DE LA PNEUMONIE DES NOUVEAUX NÉS ET DES ENFANTS A LA HAVELLE

On donne le nom de pneumonie ou de fluxion de poitrine à l'inflammation du parenchyme pulmonaire.

Cette maladie est puissamment modifiée par les âges. Elle se présente avec des caractères variés chez l'enfant, chez l'adulte et chez le vieil.

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lard. La pneumonie des enfants nouveau*nés est etle-méme de celle qui survient au milieu de la deuxième enfance.

Que Ton veuille comparer les phénomènes morbides offerts par les enbots à la mamelle, atteints de. pneumonie, avec ceux que présentent des ebfants plus Agés, placés dans la même position^ et l'on verra pa^ rattre avec des similitudes éloignées des différences capitales. Les caractères anatomiques sont à peu près semblables dans Tun et. dans Tautre cas/maison trouvera la dissemblance la plus complète à Tégard des symptômes. Or; c'est précisément la manifestation symptomatique des maladies qu'il nous importe le plus de connaître, car c'est elle qui leur donne un aspect spécial, guide du médecin dans sa pratique.

Ju8qu*ici peu de travaux ont été entrepris dans le but d'éclairer l'étude de la pneumonie des enfants à la mamelle, et si Ton excepte ceux de Billard, de MM. Valleix (i) et Trousseau, on ne trouvera pas dans les autres traités de pathologie, consacrés à l'enfance, la description complète de cette maladie.

Division da sujet.

La pneumonie est une maladie fort commune dans la première période de l'existence. Elle se présente sous une infinité de formes, qu'il est important de connaître et dont je parlerai successivement. Dans sa forme la plus simple, la maladie se présente à l'état aigu et parcourt ses périodes comme la plupart des affections franchement inflammatoires. Dans d'autres cas, au contraire , assez peu nombreux jusqu'à présent, elle se prolonge et passe à l'état chronique.

Elle débute quelquefois d'emblée, indépendamment de toute autre affection, ce qui est très-rare à cet âge, et constitue ce qu'on appelle la pneumonie primitive ; c'est la pneumonie franche. Elle apparaît bien plus ordinairement dans le cours d'une autre maladie des enfants, soit comme complication générale, soit comme conséquence d'une bronchite ou des tubercules pulmonaires. Cela constitue les pneumoniet secondaires ou consécutives. Dans cette catégorie se trouvent les fausses pneumonies f \sl pneumonie catarrhaleou la broncho-pneumonie. Celles qui se rattachent plus directement à la présence de granulations fibroplastiques et tuberculeuses doivent être désignées sous le nom depneu^ monies tuberculeuses et granuleuses. On pourrait encore diviser la pneumonie des enfants à la mamelle d'après l'innombrable variété de ses formes anatomiques, comme l'ont fait quelques auteurs, MM. Bar- Ihez^.Legepdre et Bailly, dans leurs recherches sur la pneumonie de la

'(i) C^ifïiq^e des maladies des enfants nourcau-nds. Paris, I8S8, p. 40 et soiv.

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seconde enfenoey mais cette manière de procéder a le grave inconvénient de subdiviser à l'infilni un sujet qui/au contraire^ a besoin d'étré simplifié] En conséquence, nous laisserons la division anatômique sur le second pkn de notre tableau , et nous la réservons pour lé moment où nous ferons rétude des lésions pathologiques do la pneumonie.

Qu'il BOUS sufiise de dire, quant à 'présent; que la pneumonie primi tivcy très-rare chez les jeunes enfants, se présente sous la forme lobaire^ et que la pneumonie consécutive affecte toujours la forme lobtUaire^ que je subdivise ensuite en pneumonie lobulaire discrète et en pneumo» nie lobulaire eonfluente.

Cajaset.

Les causes de la pneumonie des jeunes enfants sont prédisposantes et occasionnelles. Leur degré d'influence est fort difficile à déterminer. Trop de circonstances concourent à la fois au même but pour qu'on puisse connaître la valeur de chacune en particulier. On ne peut établir que des conjectures justifiées par l'observation et par la logique, mais nullement appuyées sur une appréciation rigoureuse. Les observations sont dès lors vagues et peu intéressantes.

La pneumonie des enfants du premier ftge est d'autant plus fréquente qu'on se rapproche du moment de la naissance. Elle est trèscommune chez les nouveaux nés. La généralité des enfants qui suo combent aux Enfants-Trouvés, ditM. Valleix, offre l'hépatisation des poumons. Il n'en est pas ainsi chez ceux qui sont plus ftgés; à Thôpital Necker, par exemple, sur 101 décès de jeunes enfants pendant l'année 1842, il y en a eu 28 seulement causés par la pneumonie.

Cette maladie est aussi fréquente chez les garçons que chez les filles. Elle se développe beaucoup plus souvent en hiver qu'en été. La plupart de mes observations ont été recueillies pendant les mois où la température est humide et basse.

La pneumonie surprend quelquefois au milieu de la plus florissante santé, elle apparaît (ï emblée, c'est la pneumonie franche^ inflammaioire, plastique, qui prend la forme lobaire; beaucoup plus communément elle apparaît dans le cours de quelques affections aiguës ou chroniques, qui ne sont pas étrangères à son développement. Elle est alors lobulaire, subinflammatoire et congestive, discrète ou confluente, et je la désigne» avec la plupart des auteurs, sous le nom de pneumonie consécutive.

Qui ne connaît les rapports de la rougeole , des fièvres éruptives^ avec la maladie qui nous occupe? Dans ce cas, la pneumonie est con^ sécutive. Qui n'a pas rencontré la pneumonie comme complication de

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Fentéro-colite, du muguet^ de la coqueluche, du croup, du sclérème, du travail de l'évolutioD dentaire, des convulsions, etc.? Qui ne Ta pas vue survenir chez des enfants qu'on venait d'amener à l'hôpital, bous l'influence du décubitus dorsal ou de la mauvaise hygiène k laquelle ces créatures sont soumises ? Je citerai, à ce propos, l'exemple d'une petite fille de huit mois, fort alerte, grasse et fleurie, qui , ayant eu la cuisse cassée et mise dans un appareil, fut amenée à l'hôpital, et placée sur un coussin, d'où on ne la bougea plus. Elle se mit à tousser : on constata la congestion pulmonaire; et, au quatorzième jour, elle était morte avec une pneumonie lobulaire confluente double.

Enfin, si l'on ajoute aux influences que je viens d'énumérer, celle qui procède de raffection tuberculeuse, on verra que cet élément multiplie beaucoup les chances du développement de la pneumonie. En effet, le tubercule agit, d'une part comme corps étranger, c'est-à-dire comme irritant local , de l'autre, en vertu de la diathèse à laquelle il doit son apparition.

Lésions et prodacUons morbides.

Sous l'influence des impressions morbides directes ou indirectes subies par l'organisme des nouveaux nés et des enfants à la mamelle, il se développe des altérations anatomiques dans le réseau capillaire du parenchyme des poumons , altérations qu'on retrouve à peu près semblables dans la pneumonie de la seconde enfance. L*inflammation n'occupe pas la masse du parenchyme pulmonaire ; elle s'établit d'abord çà et là dans les lobules qui le constituent.

Ainsi la congestion lobulaire et V inflammation eongestive du lobule sont, chez le jeune enfant , le point de départ de presque toutes les pneumonies. Il n'y a primitivement qu'un petit nombre de lobules^ distants les uns des autres, qui soient afièctés. C'est ce qu'on observe dans la pneumonie titulaire discrète. A une époque plus avancée de la maladie, le nombre des lobules malades est plus considérable, ils sont réunis par groupes nombreux. Il est évident que la maladie s*est généralisée. Je désigne cette forme anatomique sous le nom de pneumonie lobulaire confluente. Enfin, dans un petit nombre de cas, on rencontre la pneumonie lobaire comme chez l'adulte. Toutefois il ne faut pas s'y tromper, comme l'a fait H. Yalleix, et prendre comme lobulaires des pneumonies lobaires très-confluentes , où , avec un peu d'attention , l'œil reconnaît, confus et réunis, les éléments de la pneumonie lobu- Jaire aux différents degrés de la maladie.

Pneumonie lobulaire discrète* La pneumonie lobulaire partielle se

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renoontre presque toujours des deux côtés de la poitrine à la fois, puisque sur le nombre de 55 pneumonies que j'ai ol^rvées à Thdpitd NedLer, 46 étaient doubles. La maladie est toujours prédominante dans le côté droit. Elle affecte toujours les lobes inférieurs et s'étend en remontant jusqu'à la base des lobes supérieurs et moyens, remarque qui se trouve en opposition avec les faits observés par H. Yalleix. Elle est aussi plus marquée vers le bord supérieur et la face externe du poumon ; le sommet est pftle, exsangue, affecté d'emphysème intervésiculaire, rarement d'emphysème vésiculaire.

Les poumons s'affaissent peu au moment de l'ouverture de la poitrine. Ils sont plus pesants que dans l'état ordinaire et offrent peu de crépitation. Leur surface conserve^ au niveau des parties malades, une teinte rouge granitée qui résulte de la réunion d'un nombre considérable de taches rougeàtres^ des nuances les plus diverses. Chaque tache représente un lobule dont le degré de congestion est différent, et correspond à une induration partielle plus ou moins considérable du tissu pulmonaire. L'induration est d'autant mieux caractérisée que la tache est plus foncée en couleur. La main qui explore la surface du poumon et découvre ces nodosités profondes croit rencontrer des granulations tuberculeuses. On rencontre assez souvent aussi sur le bord postérieur de l'organe, près du sommet^ une série d'impressions transversales et parallèles, produites par la pression des côtes sur un point du tissu pulmonaire non enflammé. Il n'y a donc pas lieu de croire, comme le voulait Broussais, que cette déformation soit inhérente à la pneumonie.

L'intérieur d'un poumon atteint de pneumonie lobulaire discrète, présente à la loupe une surface rose, parsemée d'un plus ou moins grand nombre de taches rouges dispersées çà et là. Ces taches ont des nuances difiérentes et correspondent aux lobules engorgés qui présentent les caractères suivants : ils forment une saillie peu considérable; leur dimension est indéterminée, leur aspect lisse ou granulé comme dans rhépatisation ordinaire et leur densité assez forte ; ils ne crépitent plus; ils sont infiltrés d'une sanie rougeàtre; ils sont imperméables à l'air et tombent au fond de l'eau, car ils présentent une pesanteur spécifique plus grande que celle de ce liquide. Toutefois, si l'imperméabilité est réelle pendant la vie, c'est à cause de l'impuissante action des muscles inspirateurs ; sur le cadavre, au contraire, l'insufllation bien faite, fait pénétrer l'air dans toutes les cellules obstruées, fait renaître la couleur rosée, et ramène en partie la souplesse de l'organe qui surnage les liquides et redevient crépitant comme dans Pétat ordinaire.

Ces faits ont été contestés par MM. Legendre, Bailly et Barthez, qui ont très-souvent pratiqué, avec des succès variables ^ l'insufflation de

poumons atteints de pneumonie tabulaire^ et qui en conséquence voudraient séparer nosographiquement la pneumonie en deux espèces: celle qu'on ne peut insuffler et qui serait la pneumonie véritable, et Vautre qu'on insufflerait facilement; celle-ci devant ^'appeler la pneumonie catarrbale, Tétat fœtal simple^ l'état foetal congestionnel pour M* Legendre; la congestion lobulaire et la tbconcho^pneumonie au contraire pojur M. Bartbeaç. Ces auteurs prenant ainsi pour la principale base d'une division nosologique Je résultai de l'insufflation pulmo* naire, fait anatomique enoore à établir, se sont trouvée conduits à placer entre la bronchite etja pneumonie deux ou trois lésUmi pulmonaires nouvelles, qu'il faudrait décrire à part, bien qu'elles n'aient pas de.symptômes particuliers, absolument comme d'autnes médecins qui veulent glisser une pleuro-pneumonie spéciale entre la pneumonie et la pleurésie. Les tentatives de ce genre ont toujours échoué, à cause de la confusion qui en résulte, et je crois que tel doit ôtre aussi le sort 0e la tentative que je combats en ce moment . En efiet; il est impossible de rien motiver sur Tinsufflation ou sur la pon-insufflation des poumons atteints de congestion lobulaire et de ytneumonie aiguë franche, car chez l'enfant comme chez Tadulte, dans \/BL pneumonie lobulaire, comme dans la pneumonie lobaire, dans le premier comme dans le second et dans le troisième degré, à la période d'hépatisation grise, l'insufflation du poumon est souvent possible^ l'air peut arriver jusque dans les vésicules pulmonaires et permettre au parenchyme de flotter sur l'eau.

J'ai maintes fois répété l'expérience, et presque toujours j'ai réussi à insuffler les poumons hépatisés. Au premier degré, le parenchyme pulmonaire congestionné seulement, noirâtre, livide, engorgé, redevient souple, crépitant, d'un beau rouge écarlate.

Au deuxième degré, dans la période d'hépatisation rouge^ la coloration rutilante et la crépitation reparaissent sous l'influence de l'insufflation bien faite, le tissu surnage^ mais il reste dense et conserve à l'œil les autres caractères de l'hépatisation. Si on regarde à la loupe sous la plèvre, pendant qu'on insuffle^ on voit l'air arriver dans chaque vésicule, et former autant de petits points blanchâtres, transparents, et ensuite il paraît manifeste que les cellules insufflées sont de moitié moins grandes que les cellules saines : c'est là une preuve de l'épaississement de leurs parois par l'inflammation. . Dans l'insufflation qu'on pratique sur une pneumonie au troisième degré» lerésultat est encore le même, mais on ne Tobtient pas toujours. le Fai obtenu trois fois seulement. Le poumon conserve sa densité; il se distend, crépite de nouveau , mais très-faiblement ; il surnage : on

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voit aussi les vésicules distendues moins grandes que les vésicules des parties saines. . Le peu de vaisseaux qui donnaient à rhépatisation>gris9 une teinte rosée, redeviennent d'un beau rouge; mais la teinte grise purulenie de Thépatisatron persiste.

Dans certaines pneumonies avec hépatisation très-compacte par suite d'épanobement fibrineux fort adhérent dans les cellules puimo* naiiies, l'insufflation ne peut réussir; mais à une période pins avancée, dès que la résolution commence et que le plasma cellulaire tend à se détacher, bien que ce soit encore de la pneumonie, avec une hépatisation prêté à décroître, l'insufflation est suivie d*un plein succès.

Dans la pneumonie chronique Tinsufflation ne réussit jamais. Je puis donc répéter ici ce que je disais en commençant cette discussion : cliei l'enfant comme chez l'adulte, l'insufflation des poumons atteints de pneumonie amène souvent Tair jusque dans les cellules enflammées et fait aussi disparaître une partie des caractères de l'inflammation.

Il n'est donc pas possible d'établir sur le fait anatomique de l'insufflation pulmonaire une division dans l'histoire de la pneumonie, et encore moins d'y trouver un moyen de diagnostic entre la pneumonie véritable et la congestion pulmonaire à tous ses degrés. C'est là une erreur dont le temps fera justice.

Dans quelques circonstances il est donné à l'observateur de saisir le point de départ de la phlegmasie lobuiaire. Alors il verra, au-dessous de la plèvre, ou dans l'épaisseur du tissu pulmonaire, de petits points rouges, miliaires, assez réguliers, déjà durs, semblables à des ecchymoses, au milieu desquels se trouve un petit point noir plus foncé. Quelquefois ce point noir est remplacé par une tache grisâtre que l'on pourrait confondre avec un tubercule naissant. L'observation l'a parfaitement démontré, ces ecchymoses ne sont que des pneumonies vésiculaires par lesquelles débute l'engorgement de tout un lobule.

On rencontre les noyaux de pneumonie lobuiaire engorgés au premier et au deuxième degré. C'est l'état que je viens d'indiquer. Quant au troisième degré, il est fort rare. On trouve les lobules légèrement ramollis, ils ont une teinte grisâtre mêlée de rouge, et laissent suinter par la pression un liquide épais semblable à du pus sanguinolent. . ' La formation des abcès du poumon, qu'on pourrait rattacher à cette troisième période de la pneumonie, n'a guère lieu que chez les enfants qui ont dépassé l'âge de deux ans. Il est rare de la rencontrer sur des sujets plus jeunes ; M. Yalleix ne paraît pas l'avoir observée, car il n'en dte *pas d'exemples dans son ouvrage de Clinique des nouveaux nés. MH. Rilliet et Barlhez en ont observé quelques exemples, et pour mon compte je ne l'ai vue que deux fois.

Dans un cas, chez un enfant qui n'avait pas de tubercules ni de pneumonie, j'ai rencontré au sommet pâle, exsangue, du poumon droit, sous la plèvre^ et enchâssés dans le tissu pulmonaire, trois abcès distincts les uns des autres, sans altération du parenchyme intermédiaire. Us avaient le volume d'un gros pois, ils étaient remplis de pus séreux^ et ils se vidèrent en revenant rapidement sur eux-mêmes, sans laisser voir d'ouverture de communication avec les bronches. Nulle part il n'y avait de dilatation de ces conduits. Une autre fois, en faisant l'autopsie d'un enfant qui avait succombé par une péritonite tuberculeuse, je vis dans les poumons deux abcès remplis de pus bien lié; mais il existait encore, adhérents sur les parois^ des fragments solides et durs de tubercule non ramolli ; ce qu'on aurait pu prendre pour un abcès n'était autre chose qu'un ramollissement tuberculeux, une caverne. Il y avait, en outre, trois ou quatre petits tubercules pulmonaires à l'état cru^ et des productions de môme nature dans les ganglions bronchiques.

La terminaison par gangrène est fort rare^ cependant je Tai observée une fois chez un enfant atteint de pneumonie, qui avait succombé huit heures après la trachéotomie faite pour un croup.

Si l'on cherche, à l'aide du microscope, quelle est la nature intime de cette altération, on trouve qu'elle est constituée d'éléments et de produits morbides assez divers. Au premier degrés dans la, période de congestion lobulaire^ il existe dans les parties affectées une hypérémie plus ou moins considérable de la paroi des cellules du poumon^ avec exsudation séreuse ou albumineuse dans le tissu extra-vésiculaire^ et avec amas de graisse et d'épithélium pavinienteux dans les cellules. Au deuxième degré, la même hypérémie avec son exsudation exlra-vésiculairese combine au dép6l d'épithélium, de globules granuleux d'inflammation et de globules purulents dans l'intérieur des cellules, c'est-à-dire dans fespace intra-vésiculaire. Aussi comprend-on ceux qui prétendent diviser la pneumonie d'après cette disposition anatomique en pneumonie vésiculaire ei pneumonie extra-vésiculaire ; mais c'est une distinction qu'il serait difficile de pousser plus loin, et qu'il est impossible de poursuivre en clinique. Enfin, au troisième degrés Thypérémie des parois celluleuses est moins apparente, mais le dépôt de globules muqueux et purulents à noyaux est infiniment plus considérable.

Pneumonie lobulaire confiuente. Lorsque les altérations que je viens de décrire portent sur un grand nombre de lobules, l'étendue de la maladie donne au poumon unaspectdegranità fond rouge plaqué de rose^ de gris, de brun rougeàtre et de brun noir. Dans la pneumonie lobulaire discrète, on trouvait un petit nombre de lobules malades^ envi-