CHAPITRE PREMIER

DU CKOUP.

On donne le nom de croup à cette maladie du larynx dans laquelle la muqueuse enflammée est couverte par une couche fibrineuse de production nouvelle, qu'on appelle fausse membrane.

Causes.

Le croup est une affection beaucoup plus commune dans les pays froids et humides que dans les pays dont le climat est tempéré; c'est

une maladie qui affecte surtout les populations du nord de TEurope. Elle se développe surtout chez les enfants, et chez les garçons plutôt que chez les tilles. On Tobserve chez les nouveaux nés et chez les enfants à la mamelle. Billard, Dewes, H. Trousseau, en ont rapporté des exemples. J'ai rencontré cette maladie sur un enfant de huit jours, et tout récemment encore sur une fille de six mois, sur laquelle^ H. Lenoir et moi, avons pratiqué la trachéotomie. C'était Tenfant d'un de nos confrères de Paris. H. Scoutetten Ta vue sur sa propre fille, âgée de six semaines. Néanmoins elle est plus fréquente dans la période de la vie qui est comprise entre deux et huit ou dix ans.

Si le croup doit être considéré comme une maladie de l'enfance» il ne faut pas croire que les adultes en soient à Tabri. On l'a rencontré chez les enfants de dix-huit à vingt ans, et même chez des vieillards dans leur soixante-douzième année. H. Trousseau l'a également observé chez des personnes assez avancées en âge. 11 a même, à l'occasion de cette maladie, pratiqué une trachéotomie sur une femme qui avait atteint sa quarantième année.

Le croup ne frappe ordinairement qu'une fois le même individu ; cependant Home, Vieusseux, Albers, Jurine, citent des cas remarquables de récidives. H. Paul Guersanten a vu un exemple très-curieux, car il a opéré deux fois le même enfant à deux ans de distance.

Le croup est une maladie épidémique. Ce caractère est difficile à saisir à Paris, où la plupart des faits sont disséminés et perdus pour chaque médecin qui n'aperçoit qu'un coin du tableau de la santé publique. Il n'y a pas d'épidémie générale; il n'y a que des épidémies partielles^ développées dans un quartier, dans une maison, ou dans un hôpital consacré à Tenfance. Encore faudrait-il dire que ces épidémies sont très-rares, car il n'y en a jamais eu qu'une à Thôpital des Enfants de Paris, et elle ne fut pas nettement caractérisée. Le caractère épidémique se révèle surtout dans les petites localités. Il est impossible de le méconnaître quand on observe en province et dans les campagnes, là où rien n'est ignoré et où Ton peut suivre de près les ravages causés par cette maladie sur les populations.

Si le croup règne souvent à l'état épidémique^ il se présente beaucoup plus souvent à Tétat sporadique; c'est ainsi que nous l'observons généralement à Paris. Sa nature contagieuse est loin d'être démontrée : cependant il ne faut pas résoudre la question par la négative, car le croup succède souvent à l'angine couenneuse. Or, la contagion de cette dernière maladie ne laisse plus aucun doute dans l'esprit des médecins. Elle a été démontrée de la manière la plus

positive par les observations de HM. Bretonneau et Trousseau (i). II est donc possible que le croup, qui est, de sa nature, fort rapproché de l'angine couenneuse, puisse, comme elle, se transmettre par contagion. Je dis possible, car, dans l'état de la science, on ne peut s'ex« primer d'une manière plus positive. En conséquence, il est convenable de séparer les enfants affectés par le croup des autres enfants dont la santé n'a encore subi aucune atteinte.

Anatomie pathologique.

La présence d'une fausse membrane à la surface de la muqueuse du larynx est le caractère anatomique fondamental. Sans ce produit de nouvelle formation^ le croup n'existe pas.

Les fausses membranes se présentent sons la forme de couches minces élastiques, d'un gris blanchâtre^ assez résistantes. Elles adhèrent plus ou moins solidement à la muqueuse; elles sont exclusivement formées de fibrine; leur forme et leur étendue sont variables. Elles occupent, chez quelques sujets, les amygdales et la partie supérieure du larynx^ sans pénétrer dans son intérieur. Chez d'autres, cet organe est en même temps affecté. Ailleurs, elles n'existent que dans le larynx; et, sur un petit nombre d'enfants, elles s'étendent dans la trachée et dans les bronches jusque dans les plus petites divisions.

Elles forment dans la bouche des plaques plus ou moins étendues; souvent elles recouvrent Tépiglotte à la manière d'un doigt de gant. Dans le larynx, dans la trachée et dans les bronches, elles forment des tuyaux qu'il est possible d'enlever de toutes pièces. J'ai recueilli plusieurs de ces fausses membranes; leur dimension est exactement celle des cavités où elles sont incluses. Celles qui proviennent des bronches représentent parfaitement toutes les divisions de ces conduits. On en rencontre qui sont divisées à l'inGni comme les tuyaux bronchiques, et qui forment un chevelu excessivement délié, fort remarquable.

Leur face supérieure est lisse et couverte de mucosités plastiques. Leur face inférieure, qui correspond à la muqueuse, est inégale et parsemée de points ronges très-nombreux, fort bien indiqués par H. Blache dans son mémoire sur le croup.

Ces fausses membranes sont toutes insolubles dans l'eau froide et même dans Teau chaude. Les acides sulfurique, nitrique et hydro-

(1) Bretonneau, Recherches sur V inflammation spéciale du tissu muqueuœ, et en particulier sur la diphthérite. Parie, ISSG.

chlorique durcissent^ crispentet détachent ces productions fibrineuses. L'ammoniaque liquide, les solutions alcalines, les dissolvent et les convertissent en un mucus transparent et diffluenl. Il est important de ne pas oublier ces caractères^ qui trouveront leur application dans le traitement de la maladie.

La muqueuse est épaissie^ quelquefois légèrement ramollie; son épithélium a disparu ; sa surface est inégale, érodée et couverte d*un pointillé rougeàtre qui correspond aux taches ronges placées à la face inférieure des fausses membranes.

Symptômes.

Le croup présente dans sa marche trois périodes qu'il est presque toujours possible de saisir.

Première période. Elle est assez difficile à reconnaître chez les enfants à la mamelle. Ainsi, les frissons et les malaises qu'on observe chez les sujets de la seconde enfance passent inaperçus chez ceux de la première.

A défaut de ces signes, il en est d'autres plus importants dont l'étude ne doit pas être négligée. Les jeunes enfants qui sont affectés de cette maladie ont quelques malaises, un peu de fièvre, ils ont mal à la gorge, leur voix est enrouée et ils toussent de temps en temps.

La toux et l'enrouement sont deux signes d'une importance extrême. Dès qu'on les observe, il faut examiner le fond de la bouche; le pharynx offre une rougeur plus ou moins intense, et sur les amygdales on voit des fausses membranes déjà formées. Quelquefois on observe, à cette époque, un flux nasal abondant et des fausses membranes dans les narines. Sur le corps, quand il existe une plaie, un vêsicatoire, par exemple, sa surface est souvent couverte par une production de même nature.

La durée de cette période est quelquefois difficile à établir, car les parents ne s'aperçoivent pas toujours du début des accidents, et on les voit hésiter quand on les interroge à cet égard. En général, elle dure de quatre à cinq jours, mais cette estimation n'a rien de fixe. Il y a des circonstances dans lesquelles elle n'a duré que vingt-quatre heures.

Deuxième période. Les symptômes de la deuxième période sont : l'accroissement de la fièvre et du trouble général de l'économie; la toux sèche, revenant par quintes légères d'abord, puis par quintes excessivement pénibles, suivies d'efforts de vomissement et même de rejet de matières dans lesquelles il y a des fausses membranes; la toux rauque

et siffiinte, rextinction et le sifllement de la voix, la gène de la respiration et l'anxiété plus on moins vive.

La toux offre des caractères qui méritent d'être indiqués d'une nuinière spéciale. Elle est rauque, sourde et suivie d'un siflQement bizarre, comme métallique. Son timbre est très-extraordinaire et se rapproche m peu du bruit que font les jeunes coqs lorsqu'ils essayent à chanter. Beaucoup plus ordinairement la toux est enrouée comme la voix, et comme dte, elle est souvent étouffée ou éteinte.

Lorsque la toux s'accompagne d'expectoration, ce qui n'a pas lieu chez les jeunes enfants, ou lorsqu'elle est suivie de vomissementS| il faut examiner les matières qui ont été rejetées au dehors. On y peut rencontrer des fausses membranes, dont la forme peut indiquer le siège du croup. Ainsi, lorsque l'on trouve les fausses membranes tu* bulées, on juge du lieu de leur formation par leur calibre. On recon* naît très*faoilement les tubes membraneux de la trachée et ceux des deuxième, troisième et quatrième ordres des divisions bronchiques.

La respiration est alors plus fréquente que dans l'état ordinaire ; des râles muqueux et sibilants se montrent dans la poitrine : ce sont les seuls phénomènes d'auscultation qu'on observe à cette période. Les troubles des fonctions respiratoires sont surtout extérieurs. Ils se traduisent par la dyspnée, la coloration terne du visage, l'anxiété de la face et par les gestes et l'attitude de l'enfant.

La peau du visage est pâle et le fond en est très-légèrement bleuâtre; les yeux sont cernés^ et les lèvres sont d'une couleur rouge brun qui indique la congestion veineuse de la tête. La dyspnée survient par accès, souvent après un effort de toux ; une anxiété vive se dessine sur la face ; l'enfant fait des ge:^tes pour qu'on le place sur son séant, il s'y élance lorsque ses forces le lui permettent; la suffocation le menace un instant ; puis ces accidents disparaissent, et le calme revient rapidement.

Cette période est, en général, assez courte et dure de vingt-quatre heures à deux ou trois jours. Alors arrive ce qu'on appelle la troisième période du croup, période de lutte contre l'asphyxie qui menace et peut-être doit triompher.

Troisième période. Dans la troisième période, la toux et la voix sont tout à fait éteintes ; la respiration est accompagnée d*un sifflement très-prononcé qu'on entend à distance ; elle est fort pénible, car tous les muscles inspirateurs sont en jeu : ainsi les muscles du nez, du cou, du ventre et le diaphragme se contractent avec énergie ; l'enfant paraît accablé ; son visage est bleuâtre, ses yeux brillants, ses pupilles contractées, ses yeux caves, ses lèvres cyanosées, et la tête reste jetée en arrière. Cet état d'abattement est cependant troublé par des crises vio-

ieates de suffocation. Au milieu du repos, après une secousse de toux, la respiration s'embarrasse^ la face devient bleue, le regard inquiet et duppliant^ et fenfantse lève avec force en portant les mains à son cou, avant de tomber daus les bras des personnes qui Tentourent.

Si la terminaison de la maladie doit être favorable, les symptômes perdent graduellement de leur intensité. On observe une décroissance graduée des symptômes qui précèdent ; la respiration devient plus facile; aucun sifflement n'accompagne plus les mouvements inspiratolres. Les accès de suffocation disparaissent. La toux devient moins fréquente, plus humide, et perd peu à peu le caractère de raucité qu'elle présentait. Cependant cette modification, de même que Talté* ration de la voix^ persiste encore longtemps après la guérison de la maladie. Au moment où les fonctions respiratoires se rétablissent^ la cirjculation se régularise, le pouls reprend ses caractères ordinaires, et la peau de la face et du reste du corps, sa coloration blanche naturelle.

Marche.

On peut juger de la marche du croup par le type que je viens d'indiquer. La maladie débute par Tarrière-gorge avant de s'étendre au larynx et aux bronches : c'est une véritable angine couenneuse qui se transforme en croup. Quand on a le soin d'observer les enfants à fjorigine de la maladie, on voit qu'il en est presque toujours ainsi. Néanmoins des faits bien observés, mais très-rares, démontrent que le croup peut débuter d'emblée par le larynx et par les bronches. Dans ces cas^ la première période, telle que je l'ai tracée, manque absolument. Ce sont les troubles des fonctions respiratoires qui signalent l'apparition de la maladie.

Le croup présente donc ordinairement troi^ périodes, lorsque la maladie part de l'arrière -bouche et s'étend dans les voies aériennes. Il n'en présente plus que deux lorsqu'elle débute primitivement par le larynx et les bronches.

Ce serait une erreur de croire que les fausses membranes doivent absolument s*établir dans toute la continuité de l'arbre aérien. Il n'en est heureusement pas ainsi. Ces productions accidentelles, développées d'abord dans la bouche, se forment toujours sur l'épiglotte et sur les bords de l'ouverture du larynx, mais elles peuvent bien ne pas pénétrer plus profondément. La maladie est alors beaucoup moins grave. Ses symptômes sont d'ailleurs les mêmes que dans les cas où l'étendue des fausses membranes est beaucoup plus considérable^ lorsqu'elles s'étendent jusque dans les bronches.

DU CROur». tgf

La marche du croup est assez régulière ; les symptômes se suooèdenti en général; dans l'ordre que j'ai indiqué : cependant il y a quelquefois des rémissions assez marquées vers la fin de la deuxième période. U peut arriver à ce moment que des efiorts de toux et de vomissement enlèvent une grande partie des concrétions plastiques qui obstruaient le larynx. Alors le calme renaît^ mais il n'est pas de longue durée. Les fausses membranes se reforment, plus minces, il est vrai, que les premières, et les accidents de dyspnée se montrent de nouveau. On observe ainisi chez quelques enfants deux ou trois rémissions de ce genre, produites par la chute des fausses membranes, aussitôt rem^ placées par d'autres.

Quelques auteurs se sont sans doute mépris sur ces.rémissions, car il en est, et Jurine est du nombre, qui ont admis des croups intermit* tents. Je ne pense pas que Ton puisse considérer le croup avec fausses membranes comme une affection intermittente. Dès que ces concrétions existent, il parait un certain nombre de phénomènes qui sont sous leur influence et qui durent autant de temps qu'elles occupent le larynx. Oik ne peut considérer comme intermittents que les croups d'autrefois, c'està-dire les croups sans fausses membranes, les faux croups ou laryngites striduleuses. Ceux-là sont vraiment intermittents ; ils reviennent par accès bien marqués, comme nous le dirons plus loin. En définitive, là où il y a intermittence complète dans les symptômes, il ne peut y avoir de vrai croup pseudo-membraneux.

Complications.

Le croup est presque toujours réuni à l'angine couenneuse; c'est par là qu'il commence, comme on peut s'en assurer en examinant l'arrière-gorge au début de la maladie. Cette complication disparaît rapidement, les fausses membranes de la bouche tombent, et si l'on observe les enfants lorsque la maladie est établie depuis plusieurs jours, la muqueuse buccale peut paraître entièrement saine. On peut croire alors que le croup a débuté parle larynx. Il n'en eût probablement pas été ainsi si Ton eût regardé la bouche dès le premier jour de l'invasion des accidents.

Le coryza couenneux coïncide quelquefois avec le croup. C'est une complication d'une extrême importance chez les enfants à la mamelle, et qu'il faut combattre parles moyens les plus énergiques. Les enfants ne peuvent plus teter ni boire ; car pendant qu'ils exercent la succion sur le sein ou sur le biberon, ils cherchent à respirer par les narines malheureusement obstruées par des fausses membranes. Ils ne peuvent

i92 PATHOLOGIE SPÉCIALE DE LA PREMIÈRE ENFANCE.

réussir, sufloqueQt et sont obligés d'abandonner le sein pour respirer mieux à leur aise.

On trouve quelquefois avec le croup Tœsopbagite et la gastrite pseudo-membraneuses, mais ces complications sont fort rares.

La plus fréquente et la plus dangereuse, c'est la pneumonie iobulaire. Cette observation de MM. Blache, Guersant et de M. le professeur Trousseau, a été confirmée par tous les médecins qui ont étudié le croup. La pneiunonie, d*abord à Tétat de bronchite dans la première période, ne prend le caractère de pneumonie que vers la fin de la se* eonde; et son apparition est presque toujours le signal d'une terminaison fftcheuse. Elle se présente à l'état de pneumonie Iobulaire discrète ou de pneumonie confluente. Chez quelques enfants, elle existe concurremment avec une bronchite capillaire pseudo-membraneuse. Dans ces cas, la maladie est au-dessus de toutes les ressources de la médecine.

On a quelquefois observé le croup avec la coqueluche, la phtbisie, les fièvres éruptives, etc., mais il n'y a, parmi ces dernières, que la scarlatine qui ait un rapport direct avec lui. La scarlatine est, comme on lésait, assez souvent accompagnée d'angine couenneuse; alors il y a tout à craindre pour la manifestation du croup.

Diagnostic.

Le diagnostic du croup offre quelquefois des difficultés, car il est d'autres maladies du larynx qui sont accompagnées de symptdmes assez semblables à ceux qu'il présente.

Dans la laryngite simple, la toux et le cri sont enroués; maison n'observe pas la toux rauque, éteinte et sifflante du croup ; la respiration n'est pas accélérée, et il n'y a pas d'accès de sufiocation comme dans cette maladie.

Les symptômes de la laryngite œdémateuse, ou de l'œdème de la glotte, se rapprochent davantage de ceux du croup. La toux est également rauque et sifflante» la respiration est pénible, la suffocation est imminente, mais le caractère fondamental du croup n'existe pas. Il n^y a pas d'expectoration de fausses membranes. Ce produit n'existe pas dans l'arrière-bouche. Cependant, comme il n'est pas toujours possible de s'assurer de son existence, l'erreur est facile à commettre, et l'on est exposé à prendre ces maladies l'une pour l'autre. Il faut alors tenir compte de la marche des accidents. Elle est beaucoup plus rapide dans l'œdème de la glotte que dans le croup. On a d'ailleurs peu de chances

pour se tromper ; car, ainsi que nous l'avons dit^ Toedème de 1» glotte est une affection fort rare chez les enfants. La méprise ne pourra jama?s être préjudiciable; dans l'un comme dans l'autre eas, lamédicatlon est la même : contre l'asphyxie il n'y a qu'une ressource/ qui est l'ou*» verture de la trachée.

Il est plus difficile de distinguer le croup de la trachéite psèùdo-^ membraneuse. Le caractère anatomfque est le même; il peuty a\*0if dans l'un et dans l'autre cas expectoration de fausses membranes; mais comme le fait remarquer M. Guersant^ les symptômes quTo observe dans ces deux états sont essentiellement distincts, a Latra* chéite pseudo-membraneuse n^offre rien des signes de la 'première pé* riode du croup; elle débute par une fièvre plus ou moins mtense et une toux sèche aiguê^ qui cause une douleur plus on moins déchirante:; la voix est basse, mais elle n'est pas éteinte comme dans le croup-; la respiration n'est pas sifflante ; il est évident que le larynx est libtei Dans la seconde période^ la toux devient plus humide; la respiration, quoique gênée et râlante, après les quintes de toux et entre les quintes, n'offre rien de comparable aux râles secs et métalliques du croup^ et aux accès de suffocation croupale. Dans la troisième période de cette maladie^ la gêne de la respiration augmente, et après de fortes quintes de toux les malades rejettent des lambeaux membraneux, rubanéSi plus ou moins étendus. Ils entrent alors en convalescence^ s'il n'y a pas en même temps une bronchite ou une pneumonie qui soit la cause de la prolongation des accidents, d (Dict. de méd.y U IX.)

La maladie qui a été le plus souvent confondue avec le croup^ et qui a donné lieu à des méprises fâcheuses par leurs résultats, c'est le faux croup ou laryngite striduleuse. Il est important d'établir une distinction précise entre ces deux affections qui réclament des moyens thérapeutiques tout différents. M. Guersant a contribué plus que personne à éclairer ce sujet si longtemps resté confus et obscur.

La laryngite striduleuse est accompagnée, comme le croup^ d'une toux sèche, rauque, sifflante^ et plus ou moins sonore. La gêne de la respiration est extrême ; il semble que l'enfant doive périr de suffocation : cependant le larynx est libre, et il ne peut y avoir d'expectoration de fausses membranes. Les phénomènes qu'on observe sont purement nerveux; ils ne tardent pas à se calmer; leur marche est toute particulière. Ils paraissent subitement à un très-haut degré d'intensité chez des sujets en bonne santé d'ailleurs, ou légèrement enrhumés. Ils se manifestent au milieu de la nuit. L'accès dure environ deux heures, et se reproduit les nuits suivantes jusqu'à deux ou trois fois; mais il est plus faible, et il disparaît.

enfants sur le dos, la tête renversée en arrière, position qui, à elle seule^ suffit à occasionner des accès de suffocation. Enfin, le cou est la région da corps de l'enfant où il est le plus difficile d'arrêter l'écoulement des piqûres de sangsues. On ne peut y établir de compression, sous peine de gêner encore l'entrée de l'air dans la poitrine. Les sangsues coulent alors avec abondance ; il en résulte un état anémique fort -grave, et quelquefois même des syncopes suivies de la mort.

Il faut donc mettre la plus grande réserve dans l'emploi des émissions sanguines chez les enfants à la mamelle atteints de croup. La saignée du bras est préférable à la saignée par les sangsues. Si toutefois on se décide pour ce dernier moyen, on doit faire attention à proportionner la perte du sang à la force et à l'Age des malades. Trois ou quatre sangsues doivent suffire ; il vaut mieux réitérer que de compromettre la vie par une application qui ferait perdre une quantité de sang trop conûdérable.

Bévuisifs. L'emploi des vésicatoires sur le cou, et sur les différentes parties du corps, n'amène pas des résultats aussi favorables que ceux qu!on était en droit d'en attendre. Outre que leur action est incertaine, ils exposent à de graves dangers. Souvent la plaie qu'ils déterminent se recouvre d'une fausse membrane, semblable à celle du larynx, et qui peut s'étendre très-loin. C'est une seconde maladie fort dangereuse qu'il faut combattre. Or^ l'utilité des vésicatoires no pouvant compenser, un tel inconvénient, il est, je crois, convenable de les bannir de la thérapeutique du croup. Us peuvent rendre service dans des cas exceptionnels, la pneumonie, par exemple ; mais on les emploie moins contre Taffection du larynx que contre la complication. J'y reviendrai plus loin.

De$ altérants. La médication altérante a été surtout mise en usage dans le but de modifier la vitalité du sang et la natore de laphlegmasie diphthéritique.M. Bretonneaua démontré l'efficacité de cette méthode par de nombreuses observations, et depuis, M. le professeur Trousseau, MM. Gucrsant, Blache et la plupart des médecins ont pu retirer d'utiles avantages de son emploi.

Le mercure, le sulfure de potasse^ le sulfate de cuivre ont été successivement employés. Le premier de ces médicaments est le plus utile de tous.

On prescrit ordinairement les frictions mercurielles sur la partie supérieure de la poitrine, les aisselles, la face interne des bras et des cuisses, et le calomel à Tintérieur. Les frictions doivent être faites matin et soir, et le calomel administré^ chez les enfants à la mamelle^ k la dose de 5 à 15, à 20 centigrammes pour la journée.

DU CROUP. 29 f(

et Trousseau. Il se compose de deux parties, l'une médicale, l'autre chirurgicale. Autrefois la première était seule en faveur; la seconde est aujourd*hui définitivement acceptée. Nous la devons aux médecins que je viens de nommer.

Les émissions sanguines, les révulsifs^ les altérants^ les vomitifs, les stemutatoires forment la base du traitement médical. Les topiques et la trachéotomie appartiennent à la partie chirurgicale de la médication.

Avant d'examiner la valeur de ces divers moyens, il est utile de connaître le but qu'on se propose de remplir en les mettant en usage. L'intelligence des indications forme la base de la thérapeutique, qui, sans eile^ n'est qu'un empirisme aveugle et dangereux.

Il faut modérer la phlegmasiede la muqueuse du larynx, et détruire la spécificité de cette inflammation par les émissions sanguines, par les révulsifs, par les altérants. Le tartre stibié, employé comme vomitif, conduit également à ce résultat ; mais il a, comme les stemutatoires, une action différente. Il agit comme moyen mécanique, et, par les efforts qu'il occasionne, il provoque l'expulsion des fausses membranes qui gênent la respiration.

C'est au moyen des topiques que l'on espère favoriser rapidement la chute de ces fausses membranes, et quand on n'a pu y réussir et que la suffocation est imminente, la trachéotomie trouve enfin son application. C'est un moyen dilatoire à l'aide duquel on sauve momentané-* ment la vie des petits malades avant d'arriver à leur guérison définitive.

Émissions sanguines. Il fut une époque où l'on ne croyait pouvoir mieux combattre Tinflammation spécifique qui existe dans le croup qu'à l'aide des émissions sanguines. L'expérience a singulièrement afiaibli cette prétention. Les émissions sanguines ne réussissent point dans cette circonstance comme dans les inflammations ordinaires. Elles ne sont utiles que chez les enfants forts et vigoureux, lorsque la réaction est très-intense etque dès le début la respiration se trouve tellement gênée que la suffocation est imminente. Elles sont, en général, dangereuses chez les enfants à la mamelle, qui sont bien loin d'offrir la même force de constitution. Toutefois, si Ton pense avoir besoin de recourir à ce moyen de traitement, il est préférable d'employer la saignée du bras que les émissions sanguines locales au moyen des sangsues. Ces dernières ont l'immense inconvénient d'effrayer les petits malades qui s'agitent à leur aspect de manière à se faire mal. Ils tombent dans un état de spasme intérieur qui nuit encore à l'exercice des fonctions respiratoires et détermine plus rapidement Tasphyxie. Ensuite, pour appliquer ces sangsues^ il faut coucher les

enfants sur le dos, la tête renversée en arrière, positioa qui, à elle seule^ suffit à occasionner des accès de suffocation. Enfin, le cou est la région da corps de l'enfant où il est le plus difficile d'arrêter l'écoulement des piqûres de sangsues. On ne peut y établir de compression, sous peine de gêner encore rentrée de l'air dans la poitrine. Les sangsues coulent alors avec abondance ; il en résulte un état anémique fort grave, et quelquefois même des syncopes suivies de la mort.

Il faut donc mettre la plus grande réserve dansl'emploi des émissions sanguines chez les enfants à la mamelle atteints de croup. La saignée du bras est préférable à la saignée par les sangsues. Si toutefois on se décide pour ce dernier moyen, on doit faire attention à proportionner la perte du sang à la force et à l'Age des malades. Trois ou quatre sangsues doivent suffire ; il vaut mieux réitérer que de compromettre la vie par une application qui ferait perdre une quantité de sang trop considérable.

Révulsifs. L'emploi des vésicatoires sur le cou, et sur les différentes parties du corps, n'amène pas des résultats aussi favorables que ceux qu!on était en droit d'en attendre. Outre que leur action est incertaine, ils exposent à de graves dangers. Souvent la plaie qu'ils déterminent se recouvre d'une fausse membrane, semblable à celle du larynx, et qui peut s'étendre très-loin. C'est une seconde maladie fort dangereuse qu'il faut combattre. Or^ l'utilité des vésicatoires no pouvant compenser un tel inconvénient, il est, je crois, convenable de les bannir de la thérapeutique du croup. Us peuvent rendre service dans des cas exceptionnds, la pneumonie, par exemple ; mais on les emploie moins contre Taffection du larynx que contre la complication. J'y reviendrai plus Iiân.

Des altérants. La médication altérante a été surtout mise en usage dans le but de modifier la vitalité du sang et la natore de laphlegmasie dtphthéritiqiie. M. Bretonneaua démontré l'efficacité de cette méthode par de nombreuses observations, et depuis, M. le professeur Trousseau, MM. Gucrsant, Blache et la plupart des médecins ont pu retirer d'utiles atvantages de son emploi.

Le mercure, le sulfure de potasse^ le sulfate de cuivre ont été successivement employés. Le premier de ces médicaments est le plus utile de tous.

On prescrit ordinairement les frictions mercurielles sur la partie supérieure de la poitrine, les aisselles, la face interne des bras et des cuisses, et le calomel à l'intérieur. Les frictions doivent être faites matin et soir, et le calomel administré^ chez les enfants à la mamelle, k la dote de 5 à 15, à 20 centigrammes pour la journée.

Ce dernier médicament favorise l'expectoration et le rejet des fausses membranes. La toox diminue et perd son caractère spécial à mesure que cesse la gène de la respiration.

Chez les enfants soumis à cette médication, on observe de nombreuses garderobes, et une fluxion de gencives qui est salutaire lorsqu'elle n'est pas portée trop loin. Dès que les évacuations alvines sont trop considérables, il faut cesser l'usage des mercuriaux^ afin de ne pas jeter le malade dans un état de faiblesse trop prononcé. La saliva^ tion est diflScile à provoquer chez les enfants à la mamelle. Lorsqu'elle existe^ on peut juger que Tintoxication mercurielle est fort intense, et il faut interrompre l'usage des médicaments pour ne pas être le témoin d'accidents fort graves, tels que la gangrène de la .bouche et la né* crose des os maxillaires, accidents observés par H. Bretonneau.

On a aussi conseillé Tusage intérieur du sulfure de potasse à la doad de 60 à 75 centigrammes par jour^ dans un looch blanc, et du sulfate de cuivre à la dose de 20 centigrammes en deux fois, à dix minutes d'intervalle, dans une cuillerée de sirop de gomme ; mais ce sont là dés moyens dont l'efficacité aurait besoin d'être établie sur de nouvelles observations. Je ne m'y arrêterai pas davantage, car il est inutile de varier autant la thérapeutique lorsqu'on ne peut substituer aux médicaments connus des substances évidemment plus avantageuses. Le mercure est le meilleur des altérants que nous connaissions^ et il est impossible de le remplacer.

Det vomitifs. La médication vomitive favorise le rejet des fausses membranes prêtes à se décoller, et aide à l'expulsion des mucosités qui remplissent le larynx. Cest la plus utile à employer dans le traitement du croup. D'ailleurs, l'une des substances que Ton administre ordinairement^ le tartre stibié, produit un double effet. Elle agit comme moyen mécanique^ ainsi que nous venons de le dire, elle a ensuite une action altérante bien prononcée ; elle modifie la nature da sang et détermine le ramollissement et la chute des fausses membranes.

Lies vomitifs que Ton peut donner aux enfants atteints de croup sont l'ipécacuanha et le tartre stibié. Celui-ci mérite plus de confiance que l'autre. On donne Tipécacuanha aux enfants à la mamelle à la dose de 25 ou 30 centigrammes, et l'on peut réitérer dans la même journée. Quant au tartre stibié, il faut composer une potion dans laquelle entrebi iO ou 15 centigrammes de cette substance, et l'on fait prendre par cuillerée à café, de demi -heure en demi-heure, jusqu'à dose vomitive. On suspend au troisième vomissement, et l'on peut recommencer dans la journée, si cela est nécessaire.

En général, il ne faut pas craindre d'employer cette méthode avec

énergie, car c'est de cette manière seule qu'elle peut être utile. Si le tartre stibié produisait des évacuations alvines trop considérables^ avec altération sensible de la face^ il faudrait aussitôt cesser son emploi. - William Buld a eu l'idée d'associer aux vomitifs répétés l'emploi de fumigations aqueuses continues. Il enfermait l'enfant dans les rideaux de son lit, et de temps à autre, mettait sous cet abri, une cuvette d'eau bouillante dans laquelle on plaçait une brique très-chaude de manière à faire volatiliser le liquide. Huit enfants sur iO ont été ainsi guéris du croup confirmé.

' Ces fumigations pourraient être employées surtout après la trachéotomie , et on pourrait peut-être faire aussi des fumigations médicamenteuses.

Sternutatoires. Les fumigations irritantes avec le vinaigre, l'insufflation de quelques parcelles de tabac en poudre dans les narines, ont été employées contre le croup à titre de moyens mécaniques, destinés à favoriser Texpulsion des fausses membranes. Ils ne peuvent avoir de résultats avantageux que lorsque ces productions accidentelles sont flottantes et près de se détacher.* On en juge par les caractères de la respiration, qui fait entendre un bruit de soupape, de la toux, qui est grasse et muqueuse, et par le gargouillement trachéal, qui indique la présence des mucosités bronchiques.

Médication topique. On utilise dans cette circonstance^ les connaissances acquises sur la composition chimique des fausses membranes. On emploie pour les détruire les substances qui ont la propriété de les dissoudre ou de les détacher^ en les faisant revenir sur elles-mêmes. Les alcalis les dissolvent ; les acides les crispent très-fortement.

La cautérisation par les acides est le meilleur moyen à employer. On se sert ordinairement des acides chlorhydrique et nitrique afiaiblis, et du nitrate d'argent à la dose de iO grammes pour 30 grammes d'eau distillée. Il faut avoir une petite éponge fine, solidement fixée au bout d'une baleine courbée en crochet ; lorsque l'éponge est imbibée, on l'exprime légèrement et on la porte dans le pharynx et sur la glotte, afin que quelques gouttes du liquide caustique puissent pénétrer dans le larynx.

■Cette opération est fort désagréable pour l'enfant ; elle lui laisse un très-mauvais goût dans la bouche, et elle détermine de violents efforts de vomissements qui sont très-pénibles, mais salutaires. Il faut la pratiquer dès le début de la maladie, si Ton aperçoit les fausses membranes du larynx, et la répéter deux fois par jour au moins, tant que ces produits existent à la surface de la muqueuse.

Si la cautérisation de l'arrièrc-bouche et de la partie supérieure du

larynx est avantageuse, elle a aussi ses iDconvéuients qu'il faut connaître pour tftcher de les éviter. La suffocation immédiate peut en être la conséquence, si l'on a laissé trop longtemps l'éponge sur la glotte, et si une trop grande quantité de liquide a pénétré dans le larynx. Cet accident est fort grave^ car il peut déterminer la mort, ou au moins la nécessité de pratiquer aussitôt la trachéotomie. On peut l'éviter par les plus simples précautions : ainsi la cautérisation doit être faite rapidement, et la baleine retirée de la bouche avant que les efforts de vomissement soient en pleine activité. D'une autre part, l'éponge doit être légèrement exprimée et ne contenir qu'une petite quantité de liquide, afin de ne pas remplir le larynx ou Toesophage, comme je l'ai vu faire une fois par un médecin inexpérimenté.

De cette manière on utilise, autant que possible, cette importante médication du croup, et on ne la compromet pas par d'imprudentes légèretés.

Les différentes méthodes de traitement dont nous venons de parler ne sont jamais employées d'une manière exclusive. Chacune d'elles offre de grands avantages, lorsqu'on sait remployer à propos. Il faut savoir combiner leur action pour en tirer tout le profit désirable. La méthode qui me semble préférable et que j'emploie toujours quand j'assiste au début des accidents consiste dans l'emploi des vomitifs et de la cautérisation laryngée.

Plusieurs fois déjà, chez des enfants bien réellement atteints de croup pseudo-membraneux, j'ai employé cette médication avec succès, une fois ce fut à Thôpital Necker dans le service de H. Trousseau, deux fois je réussis chez des enfants de la ville et cette année il en a été de même à Thôpital Sainte-Eugénie dans mon service sur une petite fille traitée par mon interne M. Nicas. Tous ces enfants ont guéri ; mais il faut le dire, on mil dans l'emploi de la médication une attention et un soin qui ont beaucoup favorisé ce résultat.

Dès le début du croup, Tarrière-gorge et l'ouverture supérieure du larynx ont été cautérisées par le nitrate d'argent, et l'opération fut répétée chaque jour, trois ou quatre fois dans les vingt-quatre heures, jusqu'à la disparition des fausses membranes du pharynx. En même temps, on donna également dans la journée, à une ou deux reprises, le tartre stibié jusqu'à production des vomissements. Les fausses membranes furent rejetées. La toux, entièrement éteinte, devint graduellement plus forte, plus humide et moins rauque. La voix reprit peu à peu son intensité, et les fonctions, un instant troublées, reprirent leur cours naturel. Il me parait évident que ces enfants n'ont échappé à la mort que par remploi raisonné de ces deux médications réunies*

Ce résultat mérite <l'ètre remarqué. Il aurait k plus grande valeur, si, comme on peut Pespérer, de nouvelles observations venaient à lui prêter leur appui.

Tracftéoiomie. Lorsque tous les moyens qui précèdent ont échoué, et que la maladie, chaque jour plus ^rave, a produit cet état voisin de Tasphyxie dans lequel un accès de suffocation peut entraîner la mort de l'enfant, il faut essayer d'ouvrir artificiellement une voie nouvelle à Tair extérieur; il faut pratiquer la trachéotomie.

Cette opération n'est pas nouvelle. Jadis pratiquée sur des malades suffoqués par les diverses angines et par le croup, elle avait été abandonnée à cause des revers qui la suivent.

De nos jours, elle a repris faveur, grâce à la persévérance de MM. Bretonneau et Trousseau qui la considèrent comme la seule ressource à employer dans la période extrême du croup.

L'opération est facile à exécuter, comme on le verra plus loin ; eUe n'a pas beaucoup de gravité par elle-même, et si elle ne réussit pas plus souvent, c'est que les cas dans lesquels on remploie sont vraiment au-dessus des ressources de l'art.

Ainsi, la trachéotomie a les plus grandes chances de succès, lor^ qu'on la pratique chez un enfant suffoqué par le croup du larynx; elle en a beaucoup moins, lorsque les fausses membranes descendent dans la trachée ; et l'on peut dire qu'elle n'en a aucune, lorsque ces fausses membranes s'étendent jusque dans les bronches.

Néanmoins, comme le siège du croup est difficile k connaître d'une manière précise, il faut, dans toute circonstance, au moment de l'asphyxie, et à moins de complications graves, se décider à pratiquer l'opération.

Aussitôt après la trachéotomie, les fonctions respiratoires se rétablissent, et Ton voit disparaître, au n^oins provisoirement, les acc'ès de suffocation. Les enfants se raniment ; quelqnes^ns reprennent leurs jeux et ils paraissent jouir d'un bien-être inespéré. Malheureusement, cette position ne persiste pas toujours d'une manière définitive ; les accidents d'asphyxie reparaissent, et la mort en est la conséquence.

Quoi qu'il en soit, la trachéotomie a pour résultat constant la prolongation de la vie des malades. Une telle ressource n'est pas à dédaigner; dans cet instant de répit, les fiiusses membranes du tarynk et de la trachée peuvent être rejetées au dehors, et la phlegmasiedé la muqueuse peut se dissiper.

La trachéotomie doit donc être considérée comme l'ultimatum de la thérapeutique du croup. Le médecin doit toujours être prêt, en pareille

DU CBOVP. 301

circonstance^ à opérer, lorsque les accès de suffocation se multiplient et lorsque l'asphyxie est imminente.

Il y a deux manières de pratiquer la trachéotomie, Tune, très-expéditive, dans laquelle on accroche et relève le cartilage cricoîde avec une érigne cannelée sur le dos, de manière à pouvoir conduire un bistouri dans sa cannelure et couper d'un seul coup la peau, le tissu cellulaire et la trachée aussi profondément que cela est nécessaire à l'introduction de la canule; elle appartient à M. Chassaignac, et me parait bonne quand on n'a pas d!aides avec soi ; l'autre, plus longue et plus sûre, appartient à M. Trousseau, qui en h formulé- le manuel opératoire ainsi qu'il suit dans un article de V Union médicale.

a Lorsqu'on se décide à pratiquer l'opération, faut-il faire la trachéotomie ou la laryngo- trachéotomie? '

a Ceux qui apprécient surtout la simplicité dans une opération pré* Cèrent la laryngo-trachéotoaiie ; ils se fondent sur les considérations suivantes :

< On intéresse moins de parties; on trouve peu de vaisseaux veineux ; le canal aérien est plus euperficiel, avantage inappréciable cbex les enfants dont le col est gros et court. On ne risque jamais de blesser le tronc innominé ou la carotide primitive du côté gauchC; qui, dans certaines dispositions anormales^ croise la trachée-artère.

c Ces considérations ne sont pas sans quelque valeur.

c Je confesse que l'opération est plus facile ; quant aux dangers immédiats de la trachéotomie, comparés à ceux de la laryngo-bronchotomie, je ne saurais trop les comparer, car ayant pratiqué cent vingt et une fois l'ouverture de la trachée-artère, je n'ai jamais eu d'accidents immédiats à déplorer, excepté chez un adulte qui mourut de syncope au moment où je fis la section de la peau. Il pourrait se faire, sans doute, que je rencontrasse quelque anomalie artérielle ; mais comme je me suis fait un devoir d'opérer avec beaucoup de lenteur , et de ne jamais donner un coup de bistouri sans être dirigé sûrement par le doigt et par l'œil, je suis persuadé que j'éviterais la carotide gauche, quand bien même elle naîtrait du tronc innominé et croiserait la partie supérieure de la trachée. Quant au tronc innominé, je Tai eu plusieurs fois sous le tranchant de mon bistouri ; mais en inclinant à gauche ma section, et en écartant tous les tissus avec le doigt et avec l'érigne, j'ai terminé sans crainte et sans accidents ces opérations en apparence si périlleuses. Les chirurgiens qui se piquent de faire l'opération avec une merveilleuse vitesse, et qui plongent hardiment le bistouri dans la trachée pour la diviser de bas en haut, dès qu'ils mit terminé l'incision de la peau, finiront par déplorer cette imprudente

et inutile célérité, quand ils auront trouvé sous le tranchant du conteau des vaisseaux qu'il est si facile d'éviter lorsqu'on tient plus à opérer sûrement qu'à opérer vitement.

a A côté de ces avantages de la laryngo-trachéotomie, avantages qui n'ont pas une bien grande valeur, essayons de placer les inconvénients.

a Dans le cas de croup, l'introduction d'une canule à demeure est une condition indispensable. Cette canule doit être très-volumineuse; elle doit rester au moins six jours, et quelquefois cinquante. Or, la canule est engagée au-dessous du cartilage thyroïde^ au travers de la membrane crico-thyroïdienne, et entre les lèvres du cartilage cricoîde divisé. Au point du contact de la canule, il survient une violente inflammation, de rinfiltration purulente, ce qui, lors de la trachéotomie, amène à peu près constamment la dénudation et la nécrose des cartilages qui avoisineht les lèvres de la plaie de la trachée. Ce qui arrive pour les cartilages de la trachée va arriver pour les cartilages criooide et thyroïde; et ce qui, dans la trachée, ne peut entraîner aucune espèce d'accident, parce que l'élimination des produits nécrosés se fait aisément et sans rétrécissement appréciable du conduit aérien, deviendra au contraire, dans le larynx lui-même/ la cause des accidents les plus sérieux; car, le croup guéri, il faudra encore guérir la nécrose des cartilages cricoîde et thyroïde. Or, ici, l'énucléation des portions nécrosées s'accompagne d'inflammation chronique, de suppuration ; il faut craindre, ou que le squelette du larynx ne reste k tout jamais déformé^ ou que la tuméfaction de la membrane muqueuse laryngienne ne cause des accidents orthopnéiques aussi graves que ceux du croup, ou que tout au moins la voix ne reste à tout jamais compromise.

a Ces considérations toutes seules seraient sutfisantes pour faire rejeter la laryngotomie dans le cas de croup. Il en est une dernière qui, pour avoir moins de valeur, n'en mérite pas moins d'entrer dans la balance : c'est que, par la trachéotomie^ on ouvre l'arbre aérien beaucoup plus bas^ et dans un point que les fausses membranes n'auront point encore atteint, ou du moins qu'elles doivent atteindre plus tard que le larynx ; de sorte qu'en ouvrant la trachée nous avons plus de chances de pouvoir prévenir, par une médication opportune, l'extension du mal dans les bronches.

a La trachéotomie décidée, comment convient-il de la pratiquer ?

a L'appareil pour l'opération se compose d'une table, sur laquelle on place un petit matelas^ ou tout simplement une couverture en plusieurs doubles; un petit coussin bien serré et roulé qui doit être placé

SOUS le cou de l'enfant; deux cuvettes avec plusieurs éponges; du fil ciré et une aiguille à ligature.

a Les instruments sont : un bistouri droit ordinaire, UD bistouri boutonné, deux érignes mousses que l'on peut aisément remplacer par deux morceaux de fil de fer recourbé, par des épingles de coifi^ures de femme, un dilatateur, une canule double, dont le diamètre variera suivant l'âge. La même canule peut servir de un à trois ans; une, de calibre supérieur, de trois à six; une, plus grande encore, de six à douze.

a Le pavillon de cette double canule doit être large et avoir un bord parfaitement mousse. Les modèles de ces instruments se trouvent chez les principaux fabricants de Paris, qui y ont apporté de petits perfectionnements.

a Pendant le jour, il faut au moins trois aides ; la nuit^ un aide de plus pour éclairer.

« Je donne ici le modèle de ces divers instruments, afin que nos confrères des départements puissent les faire exécuter aisément par les couteliers des localités qu'ils habitent.

a Les érignes sont faites suivant le modèle que voici (pi. 6). La coulisse qu'on voit sur sa tige permet de réunir ou de séparer les deux crochets de l'instrument, de manière à avoir une érigne simple ou double, suivant qu'il est nécessaire d'embrasser plus ou moins de parties.

a Le dilatateur (pi. 7), que l'on introduit en écartant les branches de manière à rapprocher les mors^ et que l'on ouvre dans la plaie en rapprochant les manches autant que cela peut être nécessaire.

a Enfin les canules (pi. 8). Ces can\iles, dans ces figures, sont vues presque de face, afin de présenter à l'œil leur orifice extérieur; il en résulte qu'on juge mal de leur courbure, qui ne diffère d'ailleurs en rien de la courbure des canules ordinaires.

a La figure placée au milieu représente les deux canules réunies. On remarquera que la canule interne est plus longue que l'externe de i ou 5 millimètres ; cette disposition était nécessaire pour que la canule externe ne fût jamais salie.

Plan lu- (i.

PATHOLOGIE SPÉC1AL8 DB U PBEHIÈBE KKFANCB.

«Lacaonla inlenie, un peu plus mince que l'exteme, a soo pavilkm pourvu de deux laides oreilles qui serviront à la saisir pour l'iatroduife ou pour la retirer; àt plus ces oreilles empêcheront la cravate que l'on met autour du col de l'enfant de s'appliquer sur l'ouverture de la canule et de la boudier.

« Od remarque encore sur ce pavillon une espèce de prolongement plat, percé d'une fenêtre en aoix ; celte fenélre reçoit la goupille mobile que l'on voit sur le pavillon de la canule externe, goupille que l'on tourne quand les deux canules sont introduites Tuoe dans l'autre

et qui les fixe l'une à l'autre. Quand on veut enlever la canule inlemc. DU tourne cette espèce de petilc cVI, et la séparation devient facile

DU GBOfJP. 30K

c La canule externe, qui doit rester en place^ est pourvue de deux petits anneaux-QÙ se passent les rubans destinés à la fixer au col.

« L'enfant est couché sur le matelas ; le coussin est placé sous le col et les épaules, de telle sorte que la tête soit bien renversée en arrière, et que la trachée soit saillante. Si le coussin est seulement sous le col, le petit malade, au premier coup de bistouri, rapproche le menton du sternum, tend à glisser en bas, et la trachée s'enfonce et se raccourcit, si bien qu'il est quelquefois difficile de l'atteindre. Bien des fois, j'ai vu une opération extrêmement laborieuse se simplifier en un clin d*œil^ seulement lorsqu'on plaçait le coussin sous les épaules en même temps que sous le col.

a Avant de faire l'incision de la peau, je trace avec un bouchon de liège brûlé ou un peu d'encre, une ligne qui va du bas du cartilage thyroïde à Féchancrure supérieure du sternum. De cette manière, l'incision de la peau se fait droit, et la direction du bistouri n'en est que mieux assurée pendant le reste de l'opération. Cette petite précaution, que les chirurgiens regarderont comme superflue, est très-utile aux médecins inhabiles comme moi, et je ne saurais dire combien de fois j'ai eu à me louer de l'avoir prise.

« L'opérateur étant placé à la droite du malade, s'il se sert de la main droite, fait un pli à la peau, dont il confie Tun des côtés à l'aide qui est en face de lui, et il incise ce pli dans toute son épaisseur, en suivant la ligne préalablement tracée.

a II incise alors sur la ligne médiane et sépare les muscles accolés, soit avec la lame du bistouri, soit, ce qui est mieux, avec une sonde cannelée, en ayant soin de faire écarter avec l'érigne, ceux du côté gauche, tandis que lui-même, avec une autre érigne, écarte ceux de la droite. Il rencontre alors une couche assez épaisse du tissu cellulaire, les plexus veineux thyroïdiens, et le pont qui unit entre eux les deux lobes du corps thyroïde. Jusqu'ici, Topération n'a offert' aucune difficulté, n'a demandé aucun ménagement : c'est maintenant que vont se présenter les circonstances qui réclament un peu plus d'attention. Les veines des plexus thyroïdiens marchent le plus souvent à peu près parallèlement à Taxe du corps; avec quelque attention, on peut ne les pas couper, inciser légèrement le tissu cellulaire qui les unit, et les écarter avec les érignes. Quand elles croisent complètement la trachée, ce qui arrive quelquefois, on peut les lier des deux côtés avant d'inciser la partie qui ne peut être évitée, puis on coupe entre les deux ligatures. Je n'ai encore jamais lié de veines chez les enfants ; mais je comprends que le médecin, encore inexpérimenté, doive ne pas couper de grosses veines, car la véhémence de l'hémorrhagie pourra le troubler

S« ÉDIT. îo

306 PATHOLOGIE SPÉCIALB DE LA PREMliRE ENFANCE*

eiCHre agir avec trop de précipitation. Si, pourtant, vous avez coupé une grosse veine^ n'ayez aucune crainte^ enfoncez un doigt dans Tangle inférieur de la plaie, et un dans Tangle supérieur; épongez, attendez, et ordinairement, avant qu'une minute soit écoulée, récoulenoeiit du agng est déjà réduit à de très-faibles proportions.

«Si le pont du corps thyroïde se présente sous votre bistouri, n'hésitez jamais à le couper au milieu ; ordinairement vous avez un jet artériel gros comme un fil qui cesse après quelques secondes ; et, par cette section, vous avez singulièrement facilité Topération*

a Continuez alors l'incision sur la ligne médiane en introdoisani souvent le doigt indicateur de votre main gauche pour bien vous assurer que vous êtes sur la trachée, et non sur le c6té de ce conduit ; ne donnez pas un coup de bistouri qu'au préalable vous n'ayez éfoûfié ; écartez toujours avec les érignes tout ce que vous avez incisé, et vous arriverez ainsi sur les cartilages de la trachée, que vous reconnaîtrez à leur couleur blanche, à leur dureté. Ne vous pressez point eacore d'inciser le conduit aérien ; mettez à nu trois ou quatre cer* caaux, suspendez un instant l'opération, mettez à votre portée, et en quelque sorte sous votre main, le bistouri boutonné, le dilatateur, la canule. Cela bien préparé, épongez soigneusement le fond de la plaie et la trachée-artère, et faites une toute petite ponction dans la trachée avec la pointe de votre bistouri. Dès que vous avez entendu le sifflement de l'air, mettez l'indicateur de la main gauche sur le pertuis que vous venez de faire, prenez votre bistouri boutonné, et l'enfonçant dans la trachée, coupez haut et bas, de manière à faire une ouverture d'un demi-pouce au moins. Ne soyez point ému de l'introduction d'un peu de sang dans la trachée et du bruit que font l'air, le mucus et les fausses membranes qui s'échappent par l'incision; introduisez votre dilatateur, ouvrez la plaie de la trachée, prenez la canule de la main glMiche, faites-la passer entre les deux brandies ouvertes du dilatateur, et quand vous entendez l'air passer par ta canule, retirez le dilatateur, faites asseoir l'enfant, liez en arrière les cordons de la canule et tout est terminé.

. « Le peu d'hémorrhagie qui pouvait exister encore s'arrête ; une violente toux chasse au dehors le sang et les mucosités qui pouvaient se trouver dans les bronches, et bientôt la respiration s'établit avec calme.

a Les chirurgiens trouveront bien puérils tous ces détails. Les médecins, ceux qui n'ont pas encore fait la trachéotomie, ceux aas&i qui l'ont déjà faite, me remercieront peut-être de les avoir donnés.

a Mais cette opération si simple chez TenfaDt, est très-laborieuse chez Tadulte. Là il fout iier les vaisseaux que i*oD coupe, sous peine de voir quelquefois des bémorrhagies persister après la trachéotomie. Là il ne faut jamais ouvrir la trachée à moins que le sang ne soit arrêté. Sur onze trachéotomies que j'ai faites chez Tadulte pour des affections chroniques du larynx^ j'ai eu -plusieurs fois à me repentir cruellement de n'avoir pas pris les. phis minutieuses précautions. Je n'ai pourtant jamais lié de vaisseaux; mais deux fois j'ai eu de gravea bémorrhagies qui se sont prolongées après la trachéotomie et que j'ai eu bien de la peine à arrêter. Si j'aVais aujourd'hui à refaire cette opération dans des drconstances semblables, je n'hésiterais pas à lier tous les gros vaisseaux veineux qui [me donneraient du sang, et je n'ouvrirais la trachée que lorsque je serais parfaitement rassuré du côté de l'hémorrhagie.

« AcciderUi pendant r opération* Les accidents qui surviennent pendant* l'opération sont : l'hémorrhagie. Nous venons de dire combien elle était rare, combien peu elle était grave. S'il avait fallu couper un grand nombre de veines thyroïdiennes et que le sang s'écoulât à flots, il faudrait fixer la trachée-artère entre le bord cubital de l'indicatenr et le bord radial du médius, enfoncés jusqu'à la colonne vertébrale, et inciser la trachée nettement et rapidement de bas en haut, puis introduire à l'instant même le dilatateur : l'hémorrhagie s'arrêtera. Je ne parle pas d'une hémorrhagie qui pourrait résulter de la section d'une artère thyroïdienne ou môme du tronc brachio-céphalique ; évidemment, ici, il faudrait, sous peine de la vie du malade, lier les vaisseaux avant de terminer l'opération. Je ne sache pas que ce malheur soit encore arrivé ; mais plusieurs fois j'ai senti battre sous la pulpe de* l'indicateur le tronc innominé, que j'aurais indubitablement divisé, si j'avais porté sans ménagement mon bistouri dans la commissure inférieure de la plaie.

a L'introduction de l'air dans les veines n a lieu que très-rarement, mais on en pourrait citer un exemple produit à l'hôpital des Enfants en 185^. L'enfant mourut subitement à la fin de l'opératipn, et c'est le lendemain à l'autopsie, qu'on découvrit dans la section d'une veine thyroïdienne, et dans l'état du cœur, la véritable cause de la mort.

a J'ai vu mourir un malade de convulsions pendant l'opération : c'était un homme de cinquante-deux ans que j'opérais à THôtel-Dieu, pour une affection laryngée qui déterminait une suffocation extrême. Le malade, au lieu d'être couché, fut placé sur un fauteuil, ce qui était de ma part une grande faute. J'eus à ))eine incisé la peau qu'il survint une convulsion épiieptiforme. Je fus assez imprudent de vouloir con«

tiouer,et avant que j'eusse atteint les aponévroses cervicales profondes, une seconde convulsion se déclara qui fut immédiatement suivie de mort. Je plaçai le malade sur un lit, j'incisai la trachée J'introduisis une canule \ mais les vaisseaux divisés laissaient écouler dans la trachée-artère le sang qui n'était pas expujsé, et rien ne put ranimer ce malade, qui avait peut-être été victime de mon inexpérience.

a J'ai vu plusieurs fois l'asphyxie arriver et la respiration cesser pendant l'opération ; le malade était dans un état de mort apparente. Je twminais le plus vite possible la trachéotomie^ j'introduisais la canule; puis^ faisant placer le malade sur le c6té, s'il s'écoulait du sang dans la trachée, et sur le dos dans le cas contraire, je faisais sur le ventre et sur la poitrine des pressions alternatives qui chassaient l'air de la poitrine et l'y appelaient de nouveau, et tous mes malades sont revenus à la vie.

c La syncope est un accident beaucoup plus commun. Elle se manifeste ordinairement immédiatement après Topération, au moment où, la respiration devenant libre, la congestion cérébrale cesse subitement ; je 1 ai vue durer une fois pendant près d'une heure ; jamais elle n'a été mortelle. Je me contente d'instiller de l'eau fraîche au visage, et d'en jeter également quelques gouttes dans la trachée-artère en éoouvillonnant un peu vivement ; en même temps je fais coucher le malade à plat.

a Quant à l'introduction du sang dans la trachée-artère dont on s*est beaucoup occupé, je n'ai jamais vu que cet accident eût la moindre gravité, pourvu que Ton se serve immédiatement d'un dilatateur qui maintienne béantes les lèvres de la trachée, ou bien que par un moyen quelconque on parvienne à introduire tout de suite une large canule ; car si, après avoir incisé la trachée, le chirurgien tâtonne et ne peut introduire la canule, dans chaque mouvement d'inspiration du sang s'engouffre dans la trachée-artère; et comme l'air n'y peut pénétrer en même temps, une asphyxie presque immédiate peut en être la conséquence ; ajoutez à cela Thémorrhagie qui continue, parce que la respiration reste toujours gênée.

« Que si, au contraire, un dilatateur tient ouverte la plaie de la trachée-artère, Tair pénètre avec facilité, rejette puissamment le peu de sang qui s'est introduit, et le retour de la respiration normale faisant cesser l'hémorrhagie, Tintroduction du sang n'a plus lieu; et si, par hasard, quelque peu de sang s'écoule encore en bavant dans les bronches, le malade s'en débarrasse ordinairement tout seul, et quelques éoouvillonnements suffisent pour aider à cette répulsion, pour peu qu'elle soit difficile.

c Ordinairement la respiration devient trèfr'facile immédiatement apris l'opération. Si elle reste embarrassée, c^est que quelques caillots de sang ou des fausses membranes remplissent les principales bronches. Quand il ne s'agit que de caillots de sang^ il suffit, pendant qu'on tient la trachée ouverte à l'aide du dilatateur, ou même après l'introduction de la canule, de faire une ou deux instillations de plusieurs gouttes d'eau froide dans les bronches.

c Quand il y a des fausses membranes dans la trachée-artère, 9 convient de laisser le dilatateur dans la plaie jusqu'à la sortie de ces corps étrangers, dont on favorise également l'expulsion par quelques instillations d'eau froide dans les bronches. Quelquefois, malgré ce moyen, les fausses membranes restent fixées par les racines qu'elles ont jetées dans le poumon, en même temps que la partie supérieure est rompue et flottante. Dans ce cas, il faut chercher à les saisir avec une pince, entre les lèvres de la plaie, et exercer sur elles de trèslégères tractions qui suffisent ordinairement pour les enlever.

c On couvre la plaie d'une rondelle de tsffetas ciré, percée d'un trou pour le passage de la canule, et on introduit ensuite la canule douUe qu'on fixe solidement à l'aide de ses deux cordons noués ensemUé derrière le cou. Quand l'opération est terminée, on enveloppe le col de l'enfant avec une cravate, de telle sorte que l'air expiré soit repris en partie, conservant de la chaleur et surtout de Thumidité. Il en résulte que le mucus de la trachée et des bronches ne se durcit plus; que l'expectoration est facile, et que les injections et l'écouvillonnement ne sont jamais nécessaires.

« Chaque fois que la respiration semble s'embarrasser, et même sans aucun embarras, toutes les trois heures environ, il faut retirer la canule intérieure pour la nettoyer et la remettre aussitôt en place.

« La plaie se recouvre quelquefois de fausses membranes, dès qu'elles se montrent il faut les cautériser fortement matin et soir, avec de l'adde chlorhydrique.

c Quand, à partir du quatrième ou du cinquième jour, la maladie semble marcher vers une solution favorable, il ne faut pas craindro de laisser la canule s'embarrasser un peu, afin que l'air, en faisant effort contre le larynx, déplace les mucosités et les fausses membranes, et se fraye une voie à travers cet organe. On peut ainsi mesurer assez bien le degré de perméabilité du larynx. Cela est d'autant plus important, que le précepte capital dans la trachéotomie est «de retirer la canule le plus tôt possible.

c Dès que la canule est enlevée, on rapproche avec du taffetas d'Angleterre les bords de la plaie. Ce pansement, que l'on renouvelle deux

Qu trois fois par jour, suffit dans le plps grand nombre des cas. Peu de jçMjrs suffisent ordinairement pour que la plaiedeilalraoliée-artère se ferme complètement; reste alors la solution de contiuuitékëes tissus profonds et de la peau, qui ne tarde pas à se cicatriser. jOi fiiisiemt une eîcatrice peu difforme. /.

« Une seule fois j'ai pu ôter définitivement la, canule au bout de quatre jours; quelquefois, du sixième au huitième ; ordinairement, du dixième au treizième ; une foisyjle quarante-deuxième jour; une fois eafin> le cinquante-troisième jour, Quand il.ne survientpas d'accidents, la liberté du larynx se rétablit donc du .quatrième au treizième jour.

c Je n'ai pas encore vu une seule fois, persister une fistule aérienne après la trachéotomie •» i

Du^ traitement après /'o/)^a^fon. ~ Autrefois ^ H. Trousseau, à l'exemple de M. Bretonneau^ ne pratiquait la. trachéotomie que pour injecter des solutions caustiques dans la trachée et dans le larynx, afin de détacher les fausses membranes et de les retirer à l'aide d'écouvilkms. C'était alors la meilleure méthode. Maintenant H. Trousseau a yenoncé à cette pratique qu'il considère comme dangereuse et se oon- ^Ute de cautériser seulement les bords de la plaie s'ils se recouvrent 4es fausses membranes, ou l'intérieur de la bouche, si ces produits existent encore sur les amygdales.

• En outre, il place les enfants dans une chambre bien aérée, à une douce température, le cou entouré d'un réseau ou d'une cravate de iaine non serrée, et un aide retii*e la canule toutes les- deux ou trois heures pour la nettoyer.

a Après l'opération, les enfants boivent et mangent avec une extrême facilité. Cette facilité persiste ordinairement pendant quatre ou cinq jours, puis on s'aperçoit qu'ils avalent un peu de travers. Chaque fois qu'ils boivent, il survient une toux convulsive et l'on voit jaillir par la canule quelques gouttes de boisson. Ordinairement cet accident persiste pendant cinq, dix et même quinze jours, surtout quand les enfants boivent vite. Il persiste lors même que l'on enlève la canule et qu'on ferme exactement la plaie du cou. Le plus ordinairement la quantité du liquide qui passe ainsi par le larynx est peu considérable et ne cause qu'une légèî*e incommodité; mais quelquefois, la presque totalité des pissons entre dans la trachée et dans les bronches causant des accidents inflammatoires graves, et les enfants se refusent alors à boire quoi que ce soit*

a J'ai pour règle à peu près invariable, quand cet accident arrive, de priver les enfants de boisson, de leur donner des potages consistants et notamment du vermiceltei du macaroni cuit au lait ou au bouillon,

DU caoup. 3if

mais en ôtant le lait et le bouillon ; du poisson^ de la viande peu cuits, en morceaux assez gros, et j'évite de la sorte les accidents. Ils avaletit ainsi les aliments solides, reprennent des forces, et avec les forces te facilité de la déglutition se rétablit^ et bientôt les enfants peuvent boire, pourvu qu'ils le fassent lentement. »

La médication topique de M. Bretonneau (de Tours), et que M. Trocn^seau paraît abandonner aujourd'hui, ne doit être employée que ée fa manière suivante :

« Si Tenfant est vigoureux^ s'il a énergiquement expulsé les fausses membranes contenues dans les canaux aériens, et si, après l'opération, la respiration est très-facile, avant d'introduire la canule^ on inflfflle dans la trachée-artère, à deux ou trois reprises, 45 ou 20 gouttes dHine solution faite avec 30 centigrammes de nitrate d'argent pour 30gram* mes d'eau distillée. Cette instillation est répétée quatre fois le premier jour, trois fois le second et le troisième jour^ une ou deux fois le qaa* trième jour; on cesse alors.

ce Concurremment on promène dans la trachée-artère un écouviflon fait avec une très-petite éponge fixée à l'extrémité d'une baleine extrêmement flexible^ et imbibée d'une solution concentrée : 4 granmne ût nitrate d'argent pour 5 grammes d'eau distillée.

cr On se contente de ce dernier moyen^ si l'on a lieu de supposer que le larynx seul avait été envahi. La cautérisation à l'aide de l'éponge doit être faite aussi souvent et aussi longtemps que les instillations de solutions cathérétiques.

a Les instillations d'eau et les écouvilionnements tiennent encore une place importante dans le traitement.

a Si la toux est grasse, si l'expectoration est facile, on n'aura pas besoin d'instiller de l'eau. Dans le cas contraire, on instillera, une ou deux fois par heure, 8 ou iO gouttes d'eau tiède qui se mêleront aux mucosités, les ramolliront et en faciliteront l'éjection.

a II faudra toujours instiller de l'eau après avoir mis dans la trachée de la solution de nitrate d'argent, afin de diviser les mucosités qui auraient pu être coagulées, et pour faciliter l'expectoration. Les instillations d'eau devront être faites plusieurs fois par heure; lorsque la respiration sera fréquente et serratique^ c'est-à-dire imitant le brnit d'une scie qui coupe la pierre, il conviendra d'en faire immédiatement avant chaque écouvillonnement.

a 11 faudra écouvillonner toutes les fois que la canule ou la trachéeartère semblent embarrassées. L'écouvillonnement sera rendu plus efficace par une instillation préalable d'eau. Si l'on entend dans la trachée un bruit de soupape ou un sifflement particulier qui donne lieu

316 PATHOLOGIE SPÉaALB DE LA PltMIÈIIB ENFANCE.

La laryngite siriduleuse, avec son accès desuSocation bruyant, avec sa respiration sonore, rauqueet siflQante, se distingue du phréno-glottisme, c'est-à-dire des convulsions phréno-gloUiques, en ce que dans cette maladie la respiration, presque immobile^ ne fait pas de bruit, et c'est à la fin de l'accès qu*un seul bruit sonore annonce l'entrée de l'air dans le larynx et la fin de la convulsion phrénique.

Pronostic.

La laryngite striduleuse est une affection fort grave en apparence; elle semble compromettre la vie des enfants ; on dirait qu'ils vont périr d'asphjH^ie au milieu de l'accès ; mais, si l'on en croit le témoignage de H. Guersant, cette terminaison n'aurait pas encore été observée. Il est plus ordinaire de voir la maladie cesser d'elle-même et disparaître rapidement sous l'influence d'une médication appropriée, ou se prolonger, au contraire, lorsque l'on a mal choisi les moyens de traitement.

Traitement

Il faut combattre la laryngite striduleuse simple à l'aide des moyens calmants et antispasmodiques ordinaires administrés en potion ou en lavement. Les juleps gommeux, étbérés, et renfermant une petite quantité de teinture de musc ou d'extrait de valériane, sont fort utiles. Ils calment rapidement l'agitation des enfants et favorisent leur repos. On donne dans le même but les lavements de valériane ou d'assa fœtida ; 25 à 50 centigrammes de ces substances pour 400 à 150 grammes d'eau. A ces moyens il faut joindre l'usage des excitants cutanés, tels que les pédiluves irritants ou les sinapismes à la moutarde. Les vésicatoires sont entièrement inutiles à employer dans cette affection.

Lorsque la laryngite striduleuse se manifeste, comme cela est ordinaire chez un enfant atteint de bronchite, il faut apprécier le degré de cette maladie et tenir compte de l'état fébrile. Les moyens qui précèdent doivent être mis en usage, mais consécutivement à l'administration d'un vomitif, l'ipécacuanha de préférence, à la dose de 30 ou 40 centigrammes dans du sirop de gomme, pour les jeunes enfants. Ce médicament produit toujours une grande amélioration.

Le faux croup nécessite rarement l'emploi de la saignée locale ou générale. La perte de sang est inutile, sauf les cas de complications inflammatoires des bronches ou du poumon. Elle est même nuisible^ car le sang est le régulateur du système nerveux, sanguis moderatar nervarum, et si cette déperdition n'a point pour résultat la prolongatioo

de l'accès, elle jette les enFanls dans un état de faiblesse qui les rend malades pour plusieurs jours.

Têts sont les moyens qu'il est convenable d'employer dans la laryn- ^te striduleuse. Ils sont encore assez nombreux et assez variés. 11 fnut apporter de grandes précuiilions dans leur choiXj pour ne pas mettre usage les plus énergiques d'entre eux contre un accès qui va cesser tout naturellement. Ces derniers moyens conviennent surtout dans le de complications importantes, la bronchite ou la pneumonie. Le Tomitif est alors très-avantageux à employer. Quant aux vésicatoires X saignées, il faut les réserver pour les cas les plus graves, et ne les prescrire que d'après des indications toutes spéciales.

kphonimci.

15T. Un accès nocturne et subit de suffocation, accompagné de toux ïècbe, rauque. sifQanle et sonore, annonce le faux croup.

158. Le faux croup, très-violent â son début, s'amoindrit en quelques heures, tandis que le vrai croup va sans cesse, augmentant d'intensité, jour par jour,

159. Deux ou trois accès de sutTocation, de moins en moins violents, à vingt-quatre heures d'intervalle, caractérisent le faux croup.

t60. Le faux croup guérit très-facilement au moyen d'un vomitif.