DE LA PNEUMONIE DES NOUVEAUX NÉS, ETC

ronnés par une énorme partie de parenchyme pulmonaire sain : ici, c'est tout le contraire, la presque totalité du lobe est occupée par la phlegmasie, au centre de laquelle se rencontrent des lobules rosés à l'état normal. Comme la maladie s'est successivement développée dans chacun des lobules atteints^ il en résulte qu'ils sont à des degrés différents de transformation, et Ton trouve dans le même lobe des engorgements lobulaires au premier, au deuxième et quelquefois au troisième degré. On rencontre quelquefois des pneumonies lobulaires confluentes, mais peu étendues, qui siègent au pourtour de la base des lobes du poumon. De La Berge leur a donné le nom de pneumaniet marginales.

Dans cette variété, la coupe du poumon présente une surface inégale d'apparence granitique ordinairement lisse et quelquefois hérissée de granulations très«£nes. Elle se trouve parsemée de taches d'un rouge violet, noirâtre, nuancées à l'infini. Le tissu est dur, résistant, susceptible d'insuflOation, ne crépite point et se précipite au fond de l'eau. Les lobules sont infiltrés de sang ou de sanie rougeàtre.

Lorsque la maladie date d'une époque assez éloignée, les modifications pathologiques sont différentes et uniformes. Tous les lobules sont arrivés à la période de transformation rouge, de telle sorte que la coupe du poumon, au lieu d'être marbrée, granitique, comme précédemment, offre une surface lisse, rougeàtre, résistante, ayant l'aspect d'un tissu homogène, semblable à de la chair compacte dont les molécules serrées seraient peu distinctes les unes des autres. On n'y voit pas de granulations, si ce n'est par la déchirure, qu'il est difficile de produire à cause de la densité du tissu. On donne à cet état le nom de camification. Il se rencontre quelquefois chez l'adulte, dans la pneumonie dite typhoïde, dans la pneumonie secondaire, dans les poumons comprimés par un épanchement, etc.

Pneumonie lobaire. La pneumonie lobaire avec hépatisation complète et uniforme du parenchyme pulmonaire est très-rare chez les enfants à la mamelle. Cette variété de pneumonie simple ne se présente presque jamais avec les caractères anatomiques que tout le monde accorde à la pneumonie franche des adultes. EHe est en réalité si peu différente de la pneumonie lobulaire confluente, qu*il est convenable de les rapprocher l'une de l'autre. Il n'y a souvent entre elles qu'une différence de degrés. Le lobe n'est jamais entièrement envahi; on voit souvent, en dehors des parties indurées, des lobules qui conservent la souplesse et la teinte gris rosé de l'état normal. Dans les parties affectées, on remarque des lobules dont les altérations sont un peu moins avancées que celles des lobules voisins, ainsi qu'on peut le voir

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encore dans les observations de M. Valleii qui a négligé cette remarque et qui par suite a considéré ^^ommo' réellement lobeires des pneumonies lobulaires très-confluentes. De cette disposition anatomique résultent des altérations de couleur et de densité facilenoeht appréciables. Elle fournit en outre la plus puissante raison qu'on poisse faire valoir pour établir que souvent c'est par la pneumonie lobulaire que débute lapneumonie lobaire.

Pneumonie ckrùnique. Cette altération est fort rare et se présente toujours à rétat lobaire. Elle est caractérisée par une induration rôuge grisâtre du poumon, qui a perdu son caractère spongieux et offre l'aspect lisse et charnu de la carnification. Ce tissu est Tort dur^ imperméa- Ue à l'air lors de l'insufflation ; il est presque entièrement composé de substance amorphe, homogène, interposée aux éléments du poumon, parsemée de corps granuleux de Tinflammation et de nombreux éléments de tissu fibro-plastique. Il renferme souvent, en outre, des granulations miliaires, demi-transparentes^ fort petil^s^ qu'on pourrait prendre pour des granulations tuberculeuses et qui sont formées d'éléments fibro-plastiques ou de cellules d'épithélium pavimenteux entassées les unes sur les autres.

' Pneumonie granuleuse et tuberculeuse, La pneumonie granuleuse ou tuberculeuse s'observe presque aussi souvent que la pneumonie simple. Nous en avons rencontré de très-nombreux exemples, et à l'hôpital k moitié des pneumonies au moins est de cette nature ; celles qui sont granuleuses sont infiniment plus fréquentes que les pneumonies dites tuberculeuses, et depuis que j'ai reconstitué la phthisie granuleuse, j'ai souvent occasion à l'hôpital Sainte- Eugénie de vérifier Texactitude de cette assertion.

Cette forme de pneumonie se manifeste d'emblée chez des enfants bien portants en apparence ; chez eux les granulations agissent comme des corps étrangers qui déterminent dans le tissu pulmonaire environnant la congestion, les diverses altérations delà pneumonie, et souvent aussi la formation de nouvelles granulations et de tubercules, ils succombent par suite de la pneumonie et rarement à la phthisie^ c'est-àdire aux conséquences du ramollissement des granulations ou des tubercules qu'on ne voit presque jamais chez les nouveaux nés.

La pneumonie, qui se développe chez un enfant dont le poumon est granulé ou tuberculeux, ne paraît pas toujours sur les limites des {>roductions accidentelles. Une fois, comme j'ai dû le constater, elle affectait les lobules placés entre les granulations pulmonaires^ sans qu'il y eût de phlegmasie dans le parenchyme qui les environnait immédiatement.

in LA FHBUMONIE DES NOUVEAUX NÉS, KTC. 347

A pari les granulations qui constituent le caractère essentiel de cette variété de pDeumpniey les caractères anatomiques sont les mêmes que ceux qui ont été décrits, an paragraphe de la pneumonie simple. Gomme cette dernière, la pneumonie granuleuse et tuberculeuse est pre8que>t6bjoar8 tloinble, et occupe plus firéqueniment la base que le sommet de l-organe. -

'.. Les granulations sont petites, dures^ saillantes à la surfaoe du poumon ; elles sont opalines, demi^transparentes et sont formées^ d'après I^analyse que j'en ai faite avec M. Cb. Robin, de tissu fibro-plastique imi à de la matière amorphe et à quelques cellules d'épitbélium pavimenteux. Elles constituent ce produit spécial que Bayle a décrit dans Fanatomie pathologique de la pbthisie granuleuse et que Laênnec a cru devoir réunir aux vrais tubercules. H. Ch. Robin en a vu quelquesunes qui étaient entièrement formées de cellules épithéirales. ' Les tubercules se présentent aussi à l'état miliaire sous forme de granulations jaunes opaques, un peu pTus volumineuses et constituées par des cellules polyédriques remplies de granulations moléculaires, aané noyau et sans aucun nucléole. On trouve aussi des masses tubereoleusesd'un volume considérable à Tétat de crudité, et quelquefois ramollies ; ce fait est rare. Deux fois ces tubercules offraient une fort remarquable disposition^ dont voici le tableau : les lobes supérieur et inférieur du poumon étaient parsemés par une quantité considérable de vésicules demi-transparentes, grossescomme un grain de chènevis, saillantes sous la plèvre, distendues par de l'air, et renfermant une granulation opaque fort petite, adhérente à un point des parois ; chacune de ces vésicules communiquait avec une ou plusieurs petites bronches. La plupart étaient isolées; mais un grand nombre, trèsvoisines, avaient entre elles des communications évidentes. En outre, il y avait, dans le poumon, des tubercules crus, les altérations de la pneumonie lobulaire continente, mais point de phlegmasie des bronches ni de dilatation des conduits bronchiques.

Lésions concomitantes de la pneumonie, — On rencontre très-fréquemment avec la pneumonie Tcmphysème interlobulaire, et presque jamais Pemphysème vésiculaire. Les bronches sont obstruées, dans la majorité des cas, par des mucosités dont la plasticité f st variable, et quelquefois telle qu'elle pourrait en imposer pour les fausses membranes. Une seule fois j'ai rencontré la dilatation générale des conduits bronchiques. La muqueuse est presque toujours rouge dans le gros tuyau et dans ceux qui correspondent aux parties malades du parenchyme. La rougeur est souvent due à l'imbibition, car on n'y trouve point les autres caractères de l'état phlegmasique, la tuméfaction, le

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ramollissement, les ulcérations, etc. Cependant, un de nos collègues, M. Fauvel, dit avoir constaté les ulcérations bronchiques dans les brou» ches de moyen calibre, mais ce n'était pas chez un jeune enfant, c'était sur une fille ayant atteint sa onzième année.

Les ganglions de la racine des bronches sont toujours gonflés, rouges et ramollis ; on y observe la dégénérescence tuberculeuse partielle ou complète; mais elle est plus rare dans le cas de pneumonie simple que dans les cas de pneumonie tuberculeuse.

Les plèvres sont presque toujours recouvertes en quelque point circonscrit par une exsudation plastique très-mince et telle qu'elle pourrait échapper à un observateur inattentif; elles ofirentde la rougeur et du pointillé rouge plus ou moins abondant : une seule fois leur cavité renfermait un épanchement considérable.

Nous avons noté, en outre, chez plusieurs sujets, la friabilité, la raréfaction du tissu osseux, qui caractérisent le rachitisme; plusieurs des altérations du tube digestif, si fréquentes chez les enfants à la mamelle; le muguet , Tentéro-colite , quelquefois des affections organiques du cœur, et enfin les altérations qui avaient précédé l'apparition de la pneumonie, et l'on sait combien sont fréquentes les pneumonies consécutives.

Dans la pneumonie tuberculeuse, on trouve des tubercules disséminés dans tous les organes. Chez un même sujet nous avons constaté la présence de tubercules sous la plèvre, dans le poumon et dans les ganglions bronchiques, dans le diaphragme, dans le foie, la rate, le mésentère, les ganglions du cou, dans le rocher et dans plusieurs points de la substance cérébrale.

Symptômes.

Pneumonie aiguë simple. — La pneumonie des enfants à la mamelle offre des symptômes assez différents de ceux de la pneumonie dans la seconde enfance. Elle est très-rarement lobaire et ne revêt presque jamais cette forme qu'on appelle pneumonie franche, et dont le type nous est offert par l'adulte. Quand ce cas exceptionnel se présente, le début est brusque, signalé par une forte fièvre, ou par une convulsion, puis viennent la toux et les autres phénomènes de percussion, d'auscultation , etc.

Ordinairement les choses ne se passent pas de cette manière. La pneumonie sera lobulaire et elle commence par un simple catarrhe bronchique avec plus ou moins de fièvre. L'enfant est triste et abattu par instants ) il prend le sein avec moins de plaisir, crie après la

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moindre'coDtrariété, et bientôt on trouve un peu de fièvre, de la toux, et une notable accélération des mouvements respiratoires. L'auscultation de la poitrine révèle la présence de rftie muqueux et quelquefois sous-crépitant dans les deux poumons. La percussion ne donne que des résultats négatifs.

Ces symptômes durent de vingt-quatre heures à quarante-huit heures* S'ils disparaissent, ou seulement s'ils restent stationnaires^ la maladie n*est qu'un catarrhe qui a touché quelques vésicules bronchiques. S'ils augmentent , Ton doit craindre sérieusement le dévelop pement de la pneumonie lobulaire.

Alors on trouve l'enfant inquiet, quelquefois fort agité, mécontent de tout, même de voir le sein de sa nourrice. Son appétit n'est pas troublé, il ne vomit pas et n'a point de diarrhée. La peau , modérément chaude, devient brûlante à des intervalles irréguliers, et le pouls s'élève en suivant le développement de la chaleur.

La toux devient plus fréquente, revient quelquefois par quintes. La respiration est troublée^ ainsi qu'on peut en juger par l'accélération ou la perturbation des mouvements et par un certain degré d'angoisse peinte sur la face, exprimée par les mouvements précipités des narines.

Dans la poitrine on entend des deux côtés les rftles muqueux, souscrépitant et quelquefois crépitant; beaucoup plus tard, du souffle et de la bronchophonie. La percussion, qui jusque-là n'avait donné que des résultats négatifs, permet de constater de la matité au niveau des parties malades.

Enfin, après un temps variable, la respiration s'embarrasse et se ralentit ; la fièvre persiste et offre des exacerbations marquées ; l'enfant s'agite sans verser de larmes (Trousseau) ; la face pftiit , devient livide et froide; les traits s'altèrent, les pupilles se dilatent si la dyspnée est considérable, et l'enfant ne tarde pas à périr par asphyxie.

Si l'on a bien saisi les détails du tableau que nous avons voulu peindre , on doit voir que la pneumonie se trouve révélée par deux sortes de phénomènes, les uns entièrement extérieurs, appréciables pour tous; les autres cachés, qui se passent dans le poumon, là où ils sont confus, combinés entre eux, difficiles à saisir, et presque sans valeur à côté des premiers.

Des symptômes en particalier.

Douleur. Si la douleur de côté, assez ordinaire à la pneumonie, existe chez les enfants à la mamelle , ce qui est possible , elle est difficilement

350 PATHQLOGIB SPiEClALB DB L4 PBHIIAU IHFjnCE.

appréciable. Elle ne se npanifeste que chez des sujets plus âgés qui> déjà, peuvent rendre compte de leurs sensations^ et diez iesqueb la respiration est alors courte^ empêchée, brusquement suspendue air milieu de chaque inspiration.

Toux. La toux est constante chez tous les sujets» EUe se préseole quelquefois sous forme de quintes, mais toM répris^f,* commet dane la coqueluche. La pneumonie arrive pendant le cours d^ cetteinaladie^ il est ordinaire de voir disparaître les quintes^ caractéristiques qui sont remplacées par la toux ordinaire. Rarement on rencontre Yexjpectorû* tion que H. Valleix a indiquée comme existant chez les90uvea»x nés. Nous n'avons rencontré qu'une fois la présence d'un peu d'écume pougeàtre sanguinolente placée sur le bord des lèvres.

Déformation de la poitrine, perturbation desmouvemenis respiroiaires. La déformation de la poitrine est un phénomène rare, comme conséquence immédiate de la pneumonie aiguë des enfants«Le^té malade du thorax est quelquefpis un peu dilaté. On le trouve au contraire rétréci lorsque la pneumonie est passée à l'état chronique.

L'accélération des mouvements respiratoires existe toujours lorsque la pneumonie qui débute est établie. Les mouvements s'élèvent à 60 el 80 par minute : la respiration est d'ailleurs naturelle, abdominale, sans efforts musculaires considérables et sans agitation des ailes du nez. Cette accélération extrême lui donne une analogie frappante avec celle d'un chien qui vient de courir. On exprime parfaitement bien eet état par le nom de respiration haletante,

La perturbation des mouvements respiratoires n*exîste qu'à une époque plus avancée de la maladie. Dans ce cas, Fanxiété est peinte sur la face, dont les muscles inspirateurs sont en jeu. Les narines se relè* vent à chaque inspiration , et la bouche reste béante. Quand la gène respiratoire est extrême, alors les muscles des lèvres se contractent à leur tour, les commissures sont entraînées en dehors et en bas. Ce signe est du plus mauvais augure, car on ne l'observe qu'aux derniers moments de la vie. La respiration est moins fréquente que dans le cas précédent. Elle est intervertie dans son rhythme , commence par un mouvement actif et brusque d*expiration gémissante et saccadée, suivie d'une inspiration passive. Chaque expiration est accompagnée du resserrement latéral de la base du thorax, de l'énorme saillie du ventre et de la dépression sous-claviculaire et sternale. Je donne à l'ensemble de ces phénomènes le nom de respiration expiratrice. Que le lecteur veuille faire un mouvement expiratoire brusque, immédiatement suivi d'une inspiration, il comprendra très-bien ce que mes paroles ne sauraient lui exprimer.

n LA PNEUMONIE DES NOUYEAUX VÈS, ETC. 351

Au reste, ces troubles extérieurs se jugent très-bien sur la physionomie d'un enfant, et sans qu*il soit nécessaire de le déshabiller. La pâleur de la face, les mouvements des narines, et le bruit que fait la bouche dans la respiration expiratrice, suffisent, cheE un enfant à la mamelle, pour faire diagnostiquer une pneumonie.

Déjà H. Jadelot avait proclamé Tavantage qu^on pouvait retirer de l'étude de la physionomie pour reconnaître les maladies des enfants> et il avait signalé quelques-uns des caractères que je viens d'indiquer. Ce médecin a négligé de donner une forme pratique aux résuU tats de ses observations, et, pour avoir trop exagéré, ce qu'il a fait est tombé dans l'oubli. J'ai repris ce côté négligé de l'observation médicale, et, comme on le voit, cette recherche peut acquérir une trèsgrande importance séméiotique.

Il faut rapporter à la dyspnée que révèle cette perturbation des mouvements respiratoires, le gonflement des veines dorsales de la main. Ce symptôme, indiqué par M. Trousseau, n'est jamais plus marqué que lorsque la dyspnée est violente.

Percussion. La percussion de la poitrine, chez les enfants du premier Age atteints de pneumonie, est loin d'être aussi utile que chez l'adulte ; elle ne fournit très-souvent que des notions incertaines et confuses. Ainsi, la résonnance du thorax n'est pas troublée au début de Taffection; elle est à peine modiflée dans la pneumonie lobulaire qui tend à se généraliser, et elle ne disparaît que dans la pneumonie lobulaire fort étendue et dans la pneumonie lobaire. Sauf cette dernière circonstance, la matité thoracique n'est jamais absolue, il faut percuter comparativement les deux côtés de la poitrine, afin d'apprécier an moins une matité relative, ce qui est fort difficile. Encore faut-il dire que, cfaf z le même enfant, les sons qu'on obtient par la percussion augmentent et diminuent alternativement d'intensité à chaque mouvement respiratoire. Ils augmentent de sonorité pendant l'inspiration, et diminuent au contraire pendant l'expiration ; ils sont en rapport avec la quantité d'air renfermée dans la poitrine. Nous avons déjà parlé de ce phénomène dans nos études sur la respiration des enfants. (Voir deuxième partie, p. 145.)

Au reste, pour se rendre compte des résultats presque négatifs fournis par un moyen aussi utile que l'est ordinairement la percussion dans la pneumonie, il faut d'abord admettre, contrairement à une opinion reçue et mal fondée, que le thorax des enfants de un à deux ans résonne moins bien que la poitrine des adultes. Ensuite, il faut se rappeler que la pneumonie lobulaire est l'élément principal de la maladie; par conséquent, que les parties malades sont disséminées dans

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le parenchyme sain, condition physique qui doit empêcher la production de la mail té.

Auscultation. On peut constater plus directement, à l'aide de ce moyen d'exploration^ la respiration haletante et la respiration expira^ trice lorsque le rhythme est interverti, et que Texpiration plaintive, saccadée, précède l'inspiration.

En outre, on peut apprécier ies divers râles qui correspondent à chacune des périodes que Tanatomie pathologique a établies. Dans la pneumonie lobulaire discrète, le rftie sous-crépitant s'allie au râle muqueux; ils existent des deux côtés de la poitrine ordinairement à la base, et sont plus marqués d'un côté que de 1 autre. Ces bruits changent de place, disparaissent presque complètement dans une secousse de toux, et reparaissent quelques instants après. On les entend dans les deux temps de la respiration. Bientôt le râle muqueux cesse de se faire entendre, et le râle sous-crépitant existe seul. Tantôt fort, inégal et sec, ce bruit devient humide et faible; tantôt fixe en un point Je la poitrine, il peut être intermittent, augmente pendant les efforts aux* quels Tenfaot se livre, de telle sorte que, pour l'apprécier convenablement, il faut l'ausculter pendant les moments de calme et d'agitation. Il existe dans les deux temps de la respiration et peut manquer au bruit expirateur.

Le râle crépitant ne semble pas exister comme signe caractéristique de la pneumonie de l'enfant à la mamelle. Jamais je n'ai entendu, chez ces petits sujets, de crépitation fine, sèche, à bulles réguUèfes et constantes, comme on l'entend dans la première période de la pneumonie des adultes. Dans quelques circonstances, j'ai cru entendre cette espèce de râle, mais il ne durait que peu d'instants, et il était bientôt remplacé par de la sous-crépitation. C'est selon moi une grande erreur clinique de soutenir encore que le râle crépitant existe dans la pneumonie des enfants à la mamelle, semblable au râle crépitant de la pneumonie d'un âge plus avancé.

Dans la pneumonie lobulaire confluenle, encore au premier degré, les signes d'auscultation sont les mêmes que ceux que je viens d'indiquer, ils sont seulement plus étendus. Quand la maladie est arrivée au deuxième degré, ces râles s'affaiblissent, persistent dans la profondeur de l'organe, et se mêlent à la respiration bronchique.

Ce bruit remplace le murmure vésiculaire, et diffère beaucoup du même bruit chez l'adulte. Là, il est âpre, fort, sifflant, analogue à celui que l'on produirait en soufllant de l'air dans un cylindre creux ; ici chez l'enfant, le soufile est faible, peu distinct, c'est plutôt de la respiration rude. Dans quelques cas, et surtout dans les pneumonies