MÉNINGITE

On donne le nom de méningite à l'inflammation des membranes qui enveloppent le cerveau et le séparent de la dure-mère et du crâne.

Cette maladie occupe à la fois la pie-mère, l'arachnoïde et la substance corticale du cerveau. Elle a été fort souvent confondue avec certaines maladies de l'encéphale. On la décrivait jadis sous les noms de phrénèsie, de phrenitis, de fièvre cérébrale, d' hydrocéphalie, d'arachnitis, de pie-mérite, termes trop vagues ou trop précis à la fois, qui ont été abandonnés par le plus grand nombre des médecins.

Quant à la pachyméningite ou inflammation de la dure-mère, elle sera décrite un peu plus loin.

La phlegmasie est rarement bornée aux membranes du cerveau. Elle est souvent accompagnée par l'encéphalite, par des productions accidentelles, qui sont ordinairement de nature tuberculeuse, et par un épanchement séreux ventrieulaire considérable ou hydrocéphalie aiguë. Ces complications n'offrent qu'un intérêt secondaire et, tout en produisant des symptômes graves par elles-mêmes, elles ne méritent pas qu'on les place en première ligne dans la description de la méningite.

La méningite a longtemps été considérée comme une maladie franchement in Qammatoire, dont la nature était toujours identique. Ses caractères anatomiques ont été décrits par un grand nombre d'auteurs avec une constante uniformité. (v)uel-

eposition de nouveaux faits (BuU.de VAcad. </<• méd.t Paris, 1839-1810, tome IV, p. 282 ,

— Recherches cliniques propres a démontrer que le sens du langage articulé et le principe coordinateur des mouvements de la parole résident dans les lobules antérieurs du terreau (/ou/.,

Paris, 1847-1848, tome XIII, p. 690 et 778i. — Discours sur lu localisation du langage articulé (lbid., Paris, 1864-1865, tome \\\. p. •">:.".. 604, 724).

(1) Aii£. Voisin, Localisation de la parole (Bull, de VAcad. de méd., 30 mai 186Ô, tome XXX, p. 804).

ques-ims seulement, ayant été frappés de l'abondance de l'épanchement séreux ventriculaire, fixèrent leur attention sur ce phénomène, pendant longtemps considéré comme le phénomène principal de la maladie, et ils le désignèrent en conséquence sous le nom d' hydrocéphalie aiguë. Ce fut un tort, car, dans ce cas, quoique les altérations des méninges soient peu considérables, elles n'en sont pas moins bien caractérisées. Ce sont là de véritables méningites, et l'hydropisie n'est plus qu'un accident secondaire.

Plus tard, au moment où l'anatomie pathologique devint l'objet d'une étude très-minutieuse, on découvrit, dans la méningite, plusieurs caractères importants qui devaient modifier les croyances des médecins au sujet de sa nature intime. Déjà Willis avait déclaré que les accidents cérébraux étaient aussi facilement occasionnés par la phlegmasie et par la suppuration des méninges que par les nodosités et par les tubercules qu'elles renfermaient: « Nec minus a phlegmone etabscessu, quam hujusmodi meningitis et tuberculis nonnunquam cephalalgiœlethales et incurabiles oriuntur. » Bichat (1), parlant des maladies du tissu séreux, avait dit : « Que le tissu séreux appartienne au cerveau par l'arachnoïde, au poumon par la plèvre, au cœur par le péricarde, aux viscères gastriques par le péritoine, etc., cela est indifférent. Partout il s'enflamme de la même manière ; partout les hydropisies arrivent uniformément, etc. ; partout il est sujet à une espèce d'éruption de petits tubercules blanchâtres, comme miliaires, dont on n'a pas, je crois, parlé, et qui cependant mérite une grande considération. » Ces observations avaient été oubliées; Guersant, frappé de la coïncidence remarquable qui existait entre les accidents ordinaires de la méningite et la présence de granulations dans les méninges, de tubercules dans les ganglions bronchiques et dans les poumons, regardait ces enfants comme des phthisiques qui mourraient par le cerveau. Mais il n'avait aucune idée de la nature de ces granulations, et il n'osait pas les considérer comme de véritables tubercules. D'autres, plus entreprenants, se laissèrent entraîner par l'analogie et affirmèrent que ces granulations étaient de véritables tubercules miliaires, semblables aux petits tubercules de la plèvre et du péritoine. Dance, Rufz, Gerhard, Constant, Piet (2), Valleix, Alfred Becquerel (3), Barriet, Rillier et Barthez, adoptèrent cette opinion, qui est la bonne. En effet, l'analyse microscopique démontre d'une manière incontestable que ces productions morbides des séreuses, et surtout de la pie-mère, sont composées de noyaux de tissu conjonctif et fibro-plastique, qui, plus tard, se changent en matière tuberculeuse jaune cru.

il y a donc au moins deux espèces de méningites : — l'une, anciennement connue, dont les caractères anatomiques se rapprochent de ceux de la phlegmasie habituelle des séreuses, et qui se traduit par l'injection sanguine avec infiltration séreuse ou purulente de l'arachnoïde et de la pie-mère ; — l'autre, de découverte plus récente, qui présente, avec ces caractères, un plus ou moins grand nombre de petites granulations blanchâtres, placées dans la pie-mère le long des vaisseaux. — Ces deux espèces de méningites portent le nom : l'une, de méningite granuleuse; et l'autre, au contraire, celui de méningite simple. Sur 272 autopsies de méningite, j'en ai trouvé 244 qui étaient granuleuses, et les 28 autres étaient sans granulations; parmi ces dernières, il y en avait 21 chez les enfants atteints de tuberculose pulmonaire ou osseuse et de tumeurs blanches.

(1) Bichat, Anatomie générale, nouvelle édit. par Béclard et Blandin. Paris, 1831. Considérations préliminaires.

(2) Piet, thèse, 1836, n° 239.

(3) Becquerel, Recherches cliniques sur la méningite des enfants. Paris, 1838. -

J'ajouterai à ces deux variétés principales la méningite rhumatismale qui éclate dans le cours du rhumatisme articulaire aigu et que l'on considère quelquefois comme un métastase rhumatismale sur le cerveau, puis la méningite typhoïde qui accompagne toutes les fièvres typhoïdes, ataxiques et adijnamiques graves. On en trouvera des spécimens dans mon Atlas d'Ophthalmoscopie médicale et de Cérébroscopie.

§ I. — Méningite tuberculeuse.

Causes. — Les causes de la méningite tuberculeuse ou granuleuse sont prédisposantes et occasionnelles. Il y a toujours une cause prédisposante constitutionnelle, diathésique, qui prépare, et l'autre, accidentelle, qui produit. En d'autres termes, la méningite granuleuse n'est pas une affection accidentelle, locale; c'est une affection de l'économie tout entière, qui frappe sur les membranes du cerveau.

La constitution des enfants atteints de méningite granuleuse est donc la chose principale qu'il soit nécessaire de considérer. La plupart offrent une disposition tuberculeuse plus ou moins marquée. Procréés par des parents scrofuleux ou tuberculeux, ils ont des tubercules dans les glandes cervicales ou dans les ganglions bronchiques, dans les poumons et dans l'intérieur de quelque viscère. Tous les enfants qui sont atteints de méningite granuleuse sont plus ou moins tuberculeux, et il est très-rare de rencontrer d'exception à cette règle générale. C'est un résultat depuis longtemps admis dans la science et adopté par tous les auteurs qui ont étudié les maladies des enfants. 11 présente beaucoup d'intérêt, car il explique pourquoi la méningite granuleuse paraît être quelquefois héréditaire, comme la disposition strumeuse générale qui en est l'origine. Il y a certaines familles dans lesquelles on ne peut élever d'enfants ; ils succombent presque tous à la méningite tuberculeuse ou aux tubercules du cerveau. Si l'on remonte aux antécédents, on découvre que plusieurs frères ou sœurs du père ou de la mère de l'enfant ont succombé à la même affection, et peut-être que ceux-ci sont tuberculeux à un d^^vé plus ou moins avancé.

Je n'ai pas la prétention de soutenir que cette disposition générale suffise au développement de la méningite granuleuse. Il faut, avec elle, le concours de circonstances capables de déterminer la congestion ou les jetées inflammatoires sur les membranes encéphaliques. Alors les causes qui eussent été sans résultai chez un enfant sain et vigoureux deviennent, dans cette circonstance, la source des accidents cérébraux les plus graves : ce sont les causes occasionnellry,.

En effet, on rencontre souvent des enfants qui présentent, avec un ppareil fébrile marqué, des symptômes non équivoques de congestion cérébrale, caractérisés par la mauvaise humeur, les cris, l'agitation, la congestion et la chaleur de la face et du cuir chevelu. On attend, prêt à saisir de nouvelles indications plus caractéristiques de la fièvre cérébrale, puis les accidents se dissipent, et l'on est dans l'impossibilité de donner un nom aux phénomènes que l'on a observés. C'est la pseudo-méningite (1). Cependant sait-on quelle sera la conséquence de cette fluxion encéphalique? Qui peut dire qu'elle ne sera point la cause du développement de quelques granulations fibro-plastiques, au même litre que chez les autres enfants tuberculeux la congestion pulmonaire ou pleurale devient la source desgra-

(I) Voir ce chapitre.

BOUCHUT. — NOUV.-NÉS. — 7e KDIT . lv2

nulalions du poumon ou de la plèvre ? Cependant c'est là tout ce qu'il y a d'intéressant dans l'étiologie de la méningite granuleuse.

Il est fort probable, sinon certain, que la méningite et la pneumonie granuleuses ont une marche semblable. Les granulations se forment à la suite des congestions répétées des méninges ou du poumon, et elles sont toutes formées lorsque paraissent les accidents aigus qui terminent la vie des malades. En effet, on trouve, dans les antécédents des sujets qui succombent à la méningite granuleuse, des troubles cérébraux passagers, semblables à ceux dont il vient d'être fait mention, comme chez les enfants qui succombent à la pneumonie granuleuse on a pu constater la disposition au catarrhe bronchique. Enfin, les autopsies ont permis de constater la présence des granulations méningées chez des enfants qui, emportés par une autre affection, n'avaient pas succombé à la lésion du cerveau, analogie nouvelle avec les granulations du poumon, qu'on observe si souvent chez les enfants emportés par une maladie étrangère aux organes thoraciques. Les granulations sont infiniment plus rares dans la pie-mère que dans le poumon. Leur action définitive est la même ; elles agissent comme des corps étrangers, et provoquent enfin la phlegmasie des tissus qui les renferment.

Ainsi donc, il est certain : 1° que la méningite granuleuse se développe surtout chez les enfants qui sont déjà en proie à la cachexie tuberculeuse ; 28 qu'il s'est opéré dans ce cas un travail phlegmasique latent dans les méninges, travail susceptible de déterminer la formation des granulations; 3° enfin, qu'une phlegmasie1 aiguë occasionnée par ces granulations, ou par une autre cause de nulle valeur sans leur présence, vient s'ajouter aux altérations établies et mettre un terme à la vie du petit malade.

Comme on le voit d'après ce qui précède, les diverses circonstances relatives à l'âge et au sexe des enfants, ainsi que celles qui se rattachent aux influences de la température et de quelques causes plus spéciales, sont d'un intérêt secondaire. On se méprendrait sur leur valeur, si l'on croyait qu'elles pussent avoir quelque influence sur le développement de la méningite granuleuse, sans l'existence d'une disposition strumeuse antérieure. Cette condition est de la plus haute importance, comme on le verra dans la suite de cette étude étiologique.

Hérédité. — La méningite granuleuse est héréditaire comme toutes les affections de nature tuberculeuse. Seulement il y a une distinction à établir. On voit des parents atteints de phthisie pulmonaire tuberculeuse dont les enfants succombent à la suite d'affections cérébrales de cette nature. J'ai donné des soins à une petite fille âgée de quatre ans, issue de parents tuberculeux, et qui fut emportée par une méningite granuleuse, autant que j'en pus juger par la durée des prodromes, car l'autopsie ne fut pas faite. Quelques années plus tard, dans la même famille, je fus mandé pour un autre enfant âgé de trois ans, qui m'a offert un nouvel exemple de la même maladie.

On trouve aussi, et le fait est beaucoup plus extraordinaire, des enfants atteints de méningite granuleuse, dont les ascendants directs ou collatéraux ont succombé à des affections cérébrales développées sous l'influence de la diathèse tuberculeuse.

Age. — La prédisposition apportée par l'âge au développement de la méningite granuleuse né saurait être appréciée d'une manière convenable que par les observations faites par une même personne sur un grand nombre de sujets à toutes les périodes de l'enfance. Sans cela, toute statistique devient inutile. Aussi sommesnous obligé de ne pas tenir compte de celles que renferment la plupart des traités spéciaux publiés sur les maladies des enfants. Elles sont toutes faites d'après des observations recueillies sur des sujets arrivés dans leur seconde année, et ne com-

prennent pas les enfants du premier âge. Nul cloute que cette lacune ne soit de nature à en modifier les résultats, car les enfants à la mamelle, comme ceux qui sont plus âgés, peuvent être affectés par la méningite granuleuse.

Jusqu'ici on n'avait pas cru que cette maladie existât chez les jeunes enfants ; car il n'en est aucunement fait mention par Denis et Billard. Cependant son existence dans les premiers mois de la vie est désormais incontestable. J'en ai vu plusieurs exemples dans la ville; Blache, Guersant, Rilliet et fiarthez, Barder, en ont observé plusieurs autres et j'en ai recueilli une vingtaine d'observations. L'enfant le plus jeune avait trois mois, et le plus âgé arrivait à la fin de sa deuxième année. Ces fait suffisent pour renverser une opinion faussement accréditée dans la science.

Après l'âge de deux ans, le maximum de fréquence de cette maladie paraît être, d'après Piet, entre la sixième et la huitième année. Pour la plupart des autres pathologistes, il faut le placer, au contraire, entre la deuxième et la quatrième. La méningite granuleuse s'observe également chez l'adulte, mais les exemples en sont fort rares. Plusieurs ont été rapportés par Lediberder et Valleix.

Sexe. — Le sexe ne me paraît avoir aucune espèce d'influence sur le* développement de la maladie qui nous occupe, et quoique la statistique d'Alfred Becquerel fasse croire qu'elle soit plus commune chez les filles, je pense que des calculs faits sur une plus grande échelle pourraient peut-être bien changer ce résultat, qui n'est point irrévocable.

Saisons. — Les saisons n'ont guère plus d'influence que le sexe, si l'on en juge par les statistiques connues. Il résulte de celles qui ont été faites par Piet, Rilliet et Barthez, Barrier, que la maladie se trouve être plus fréquente au printemps et dans l'été que dans le cours des saisons humides et froides. Quelque rigoureuse que paraisse cette proposition, elle s'appuie sur une différence de chiffre tellement minime, qu'on ne saurait lui accorder une grande valeur. 11 est nécessaire d'attendre encore avant de pouvoir se prononcer à cet égard.

Causes occasionnelles variées.— Lu méningite granuleuse se développe quelquefois à la suite de coups ou de chutes sur la tête, de plaies intéressant le péridfi ne et les os crâniens, ou après une exposition prolongée aux rayons d'un soleil ardent. Ces causes, dont l'action est réelle, ne sont pas très-fréquentes ; elles sont de nature à produire la méningite simple plutôt que la méningite granuleuse. Cependant j'ai vu l'ouverture d'un abcès du front suivie de nécrose du pariétal produire la méningite tuberculeuse chez un enfant non tuberculeux (1).

L'influence de révolution dentaire, l'influence de la rougeole et des fièvres éruptives, de la coqueluche, de quelques affections cutanées et de plusieurs maladies aiguës, peut aussi déterminer la méningite tuberculeuse. La congestion du cerveau qui accompagne ces maladies ne favorise le développement de la méningite tuberculeuse qu'en raison de L'existence d'une cachexie de même nature. Ou bien, comme on a maintes fois l'occasion de l'observer, ces maladies prennenl naissance chez un enfant de constitution lymphatique et offrant la disposition slrumeuse, qui ie place dans un étal de susceptibilité tel, que les irritations encéphaliques sont fréquemment suivies de la formation de granulations dans la pie-mère. Ailleurs enfin, c'est dans le cours de la carie vertébrale OU des tumeurs blanches articulaires et de la coxalgie que se montre la méningite, et dans ce cas c'est toujours la même influence strumeuse qui est le point de départ des accidents.'

L'influence des vers a également été signalée comme cause de méningite par le

(1) Bouchut, Gazelle des hôpitaux, 1877.

docteur Lebon (de Besançon). Ce médecin dit (1) en avoir observé vingt-neuf exemples en huit ans, et toutes ces méningites, sauf une seule, ont guéri. Il est permis de croire cependant que, dans ces cas, les accidents convulsifs et la mort n'ont pas été la conséquence d'une véritable méningite, mais de troubles fonctionnels sympathiques, car les symptômes n'ont pas été ceux de la phlegmasie des méninges.

Lésions anatomiques. — Ces altérations existent spécialement dans l'arachnoïde viscérale, dans la pie-mère et dans le cerveau.

A. Dure-mère. — La dure-mère reste dans le plus parfait état d'intégrité ; mais toujours les sinus renferment une quantité de sang plus considérable que dans l'état normal. Ils sont fortement distendus. Souvent même le sang s'y trouve coagulé et des caillots récents ou anciens, décolorés, adhèrent aux parois, de façon à gêner la circulation des veines méningées, des veines de la rétine et du nerf optique. De cette thrombose dépendent la congestion rétinienne, l'œdème papillaire, la varicosité des veines et les épanchements sanguins de la rétine constatés avec l'ophthalmoscope sur un grand nombre de malades, et que j'ai fait connaître, en 4862, comme autant de nouveaux symptômes de méningite.

B. Arachnoïde. — L'arachnoïde qui revêt la dure-mère n'est pas sensiblement altérée. Elle est sèche, poisseuse, et n'offre pas, en général, de modifications ana-' tomiques bien considérables. Le feuillet viscéral est quelquefois le siège d'une injection capillaire assez vive, que l'on peut facilement confondre avec l'injection des vaisseaux de la pie-mère. L'erreur est d'autant plus facile, que la transparence de l'arachnoïde permet de constater l'état des vaisseaux subjacents. On pourrait croire à la coloration morbide de* cette séreuse, lorsqu'il n'existe qu'une forte congestion de la pie-mère placée au-dessous d'elle. La cavité de l'arachnoïde renferme quelquefois une petite quantité de sérosité transparente ou légèrement rosée, sans fausses membranes ni flocons fibrineux. Les exemples qui démontrent l'existence de ces derniers produits sont fort rares. Senn (2) et Alfred Becquerel en rapportent chacun un exemple. Quand il y a du liquide épanché, en si petite quantité que ce soit, il est toujours albumineux, et pour Natalis Guillot, l'albumine du liquide céphalo-rachidien est toujours un signe de méningite. On y trouve parfois des granulations tuberculeuses.

C. Pie-mère. — Les altérations principales existent clans la pie-mère. Cette membrane offre une couleur rouge plus ou moins vive qui est en rapport avec le degré de congestion de ses vaisseaux propres; son tissu est parcouru par des veines gorgées de sang noir ou de caillots, dont la présence se rattache à l'obstacle que l'obstruction des sinus apporte à la circulation veineuse. Leur volume est fort variable et en rapport avec cette obstruction; les plus volumineuses sont placés à la surface externe vers la base du cerveau et dans les scissures de Sylvius, d'où ils pénètrent dans la substance médullaire.

La trame de la pie-mère est souvent infiltrée de sérosité opaline, grisâtre, ou de sérosité sanguinolente, ou enfin de lymphe blanchâtre presque coagulée, demitransparente ou entièrement opaque et purulente. L'infiltration est plus épaisse à la base du cerveau, dans l'espace interpédonculaire (méningite de la base), et, à la surface de l'organe, au niveau des intervalles qui séparent les circonvolutions (méningite de la convexité). L'épaississement de la membrane est entièrement en rapport avec la quantité de matière purulente infiltrée.

(1) Lebon, Journal des connaissances médicales. 1863, p. 374.

(2) Senn, Recherches sur la méningite aiguë. Paris, 1826.

Cetle membrane, qui tapisse toute la périphérie de l'encéphale et pénètre dans son intérieur à une certaine profondeur, jusqu'à la partie la plus profonde des sillons, s'en détache ordinairement avec assez de facilité. Dans les diverses variétés de méningite, au contraire, elle adhère avec plus ou moins de force à la substance corticale du cerveau. Les tractions que l'on exerce sur elle entraînent une partie de cette substance, qui se présente avec un aspect spécial, rugueux, rougeâtre et seméd'un grand nombre de points rouges formés par les orifices de capillaires divisés.

L'adhérence de la pie-mère au cerveau n'existe que dans les méningites les plus violentes et dans celles qui sont accompagnées d'encéphalite corticale. Dans ce dernier cas, l'adhérence n'est point générale, elle est plus marquée sur un hémisphère que sur l'autre, et dans les points qui correspondent aux parties les plus enflammées du cerveau.

On trouve dans la pie-mère, et c'est là le caractère de la méningite tuberculeuse, un plus ou moins grand nombre de petites granulations blanchâtres assez résistantes, difficiles à écraser sous les doigts, d'un volume fort variable, et disposées d'une manière toute particulière le long des petits vaisseaux qu'elles accompagnent dans leur trajet. Voici quels sont les caractères de ces granulations : leur siège est invariablement fixé dans les vaisseaux de la pie-mère et dans leur tunique externe. Quelques-unes font saillie du côté de la substance cérébrale, qu'elles dépriment quand elles sont très-volumineuses; les autres se développent du côté de l'arachnoïde, qu'elles soulèvent de manière à produire un léger relief. On n'en trouve que très-rarement à la surlace libre de cetle séreuse. Alors des granulations miliaires presque diaphanes, en petit nombre, adhérentes par un petit point, existent sur le feuillet de la membrane séreuse qui couvre les hémisphères. Il n'y a d'ailleurs point d'épancheinent, ni de fausses membranes, ni d'adhérences anciennes, qui indiquent une phlegmasie récente ou remontant à une époque éloignée. Ces observations confirment celles de Barrier qui a dit : « Nous ne croyons point ici être tombé dans une méprise qui consiste à prendre pour ces granulations des aspérités extrêmement petites, confluentes, à peine visibles, mais très-sensibles et rugueuses au toucher, comme une peau de chagrin, qui se rencontrent parfois à la surface libre de l'arachnoïde, et plus souvent encore sur la membrane ventriculaire chez les sujets affectés de méningite chronique. Ces aspérités n'ont aucune analogie avec les granulations tuberculeuses, et sont un mode d'inflammation chronique qui peut se rencontrer dans les séreuses encéphaliques comme dans celles du thorax et de l'abdomen, car il y a des pleurésies et des péritonites granuleuses qui ne sont point tuberculeuses (1). »

Les granulations se développent donc principalement dans L'épaisseur de la piemère, et de préférence sur les parois des vaisseaux, où on les trouve en plus ou moins grand nombre, et dans une étendue qui est variable. On les observe surtout à la base du cerveau, au niveau de la protubérance, dans l'espace interpédonculaire et dans la scissure de S\l\ius, qu'il faut écarter entièrement pour les voir. Elles sont plus rares a la l'ace externe de l'organe, sur la partie convexe des hémisphères.

Elles sont souvent difficiles a reconnaître, soit a cause de leur petit \olume, soit parce qu'elles sont cachées par L'infiltration de lymphe plastique opaque du tissu de la pie-mère. Dans l'un comme dans l'autre cas, un examen plus minutieux, à l'œil nu ou armé d'un instrument grossissant, permet de les découvrir.

(li Barrier, Traité pratique de* maladies de V enfance. :!" ('-dit. Pans, 1861, t. n, p. 338,

Elles sont quelquefois très-multipliées. Ailleurs leur nombre est restreint et leur volume variable. Les unes sont à peine visibles, tandis que les autres sont grosses comme une petite tête depingle, blanchâtres, opalines, entièrement semblables àun petit fragment de fibrine simple; d'autres, encore plus volumineuses, sont d'un blanc jaunâtre; enfin on en trouve qui sont d'une nature différente, et qui sont formées de matière tuberculeuse, jaune, à l'état de crudité, adhérant à la pie-mère, et pénétrant dans la substance corticale du cerveau. Elles sont toutes très-résistantes sous les doigts et difficiles à écraser par la pression.

Les granulations blanchâtres, miliaires, qu'on trouve à la surface de la pie-mère, ont une certaine consistance et une ténacité qui les rend difficiles à déchirer avec les aiguilles servant à faire la préparation pour le microscope. Ces corps sont formés : 1° d'éléments fibro-plastiques, noyaux, fibres fusiiormes ou quelquefois, mais pas toujours, de cellules ovoïdes. Les noyaux sont ovoïdes ou sphériques, généralement très-petits, c'est-à-dire ne dépassent guère en diamètre 0m,008 à 0m,009; il importe d'insister sur la présence de ces petits noyaux sphériques, parce que, avec un grossissement moindre que 550 diamètres, il serait quelquefois difficile de constater les différences qui les séparent des éléments tuberculeux; les fibres fusiformes sont petites et rares. 2° Il existe une grande quantité de matière amorphe homogène, parsemée de fines granulations; elle est très-dense et maintient les autres éléments fortement unis ensemble, difficiles à bien isoler. 3° Les vaisseaux y sont rares, les fibres du tissu cellulaire aussi, ou même manquent tout à lait.

Il est rare d'observer la transformation insensible des granulations fibro-plastiques, depuis le simple petit point blanchâtre qui en est l'origine, jusqu'au tubercule jaune cru qui en est le dernier degré. Mais la transition a été signalée par un certain nombre d'auteurs recommandables, et cela suffit.

Ces granulations grossissent en se transformant, et elles s'enfoncent dans l'épaisseur de la substance cérébrale, tandis que d'autres viennent de l'intérieur des circonvolutions au dehors. Il y a cependant un point douteux à cet égard, et l'on ne sait encore trop aujourd'hui si les tubercules de la périphérie du cerveau ne sont pas primitivement, développés dans la substance corticale pour venir contracter adhérence avec la pie-mère, ou s'ils ont pris naissance dans cette membrane pour se porter dans le cerveau.

Les ventricules du cerveau contiennent toujours une notable quantité de sérosité, quelquefois assez considérable pour distendre énormément les ventricules latéraux, et permettre leur communication par suite de la déchirure du septum médian. A un degré moindre, l'épanchement détermine la dilatation simple de ces cavités. Le liquide est ordinairement limpide et sans couleur ; quelquefois il est opalin et renferme des flocons albumineux. Les plexus choroïdes sont fort rouges, et, par exception, renferment des granulations fibro-plastiques semblables à celles de la pie-mère extérieure. La membrane interne est rarement altérée. Les parois sont ramollies, la voûte à trois piliers est diffluente, réduite à l'état de crème. Il en est souvent ainsi de la face interne des corps striés et de la couche optique.

D. Cerceau. — L'encéphale présente un volume inaccoutumé ; il semble sounus à une forte compression. En effet, les circonvolutions cérébrales sont aplaties et les scissures qui les séparent sont peu apparentes. Cette disposition coïncide avec la congestion de la substance médullaire qui est le siège d'-un sablé rouge fort considérable, et avec la présence d'un épanchement assez abondant dans les ventricules. Il paraît évident que le cerveau est comprimé contre la voûte du crâne par la trop grande distension des ventricules latéraux.

La vascularité du cerveau est surtout bien appréciable chez les jeunes enfants.

MENINGITE TUBERCULEUSE. 183

Dans le cas de méningite, le centre ovale de Vieussens est semé d'un grand nombre de petits points rouges très-rapprochés les uns des autres. Les couches corticales sont transparentes et parcourues par un grand nombre de petits vaisseaux : on croirait voir une belle agate rosée parsemée de petites veinules rouges.

La diminution de consistance de la pulpe encéphalique est surtout marquée dans les couches corticales, dont la substance s'enlève souvent lorsqu'on détache la pie-mère. Elle se rencontre aussi quelquefois dans la substance médullaire des parties centrales et dans les parois ventriculaires. Le ramollissement des parties centrales se remarque ordinairement autour des tubercules qui s'y trouvent placés, et il est rouge ; au contraire, le ramollissement des parois des ventricules coïncide toujours avec la présence d'une notable quantité d'épanchement dans leur intérieur, et il est blanc. C'est un ramollissement qui semble être le résultat de la macération.

E. Moelle épinière. — Les méninges spinales sont souvent injectées et renferment de l'infiltration purulente ou des granulations tuberculeuses.

F. Lésions concomitantes. — On rencontre souvent, a\ec la méningite granuleuse, des masses de nature tuberculeuse à l'intérieur ou à la superficie du cerveau. Ces produits se présentent sous forme de noyaux durs, jaunes, verdâtres, plus ou moins volumineux, avec leurs caractères ordinaires. Les uns occupent les parties centrales, et n'ont aucune espèce de communication avec les membranes d'enveloppe ; les autres se rapprochent de la périphérie de l'organe, et quoiqu'ils soient presque complètement placés dans la pulpe encéphalique, ils se trouvent, par un petit point de leur étendue, en rapport avec la pie-mère; d'autres enfin, qui sont également placés à la superficie du cerveau, pénètrent à peine dans les couches corticales, et adhèrent largement à la pie-mère, dans laquelle ils semblent avoir pris naissance. Dans un cas, j'ai vu ces tubercules ramollis au centre et ressemblant assez bien à des abcès phlegmoneux. Il y en avait douze à la superficie des circonvolutions cérébrales, et un au centre de chaque couche optique, sans aucune communication avec la pie-mère. La paroi du foyer était dure, résistante, formée de- matière tuberculeuse à l'état de crudité, et le centre jaune verdâtre ramolli était formé de matière tuberculeuse mélangée de globules de pus.

Une fois, Ferrand a rencontré un foyer hémorrhagique occupant les deux tubercules quadrijumeaux postérieurs. Ce foyer atteignait en avant le tubercule quadrijumeau antérieur gauche et envahissait la plus grande partie du droit. De ce côté, le foyer s'étendait jusqu'à la partie la plus postérieure de la couche optique, qui était aussi érodée par l'hémorrhagie, et dont la moitié postérieure présentait une teinte ecchymotique. En arrière, le foyer s'étend jusqu'au voisinage du cervelet, dont le lobe médian et le lobe droit présentent aussi une ecchymose dans le point correspondant. Les bords du foyer sont rosés, et la plus grande partie de sa surface est \u\ peu ramollie. Au niveau du vermis supérieur, la piemère est épaissie, verdatre, infiltrée de produits plastiques purulents et tuberculeux. Du côté droit, qui paraît être son siège principal, ce foyer pénètre dans le pédoncule cérébral qu'il traverse. La pupille gauche, immobile, était dilatée en même temps qu'il y avait hémiplégie et persistance de la sensibilité. — Ce fait démontre l'action croisée des tubercules quadrijumeaux droits et de la couche optique droite sur les mouvements musculaires du côté gauche.

Les sujets qui succombent à la méningite tuberculeuse présentent presque constamment des lésions semblables dans les autres tissus de l'économie, dans les glandes, dans les os et dans le parenchyme des \iscères abdominaux et thoraciques. Celle circonstance n'est pas la moins importante à invoquer lorsqu'il

s'agit de déterminer la nature de la maladie qui nous occupe. La diathèse tuberculeuse domine dans l'organisme; elle se traduit sous les formes les plus variées. Les tubercules pulmonaires sont les plus fréquents : viennent ensuite ceux des glandes ou ganglions bronchiques, des glandes du cou, du mésentère, de l'intestin, du foie, des os, etc. Les tubercules des os sont importants à mentionner sous un double rapport : leur existence atteste la disposition strumeuse de l'enfant, et de plus leur siège peut avoir, sur le développement des accidents cérébraux, une notable influence. Lorsque ces produits accidentels existent dans les cellules mastoïdiennes et dans le rocher, il en résulte un travail d'élimination qui atteint les portions osseuses voisines de la dure-mère, et devient le point de départ de la phlegmasie de cette membrane et de celles qui lui sont contiguës.

J'ai cependant observé plusieurs faits qui semblent démentir la règle précédente. Dans plusieurs cas de méningite tuberculeuse, il n'y avait point, dans l'économie, d'autre produit de cette nature qui pût démontrer l'existence de la disposition strumeuse. Ce sont des cas exceptionnels, qui ont déjà été signalés par d'autres observateurs, Constant et Fabre (1) ; ils sont acceptés par ceux qui ont fait une étude spéciale des maladies des enfants, et ils prouvent que, dans le premier âge, l'affection tuberculeuse, limitée à des tissus ou à des organes importants, peut parcourir ses périodes sans envahir les autres viscères de l'organisme, notamment les poumons. D'autre part, on voit également des cas de méningite simple chez des sujets tuberculeux pulmonaires, ce que l'on n'avait pas soupçonné pendant la vie.

En résumé, les caractères anatomiques de la méningite granuleuse des jeunes enfants sont : — pour l'arachnoïde, un état de sécheresse considérable, quelquefois un peu d'injection, rarement avec épanchement séreux et présence de fausses membranes dans son intérieur; — pour la pie-mère, l'injection très-vive de ses petits vaisseaux, la stase sanguine ou la thrombose des sinus, l'infiltration séreuse et purulente de la membrane, principalement à la base du cerveau, son adhérence aux couches corticales, et la formation de granulations miliaires, blanches, opaques, dans son intérieur, sur le trajet des vaisseaux qu'elle renferme.

Avec ces altérations des méninges, on rencontre un épanchement plus ou moins abondant dans les ventricules de l'encéphale avec ou sans fausses membranes albumineuses, et fort souvent il y a ramollissement des parois de ces cavités. Dans le reste du cerveau, le ramollissement est fort rare ; il s'observe souvent à la périphérie dans la substance corticale, principalement dans les cas de tubercules encéphaliques.

Enfin, comme disposition tuberculeuse générale, on constate la présence trèshabituelle des tubercules dans les autres organes de l'économie.

Symptômes. — Les symptômes de la méningite granuleuse sont faciles à saisir chez les enfants arrivés à l'âge de quatre à cinq ans, lorsqu'ils peuvent rendre compte de leurs sensations. Alors les malades donnent des renseignements sur leurs souffrances, surleurs douleurs de tète, sur l'affaiblissement de la sensibilité, etc. Il n'en est pas de même chez les jeunes enfants de un à trois ans. La maladie n'a quelquefois aucun symptôme du début habituel. J'en ai vu plusieurs exemples. Le médecin doit suppléer aux symptômes qui lui manquent par la cérébroscopie, c'est-à-dire par l'étude des signes que fournit l'ophthalmoscope.

(1) Saussier, Archives générales, 1827. — Constant et Fabre, Comptes rendus de d'Académie des sciences, t. III, p. 73, et t. V, p. 281. — Gucrsant, Dictionnaire de médecine, t. XIX. Paris, 1839, p, 387, art. Méningite.

MENINGITE TUBERCULEUSE. 185

Voici une observation qui confirme cette assertion, et j'en ai vu bien d'autres.

Emilie L..., âgée de deux ans, entrée le 5 décembre 1873, au n° 42 de la salle Sainte-Catherine, à l'hôpital des Enfants-Malades (service de M. Bouchut).

Cette enfant est malade depuis six mois sansqu'onpuisse dire quel est son mal. Elle dépérit et parait triste, mais elle mange bien, digère régulièrement et ne tousse pas.

A son entrée, c'est une enfant maigre, un peu cachectique. Elle est triste et dort beaucoup, elle ne joue pas et parle peu. Son appétit est bon, elle ne vomit jamais et va à la selle sans avoir jamais de vomissements ni de diarrhée.

Pas de cris, de convulsions ni de paralysie.

Pouls petit, un peu inégal, irrégulier, avec quelques intermittences, 96.

L'enfant ne tousse pas et n'a rien d'anormal dans les poumons.

Ne trouvant aucune lésion caractérisée chez cette petite fille et guidé par la somnolence et les irrégularités du pouls, je pensai qu'elle avait un début de méningite.

J'eus recours à l'ophthalmoscopie qui me montra une névro-rétiniteavecchoroïdite tuberculeuse.

Les jours suivants se passèrent dans le même état; puis, le 10 décembre, elle eut une convulsion suivie de retour à la connaissance.

Le 11 elle eut deux nouvelles convulsions, et la dernière fut si forte qu'elle entraîna la mort.

Autopsie. Le cerveau ne présente rien d'appréciable à l'œil nu dans sa substance et il n'y a pas d'épanchement venlriculaire.

A la convexité, la pie-mère est fort injectée, infiltrée de sérosité louche dans les circonvolutions et offre des veines méningées avec thrombose. Elle présente quelques granulations. Piien à la base ni dans la scissure sylvienne, sauf quelques granulations.

L'arachnoïde ne présente rien de particulier.

Les deux yeux offrent de l'atrophie choroïdienne pigmentaire et de nombreux tubercules de la choroïde.

Les poumons sont criblés de granulations miliaires grises, et quelques-unes sont à l'état jaune cru.

lien est de même du corps thyroïde, du foie, de la rate et des reins.

Les ganglions bronchiques sont remplis de masses caséeuses.

Dans le cœur, faible endocardite végétante mitrale et aortique avec un peu de thrombose cardiaque droite et gauche.

La méningite granuleuse présente trois périodes ordinairement distinctes, admises par Robert "Whytt, Coindet, Senn, Guersant, Barrier, et reponssées à tort par Piet, Rilliet et Barthez. Le premier des auteurs qui admit cette division, Whytt, jugeait uniquement d'après l'état du pouls; mais ce moyen d'exploration est loin d'avoir l'exactitude nécessaire pour servir de base à une division. Il vaut mieux l'établir d'après l'ensemble et la marche des symptômes.

Ces trois périodes me paraissent être bien caractérisées par les mots de germination, d'invasion, de cou ruts ion ou de paralysie.

Première période ou période de germination. — La période de prodromes ou période de germination, qu'on me passe cette manière de dire qui rend parfaitement bien ma pensée, se trouve à peine indiquée par les auteurs sous le titre de Prodromes de la méningite*. Néanmoins, comme elle existe toujours dans la méningite tuberculeuse, elle est fort importante à reconnaître ci peut à l'avance faire prévoir la nature du mal qui va se déclarer. Elle forme l'un des plus précieux éléments de diagnostic de cette maladie, car elle n'existe pas dans la méningite simple.

Cette période est caractérisée par des doubles fugitifs, intermittents, peu graves en apparence, survenus dans les sensations et dans l'intelligence des enfants.

Des changements notables s'opèrent dans les habitudes du petit malade. Il dédaigne les jouets qui naguère excitaient ses désirs, il les repousse et les brise avec

humeur. Les enfants, compagnons de ses jeux, lui déplaisent ; il les regarde d'un air mélancolique et contristé sans pouvoir prendre part à leur joie. Devenu maussade, taciturne, en apparence livré à des réflexions profondes, rien ne le séduit, ni les caresses de sa mère, qu'il reçoit avec indifférence, ni les agaceries des autres enfants, qu'il repousse avec colère.

La nuit, de sombres images semblent le poursuivre et viennent troubler son sommeil. Réveillé en sursaut, il pousse des clameurs étranges en promenant autour de lui des regards effrayés. Il se jette dans les bras de sa mère, où il s'endort ; à peine est-il remis dans son berceau, qu'il se réveille de nouveau en poussant les mêmes cris. Quelquefois il a des hallucinations; il lui semble voir des animaux et il veut qu'on les chasse ; il les aperçoit sur sa couverture et les cherche avec la main pour les enlever. Il n'a pas de fièvre continue ; mais de temps à autre, dans le courant du jour, à des époques indéterminées dont le retour est fort irrégulier, sa peau devient brûlante, la soif s'exagère, et tout cesse pour reprendre son ordre accoutumé.

il se plaint à peine, il indique quelquefois que sa tête est douloureuse, mais il n'insiste pas. Le bruit l'effraye et semble lui causer quelques douleurs. Les membres sont quelquefois assez douloureux pour que cette pression soit insupportable, et la faculté de marcher est alors anéantie.

L'enfant a moins d'appétit que de coutume; il est plus capricieux et plus difficile au sujet des aliments qu'on lui offre. Néanmoins les fonctions de l'estomac s'accomplissent bien, la digestion se fait régulièrement. Chez quelques sujets on observe des alternatives de diarrhée et de constipation.

Ces symptômes sont intermittents, ils durent un ou deux jours et disparaissent presque en totalité. Ils reviennent de nouveau pour disparaître encore; ils se présentent avec des degrés d'intensité fort variables et cessent enfin tout à fait ou font place aux symptômes de la seconde période.

Hippocrate les a indiqués dans plusieurs de ses aphorismes : « Quant aux enfants, ils sont attaqués de convulsions si la fièvre est aiguë, que les évacuations alvines manquent, qu'ils soient tourmentés par l'insomnie et les terreurs subites, qu'ils poussent des gémissements, qu'ils changent de couleur, et que leur visage devienne ou jaune, ou livide, ou rouge. Ces accidents atteignent le plus facilement les enfants les plus jeunes, jusqu'à l'âge de sept ans (1). »

« Chez les enfants, une fièvre aiguë, la suppression des selles avec insomnie, des sanglots, des changements de couleur, enfin la persistance d'une teinte rouge, sont les signes d'un état spasmodique (2). » Ici la cérébroscopie est de la plus haute importance, car si l'ophthalmoscope révèle l'existence d'une névro-rétinite ou d'une choroïdite tuberculeuse, le diagnostic est assuré.

C'est dans la première période que l'on peut conjurer le mal et l'arrêter dans sa marche. Elle se prolonge de huit jours à un mois et quelquefois davantage. Pendant sa durée, la fluxion des méninges favorise la production et le développement de nouvelles granulations, jusqu'au moment où, devenues la source d'une irritation trop vive, celles-ci sont à leur tour la cause de la phlegmasie méningée, qui se reconnaît par des symptômes plus évidents.

Deuxième période ou période d'invasion. — La deuxième période s'annonce par des vomissements, de la constipation, de la céphalalgie, de la fièvre, avec intermittence du pouls, et un notable affaiblissement de l'intelligence.

(1) Hippocrate, Œuvres complètes, trad. par Littré, t. II, p. 187. Pronostic 24

(2) Hippocrate, Ibidem, t. V, p. 607. Coaques 108.

M EN1 NT. 1TF TCP. ERC.r LE l ' SE .

Dans cette période, la continuité des symptômes est plus marquée que dans la période précédente. La fièvre persiste encore sous le type rémittent irrégulier, avec des horripU ations et des malaises qui n'échappent pas à l'œil attentif d'une mère.

Céphalalgie. — Chez les enfants en âge d'exprimer leurs sensations, on constate l'existence de la céphalalgie. Elle est quelquefois très-violente et paraît limitée à un seul point de la tète, soit au sommet, soit en arrière, ou aux régions temporales.

Vomissements. — Il est très-rare que les enfants ne vomissent pas au moment de l'invasion de la maladie, et ils rejettent des aliments ou des boissons unies à des matières bilieuses. Les vomissements se répètent tous les jours ou plusieurs fois par jour, suivant les sujets. Ce symptôme manque rarement, car sur cent soixantedix observations, je l'ai observé cent cinquante-quatre fois.

Constipation. — La constipation est le phénomène le plus constant de l'invasion de la méningite granuleuse et tuberculeuse ; elle existe chez presque tous les sujets, à moins qu'ils ne soient affectés d'entéro-colite, comme cela arrive fort souvent aux enfants tuberculeux.

Le ventre est souvent aplati, creux comme une assiette, et offre des saillies qui représentent la forme des anses de l'intestin. — Si cet aplatissement du ventre n'est pas spécial à la méningite tuberculeuse, il faut dire au moins qu'il s'y montre beaucoup plus souvent que dans aucune autre maladie.

Intelligence et innervation. — Les enfants sont tour à tour excités ou abattus. Dans le premier cas, leur humeur est chagrine; ils sont fort irritables; le peu de mots qu'ils savent prononcer, ils les disent avec une intonation singulière qui doit être appréciée par le médecin, car il n'est pas naturel de trouver chez un enfant la parole brève et impérieuse. S'ils sont abattus, on les voit chercher une position commode pour se livrer au sommeil, malheureusement trop léger pour n'être pas interrompu par le moindre bruit ou par les douleurs de tète.

Faciès. — Dans leur sommeil, ils grincent (1rs doits et mâchonnent sans cesse : leur face est pâle et se couvre à chaque instant d'une vive rougeur qui disparaît en quelques minutes; leurs traits sont contractés, le rapprochement des sourcils donne à leur physionomie \\\\ caractère sombre, auquel s'ajoute un air de souffrance dédaigneuse, révélée par une ride placée en dehors des ailes du nez, formée parla contraction des muscles nasale! naso-labial. Tout le corps est souvent douloureux à ce point qu'on ne peut toucher ces enfants sans leur faire pousser des cris de souffrance. Leurs yeux sont fort sensibles à V impression de la lumière : ils les ferment

tic. 19. — Méningite tuberculeuse caractérisée par l'infiltration et la congestion péripapillaires ; — par la dilatation des veines de la rétine ou phlébectasie rétinienne; — par les thromboses des veines de la rétine et par des hémorrhagies rétiniennes (').

(*) AA, artère centrale de la rétine; I\ papille entourée par la congestion sanguine qui en voile un peu les bords; VV, veines; VD, veines de la rétine dilatées; TT, thromboses des reines; 11. hémorrhagic de la

rétine.

violemment à son approche. Ils luttent avec une grande force contre la main qui cherche à soulever les paupières, ce que Dance regardait comme un signe certain d'hydrocéphalie aiguë, et les pupilles sont dilatées, resserrées, quelquefois inégales, ou présentant de grandes alternatives de dilatation et de resserrement.

Ophthalmoscopie. — En examinant le nerf optique et la rétine au moyen de l'ophthalmoscope, on peut voir, ainsi que je l'ai découvert en 1802 ( 1), des altérations importantes dans la circulation de cette membrane et de la papille. Ces lésions sont presque constantes et s'observent 95 fois sur 100 malades. Chez quelques enfants, c'est une simple congestion papillaire ; mais ailleurs il y a, outre la congestion de la papille dont les bords sont indistincts (fig. 19), de l'œdème papillaire, une dilatation considérable des veines rétiniennes qui sont flexueuses et dont les flexuosités retiennent le sang liquide ou coagulé. Ce sont les thromboses, et elles sont tellement plus fortes dans l'œil correspondant à l'hémisphère plus gravement affecté, que l'on peut, d'après l'examen des yeux, dire de quel côté se trouve la lésion (voy. fig. 20 et 21). — En outre, il y a quelquefois des ruptures veineuses et des épan-

Fig. 20. — Julie X..., méningite de l'hémisphère droit. L'œil gauene ne présente qu'un peu d'oedème de la papille et pas de gène à la circulation des veines rétiniennes.

chements sanguins de la papille ou de la rétine. Ces altérations sont en rapport avec la stase sanguine veineuse qui résulte de l'obstruction du sinus caverneux et des autres sinus de la dure-mère, quelquefois remplis de caillots, et elles représentent une dilatation passive ou des hémorrhagies mécaniques déterminées par l'obstacle mis à la circulation dans les veines du nerf optique et de la rétine. Enfin, la choroïde présente des granulations blanches miliaires, qui ne sont autre chose que des tubercules. — \ l'époque où s'observent ces altérations, avant l'apparition des accidents convulsifs, leur recherche a une grande importance, et l'on peut dire

(1) E. Bouchut, Du diagnostic de la méningite par l'ophthalmoscope (Gazette des hôpitaux, 186-2, 19 juin). — E. Bouchut, Du diagnostic des maladies du système nerveux par V ophthalmoscopie. Paris, 1865, 1 vol. in-8 avec 22 figures. — E. Bouchut, Atlas d'Ophtalmoscopie médicale et de Cérobroscopie. Paris. 1876, avec H planches.

MENINGITE TUBERCULEUSE. 18*)

que chez certains malades le diagnostic de la méningite peut être fait à l'instant de l'invasion, et cela au moyen de la nouvelle méthode d'exploration du cerveau que j'ai fait connaître. Ces faits, d'abord niés par quelques médecins, sont aujourd'hui très-généralement reconnus comme vrais; mais, par suite d'un procédé assez malhonnête, quelques auteurs peu scrupuleux les signalent dans leurs publications sans dire le nom de l'auteur ni la date de la découverte. Or, je défie qu'on trouve, avant 1862, un seul mot sur le diagnostic de la méningite par l'ophthalmoscope.

La seconde période de la méningite dure de huit à dix jours : la fièvre est continue avec de fréquentes exacerbations dans le jour et pendant la nuit. La circulalion, d'abord violemment troublée, se calme, et le pouls, tantôt à MO et tantôt à 120 pulsations, descend à 88 et à 90. Dans des cas exceptionnels, on l'a vu s'abaisser à 48 en conservant quelques intermittences. Il n'y a pins de frissons, mais la sueur est quelquefois fort abondante. La température de la peau est très-élevée pendant quelques instants et s'abaisse ensuite pour revenir à son état normal. Elle

Fig.21.— Julie X..., méningite do l'hémisphère droit.— L'œil de ce cote oilïe un œdème plus prononcé qu'à gauche et une dilatation considérable des veines rétiniennes.

oscille entre 39 el 1)7' el descend quelquefois au-dessous de ce chiffre chez des enfants affaiblis par des maladies antérieures.

La respiration esl eu rapport avec la circulation, sons le rapport de l'irrégularité et.de L'intermittence. Les inspirations se succèdent précipitamment, s'arrêtent tout à coup pendant plusieurs secondes et recommencent pur un grand soupir, de sorte que, dans une minute, on ne trouve plus que l'iou 15 mouvements respiratoires, c'est la respiration suspirieuse.

Enfin, les phénomènes fébriles se modèrent, et reniant reprend son humeur et sa gaieté; il joue et demande des aliments; il paraît guéri, el beaucoup de médecins, se laissant tromper par L'apparence, donnent aux parents un espoir que le jouisuivant viendra démentir. En effet, après vingt-quatre ou trente-six heures d'une rémission presque incompréhensible, au milieu d'un bien-être surprenant, la fièvre

reparaît et avec des cris aigus, perçants, au milieu d'une grande agitation. C'est le commencement de la période convulsive et paralytique, et l'indice d'une mort prochaine.

Troisième période : — période de collapsus, convulsive ou paralytique. — Cette période commence après la rémission qu'on observe toujours dans les symptômes de la période d'invasion. Un redoublement de fièvre avec perte d'appétit et prostration considérable signale son apparition. A chaque instant, pendant la veille el pendant le sommeil, toutes les quatre ou cinq minutes, l'enfant, agité, se lève en poussant des cris aigus, désignés par Coindet sous le nom de cris hydrencéphaligues, accompagnés, selon l'âge des enfants, de lamentations plus ou moins prolongées. Ce sont des cris arrachés par la douleur de tête; elle est le produit de la compression du cerveau par un épanchement ventriculaire. L'intelligence disparaît par degrés, et la somnolence ou le coma succède à l'exaltation survenue dans les actes de la sensibilité. Il semble que l'organisme soit fatigué par une lutte trop au-dessus de ses forces, et qu'il s'abandonne entièrement au mal qui l'opprime.

Les enfants paraissent perdre par degrés le sentiment de leur existence. Leurs facultés, si peu développées qu'elles soient, s'anéantissent. Ils répondent à peine aux questions qu'on leur adresse, et leur parole, au lieu d'être brève et impérieuse, paraît embarrassée, lente et séparée du moment de l'interrogation par un long intervalle. Bientôt ils entendent sans pouvoir répondre, donnent la main qu'on désigne; et puis tout cesse, aucun bruit ne frappe plusieurs oreilles; Os vivent encore, mais ils sont entièrement séparés du monde extérieur.

La sensibilité des membres et des organes des sens s'affaiblit de même. Les yeux, qui ne pouvaient souffrir l'impression de la lumière, la subissent sans douleur, et la cornée est complètement insensible au contact du doigt. Les pupilles sont plus dilatées que dans la seconde période et sont sujettes aux mêmes mouvements d'oscillation.

Le bruit ne cause plus de retentissements douloureux dans la tête. Les membres ont perdu la sensibilité exquise qui rendait leur pression insupportable, et les cris hulrencéphaliques cessent. Toutes les perceptions s'affaiblissent ef finissent par s'éteindre. Il est très-rare de voir les enfants conserver le libre exercice de leurs sens ou seulement la possibilité de leur exercice jusqu'à la mort.

Des phénomènes non moins remarquables de perversion dans la motilité se montrent dans cette période. Au milieu du coma profond qui est venu remplacer la somnolence, on observe le strabisme, la rigidité ou la contracture permanente ou alternative des membres et du tronc, les paroxysmes de convulsions, et enfin la paralysie.

Contracture. — La rigidité du tronc est annoncée par le renversement tétanique de la tête en arrière ou par son inclinaison sur l'un des côtés du cou. La face est égarée; les yeux, souvent immobiles, atteints de strabisme, tournés en haut et en dedans, semblent vouloir se cacher sous la paupière supérieure. Les dents sont rapprochées par suite de la contracture des muscles des mâchoires, dont la résistance est impossible à surmonter. Dans les membres, on observe la même roideur. Elle est accompagnée par un certain degré de flexion des doigts, qui cachent le pouce dans leur intérieur, et des orteils qui se tournent vers la plante du pied.

Convulsions. — Les convulsions se montrent sous forme de paroxysmes plus ou moins rapprochés; un spasme intérieur les accompagne. Elles débutent par une espèce d'effort et de contracture dans les muscles inspirateurs. La respiration s'arrête, la face rougit ; les yeux, dont le parallélisme est quelquefois détruit, tournent dans leur orbite, s'arrêtent et se fixent sous la paupière supérieure. Les

MENINGITE TUBERCULEDSE.

membres supérieurs s'ébranlent; de petites secousses entraînent Jes avant-bras et

les portent dans la demi-flexion. Des efforts convulsifs agitent les poignets, les doigts et les orteils, puis, au boni de quelques minutes, tout cesse; la face pâlit, les bras reviennent et s'allongent près du corps, les orteils reprennent leur position, et l'enfant tombe dans la prostration la plus complète. Les accès, d'abord éloignés, se rapprochent insensiblement; vers la lin de la maladie, l'état convulsif perd son intermittence et se transforme en convulsions permanentes.

Paralysie. — La paralysie se déclare ordinairement dans le cours de cette période. On l'observe chez la plupart des enfants; elle succède aux convulsions: elle est quelquefois bornée à la face et ne siège que d'un seul coté. La régularité du visage se trouve ainsi détruite par l'abaissement de la paupière qui ne découvre pas l'œil, par l'abaissement de la narine du même côté, et quelquefois, quoique

Fie. -1-1.

Tracé de la température dans la méningite.

plus rarement, par la déviation de la bouche du côté opposé à la paralysie d< muscles.

Lorsque la paralysie gagne le tronçon les membres, c'est ordinairement sous la forme d'hémiplégie qu'elle m- manifeste. Le bras et la jambe, encore faiblement ébranlés par les mouvements convulsils, oesont plusentrainés par l'action volontaire des muscles. Si on les soulève «i qu'on les abandon» mbenl par leur propre poids. Si l'on pince la peau, l'enfant ne fait point d'effort pour se soustraire il la douleur; tandis «pie, du rôté opposé, bien (pie le même état de résolution existe, en raison de la perte de connaissance, la douleur (pie l'ait naître la torsion de la peau se révèle par des mouvements assez forts pour écarter le membre et le porter ailleurs.

Dans quelques circonstances, la paralysie s'étend d'un côté du corps a I autre ;

elle affecte le bras du côté opposé, mais l'enfant succombe avant qu'elle ait pu s'étendre davantage.

Poids et température. — Dans tout le cours de cette période, le pouls se maintient à un degré de fréquence considérable. Il s'élève, chez les jeunes enfants, jusqu'à 140 et 160 pulsations par minute. Il n'offre plus les rémittencés qu'on observait dans les périodes précédentes. La peau conserve un degré de température en rapport avec la fréquence du pouls, et l'aisselle indique 38 et 39 degrés.

Rougeurs du visage. — La face présente toujours les alternatives de pâleur et de coloration dont j'ai parlé précédemment. Ces rougeurs couvrent le visage et s'étendent parfois à tout le corps et se dissipent au bout d'une demi-heure ou d'une heure. Elles résultent d'une paralysie vaso-motrice temporaire qui entraîne l'afflux du sang dans le système capillaire. C'est la conséquence de l'irritation du nerf grand sympathique.

Voies digestives. — La soif est considérable, mais il vient un moment où il est

Fig. 23. — Méningite tuberculeuse. — Tuoercules de la choroïde.

difficile de la satisfaire à cause du trismus ou serrement des mâchoires. La bouche est sèche; on n'observe plus les vomissements; la constipation persiste avec une certaine ténacité qu'il est souvent difficile de vaincre; et l'on voit sur le ventre cet aplatissement dont j'ai déjà parlé qui donne l'apparence d'un vase creux, on dirait le fond d'une assiette.

Respiration. — La respiration présente la même modification de fréquence indiquée à propos de la seconde période. Elle s'effectue avec rapidité, mais les inspirations sont peu profondes, suivies tout à coup par un effort d'inspiration suspirieuse et par un repos de plusieurs secondes. De cette sorte, si l'on regardait superficiellement, on pourrait estimer que la respiration est très-fréquente, tandis qu'elle ne dépasse pas le chiffre de 12 ou 16 par minute. Elle devient râlante et stertoreuse aux approches de la mort. Alors la face pâlit, se couvre d'une sueur froide, et la vie cesse au milieu des convulsions. • Ophthalmoscopie. — Ici encore on trouve à l'ophthalmoscope de l'œdème pa-

pillaire avec congestion plus ou moins vive de la rétine, des flexuosités veineuses, des varices, des thromboses dans les veines de la rétine, des hémorrhagies et des granulations graisseuses, des tubercules de la choroïde, mais il faut savoir que ces lésions sont très-variables dans leur nature et n'existent pas toutes sur le même individu. En outre, elles sont quelquefois plus marquées d'un côté que de l'autre.

La durée de cette période convulsive est de sept à dix jours. Dans quelques circonstances, elle ne se prolonge pas au delà du huitième jour.

Durée. — La méningite ne se prolonge que pendant une, deux ou trois septaines. Green a rassemblé cent dix-sept observations prises dans Abercrombie et Constant, et il a trouvé que :

31 malades sont morts avant le 7e jour.

49 — — le 14e —

31 — — le 20e —

6 — après le 20e —

~"ÏÏ7

De tels résultats sont loin d'être concluants, car les calculs ont été laits d'après cette idée, que la période d'invasion est celle du début des accidents. Or il n'en est rien, elle est précédée par une autre période que nous avons appelée période de germination, dont la durée est quelquefois fort étendue. Ainsi j'ai eu l'occasion de voir un enfant de quatre ans qui présenta des troubles nerveux bizarres, de l'agitation et des cris pendant la nuit, de la tristesse, de la morosité, de la brusquerie durant le jour pendant un mois, et qui finit enfin par avoir une méningite terminée par la mort an cinquième jour. Dans ce cas, la méningite avait duré quarante-cinq jours. Pour estimer la durée de cette maladie, il faut donc calculer d'une manière un peu différente de celle qui a été suivie jusqu'à ce jour, et compter à partir du véritable début des accidents.

Terminaisons. — La méningite granuleuse se termine quelquefois d'une manière favorable ; Parent el Martinet, Rufz, Green, Charpentier, Guersant, Rilliet, rapportent des exemples de guérison; mais tous ces auteurs sont unanimes pour déclarer que, si le retour à la santé est possible, c'est avant le passage de la maladie à sa troisième période. 11 y a un certain nombre d'enfants qui ont une première attaque qui guérit et qui meurent plus tard d'une seconde atteinte de la maladie. Tous les laits de méningites granuleuses guéries qui ont été cités semblent se rapporter à des enfants encore à la première et à la seconde période du mal. J'ai eu l'occasion de traiter un certain nombre d'enfants encore au début (h1 cette affection, et j'en ai guéri huit. Je n'eusse certes pas été aussi heureux, si la maladie eût été plus ancienne et arrivée à la période convulsive. Cependant il y a quelques exemples de guérison de la méningite granuleuse à sa troisième période, au moment des convulsions et de la paralysie; mais, bien que ces cas soient rares, j'en ai observé plusieurs. J'ai mi, en 1854, ;• Passv, avec le docteur Frébault, un enfant de quatre ans, malade depuis quinze jours. Il était alors sans connaissance, avec strabisme, convulsions, paralysie et fièvre; nous avons été assez heureux pour le guérir par les vésicatoires sur le crâne et l'opium a haute dose. Tous les médecins oui vu (les cas de ce genre.

Il y en a qui guérissent mais qui restent paralysés ou idiots, ou atteints d'hydrocéphalie par suite de méningite chronique. Dans ces cas la vision est quelquefois affaiblie et le fond de l'œil présente des altérations (pie mes recherches ont eu l'avantage de faire connaître (fig. 24). Chez, d'autres la tête augmente de volume par suite d'une hvdropisie venlriculaire pinson moins considérable. Ainsi, j'ai vu un enfant de huit ans amené à ma consultation de L'hôpital des Enfants malades et*

EOl'CHUT. — NOUV.-NÉS. — 7e LUIT. 13

qui, guéri huit mois auparavant d'Une méningite, avait une hydrocéphalie chronique avec paralysie incomplète et notable affaiblissement de l'intelligence.

Diagnostic — Le diagnostic différentiel de la méningite granuleuse est le point le plus difficile de son histoire. Cependant on trouve encore, dans les symptômes de cette maladie, dans l'emploi de l'ophthalmoscope et dans la cérébroscopie, un certain nombre de caractères dont la valeur incontestable permet d'arriver à un diagnostic précis.

La méningite granuleuse peut être confondue avec la méningite simple, avec r 'encéphalite, avec les tubercules du cerveau, avec la pseudo-méningite, avec les

convulsions rermineuses et avec la fièvre typhoïde. Cependant, je dois le dire dès à présent, l'encéphalite et les tubercules du cerveau, dans leur période d'acuité, sont ordinairement liés à la méningite; leurs symptômes se confondent avec ceux de cette dernière affection, de telle sorte qu'il est impossible de les distinguer l'une de l'autre.

Dans ces cas, si l'ophthalmoscope comme cela a presque, toujours lieu, fait découvrir une lésion du fond de l'œil, telle que névro-rétinite, — œdème péripapillaire , — thrombose phlébo-rétinienne , — tubercules de la choroïde, etc., on doit affirmer qu'il existe une inflammation du cerveau ou des méninges.

Méningite simple. — La méningite simple se présente accompagnée de caractères assez saillants pour être séparée de la méningite granuleuse. Le diagnostic s'établit d'après l'appréciation des circonstances suivantes. La méningite tuberculeuse se manifeste le plus souvent chez des enfants qui présentent des traces d'affections strumeuses anciennes ou récentes. Son début n'est pas instantané, elle se développe après avoir présenté des phénomènes morbides trop souvent méconnus et précédemment spécifiés dans la période de germination. La marche des accidents est insidieuse, et l'on reste quelquefois incertain, même après la période d'invasion, sur la nature des symptômes qui ne se rapportent pas clairement à une affection cérébrale. Les changements brusques de coloration du visage, ces rougeurs qui le couvrent et disparaissent aussitôt, appartiennent aussi à cette maladie.

Aucun symptôme semblable n'existe dans la méningite simple, qui ne peut être confondue avec la méningite tuberculeuse qu'à dater du moment où commence la période convulsive. Alors le trismus, la contracture des membres, le tétanos, les

FiG. 24. — Méningite chronique ayant produit l'infiltration séreuse de la papille, les hémorrhagies et les exsudats albumino-graisseux de la rétine ainsi que des taches pigmentaires (Bouchut) (*).

(*) P, papille complètement voilée par l'infiltration séreuse; P L, plaques laiteuses, albumino-graisseuses île la rétine; H, plaques d'infiltration séreuse de la rétine; V, V, V, vésicules de la rétine interrompues par l'œdème; H, H, hémorrhagies rétiniennes; P i, taches pigmentaires.

convulsions, sont des phénomènes communs dont la forme est la même pour Tune que pour l'autre de ces maladies.

Fièvre typhoïde. — La méningite tuberculeuse ne peut être rapprochée de la fièvre typhoïde que chez les sujets qui ont dépassé l'âge de deux ans; car, avant cette époque, cette fièvre est très-rare et son existence est loin d'être démontrée.

Chez les enfants plus avancés en âge, le début de la fièvre typhoïde et des fièvres éruptives est quelquefois signalé par des accidents qui ont la pius grande analogie avec ceux de la méningite. Des malaises, l'agacement nerveux, le délire, les vomissements, la constipation, joints à une fièvre plus ou moins intense, sont quelquefois la cause de l'erreur, mais on peut l'éviter avec l'ophthalmoscope, qui montre un état normal du fond de l'œil. Cette erreur est possible avec la méningite simple; elle ne peut pas l'être si l'on parle de la' méningite tuberculeuse, si l'on réfléchit à ce que j'ai dit au sujet des antécédents du malade et à propos de la période de germination qui manque dans la fièvre typhoïde.

Angine tonsillaire. —Le début de l'angine tonsillaire est souvent pris par quelques médecins pour celui de la méningite, à cause de la fièvre, de l'agitation, du délire et des hallucinations qu'on y rencontre. Ce n'est qu'une fausse apparence, il n'y a là qu'une pseudo-méningite ; car, dans la vraie méningite, le délire, les hallucinations et les convulsions finissent la scène, tandis que dans les angines et dans les maladies aiguës ce sont les troubles sympathiques du système nerveux qui annoncent le début delà maladie. En général, des convulsions qui commencent une maladie fébrile annoncent une fièvre éruptive ou une maladie aiguë, tandis que dans la méningite il n'y a de convulsions que vers la fin, quelques jours avajii la mort.

Les convulsions vermineuses, ou pseudo -méningite ver mineuse, ne sont pas précédées de vomissements ni accompagnées de cris hydrocéphaliques, de strabisme, de coma, de fièvre, ni d'amaigrissement; elles n'ont pas de coloration fugitive des pommettes; elles reviennent par crises, et dans l'intervalle la santé semble parfaite. Au moment des crises, il y a souvent un râle trachéal assez prononcé sans râle des poumons et la mort peut en être la conséquence. Leur guérison est la règle si le calomel est administré à 1 gramme par jour et a propos. Le docteur Lebon, qui a insisté sur ces faits et qui a observé 20 cas de ce genre, n'a perdu qu'un seul de ses malades (1).

Pronostic. — La méningite granuleuse est une des plus graves affections de l'enfance. Elle pardonne rarement à ceux qu'elle atteint, et l'on peut toujours se demander si ceux qui ont été guéris n'avaient pas, au contraire, anv méningite aiguë simple. Néanmoins je crois que la méningite granuleuse peut être arrêtée dans sa marche à l'aide de moyens convenables, et je crois que si elle peut guérir, c'est surtout à la première période, souvent encore au début de la seconde, mais très-rarement à la troisième, Lorsque les convulsions sont établies.

Traitement. — La terminaison de la méningite tuberculeuse est si ordinairement funeste, qu'il faut se hâter d'opposer au mal des remèdes prompts et énergiques. Il faut en préciser le degré d'une manière exacte et déterminer la période où il se trouve, afin de ne pas s'abuser sur L'efficacité des moyens thérapeutiques qu'on emploie. \insi on peut compter davantage sur le succès de la médication opposée auv accidents de la première et de la seconde période de la maladie qu'aux accidents de la troisième.

1 | Lebon, Jour», des corm. méd., 1835 ou 1837. >/ J

Pour indiquer (rime façon convenable le traitement de la méningite tuberculeuse, je diviserai le sujet en deux parties. Dans Tune je parlerai du traitement qu'il fout mettre en usage durant la période de germination, et dans l'autre j'exposerai celui qui convient aux deux périodes réunies d'invasion et de convulsion.

1° Traitement de la période de germination. — Les enfants doivent être tenus dans le calme le plus complet, loin de tout bruit, de toute agitation et de toute excitation intellectuelle. Les phénomènes de réaction inflammatoire qu'ils présentent à cette dernière période méritent d'être étudiés avec le plus grand soin, et le médecin, dirigé par l'observation attentive de ces phénomènes, faisant la part de la constitution lymphatique ou strumeuse plus ou moins prononcée des sujets, de leur résistance individuelle, devra compter avec l'état du pouls et des foires pour se décider à l'emploi de la médication antiphlogistique.

Émissions sanguines. — Les émissions sanguines générales et locales sont contre-indiquées par l'état de tuberculisation avancée où peuvent se trouver les enfants, ou par l'absence de réaction fébrile au moment du début des accidents.

Cependant, comme les troubles de santé qu'on observe sont évidemment le résultat d'un travail intérieur du cerveau accompagné d'une jetée inflammatoire suites membranes de cet organe, on peut, si la force du pouls le permet, et dans la crainte de voir les accidents s'aggraver, soustraire une certaine quantité de sang. La soustraction doit être faite avec la lancette, et si l'opération est impossible chez les enfants très-jeunes, on la remplace par une application de sangsues à l'anus, aux jambes ou derrière les oreilles, sur l'apophyse mastoïde. On peut ainsi enlever deux cuillerées de sang, ou mettre deux ou quatre sangsues, sans craindre de trop affaiblir un enfant à la mamelle. On augmente la dose en la proportionnant à l'âge des sujets.

La constipation, assez ordinaire à cette période, doit être soigneusement combattue, d'abord parce qu'il y a tout avantage à rétablir une fonction qui ne s'accomplit pas, et que le simple arrêt dans l'excrétion des matières fécales peut donner naissance d'une façon toute sympathique à des accidents cérébraux qui simulent jusqu'à un certain point ceux de la méningite ; ensuite parce que l'emploi des purgatifs détermine dans l'intestin une action révulsive capable de conjurer les accidents développés dans la tête. — Le calomel, à la dose de 5 à 15 centigrammes, est d'une administration facile. S'il ne produit pas d'effet, il faut employer le sirop de nerprun ainsi préparé :

Sirop de nerprun 15 à 30 grammes.

Décoction de pruneaux 60 —

Mêlez. A prendre en deux fois à jeun.

On peut aussi faire usage du sirop de rhubarbe composé, à la dose de 30 grammes, de la pondre de rhubarbe, de jalap, de V huile de ricin, 15 grammes, etc., en ayant soin de calculer les doses d'après l'âge des enfants que l'on traite.

L'un des meilleurs moyens à opposer à la période de germination de la méningite, quand on sait la reconnaître, c'est l'établissement d'un révulsif cutané permanent, soit au bras, soit à la nuque, et de préférence dans cette dernière région. Il faut choisir entre le séton, le cautère et le vésicatoire, suivant l'intensité des phénomènes, sans trop s'occuper des considérations de sexe que les parents font toujours valoir en cette circonstance. Il est juste cependant de faire la part des appréciations que doit causer à une mère la formation d'une plaie derrière le cou de sa fille. On ne doit mettre ces moyens en usage qu'avec une nécessité absolue. Alors il ne faut plus hésiter, car toute complaisance serait coupable et pourrait

devenir une faute grave. De ces trois révulsifs, le vésicatoire bien appliqué et journellement excité par un pansement avec la pommade épispastique est celui que je préfère. 11 a tout autant d'efficacité que le cautère ou le selon, et il a sur eux l'avantage de laisser une cicatrice moins désagréable, surtout si son établissement a été de courte durée.

2° Traitement de la seconde et dé la troisième période. — Au début de la seconde période, lorsque la maladie se dessine davantage et que la méningite, revêtant une forme; aiguë, est en pleine activité, il faut se décider promptement et recourir à une médication énergique en rapport avec la gravité des accidents.

Saignée. — La saignée du bras, du pied ou de la jugulaire jouit d'une efficacité réelle : elle amoindrit les phénomènes fébriles et diminue l'excitation cérébrale, ce que l'on reconnaît a la cessation des cris et du délire de l'enfant.

Il est souvent impossible de recourir, chez les jeunes sujets, à l'emploi des saignées générales, que l'on est obligé de remplacer par les saignées locales, malgré tous leurs inconvénients. Ainsi les enfants ont peur des sangsues. Si on les applique à la tête, il en résulte quelquefois une congestion très-marquée de cette partie bien faite pour aggraver les accidents cérébraux. Néanmoins il faut essayer la susceptibilité du malade. Dans les cas où la frayeur des sangsues n'est pas trop considérable, il faut en appliquer une, deux ou quatre sur chaque apophyse mastoïde, réitérer même le lendemain, le jour d'après encore, si la constitution du sujet l'autorise, et si la gravité des accidents rend cette application nécessaire. Dans la circonstance opposée, les sangsues doivent être mises à l'anus, a la face interne des genoux ou aux malléoles. Les ventouses scarifiées, appliquées par une main habile, peuvent avantageusement suppléer aux sangsues, et l'on devrait toujours se servir de ce moyen peu douloureux, qui permet de calculer la quantité de sang soustrait, et qui n'expose jamais à l'hémorrhagie.

On avait proposé, dans le but de dégorger rapidement les vaisseaux de l'intérieur de la tète, d'appliquer des sangsues dans l'intérieur des narines, défaire la saignée du sinus longitudinal supérieur, ou de laire des scarifications sur la membrane muqueuse de la cloison des fosses nasales. Le premier de ces moyens est inapplicable chez les enfants; le second a été employé une fois sans inconvénient; quant au dernier, il a été mis en usage par plusieurs médecins, et par Guersant en particulier, qui n'en a retiré aucun avantage.

C'est également pour modifier la circulation cérébrale que Blaud (de Beaucaire) a proposé et employé avec succès, dit-on, la compression des artères carotides. Je ne doute point de cette assertion; mais ce que je voudrais connaître, c'est le moyen de comprimer les artères carotides sans interrompre la circulation de la veine jugulaire profonde. Or, par cette compression, on empêche, il est vrai, le sang d'arriver au cerveau, mais on apporte aussi un obstacle au retour de celui qui s'y trouve, et il en résulte un état de stupeur qui pourrait bien aller jusqu'à L'asphyxie; car 1rs yeux se troublent, les idées disparaissent, et la respiration s'embarrasse sous l'influence de cette pratique : c'est ce que chacun pourra connaître, comme moi, s'il veut faire l'expérience sur lui-même et s'obsener pendant seulement cinq minutes, il jugera de l'efficacité que doit avoir cette opération dans le traitement de la méningite tuberculeuse.

Réfrigérants, — Les réfrigérants extérieurs du crâne sont souvent employés, et leur usage est très-rationnel. Néanmoins ils n'ont pas une efficacité bien glande. Les applications de compresses imbibées d'eau froide, la glace dans une vessie appliquée sur le front, sont de mauvais moyens, qui exposent trop à des alternatives de chaleur et de froid, nuisibles plutôt qu'utiles à l'enfant. Pour employer la

glace, il faut avoir un bonnet spécial, de caoutchouc, serré sur les tempes de manière à ne pas laisser écouler le contenu, et disposé de façon que la glace transformée en eau puisse couler en dehors par un tuyau particulier (fig. 25 et 26). Si l'on veut employer les réfrigérants, c'est à l'irrigation continue qu'il faut recourir. On ne dérange pas le malade de son lit. Il a la tête placée sur un coussin, les cheveux coupés très-courts; le cou est serré modérément par une étoffe imperméable disposée de chaque côté en gouttière, de telle sorte que l'eau qui servira dans l'irrigation puisse s'écouler de chaque côté du lit sans mouiller le corps de l'enfant. Une fois ces pièces disposées, on place au-dessus du malade un vase rempli d'eau à une température modérée, 18 degrés centigrades, et dans lequel se trouve un siphon à robinet, pour modérer à volonté le courant du liquide. A ce robinet s'adapte un bout de ficelle destiné à conduire l'eau sur le front, afin d'éviter la chute du liquide, qui ne pourrait être supportée.

Si l'on doit cesser l'irrigation, il faut rendre l'eau progressivement plus chaude et iie pas interrompre brusquement la médication, afin d'éviter les accidents de réaction qui suivent l'application du froid. Quand l'appareil est enlevé, il faut

Fii.. ï~ï. — Bonnet à glace à double courant(*).

Fig. 26. — Bonnet à glace (* j.

encore, pendant un jour, appliquer sur le front des compresses imbibées d'eau froide.

Frictions mercurieiies. — Les frictions mercurielles sur le cou, les aisselles, le cuir chevelu préalablement rasé, ont un instant joui d'une grande faveur. Abercrombie les avait vantées; Guersant s'en était déclaré le partisan et en avait obtenu quelques avantages. De nouvelles expériences sont venues démentir ces succès et démontrer leur efficacité dans la méningite simple. Leur utilité dans la méningite tuberculeuse reste contestable. Elles ne peuvent rendre service qu'au début des accidents. On doit les suspendre dès qu'elles ont déterminé la salivation, accident d'ailleurs fort rare chez les jeunes enfants.

Antispasmodiques. — Tout en faisant usage de ces moyens, inspirés par la

O a, double sac où doivent être reçues l'eau placée ou la glace en fragments; à la partie supérieure de ce sac, ouverture circulaire d, espèce de cheminée de dégagement pour les vapeurs qui s'échappent du cuir chevelu; une seconde ouverture qui communique avec l'intérieur du bonnet reçoit un bouchon de liège garni lui-même d'une enveloppe de caouichouc vulcanisé et percé de deux trous pour le passage de deux tubes dont l'un, b, communique avec un réservoir placé au-dessus du niveau de la tête du malade, et dont l'autre, e, se rend dans un récipient inférieur ; /, /, attaches latérales qui servent à fixer i'apparcil au-dessous de la mâchoire inférieure.

i"i a, double sac contenant une cavité où doivent être reçues l'eau glacée ou la glace en fragments ; b, ouverture circulaire qui laisse dégager les vapeurs s'échappant du cuir chevelu; d, réservoir placé au-dessus du niveau de la tête ; c, tube à siphon se rendant dans un réservoir inférieur : c. ouverture fermée par un bouchon de liège entouré de caoutchouc, laissant passer le tube du réservoir d et le tube à écoulement e.

MENINGITE TUBERCULEUSE. 199

nature de la maladie, il ne faut pas négliger de remplir les indications fournies par les autres symptômes. Les vomissements doivent être combattus à laide des antipériodiques, le quinquina brut, par exemple, à la dose de 20 ou 30 centigrammes, l'extrait de quinine, ou à l'aide des calmants et des opiacés, ou enfin par les antispasmodiques, l'eau de fleur d'oranger, L'eau de laurier-cerise à la dose de 10 gouttes, l'éther et le chloroforme à la même dose, la teinture de valériane, de iistoiéum, etc. La glace ou l'eau glacée peut être très-utile dans cette circonstance.

Opium. — Les opiacés ont l'inconvénient d'augmenter la constipation, mais ils sont très-utiles pour calmer l'état d'excitation cérébrale des jeunes enfants. Il faut donner la teinture de Rousseau et celle de Sydenham en potion, à dose narcotisante, à de courts intervalles, en augmentant progressivement la quantité jusqu'à ce qu'on obtienne du sommeil, .l'ai pris l'habitude de l'administrer par gouttes, deux ou trois et même davantage, selon l'âge des enfants, toutes les heures, dans une cuillerée d'eau, de sirop ou d'un véhicule quelconque. Si la constipation persiste, je lui oppose le calomel à la dose quotidienne de 5 à 10 centigrammes, en pastilles ou en poudre dans de la gelée de groseille.

Purgatifs. — Les purgatifs sont toujours utiles dans cette maladie. On les administre d'abord parce qu'il est nécessaire de maintenir la liberté du ventre chez les enfants, ensuite parce qu'on peut espérer de leur emploi une action de révulsion intestinale favorable au dégorgement de la circulation encéphalique. V huile de ricin, 15 grammes, et le calomel à la dose de 5 à 10 centigrammes, doivent être donnés tous les jours, et continués jusqu'à ce que la diarrhée oblige d'interrompre leur emploi.

Révulsifs. — On obtient aussi de grands avantages par les révulsions cutanées, faites à de courts intervalles, à l'aide de bains de pieds sinapisés, de sinapismes, ou même de vésicatoires aux jambes. Ce .dernier moyen ne doit être proposé que dans la période de convulsion et lorsque les autres ressources ont été épuisées. C'est aussi dans la même période et dans les mêmes circonstances que l'on se décide à couvrir la tète, préalablement rasée, par un large vésicatoire volant. Cette médication a été souvent employée par les médecins ; elle n'a presque jamais réussi. Les avantages que l'on retire de son emploi sont surtout évidents dans la méningite simple ou hydrocéphalie aiguë. Plusieurs enfants ont dû la conservation de leur existence à ce remède énergique. Le vésicatoire volant peut très-bien être remplacé par l'huile de croton tiglium, par des applications de teinture d'iode deux fois par jour, et par des frictions stibiées sur le cuir chevelu. Ces firictions se font avec une pommade ainsi composée :

Axonge 30 grammes.

Tartre stibié 10 —

Pour frictions, trois fois par jour, jusqu'à L'éruption confluente.

Les cautères formés par la potasse à l'alcool ou par le marteau de Mayor, et le sétOD de la nuque, ne sont pas fort utiles dans cette période de la maladie. On ne doit les employer que dans la période de granulations et dans l'hydrocéphalie chronique.

lodure de potassium. — Diwrs moyens empiriques ont été proposés contre la méningite granuleuse; parmi eux, ii en est un recommandé par Roesert, Bennett, Copland, Evanson, Wood, Bedoar, Laffore, Goldutream, (Me., c'esl Viodure de potassium: on le donne à 1 gramme cinq à six fois par jour, chez les petits enfants; et à 2 grammes également cinq a si\ fois par joui', chez des sujets plus âgés.

Ce dernier médicament avait toutes les prédilections de Coindet, mais elles n'ont pas été justifiées par l'observation ultérieure.

La seule difficulté de ce traitement consiste dans la répugnance provoquée par l'iodure et dans l'impossibilité où l'on se trouve quelquefois de le faire prendre.

Observation I. — Le docteur Baumann dit que, ayant été appelé au huitième jour d'une hydrocéphalie aiguë chez un enfant de huit ans, offrant une insensibilité absolue, de la cécité avec dilatation et immobilité de la pupille, de la surdité, de la roideur de la nuque et de la difficulté d'avaler, un écoulement involontaire des urines et des matières fécales, du grincement des dents, et de temps à autre des convulsions générales, il donna 8 grammes d'iodure potassique dans une potion à prendre dans les vingt-quatre heures.

Les convulsions cessèrent dès les premières doses, et bientôt survint une amélioration véritable, ce qui engagea à continuer le remède. 11 se produisit peu à peu une forte diurèse, puis une éruption miliaire générale ; un ulcère charbonneux apparut sur le dos du pied et fut suivi de la destruction gangreneuse du tissu cellulaire de cette région.

L'enfant guérit après avoir consommé pendant un mois près de 75 grammes d'iodure, et chaque fois que dans la durée du traitement il y avait une interruption dans l'administration du médicament, il y avait également une aggravation dans les symptômes.

Moyens divers. — On a également conseillé le bromure de potassium, Yiodure de mercure à 6 centigrammes; le sulfure de potasse à la dose de 30 à 50 centigrammes dans un loocli; le tartre slibié à 5, 10 et 15 centigrammes, uni à l'opium; la digitale, la scille, 1 à 3 grammes; Y extrait de feuilles de noyer à 2 et 3 grammes (Luton); mais tous ces médicaments sont d'une efficacité douteuse et ne se recommandent par aucune observation positive.

Dans la période convnlsive, je fais administrer de Yalcool camphré, 3 ou i gouttes dans un demi-verre d'eau sucrée ; de la teinture de musc h 1 et 2 grammes dans une potion ; de Yasa fœtida, 2 à 4 grammes pour un lavement de 125 grammes; du sulfate de quinine, 50 centigrammes «à 1 gramme en lavement; le phosphore, à la dose de 3 et 5 centigrammes dissous dans de L'fauile d'amandes douces; Yhydrate de chloral, 1 gramme.

Si les phénomènes convulsif's apyrétiques et non précédés de vomissements semblent être le résultat iYmu\ pseudo-méningite vermineuse 'produite par des lombrics, il faut donner 25 centigrammes à 1 gramme de calomel par jour, et alors comme purgatif et comme vermicide la substance peut guérir les enfants.

Enfin il faut, pour favoriser le succès de tous ces moyens, mettre le malade au régime le plus sévère, et prescrire l'usage des boissons délayantes et rafraîchissantes. Si la réaction fébrile n'est pas trop considérable et si la maladie se prolonge, je permets une alimentation légère, soit avec du bouillon, soit avec du lait, pour éviter une trop grande prostration et pour prolonger les jours du malade.

Aphorismes.

103. La méningite granuleuse est spéciale au jeune âge, mais on y observe quelquefois aussi la méningite simple. #

104. La méningite granuleuse se développe toujours chez les enfants scrofuleux et tuberculeux, ou issus de parents atteints eux-mêmes de tubercules et de scrofulides cutanées, osseuses, ganglionnaires et viscérales.

105. La méningite granuleuse s'annonce très-longtemps à l'avance par des pbé-