DB LA 6ANGBÊNE DE LA BOUCHE

eflhroyable, et l'odeur vient ajouter encore à tout ce qu'il y a de repoussant dans cette maladie.

Les accidents généraux sont loin d'être en rapport avec retendue et la gravité de ces altérations. L'absence de réaction est surtout marquée chez les enfants à la mamelle. Au reste, cette affection ne déroge pi^, à cet égard, de ce qu'on observe dans les autres maladies de cet âge, qui ne sont presque jamais accompagnées par une fièvre continue ayant toujours le même degré d'intensité.

Billard a fort bien indiqué cette circonstance, a A cet flge^ dit-il^ il n'y a pas de réaction fébrile. Les enfants ont le pouls calme, leur soif est modérée, et ils ont encore un appétit assez vif quand déjà la plus grande partie de la joue est convertie en escarre, d Les mêmes phénomènes s'observent chez des enfants plus Agés, ainsi qu'on peut en juger par les faits rapportés dans l'ouvrage de MM. Rilliet et Barthez, et dans l'article de MM. Guersant et Blache^ publié dans le Dictionnaire de médecine.

Cependant Tétat général devient fort sérieux. L'expression du visage est profondément altérée; la peau est d'une pftleur extrême; l'œil est abattu et cerné; les lèvres sont livides, et l'enfant tombe dans une prostration dont il est difficile de le tirer. Le pouls devient chaque jour plus faible ; la température du corps s'abaisse et les extrémités se refiroidissent. La langue reste humide et gonflée ; la soif est peu intense; si le besoin de boire se manifeste, c'est surtout par instinct et pour entraîner la bave infecte qui se forme dans la bouche. Les enfants vomissent rarement dans la gangrène de la bouche ; les troubles des voies digestives sont caractérisés par des évacuations alvines nombreuses qui contribuent encore à affaiblir les malades.

Marche, terminaison.

Nous admettons avec Billard deux périodes dans la gangrène de la bouche: dans l'une se trouvent les accidents locaux, précurseurs du sphacèle ; dans l'autre^ qui commence à Tinstant de la formation de l'escarre^ on suit les progrès de la mortification jusqu'à l'élimination des parties mortifiées ou jusqu'à la mort des malades.

La première période est difficile à déterminer d'une manière rigoureuse^ car on ne sait pas toujours bien l'époque précise de la transformation gangreneuse des aphthes. Elle ne dure guère plus de sept jours.

La seconde période dure de cinq à dix jours, et quelquefois elle se prolonge encore pendant une septaine avant d*arriver à la terminaison fatale.

46t PATHOLOGIE SPtdALS M LA mUltal BMfARGB.

La mort Mt presque toajoars la coaséqueiice du sphacèlê de la bouche. Cette maladie, d'abord peu étendue^ locale, si l'ott peut ain» dire, gagne rapidement en surface, et compromet tout Toif atlîsaie; qui se troute empoisonné par la résorption des produits délétères. , Si les malades résistent à cette intoxication, c'est pont nMSMàm à répuisemenicpie détermine la suppuration établie aprds là dinte dé Tescarre^

Dans quelques cas fort rares, rapportés par MM. Bâfon, GûMtant, Guersant, etBIache, laguérison du sphacèle a eu lieu aprts réSmination d'une escarre peu étendue. Les malades conserrent alors pOor toujours des traces profondes du mal dont ils ont été affectés. Ben résulte quelquefois des difformités épouvantaUea.

On doit au docteur Hueter quelques détails sur une CâffSê de iHort peu commune dans la gangrène de la bouche : c'est la mort par hé* morrbagie au moment de la chute de l'escarre. En effet, dief on malade, l'accident se répéta deux fois, au cinquième et au ti^eMèdie jour. La mort en fut la conséquence.

Complications.

La complication la plus ordinaire de la gangrène de la bouché^ c'est la pneumonie lobulaire, affection consécutive provoquée par l'éfat de prostration des enfants el par leur décubitus sur le doa. Or obeerte aussi fort souvent la diarrhée. Ce phénomène est fraoehemeilt inflammatoire au début de la maladie; quand il paraît k rapproche de 9^ terminaison fatale, ce n'est plus qu'on signe de coHapsus, comme tontes les diarrhées colliquatîves. Sur trois faits de gangrène de la bonche, renfermés dans l'ouvrage de Billard, il en est deux dans lesqoel» on trouve du muguet sur la muqueuse buccale; le troisième enfant avait une double complication : il présentait une pleurésie et une péricardite.

La gangrène de l'anus et de la vulve se rencontre quelqoefoîa dMC les enfants déjà affectés du sphacèle de la bouche^ On a va égaleneot d'autres affections gangreneuses apparaître en divers pomts du corps. Cest là, je crois, une puissante raison pour croire à rexistence d'une altération générale de l'économie tout ^tière.

Pronostic

Lorsque les enfants ne sont pas placés dans des circonstances trop défevoraMâï quant au régime et à l'hygiène, et si le sphacèle n'est pas trop étendu, on peut espérer les guérir. Si, au contraire, ib sont débiles, et si la maladie présente une large surface, il ne faut eoiMrver

DE LA GAHGBÈNE DB LA BOUCSIE. 463

aocan espoir quant à leur existence. La gangrène de la bouche^ bien caractérisée, est presque entièrement au-dessus des ressources de l'art. On ne peut la combattre avantageusement qu'au moment de son apparition, encore faut-il se bflter d'agir.

DiagMalie.

La gangrène de la bouche peut être confondue avec une maladie dont l'aspect est à peu près le même et dont la marche est essentiellement différente ; je veux parler de la pustule maligne. Comme l'a indiqué M. Rayer, la gangrène de la bouche débute par la muqueuse, tandis que le siège de la pustule maligne est au contraire sur la peau, à la surface externe de la joue.

Les aphthes gangreneux, qui ont quelquefois été confondus avec le sphacèle de la bouche, s'en distinguent par leur moindre étendue, par leur peu de profondeur et par l'absence de noyau dans Tépaisseur des parties molles. Lorsque cette induration se forme^ c'est qu'il y a imminence de gangrène.

La gangrène scorbutique des gencives est trop différente de la gan* grène delà bouche pour être jamais confondue avec cette maladie.

Le diagnostic du sphacèle buccal n'offre donc pas de grandes difficultés. L'odeur seule suffirait à le faire reconnaître. Il n'y a pas dé méprise possible à son égard. La présence d'ulcérations à la surface de la muqueuse, et la formation rapide d'un noyau d'induration dans les parties molles, suffisent pour donner Féveil. Ce noyau se traduit à l'extérieur par un gonflement qui donne à ce cdté de la face un aspect singuKer, car les traits ont perdu leur harmonie: cependant la couleur de la peau n'est pas altérée. Dès qu'elle devient rougefltre, il n'y a plus à hésiter pour le diagnostic; la maladie est parfaitement bien caractérisée : on ne saurait en attendre davantage.

Traitement.

Il faut s'empresser, au début de l'affection, de reconnaître avec soin l'état de la bouche, pour trouver le point de départ de la maladie. Ce que je dis suppose qu'elle n'est pas encore très-avancée. En effet, lors de l'invasion des accidents, la joue est tuméfiée et renferme un noyaa dû à la tuméfaction des tissus placés au-dessous d'une escarre intérieure. Si Ton cautérise vigoureusement par Tintérieur de la bouche avec l'acide nitrique ou hydrochlorique, on est certwn de s'opposer à la marche des accidents, et de protéger la joue contre la désorganisation qui la menace. Les applications de créosote ont également été

employées avec succès par le docteur Holbach^ mais je ne les^ai pas mises moi-même en usage, et ne saurais porter de jugement sur elles.

Lorsque le sphacèle est caractérisé à l'extérieur par une légère teinte marbrée de la peau à Tendroit d'une infiltration profonde, il faut cautériser par la bouche, et cautériser hardiment deux ou trois fois par jour. On ferait sagement en cautérisant à l'extérieur pour arriver sur les tissus profonds. Ce moyen peut encore éviter une perte de substance considérable, car le sphacèle peut être limité aux points d'action du caustique.

Si Tescarre est bien établie, et si elle n'est pas trop étendue^ on peut essayer de la détruire par les cautérisations acides ou par la cautérisation à Taide du fer rouge. Plusieurs médecins proposent même de circonscrire Tescarre avec le caustique pour limiter le travail de la mortification : c'est une opération impossible. Qu'on se représente, en efiet, la petite joue d'un enfant percée par une petite escarre, et l'on verra qu*une partie de la face est détruite ; on ne peut porter le caustique alentour, il n'y a plus de place, à moins d*envahir les régions voisines : il vaut donc mieux cautériser au lieu même et sur les limites du sphacèle.

En présence de Faction possible des caustiques, ou, pour mieux dire, de leur eflicacité, il faut être discret dans leur usage. On doit les employer contre le sphacèle qui commence, et même contre le sphacèle établi, mais encore peu étendu. Si la mortification est considérable, ne faites pas endurer à l'enfant des douleurs inutiles : toute opération est superflue ; il est impossible de s'opposer à la désorganisation des tissus ; la mort est irrévocable.

Quand on emploie les caustiques liquides ou le fer rouge, il faut s'en servir avec grand soin ; il est nécessaire de cautériser souvent, toutes les deux ou trois heures, et l'on doit surveiller l'état des parties pour cesser Topération dès que la gangrène parait limitée. Constant a retiré de grands avantages de remploi du nitrate acide de mercure ; mais comme ce caustique peut être absorbé et donner naissance à une salivation mercurielle, il faut le proscrire. J*en dirai tout autant du chlorure d'antimoine dont la sphère d'action est diflScile à limiter. Lies caustiques que j'ai indiqués plus haut sont les seuls convenables.

Le traitement par les caustiques est le seul qu'il soit absolument indispensable d'employer contre la gangrène de la bouche; cependant il faut aider à son action par des moyens d'une valeur réelle, destinés à rétablir l'état général des enfants. On emploie dans ce but les préparations toniques et ferrugineuses. Le fer doit être administré con-

DU MU6UBT, 465

curremment avec la décoction ou l'extrait de quinquina, avec le vin de Bordeaux ou avec les vins généreux d'Espagne^ s'il n'y a pas de contre-indication tirée de la position des malades. Il faut alimenter les enfants malgré l'état de la bouche ; et comme la mastication est impo8« sible, on ne peut employer que des aliments liquides^ les bouillons, les potages au gras fréquemment répétés.

On doit aussi tâcher de modifier la surface des parties gangrenées à Taide de pommades stimulantes, l'onguent styrax, par exemple* La plaie doit être saupoudrée avec un mélange de poudre de charbon et de poudre de quinquina. Lorsque Tescarre est près de se détacher et qu'il s'écoule dans la bouche une sanie infecte et dangereuse à avaler, il y a des précautions à prendre et des moyens à employer qui sont loin d'être inutiles. Il faut placer les enfants sur le flanc en inclinant la tête du côté jqnalade, et faire injecter dans la bouche, à .de fréquents intervalles, une décoction mucilagineuse ou aromatique, la décoction déracine de guimauve ou l'infusion de sauge et de romarin, mêlée à une quantité plus notable de vin aromatique. Si l'infection est considérable, il faut ajouter à ces liquides une petite proportion de chlorure d'oxyde de sodium. Enfin, il faut proscrire du traitement de la gangrène de la bouche les frictions mercurielles aussi bien que les applications de sangsues. Le premier de ces moyens, par son action spécifique sur la bouche, aurait un but tout opposé à celui que l'on doit remplir ; l'autre peut devenir la source, si les piqûres s'enflamment, d'une nouvelle mortification des tissus.

Les connaissances médicales se renouvellent chaque jour. On croyait avoir épuisé tout ce qui se rattache à la maladie connue sous le nom de muguet-, il semblait que les symptômes, la marche et la nature de cette affection fussent entièrement déterminés, lorsqu'une importante découverte est venue, jetant le doute dans les esprits, détruire les croyances acceptées jusqu'alors comme véritables.

Le muguet est une stomatite spécifique, qui détermine la production d*oidium albicans sur la membrane muqueuse buccale, sous forme de petites taches blanches d'apparence caséiforme.

Cette maladie, désignée sous les noms de millet eideblanchef^ fut considérée par les auteurs anciens comme une ulcération simple ou gangreneuse (le la muqueuse digestive. Des médecins plus rapprochés de nous l'ont envisagée comme une éruption papuleuse ou vésiculeuse de la nature des aphthes : Boerhaave, Van Swieten, Bateman, qui l'appela aphtha lactantiumi Plench y apht ha infantilU \ Sauvages,

3« ÉOIT. 30

aphtha lactamen, etc. Enfin, on s'était arrêté à cette autre opinion qui regardait le muguet comme une phlegmasie de la muqueuse buccale avec exsudation pseudo-membraneuse, analogue à celle du coryza et de la diphthérite. Telles sont, du moins, les idées exprimées par Gardien, Underwood ; par MM. Guersant, dans Tarticledu Dictionnaire de médecine (nouvelle édition) ; Lélut, De la fausse membrane dans le muguet (Archives de médecine, t. XIH, 1827) ; Valleix, Clinique des nouveaux néSy et par le professeur Trousseau^ dans ses Leçons e/tniques de l'hôpital Necker.

Cependant on peut dire que le muguet n'est pas comparable aux aphthes, car il n*y a point d'éruption vésiculeuse à la surface de la muqueuse buccale. On ne peut plus adopter l'opinion si bien défendue par M. Lélut^ qui, par analogie, rapproche les fausses membranes des muqueuses du produit du muguet, et regarde cette production comme étant de nature pseudo-membraneuse.

Ainsi la tache blanche, miliaire et caséeuse, qui forme le caractère indispensable du muguet, n'est point une fausse membrane, comme on l'avait cru et professé jusqu'à ce jour ; elle n'est point le résultat d'une sécrétion anormale. C'est un produit nouveau de nature cryptogamique développé sur la muqueuse ; c'est un parasite végétal qui se forme, dans des circonstances particulières et selon les lois de la génération prétendue spontanée des végétaux infusoires, telles que les a décrites M. Dutrochet (i).

Ce sont de véritables moisissures microscopiques, cryptogames découverts par un naturaliste micrographe^ M. Berg (de Stockholm) et que H. Gruby a fait connaître à Paris, dans une excellente description imprimée dans les Comptes rendus de l'Académie des sciences. Ils ont été Tobjet d'une étude particulière de la part de H. Charles Robin (2). Voici d'après cet observateur la description de cet épiphyte qui porte le nom &oidium albicans.

Le muguet est composé : 1*" de filaments tubuleux sporifères ; 2<» de spores globuleuses ou ovoïdes dans l'origine.

1» Des filaments tubuleux. — Les filaments tubuleux (racines, tiges, Gruby ; fibrilles, Berg) sont cylindriques, allongés, droits ou incurvés en divers sens. Ils sont larges de O^^fOOd à 0°>,004 (rarement moins et quelquefois de 0'°,005) sur 0°>,05, 0°>,50 à 0<n,60 de long, et même plus, suivant la période de développement à laquelle ils sont arrivés. Les bords sont foncés, nettement limités, ordinairement parallèles.

(1) Mém. sur l'anat. et la physiologie des végétaux,i. 11, p. 190.

(2) Btstoire naturelle des végétaux parasites qui croissent sur Vhomme et les animaua. Paris, 18&3, pag. 488.

L'intérieur du tube est transparent, de couleur légèrement ombrée.

Ces filaments tubuleux sont formés de cellules allongées^ articulées bout à bout, et longues en général de OB,OâO ; elles ont cependant quelquefois plus du double près de Textrémîté adhérente. En général, elles diminuent de longueur en approchant de l'extrémité sporifère ou libre, de manière à n'avoir plus que 0>°,010 environ.

Ils sont tous ramifiés (à Tétat adulte) une ou plusieurs fois; ces ramifications sont aussi composées de cellules, comme les filaments d'où elles partent. Tantôt elles sont aussi on plus longues que ceux-ci mêmes, tantôt elles ne sont formées que d'une cellule courte et arrondie, ou seulement de deux ou trois cellules allongées.

Ces filaments et leurs branches sont cloisonnés d'espace en espace, et ordinairement un peu étranglés au niveau des cloisons ; celles-ci sont constituées par l'accolement des extrémités arrondies de deux cellules. C'est contre l'étranglement articulaire ou up peu au-dessous, contre la paroi du filament, que sont insérées les ramifications; elles ne communiquent jamais avec la cavité des cellules.

Les chambres limitées par les cloisons (cavité de chaque cellule) renferment ordinairement quelques granules moléculaires, ayant On,OOi à O^Q^OO^, de teinte foncée et souvent doués du mouvenïent brownien. Sur certains filaments, chaque chambre renferme, au lieu de granules, denx, trois ou quatre cellules ovales, qui remplissent la cavité. Les parois de ces cellules sont pâles, jaunâtres, et se distinguent de celles du filament par leur teinte plus brillante, beaucoup moins foncée. Elles se touchent aussi par leurs extrémités ou sont un peu plus écartées ; leur contenu est homogène, transparent.

L'extrémité d'origine ou adhérente des filaments est ordinairement cachée au centre d'amas de spores isolées ou mêlées avec des cellules épithéliales. Cependant on peut Tisoler; alors on voit que la première cellule est un prolongement d'une spore et qu'il y a libre communication entre leurs cavités. Que le filament soit formé par beaucoup de cellules et porte déjà des branches ou soit représenté par une ou deux chambres seulement, la spore est toujours reconnaissable. Cette spore renferme habituellement deux ou trois granules sphériques,deO",001, foncés en couleur, à bords nets; ils exécutent des mouvements rapides de sautillement et changent de place dans la cavité. Aux spores germées adhèrent souvent quelques autres spores assez difficiles à en détacher.

L'extrémité libre ou sporifère des filaments ou de leurs ramifications est ou arrondie sans renflement, ou formée par une cellule sphéroïde plus grosse que les précédentes et séparée d'elles par un étran-

468 PATHOLOGIE SPÉCIALE DE LA PREtflÉaB BNFAHGB.

glement très-prononcé ; quelquefois celle-ci est prolongée par une ou deux cellules très-petites : cette cellule terminale renflée a de 0in,005 à 0'°,007. Souvent les cellules qui précèdent le renflement terminal sont ovoïdes, courtes^ et donnent au filament un aspect variqueux ou torruleux. Les cellules renflées^ terminales, sont probablement près de se détacher, et les cellules pâles contenues dans les chambres dont il a été parlé plus haut, des spores qui commencent à se développer.

De$ spores. — Elles sont sphériques ou un peu allongées^ à bords nets et foncés, cavité transparente^ d'une teinte marbrée et réfractant assez fortement la lumière ; elles contiennent au centre une fine poussière, douée du mouvement brownien, et souvent un ou deux granules de 0,0006 à 1^001^ doués du même mouvement ; elles se mettent rarement en chapelet au nombre de deux à quatre à la suite Tune de l'autre.

Un certain nombre de ces spores flottent librement, mais la plupart adhèrent fortement aux cellules épithéliales de la muqueuse buccale, constituent un amas semé à leur surface^ et les recouvrent complètement, de sorte que lorsque les cellules sont isolées, on ne les reconnaît qu*à leur forme ; si elles sont imbriquées en larges plaques, on peut quelquefois reconnaître leurs bords^ parce que les spores sont en moins grand nombre dans le voisinage de ceux-ci ; souvent, sur les larges cellules, on aperçoit un ou deux groupes circulaires de spores qui s*en détachent quelquefois et flottent avec les spores isolées.

c Les plaques d'aspect pseudo-membraneux, dit plus loin M. Ch. Robin^ ne présentent pas trace des éléments de fausses membranes, et pas de globules de pus. Je n'y ai trouvé que des éléments indiqués précédemment, et déjà MM. Berg et Gruby n'en avaient pas vu d'autres : ce sont les filaments tubuleux, les spores et les cellules épithéliales. Ces corps sont disposés de la manière suivante, pour constituer les plaques du muguet :

a On voit sur un fragment de celles-ci que les cellules épithéliales forment une couche serrée du côté de la partie adhérente à la muqueuse. Sur l'autre face, au contraire, de larges portions de cellules imbriquées sont couvertes de spores qui y adhèrent fortement, les couvrent, et n'en laissent voir qu'imparfaitement les bords, qui empiètent les uns sur les autres. D'autres cellules libres, couvertes ou non de spores^ sont mêlées avec des spores isolées ou réunies en petits amas, et avec les tubes filamenteux du végétal, qui s'entre-croisent entons sens: ceux-ci rampent à la surface des plaques du muguet, au milieu des spores et des cellules épithéliales libres (c'est-à-dire réunies

entre elles seulement par le liquide visqueuiL du mucus), et forment un réseau plus ou moins épais de filaments entren^roisés. Ces plaques sont molles, faciles à déchirer, et c'est sur le bord des fragments ou sur quelques filaments détachés dans toute leur longueur qu'on voit les tubes libres. »

On rencontre également Voidium atbicans dans le muguet des enfants et dans le muguet des adultes; dans les taches blanches développées à la surface des vésicatoires et sur quelques plaies ou ulcères des jambes.

Il né peut donc plus exister aucun doute sur lanature végétale, ou, si Ton veut, sur la structure anatomique de la production du muguet.

Au point de vue de l'histoire naturelle, cette découverte est fort întéressante, mais au point de vue médical elle a beaucoup moins d'importance qu'on ne pourrait le croire. Qu'importe, après tout, que la maladie qui nous occupe soit caractérisée par la, présence d'un cryptogame ou d'une fausse membrane? Est-ce moins une production pathologique qui tire son origine d'un état morbide des individus? Cela cbange-t-il l'aspect de la maladie et le tableau des symptômes? Non. Le traitement n'est pas même modifié; car^dansla thérapeutique^ l'expérience choisit d'avance les moyens à employer sans attendre la sanction des vues théoriques.

Eu résumé, le muguet est formé par des cryptogames du nom dWdium albicans^ déposés à la surface de la muqueuse buccale sous forme de taches blanches plus ou moins nombreuses, assez semblables à de petits fragments de lait caillé.

La nature du muguet étant ainsi précisée, nous allons exposer les diverses formes de ce produit morbide, son siège, son mode de production et les phénomènes qui accompagnent son développement ; nous parlerons ensuite des causes qui favorisent son apparition et des moyens convenables à employer pour le détruire.

Forme, stége et caractères du muguet, — Les cryptogames du muguet se réunissent pour former de petits grains blanchâtres d'apparence easéeuse. D'abord disséminés et isolés^ arrondis, ils se réunissent pour former des taches plus grandes et irrégulières, des pellicules plus ou moins épaisses qui forment couche , comme les exsudations membraneuses, ils présentent quelquefois une couleur jaune qui va jusqu'à la teinte brunâtre ; mais cette modification parait être sans importance. Letir consistance est d'abord assez grande; puis ils se ramollissent et s'écrasent facilement sous les doigts, comme les concrétions pultacées. Ils deviennent bientôt mobiles, et s'enlèvent facilement par un frottement léger qui n'intéresse pas les tissus sous^jacents.

(70 PATSOLOfllE SPÉCULE DE LA PREHtÉRB ENFANCE.

Ils se <<évf loppent à la surface de IVpilhéliuin dans le mucus acide de sa surface, et quelquefois, ainsi que l'ont observé MM. Gubleret BazrD, dans les follicules de la muqueuse. Dans ce dernier cas. les cryptogames nés dans une cavité glandulaire qu'ils remplissent fïttlemenl s'échappent ensuile à travers l'oiifice pour se répandre au dehors sous forme d'une petite éminenc€ arrondie d'un blanc lait^tn, de munière que l'ensenible de la production rappelle assez bien la forme d'une gnnade. Si l'orilice est trop étroit, les filaments byssoiitcs distendent la glande oulre mesure, et en amincissent le^purois à ce point, qu'ils semblent former des tumeurs sous-épilbéliales. H. Ch. KobÎR n'accepte pas cette dernière opinion, el il déclare n'avoir jamais vu Itf muguet dans les follicules de la muqueuse buccale.

Le muguet se développe donc à la surface de l'épilhélium sous i' Huence du contact de raii',et l'observation confirme Ici l'exaclitudedeÉI lois posées par M. Dutrochel sur l'intervention de l'air dans lagénért* lion sponlanée des végétaux infusotres. Or, il n'y a pas d'air au-dessow. de l'épithélrum ; donc le muguet ne peut se montrer qu'A sa suHÀMi)'

Cependant si l'épilhélium de la muqueuse n'est pas détruit local»! meut par la végétation du muguet, la membrane elle-même présenH une modification générale qu'il est bon de connaître. Elle doit éttl l'une des conditions nécessaires au développement de ce produit, àtti,' elle précède toujours l'apparilion ; elle est constante et surtout appr£>' ciable chez les adultes; elle est plus sensible pendant la vie qu'ap la mort.

Celto modification consiste dans un état de ramollissetiient de {'éfUt (hélium, de sécheresse et d'acidité de la membrane muqueuse. Celle^' présente toujours un aspect lisse, inaccoutumé, principalement sorm langue, qui semble être dépouillée de son enveloppe ordinaire.

Les cryptogames du muguet se développent d'abord danslabouclW|< sur les bords de la face postérieure de la langue ; sur la face interne *" joues; sur la voCite palatine et le voile du palais; sur la face j des lèvres, et enfin, dans le pharynx et dans l'œsopfaage.

J'ai eu l'occasion de voir, dans le service de H. le professeur seau, un exemple vraiment curieux du muguet cesopha^çien. Les talions cryplogamiquesétaientsi conilueutes, que, bienldt réunies, toruièrent une couche canaliculée recouvrant la muqueuse de I' phage; ce tube n'adhérait que très-peu aux tissus sous-jaceuts et vail les aliments dans son intérieur.

On trouve aussi, dil-on, le muguet dans l'estomac, dans l'inli grêle et dans ie gros intestin. Des faits de ce genre ont été coi dans les ouvrages de MM. Lediberder, Billard et ValJeix. Chez

DU MUGUET. 47 i

fant qui présentait des productions du muguet dans le gros intestin^ j'ai constaté Textension de la maladie de la muqueuse au pourtour de l'anus.

Dans l'intestin, le muguet se détache très-facilement de la muqueuse, et il se mêle aux matières excrémentitielles, avec lesquelles il ^t porté au dehoriB. On peutdi£Bcilement le reconnaître àcause de l^nalogie qu'il présente avec les fragments de caséum si nombreux, dans le tube diges» tif des jeunes enfants. Il n'y a que l'inspection microscopique qui puisse le faire reconnaître et empocher toute erreur k cet égard.

On rencontre avec le muguet une série d'altérations pathologiques très*variées. La muqueuse buccale est ordinairement rouge et présente quelquefois des ulcérations plus ou moins profondes. Des altérations de même nature existent dans l'estomac et dans llntestin; toutefois on les observe plus fréquemment dans le dernier de ces viscères, dont la muqueuse est fluxionnée, ramollie et ulcérée en divers points ; pâle, au contraire , hypertrophiée , et offrant les traces de cicatrices anciennes dans le cas de phlegmasie chronique.

La pbthisie tuberculeuse ou ganglionnaire, la pneumonie chronique, les tumeurs blanches, etc., peuvent aussi, à leur dernière période, être compliquées par le muguet. Je l'ai observé maintes fois dans de telles conditions. Il se développe alors chez un sujet affaibli et dévoré par la fièvre hectique, circonstance très-favorable à la germination du cryptogame.

En un mot, pour spécifier tout ce qui se rapporte aux lésions concomitantes du muguet, il faut dire que ce phénomène peut se montrer dans toutes les altérations organiques capables de produire la cachexie et la mort, dont il est souvent le signe précurseur.

Causes.

Les circonstances qui favorisent la germination du muguet sont difficiles à apprécier s'il faut remonter jusqu'aux causes qui amènent la disposition générale nécessaire au développement de ce produit.

Le muguet est une maladie des enfants du peuple, et des enfants mal soignés, mal entretenus et alimentés au verre et au biberon, plutôt que par une bonne nourrice. C'est une maladie très-fréquente dans les hôpi» taux de l'enfance, et surtout dans les salles destinées aux nouveaux nés, qui demandent plus de soins que les autres enfants.

On l'observe plus souvent en hiver, et dans les temps humides , k cause des affections catarrhales qui prennent naissance dans ces saisons.

Le muguet est une affection de tous les ftges, il est cependant plus

PATHOLOGIE SPÉCULE DE LA PHEMIÈBE BItXKS.

fréquent chez les enfanls à ta mamelle qu'à toute euire époque de l'exisleuce. On le reucoutre as&ez souvent cbez l'adulte; li, il est toujours symplomatique. On a indiqué la possibilité de soQ développenienl chez l'earant dans te seiu de la mère, mais cette assertion est erronée. La présence de l'air est nécessaire au développement de ce cryptogame. Sa génération est donc impossible an centre des eaus de l'amntos, tant que l'enfant n'a pas été dans la condition de pouvoir respirer.

Le muguet ne règne d'une manière épidémique qu'autant que leî maladies dans le cours desquelles il se développe sont de cette nature. Jamais le muguet idiopathique n'apparaît sous forme d'épidémie.

C'est toujours le muguet symplomatique qui prend cette forme; encore ne la revêt-il que dans tes liôpitaux, doni le séjour est pour les enfants la source de toutes les maladies, et en particulier de l'enléro-colite,

Le muguet n'est pas contagieux à la manière des maladies înlectieuses, comme la variole; mais ri se propage comme certaîMS affections cutanées, te gale ou la leigne, par exempte. Il se Iransiuel par contact direct ; c'est aussi l'opinion de Baron, Billard, MM. Valleii, Trousseau, GuersanI, et te dernier de ces auteurs raconte qu'il a vu le muguet du nourrisson se communiquer au sein de la nourrice. Berg de Stoclibolm, l'a transplanté d'un enfant sur un autre en déposant am parcelle de cryptogame sur la langue de celui qu'on voulait rendre victime de la contagion.

Cette opinion n'est pas celle qu'avait adoptée Dugès. 11 croyait le muguet transmissible par contact indirect, comme la variole ou II scarlatine, s'appnyant sur ce fait qu'un enfant bien portant avait gago^ te mal en telant une nourrice qui donnait le sein à un autre enfant affecté de muguet. Ce fait peut être exacl, mais son interprétation est vicieuse, et d'ailleurs il n'est pas sullisant pour accréditer une opiniOfB aussi opposée aux résullals de l'observation la plus vulgaire.

S) miiliinei.

Uuelle que soit la nature du muguet, il est évident que cm constilue un élat morbide dont les phénomènes concomitants a utiles à coiinailre. Il faut apprécier les conditions dans lesquelles il m développe, et pour cela il faut étudier à part les lésions de la b et les lésions de l'organisme en général pour les comparer eose et saisir le rapport qui les sépare ou qui les réunit.

Il se passe dans la bouche des modifications importantes quii dent possible la génération spontanée de l'oidium oibicam du t

guet. C'est là un fait matériel, facile à saisir, qu'on ne peut méconnaître et qu'on doit regarder comme la préparation des tissus, indispensable au développement du cryptogame.

Ces modifications sont moins facilement appréciables dans la bouche des enfants que dans la bouche des adultes. Elles sont caractérisées par une transformation de l'épithélium, qui devient lisse, sec, glutîneux et semble détruit. La muqueuse acquiert une rougeur et une chaleur inaccoutumées, devient le siège d'une cuisson très-douloureuse; la langue est surtout modifiée dans son aspect. Elle devient rouge, et ses papilles sont plus apparentes que dans l'état ordinaire. Son enduit tend à disparaître, et, d'après les observations de H. Gubler, il offre constamment les signes d'une réaction acide très-prononcée ; c'est même à cet état acide de la muqueuse qu'il faut attribuer le développement des cryptogames.

Ces altérations sont celles de la stomatite; mais elles ne suffiraient pas pour favoriser la germination du muguet, si une autre cause d'un ordre plus élevé ne leur venait en aide. En effet, la stomatite existe assez souvent sans que le muguet paraisse. L'intervention d'une seconde influence est donc nécessaire ; c'est elle qui vient féconder le support et le rendre propre au développement du parasite.

Quelle est donc Tinfluence qui vient ajouter aux altérations de la bouche? L'étude des lésions de l'organisme qui coïncident avec le muguet va nous la faire connaître. Disons-le par avance : c'est, d'une part, l'état de santé que détermine la mauvaise hygiène, et de Tautre la cachexie qui suit la phlegmasie des viscères.

Les cryptogames du muguet se développent quelquefois chez des enfants qui sont en apparence bien portants, qui ne présentent aucune lésion organique appréciable, mais qui sont dans un état de faiblesse marqué, se rapprochant de la disposition chloro- anémique; c'est ce qu'on appelle muguet idiopaihique. J'en ai recueilli plusieurs exemples dans le service de M. le professeur Trousseau. Il se développe aussi à la suite d'un accès de fièvre éphémère, ou dans lu période fébrile de l'éruption vaccinale, chez des enfants de faible constitution et placés dans de mauvaises conditions hygiéniques.

Les lésions de la bouche sont les seules qui, dans ce cas, soient appréciables. 11 n'y a pas de fièvre ni de troubles gastriques. Les taches de muguet se développent sur la langue, sur la face interne des joues et des lèvres, ne deviennent jamais confluentes, et disparaissent en quelques jours sous l'influence des soins les plus simples.

Cette variété de muguet ne se développe que bien rarement dans la ville; on la rencontre surtout dans les hôpitaux. Les enfants que j'ai

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observés appartenaient à des familles pauvres; ils avaient soufTert plus ou moins longtemps de la mauvaise alimentation de leur mère; ils étaient mai soignés, mal entretenus, privés des soins dont s'entoure l'opulence ; ils n'avaient pour respirer que le peu d'air renfermé dans les chambres des enfants du peuple ou dans les longues et tristes salles de nos hôpitaux. Tous étaient faibles, chétifs^ peu développés pour leur âge. Il n'en était aucun qui pût, selon moi, être regardé comme jouissant d'une bonne constitution et d'une santé parfaite.

L'on observe beaucoup plus ordinairement le muguet chei les enfants atteints par une maladie aiguë on chronique grave. Cette var iété porte le nom de muguet symptomatique : elle est, en eflM, l'expression de plusieurs états morbides qui^ sans avoir de rapports entre eux^ constituent l'influence générale nécessaire au développement de ce produit.

Le muguet symptomatique se rencontre dans le cours de toutes les maladies chroniques des enfants, et principalement à l'approche de la terminaison fatale de ces maladies. La production du cryptogame est très-rapide et les taches fort nombreuses. D'abord petites et isolées, elles augmentent de volume, se réunissent et forment une éruption très-confluente. Quelquefois même l'on rencontre des couches fort épaisses, capables de gêner la déglutition^ si elles s'étendent jusque dans le pharynx. C'est dans le muguet symptomatique que l'on observe à la surface de la muqueuse buccale de petites ulcérations peu nombreuses, à fond grisâtre, qui ressemblent beaucoup à celles que produisent les aphthes.

Quoi qu'on en ait dit, le muguet symptomatique n'a pas de symptômes généraux qui lui soient propres. Il ne peut avoir que les symptômes des maladies dans le cours desquelles il se développe* Comme ces maladies sont nombreuses, il s'ensuit que son expression symptomatique est fort variée.

Il est cependant une affection qui, entre toutes, paraît être plus favorable que bien d'autres à la génération du muguet, c'est Tentérocolite.

L'on observe successivement tous les symptômes de la phlegma«e intestinale. Ces symptômes sont la diarrhée, les vomissements, Térythèmeet les ulcérations des fesses^ des cuisses et des malléoles, la fièvre avec rémission quotidienne jointe à un amaigrissement rapide : la muqueuse buccale se sèche^ s'enflamme, et devient acide; le muguet se développe, il envahit la bouche en déterminant la gêne de la succion et de la déglutition ; il ne change pas l'expression symptoomticjuede la phlegmasie de Fintestin. U dure plus ou moins longtemps.

disparaît assez facilement^ et se reproduit de liiôme jusqu'à lagiiérison ou la mort de Tenfant.

Le muguet apparaît aussi dans le cours de la pneumonie ou de la phthîsie tuberculeuse chez des enfants qui ne présentent aucune altération des voies digestives. Je l'ai observé dans le cours d'une hydrocéphale chronique, et rien autre chose que la cachexie de Tenfant n'a pu me rendre compte de son origine.

En résumé, nous voyons qu'il y a deux variétés de muguet : le muguet idiopathique et le muguet symptomatique.

L'un et l'autre se rattachent à une disposition générale des individus : le premier dépend d'un mauvais état de la constitution, et le second d'un trouble de santé causé par une affection organique.

Le muguet n'a d'autres symptômes que ceux qui ressbr^tent de l'inspection de la bouche^ c'est-à-dire les symptômes locaux.

Les symptômes généraux n'appartiennent pas au muguet : ce sont ceux des maladies dans le cours desquelles cette production se développe. Ordinairement ces symptômes sont ceux de Tentérite ; mais on a quelquefois observé ceux de la pneumonie, de la phthisie tuberculeuse^ de l'hydrocéphale, etc.

Évolution et durée du muguet. — Le mode de production de Voidium qui constitue le muguet est important à connaître. A part les symptômes généraux qui résultent des souffrances de l'organisme ou des altérations variées survenues dans les organes, et que, pour ces motifs, nous passons sous silence, il s'accomplit dans la bouche des phénomènes dont il faut parler ici. Ce sont les phénomènes relatifs à l'évolution du cryptogame. On doit considérer leur apparition successive comme la marche véritable de la maladie.

Ainsi, prenant en considération Tétat général des individus, les diverses modifications organiques qui troublent leur santé ; élevant ces causes au degré d'une puissante influence dont la force est en rapport avec son origine plus ou moins ancienne, influence qui domine sur les malades et les dispose à la germination du muguet, voyons ce qui se passe dans la bouche.

La muqueuse devient acide, rouge, chaude et douloureuse; son épithélium lisse et fort brillant. Vingt-quatre heures après, ou au plus après trois jours, un ou plusieurs cônes de cryptogames apparaissent sous forme de petits points blancs à peine visibles. Chacun d'eux est formé par Voidium albicons dont j'ai parlé; il s'accroît par intussusception, forme un cône plus large qui devient de moins en moins adhérent et tombe naturellement dans l'espace de quatre jours.

Autant de cônes^ autant de phénomènes semblables à ceux doat nous venons de parler.

Comme leur germination n'est pas instantanée, et qu'elle s'opère d'une manière successive, il en résulte que, à une certaine distance, pour celui qui ne regarde pas très-bien, le muguet dure de dix à douze ou quinze jours, parce qu'il tombe et se reproduit en d'autres endroits.

L'ensemble des concrétions du muguet disparaît bcUemeni chez les enfants qui sont peu malades ou qui ont le muguet idiopatbique. Ces cryptogames disparaissent avec la même facilité chez les enfants atteints du muguet symptomatique; mais ils se reproduisent et reviennent ainsi trois ou quatre fois dans le cours de la maladie. Nous avons vu, H. Trousseau et moi, des enfants atteints d'entéro-colite chronique depuis plusieurs mois, qui avaient eu le muguet à quatre reprises différentes, et qui mouraient ayant encore du muguet : non pas qu'ils fussent empoisonnés par ce cryptogame^ mais parce qu'ils avaient ou une phlegmasie fort avancée des voies digestives ou une affection chronique des poumons.

Pronostic et terminaisons.

La germination de Voidium du muguet indique toujours, chez les enfants qui le portent^ un degré notable de faiblesse native, ou un état morbide grave provoqué par des accidents aigus^ ou enfin une cachexie plus ou moins avancée, conséquence d'une maladie chronique.

La présence de ces cryptogames est donc un signe filcheux. Cependant il faut dire qu'elle n'ajoute rien à l'état des enfants, qu'elle n'aggrave pas leur position, et qu'il en est exactement la même chose de la maladie, avant et après l'apparition du muguet. Toutefois, quand il survient dans une maladie chronique, il indique une terminaison promptement fâcheuse.

Il n'y a qu'une seule circonstance dans laquelle le muguet soit quelque chose par lui-même et mérite qu'on s'en occupe ; c'est lorsque, par la confluence de ses végétations, il apporte un obstacle matériel à l'introduction des aliments dans l'estomac. A part cet accident^ qui est très-rare, le muguet est fort innocent de sa nature.

U n'a jamais fait mourir personne^ et j'ai peine à comprendre les statistiques faites sur cette maladie. H. Baron a observé, dit-on, IM enfants atteints de cette maladie, et 109 ont succombé. D'après H. Valleix (i), auquel j'emprunte cette dtatibn, il aurait eu luinnéme

(1) Clinique detmaladiet des enfante nomveau-née. Paris, 1S3S, p. 202 et tolv.

32 décès sar 24 malades. Cela n'est pas étonnant, puisque tous avaient une entéro-colite^ compliquée^ chez huit d*entre eux^ par une pneumonie, et chez un neuvième, par une méningite. On pourrait mourir à moins de frais ; et certainement le cryptogame de la bouche n'a pas contribué le moins du monde à ce résultat.

En effets la mort n'est jamais la conséquence de la maladie qu'on appelle muguet. C'est se méprendre de la manière la plus étrange que d'émettre une pareille assertion. Sur 42 malades dont j'ai recueilli les observations à l'hâpital Necker, 14 avaient le muguet idiopathique, et pas un n'a succombé. Chez les autres, l'apparition de ce cryptogame était symptomatique d'une affection viscérale. 20 sont morts ayant : 42 une entéro-colite chronique^ compliquée chez 5 par la pneumonie tuberculeuse , chez 4 par une entéro-colite aiguë ; chez 3 par une pneumonie, et sur i par une hydrocéphale. Les 8 qui restent étaient affectés d'entéro- colite ou consumés par la phthisie. Ils sortirent de rhôpital ayant encore le muguet.

Je ne pense pas que, chez les enfants qui ont succombé, on puisse hésiter sur la cause de la mort, et qu'on puisse balancer un instant entre un parasite végétal, placé sur la muqueuse de la bouche, et une affection viscérale qui précède toujours alors l'apparition de ce produit.

Traitement.

Les agents thérapeutiques locaux suffisent pour faire disparaître le muguet idiopathique et le muguet symptomatique.

Les infusions et décoctions mucilagineuses de mauve, de guimauve, de graine de lin, etc., sont bonnes à employer en injection ou en gargarisme quand le malade est d'âge à pouvoir s'en servir.

.La médication substitutive, conseillée par Boerhaave, Van Swieten, Stoll, Sauvages, etc., est beaucoup plus convenable et réussit trèsrapidement.

M. Guersant conseille l'usage d'une décoction mucilagineuse, à laquelle on ajoute un quart de liqueur de Labarraque ou de jus de citron. On l'emploie à l'aide d'un pinceau de charpie que l'on porte dans la bouche des enfants. Ce médecin a retiré aussi quelques avantages de la solution légère de sulfate d'alumine dans de l'eau.

Le docteur Hencker a recommandé les solutions de sulfate de zinc à la dose de 1 gramme pour 30 grammes d'eau de laitue. A. Dugès a préconisé l'emploi de collutoires, dans la composition desquels entrent les acides végétaux, le vinaigre, le suc de citron, etc. M. Bretonneau s'est également bien trouvé du calomel associé au sucre en

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poudre, et mis dans la bouche à la dose d'un demi-grain trois ou quatre fois par jour.

A rhàpital Necker, M. Trousseau employait constamment la médication suivante; toujours suivie de succès :

Borax 5 à 15 grammes.

Miel parlies égales.

Hélez et employez, en portant, trois fols par jour, ce collutoire sur les parties malades à L'aide d'un pinceau de charpie.

J*ai fort souvent vu employer cette médication topique, et, sous son influence, les cryptogames du muguet idiopathique et symptomatique se flétrissent et tombent en vingt-quatre ou trente-six heures.

Il est rare que Voidium du muguet résiste à ces moyens. On doit le combattre alors par la cautérisation avec le nitrate d'argent pour en triompher avant qu'il ait pu devenir confluent.

La diète ne convient dans le muguet que lorsque la maladie se rattache à une afiection aiguë grave. Sans cela, il faut, autant que possible, alimenter les enfants.

Les moyens thérapeutiques généraux que Ton est obligé de mettre en usage dans cette maladie ne s*adressent pas au muguet; car dans le muguet simple un traitement local suffit. Ce n'est que dans le muguet symptomatique que ces moyens deviennent nécessaires. On les applique alors, moins contre les lésions de la bouche que contre les lésions deTintestin, du poumon, etc., si fréquemment compliquées par la présence de ce produit.

Il est inutile de parler du traitement de ces maladies; on le trouvera indiqué ailleurs en lieu plus convenable.

Apliorismes.

Î54. Une bonche béante^ des lèvres écartées^ sèches^ noirfttres, indiquent une stomatite ulcéreuse.

255. Les cautérisations fréquentes guérissent très-promptement les ulcérations intérieures de la bouche.