CHAPITRE VU

DES NiBVOS ET DES TUMEURS ÉREGTILES.

On donne le nom de nœvtis à certaines taches ou marques cutanées que les enfants apportent en naissant et qui persistent toujours. C'est ce qu'on appelle des envies, ou des taches de naissance.

Les naevus présentent plusieurs formes, importantes à séparer et qu'il est d'ailleurs facile de reconnaître. Les uns sont superficiels, peu vasculaires, et non susceptibles de dégénérescence, et les autres intéressent plus profondément la peau, ils sont très-vasculaires, ledeviennent chaque jour davantage et constituent rapidement autant de tumeurs érectiles. Je donne aux premiers le nom de ncBvus superficiels pigmentaires, et aux autres le nom de ncevus érectiles.

On rapporte généralement dans le monde la production de ces nœvus aux écarts d'imagination, aux impressions et aux caprices non satisfaits de la mère. La forme quelquefois singulière de cette altération cutanée, dans laquelle les uns voient l'apparence de cerises, de fraises^ de mûres, de framboises, de la tête d'un animal ou de quelque autre objet que ce soit, semble justifier cette étiologie plqs que douteuse. Mais rien de tout cela n'est démontré, et tout ce qu'on a dit à cet égard n'est que fantaisie et pure crédulité. Sans nier en aucune façon l'influence toute-puissante de la mère sur les dispositions physiques du fœtus, ce qui n'a plus besoin d'être démontré, il faut attendre des motifs suffisants de créance pour admettre la réalité de cette intervention. Dans l'état actuel de la science^ on ignore entièrement la cause du développement des naevus.

Le nœvus superficiel pigmentaire existe sur tout le corps, mais plus souvent au visage, sur les paupières et sur les lèvres ; il est ordinairement bien circonscrit sous forme de taches étroites ou très-étendues, il ne s'élève pas très-sensiblement au-dessus de la peau ; sa couleur uniforme varie du bistre au brun foncé, du rouge sombre au yiolet noirâtre; il change peu dans les mouvements d'expiration et au moment des cris. Sa surface est assez égale, ordinairement glabre; quelquefois couverte de poils soyeux et fins. Ordinairement ces taches ne font pas de progrès, elles restent dans un état stationnaire quant à la structure et au volume^ elles s'étendent proportionnellement aux par» ties qui les supportent. Elles ne sont pas susceptibles de dégénére«r

688 PATflOLOGU SPÈGIAUI DB LA PREVIÉRB BIPAHGB.

cence si on ne les irrite pas, et elles persistent ainsi pendant toute la durée de la vie.

Elles sont formées par une altération superficielle de la peaa qui ne pénètre pas dans son épaisseur. Riches de vaisseaux et de pigment, ainsi que l'ont établi HM. de Blainville et Rayer, qui les appellent /ocAet pigmentaires^ elles paraissent occuper le tissu muqueux de Malpighi.

Comme le naevus superficiel ne détermine pas de douleur, et n'a d'autre inconvénient que celui de la difformité, il faut le laisser en repos, et ne pas céder aux conseils de ceux qui veulent qu'on le fasse disparaître à l'aide de la suppuration d'un vésicatoire ou d'une escarrification superficielle par l'emplâtre de Plenck, composé de parties égales de chaux vive et de savon de Venise. Cet emplâtre qu'on laissait douze heures en place pour produire une escarre suffisante, a le grave inconvénient de produire une vive inflammation et de laisser souvent une cicatrice plus difiorme que la tache à détruire.

Il n'est guère qu'un seul moyen convenable à employer poui' faire disparaître une de ces taches, c'est le' tatouage ; mais ce n'est utile que dans un très-petit nombre de cas, lorsque la tache est très-superficielle, et n'est pas trop étendue en surface. On pique assez profondément la peau à des distances rapprochées et l'on introduit dans chaque piqûre de l'oxyde de zinc ou de la magnésie calcinée, mélangé à un peu de minium. On s*y prend à plusieurs reprises, et l'on arrive ainsi à colorer la peau par du rose et du blanc, de manière à polir notablement et à dissimuler la nuance morbide rouge foncé des téguments.

Le ncBVus érectile que M. Rayer comprend dans la catégorie des taches vasculaires, est une altération cutanée plus dangereuse, et peut être quelquefois l'origine d'accidents graves.

On peut en trouver plusieurs sur le même individu, mais généralement le nœvus érectile est unique. Il se développe sur tontes les parties du corps, et de préférence sur le visage, la tête et le cou. Il existe déjà très-développé au moment de la naissance, ou seulement sous la forme d'une tache imperceptible, comparable à celle d'une morsure de puce, et il s'accrott dans les jours qui suivent. Sa forme est celle d'une tache ou d'un grain rouge, brun, noirâtre, ailleurs, au contraire, d'une plaque rougeâtre livide violacée, quelquefois granulée, mollasse. Il se présenta enfin sousforme de tumeur plus ou moins bien formée, du volumed'une noisette ou d'une noix, quelquefois très-saillante et presque pédiculée, ailleurs occupant la totalité du derme et s'étendant au-dessous de lui. Cest ce qui caractérise la véritable tumeur érectile. J'ai dessiné pour A. Bérard, un de ces nœvus congéniaux chez une femme de trentedeux ans, que j*ai suivi ultérieurenient pendant une dizaine d'années.

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Ce Dœvus veineux avait envahi lotit le cAlé droit de la ïate, devenu tuberculeux, comme une éléphantiasiâ, et il avait engendré sur la lèvre supérieure un appendice érectile, gros comme le poing, suspendu à un pédicule gros comme le doigt. A. Bérard voulut opérer cette femme qui s'y refusa, avec raison, s'il faut en juger par l'événement. En elfel, au bout de dix ans, elle existait encore bien portante. Son ntevus avait peu augmenté, tandis qu'une optiralion n'aurait pu lui enlever tout son mal et l'eût peut-être fait mourir.

Cette forme de naevus est éminemment vasculaire, De nombreux vaisseaux extrêmement tins, anastomosés les uns avec les autres, sinueux et dilatés en formant des ampoules, composent son tissu que J.-L. Petit désignait sous le nom de tissu variqueux, que d'aiilres ont appelé fongueux et anévrismalique. Il est évident, d'après l'inspection qui en a été faite,que(%sna'vus sont constitués par une agglomération de capillaires énormément dilatés et déformés en aréoles dans lesquelles le sang circule aussi facilement que l'eau dans une éponge, et où il peut entrer et sortir sans plus d'embarras. C'est un véritable tissu spongieux que la pression affaisse et qui reprend son volunje dès que rien ne lui/ait obstacle. A. Bérard a injecté par Irs arlères et par les veines, une de ces tumeurs érectiles veineuses de la lèvre. L'injection par la carotide ne pénétra point du tout, et l'injection veineuse ne réussit que très-incomplétement. Quelques grosses veines s'emplii-eni, la masse de la tumeur restait semblable à un tissu aréolaire. Elle fournissait sous la pression d'un instrument de la bouillie ensanglanlée, semblable au détritus de la rate. Elle était formée de filaments lamelleux formant des cavités canaliformes communiquant librement les unes avec les autres.

M. le professeur Nélaton a aussi étudié la disposition anatomique des vaisseaux dans un nievus de la lèvre inférieure devenu par degrés une tumeur érectile. La masse était formée par des conduits d'apparence veineuse, du diamètre d'un quart de ligne au plus. Il était impossible de suivre un tronc et des ramifications analogues à celles que forment les veines à l'état normal. Chaque conduit, dépourvu de valvules, présentait des ouvertures latérales qui s'ouvraient dans d'autres conduits. Les parois en étaient lisses, extrêmement résistantes, comme fibreuses. Enfin, une injection poussée par un point quelconque de lu tumeur refluait par toute la surface de la section.

Les naivus sont donc constitués par des capillaires veineux ou arlériels, anastomosés et déformés, ou par des capillaires artériels et veineux réunis à la fois, mais à en juger par la couleur et par l'absence de pulsations, ce sont les capillaires veineux qui prédominent ; aussi 1*ÉD1T. 44

dfl\ron décrit ces naevus sous le nom de tumeurs érectiles veineuses. Quand les vaisseaux artériels sont les plus nombreux, la tumeur est le siège de battements isochrones à ceux des artères, mais c'est là une forme très-rare. Je ne sache pas qu'on l'ait observée chez l'enCunt comme altération congéniale. Je ne l'ai rencontrée que chez l'adulte où elle se développe accidentellement.

Si le diagnostic du tiœuus érectiU présente quelquefois des difficultés chez l'adulte, il n'en est pas de même chez l'enfant nouveau-né. La coloration rouge ou violette de la peau malade, sa tuméfaction inégale, sa mollesse, sa vascularité disparabsant sous la pression du doigt et devenant plus prononcée dans le cri et dans les mouvements de l'effort suffisent pour indiquer la nature du mal et de la tumeur érectile, si celle-ci est déjà constituée. Il n'y a pas de confusion possible à cet fige du moins, et Ton ne confondra jamais le naevus érectile avec les abcès, les anévrismes et les tumeurs fongueuses encéphaloîdes si communes à un âge plus avancé.

Le naevus érectile, dans ses divers états, dépuis son origine par un petit grain vasculaire jusqu'à la tumeur spongieuse sanguine, peut rester stationnaire après la naissance ; mais ordinairement il s'agrandit, il se dilate par degrés sous l'influence de Teffort et par les cris des enfants; il tend à s'ulcérer et donne lieu, quand il s'ouvre, à une suppuration prolongée ou à des hémorrhagies quelquefois mortelles.

Il faut donc, dès que l'âge et la santé des enfants le permettent, employer les moyens convenables pour arrêter les progrès de ces naevus, ou pour les détruire en totalité, si l'on redoute quelque chose de leur évolution.

Quand le naevus érectile reste stationnaire, on peut attendre et temporiser sans crainte ; on temporisera peut-être toujours; s'il parait s'accroître lentement, il faut observer ses progrès et tâcher d'atteindre l'âge de trois ou quatre ans avant de prendre le parti d'une opération ; si, au contraire, le développement est rapide, si la suppuration commence, si rhémorrhagie est imminente ou accomplie, i| faut opérer, et cela le plus têt possible.

Quelques exemples de temporisation intelligente, suivie de succès, montrent cependant au médecin tout ce que peut la nature livrée à elle-même, et combien il serait important de connaître la marche naturelle de toutes les maladies.

Je vois journellement, dans mes relations, un monsieur de quarante-cinq ans qui vint au monde avec un naevus gros comme une noisette, situé à la partie latérale du cou, cette tumeur avait un peu grossi, et il allait être opéré, vers Tâge de dix ans, lorsque sa mère

DES KMVLS. OdI

s'y opposa résolument. Aujourd'hui la tumeur est aSaissée et forme une tache noire sans épaisseur à la surface de la peau. MM, Ailier, Monod el Watson ont apporté des faits de ce genre, d'autres ont été observés par M. Uoreau qui les a commuuiqués k H. Vidal. Ils méritent la plus sérieuse attention.

Un enfant eal né avec une marque rouge k la joue, sur la pommette même. Cette marque ressemblait d'abord ii la piqAre d'une puce; pendant les premiers mois de l'existence, point de progrès sensibles, mais à la fin de la première année on s'aperçut que le point où était la tache dépassait le niveau de la peau. Cette tumeur se gonfiait quand l'enfant poussait des cris et se colorait davantage; du rose vif elle passait alors au rouge écarlate. De la première à la quatrième année elle s'agrandit encore et prit la forme el le volume d'une belle cerise. M. Moreau fut d'avis de ne pas touclicr à la tumeur, plusieurs faits lui ayant appris qu'elle pouvait disparaître spontanément. Dupuytren consulté ensuite jugea la tumeur fart grave et conseilla une prompte extirpation. Boyer qui fut aussi consulté signala les dangers de l'extirpaliou et conseilla de comprimer la tumeur. Duhoiâ se rangea du c6lé de M. Horeau et la temporisation fut adoptée.

L'enfant se développa, la tumeur resta d'abord stationnaire, puis commença à pâlir, à se flétrir vers l'âge de sept ou huit ans. Peu â peu la rougeur et la consistance de la tumeur disparurent; il resta une poche qui ressemblait au péricarpe d'un fruit très-llétri ; à douze ans, il no restait aucune trace de ce naivus.

(Jue autre enfant portait, au moment de la naissance, sur le milieu et le haut du front, à l'origine des cheveux, un ntevus ayant l'apparence d'une cerise. A huit mois, quand M. Moreau la vit pour la première fois, cette tumeur avait le volume, la forme de la première phalange du doigt médius d'un adulte. Gatl qui avait été consulté adressa la malade fi Dupuytren qui proposa l'extirpation. M. Moreau, craignant les dangers d'une opération pratiquée 6ur la t^te d'un si ji:une enfant et dans le voisinage d'une fontanelle, émit l'opinion d'un ajournement, 1° parce que l'opération serait, plus tard, moins dangereuse ; i" parce que, en temporisant, on pourrait bien voir ce na'vus disparailrc.

L'enfant suivit en voyage ses p-irents qui allaient en Suède, où elle resta jusqu'à l'âge de dix-sept ans. On avait adopté la temporisation. M. Moreau a revu cetle demoiselle à son retour à Paris, el il n'a trouvé aucune trace de la tumeur du front.

Une autre enfunt, la fille d'un agent de change, naquit avec un na;vus érectile de même espèce, dans l'épaisseur de la grande lèvre gauche, d'où elle s'étendait dans le vagin. M. Horeau proposa encore la

692 PATHOLOGIE SPÉCIALE DE LA PREMIÈRE ENFAIfOC.

temporisation, et il futapprouvé par Dubois. Dupuytren avait proposé l'excision ; les parents suivirent le premier conseil, et la nature fit disparaître cette tumeur qu'on n'aurait pu enlever sans le plus grand péril. Hais les choses ne marchent pas toujours aussi heureusement. Chez un grand nombre d'enfants « la tumeur se développe assez vite et menace d'une rupture prochaine; alors il faut se hftter de la faire disparaître. L'opération ne présente pas de difiScultés quand l'altération existe circonscrite sur une large surface de peau saine et loin de parties importantes. C'est^ au contraire, une opération très-épineuse» quand le naevus a pour siège la lèvre ou les paupières, où une perte de substance peut être fort désagréable. Aux paupières principalement le voisinage de l'œil gène considérablement les manœuvres opératoires.

Traitement.

Difiérents moyens ont été employés dans le but de détruire les naevus érectiles par la destruction sur place ou par la transformation en un tissu cicatriciel non susceptible de dégénérescence vasculaire.

La vaccination et l'inoculation du tartre stibié^ Tacilponctui^ et les injections caustiques, la ligature et la compression réussissent quelquefois à transformer le naevus érectile en tissu fibroiroelluleux ; l'extirpation et la cautérisation, au contraire, détruisent le mal dans la profondeur et l'enlèvent en totalité.

La vaccination est une excellente méthode à employer dans le traitement des naevus érectiles qui ne sont ni trop étendus ni trop volumineux. Elle ne jouit pas de toute la faveur qu'elle m'inspire et qu'elle mérite. Du même coup, elle remédie aux éventualités de la variole et aux conséquences d'une lésion cutanée fort redoutable.

La vaccination doit être pratiquée par de nombreuses piqûres distantes d'un centimètre, disposées tout autour du naevus, et quelquesunes à la surface. U faut prendre directement le vaccin sur le bras d'un enfant vacciné. Lorsque cette inoculation réussit^ les pustules paraissent et se développent comme de coutume. Au septième ou huitième jour, une inflammation très-vive, quelquefois alarmante, se manifeste, s'étend en profondeur dans la masse vasculaire du naevus, qui se gonfle et devient très-douloureux. Puis, lorsque l'éruption vaccinale sèche, rinflammation qui environne les pustules diminue, et le naevus, profondément modifié, à demi détruit, s'affaisse lentement et disparaît au bout de quelques mois sous les cicatrices du vaccin. Beaucoup de médecins ont déjà réussi par ce procédé que j'ai employé deux fois avec un plein succès. M. Boyer l'a mis en usage, pour un nœvus

volumineux de la joue et de la lèvre, et il a vu les parties transformées reprendre à peu près leur disposition naturelle. M. Harjolin y a eu recours dans un cas qui ne semblait pas favorable à cause de l'étendue des lésions, et cependant il a réussi. C'était chez une enfant de six semaines. Le naevus éreclile occupait la nioilié du crâne et de la face, existant non-seulement sur la peau, mais envahissant la muqueuse du même cAté, se montrant dans l'œil , à la surface interne des joues et jusque sur la voûte palatine.

Ciiacnn regardait cette lésion comme étant an-dessus des ressources de l'art.

L'enfant n'était pas vaccinée. M. Marjolin eut l'heureuse idée de profiler de cette circonstance, et résolut d'essayer la vaccination comme moyen thérapeutique du naevus. Il fît une douzaine de piqûres seulement sur les limites de le tumeur. Quelques-unes donnèrent lieu k une hémorrhagie que l'on eut peine k faire cesser ; une Inllammation assez vive se développa, et quand elle fut tombée la tumeur commença à diminuer de volume. Au bout de quatre ans, la guérison parut com-

- plète ; il restait un peu de tuméfaction au-dessous de la paupière supérieure, h la commissure labiale et à la voûte palatine. Sur le front, dans la tête et sur les joues se voyaient des traces blanchâtres tout à fait semblables à du tissu inodulaire. La cicatrisation fut assez parfaite

- pour résister à une chute de l'enfant dans laquelle il se fit au front une . plaie contuse non suivie d'hémorrbagie.

La vaccination peut donc avoir de sérieux avantages dans te traite- , ment des naevus; les faits que je viens de rapporter plus haut, dont je pourrais grossir le nombre en puisant aux archives des vaccinations de l'Académie de médecine, en sont la meilleure preuve. C'est par ce moyen qu'on devrait toujours commencer le traitement des nœvus, réservant en seconde ligne, et dans le cas d'échec, les autres procédés que possède la science et dont je vais parler succinctement.

A défaut d'inoculation vaccinale, on a employé les inoculations de tartre stibié, qui produisent des pustules volumineuses, analogues aux pustules de vaccin, du moins quant à la forme.

C'est là une idée fort ingénieuse à laquelle je ne puis qu'applaudir, mais il m'est diUicile de la juger définitivement, car Je n'ai pas eu l'occasion de la réaliser et elle n'u pas encore été mise assez souvent en pratique.

L'n médecin anglais, M. Cumming, dit avoir employé huit fois cette médication et toujours avec succès. Uu applique sur la tumeur un petit emplâtre d'onguent de ta mère ou de poix de Bourgogne, tenant incorporé du tartre stibié , à la dose de 75 centigrammes pour 1 grammes de poix ou d'oDgueat de la luëre.

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'ormées I

6M PATHOLOGIE 8PÉCIALB DE LA PREMIÈRE ENFARCE.

La compression peut être fort utile quand le naevus érectile se ironre placé au front, à la tempe, aux lèvres, etc^ ou sur toute autre partie tÊCile à comprimer contre un os. Alors un bandage ingénieusement préparé, d'après l'initiative du médecin, pour chaque cas spécial, appliqué le jour, enlevé la nuit et maintenu pendant deux ou trois ans, suffit pour amener l'obntération complète des capillaires dilatés. Tout le monde connaît ce fait remarquable rapporté par Boyer, dans lequel ce chirurgien, craignant d'enlever une tumeur érectile de la lèvre supérieure étendue à la sous-clotson nasale, conseilla l'emploi de la compression. La mère de l'enfant se mit à l'œuvre et comprima la tumeur sept heures par jour, en tenant le doigt transversalement appuyé sur la lèvre, et en le mouillant avec une solution d'alun. Elle obtint une guérison entière.

Fabrice de Hilden, J. L. Petit conseillent l'ablation de la tumeur par l'instrument tranchant, mais il faut enlever un peu au delà du tissu altéré, d'une part pour ne pas s'exposer à la récidive, et de l'autre pour éviter une hémorrhagie. H. Roux, dans un cas de naevus du front qu'il venait d'enlever, a vu survenir une syncope qui pendant quatre heures lui fit craindre pour la vie de l'enfant. Wardrop a vu périr ' entre ses mains un enfant de dix jours auquel il venait d'enlever une de ces tumeurs grosse comme la moitié d'une orange et située à la partie postérieure du cou. Dans quelques cas la tumeur se trouvant aux lèvres buccales, ou au prépuce, ou aux grandes lèvres, on enlève la partie subjacente pour guérir la maladie, on fait aux lèvres une perte de substance comme pour un bec-de-Iièvre, on enlève le prépuce, etc.

Wardrop a conseillé de lier l'artère principale qui fournit à la tumeur afin de faciliter son extirpation. Ce moyen lui a plusieurs fois réussi.

Lawrence a proposé de faire la ligature des naevus. A l'aide d'une aiguille garnie de soie double , il traversé dans son milieu la base de la tumeur et il a aussi un double fil qui étant rabattu et serré sur chacune de ses moitiés hémisphériques les flétrit et les fait disparaître. Il a rapporté plusieurs exemples de guérison par ce procédé.

H. Richet a publié un fait analogue, seulement ce chirurgien , au lieu de faire la ligature par moitié, l'a employée d'une manière un peu différente. Après avoir passé un double fil à la base du naevus dans les parties saines, il en dirigea un second perpendiculairement au premier, de sorte que les deux doubles fils fussent croisés à angle droit. Il noua ensuite les fils de manière à étrangler la tumeur en 4 fragnoents juxtaposés et il eut le bonbeur de réussir. Ce procédé est très-simple sans aucun doute, mais il expose les malades au développement d'une

dialhèse purulente et d■Bbc^s multiples, comme on peut le voir dans les observations que je rapporte è la fin de ce chnpitre.

D'autres chirurgiens emploient les caustiques, et les vantent comme le meilleur moyen de destruction des ntpvus : ce n'est pas sans quelque raison. On s'est servi du Ter rouge ; M. Tarral a proposé la potasse caustique, et cela quels que soient le siège et le volume de la tumeur. A. Itérard recommandait avec inslance l'usage de la pSte de Vienne dont il s'était paifaitement trouvé. Je m'en suis servi d'après son consfil et j'ai parfaitement réussi- Un enfant de onze mors, vacciné, dont le père avait un petit na-vus slationnaire sur les épaules, était né avec une tache rosée sur la tempe droite. Cette tache de la dimension d'une lenlille, s'était accrue, avait pris du relief, et formait une tumeur présentant le volume d'une noisette. Elle était molle, facile à déprimer par la pression ; rouge-noirfttre, elle devenait presque noire au moment des cris de l'enfant. Une seule application de pâte de Vienne pendant dix minutes, au moyen d'un cylindre limitant l'action du caustique, suflit pour faire une escarre profonde intéressant l'épaisseur du tissu altéré. En efTet, au bout de quelques jours, sous l'influence du diacbylon, l'escarre se sépara des parties saines, elle était tombée au quinzième jour, et la plaie donna lieu à une cicatrice de bonne nature qui se maintint déRnilivement.

L'application du caustique n'est pas très-douloureuse ; cependant les enfants crient beaucoup. Il survient autour de la tumeur une coloration rouge plus ou moins vive accompagnée d'un léger gonflement. Un peu de sang s'écoule quelquefois du naevus mortifié, mais cet écoulement n'est jamais très-abondant et au bout de quelques heures tout a cessé.

Quand le na'vus est peu considérable, une seule application de la pftte de Vienne suffit pour le détruire en totalité ; dans le cas contraire, la base du mal n'est pas comprise dans l'escarre, et l'on reconnaît audessous de la couche de bourgeons vasculaires en suppuration, la présence du tissu érectile à la couleur plus foncée de quelques bourgeons charnus. Si la couche de tissu morbide semble peu épaisse on peut l'abandonner à elle-même. A mesure que la cicatrisation s'opère on voit peu â peu les bourgeons s'afieisser, prendre une couleur naturelle conmie dans les plaies simples qui suppurent, et la simple application du nitrate d'argent suffit pour les réduire.

Mais pour peu que les restes de la tumeur semblent disposés h persister ou h prendre un nouvel accroissement, on doit faire une seconde application de la pflte de Vienne. Cette seconde cautérisation peut être faite dès que l'escarre est détachée et pendant que la plaie suppure,

696 PATHOLOGIE SPÉCULE DE LA PIEMIËU ERFAHCB.

OU bien lorsque celle-ci est entièrement cicatrisée. li Taat mieux attendre la guérison entière de la plaie, ce qui a lieu dans Veêpmoe de quinze jours à trois semaines, pour faire une nouvelle cautérisatioD^ à moins que ce qui reste de la tumeur ne fasse de suite de rapides pro* grès dans sa reproduction.

La cautérisation du naevus par la pâte de Vienne quand elle est possible, a cela d^avanlageux qu'elle n'expose les enfanta à aucun accident primitif ou consécutif semblable à ceux de rextirpation de la ligature et des sétons.

Après la cicatrisation il reste à la place du naevus unesorCace Manche, unie, et qui reste de niveau avec les tissus voisins.

Voici un bel exemple de guérison obtenue par A. Bérard^ au moyen de trois applications successives de pâte de Vienne.

Une petite fille de six mois était afiectée d'un naevus érectile ao devant du cou. Peu de temps après la naissance, on avait remarqué à cette place une petite tache rouge qui avait été prise pour une mot' sure de puce. Cette tache s'était progressivement accrue en largeur et en hauteur. Son sommet s'était ulcéré à deux ou trois reprises; il eo était résulté de la suppuration sans hémorrhagie et ensuite un pea d'affaissement dans le point ulcéré. Quant au reste, il faisait des progrès extrêmement rapides et la tumeur avait acquis deux à trois centimètres de diamètre. Elle n'était le siégé d'aucun battement.

Le caustique de Vienne fut appliqué et resta environ six minutes en place. L'escarre parut assez profonde. La tumeur cessa de faire des progrès ; les portions que le caustique n'a point immédiatement désorganisées sont plus dures qu'avant l'opération, et ne se gonflent plus par les cris de l'enfant. La suppuration s'établit autour de l'escarre et à travers plusieurs points de son épaisseur. Sans attendre qu'elle fût entièrement détachée, A. Bérard fit une seconde applica- . tion du caustique six jours après la première ; la tumeur fut recouverte en totalité par la pâte qui séjourna environ sept minutes. L'escarre offrit une couleur noire et une grande dureté. La santé générale ne fut pas altérée ; la réaction locale inflammatoire est faible, et le naevus s'affaisse de plus en plus.

A la chute de l'escarre, quelques points offrant encore une apparence suspecte, une troisième application du caustique fut faite. Cette fois, la pâte ne resta pas plus de cinq minutes en place. Les conséquences locales et générales de son application furent les mêmes qu'après les deux premières cautérisations : quant à la tumeur, elle est entièrement affaissée ; des bourgeons charnus, d'un bon aapecti . succèdent à la chute de l'escarre ; la plaie ne tarde pas à se recouvrir

DES N«VDS.

■ d'une cicatrice blanche et unie. Plusieurs mois après la compléta guérison, rien n'annonçait la reproduction de la maladie.

D'après Lalkmand, le moyen le plus sur de provoquer l'inflammution des parties malades et l'oblitération des vaisseaux, serait l'emploi de l'acuponcture pratiquée comme il suit: On introduit dans la lumeur un certain nombre d'épingles à insectes ou d'aiguilles d'acuponcture qu'on laisse en place plusieurs jours, jusqu'à ce qu'elles aient déterminé une inflammation suffisante. Alors on les retire et la cicatrisation flétrit une partie du nievus. On recommence et plusieurs applications successives amènent ordinairement une entière guérison. Ce procédé a été modifié par quelques chirurgiens qui emploient des aiguilles rougies au Teu, et par MM. Maciiwain. Monod et Curling qui, à la sortie des aiguilles, mettent dans leurs trous des brins de fïl en guise de selon qu'on fait suppurer plusieurs mois.

Ainsi M. Monod a opéré â neuf mois une petite fille qui a aujourd'hui quatorze ans, et qui présentait un naevus crectile placé à la face, au niveau du maxillaire inférieur gauche et ne faisant aucune saillie dans la bouche. Il avait mis des aiguilles nombreuses, maintenues par des fils comme pour une suture entortillée. Au bout de dix jours, le trajet des aiguilles était en pleine suppuration ; on les relira, de petits sétons furent introduits et entretenus un an; ils amenèrent la guérison. La cicatrice est à peine visible, souple et peu résistante.

Un autre enfant de sept ans avait la tumeur érectile veineuse dans 1b paume de la main au niveau de l'articulation de la première phalange de l'index et du métacarpien correspondant, La tumeur avait un rapport intime avec les tendons (lécbisseurs. M. Monod l'a traitée par les sétons.

U'abord des aiguilles furent placées et mises à demeure pendant quinze jours. Elles furent remplacées par des scions renouvelés tous les trente ou quarante jours pendant cinq à six mois.

L'enfant a guéri elles mouvements des doigts sont restés libres. M. Lloyd et A. Bérard ont aussi ajouté quelque chose à l'ingénieux procédé de Lalleniand^ ce sont les injections d'acide nitrique et de nitrate acide de mercure dans les conduits ouverts par les épingles ou par les aiguilles. J'ai vu plusieurs fois Bérard recourir avec succès à l'emploi de ce moyen pour lequel je lui ai quelquefois servi d'aide. Il employait une seringue de verre, garnie d'une petite canule en platine proportionnée au diamètre des trous d'épingle.

Une fille de deux ans et demi portait dans l'épaisseur de la joue droite et la moitié droite de la lèvre supérieure, une lumeur d'une nalure veineuse. Neuf mots avant on avait passé k travers la partie

698 PATHOLOGIB SPÉOALB DE LA PREMIERE ENFANCE.

superficielle de la tumeur quatorze petits sétons qui produisirent de U suppuration et TulcéraMon des parties comprises entre eux et la peto. Après la cicatrisation des plaies la tumeur s'affaissa un peu dans oe point et continua à grosâr dans tous les autres.

Une maladie de l'enfant fit ajourner l'application de nouveaux sétons.

A. Bérard enfonça dans la joue six épingles de gros calibre. Après trois jours elles sont retirées et le nitrate adde de mercure injecté dans les trous. La joue devient de suite rouge et dure ; des vomissements opiniâtres et abondants surviennent dans les deux jours suivants, accompagnés de rétention d'urine, de faiblesse extrême, de la petitesse et de la fréquence du pouls. Joue tendue, rouge, trèsdouloureuse; la suppuration s'établit dans toute la tnmeuri Une escarre de 13 à 15 millimètres de diamètre s'est formée près de l'aocienne cicatrice. Les accidents généraux cessent peu à peu ; néanmoins la faiblesse persiste pendant plusieurs semaines, et de temps à autre il revient quelques vomissements.

Les modifications dont la tumeur fut ultérieurement le siège earent pour résultat la diminution et la transformation d'une partie de son tissu en une substance cellulo-fibreuse ; néanmoins il fallut encore à quelques mois d'intervalle recourir aux épingles suivies d'injection de nitrate acide de mercure. A chaque fois Tinjection détermina le retour de quelques vomissements et provoqua des phénomènes locaux d'inflammation très-prononcés, quoique moins violents qu'ils ne l'avaient été à la première.

Six mois après le commencement du traitement on n'aperçoit plus de traces de tissu érectile ni sur les joues, ni sur la lèvre tant du oM de la peau que de la membrane muqueuse de la bouche; seulement ces parties semblaient être hypertrophiées.

Bérard voulut attendre avant d'en venir à une nouvelle opération et^ en effet, les parties ont peu à peu diminué pendant les trois années qui suivirent la cessation du traitement. Cette diminution aurait peutêtre continué spontanément ; mais les parents empressés voulurent qu'on fit Texcision de ce qui était exubérant et une excision assez épaisse sur la face interne de la lèvre et de la joue ramena à peu près les parties à leur disposition normale.

Dans les cas où la cautérisation parla pâte de Vienne n'est pas applicable, l'acuponcture combinée à l'injection des acides peut donc être employée, seulement, au lieu de nitrate acide de mercure^ qui détermine presque toujours des accidents toxiques, il vaut mieux se servir d'acide nitrique qui n'a point les mêmes inconvénients.

C'est encore une modification de ce procédé que nous devons à

Brodie, il Curling et à Cooper Forsler. Les deux premiers de ces ctii- 'rui'giens ont poncluré la peau à quelques millimètres de la partie malade avec un bistouri très-mince, et cela de manière à le faire péué- Irer jusqu'au milieu du nu^vus, pour lui imprimer un mouvement d'arc de cercle dans le but de lacérer les parties. Ensuite ils ont remplacé le bistouri par un stylet trempé dans une forte solution de nitrate d'argent . Cette cautérisation leur a sufTi pour arrêter Thémorrhagie et pour produire une indammation qui tend à l'oblitération du nœvus. T M. Cooper Porster a, comme ses confrères, pratiqué le broiement ■ sous-cutané du njtvua et a eu recours ensuite au perchlorure de fer, ' nouvellement inventé pour coaguler le sang dans les tumeurs ané- , vrismales, et pour remédier à certaines liémorrhagies. M. Forster - divise la tumeur en plusieurs sens à l'aide d'un ténotome très-élroit, agissant selon les règles de la méthode sous-culanée. Au moment où il relire le ténotome, il introduit par la même ouverture la canule de la seringue et injecte dix à vingt gouttes d'une solution de perchlorure de fer. Une injection suflU si le nsevus est petit, mais s'il est trop volumineux, il faut introduire le ténotome en plusieurs endroits différents, en manœuvrant chaque Ibis de la même manière.

Quelques-unes de ces opérations ont étâ suivies de succès, mais il . en est d'autres dans lesquelles il y a eu de graves accidents Indamnia- . toires, et quant à présent celte méthode ne présente pas de suHisantes garanties pour entrer dans la pratique.

Divers accidents peuvent compliquer l'opération et le traitement, mais ils varient suivant le procédé opératoire mis en usage. Ainsi l'hémorrhagie est assez souvent la conséquence de l'excision des nœvus érectiles pour qu'on ait renoncé k ce moyen, l'inflammation et l'érysipèle résultent des ligatures, des sélons, des injections caustiques dans les trous faits par l'acuponcture. Ces accidents sont quelquefois très-graves et de nature h occasionner la mort, mais cependant ils ne sont pas sans remède. Il en est un peu connu, c'est la formation d'abcès multiples dans le tissu cellulaire comme s'il y avait eu résorption purulente. Deux fois M. Mavel a vu survenir cet accident ii la suite de l'emploi de l'étranglement fractionné des nœvus. Voici ces faits tels que je les emprunte à la Gazelle des hâpUaux.

l" OtSEtWMOH.—Dialhèit purulenti; abcU mvttipUi du liitu eritulairti mite d'opération de natui crtcliie jiar^lrangltmtnl mutlipU.

r.laodloe Pegeon, (lf*e de gli mois, gnut, ton? et bien eomlUuée, porieeur le sommet de la léte an nffiïui érectile du Tolume d'une grosse noix ; une deuxième lomeuT de mdmeaalure eilite sur te net ei pénètre dani la narine droite- Sur l'ob- KrvaUoD que je Oi i la mire de celte enfant que le double opération néeeualre

700 PATHOLOGIE SPÉa^LB DE LA PUnÈBB BRFANCB.

pour la débirrasier de cet tomean pourrait avoir des suites très-frwrea, elle se décide à partir poar Lyon, et die entre à l'hôpital, où son enfant eal opéré an mojen de caustiques pour la tumeur du nex et par Tétranglement fractionné on multiple pour la tumeur du crine. La tumeur étranglée tombe au bool de peu de Jouit; la plaie qui en résulte est pansée avec cérat et charpie ; elle marche Tert mie bonae cicalrisalion, lortqoe tout à coup renfaoi perd ta gaieté ; elle ne telle plus ; la mèn s'aperçoit aiort que le membre inférieur droit paraît avoir diminué de 3 centimélrei en longueur; en même temps la fesse droite parait plus Tolumineose. Ces! dans cet état que la Jeune malade ett renvoyée de l'hôpital et soumise dé nocrreaii à mon examen , le 26 JauTler.

La fette a augmenté de Toiume ; on ne peut toucher le menibre nus «indier des cris à l*enfant; la moindre traction opérée sur le membre lui donne sa longoenr normale et diminue un peu le volume de la fesse ; pas de mouvements anormaux, pas de crépitation, pas de déTiation dans la direction du membre ; une même distance sépare det deux côtés la rotule de Téplne Iliaque antérieure et sapérieore. Les Jours suiTants, la fette augmente de Tolume, la fluctuation y devient manifeste, et le 20 février, par une ponction avec la lancette, Je donne ittue à deox pilettfs dt pus bien lié ; en même temps, il se développe troit autres tumeurs, Tone an-dettut du genou et une deuxième vert l'épine de Tomoplate gauche; ces denx tumeon abcèdent comme celle de la fette ; une troltième, qui te montre derrière la clavicule gauche, diminue peu à peu et n'abcède point Pendant cet nombreux et gravet aeddentt i'etcarre du nez tombe et laitte à nu une turface érectiie que troit foia fal d^i recouverte de cauttique de Vienne ; enfin la tuppuration det abcèt diminue, Penfut reprend peu à peu ta gaieté, et sa guérison me parait définitive vert le milieu d'avril

Aujourd'hui Claudine Pegeon ett forte et robuste; elle ne se restent auconement det nombreux ac«identt qu'elle a éprouvét. Son nez oflHre un volume on peu au-deisus de l'état normal, mais il n'a contervé aucune cicatrice dififorme des nombreosci cauléritationt qu'il a tubiet.

2< OasEavATioN. — Diathise purulente; aheès multiples aprèi la ligature

d*!!» nœvue.

Antoinette Darty m'ett présentée le 24 octobre 1844; elle est Agée de denx mois et demi. Le Jour de sa naissance, l*accoucheuse remarqua au devant dn cou aae tache rosée d'un centième de diamètre, sans augmentation de volume. Depnit quinte Jours seulement, la mère de l'enfant a vu, à la place de cette tache, se développer une tumeur qui, aujourd'hui, présente de haut en bas une longueur de S centimèlres sur 3 de largeur. Cette tumeur est aplatie ; son centre correspond à la fourchette du sternum. Dans sa moitié supérieure, elle est d'une couleur rouge framboise, et n'est recouverte que par une membrane presque muqueute d'une finette extrême; la moitié inférieure parait formée par de grostet veinet variqueotet.

Je diagnostique un fongut hématoîde, et, vu l'accroissement rapide de la tumeur, Je l'opère le lendemain par la méthode d'étranglement multiple. Quatre doublet fils placés à la base de la tumeur, à 1 centimètre de dittance, me permettent d'opérer cinq étranglements; les fils sont serrés chaque jour, et la tumeur tombe d'elle-même dans la nuit du 30 au 31. La plaie, d'un bel aspect, est pansée avee cérat et coton.

Le 3 novembre, la suppuration diminue. L'enfant a perdu sa gaieté. Je pante avec l'onguent digettif.

Le 4, je remarque que la Jambe droite prétente à ta partie supérieure de U rougeur et de la tuméfaction ; dèt lors je me rappelle l'obtervatloo de Claadlne PegeoD, et Je diagnostique un abcès profond. Galaplatmet.

DES VJBYVS. 701

Le 6, la flactuation est manifeste. Par noe incision, je donne issue à une grande quantité de pus ; j'acquiers la certitude que ie tibia est dénudé dans une grande étendue.

Après un mois de soins assidus, cet al>cè9 se ferme ; mais ii s'en déTcloppe, un I>eu plus bas, et sur le même membre, un second qui guérit comme le premier.

Aujourd'hui, la jambe est arquée d'une manière asseï notable, et l'on dirait, à la Toir, que la difformité est la suite d'une fracture consolidée à angle obtus.

Si maintenant je compare ces accidents aTcc la guérison facile, mais plus longue, de ces mêmes tumeurs par le caustique de Vienne, je pense que ce dernier deyra être employé de préférence toutes les fois que le peu de profondeur de la tumeur en permettra la facile appiication.

De pareils accidents sont rares, mais le moyen de les é? iter tous, c'est d'employer la Taccinalion et le caustique de Vienne. Je ne connais pas, quant à présent, d'obsenration d'un nsTUS traité par l'inoculation Taccinale dans laquelle on ait eu la mort à déplorer. Quant au caustique de Vienne, il donne rarement lieu à aucun accident primitif ou consécutif, et c'est pour cela que j'en recommande ici l'usage.

Aphorismes.

335. Il y a deux espèces de naevus : les nsevus pigmentaires et les Dsevus érectiles. Ce sont des altérations produites par raccumulation du pigment et Taugmentation plus ou moins considérable du nombre et du volume des capillaires de la peau, transformés en une masse spongieuse érectile.

336. Les naevus pigmentaires ne disparaissent jamais^ les naevus érectiles persistent presque toujours.

337. Si le naevus érectile s'agrandit trop vite et menace de rupture, il faut le détruire sur place^ ou le transformer en tissu non susceptible de dégénérescence vasculaire.

338. Les naevus se transforment en tissu fibro-celluleux sous Tinfluence de la vaccination, de l'inoculation stibiée et de Tacuponcture^ suivie d'injections caustiques. Ils disparaissent pour toujours quand ils sont bien attaqués par un caustique tel que la pâte de Vienne.