ARRACHEHEKT DU CORDON OMBILICAL

De fortes tractions sur le cordon ombilical, faites dans les manœuvres de l'accouchement ou par la chute de l'enfant suspendu au placenta, peuvent déchirer le cordon à son point d'insertion sur la peau de l'abdomen, et il en résulte des héinorrhagies plus ou moins abondantes qui peuvent devenir mortelles.

En voici un exemple publié par H. Lorain, interne à la Maternité, et recueilli dans le service de M. Moreau. — L'hémorrhagie qui eut lieu à la suite de cet accident, fut arrêtée, comme il est dit dans le paragraphe précédent, par une suture autour de deux épingles croisées • la base da cordon, mais elle avait été si considérable, que Tentant devenu anémique ne put être ranimé.

Une femme, ftgée de trente-cinq ans, enceinte pour la première fois, s'est présentée le 4 mars à la maison d'accouchements. Elle habite Paris depuis deux mois; dénuée de toute ressource, elle a vécu dans tme misère extrême. Elle est dans ce moment profondément débilitée, dans un état complet d'anémie. Le 5 mars, à six heures du matin, elle est prise de fortes douleurs : elle quitte son ht, et pendant quelle se liant encore debout, elle met au monde un enfant. Le nouveau né tombe par terre, suspendu au cordon, qui se rompt à la base de Tomt>ilic. Une hémorrhagie abondante se produit aussitôt. A six heures et lemie nous voyons cet enfant : il est très-pâle, il vient de sortir d'une ongue syncope pendant laquelle l'hémorrhagie s'est arrêtée. Il est, du -este, bien conformé et paraît âgé d'environ sept mois.

Le cordon ombilical a été rompu obliquement ; un lambeau de huit i quatre millimètres existe du côté droit; à gauche, il n'y a plus trace le cordon, et on aperçoit au fond de l'ombilic Tartère ombilicale du 3&té gauche, dont l'orifice reste béant. Cette artère, située assez proiondément, est très-difficile à saisir. Au moment de l'accident, on avait comprimé l'ombilic avec le doigt d'abord, puisa l'aide d'un tampon; nais cette compression avait été insufiisante* On passa deux épingles m croix. Tune dans la partie du cordon qui est restée adhérente à 'ombilic, l'autre dans la peau de l'ombilic lui-même et on fait une ligalure circulaire. L*hémorrhagie ne s'est pas reproduite. L'enfant est

144 PjlTHOLOClE SPÉCIALE DB LA PREKIÈRB ERKANCB.

mort à dix heures du matin, c'est-à-dire moins de quatre heures après sa naissance. La quantité de sang qu'il avait perdu était assez considérable. On a pu l'évaluer même approximativement.

A l'autopsie, pas de traces de lésions dans les organes, décoloration générale dans tous les tissus ; la mort s'explique suffisamment par l'hémorrhagie.

De l'artérite ombilicale.

L'artérite ombilicale est un accident qu'on observe quelquefois après la chute du cordon ombilical. Les faits en sont rares, et H. Notta (1), qui a donné la meilleure description de cet état organique, déjà étudié par Oehm, et Hodgson, en a rapporté cinq exemples recueillis sur le cadavre. J'en ai vu un pour mon compte, dont l'existence a été reconnue pendant la vie de l'enfant, et c'est d'après oe petit nombre de faits que je vais exposer Thistoire de cette maladie. *

L'artérite ombilicale est le résultat du travail inflammatoire plus ou moins pr(ynoncé qui accompagne, favorise et détermine la chute du cordon. Seulement, ce travail inflammatoire d'élimination ordinairement borné aux couches superficielles de la peau, et à l'extrémité des vaisseaux artériels et veineux de l'ombilic, s*étend quelquefois plus loin, lorsque des tractions intempestives, volontaires ou accidentelles, et lorsque la malpropreté viennent à lui donner une plus grande activité.

Dans Tétat physiologique, le cordon se dessèche graduellement, et à Fendroit de son insertion sur l'ombilic, on observe un peu de gqaflement, un petit cercle rougefttre d'élimination, une hypertrophie des tissus subjacents et des parois artérielles ou veineuses des vaisseaux de l'ombilic. Ce travail est presque toujours accompagné d'un suintement à peine purulent, et dans quelques cas, d'une véritable suppuration. Les artères ombilicales, d'après M. Notta, sont toujours affectées ; leurs parois sont gonflées de manière à obstruer le calibre du vaisseau dans l'étendue de quelques millimètres, et ce n*est que dans Tétat pathologique que l'altération s'étend à deux et trois centimètres de longueur.

Les lésions matérielles qui caractérisent l'artérite ombilicale sont : le gonflement des deux artères, au voisinage de rombilic,2dans une étendue de plusieurs centimètres, atteignant quelquefois l'artère hypogastrique, d'après Hogdson ; la rougeur arborisée de leur tunique extérieure; la teinte blanche ou rosée et l'infiltration des parois dans la partie gonflée

(1) Mémoires iur roblitération des artères ombilicales et swVariérite omhili' cale (Mémoires de rAcaUémlc impériale de médecine, Paris, 1SS&, t. XIX, p. I et suiv.}.

DE l'aRTÊRITE ombilicale. i45

par de la lymphe plastique et du pus ; l'état lisse rugueux ou piqueté de la tonique interne ; la destruction possible de cette membrane et de la membrane moyenne détruites par une suppuration abondante maintenue en foyer au moyen de la tunique celluleuse; enfin Tobstruction des artères ombilicales sur les limites de la phlegmasie. et bien avant la réunion aux artères hypogastriques, par le gonflement des tuniques 00 par on petit caillot adhérent, exactement comme on voit dans la phlébite un caillot séparer les parties malades des parties saines. Dans on cas observé par M. Notta, le pus réuni au confluent des deux artères ombilieales^ avait détruit les parois contiguês et accolées de ces artères, avait formé un foyer à parois minces, ouvert à Tombilic par un pertuis très^étroit et n'était plus séparé de la cavité péritonéaie que par cette membrane elle-même.

Lie péritoine ordinairement injecté au niveau des artères ombilicales »malades, ne l'est pas sur les autres points de sa surface^ il renferme de la sérosité ; mais point de fausses membranes, et jusqu'ici ne parait pas accompagner l'artérite ombilicale, comme il accompagne, au contraire, la phlébite de ce nom.

Cette artérite, chose singulière, existe assez souvent indépendante de la phlébite, mais ces deux lésions existent quelquefois simultanément.

L'artérite ombilicale est quelquefois compliquée d'érysipèle, comme on le verra dans l'observation ci-jointe. Elle ne produit pas l'infection purulente comme la phlébite, ou du moins, dans les autopsies qui ont été fûtes, on n'a jamais trouvé dans les viscères ou dans les muscles, ces aocès métastatiques, qui sont la preuve de l'altération du sang par le pus.

Ce qu'il y a de curieux à remarquer dans ces lésions matérielles de l'artérite ombilicale, c'est cette suppuration franche qui n'existe pas dans les autres artérites de Penfant et de l'adulte, et M. Notta, qui a signalé le fait, l'attribue à une vascularité particulière et probable de la tunique moyenne de ces artères, vascularité qui serait spéciale au jeune âge, et dont il n*a cependant pas pu établir la présence à l'aide du microscope. Deût mieux valu, selon moi, indiquer simplement le phénomène, et le rapporter à la vitalité particulière de ces artères au moment de la naissance ou à la spécificité de leur réaction morbide, que de chercher une explication anatomique basée sur un fait microscopique absolument faux. Tant pis pour les théories qui ne veulent de suppuration que là où il y a des capillaires, elles sont insuflisantes et ont besoin d'être réformées; mais elles ne méritent pas d'être perpétuées, s'il faut de pareils arguments pour les soutenir.

L'artérite ombilicale est fort difficile à distinguer pendant la vie, et il y a des cas où elle doit écli^pper à l'attention des médecins, quelle que

fis PATHOLOGIE SPÉCIALE DE LA PKEUIÊHE E>TANCE.

soit leur habitude des malades. Elle se développe pendant ou après le travail de séparation du cordon ombilical. A cet instant de la vie, la rougeur de l'ombilic, la suppuration de la cicatrice, sont les symptâinec constants, mais non pas caractéristiques de cette maladie ; car la suppuration de l'ombilic existe très-souvent sans artérite ombilicale. Toutefois, une suppuration prolongée, avec cette circonstance que la pression sous-ombilicale la fait apparaître plus abondante, jointe à un état général grave, semble indiquer l'existence de la maladie. C'est du moins par ces phénomènes que j'en ai fait le diagnostic dans le seul exemple que j'ai observé, el les recherches ultérieures me founiiroat' sans doute l'occasion de vérifier ce que j'avance.

L'arlérite ombilicale est quelquefuis compliquée de phlébite ombilicale lorsqu'il y a phlegmasie de toute la masse du cordon ; elle provoque et la péritonite et l'érysipèle, mais jusqu'ici elle ne parait pas avoir déterminé l'infection purulente.

OWBEViTian \". — ArlériU ombiUealê. Erytipile ambulant. Mort.

Un gardon de neur jouri, pellt, roslgre, chélir, nnlaJe depuis trol* Joun, eiiMl dans mon gerrlce, à i'IiApIlal Saint- Anioin^. aptts la chute du cordon ombilical, avec une plaie au niveau de la cicatrice, et Ici ttordsde la plaie rougea, légÉremaOtl turoéliâi. — l-a «uppuraMon de la clcelrice omLlIlcale érait augmeniée par la priH ïlen BU-deMU» de romliUlc comme t'ii y avait un pelll foyer lnlrB-atidoailul.> Depuis trois jour! une rnugeur douloureuse de la peau couvre le corpi «A, auecessivenieot le dos el tes membres tnFéi leurs ; au moment de l'entrf e, celle rooif geur, encore trËs-appa renie et caracléristlque de l'érjBlpéle , dlfparalsaall par \Kl presElon du dnigi el revenait aussiiûi sur la même parile. w,

L'enfant élall tort abaUu, le pouls irëE-rrëi]uenl el A peine salsl^iable au dolgl i al langue sèche, et il Tomlesall toulea Ira bulesons ; Il mourut au bout de Yingt-qualr*

La Décropsle montra les deux arlèrea omblilcalee dilaldea dans une élendoe ' dent cenllmèlres et demi, remplies de pus, et Termées du c&té de ■'lij'pogsstriqwli par nn petll caillot irés-gréle adhèrent de toutes parla. Les parois sont Irèa-amlnelei dans la partie malade; on n'y reconnaii plna la tunique inicrne cl moyenne. L^* tunique celluleuse aeulc est conservée cl remplie de vaisseaui capillaires Injecté l|

La veine omliiU cale est saine ; le péritoine ne renferme pas de pus, et ieaviacèrMtf paraluenl dsna leur état normal. ^

Dans cette observation d'érysipèle, ayant la chute du cordon et l'aN* lérite ombilicale pour point de départ, le fait important c'est la suppiK ration de la cicatrice ombilicale augmentée par la pression bypogastrique. Cette circonstance me fit supposer, avec toule réserve, une artérite ombilicale, hypothèse qui fut vérifiée par l'autopsie du malade. 06 signe se retrouvera-t-il dans d'autres cas analogues? On ne saurait l'alUrmer et à cet égard il faut attendre de nouvelles observation*. , ■ Void les faits publiés par M. Nottu : *

DB L'ARltRITB OMBIUGALE. i47

Ob8. II. reeueUUê par M. Notla. — Enfant né à terme, mort 3 jours après sa

naissance»

Le cordon ombilical est noir, aplati, desséché ; aa nlveaa de son point d'implantation à TombUle, U y a an peu de sapparation ; les artères ombilicales ont leurs parois en contact, mais cependant il est facile d'y introduire un stylet par l'hypogastriqne; on n'y trouve pas de traces de caillot ; la membrane interne est lisse au niveau de l'anneau ombilical et dans l'étendue de cinq ou six millimètres ; en arrière les artères sont dures, tuméfiées, leur volume est au moins triple de ce qu'il est dans le reste de leur trajet. Dans ce point le stylet est arrêté tout d'abord, mais en poussant avec force, il ressort à la surface de l'ombilic, sans chasser au-devant de lui aucune trace de caillot. En incisant l'artère dans ce point, on trouve la membrane interne lisse, mais l'épaisseur des parois est considérable (1 millimètre an moins), et parait due à un dépM de lymphe plastique épanchée entre les mailles de . leur tissu, dont la coloration rose tranche avec celle du reste do vaisseau, qui est d'un blanc nacré.

Obs. III, rectieillie par Jf. NoUa. — Enfant à terme âgé de S jours.

Le cordon est détaché de l'abdomen, la peau de l'ombilic n'est pas rouge ; au centre de la dépression ombilicale, sont quelques lamelles de pus desséché, andessous desquelles on trouve une surface Jaun&tre, purulente, le péritoine renferme une cuillerée à bouche de sérosité roussAtre; sur la surface de la vessie et sur le trajet des artères ombilicales il y a une injection marquée. Ces artères sont très-tuméflées (elles ont chacune le volume d'une plume d'oie], dans les deux tiers de leur trsjetà partir de l'ombilic; dans le dernier tiers, jusqu'à l'hypogastrlque, elles ont leur volume normal, et l'on peut y introduire un stylet par l'hypogaslrique. Ce stylet se trouve bientôt arrêté pour chaque artère, dans le point où elle commence à se dilater, par un petit caillot rougeètrede 2 millimètres de long, adhérent, dans toute sa hauteur, à la membrane interne. Les artères, incisées dans leur por • tion dilatée, laissent écouler du pus. Un stylet pénètre par l'ombilic dans leur cavité. A la portion moyenne leurs parois sont très-amineles, réduites seulement à la tunique externe, qui est elle-même ramollie. Plus près de l'ombilic les trois tuniques sont conservées et épaissies, leur surface interne est rugueuse, dépolie, présente un piqueté rouge dans quelques points.

La veine ombilicale revenue sur elle-même, est encore très-perméable ; un stylet ressort sans rencontrer d'obstacles par Tombilic ; cependant un caillot qui remplit son calibre sans y adhérer, empêche le pus de pénétrer dans son intérieur. Le foie est noirâtre, gorgé de sang ; pas d'abcès ; hépatisation rouge du lobe inférieur de chaque poumon.

Cas. IV,reciie<{{t« par If. Notta. --Artérile ombilicale ehex un enfant mdle né

à huit moiSf et mort 6 joiir^ après sa naissance.

L'enfant est grêle etchétlf ; l'abdomen n'oflre rien de particulier. Le cordon ombilical est noir, sec, aplati, encore fortement adhérent. Le fond de la dépression ombi- Wcale présente une surface jaunâtre, un peu sèche, et à sa circonférence on remarque une auréole rosée, ayant 4 ou 5 millimètres de large. En ouvrant l'abdomeo, Il s'écoule une forte cuillerée à bouche de sérosité citrine, transparente. 11 n'y à pasdefauises membranes, et le péritoine viscéral n'est ni rouge, ni injecté. Les

us PATHOLOGIE SPÉCIALE DE LA pnEUlÉBG ENTASCE.

deux artères ombllIcaleB aonl soullléea sous le péritoine, sont blanclieg et parfallemcnl laines, dans la plus grande partie de leur trajet. Hais, dans l'étendue d'un ceuilmèire ei demi i partir du point où eltes pénètrent dans l'ombilic, ellet offrent un volume quatre Tols plus considérable. Cette partie luméDëe en dure, le Uisi cellulaire qui l'enloure est rouge, injecté. En fendant ces artères, on toU que cetia ■ugmeninilun de Tolume eal due à une lame de pus Jaune, bien lié, allué entre la cetlulalre et la membrane interne, et ne communiquant pas dans le raillé du «al»- Fean, dont la membrane Interne esllisse, ramollie sans arborisations, jaunttte pour une des ileui artères, tandis que l'autre est d'un rouge brique. Dana celle partie la caTité des dem arières est libre et ïient a'oUTrlr i l'ombllii-. Immédiatement audesaouB du rendement inllammalolre qui vient d'être décrit, on trnuve, dans uns étendue d'un centlmÉlre, un caillot très-gréle adhérent aux parois, La teine ombilicale ne renferme pas de pus et ne contient pas du rougmir, elle renferroe ua caillot mais non adhérent. Le foie est noirâtre, gori^é de sang. Les poumons ne présentent rien de particulier, (Musée Oupu}ireii, Maladiesdu système circulatoire, pièce n> nu.)

Obs. V, Teeutillitpar M. A'olls. —Artériie ombilicale chet un enfant malt ni à terme, mort II ;ouri aprfsia naisiance.

Enfanl grêle, cliétiL Le cordon est tombé. Il y a un peu de sang noir, desséchi autour du nombril, et au centre un peu de suppuration, l'abdomen élani ouTarl, on trouve la veine ombilicalB à l'état normal. Les artères ombilicales, dans une longueur de 3 centimètres, à partir de l'anneau, ont un volume quatre (bia plus considérable que dans le reste de leur élenilua. Le péritoine qui renferme la porlion luméQée, eal un peu Injecléj cependant, après l'avoir détaché, on voit qu'il ■ conserve sa transparence. En Incisant les artères, on trouve leurs parois tnméfléM^. épaissies. trAs-inJeclées, un peu ramollies ; leur membrane interne n'est plua Usa». < Dans leur cavité est du pus en libre communtcation avec l'evlérieur, la llmttt Inférieure de ces foyers purulents est constiluée par un psitt caillot de la groueut d'une épingle ordinaire et de 3 millimèlrei de longueur, ailliérenl à la paroi InterM des anères dans leur intérieur, et en pénrtrant par l'bypugaiirlque, on p«ut5 Introduire un stylet Dn. Le péritoine ne contient pis deséruiité, ni de pseudo-membranes. Le fuie et les poumons sont sains. (MuséeDupuyiren, Maladies du ayaUme-

Oas. VI, rteutiUU par M.Smla. — Àviéritt omUHcalt thexm enfant d itrwu '

L'enfant est bien confurmé, non amaigri, le cordon est tombé. An centre d*i l'ombilic est une petite plaie froncée, grisâtre, de 4 ou S millimètres de diamètre | autour la peau est saine, sans rougeur. L'abdomen étant ouvert, on voit desartèrM ombilicales converger l'une vers l'autre. et se réunir en un seul cordon k un ecnOllmèlre de l'anneau ombilical. A leur partie moyenne elles préfenlent un renDement fusiforme ayant un cenllmèlre et demi Je long, et plus du double de voluDM du vaisseau- Ce renBement est dur, sa autfuce euerne est ruugn, plus vasculatlaé*. ^ Ud stylet Un pénètre facllemeni, par la ptaie ombilicale, dans le canal formé par II réunion desdeui artères ombiltcaies, et de 1), dans chacune des deui artères j mail U est arrêta au niveau de la partie moyenne du rendement lusKorme. dont nous ■Tons parlé. Un stylet Introduit par les liypagaslriquos. pénètre facilement par les

DE l'artèritb ombiligalb, i49

artères omblUcaiee, mais il est arrêté au niTeau de l'extrémité inférieure des renflementa fusifonnes. Après avoir fendu les artères ombilicales, on constate, qu'au niveau de la moitié inférieure des renflements fusi formes, elles sont oblitérées par un caillot de prêt d'un centimètre de long et adhérent à la circonférence des tuniques artérielles; an-dessus de ce caillot, elles sont pleines d'un pus jaunâtre, bien lié, leur foee interne est moins lisse, moins polie, mais non vascularisée. Les tuniques interne et moyenne de Partère ombilicale gauche sont complètement détruites dans la moitié supérieure du renflement fusiforme, la celluleuse seule est intacte. Ces renflemoats fusiformes sont produits par la collection purulente et par l'épalssissement des parois, qui parait dû à u n épanchement de lymphe plastique. Quant au canal commun, résultant de l'adossement des deux artères ombilicales et de la destruction partielle de le urs parois, 11 présente une surface grisâtre, semblable à celle de la petite plaie ombilicale, avec laquelle ii communique. La veine ombilicale est perméable, elle ne renferme pas de pus ni de caillots. Les poumons sont fains, le foie n'ofiflre rien de particuUer. Il n'y a pas de traee de péritonite. (Musée Dupuytren, Maladies du système circulatoire, pièce no (17.)

Obs. VII, reeueilKê par Jf . Notta. — Artériie ombilicale chez un enfant né à terme^

mort vingt et un jourt aprét sa naissance.

Sujet bien développé, le cordon est tombé, le pourtour de rombllie présente une auréole rosée, au centre est un peu de pus concret, formant un petit orifice qui permet à une collection purulente, située au-dessous du péritoine, de communiquer avec l'intérieur. L'abdomen étant ouvert, on trouve au niveau de l'ombilic le péritoine soulevé par nue saillie Irrégulièrement quadrilatérale, d'un centimètre de large sur trois centimètres de long. Le péritoine qui le recouvre est un peu injecté et grisâtre ; cependantdans plusieurs pointson distingue des taclies blanchâtres formées par le pus situé au-dessus de lui* Il y a imminence de perforation. En comprimant cette tumeur on fait sortir le pus au dehors de i'ombiiîc. Kn l'incisant on tombe dans une cavité pleine de pus jaunâtre, bien lié, formé par la destruction des artères ombilicales, dans une longueur d'un centimètre au moins. Aux deux angles inférieurs de cette cavité viennent aboutir les artères ombilicales qui, quelques millimètres avant, augmentent un peu de volume et prennent une teinte grisâtre. Dans le reste de leur trajet, jusqu'à l'hypogastrlque, elles sont saines et ont leur volume normal. Par Tarière hypogastrique on peut y introduire un stylet fin, mais il est fortement serré par les parois, qui revenues sur elles-mêmes, empêchent le sang d'y aborder. En les fendant, on trouve dans Tune d'elles un petit caillot flbrineux, rougeâtre, adhérent, ayant un centimètre et demi de longueur, commençant dans le point où l'artère s'abouche dans la cavité purulente, et finissant à deux centimètres de l'hypogastrique. Dans l'autre artère, le caillot n'a que quelques millimètres de longueur.

L'extrémité de la veine ombilicale est détruite, et dans le point où elle vient aboutir â l'angle supérieur de la collection purulente que nous avons décrite, ses parois sont accolées l'une à l'autre, de sorte qu'il est impossible d'y faire refluer du pus. Dans le reste de son trajet elle n'est pas oblitérée. Il n'y a pas de péritonite générale. La vessie est saine, Touraque est oblitéré. Le foie et les poumons sont sains. (Musée Dopuytren, Maladies du système circulatoire, n» 119.)

ISO PATHOLOGIE SPBCIALB DE LA PREMIEBE ENFANCE.

g 3. — BiPOLiATiox DE l'épi DE nue.'

Dans les premiers jours qui suivent la naissance,)! &e fait coDStammeiil à la peau des nouveaux nés un travail de desquamation épidennique , qui a reçu le nom d'exfolintion de l'épiderme, et qui a été très-bien étudié par Cliaussier , Capuron , OrGla et Billard.

Les avortons ne présentent pas ce phénomène aux premiers temps de la naissance ; chez eux l'exfoliation de l'épiderme ne se montre que lorsqu'ils ont acquis un certain Sge.

Ce travail, qui commence quelquefois au premier ou au second jour de la vie, est généralement en pleine activité du troisième au cinquième jour. L'épiderme se dessèche, se fendille et perd de son adhérence, puis il tombe par lamelles plus ou moins considérables. Dans quelques circonstances l'exfoliation est à peitie sensible. Elle dure de dix & douze jours, et se prolonge jusqu'à trente, quarante jours , et même deux mois. Elle est plus lente et plus marquée chez les entanls qu'une affection chronique prématurée a jetés rapidement dans le marasme.

A mesure que les lames épidermiques louibent, un nouvel épiderme se forme d'une manière insensible. Lu peau est rouge, fort irritable, et elle s'enllamme avec la plus grande facilité. Billard a vu un enfant cbei lequel l'épiderme du scrotum était coniplélenicul enlevé, et chez lequel aussi l'urine, irritant le derme, provoqua l'apparition d'un érysipèla très-inleose. L'épiderme se reproduit promplement duns les eodroits exposés BU contact de l'air, mais il est plus lent à paraître dans parties cachées, aux aisselles, au cou, dans l'aine et dans les plis de 11 peau. Ou supplée à sa préseuce protectrice par du iycopode et d'autres poudres absorbantes qui tarissent rhunûdité de ces parties et défeo* denl Id peau oonire les irritants extérieurs.

DE L^AIŒNCÊPHALIB. i5i