DB LA MÉNINGITE

On donne le nom de méningite à l'inflammation des membranes qui enveloppent le cerveau et le séparent de la dure-mère et du crftne.

Cette maladie occupe à la fois la pie-mère et l'arachnoïde. Elle a été fort souvent confondue avec certaines maladies de l'encéphale. On la décrivait jadis sous les noms dephrénésie, de phrenitiê^ de fièvre cérébrale, d'hydrocéphale, d'carachnitis, de pie-mérite y termes trop vagues ou trop précis à la fois, qui ont été abandonnés par le plus grand nombre des médecins.

La phlegmasie est rarement bornée aux membranes du cerveau. Elle est souvent accompagnée par la phlegmasie de cet organe, par des productions accidentelles, qui sont ordinairement de nature tuberculeuse, et par un épanchement séreux ventriculaire considérable. Les complications désignées par les mots d'encéphalite et d'hydrocéphale aiguë n'offrent qu'un intérêt tout à fait secondaire^ et ne méritent pas qu'on les place en première ligne dans la description de la méningite.

La méningite a longtemps été considérée comme une maladie franchement inflammatoire dont la nature était toujours identique. Ses caractères anatomiques ont été décrits par un grand nombre d'auteurs avec une constante uniformité. Quelques-uns seulement, ayant été

frappés de l'abondance de l'épanchement séreux ventriculaire, fixèrent leur attention sur ce phénomène , auquel ils voulurent donner trop d'importance en le regardant comme le phénomène principal de la maladie. Ils la désignèrent en conséquence sous le nom d'hydrocéphale aiguë ; ce fut leur tort, car, dans ces cas^ quoique les altérations des méninges fussent peu considérables^ elles n'en étaient pas moins bien caractérisées. Ce sont là de véritables méningites, et i'hydropisie n'est plus qu'un accident secondaire.

Plus tard, au moment où Tanatomie pathologique devint l'objet d'une étude aussi minutieuse que féconde, l'on découvrit, dans la maladie qui nous occupe, plusieurs caractères importants qui devaient modifier les croyances des médecins au sujet de sa nature intime. Déjà Willis avait déclaré que les accidents cérébraux étaient aussi facilement occasionnés pnr la phlegniasie et par la suppuration des méninges que par les nodosités et par les tubercules qu'elles renfermaient. (Nec minus a phlegmone et abcessu^ çuam hujusmodi meningitis et tubercuiis nmnunquam cephalalgiœ let haies et incurabiles oriuniur.) Bichat, dans les considérations préliminaires de son Anatomie générale^ parlant des maladies du tissu séreux, avait dit : « Que le tissu séreux appartienne au cerveau par Tarachnoïde, au poumon par la plèvre^ au cœur par le péricarde, aux viscères gastriques ptir le péritoine, etc., cela est indifiérent. Partout il s'enflamme de la même manière; partout les hydropisies arrivent uniformément, etc. ; partout il est sujet à une espèce d'éruption de petits tubercules blanchâtres, comme miliaires^ dont on n'a pas, je crois, parlé et qui cependant mérite une grande considération. » Ces observations avaient été oubliées. M. Guersant, frappé de la coïncidence remarquable qui existait entre les accidents ordinaires de la méningite et la présence de granulations dans les méninges, de tubercules dans les ganglions bronchiques et dans les poumons, regar^ dait ces enfants comme des phthisiques qui mouraient par le cerveau. Mais, il le déclare (dans le Dict, de méd.^ nouv. édil.), il n'avait aucune idée sur la nature de ces granulations, et il n'osait pas les considérer comme de véritables tubercules. D'autres, plus entreprenants, se laissèrent entraîner par Tanalogie , et comparèrent ces granulations aux tubercules miliaires de la plèvre et du péritoine. Dance, Rufs, Gerhard, Constant, Piet, soutinrent cette opinion, et plus récemment, M. Becquerel, dans une excellente monographie, MM. Valleix, Barrier, Biiliet et Barthez, dans leurs recherches, vinrent lui prêter l'appui de leur talent pour la faire accepter d'une manière définitive. Tous ont échoué, car l'analyse microscopique a démontré d'une manière incontestable que ces granulations des séreuses et de la pie-mère ne sont

composées que de tissu fibro-plastique et non de matière tuberculeuse. Il y a donc deux espèces de méningite : l*une , anciennement connue, dont les caractères anatomiques se rapprochent de ceux des phlegmasies des séreuses, se traduit par l'injection et par Tinfiltration séreuse ou purulente de l'arachnoïde et de la pie-mère; l'autre, nouvellement découverte, qui présente avec ces caractères un plus ou moins grand nombre- de petites granulations blanchâtres, placées dans la pie-mère le long des vaisseaux. Ces deux espèces de méningite sont toutes différentes* Celle-ci porte le nom de méningite granuleuse; l'autre, au contraire^ le nom de méningite simple.

§ i . — DE LA MÉNINGITE GBANULEUSE.

Causes.

La plupart des auteurs ont fait de sérieuses recherches dans le but de déterminer quelles pouvaient être les causes de la méningite granuleuse ; mais il n'en est pas résulté de découverte impoi*tante. Aucune circonstance ne rend compte d*une manière toute directe de la production des granulations méningées. Il faut au moins le concours de deux d'entre elles, l'une qui dispose, et l'autre qui produit. En d'autres termes, la méningite granuleuse n'est pas une affection accidentelle, locale; c'est une affection de l'économie tout entière, qui, dans ces cas particuliers, frappe sur les membranes du cerveau.

La constitution des enfants atteints de méningite granuleuse est donc la chose principale qu'il soit nécessaire de considérer. La plupart offrent une disposition tuberculeuse plus ou moins marquée. Ils sont procréés par des parents tuberculeux; ils ont des tubercules dans les glandes cervicales ou dans les ganglions bronchiques, dans les poumons et dans l'intérieur de quelque viscère. H. Guersant déclare que, d'après le relevé de ses observations, tous les enfants qui sont atteints de cette maladie sont plus ou moins tuberculeux^ et il ajoute qu'il n'a encore vu qu'une seule exception à cette règle générale. C'est un résultat de l'observation depuis longtemps admis dans la science et adopté par tous les auteurs qui ont étudié les maladies des enfants. Cette circonstance présente beaucoup d'intérêt au médecin ; elle lui explique pourquoi la méningite granuleuse parait être quelquefois héréditaire, comme la disposition strumeuse générale qui en est l'origine. Il y a certaines familles dans lesquelles on ne peut élever d'enfants ; ils succombent presque tous à la méningite tuberculeuse ou aux tubercules du cerveau. Si l'on remonte aux antécédents, l'on découvre

4|ue plusieurs frères ou sœurs du père ou de la mère de Tenfant ont BucGombé à la même affectioD^ et peut-être que ceux-ci sont tuberculeux à un degré plus ou moins avancé.

Nous n'avons pas la prétention de soutenir que cette disposition ^générale suffise au développement de la méningite granuleuse. Il fiiut, «vec elle, le concours de circonstances capables de déterminer la con- ^gestion ou les jetées inflammatoires sur les membranes encéphaliques. Alors les causes qui eussent été sans résultat chez un enfant sain et vigoureux deviennent, dans la circonstance qui nous occupe, la source des accidents cérébraux les plus graves. Tous les jours on rencontre des enfants qui présentent^ avec un appareil fébrile marqué, des symptômes non équivoques de congestion cérébrale caractérisés par la mauvaise humeur, les cris, Tagitation, la congestion et la chaleur de la face et du cuir chevelu, sans qu'aucune altération puisse expliquer ces phénomènes. On attend^ prêt à saisir de nouvelles indications plus caractéristiques de la fièvre cérébrale, puis les accidents se dissipent, et Ton est dans l'impossibilité de donner un nom aux phénomènes que Ton a observés. Cependant sait-on quelle sera la conséquence de cette fluxion encéphalique ? Qui peut dire qu'elle ne sera point la cause du iiéveloppement de quelques granulations fibro-plastiques au même litre que chez les autres enfants tuberculeux la congestion pulmonaire ou pleurale devient la source des granulations du poumon ou de la plèvre. Personne ne s*en occupe, et cependant c'est là tout ce qu^l y a d'intéressant dans rétiologie de la méningite granuleuse.

Il est fort probable, sinon certain, que la méningite et la pneumonie granuleuse ont une marche semblable. Les granulations se forment à la suite des congestions répétées des méninges et du poumon ; elles sont toutes formées lorsque paraissent les accidents aigus qui terminent la vie des malades. En effet, l'on trouve^ dans les antécédents des sujets qui succombent à la méningite granuleuse, des phénomènes morbides passagers, semblables à ceux dont il vient d'être fait mention, comme chez les enfants qui succombent à la pneumonie granuleuse , on a pu constater la disposition au catarrhe bronchique. Enfin les autopsies ont permis de constater la présence des granulations chez des enfants qui, emportés par une autre affection, n'avaient pas succombé à d'autre affection que celle du cerveau, analogie nouvelle avec les granulations du poumon, qu'on observe si souvent chez des en&nts emportés par une maladie étrangère aux organes thoraciques. Elles sont infiniment plus rares dans la pie-mère que dans le poumon. Leur action définitive est la même; elles agissent comme des corps étrangers, et provoquent enfin la phlegmasie des tissus qui les renferment.

Ainsi donc ii.est établi, i*^ que la méningite granuleuse se développe surtout ehez les enfants qui sont déjà en proie à la cachexie tuberculeuse ; S^ qu'il s'est opéré dans ces cas un travail phlegmasique latent dans les méninges, travail susceptible de déterminer la formation des granulations; 3^ enfin, qu'une phlegmasie aiguë occasionnée par ces granulations^ ou par une autre cause de nulle valeur sans leur présence, vient ^s'ajouter aux altérations établies^ et mettre un terme à la vie da petit malade.

Goaime on le voit d'après ce qui précède^ les diverses circonstances relatives à Tftge et au sexe des enfants, celles qui se rattachent aux influences de la température et de quelques causes plus spéciales, sont d'un intérêt secondaire. On se méprendrait sur leur valeur, si Ton croyait qu'elles pussent avoir quelque influence sur le développement de la méningite granuleuse, sans l'existence de la disposition strumeuse dont j'ai parlé. Cette condition est de la plus haute importance, comme on le verra dans la suite de cette étude étiologîque.

Hérédité ^it parlerai d*abord de l'hérédité. En effet, la méningite granuleuse est héréditaire, comme toutes les affections de nature tuberculeuse. Seulement il y a une distinction à établir. On voit des parents tuberculeux dont les enfants succombent à la suite d*affections cérébrales de cette nature. J'ai donné des soins à une petite fille ftgée de quatre ans, issue de parents tuberculeux, et qui fut emportée par une méningite granuleuse^ autant que j'en pus juger par la durée des prodromes, car l'autopsie ne fut pas faite. Cette année, dans la même Cimille, je fus mandé pour un autre enfant âgé de trois ans, qui m'a offert un nouvel exemple de la même maladie.

L'on tronve aussi, et le fait est beaucoup plus extraordinaire^ des enfants atteints de méningite granuleuse, dont les ascendants directs ou collatéraux ont succonibé à des affections cérébrales développées sous l'influence de la diathèse tuberculeuse.

Age. La prédisposition apportée par l'âge au développement de la méningite granuleuse ne saurait être appréciée d'une manière convenable que par les observations faites par une même personne sur un grand nombre de sujets, à toutes les périodes de l'enfance. Sans cela, toute statistique devient inutile. Aussi sommes-nous obligé de ne pas tenir compte de celles que renferment les traités spéciaux des maladies des enfants. Elles sont toutes faites d'après des observations recueillies sur des sujets arrivés dans leur seconde année, et ne comprennent pas les enfants du premier âge. Nul doute que cette lacune ne soit de nature à en modifier les résultats, car les enfants à la mamelle, comme ceux qui sont plus âgés, peuvent être affectés par la méningite granuleuse.

Jusqu'ici 1*01) n'avait pas cru que cette maladie existât chez les jeunes enfants ; car il n'en est aucunement fait mention dans les ouvrages de Denis et de Billard. Cependant son existence à cet ftge est désormais incontestable. MM. Biache, Guersant^ Rilliet et Bartbez, Barrier, en ont observé plusieurs exemples, et j'en ai recueilli six observations dans le service de M. le professeur Trousseau. L'enfant le plus jeune avait trois mois, et le plus âgé arrivait à la fin de sa deuxième année. Un aussi petit nombre de faits ne peut servir de base à aucune statistique; ils n'ont de valeur que parce qu'ils renversent une opinion &usseaient accréditée dans la science.

Après l'âge de deux ans^ le maximum de fréquence de cette maladie paraît être, d'après H. Piet, entre la sixième et la huitième année. Pour la plupart des autres pathologistes, il faut le placer, au contraire, entre la deuxième et la quatrième. La méningite granuleuse s'observe également chez l'adulte, mais les exemples en sont fort rares. Plusieurs ont été rapportés par MM. Valleix et Lediberder.

Sexe, Le sexe ne me paraît avoir aucune espèce d'influence sur le développement de la maladie qui nous occupe^ et quoique les statistiques de MM. Guersant et Becquerel fassent croire qu'elle soit plus commune chez les filles, je pense que des calculs faits sur une plus grande échelle pourraient peut-être bien changer ce résultat, qui n'est point irrévocable.

Saisons, Les saisons n'ont guère plus d'influence que le sexe, si l'on en juge par les relevés des pathologistes. Il résulte de ceux qui ont été faits par MM. Guersant, Piet, Rilliet et Barthez^ Barrier, que la maladie se trouve être plus fréquente au printemps et dans Tété, que dans le cours des saisons humides et froides. Quelque rigoureuse que paraisse cette proposition, elle s'appuie sur une diflérence de chifi'res tellement minime qu'on ne saurait lui accorder une grande valeur. 11 est nécessaire d'attendre encore pour se prononcer à cet égard.

La méningite granuleuse se développe quelquefois à la suite de coups ou de chutes sur la tête, ou après une exposition prolongée aux rayons d'un ardent soleil. Ces causes doivent être regardées comme des coïncidences; elles sont de nature à produire la méningite simple plutôt que la méningite granuleuse. Elles deviennent, dans ces cas particuliers^ le signal de l'apparition d'une maladie antérieurement formée par suite des conditions spéciales dont nous avons déjà fait mention.

L'influence de l'évolution dentaire^ l'influence de la rougeole et des fièvres éruptives, de la coqueluche^ de quelques afiections cutanées et

de plusieurs maladies aiguës, s'explique de la même manière. La congestîoa du cerveau qui les accompagne ne favorise le développement de la méningite tuberculeuse qu'en raison de l'existence d'une cachexie de même nature. Ou bien^ comme on a maintes fois l'occasion de Tobserver, ces maladies prenant naissance chez un enfant de constitution lymphatique, et offrant la disposition strumeuse, 'qui les place dans la catégorie précédente, c'est-à-dire dans un état de susceptibilité tel^ que les irritations encéphaliques sont fréquemment suivies de la formation de granulations dans la pie- mère.

Altérations organiques.

Ces altérations existent spécialement dans l'arachnoïde viscérale, dans la pie-mère et dans lé cerveau. La dure-mère resté dans le plus parfait état d'intégrité ; les sinus renferment une quantité de sang plus considérable que dans l'état normal (Guersant). M. Piét affirme le contraire, thèse V 239. 4836.

L'arachnoïde qui rervét la dure-mère n'est pas sensiblement altérée. Elle est sèche^ poisseuse, et n'offre pas, en général^ les modifications anatomiques caujsées par l'inflammation. Le feuillet viscéral est quelquefois le siège d*une jnjection capillaire assez vive, que Ton peut fiu^ilement confondre avec l'injection des vaisseaux de la pie-mère. L'erreur est d'autant plus facile, que la diaphanéité de l'arachnoïde permet de constater l'état des vaisseaux subjacents. On pourrait croire à la coloration morbide de cette séreuse^ lorsqu'il n'existe qu'une forte congestion de la pie-mère placée au-dessous d'elle. La cavité de l'arachnoïde renferme quelquefois ime petite quantité de sérosité transparente ou légèrement rosée^ sans fausses membranes ni flocons albumineux. Les exemples qui démontrent l'existence de ces derniers produits sont fort rares. HH. Senn (i) et Becquerel (2) en rapportent chacun un exemple.

Les altérations principales existent dans la pie-mère. Cette membrane^ essentiellement vasculaire^ offre une couleur rouge plus ou moins vive qui est en rapport avec le degré de congestion de ses vaisseaux propres; son tissu est parcouru par des vaisseaux dont le nombre semble exagéré à cause de la fluxion inflammatoire. Leur volume est fort variable; les plus volumineux sont placés vers la base du cerveau et dans les scissures de Sylvius, d'où ils pénètrent dans la substance

(0 Becherehes sur la méningite aigué, Paris, 1836.

(3) Recherches cliniques sur la méningiie destnfants. Paris, 1838.

médullaire. La trame est souvent infiltrée de sérosité opaline on de sérosité sanguinolente, ou enfin de lymphe blanchâtre presque ooa- ^ée, demi-transparente ou entièrement opaque et purulente. L'infiltration est plus épaisse à la base du cerveau, dans l'espace interpédonculaire et, à la surface de Torgane, au niveau des intervalles qni séparent les circonvolutions. L'épaississement de la membrane est entièrement en rapport avec la quantité de matière purulente infiltrée.

Cette membrane, qui tapisse toute la périphérie de l'encéphale et pénètre dans son intérieur à une certaine profondeur, jusqu'à la partie la plus profonde des sillons qui parcourent sa surface, s'en détache ordinairement avec assez de facilité. Dans les diverses variétés de méningite, au contraire, elle adhère avec plus ou moins de force à la substance corticale du cerveau. Les tractions que l'on exerce sur elle entraînent une partie de cette substance, qui se présente avec un aspect spécial rugueux, rongeâtre, et semé d'un grand nombre de points rouges formés par les orifices de capillaires divisés.

L'adhérence de la pie-mère au cerveau aexiste que dans les méningites les plus violentes et dans celles qui sont accompagnées de ^inflammation de la pulpe cérébrale. Dans ce dernier cas, l'adhérence n'est point générale, elle est plus marquée sur un hémisphère que sur l'autre, et dans les points qui correspondent aux parties les plus enflammées du cerveau.

On trouve dans la pie-mère, et c'est là le caractère de la méningite tuberculeuse, un plus ou moins grand nombre de granulations blanchâtres assez résistantes, diflSciles à écraser sous les doigts, d'un volume fort variable, et disposées d'une manière toute particulière le long des vaisseaux qu'elles accompagnent dans leur trajet. Voici qoek sont les caractères de ces granulations : leur siège est presque invariablement fixé dans la pie-tnère et dans l'épaisseur de cette membrane. Quelques-unes font saillie du côté de la substance cérébrale, qu'elles dépriment quand elles sont très-volumineuses; les autres se développent du cdté de l'arachnoïde, qu'elles soulèvent de manière à prodaire un léger relief. On n'en trouve que très-rarement à la surface libre de cette séreuse. Je n'en ai observé qu'un seul exemple. Des granulations miliaires presque diaphanes, au nombre de quatre, adhérentes par un petit point, étaient éparses sur le feuillet de cette membrane, qui couvre l'hémisphère gauche au niveau de la face interne de l'organe. Il n'y avait d'ailleurs point d'épanchement ni de fausses membraneat ni d'adhérences anciennes, qui indiquassent une phlegmasie récente ou remontant à une époque éloignée. Cette observation confirme celles de H. le docteur Barrier sur le même poiut, et je dirai avec cet auteur

que c nous ne croyons pas avoir considéré comme des granulations

< tuberculeuses certaines aspérités fort ténues et confluentes, à peine

< visibles et appréciables au toucher, qui se rencontrent parfois à la

< surface libre de l'arachnoïde, et plus souvent sur la membrane veu- € triculalre chez les sujets affectés de méningite chronique. Ces aspé- € rites n'ont aucune analogie avec les granulations tuberculeuses^ et

< sont un mode d'inflammation chronique qui peut se rencontrer dans c les séreuses encéphaliques comme dans celles du thorax et de Tab-

< dooien» car il y a des pleurésies et des péritonites granuleuses qui « ne sont point tuberculeuses (1). »

Les granulations se développent donc principalement dans Tépaisseur de la pie-mère, et de préférence le long des parois des vaisseaux les plus volumineux. Elles environnent ces vaisseaux et les accompagnent dans une étendue qui est variable. On les observe surtout à la base du cerveau^ au niveau de la protubérance, dans, l'espace interpédonculaire et dans la scissure de Sylvius, qu'il faut écarter entièrement. Elles sont plus rares à la face externe de l'organe, sur la partie convexe des hémisphères. (Guersant, Becquerel, Barder, MM. Rilliet et Bartbez affirment le contraire.)

Elles sont souvent difficiles à reconnaître soit à cause de leur petit volume, soit parce qu'elles sont cachées par Tinfiltration de lymphe plastique opaque du tissu de la pie-mère. Dans l'un comme dans l'autre cas, un examen plus minutieux, à l'œil nu ou armé d'un instrument grossissant, permet de les découvrir.

Elles sont quelquefois très-multipliées. Ailleurs leur nombre est fort restreint. D'un volume très-variable, les unes sont à peine visibles, les autres, grosses comme une petite tête d'épingle, sont blanchâtres, opalines, entièrement semblables à un petit fragment de tibrine simple; d'autres, encore plus volumineuses, sont d'un blanc jaunâtre; enfin on en trouve qui sont d'une nature différente, et qui sont formées de matière tuberculeuse, adhérant à la pie-mère, et pénétrant dans la substance corticale du cerveau. Elles sont toutes très-résistantes sous les doigts, et difBciles à écraser par la pression.

Les granulations blanchâtres, miliaires, qu'on trouve à la surface de la pie-mère ont une certaine consistance et une ténacité qui les rend difficiles à déchirer, avec les aiguilles servant à faire la préparation pour le microscope. Ces corps sont formés : i» d'éléments fibro-plastiques, tant noyaux que fibres fusiformes ; les cellules ovoïdes existent quelquefois, mais pas toujours. Les noyaux sont ovoides ou sphériques,

(I) Barrier, Des maladies de l'enfance.

228 PATHOLOGIE SPÉCIALE DE LA PIEMIÈRE E!<(FAlfCE.

généralement très-petits, c'est-à-dire ne dépassent guère en diamètre 0>Bm,008 à 0>Bni,009 ; il importe d'insister sur ia présence de ces petits noyaux sphériques^ parce qu'avec un grossissement moindre que 550 diamètres il serait quelquefois difficile de constater les différences qui les séparent des éléments tuberculeux ; les fibres fusiformes sont petites et rares. 2» Il existe une grande quantité de matière amorphe homogène parsemée de fines granulations; elle est très-dense et maintient les autres éléments fortement unis enisemblei diflBciles à bien isoler. 3<» Les vaisseaux y sont rares, les fibres du tissu cellulaire aussi, ou même manquent tout à fait.

Je n'ai jamais été assez heureux pour observer avec quelques auteurs fort recommandables (Barrier) la transformation insensible de ces granulations fibro-plastiques, depuis le simple petit point de fibrine blanchâtre, qui en est Torigine, jusqu'au tubercule, qui en serait le dernier degré.

Le point intermédiaire entre ces deux extrêmes manque toujours, et Ton ne sait encore trop aujourd'hui si les tubercules de la périphérie du cerveau ne sont pas primitivement développés dans la substance corticale pour venir contracter adhérence avec la pie-mère, ou s'ik ont pris naissance dans cette membrane pour se porter dans le cerveau.

Les ventriculesducen^eaucontiennent toujours unenotablequantitéde sérosité, quelquefois assez considérable pour distendre énormément les ventricules latéraux, et permettre leur communication par suite de la déchirure du septum médian. A un degré moindre, Tépanchement détermine la dilatation simple de ces cavités. Le liquide est ordinairement limpide et sans couleur ; quelquefois il est opalin et renferme des flocons albumineux. Les plexus choroïdes sont fort rouges, et, par exception^ renferment des granulations fibro-plastiques semblables à celles de la pie-mère extérieure. La membrane interne est rarement altérée. Les parois sont ramollies, la voûte à trois piliers est difiluente, réduite à l'état de crème. Il en est souvent ainsi de la face interne des corps striés et de la couche optique.

L'encéphale présente un volume inaccoutumé ; il semble avoir été soumis à une forte compression. Les circonvolutions cérébrales sont aplaties, et les scissures qui les séparent sont peu apparentes. Cette disposition, coïncidant d'ailleurs avec la congestion de la sut>stance médullaire, qui est le siège d'un sablé rouge fort considérable, et avec la présence d'un épanchement assez abondant dans les ventricules, le cerveau est évidemment comprimé par suite de la turgescence des vaisseaux qui le parcourent, et par la trop grande distension de ses ventricules par la sérosité épanchée.

La vascularité du cerveau est surtout bieu appréciable chez les jeunes enfonts. Dans les cas de méningite, le centre ovale de Vieussens est semé d'un grand nombre de petits points rouges très-rapprochés les uns des autres. Les couches corticales sont transparentes et parcourues par un grand nombre de petits vaisseaux : on croirait voir une belle agate rosée parsemée de petites veinules rouges.

La diminution de consistance de la pulpe encéphalique est surtout marquée dans les couches corticales, dont la superficie s'enlève souvent lorsque l'on détache la pie-mère. Elle se rencontre aussi quelquefois dans la substance médullaire, soit dans les parties centrales, soit dans les parois ventriculaires. Le ramollissement des parties centrales se remarque ordinairement autour des tubercules qui s'y trouvent placés; le ramollissement des parois des ventricules coïncide toujours avec la présence d'une notable quantité d'épanchemeut dans leur intérieur. C'est un ramollissement qui semble être le résultat de la macération.

On rencontre souvent^ avec la méningite granuleuse, des masses de nature tuberculeuse à l'intérieur ou à la superficie du cerveau. Ces prodoits se présentent avec leurs caractères ordinaires. Les uns occupent les parties centrales, et n'ont aucune espèce de communication avec les membranes d'enveloppe ; les autres se rapprochent de la périphérie de l'organe , et quoiqu'ils se trouvent presque complètement placés dans la pulpe encéphalique, ils se trouvent, par un petit point de leur étendue, en rapport avec la pie-mère; d'autres enfin ^ qui sont également placés à la superficie du cerveau, pénètrent à peine dans les couches corticales, et adhèrent largement à la pie-mère^ dans laquelle ils semblent avoir pris naissance.

Les sujets qui succombent à la méningite granuleuse et tuberculeuse présentent presque constamment des lésions semblables dans les autres tissus de l'économie , dans les glandes , dans les os et dans le parenchyme des viscères abdominaux et thoraciques. Cette circonstance n'est pas la moins importante à invoquer lorsqu'il s'agit de déterminer la nature de la maladie qui nous occupe. La diathèse tuberculeuse domine dans l'organisme ; elle se traduit sous les formes les plus variées. Les tubercules pulmonaires sont les plus fréquents ; «Tiennent ensuite ceux des glandes ou ganglions bronchiques , des ;glandes du cou, du mésentère, de l'intestin, du foie, etc.

Les tubercules des os sont importants à mentionner sous un double rapport; leur existence atteste la disposition strumeuse de Tenfant, et, de plus, leur siège peut avoir, sur le développement des accidents cérébraux , une notable influence. Lorsque ces produits accidentels

existent dans les cellules mastoïdiennes et dans le rocher, il en résulte nn travail d'élimination qui atteint les portions osseuses voisines de la dure-mère, et devient le point de départ de la phlegmasie de cette membrane et de celles qui lui sont contiguês.

J'ai cependant observé un fait qui semble démentir les faits que j'indique. Dans un cas de méningite tuberculeuse ^ il n'y avait points dans l'économie, d'autre produit de cette nature qui pût démontrer l'existence de la disposition strumeuse. Ce sont des faits exceptiomielSy je l'avoue; ils ont déjà été signalés par d'autres observateurs^ Constant et Fabre (1), et sont acceptés pur ceux qui ont fait une étude spéciale des maladies des enfants. Dans le jeune âge , on voit assez souvent Taffection tuberculeuse limitée à des organes secondaires parcourir ses périodes sans envahir les viscères importants.

En résumé^ nous voyons que les caractères anatomiques de la méningite granuleuse des jeunes enfants sont, du côté de l'arachnoïde, un état de sécheresse considérable, quelquefois un peu d'injection, rarement avec épancbement séreux et présence de fausses membranes dans son intérieur; pour la pie-mère^ l'injection très-vive de ses petits vaisseaux, l'infiltration séreuse et purulente de son tissu, principalement à la base du cerveau, son adhérence aux couches corticales, et la formation de granulations fibro-plastiques , miliaires, blanches, opaques, dans son intérieur, sur le trajet des vaisseaux qu'elle renferme.

Avec ces altérations des méninges, on rencontre dans Tencéphale un épanchement plus ou moins abondant dans les ventricules avec ou sans fausses membranes albumineuses, et fort souvent il y a ramollissement des parois de ces cavités. Dans le reste du cerveau, le ramollissement est fort rare ; il s'observe surtout à la périphérie dans la substance corticale, principalement dans les cas de tubercules encéphaliques.

Enfin , conmie disposition tuberculeuse générale, je mentionnerai la présence si fréquente des tubercules dans les autres organes de l'économie.

Symptômes.

Les symptômes de la méningite granuleuse sont facilesà saisir chez des enfants arrivés à l'âge oùilspeuvent rendre compte de leurs sensations. Alors les malades donnent des renseignements sur leurs souffrances, sur leurs douleurs de tête, sur l'affaiblissement de la sensibilité, etc. On

(1) Goersant, IHctionn, de Jtfi^d. — Saossler, Arch., I8S9.

ne trouve rien de semblable chez les jeunes enfants. Le médecin doit suppléer aux documents qui lui manquent par les inspirations puisées dans son expérience. Il doit^ dans cette maladie plus que dans toute autre, se montrer physionomiste habile , autant que judicieux observateur des perversions morales et intellectuelles.

La méningite granuleuse présente trois périodes ordinairement distinctes, admises par Robert Whytt^ Coindet^ Senn, Guersant, Barrîer, et repoussées, à tort, par HH. Piet. Rilliet et Barthez. Le premier des auteurs qui admit cette division, Whytt, jugeait uniquement d'après Tétat du pouls ; mais ce moyen d'exploration est loin d'avoir Texactitude nécessaire pour servir de base à une division. Il vaut mieux l'établir d'après l'ensemble et la marche des symptômes.

Ces trois périodes me paraissent être bien caractérisées par ces trois roots : germination ou accroissement, invasion, convulsion.

La première période, ou période de germination , qu'on me passe cette expression pittoresque qui rend parfaitement bien ma pensée^ se trouve à peine indiquée par les auteurs sous le titre de prodromes de la méningite. Néanmoins , comme elle existe toujours, elle est fort importante à reconnaître, et peut à l'avance faire prévoir la méningite tuberculeuse qui va se déclarer. Elle forme l'un des plus précieux éléments de diagnostic de cette maladie , car elle n'existe pas dans la méningite simple.

Cette période est caractérisée par des troubles fugitifs, intermittents, peu graves en apparence, survenus dans les sensations et dans l'intelligence des enfonts.

Des changements notables s'opèrent dans les habitudes du petit malade. Il dédaigne les jouets qui naguère excitaient ses désirs, il les repousse et les brise avec humeur. Les enfants , compagnons de ses jeux, lui déplaisent ; il les regarde d'un air mélancolique et attristé sans vouloir prendre part à leur joie. Devenu maussade, taciturne, en apparence livré à des réflexions profondes, rien ne le séduit, ni les caresses de sa mère , qu'il reçoit avec indifférence , ni les agaceries des autres enfants, qu'il repousse avec colère.

La nuit , de sombres images semblent le poursuivre et viennent troubler son sommeil. Réveillé en sursaut, il pousse des clameurs étranges en promenant autour de lui des regards effrayés. Il se jette dans les bras de sa mère , où il s'endort ; mais, à peine est-il remis dans son berceau, qu'il se réveille de nouveau en poussant les mêmes cris. Quelquefois 11 lui semble voir des animaux et il veut qu'on les chasse ; il les aperçoit sur sa couverture et les cherche avec la main pour les enlever. II n'a pas de fièvre continue; mais, de temps à autre,

dans le courant du jour, à des époques indéterminées dont le retour est fort irrégulier, sa peau devient brûlante, la soif s'exagère, et tout cesse pour reprendre son ordre accoutumé.

Il se plaint à peine, il indique quelquefois que sa tête est douloureuse, mais il n'insiste pas. Le bruit l'effraye et semble lui causer quelques douleurs. Les membres sont quelquefois assez douloureux pour que toute pression soit insupportable. La faculté de marcher est alors anéantie, mais ordinairement ces troubles de la motilité n'existent pas.

L'enfant a moins d'appétit que de coutume ; il est plus capricieux et plus diflicile au sujet des aliments qu'on lui offre. Néanmoins les fonctions de l'estomac s'accomplissent bien , la digestion s'accomplit régulièrement. Chez quelques sujets on observe des alternatives de diarrhée et de constipation.

Ces symptômes sont intermittents , ils durent un ou deux jours et disparaissent presque en totalité. Ils reviennent de nouveau pour disparaître encore, se présentent avec des degrés d'intensité fort variables^ et cessent enfin tout à fait, ou font place aux symptômes de la seconde période.

Voici d'ailleurs comment Hippocrate (i) les indique dans plusieurs de ses aphorismes :

a Quant aux enfants, ils sont attaqués de convulsions si la fièvre est aiguë, que les évacuations alvines manquent, qu'ils soient tourmentés par l'insonmie et les terreurs subites, qu'ils poussent des gémissements, qu'ils changent de couleur, et que leur visage devienne ou jaune, ou livide, ou rouge. Ces accidents atteignent le plus facilement les enfants les plus jeunes, jusqu'à l'ftge de sept ans. » {Pronostic 24.)

Ces observations se trouvent reproduites aux Coaques : a i09. Chez les enfants une fièvre aiguë , la suppression des selles avec insomnie^ des sanglots, des changements de couleur, enfin la persistance d'une teinte rouge, sont les signes d'un état spasmodique. »

C'est dans la première période que l'on peut conjurer le mal et l'arrêter dans sa marche. Elle se prolonge de huit jours à un mois et quelquefois davantage. Pendant sa durée, la fluxion des méninges favorise la production et le développement de nouvelles granulations fibro-plastiques, jusqu'au moment où, devenues la source d'une irritation trop vive, celles-ci sont à leur tour la cause de la phlegmisie méningée, qui se reconnaît aux symptômes suivants :

Deuxième période; période d* invasion et d* accroissement. Dans cette période, la continuité des symptômes est plus marquée que dans It

(1) OMwifês eompUUs, trad. par LUtré, t. Il, p. 187 ; t. V, p. 607.

DE LA mtelNGlTE GRANULEUSE. Îd3

période précédente* La fièvre persiste encore sons le type intermittent irrégulier ; au début il y a des horripilations et des malaises qui n'échappent pas à Tœil attentif d'une mère.

Céphalalgie. Chez les enfants en âge d'exprimer leurs sensations, on constate l'existence de la céphalalgie. Elle est quelquefois très-violente et paraît limitée à un seul point de la tète, au sommet, par exemple, en arrière ou aux régions temporales.

Vomissements, Il est très-rare que les enfants ne vomissent pas au moment de l'invasion de la maladie. Les matières rejetées sont formées d'aliments ou de boissons unies à des matières bilieuses. Les vomissements se répètent tous les jours ou plusieurs fois par jour, suivant les sujets. Ce symptôme manque rarement : sur un effectif de quatrevingts observations prises dans divers auteurs, ce symptôme s*est présenté soixante-six fois.

Constipation. La constipation est le phénomène le plus constant de l'invasion de la méningite granuleuse et tuberculeuse ; elle existe chez presque tous les sujets, à moins qu'ils ne soient affectés d'entéro* colite^ comme cela arrive fort souvent aux enfants tuberculeux.

Les enfants sont tour à tour excités ou abattus. Dans le premier cas leur humeur est chagrine ; ils sont fort irritables ; le peu de mots qu*ils savent prononcer, ils les disent avec une intonation singulière qui doit être appréciée par le médecin , car il n'est pas naturel de trouver chez un enfant la parole brève et impérieuse. S'ils sont abattus^ on les voit chercher une position commode pour se livrer au sommeil, malheureusement trop léger pour n'être pas interrompu par le moindre bruit ou par les douleurs de tête. Dans cet état de sommeil , ils grincent des dents et mâchonnent sans cesse ; leur face est pâle et se couvre à chaque instant d*une vive rougeur qui disparait en quelques secondes; leurs traits sont contractés, le rapprochement des sourcils donne à leur physionomie un caractère sombre , auquel s'ajoute un air de souffrance dédaigneuse, révélée par une ride placée en dehors des ailes du nez, formée par la contraction des muscles nasal et nasolabial. Leurs yeux sont fort sensibles à l'impression de la lumière; ils les ferment violemment à son approche. Ils luttent avec une grande force contre la main qui cherche à soulever les paupières, ce que Dance regardait comme un signe certain d'hydrocéphale aiguë , et les pupilles sont dilatées , resserrées , ou enfin présentent de grandes oscillations (Odier de Genève).

Cris. A chaque instant , soit pendant la veille , soit pendant le sommeil, l'enfant paraît être en proie à une vive soufi'rance ; il s'agite ou se lève en poussant de longs cris aigus » désignés par Coindet sous le

234 PATHOLOGne spéciale de la première enfance.

nom de cris hydrencéphaliques, accompagnés, selon Tftge des enfants, par des lamentations qui en expliquent la cause. Le plus ordinairement^ en cette circonstance, ces cris sont arrachés par les douleurs de tète. Ailleurs ils sont le résultat de l'agitation des enfants*, ce doit être là une forme de leur délire.

A la fin de la seconde période^ qui dure de huit à dix jours^ la fièvre est continue avec de fréquentes exacerbations dans le jour et pendant la nuit. La circulation est violemment troublée. Le pouls, tantôt à 410 et tantôt à 120 pulsations, descend à 80 et à 90. II présente de nombreuses intermittences. Dans des cas exceptionnels, on Ta vu descendre jus* qu'à 48 (Guersant). Il n'y a pas de frissons^ mais la sueur est quelquefois fort abondante. La température de la peau est très- élevée pendant quelques instants, et s'abaisse ensuite pour revenir à son état naturel. Elle descend quelquefois au-dessous de cet état chez des enfants affaiblis par des maladies antérieures (Guersant).

La respiration est en rapport avec la circulation, sous le rapport de l'irrégularité et de Fintermittence. Les inspirations se succèdent précipitamment et s'arrêtent tout à coup pendant plusieurs secondes, de sorte que dans une minute on ne trouve plus que 12 ou 16 mouvements respiratoires.

Ce dernier caractère que nous retrouvons dans la troisième période de la maladie, est fort important sous le rapport du diagnostic. II a une trèsgrande valeur séméiologique dans les affections cérébrales des enfants.

Troisième période, période convulsive. Cette période commence à rînstant où l'anéantissement moral et le coma succèdent à l'exaltation survenue dans les actes de la sensibilité. Il semble que l'organisme soit fatigué par une lutte trop au-dessus de ses forces et qu'il s'abandonne entièrement au mal qui Fopprime.

Alors, les enfants paraissent perdre par degrés le sentiment de leur existence. Leurs facultés, si peu développées qu'elles soient, s'anéantissent. Ils répondent à peine aux questions qu*on leur adresse^ et leur parole, au lieu d'être brève et impérieuse^ parait embarrassée, lente et séparée du moment de l'interrogation par un long intervalle. Bientôt ils entendent sans pouvoir répondre, donnent la main qu'on leur désigne ; et puis tout cesse, aucun bruit ne frappe plus leur oreille; ils vivent encore, mais ils sont entièrement séparés du monde extérieur.

La sensibilité des membres et des organes des sens s'affaiblit de même. Les yeux, qui ne pouvaient souffrir l'impression de la lumière, la contemplent sans douleur. Les pupilles sont plus dilatées que dans la seconde période, et sont sujettes atix mêmes mouvements d'oscillation.

Le bruit ne cause plus de retentissements douloureux dans la tête. Les membres ont perdu la sensibilité exquise qui rendait leur prèsnon insopportabie. Les cris hydrencéphaliques cessent. Toutes les perceptions s'affaiblissent et finissent par s'éteindre. Il est très-rare de ▼oir les enfimts conserver le libre exercice de leurs sens, ou seulement la possibilité de leur exercice jusqu'à la mort.

Des phénomènes non moins remarquables de perversion dans la motilité se montrent dans cette période. Au milieu du coma profond qui est venu remplacer la somnolence, on observe la rigidité ou la contracture permanente ou alternative des membres et du tronc, les paroxysmes de convulsions, et enfin la paralysie.

Contracture, La rigidité du tronc est annoncée par le renversement de la tête en arrière ou par son inclinaison sur l'un des côtés du cou. La face est égarée; les yeux, souvent immobiles, tournés en haut et en dedans, semblent vouloir se cacher sous la paupière supérieure. Les dents sont rapprochées par suite de la contracture des muscles dés mâchoires, dont la résistance est impossible à surmonter. Dans les membres, on observe la même roideur. Elle est accompagnée par un certain degré de flexion des doigts, qui cachent le pouce dans leur intérieur, et des orteils qui se tournent vers la plante du pied.

Convulsions. Les convulsions se montrent sous forme de paroxysmes plus ou moins rapprochés; un spasme intérieur les accompagne. Elles débutent par une espèce d'effort et de contracture dans les muscles inspirateurs. La respiration s'arrête, la face rougit; les yeux, dont le parallélisme est quelquefois détruit, tournent dans leur orbite, s'arrêtent et se fixent sous la paupière supérieure. Les membres supérieurs s'ébranlent ; de petites secousses entraînent les avant-bras et les portent dans la demi-flexion. Des efforts convulsifs agitent les poignets, les doigts et les orteils, puis, au bout de quelques minutes, tout cesse; la face pâlit, les bras reviennent et s'allongent près du corps, les orteils reprennent leur position, et l'enfant tombe dans la prostration la plus complète. Les accès, d*abord éloignés, se rapprochent insensiblement; vers la fin de la maladie^ l'état convulsif perd son intermittence et se transforme en convulsions permanentes.

Paralysie. La paralysie se déclare ordinairement dans le cours de cette période. On l'observe chez la plupart des enfants; elle succède aux convulsions; elle est quelquefois bornée à la face, et ne siège que d'un seul côté. La régularité du visage se trouve ainsi détruite par l'abaissement de la paupière, qui ne découvre plus l'œil, par rabaissement de la narine du même côté, et quelquefois, quoique plus rarement, par la déviation de la bouche du côté opposé à la paralysie des muscles.

236 PATHOLOGIE SPÉGALE DE LA PREMIÈBB ENFANCE.

Lorsque la paralysie gagne le tronc ou les mennbres, c'est ordinairement sous la forme d'hémiplégie qu'elle se manifeste* Le bras et la jambe, encore faiblement ébranlés par les mouvements convulsiCs, ne sont plus entraînés par l'action volontaire des muscles. Si on les soulève et qu'on les abandonne, ils retombent par leur propre poids. Si Ton pince la peau, Fenfant ne fait point d'effort pour se soustraire à la douleur ; tandis que, du côté opposé^ bien que le même état de résolution existe, en raison de la perte de connaissance, la douleur que fait naître la torsion de la peau se révèle par des mouvements assez forts pour écarter le membre et le porter ailleurs.

Dans quelques circonstances, la paralysie s'étend d'un côté du corps à l'autre ; elle affecte le bras du côté opposé, mais l'enfant succombe avant qu'elle ait pu s'étendre davantage.

Dans tout le cours de cette période, le pouls se maintient à un degré de fréquence considérable. Il s'élève chez les jeunes enfants jusqu'à 140 et 160 pulsations par minute. 11 n'offre plus les rémittences qu'on observait dans les périodes précédentes. La peau conserve un degré de température en rapport avec la fréquence du pouls. La face présente toujours les alternatives de pâleur et de coloration dont nous avons parlé précédemment.

La soif est considérable, mais il vient un moment où il est difficile de la satisfaire à cause du serrement des mâchoires. La bouche est sèche. Ou n'observe plus les vomissements, mais la constipation persiste avec une certaine ténacité qu'il est souvent difficile de vaincre.

La respiration présente la même modification de fréquence indiquée à propos de la seconde période. Elle s'effectue avec rapidité, mais les inspirations sont peu profondes^ suivies tout à coup par tin effort dHnspircUion suspirieuse et par. un repos de plusieurs secondes. De cette sorte, si l'on regardait superficiellement, on pourrait estimer que la respiration est très-fréquente, tandis qu*elle ne dépasse pas le chiffre de 12 ou 16 par minute. Elle devient râlante et stertoreuse aux approches de la mort. Alors la face blêmit, se couvre d'une sueur froide, et la vie cesse au milieu des convulsions.

La durée de cette période convulsive est de sept à dix jours. Dans quelques circonstances elle ne se prolonge pas au delà du huitième jour.

Darée.

S'il faut en croire les relevés des auteurs, la méningite se prolongerait pendant une , deux ou trois septaines. M. Green a rassemblé 117 observations prises dans Abercrombie et Constant, et il a trouvé :

Que 31 malades sont morts ayant le 7« jour. 49 - — I4« —

6 — après le 20» —

in

De tels résultats sont loin d'être concluants, car les calculs ont été fiûts d'après cette idée^ que la période d*invasion est celle du début des accidents. Or il n'en est rien^ elle est précédée par une autre période que nous avons appelée période de germination^ dont la durée est quelquefois fort étendue. Ainsi j'ai eu l'occasion de voir un enfant de quatre ans qui présenta des troubles nerveux bizarres^ de l'agitation et des cris pendant la nuit, de la tristesse^ de la morosité, de la brusquerie durant le jour pendant un mois, et qui finit enfin par avoir une méningite terminée par la mort au quinzième jour. Dans ce cas^ la méningite avait duré quarante-cinq jours. Pour estimer la durée de cette maladie, il faut donc calculer d'une manière un peu différente de celle qui a été suivie jusqu'à ce jour, et compter à partir du véritable début des accidents.

Terminaisons.

La méningite granuleuse se termine quelquefois d'une manièrefavorable. MM. Parent et Martinet, Rufz,Green^ Charpentier, Guersant,Killiet, rapportent des exemples de guérisôn; mais tous ces auteurs sont unanimes pour déclarer que, si le retour à la santé est possible, c'est avant le passage de la maladie à sa troisième période. Tous les faits de méningites granuleuses guéries qui ont été cités, semblent se rapporter à des enfants encore à la première et à la seconde période du mal. J'ai eu Toccasion de traiter un certain nombre d'enfants encore au début de cette affection^ et ils ont guéri. Je n'eusse certes pas été aussi heureux , si la maladie eût été plus ancienne et arrivée à la période convulsive. Cependant il y a quelques exemples de guérison de la méningite granuleuse à sa troisième période, au moment des convulsions et de la paralysie, mais ces cas sont excessivement rares. Cette année^ j'ai vu^ en consultation à Passy, avec M. le docteur Frébault, un enfant de quatre ans^ malade depuis 15 jours. Il était alors sans connaissance, avec strabisme, convulsions, paralysie et fièvre; nous avons été assez heureux pour le guérir par les vésicatoires sur le crftne et l'opium à haute dose.

Diagnoslic.

Le diagnostic difTérentiel de la méniDgite granuleuse est le point le plus difficile de son histoire. Cependant on trouve encore^ dans les symptômes de cette maladie^ un certain nombre de caractères dont la valeur incontestable permet d'arriver à un diagnostic précis.

La méningite granuleuse peut être confondue avec la méningite simple, l'encéphalite, les tubercules du cerveau et la fièvre typhoïde. Cependant, je dois le dire dès à présent, l'encéphalite et les tut>ercule8 du cerveau, dans leur période d'acuité, sont ordinairement liés à la méningite ; leurs symptômes se confondent avec ceux de cette dernière affection, de telle sorte qu'il est impossible de les distinguer l'une de Vautre.

Il n'en est plus de même pour la méningite simple, qui se présente accompagnée de caractères assez saillants pour la séparer de la méningite granuleuse. Le diagnostic est établi d*après Tappréciation des circonstances suivantes. La méningite tuberculeuse se manifeste le plus souvent chez des enfants qui présentent des traces d'affections strumeuses anciennes ou récentes. Son début n'est pas instantané, elle se développe après avoir présenté des phénomènes morbides trop souvent méconnus et précédemment spécifiés dans la période de ger» mination. La marche des accidents est insidieuse, et l'on reste quelquefois incertain, môme après la période d'invasion, sur la nature des symptômes qui ne se rapportent pas clairement à une affection cérébrale. Les changements brusques de coloration du visage, ces rougeurs qui le couvrent et disparaissent aussitôt appartiennent encore à cette maladie.

Aucun symptôme semblable n'existe dans la méningite simple, qui ne peut être confondue avec la méningite tuberculeuse qu'à dater du moment où commence la période convulsive. Alors le trismus, la contracture des membres, le tétanos, les convulsions, sont des phénomènes communs dont la forme est la même pour Tune que pour l'autre de ces maladies.

La méningite tuberculeuse ne peut être rapprochée de la fièvre typhoïde que chez les sujets qui ont dépassé l'ftge de deux ou trois ans; car, avant cette époque, cette fièvre est très-rare et son existence est loin d'être démontrée.

Chez les enfants plus avancés en ftge, le début de la fièvre typhoïde et des fièvres éruptives est quelquefois signalé par des accidents qui ont la plus grande analogie avec ceux de la méningite. Des malaises.

DE LA KÉNIMGITE GRAKULEUSB. 239

l'agacement nerveux, le délire^ les vomissements^ la constipation^ joints à une fièvre plus ou moins intensci sont quelquefois la cause de l'erreur. Elle est possible^ si Ton veut parler de la méningite simple. Elle ne peut pas Tétre, si Ton parle de la méningite tuberculeuse, et si l'on réfléchit à ce que nous avons dit au sujet des antécédents du ma^ lade et à propos de la période de germination qui a manqué dans la drconstance que nous supposons.

Pronostic.

La méningite granuleuse est une des plus graves affections de Tenfanoe. Elle pardonne rarement à ceux qu'elle atteint^ et Ton peut toujours 86 demander si ceux qui ont été guéris n'avaient pas, au contraire^ une méningite aiguë simple. Néanmoins je crois que la méningite granuleuse peut être arrêtée dans sa marche à l'aide de moyens convenables, et je crois que si elle peut guérir, c'est surtout à la première période, souvent encore au début de la seconde, mais très-rarement à la troisième, lorsque les convulsions sont établies.

/Traitement.

La terminaison de la méningite granuleuse ou tuberculeuse est si ordinairement funeste^ qu'il faut se hâter d'opposer au mal des remèdes prompts et énergiques. Il faut en préciser le degré d'une manière exacte et déterminer la période où il se trouve, afin de ne pas s'abuser sur refficacité des moyens thérapeutiques qu'on emploie. Ainsi on peut compter davantage sur le succès de la médication opposée aux accidents de la première et de la seconde période de la maladie qu'aux accidents de la troisième. Pour donner une direction convenable au traitement de la méningite tuberculeuse, je diviserai 4e sujet en deux parties. Dans Tune je parlerai du traitement qu'il faut mettre en usage durant la période de germination^ et dans l'autre j'exposerai celui qui convient aux deux périodes réunies d*invasion et de convulsion.

io Les enfants doivent être tenus dans le calme le plus complet, loin de tout bruit, de toute agitation et de toute excitation intellectuelle. Les phénomènes de réaction inflammatoire qu'ils présentent à cette première période méritent d'être étudiés avec le plus grand soin, et le médecin, dirigé par Tobservation attentive de ces phénomènes, faisant la part de la constitution lymphatique ou strumeuse plus ou moins prononcée des sujets, de leur résistance individuelle^ devra compter avec l'état du pouls et des forces pour se décider à l'emploi de la médication antiphlogistique.

Les émissions sanguines générales et locales sont contre-indiqaées par l'état de tuberculisation avancée où peuvent se trouver les enfants, ou par l'absence de réaction fébrile au moment du début des acddents.

Cependant comme les troubles de santé qu'on observe sont évidem* ment lé résultat d'un travail intérieur du cerveau accompagné d'une jetée inflammatoire sur les membranes de cet organe, on peut, si la force du pouls le permet, et dans la crainte de voir les accidents s'aggraver, soustraire une certaine quantité de sang. La soustraction doit être faite avec la lancette, et si l'opération est impossible chez les enfants très-jeunes, on la remplace par une application de sangsues aux jambes ou derrière les oreilles, sur l'apophyse mastoîde. On peut ainsi enlever deux cuillerées de sang, ou mettre deux ou x|uatre sangsues sans crainte de trop affaiblir un enfant à la mamelle. L'on augmente la dose en la proportionnant à l'âge des sujets.

La constipation, assez ordinaire à cette période, doit être soigneusement combattue, d'abord parce qu'il y a tout avantage à rétablir une fonction qui ne s'accomplit pas, et que le simple arrêt dans Texcrétion des matières fécales peut donner naissance d'une façon toute sympa' thique à des accidents cérébraux qui simulent jusqu'à un certain point ceux de la méningite ; ensuite parce que l'emploi des purgatifs détermine dans l'intestin une action révulsive capable de conjurer les accidents développés dans la tête. Le calomel, à la dose de 5 à 15 centigrammes, est d'une administration facile. S'il ne produit pas d'efiel, il faut employer le sirop de nerprun ainsi préparé :

sirop de nerprun 15 à 30 grammes.

Décoction de pruneaux... 60 —

Mêles. A prendre deux fois à jeun.

On peut aussi faire usage du sirop de rhubarbe composé, à la dose de 30 grammes, delà poudre de rhubarbe, dejalap, etc., en ayant soin de calculer les doses d'après l'âge des enfants que l'on traite.

L'un des meilleurs moyens à opposer à la période de germination de la méningite, quand on sait la reconnaître, c'est l'établissement d'un révulsif cutané permanent, soit au bras, soit à la nuque, et de préférence dans cette dernière région. Il faut choisir entre le séton, le cautère et le vésicatoire, suivant l'intensité des phénomènes, sans trop s'occuper des considérations de sexe que les parents font toujours valoir en cette circonstance. II est juste cependant de faire la part des appréhensions que doit causer à une mère la formation d'une plaie derrière le cou de sa fille. On ne doit mettre ces moyens en usage qu'avec une nécessité absolue. Alors il ne faut plus hésiter^ car toute

complaisance serait coupable et pourrait devenir une faute grave. De ces trois révulsifs, le vésicatoire bien appliqué et journellement excité par un pansement avec la pommade épispastique, est celui que je préfère. Il a tout autant d*efficacité que le cautère ou le séton, et il a sur eux l'avantage de laisser une cicatrice moins désagréable, surtout si 80D établissement a été de courte durée.

S<» Au début de la seconde période , lorsque la maladie se dessine davantage^ et que la méningite, revêtant une forme aiguë, est en pleine activité « il faut se décider promptement et recourir à une médication énergique en rapport avec la gravité des accidents. La saignée du bras, du pied ou de la jugulaire, jouit d'une efficacité réelle : elle amoindrit les phénomènes fébriles, et diminue l'excitation cérébrale, ce que l'on reconnaît à la cessation des cris et du délire de l'enfant.

Il est souvent impossible de recourir, chez les jeunes sujets^ à l'emploi des saignées générales^ que l'on est obligé de remplacer par les saignées locales , malgré tous leurs inconvénients. Ainsi les enfants ont peur des sangsues. Si on les applique à la tête, il en résulte quelquefois une congestion très-marquée de cette partie , bien faite pour aggraver les accidents cérébraux. Néanmoins il faut essayer la susceptibilité du malade. Dans le cas où la frayeur des sangsues n'est pas trop considérable^ il faut en appliquer une ou deux au plus sur chaque apophyse mastoïde, réitérer même le lendemain^ le jour d'après encore, si la constitution du sujet l'autorise^ et si la gravité des accidents rend cette application nécessaire. Dans la circonstance opposée, les sangsues doivent être mises à la face interne des genoux ou aux malléoles. Les ventouses, appliquées par une main habile, peuvent avantageusement suppléer aux sangsues, et l'on devrait toujours se servir de ce moyen, peu douloureux, qui permet de calculer la quantité de sang soustrait, et qui n'expose jamais à l'hémorrhagie.

On avait proposé, dans le but de dégorger rapidement les vaisseaux de l'intérieur de la tête, d'appliquer des sangsues dans l'iniérieur des narines , ou de faire des scarifications sur la membrane muqueuse de la cloison des fosses nasales. Le premier de ces moyens est inapplicable chez les enfants ; quant au second, il a été mis en usage par plusieurs médecins, et par H. Guersant en particulier, qui n'en a retiré aucun avantage. C'est également pour modifier la circulation cérébrale que M. Blaud (de Beaucaire) a proposé et employé avec succès, dit-on, la compression des artères carotides. Je ne doute point de cette assertion ; mais ce que je voudrais connaître , c'est le moyen de comprimer les artères carotides sans interrompre la circulation de la veine jugulaire profonde. Or^ par cette compression , on empêche , il 8* ÉbiT. 1 6

est vrai 9 le sang d'arriver au cerveau, mais on apporte aussi un obstacle au retour de celui qui s'y trouve, et il en résulte un état de stupeur qui pourrait bien aller jusqu'à l'asphyxie; caries yeux se trou-^ blent^ les idées disparaissent, et la respiration s'embarrasse sous l'influence de cette pratique : c'est ce que chacun pourra connaître, comme moi, s'il veut faire l'expérience sur lui-même et s'observer pendant seulement cinq minutes. Il jugera ensuite de l'efficacité que doit avoir cette opération dans le traitement de la méningite tuberculeuse.

Les réfrigérants extérieurs du crâne sont souvent employés, et leur usage est très -rationnel. Néanmoins ils n'ont pas une efficacité bien grande. Les applications de compresses imbibées d'eau froide, là glace dans une vessie appliquée sur le front, sont de mauvais moyens, qui exposent trop à des alternatives de chaleur et de froid, nuisibles plutôt qu'utiles à l'enfant. Pour employer la glace, il faut avoir un bonnet spécial, en caoutchouc, serré sur les tempes de manière à ne pas laisser écouler le contenu, et disposé de façon à ce que la glace transformée en eau^ puisse couler en dehors par un tuyau particulier. Si l'on veut employer les réfrigérants^ c'est à l'irrigation continue qu'il faut recourir. On ne dérange pas le malade de son lit, Il a la tête placée sur un coussin^ ses cheveux coupés très-court ; le cou est serré modérément par une étoffe imperméable disposée de chaque côté en gouttière, de telle sorte que l'eau qui servira dans l'irrigation puisse s'écouler de chaque côté du lit sans mouiller le corps de Fenfant. Une fois ces pièces disposées^ on place au-dessus du malade un vase rempli d'eau à une température modérée, iS degrés centigrades, et dans lequel se trouve un siphon à robinet, pour modérer à volonté le courant du liquide. A ce robinet s'adapte un bout de ficelle destiné à conduire l'eau sur le front, afin d'éviter la chute du liquide, qui ne pourrait être supportée.

Si l'on doit cesser l'irrigation^ il faut rendre l'eau progressivement plus chaude et ne pas interrompre brusquement la médication, afin d*éviter les accidents de réaction qui suivent l'application du froid. Quand l'appareil est enlevé, il faut encore, pendant un jour^ appliquer sur le front des compresses imbibées d'eau froide.

Les frictions mercurielles sur le cou, les aisselles, le cuir chevelu préalablement rasé, ont un instant joui d'une grande faveur. Abercrombie les avait vantées ; M. Guersant s'en était déclaré le partisan et en avait obtenu quelques avantages. De nouvelles expériences sont venues démentir ces succès et démontrer leur efficacité dans la méningite simple. Leur utilité dans la méningite tuberculeuse reste contes-

DB LA UÉNirfGITE GRAKULEtSE. 243

table. Elles ne peuvent rendre service qu'au début des accidents! On doit les suspendre dès qu'elles ont déterminé la salivation , accident d'ailleurs fort rare chez les jeunes enfants.

Tout en faisant usage de ces moyens, inspirés par la nature de la maladie, il ne faut pas négliger de remplir les indications fournies par les autres symptômes. Les vomissements doivent être combattus à l'aide des antipériodiques, la quinine brute, par exemple à la dose de 0,20 ou 0,30 centigrammes, l'extrait de quinquina, ou à l'aide des calmants et des opiacés, ou enfin par les antispasmodiques , Teau de fleur d'oranger, l'eau de laurier-cerise à la dose de iO gouttes, l'éther et le chloroforme à la même dose, la teinture de valériane, de castoréum, etc. La glace ou l'eau glacée peuvent être très-utiles dans cette circonstance.

Les opiacés ont Tinconvénient d'augmenter la constipation : mais ils sont très-utiles pour calmer l'état d'excitation cérébrale des jeunes enCints. Il faut donner la teinture de Rousseau et celle de Sydenham en potion, à dose narcotisante, à de courts intervalles, en augmentant progressivement la quantité jusqu'à ce qu'on obtienne du sommeil. J'ai pris l'habitude de l'administrer par gouttes, deux ou trois et même davantage, selon l'âge des enfants, toutes les heures, dans une cuillerée d*eau, de sirop ou d'un véhicule quelconque. Si la constipation persiste, je lui oppose le calomel à la dose quotidienne de 5 ou 10 centigrammes , en pastilles ou en poudre dans de la gelée de groseilles.

Les purgatifs sont toujours utiles dans cette maladie. On les administre d'abord parce qu'il est nécessaire de maintenir la liberté du ventre chez les enfants atteints de la méningite, ensuite parce qu'on peut espérer de leur emploi une action de révulsion intestinale favorable au dégorgement de la circulation encéphalique. Le calomel doit être donné tous les jours, à la dose de 5 à 10 centigrammes, et continué jusqu'à ce que la diarrhée oblige d'interrompre son emploi.

On obtient aussi de grands avantages par les révulsions cutanées, faites à de courts intervalles, à l'aide de bains de pieds sinapisés, de sinapismes, ou même de vésicatoires aux jambes. Ce dernier moyen ne doit être proposé que dans la période de convulsion et lorsque les autres ressources ont été épuisées. C'est aussi dans la même période et dans les mêmes circonstances que l'on se décide à couvrir la tête, préalablement rasée, par un large vésicatoire volant. Cette médication a été souvent employée par les médecins; elle n'a presque jamais réussi. Les avantages que l'on retire de son emploi sont surtout évidents dans la méningite simple ou hydrocéphale aiguë. Plusieurs en-

i44 PATHOLOGIE SPÉCIALE DE LA PREMIÈEB ENFANCE.

fants ont dû la conservation de leur existence à ce remède énergique. Le vésicatoire volant peut très-bien être remplacé par des frictions btibiées sur le cuir chevelu. Ces frictions se font avec une pommade ainsi composée :

Axonge 30 grammes.

Tarlreslibié 10 —

Pour fricUoDs, trois fols par jour, Jusqu'à l'éruption confloente.

Les cautères formés par la potasse à Talcool ou par le marteau de Mayor, et le séton de la nuque, ne sont pas fort utiles dans cette période <ie la maladie. On ne doit les employer que dans la période de germination et dans l'hydrocéphale chronique.

Divers moyens empiriques ont été proposés contre la méningite L^ranuleuse, l'iodure de potassium à i gramme par jour^ chez les petits «enfants, 2 et 3 grammes chez des sujets plus âgés ; le sulfure de potasse M la dose de 30 à 50 centigrammes dans un looch; le tartre stibié à 5, 10 et 15 centigrammes, uni à Popium, la digitale, lascille; mais tous ces médicaments sont d'une efHcacité douteuse et ne se recommandent par aucune observation positive.

Dans la période convulsive, il faut donner de l'alcool camphré trois ou quatre gouttes dans un demi-verre d'eau sucrée ; de la teinture de musc à i et 2 grammes dans une potion; de Tassa fœtida, 2 à 4 grammes pour un lavement de 425 grammes ; du sulfate de quinine, 50 centigrammes à 4 gramme en lavement ; le phosphore, à la dose de 3^ 5, 10 et 45 centigrammes dissous dans de l'huile d'amandes douces. Ce <lernier médicament avait toutes les prédilections de Coindet, mais elles n'ont pas été justifiées par l'observation ultérieure.

Enfin il faut, pour favoriser le succès de tous ces moyens^ mettre le malade à la diète la plus sévère^ et prescrire l'usage des boissons délayantes et rafraîchissantes. Si la réaction fébrile n'est pas trop considérable et si la maladie se prolonge, on peut permettre une alimentation légère, soit avec du bouillon, soit avec du lait^ pour éviter une trop (grande prostration et pour prolonger les jours du malade.

Aphorismes.