DE LA FIÈVRE INTERMITTENTE

La fièvre intermittente est une maladie générale caractérisée par la présence d'accès fébriles intermittents dont la cause se trouve dans l'intoxication paludéenne.

DB LA FliVRB nTrEBMlITElITE. 655

L'histoire de la fièvre intermittente des enfants à la mamelle a été négligée par tous les médecins qui ont écrit sur les malades de l'enfance. Cela est à regretter, car il est peu de maladies du premier Age qui offrent un aussi grand intérêt.

Je suis le premier qui en ait fait la description, et depuis lors, j'ai vu avec plaisir mes observations confirmées par HM. Ebrard^ Schulzer, Quiet, Alaboissette, Pitre-Aubanais, etc.» dans différents mémoires que les journaux ont publiés.

La fièvre intermittente des jeunes enfants est très-importante à connaître, d* abord parce qu^elleest assez flréquente, assez grave, et malgré cela cependant facile à guérir, ensuite parce qu'elle nous fournit un curieux exemple de la modification que l'Age peut imprimer aux maladies. En effet, la fièvre intermittente des enfants à la mamelle, qui a la même origine apparenté et la même nature appréciable que la fièvre intermittente des grands enfants et des adultes, en diffère notablement par ses symptômes. Elle n'est point accompagnée des frissons caractéristiques de la fièvre intermittente ordinaire, et elle n'est jamais bien réglée dans ses accès. Cette dernière circonstance a singulièrement dû contribuer à jeter de l'obscurité sur son diagnostic.

Ganses.

La fièvre intermittente s'observe, dit-on, chez le fœtus encore dans le sein de sa mère. Ainsi le professeur Stokes* de Dublin, dit avoir vu une femme enceinte et affectée de fièvre tierce, qui aurait constaté des mouvements convulsifs du fœtus, dont les paroxysmes avaient cela de remarquable qu'ils correspondaient périodiquement aux jours d'apyrexie de la mère. H. Pitre-Aubanais dit avoir vu deux enfants nés de mères ayant eu la fièvre intermittente dans leur grossesse, et qui entrèrent dans le monde avec une hypertrophie considérable de la rate. Tous deux ofirirent une fièvre intermittente à type tierce, dont les accès revenaient aux mêmes heures et aux mêmes jours que se montrait l'accès iëbrile chez leur mère.

H. Jacquemier a cité d'après Schurîz le cas d'une femme enceinte pour la troisième fois, qui fut prise dans le second mois de sa grossesse d'une fièvre quarte très-rebelle. Dans le dernier mois de la gestation, avant ou après le paroxysme de sa fièvre, elle sentait le fœtus s'agiter, trembloter, se rouler manifestement d'un côté à l'autre. Enfin, après un fort paroxysme, elle accoucha d'une fille qui à la même heure que sa mère était prise d'un accès de fièvre très-fort qu'elle supporta pendant sept semaines.

Je ne discute pas ces faits trop extraordinaires pour entraîner la confiance, je ne les accepte ni ne les repousse, et j'en appelle tout simplement aux observations ultérieures qui décideront ce qu'iU ont d'exact ou d'imaginaire.

La fièvre intermittente est héréditaire, si Ton en croit l'assertion de Joseph Franck, dans laquelle il déclare que les femmes affectées de cette forme particulière de fièvre mettent ordinairement au monde des enfants atteints de la même affection.

La fièvre intermittente s*observe chez les enfants de tous les ftges; elle se développe dans des conditions absolument semblables à celles qui président au développement de la fièvre intermittente des adultes. Â Paris, on la rencontre chez les enfants à la mamelle, élevés dans une habitation malsaine, humide et mal éclairée, chez ceux dont l'alimentation est mauvaise. C'est donc là une maladie des classespauvres. Elle s'observe chez les enfants indigènes des contrées maréctigeusei et chez ceux qui ont été envoyés en nourrice dans ces pays. Ainsi elle est très-commune dans l'Orléanais et dans le Berri, provinces qui fournissent un grand nombre des qourrices de Paris.

On a dit qu'une nourrice affectée de fièvre intermittente pouvait la communiquer par lactation à l'enfant qui lui serait confié. J. Franck l'affirme de la façon la plus positive. H. Boudin et H. Ebrard en ont rapporté des exemples qu'ils regardent comme péremptoires, mais qui ne m'ont pas entièrement convaincu. Un des plus remarquables appartient à H. Boudin, mais selon moi il est loin d'être concluant et ne saurait être accepté sans critique. Une femme de militaire, nouvellement arrivée d'Afrique, et fouissant d^une bonne santé, accouche en France; au troisième jour de l'allaitement, il se déclare chez l'enfant une fièvre paludéenne qui ne cède qu'à l'emploi du sulfate de quinine. -— Il me paraît difficile de voir dans cette nourrice en bonne santé et arrivant d'Afrique, pays de fièvre, la cause de la fièvre intermittente de Tenfant. — Je ne tranche pas la question, mais je dis qu'il faut d'autres faits que ceux-là pour permettre à qui que ce soit de la résoudre.

J'ai eu l'occasion d'observer dix-sept exemples de fièvre intermittente : quatre à l'hôpital Necker, deux à l'hôpital Sainte-Eugénie, dans mon service, et onze en ville. La plus grande attention m'a été nécessaire pour arriver à un diagnostic précis. Dans un cas, chez un enfant de deux ans, je me suis complètement trompé et n'ai reconnu la nature du mal que sur la table de l'amphithéâtre, au moment de la nécropsie. L'enfant, mort anémiqueet légèrement infiltré, sans albuminurie, n'avait pas présenté de phénomènes fébriles intermittents, on du moins ces phénomènes n'avaient pas été appréciés, et il avait une

01 LA FntTM mTBIMIRBlin. 6S7

rate hypertrophiée longue de i 5 centimètres sur 8 de large^ épaisse de4, rouge écarlate, dure, comme hépatisée^ et les reins hypertrophiés, étaient les seuls organes qui fussent le siège d'un purpura héaiorrhagique^ bien caractérisé. L'hémorrhagie superfidelle était toute dans la substance corticale.

Symptdmefl.

Les jeunes enfants a.tteints de la fièvre intermittente sont petits, maigres et fort peu développés pour leur âge. Un de ceiix que j'ai vus avait dix-huit mois, c'est tout au plus si on lui en aurait donné six. Leurs chairs sont molles, leur peau est flasque, d'un blanc jaunA* tre^ leurs gencives sont décolorées, leur ventre très-volumineux, et rhypochondre gauche renferme une tumeur mobile, assez grosse, quelquefois apparente, et qui est formée par la rate hypertrophiée. La percussion est inutile à employer pour fixer les limites de cet organe; car, vu l'état de maigreur des enfants et le peu d'épaisseur delà paroi abdominale antérieure^ la rate fait saillie et se dessine fort bien au* dessous de la peau. On la voit changer de place à chacun des mouvements de Tenfant; on la repousse et on la fait disparaître à volonté au moyen de la pression des doigts. Il est donc impossible de méconnaître cette augmentation de volume, et ici l'œil peut suppléer avantageusement la percussion. Cela est tellement vrai^ que Ton peut circonscrire la rate ainsi hypertrophiée, et marquer avec le crayon de nitrate d'argent la place qu'elle occupe sous la peau.

La fièvre intermittente jette les jeunes enfants dans un état de profonde cachexie; bien qu'il n'y ait pas d'albumine dans les urines, leurs jambes s'infiltrent de sérosité, et il s'opère dans la peau des hémorrhàgies cutanées, de véritables pétéchies, assez larges pour prendre le nom de pourpre hémorrhagique. Le premier malade qui s'est offert à mon observation présentait ces deux phénomènes d'infiltration et d'hémorrhagie.

Il est possible qu'un jour on rencontre chez des malades le complément de ces états morbides, c'est-à-dire la suffusîon séreuse générale, jointe à l'œdème des jambes, ou les hémorrhagies des muqueuses réunies aux hémorrhagies de la peau.

Je n'ai pu trouver au cœur et dans les vaisseaux les bruits qui caractérisent l'anémie, mais on conçoit qu'ils aient pu m'échapper. En effet, l'auscultation du cœur est assez difficile chez les jeunes enfants, pour que ces bruits n'aient pas frappé mon oreille. L'exploration du cœur agite si violemment les petits malades, qu'il est impossible d'en tirer aucun profit.

^58 PATHOLOGIB 8P6CIAUI MB Là PBEMliRI ENFANCI.

Tels sont les symptômes généraux que présentent les eofimts k là mamelle, atteints de fièvre intermittente. Les symptômes de réadîoo fi&brile sont également bien caractérisés. La fièvre revient par aoeàs plus ou moins violents , toujours très-irréguliers, entre lesquels la santé paraît être assez bonne, sauf un certain nombre de compilai tions spéciales.

Retonr et darée des accès.

Les accès de fièvre, chez les enfants à la mamelle, sont mal réglés; ils ofiTrent ordin airement le type quotidien, rarement le type tierce, et ib reviennent à des heures qui ne sont pas constamment les mêmes. Une fois j'ai observé, en ville, le type tierce ; mais déjà le sujet avait atteint sa seconde année, et devait déjà rentrer peut-être dans la catégorie des enfants du second fige. II nous faudrait un plus grand nombre d'(ri)servation8 pour établir d'une manière incontestable que, chez les enfants à la mamelle, la fièvre intermittente ofifre le type qno« tidien.

' Quoi qu'il en soit donc, les accès se montrent chaque jour ; ils apparaissent à des heures différentes. Ils ofirent trois périodes, mais une seule est bien caractérisée. Les frissons, tels qu'il faut les comprendre^ manquent généralement ; ils sont remplacés par une sorte de concentration des forces qui n'échappe point à un médecin éclairé. La chaleur qui succède est très^vive ; c'est là le symptôme qui frappe les mères, c'est celui qu'elles indiquent au médecin. La sueur se manifi^ste ensuite, mais elle est peu abondante.

Lorsque l'accès de fièvre commence, le pouls se resserre, disparaît sous les doigts, et leur échappe à ce point qu'il est difficile de spécifier sa présence; la face pftlit, le nez se pince, les lèvres se décolorent, la peau se grippe et les ongles bleuissent. Les mains sont froides, maïs la température de l'haleine ne paraît pas modifiée. Si la sensation du froid existe, ce dont il est impossible de douter, elle ne se traduit pas au dehors par un tremblement général. C'est en cela que la fièvre intermittente des jeunes enfonts diffère de la fièvre intermittente des enfants du second Age, et c'est ce qui rend difficile le diagnostic de la maladie. Cette anomalie cesse dans le courant de la troisième année ; car j'ai observé les frissons intermittents chez un sujet de deux ans et demi.

Je n'ai pas vu assez d'enfants dans le cours de la période de concentration des forces pour en connaître la durée. Il me serait même impossible de me prononcer à cet égard, car les renseignements qui m'ont été fournis par les mères sont insuffisants. La plupart d'entre elles

m tk FiÈYitE iNTERurmiai. 659

n'avaient fait aucune attention aux phénomènes qui signalent le début de l'accès fébrile ou étaient incapables d'en rendre c<Nnpte.

A cette période succèdent des phénomènes, de calorification, que Ton prendrait &cilement pour le commencement de la fièvre si Ton n'observait pas avec une grande attention. Les enfants deviennent rouges et brûlants ; la peau est sèche ; le pouls s'élève et acquiert une force qu'il n'avait pas dans la périojde précédentes où il était difficile à saisir. Il s'élève à 120 et 130 pulsations. Au bout d'une heure ou d'une heure et demie, la chaleur s'apaise et la sueur commence ; elle n'est pas très-forte : c'^st plutôt de la moiteur qu'une transpiration véri*table.

Ces deux dernières périodes réunies sont, en général, les seules dont on parle au médecin. Les mères disent: A telle heure, hier, mon enfant est devenu brûlant et il a eu ensuite nne suenr légère ; ces accidents ont dnré environ deux heures , puis tout a disparu. Il faut alors s*informer avec soin de la succession des phénomènes, et faire observer, ou observer soi-même , la période qui précède l'apparition de la chaleur.

L'urine des enfants à la mamelle, atteints de fièvre intermittente , ne présente pas de modifications bien appréciables. Quoiqu'il soit difficile de la recueillir, on pourrait juger de son état par la coloration rougefttre des langes, dans le cas où elle renfermerait le dépôt rouge sédimenteux des urines fébriles.

Diagnostic.

Les symptômes que je viens de décrire doivent suffire, je crois, pour faire reconnaître la fièvre intermittente des enfants à la mamelle. Lorsque chez un de ces petits malades on observe une décoloration générale, avec amaigrissement de tout le corps, et qu'il y a tous les jours un accès de fièvre chaude, d'après le dire des parents, il faut diriger son attention sur la maladie qui nous occupe. On trouve alors des accès quotidiens irréguliers, semblables à ceux dont il vient d'être question, joints à une notcèU hypertrophie de la rate, et souvent à un œdème plus ou moins pronom^é des membres. S'il n^existe pas d*autre altération dans l'oi^anisme, on peut, sans crainte de se tromper, con* dure à l'existence de la fièvre intermittente.

Ces symptômes offrent une grande analogie avec ceux que Ton observe dans les maladies chroniques des enfants. Ainsi, dans la pneumonie tuberculeuse, Tentéro-colite chronique, etc., on observe également des accès de fièvre quotidiens , uniques ou répétés deux fois par jour.

660 PATH0L06IB 8PÉCIALB DE LA PREMIÈBB ElfFAHGB.

Ces accès sont faciles à distinguer des accès de la fièvre intermitteiitey marécageuse. Ils n'offrent pas, an début, la période de concentratico des forces et il n'y a pas de gonflement de la rate. En outre, on iroove d'autres signes qui révèlent l'altération profonde des organes et indiquent la cause de cette fièvre symptomatique.

Complications.

L'anémie est la complication la plus sérieuse de la fièvre intermittente des enfants à la mamelle. Elle est caractérisée par la ptleur excessive des téguments, par la suffusion séreuse des membres^ par Tanasarque , par la dilatation des cavités cardiaques et peut-être par une modification des bruits du cœur que je n'ai pas encore pu saisir.

Le purpura hasmorrhagica, observé chez un de nos enfants, doit être considéré comme une complication de la fièvre intermittente. U dépend de l'altération du sang causée par cette maladie et se montre ordinairement dans l'épaisseur de la peau.

Dans un cas, cette hémorrhagie interstitielle, occupait un seul organe intérieur, et elle s'était produite dans la substance corticale du rein.

La diarrhée s'observe assez souvent dans le cours de l'affection qui nous occupe. C'est un phénomène qui est sous la dépendance de l'état général de faiblesse, ou même de cachexie, causé par raction des effluves marécageux sur l'individu . Souvent la diarrhée est passagère et purement nerveuse ; chez d'autres malades elle est le résultat d'une entéro-colite parfaitement caractérisée.

Telles sont les complications ordinaires de la fièvre intermittente. Je ne mentionnerai pas les convulsions, la paralysie, la contracture, signalées par H. Ebrard^ la pneumonie lobulaire, qui a fait périr un de nos malades dans le cours de sa fièvre, car il n'y a aucun rapport à établir entre ces différentes affections, fort indépendantes les unes des autres.

Jusqu'à ce jour, je n'ai pas rencontré de fièvre intermittente pernicieuse chez de très-jeunes enfants. H. Sémanas croit en avoir observé des exemples à forme comateuse. H. Putegnat en cite d'autres, mais je ne crois pas que ce médecin ait eu affaire à un cas de ce genre sur le jeune sujet de sept mois dont il a rapporté l'observation. En effet, cet enfant, prêt à percer ses premières incisives , atteint de vomissements et de diarrhée abondante , est mort au deuxième accès d'une convulsion répétée à vingt-quatre heures d'intervalle. — - La périodicité d'une convulsion, suivie de mort, ne prouve pas l'existence d'une fièvre pernicieuse, et la mort a eu lieu ici, comme bien souvent, par le

DE LA FIÈVIIB INTBRMrmNTB. 661

fait d'une eniéro-colite accompagnée de phénomènes cérébraux convulsifs.

Pronostie.

La fièvre intermittente simple n'est pas une maladie grave par ellemême chez les jeunes enfants ; mais elle est assez sérieuse en ce sens qu'elle nuit beaucoup à Taccroissementdu corps et à l'accomplissement des fonctions nutritives. De plus, elle entraîne nécessairement, lorsqu'elle se prolonge, un état de cachexie qui peut devenir fort dangereux pour les enfants. Un de ceux que j'ai vus, dans mon service à rhô[Htal Sainte-Eugénie, a succombé aux suites de la maladie. Un autre est mort d'une pneumonie intercurrente. Le dernier, trois mois après sa guérison^ a eu une pleurésie également suivie de mort. En définitive, sur seize malades^ deux ont succombé dans le cours de l'affection, l'un dans la période de cachexie la plus avancée de la fièvre, et le second par suite d'une maladie étrangère. Tous les autres ont parfaitement bien guéri. C'est là la terminaison ordinaire de la fièvre intermittente lorsqu'elle n'est pas établie depuis trop longtemps.

Si la fièvre intermittente a produit une cachexie profonde, avec anasarque considérable, ou si elle est compliquée de convulsions ou d'autres phénomènes pernicieux, alors elle est très-grave et devient promptement mortelle.

Traitement.

Il faut, dans cette maladie, administrer les antipériodiques, les toniques reconstituants et les dépuratifs. L'usage de ces moyens combinés m'a toujours réussi. On donne, le matin, une cuillerée de sirop antiscorbutique, le sous-carbonate de fer dans la journée, et la quinine brute vers le soir ou après la fin de l'accès.

Ce dernier médicament , que j'ai vu administrer pour la première fois par H. Trousseau, forme la base de la thérapeutique des fièvres intermittentes dans la première enface. Il a sur le sulfate de quinine l'avantage d'être moins soluble et moins amer, et, par conséquent, il peut être avalé sans répugnance par les petits malades.

La quinine brutCj qu'il ne faut pas confondre avec la quinine /Mire, se présente sous l'apparence d'une masse grisfttre résineuse, facile à ramollir dans les doigts et à couper en petits grains à l'aide d'un couteau. Il faut la réduire ainsi en granules et la faire prendre aux enfantS| aussitôt après leur accès de fièvre, à la dose de SO à 40 centigrammes par jour. On met cette poussière de quinine dans une cuillerée de semoule ou de conserve de fruits. Chaque jour on doit donner la mèpoe

S6t PATHOLOGIB SPAGIALB DE LA PlEMliRB EHFANOL

dose da médicament , jusqu'à la cessation des phénomènes fébriles et jusqu'à la disparition du volume de la rate.

La quinine brute remplace complètement le sulfate de quinine dans ses propriétés fébrifuges antipériodiques. Son influence sur le dégorgement de la rate est à peu près semblable à celle de cet autre médicament. Ici, la rate perd graduellement son* volume, mais la diminu* lion n'est complète que lorsque les accès fébriles ont disparu. Il ne serait pas exact de dire que la diminution de Torgane s^opère ea quelques minutes. Chez les jeunes enCeints amaigris , on voit la rate faire saillie sous la peau; on peut en dessiner les contours avec la plume, et quand on administre la quinine brute^ on peut regarder longtemps sans apercevoir aucun changement dans ses dimensions. Toutefois, je le répète, si cette diminution n'est pas instantanée, elle n'en est pas moins l'un des phénomènes physiologiques constants de l'administration de la quinine; seulement elle s'opère en plusieurs jours et fort lentement.

A défaut de quinine brute, oi\peut employer le sulfate de quinine en lavement à la dose quotidienne de 10 ou 15 centigrammes, dissous dans quelques gouttes de vinaigre et 40 grammes d'eau de guimauve, ou du suppositoire avec la même dose de sel incorporé à du beurre de cacao.

On a employé le sulfate de quinine en frictions, trois par jour, à la dose de 3 grammes pour 30 grammes d'axonge, ou à l'intérieur, préparé de la manière suivante :

Sulfate de quinine 10 à 15 centigrammes.

Café noir 10 grammes.

Lait sucré 20 —

Ces moyens ne sont pas toujours faciles à employer chez les enfants, et pour mon compte je préfère la quinine brute ou les lavements de sulfate de quinine.

Pendant qu'on administre la quinine dans le but de supprimer les bocès de fièvre, on peut déjà combattre la cachexie et la faiblesse des malades par les préparations martiales. Ces préparations doivent être continuées après la guérison de la fièvre jusqu'à ce. que la teinte jaune de la peau soit remplacée par une carnation plus animée. Il fout donner le sous-carbonate de fer à la dose de SO ou 30 centigrammes par jour. Sous l'influence de ce médicament, l'appétit se relève, les forces reviennent, l'oedème des jambes disparait, et la adoration 'i4^uge des pommettes indique le retour à la santé. 'On peut aider à Faction du fer par quelques adjuvants, tels que le

sirop de quinquina ou le sirop d'écorce d'orange ; mais ces médicaments ne sont pas absolument nécessaires. On a proposé de<»mbattre la sufiusion séreuse des membres par les diurétiques et par le nitrate de potasse en particulier. Ce précepte est plutôt le résultat d'une vue théorique que d'une connaissance exacte de la cause de Tcedème. En effet, comme cet accident est la conséquence de l'anémie, c'est cette disposition générale de l'économie qu'il faut attaquer par les toniques et par les préparations ferrugineuses, et ce n'est pas à l'œdème luimême qu'il faut s*en prendre . Les diurétiques sont donc inutiles à employer dans cette circonstance .

En résumé, la fièvre intermittente des jeunes enfants diffère beaucoup de celle des adultes.

Les accès sont quotidiens et viennent à des heures indéterminées.

Ils n'ont que deux périodes bien évidentes : la période de chaleur, et celle de la sueur.

La période de frissons ou de tremblement manque tout à fait; elle est remplacée par une sorte de concentration des forces, indiquée par la décoloration générale et momentanée de tous les tissus.

Cette maladie détermine le gonflement de la rate^ et rend cet organe apparent à travers la paroi abdominale antérieure.

La fièvre intermittente guérit presque toujours ; elle détermine des cachexies fort graves, avec œdème des membres et avec des hémorrhagies cutanées.

Le quinquina la guérit très-facilement. Chez les enfants, la quinine brute est la préparation la plus utile à employer.