ANORMALES DE CET INTESTIN

Je diviserai ces imperforations en trois catégories.

Première catégorie : Imperforations avec ouverture du rectum à la surface cutanée.

Deuxième : Imperforations avec ouverture du rectum dans la vessie ou Turètre (chez l'homme et chez la femme).

Troisième : Imperforations avec ouverture du rectum dans la matrice et le vagin.

10 Imperforations avec ouverture du rectum à la surface cutanée.

Dans ce vice de conformation, la fin du tube intestinal aboutit à un des points de la circonférence du bas-ventre, où il fait fonction d'anus.

H. Bouisson (thèse citée) rapporte une observation curieuse de ce vice de conformation recueillie à la clinique de Delmas. c On apporte à Delmas un enfant de sept à huit jours qui était né avec une imperforation de Tanus et avec une petite ouverture froncée, rouge et excoriée qui existait à 0»,02 de la ligne médiane du côté de la fesse droite. Par cette ouverture suintaient constamment les matières fécales dont la liquidité permettait une issue assez facile. II s'agissait d'une véritable fistule à l'anus congéniale, que Delmas opéra, en même temps qu'il remédia par une incision à l'imperforation. La membrane obturatrice était cutanée, muqueuse, avec conservation du sphincter. H. Delmas l'incisa, introduisit son doigt dans le rectum, où il reconnut, à une faible hauteur, le bec d'une sonde cannelée engagée dans l'ouverture accidentelle. L'opération fut pratiquée comme chez l'adulte et suivie de la guérison rapide du nouveau né.

H. le professeur Denonvilliers a présenté, en 1850, à la Société de chirurgie, l'observation d'un nouveau né qu'il avait guéri d'une perforation anale avec trajet anormal.

Dans des cas semblables à ceux qui se sont offerts à M. Delmas et à H. Denonvilliers, le chirurgien diagnostique aisément la nature du vice de conformation, et il ne devra pas hésiter à tenter l'opération pratiquée par le chirurgien de Montpellier.

YICXS DE CONFOBMATION DB l'ANtS ET DU BECTIJlf. 5^5

2» Imperforations de l'anas el du rectum, avec ouverture du rectum dans

la vessie ou l'urètre.

lo Chez Vhomme. Cette espèce d'imperforation est caractérisée par l'ouverture du rectum^ dans le bas-foud de la vessie, entre les uretères, dans le col de la vessie, ou dans la portion membraneuse de l'urètre, par un orifice fort petit ou par un canal étroit. Au-dessous de l'orifice anormal, le rectum est quelquefois immédiatement oblitéré, quelquefois prolongé, sous forme de sinus d'une étendue variable. Ces anomalies présentent, outre les signes des imperforations jsimples, l'écoulement de méconium et l'expulsion de gaz par la voie des urines; ils sont suivis de mort en général très-rapidement : cependant Flajani cite l'observation d'un enfant qui vécut plusieurs mois avec ce vice de conformation.

Si rimperforation anale siège à une grande hauteur et si la communication entre le rectum et les voies urinaires est grande, ce vice de conformation peut échapper à l'investigation du chirurgien. L'absence de selles, les coliques, la couleur jaune du linge trouvent leur explication dans la constipation et l'écoulement d'urine habituel. Une pareille méprise dans le diagnostic est très-f&cheuse, elle laisse le nouveau né dans un état de souffrance très-grand et qui peut causer une cystite promptement mortelle: mais elle ne peut passe prolonger longtemps pour un médecin attentif.

Lorsque le médecin aura constaté que l'anus n'est oblitéré que par une petite membrane, il devra ouvrir le rectum par la voie naturelle.

Hais l'oblitéralion de l'anus par une faible membrane, accompagnée de communication anormale, est tout à fait exceptionnelle, et dans Tiumiense majorité des cas le médecin agira prudemment en s*abstenant de toute opération.

2® Chez la femme. Nous ne donnerons pas Thistoire des vices de conformation de l'anus et du rectum, avec communications anormales dans les voies urinaires chez la femme, attendu que les faits consignés dans la science sur ces anomalies ne présentent point une authenticité sufiisante.

30 Imperforalions de i'anns et du rectum, avec ouverture du rectum dans le vagin..

Lorsque ce vice de conformation existe, l'ouverture anormale donne passage aux excréments ; il n'est d'ailleurs accompagné d'aucun dérangement fonctionnel, il ofire seulement l'inconvénient d'une infirmité dégoûtante. L'anus génital peut être vaginal ou vulvaire : moins grave dans le premier cas que dans le deuxième, il ne devient mortel

966 PATHOLOGIE SPÉCIALE DE LA PRBlUÈn BNPAKGK.

que si rorifice anormal est très-étroit et produit la rétention du méconium.

L'anus vaginal, hors le cas d*é(roitesse de rorifice, ne compromet pas Texistence, il permet même les fonctions du vagin et de Totérus : ainsi Boyer rapporte les observations de femmes qui ont vécu avec un anus génital jusqu'à un Age avancé, et Fournier cite le cas d'une femme atteinte d'anus vaginal qui devint mère.

Boyer regardait Pimperforation du rectum avec orifice vaginal comme incurable; aujourd'hui le chirurgien doit remédier à cette infirmité repoussante. Le procédé opératoire le plus convenable est celui de Dieffenbach.

Procédé de Dieffenbach. On divise le périnée depuis la vulve jusque vers le coccyx, en évitant le rectum; on dissèque le tissu cellulaire qui entoure l'extrémité de cet intestin, on le met à découvert, on l'isole du vagin dans sa demi-circonférence inférieure; et ayant fendu lelam* beau qui en résulte dans une petite étendue, on fixe les deux moitiés de ce lambeau par deux points de suture à l'extrémité postérieure de la plaie du périnée. Lorsque cette plaie est réunie, on isole complètement, à l'aide du bistouri, la paroi supérieure du rectum d'avec le vagin. L'intestin, ainsi devenu libre, se retire de 0n,009 à 0°*,01 en arrière; et quand on a ravivé les parties inférieures et antérieures de la division du périnée, il ne reste qu'à réunir les bords de la division du vagin par des points de suture entrecoupée, et la plaie du périnée, à part la portion postérieure destinée à l'anus, par deux points de suture entortillée.

§ 4. — ABSBNCES DU RKCTOM.

Sous ce titre nous rangeons les vices de conformation dans lesquete le rectum manque en partie ou en totalité. Tantôt l'intervalle qui sépare Tanus ou la place de l'anus du rectum est rempli par un cordon fibreux plus ou moins étendu ; tantôt il est occupé par un tissu fort dur et le sphincter anal se trouve réduit à l'état de languette musculaire imperforée au centre de laquelle doit se faire la ponction périnéale de l'anus artificiel. L'intestin se tern)ine par une ampoule qui proémine vers la concavité du sacrum. Quelquefois cette dilatation siège sur la portion rectale même du tube digestif, quelquefois elle iiége sur le côlon. Les signes à l'aide desquels se révèle i'absenoe du rectum sont : le défaut complet de selles, l'aspect de la région périnéale. Dans les imperforation simples, le chirurgien constate au niveau de l'anus une fluctuation qui n'existe point dans les cas d^absenoe incomplète ou entière du rectum. Dans les cas obscurs, le chirurgieii

VICE» DE GONFORKATION DB l'aNCS ET DU BBOnni. 567

pourra faire, avec précautioD, une ponction exploratrice au niveau de l'anus vers la concavité du sacrum : lorsque le rectum sera simplement imperforé, il y aura écoulement du méconium; lorsque le rectum manquera dans une grande étendue, aucune issue de méconium ne suivra la ponction.

Voici l'extrait d'une observation rapportée par IL IPorget {Union médicale, 1850), qui doit faire ressortir quelques-uns des symptAmes qui caractérisent les absences du rectum.

Gbsebvation I>*.

Un enfant, da sexe féminin, Agé de trente-six heures, et ne rendant pas de méeonium, malgré l'existence d'un anus en apparence bien conformé, fut soumis à mon examen. Dans le point occupé par l'anus anormal, on remarqua une cavité circonscrite par des plis rayonnes qui tous convergeaient vers son fond; cette cavité, entièrement formée par la peau, se terminait en un véritable cul-de-sac. En écartant fortejnent les fesses, on effaçait les pli6 qui bordaient et formaient en partie cetta cavité, et l'on voyait son fond s'abaisser et se tendre en travers au moindre effort de l'enfant. Le toucher, pratiqué pendant que la contraction avait lieu, transmettait aux doigts la sensation d'un plan ferme et asseï résistant, et nullement celle d'une fluctuation. L'enfsnt était d'ailleurs fort bien constitué. Les organes génito-urinaires étaient dans l'état normal. Les urines étaient rendues sans mélange de méconium. 11 n'y avait eu aucun vomissement. L'expIoraUon de l'anus avec un petit trocart ne donna Issue à aucun liquide excrémentltlel. L'enfant mourut huit Jours après.

Obsebvation IL' — Oblitération de Vintetlin grêle chez une en fant nouveau-née ;

par M. Depaul.

Cette enfant, du sexe féminin, née à la Maternité, parfaitement conformée et n'ayant offert aucun désordre dans son organisation au moment de sa naissance, fut présentée au bout de quarante-six heures à M. Depaul, parce qu'elle n'était pas encore allée à la garde-robe depuis sa naissance. Cependant Tanui était bien conformé, et la communicaUon avec le rectum parfaitement libre. Un peUt lavament, puis un purgaUf, n'amenèrent aucune selle. Le ventre commença alors à se développer de plus en plus, et les vomissements ne tardèrent pas à arriver, d'abord jaunes, puis verts, et enûn avec tous les caractères du méconium.

Après cinquante heures d'attente, la vie de cet enfant étant sérieusement menacée, M. Depaul se vit dans la nécessité de prendre une décision.

La pensée de l'opération de Caliisen, modifiée par M. Amussat, et qui consiste à ouvrir le côlon par la région lombaire dans le point où il n'est pas en rapport avec le péritoine, se présenta d'abord à son esprit. Mais un examen préalable de cette région, fait avec soin au moyen de la percussion, l'empêcha de s'y arrêter. La percussion de la région des lombes dans tout l'espace qui répond au côlon fit constater en effet partout une sonorité parfaite. Il y avait, d'après cela, tout lieu de croire que l'obstacle au cours des matières n'avait son siège dans aucune partie de l'S iliaque, ni du côlon lui-même, puisque dans aucun point de son étendue on ne rencontrait l'indice d'une accumulation de matières.

M. Depaul , en conséquence , se décida à opérer par la méthode ancienne, c'est-à-dire dans la fosse iliaque, pour aller à la recherche d'une anse dlnteitin grêle.

A l'incision des couches de la paroi abdomlnsto, il se passa on pbénomèDe aiaes

568 PATBOLOGIB SPÉCULE DE LA PREMIÈEE BNFAKCX.

losidieox, et qa'il est ntUe de rapporter, à caus^des erreurs auxquelles 11 pourrait donner lieu.

Après avoir diTisé les premières couches, une petite hernie d*un tissu jannAtre» offrant toutes les apparences du grand épiploon, se produisit dans U l>outonnlëre, el lit croire d'abord à M. Depaul qu'il atait sous les yeux une hernie de l'épiploon, et que par conséquent il était arrivé dans la cavité de i'atNlomen. 11 n'en était rien : c'était simplement un petit paquet graisseux d'un tissu cnou et Jaunâtre qui double cbex les enfants la face externe du péritoine pariétal. Ce fait méritait d'éire noté, parce qu'il est particulier aux jeunes enfants et qu'il pourrait causer des erreursaux personnes qui n'en seraient pas prévenues.

L*lncision achevée, et lorsque le péritoine fut ouvert, plusieurs anses d'intestin se présentèrent : dans l'embarras du choix, l'opérateur s'arrêta à l'une de celles qui loi parurent les plus dilatées, et la fixa dans la plaie après 1 avoir ouverte.

A partir de ce moment, les matières s'écoulèrent par cet anus artificiel ; tous les accidents qui menaçaient la vie de l'enfant disparurent, et les fonctions s*établireDt comme à l'état normal. Cependant sa santé s'affaiblit graduellement, et elle finit par soccomber. Voici ce que l'auu>psie a montré.

L'anse intestinale ouverte était parfaitement adhérente aux lèTres de la plaie; ancone hémorrhagie n'avait eu lieu dans la cavité du ventre , et le péritoine était exempt de toute inflammation.

Le cœcum et le côlon présentaient leur disposition accoutumée, si ce n^est que leur calibre n'atteignait qu'à peine le tiers du volume normal. Examiné à l'imérleur, le gros intestin n'offrit encore de particulier que l'exiguïté de son calibre; mais airivé à sa jonction avec rintestln grêle, il présentait une cloison purement fibreuse qui séparait complètement leur cavité. De plus, l'intestin grêle, à partir du cœcum, était complètement oblitéré dans une étendue de 4 à 5 centimètres. Cette disposition, impossible à reconnaître pendant la vie, légitimait pleinement l'opération qui avait été adoptée. De plus, le hasard avait également servi l'opérateur , car il se trouva que l'anse intestinale divisée était très- voisine de l'obstacle , de sorte que presque toute la portion saine de l'intestin grêle continuait à être parcourue par les matières de la digestion.

M. Depaul pense que de pareilles lésions ne sauraient être rapportées à autre chose qu'à une péritonite éprouvée par l'enfant durant le cours de sa vie intra-utérine. Les brides fortes et nombreuses retrouvées sur différents points du péritoine ne permettent pas d'en douter.

Cette observation présente de l'Intérêt au point de vue de la nature et de la disposition de l'obstacle, et en même temps au puint de vue de ses Indications dlfndlet.

Les absences du rectum coustituent des vices de conformation trèsgraves ; elles amènent infailliblement la mort par défaut de nutrition dans l'espace de quelques jours : le devoir du chirurgien est donc de parer par une opération à une anomalie si grave. A quelle opératioo praticable doit-il avoir recours? La seule opération praticable, chez, les nouveaux nés qui ujauquent de rectum, c'est la création d*un anus artificiel. Trois méthodes s'offrent au chirurgien ; elles sont désignées sous les noms de méiûodes périnéale, iliaque, lombaire.

Méthode périnéale. Cette méthode consiste à faire un anus artificiel à la place où devrait être l'anus véritable. U faut faire une incision sur la ligne médiane, chercher le sphincter s'il en existe quelque trace, le

YldS DR CONFOkMATrOfl DE l'aIIUS BT DU RVCTOV. 569

diviser au milieu, passer au travers, en cherchant le cordon fibreux qui va de l'anus à Tampoule du rectum, qui est tantôt plus^ tantôt moins élevée^ selon qu'il manque une plus ou moins grande étendue d'intestin. C'est vers la concavité du sactum qu'il faut diriger son instrument dans cette recherche, afin d'éviter la perforation de la vessie, et parce que c'est de ce côté-là que proémine presque toujours l'ampoule rectale. Une fois saisi, Te bout de l'intestin doit être ramené par en bas, entre les lèvres de la division du sphincter, el on le fixe par deux points de suture. Cette méthode est suivie d'insuccès, si le rectum manque dans une grande étendue ; elle détermine souvent l'incontinence des matières fécales, s'il n'y a pas de sphincter ou un rétrécissement du trajet recto-cutané. Elle expose peut-être à la perforation de la vessie, mais elle a au moins l'avantage de remettre à sa place Touverture anale, au lieu de créer une infirmité dégoûtante à là région iliaque ou lombaire, comme cela résulte des procédés suivants.

Méthode iliaque ou de Littré, Cette méthode entraînant Touverture du péritoine, nous pensons avec H. le professeur Halgaigne qu'on doit lui préférer la méthode lombaire.

Méthode lombaire. C'est à Callisen que revient l'honneur d'avoir introduit dans la chirurgie Tidée d'ouvrir un anus artificiel dans la région lombaire gauche. De nos jours, H. Amussat a modifié la mé* thode de Callisen, pour l'employer de la manière suivante (1) :

Le malade est couché sur le ventre, un peu incliné du côté droit, et l'abdomen soulevé par un ou deux coussins. On pratique une incision transversale à la peau à deux travers de doigt au-dessus de la crête iliaque, en commençant au bord externe de la masse commune au sacré lombaire et au long dorsal, en poursuivant en dehors dans l'étendue de quatre ou cinq travers de doigt. Après la peau et les couches sous-cutanées, on tombe sur le grand dorsal, qu'il faut diviser en travers dans le tiers postérieur, et sur le grand oblique, qu'on divise dans les deux tiers antérieurs; au-dessous d^enx, le petit oblique, puis le transverse, puis l'aponévrose. Toutes ces couches musculaires doivent être divisées en travers, puis verticalement, pour avoir une incision cruciale et mieux découvrir l'intestin : on peut même au besoin soulever le carré lombaire et inciser son bord externe. On arrive enfin sur le tissu adipeux qui enveloppe le côlon, et qu'il faut enlever avec précaution : après quoi, le point important est de s'assurer de la position de l'intestin et de ses limites.

(1) Voy. Vidal (de Cassis), Du cancer du rêctum et des opérations qu'il peut réclamer; parallèle des méthodes de Littré et de Callisen) pour l'anus artificiel. Paria, 1S42.

570 PATHOLOGIE SPÉdALB DE LA PREHlteS BHPAHCB.

Sur le cadavre, on reconnaît le côlon à sa couleur verdAtre ; œ signe existe rarement sur le vivant* Par la percussion, on s'assure bien qu'on se trouve sur un intestin quelconque : la pression avec le doigt fait éprouver une sensation de résistance sur l'intestin ; néannaoïns, pour ne conserver aucun doute, il but mettre rintestinà découvert sur ses deux côtés. Si l'intestin était contracté, on le chercherait en arrière; quelquefois, dans ce cas, il est complètement caché sous le carré lombaire, qu'il faudrait diviser.

Le côlon enfin reconnu, on le traverse en haot et en bas avec deux aiguilles, de telle sorte que Ton puisse le tendre avec deux anses de fil écartées d'environ 3 centimètres Tune de l'autre. Dans l'intervalle des deux anses, on donne un coup de trocart : Tissue des gaz ou même des matières fécales délayées avertit que l'on est bien dans l'ûiieslni, et avecua bistouri herniaire on y Cnt une incision cruciale. Les matières commencent à sortir : on aide leur expulsion par des injectiona dirigées dans les deux bouts intestinaux.. Qtiand le ventre est bien dégagé^ on attire en avant Touvertiire faite à l'intestin à Taide de trois pinces à torsion, et on la fixe à la peau par quatre points de suture entrecoupée en renversant la muqueuse en dehors.