il le devient davantage au bout de quelques jours. Ainsi Fortin trouva sur le pariétal gauche d'un enfant, même avant que l'accouchement fût terminé, un céphalématome de la grosseur d'un œuf de pigeon. Immédiatement après la naissance il s'assura qu'il n'y avait pas de bourrelet osseux, et deux jours après il en trouva un trèsévident.

Marche, terminaison. — Si le sang contenu dans un céphalématome n'est pas évacué par une opération, il peut être absorbé, et la tumeur disparaît. D'après 27 cas recueillis par Seux(l), 25 empruntés à sa pratique et 2 au journal The Lancet, la guérison naturelle s'est produite du dixième au soixantième jour, c'est-à-dire dans une moyenne de 30 jours. Quand cette terminaison n'a pas lieu. un travail inflammatoire s'établit, à la suite duquel du pus se forme, se porte au dehors, et l'enfant peut encore guérir. Mais quelquefois, ainsi que l'ont vu Hoere, Naegele et Kopp, l'os qui sert d'appui à la tumeur s'altère, se nécrose et se laisse perforer. Lue fois, sous les yeux de Hoere, cette perforation de l'os donna lieu à une hernie cérébrale. Dans un cas observé par Ducrest, le céphalématome extérieur épicrânien était compliqué d'un céphalématome intra-cranien. La communication des deux tumeurs avait lieu au moyen d'une fissure des os du crâne au travers de la suture sagittale. Des symptômes de compression cérébrale font prévoir cette complication.

Pronostic. — Le céphalématome sous-périostique est unv lésion sérieuse, qui cependant perd beaucoup de sa gravité si on la traite convenablement, et si, comme l'indiquent Naegele et G. F. Hoere, on ouvre promptement la poche pour en évacuer le sang et favoriser l'accolement de ses parois. Elle guérit, mais il faut du temps; dans un certain nombre de cas elle provoque une suppuration mortelle.

Traitement. — Personne mieux que P. Dubois n'a précisé les indications thérapeutiques du céphalématome épicrânien, c'est-à-dire sous-périostique. Nous lui empruntons une partie de ce qui va suivre.

Trois méthodes de traitement du céphalématome partagent l'esprit des médecins. Les uns veulent provoquer la résolution, d'autres la suppuration, et d'autres enfin l'évacuation immédiate de la tumeur par une incision.

1° La résolution du céphalématome est quelquefois le résultai de la loi naturelle exploitée par les efforts de l'organisme. Elle peut être aidée par des applications aromatiques, le vin, l'eau-de-vie pure ou camphrée, le sel ammoniac, l'acétate de plomb, etc. Si elle se fait trop lentement, el qu'au bout de dix a douze jours la tumeur n'ait pas notablement diminué, il ne faut pas différer davantage, et le médecin doit recourir à l'opération.

"1 La suppuration provoquée dans le céphalématome est la méthode de traitement proposée par P. Moscati, adoptée par Gœlis et Palletta. Ce dernier obtenait ce résultat à l'aide du selon. Il traversait la base du céphalématome a\ec une aiguille spéciale garnie d'une étroite bande de toile effilée. Du sang, de la sérosité. puis du pus sortent de la tumeur; on active la suppuration par de la pommade épispastique, et au bout de quinze jouis la guérison est complète. Cette méthode

(l) Soux, Recherches sur les maladies îles enfants nouveautés. Paris, ISii:!.

est simple et n'a d'autre inconvénient que celui d'amener un mouvement fébrile quelquefois très-considérable.

Gœlis employait la potasse caustique pour agir superficiellement sur la peau, et pour amener la suppuration des parties subjacentes. C'est un médicament difficile à manier de cette façon; il vaudrait mieux alors recourir à l'emploi de quelques raies de feu.

3° L'évacuation du céplialématome par une incision ne doit être employée que dans le cas où la tumeur très-considérable a peu diminué de volume dans les dix ou douze premiers jours de la maladie. Les uns font une ponction avec la lancette, expriment le sang de la tumeur et la couvrent d'applications résolutives. D'autres, parmi lesquels se trouvent Michaetis, Naegele et P. Dubois, pratiquent une incision simple occupant toute la longueur et toute la hauteur du céplialématome jusqu'à l'os, enlèvent le sang, rapprochent les bords de la plaie au moyen de bandelettes agglutinai ives et compriment légèrement la tête avec un appareil modérément serré, ou seulement avec un bonnet de toile ajusté et hxé par une large mentonnière.

Quelquefois les parois du foyer, loin de se réunir, s'enflamment et suppurent abondamment ; il faut alors cesser la compression et les résolutifs ; il faut recourir aux émollients, à des lotions fréquentes et à un pansement simple répété deux fois par jour. Quand l'os lui-même se nécrose, il convient de continuer le pansement avec soin, en surveillant ce qui se passe, pour enlever les parties exfoliées quand elles se détachent; alors on peut employer pour l'appareil un peu de cérat digestif ou du cérat saupoudré de quinquina.

A ces différentes manières d'ouvrir le céplialématome il convient d'ajouter la modification avantageuse proposée par le docteur Isnard. — Au lieu d'une ponction ou d'une large incision avec le bistouri, opérations toujours graves, ce médecin, d'après un cas de succès, propose la ponction et l'évacuation au moyen d'un trocart explorateur. — Cette méthode inoffensive sera très-bonne, à condition que dans tous les cas le sang de la tumeur soit liquide et non coagulé, comme cela s'observe assez souvent.

§ II. — Géphalématome sus-périostique ou pseudo-céphalématome.

Cette forme du céphalématome rentre dans l'histoire des bosses sanguines du crâne. Le sang se trouve placé au-dessous de l'aponévrose et au-dessus du péricrâne, ainsi que l'ont établi Baudelocque, Velpeau et Paul Dubois. C'est du sang coagulé et infiltré dans le tissu cellulaire, où il séjourne pendant quelques jours, et d'où il disparaît ordinairement par absorption, comme dans l'ecchymose des adultes. Ainsi placé, il y a au moins l'avantage de ne jamais produire l'altération ou la destruction de l'os. Quelquefois aussi c'est un véritable épanchement en masse au-dessus du péricràne.

D'après Paul Dubois, le pseudo-céphalématome est une bosse sanguine qui résulte d'un accouchement pénible, surtout lorsqu'il s'est longtemps prolongé et a entraîné l'écoulement des eaux de l'amnios ; il a toujours son siège aux parties qui se présentent les premières au vide du bassin; il n'est pas fluctuant, il conserve l'impulsion du doigt; la peau qui le couvre est violette; enfin il n'y a pas, au pourtour de sa base, le bourrelet osseux qu'on observe dans le céplialématome proprement dit. Quelquefois il y a réunion, chez le même sujet, de ce véritable céphalématome et du pseudo-céphalématome ou céphalématome sus-péricranien, ce qui ajoute beaucoup aux difficultés du diagnostic.