DB LA PLEURÉSIE

IntelUgimus profeeto putionem pitorctieam dUfiealter puorof iaeiirrtr«<

C«UUf AVÙLUKUI.

Pendant longtemps on a considéré la pleurésie comme une affection très-rare chez les enfants. (]ette opinion, dont le point de départ se trouve dans les écrits de Caelius Aurélianus, d'Arétée^ de Triller et de Morgagni, fut adoptée par les pathologistes et transmise aux auteurs modernes. Elle fut cependant modifiée par quelques médecins,, qui, passant du doute à la dénégation absolue, regardèrent comme impossible le développement de la pleurésie dans Tenfance.

Alors parurent les travaux de Billard, de (Constant, de Barrier, de Rilliet et Barthez, de C. Baron, dans lesquels on accorde à la pleurésie la place qu'elle doit occuper dans les cadres pathologiques. Des centaines de faits démontrent son existence de la manière la plus incontestable. D'après ces auteurs, les afiections de la plèvre sont plus rares dans les premières années de la vie que dans la seconde enfance, et on les observe plus souvent comme affections secondaires que comme affections primitives.

La pleurésie se rencontre chez les nouveaux nés et chez les enfants

HE LÀ PUHJRÉSU.*; 367

. à la mamelle. Elle se présente sous deux formes qu'il est nécessaire de disliogaer. Dans la premièrei qui est la plus rare, Tinflammation de la plèvre tout entière est la seule et unique cause cle la maladie, et constitue la pleurésie primitive. Dans la seconde, au contrairo, la pleurésie n'est plus qu'un accident s^onéfatr^^ ordinairement peu grave ; les lésions pleurales sont très-minimes et viennent s'ajouter^ sans quil en résulte d'importance^ à une affection antérieurement établie. Cette forme est beaucoup plus commune que la précédente ; nous l'appellerons pleurésie secondaire.

Cette dernière "variété s^observe chee les enfants atteints de pneumonie aiguë ou d'abcès du- poumon, chez les tuberculeux et chez la plupart des sujets -qm Suocombent à TeMéro^colite ou aux affections cérébrales; lorsque l'eûg'e^gementdu poumoûi a eu le temps de s'opérer avant la mort. DMb ceârciasi la maladie du poumon est le point de départ etta cause de Tinflammation pleurale, et la plèvre renferme une petite quantité, une cuillerée peut-étrei>'de sérosité limpide onjaunfttre, quelquefois opaline, mais sans flocons albumineux. Elle est un peu rouge^ sens injectioik' eaplHaire, vive et recouverte, sur quelques points de sa stfrface viscérale, ^par uile exsudation plastique, mince et transparente, rarement assez épaisse pour Atre oAmplétement opaque. Cette exsudation est ordinairement peu appréciable ; elle Test davantage au nhreau des angles formés par les-sii^ssures du poumon; là, elle est assez épaisse, d'un blanc grisâtre, et sert souvent de moyen d'agglutination entre deux lobes. Une fois, dans un cas observé par M. Bourdon sur un enfant de deux mois, la pleurésie secondaire, avec abcès du poumou, occupait la base de l'organe, et les parties de la plèvre adhérentes au côté droit du diaphragme, étaient les seules qui fussent malades. C'était une />/(ft«r^> diapkragmatique. Il y a eu quelque chose de très-curieux dans ce fait et qui n'a pas été suffisamment explique. La maladie s'était développée au moment do la vaccination et de la suppuration des pustules vaccinales ; au milieu de la fièvre, il survint de l'ictère, puis les phénomènes méconnus de la pleurésie, puis des convulsions, et il succomba. A l'àutopsie, on ne trouva rien au cerveau, ni dans le foie, et on vit seulement un abcès du poumon droit avec une pleurésie diaphragmatique secondaire avec épanchement dans le côté gauche. On peut se demander si c'est bien là une simple pleurésie, ou si ce ne serait pas au contraire un fait de résorption purulente suite de Tacdne, avec ictère, abcès métastatique du poumon, et enfin, pleurésie diaphragmatique consécutive. J'adopterais volontiers cette dernière opinion.

Nous avons eu bien souvent l'occasion de constater ces lésions de la

pleurésie consécutive avec des modifications légères dans retendue, mais sans aucun autre caractère anatomique. Nous les avons rencontrées 33 fois sur 68 autopsies.

20 pneamonies algues , 9 pleurésies concomitantes.

13 — tuberculeuses, 6 —

19 entéro- colites, 5 —

16 maladies diverses , 3 —

Ces lésions n'ont été reconnues que sur le cadavre. Elles avaient été masquées, durant la vie, par la gravité des autres.

Évidemment elles se rattachent à la pleurésie : mais^ comme on le voit, elles sont fort différentes de celles que Ton observe dans les cas d'inflammation primitive de la plèvre. Elles doivent donc être envisagées d'une manière spéciale, et ne peuvent être isolées des maladies qu'elles viennent compliquer.

Sous ce rapport, la pleurésie est assez fréquente chez les enfants à la mamelle; mais elle ne constitue pas une maladie dont il soit nécessaire de décrire à part l'invasion, la marche et le développement. Gomme toutes les affections secondaires, elle ne mérite qu'une simple mention. Il n*est encore venu à l'esprit depersonne de décrire l'œdème qui accompagne la paralysie^ ni de placer en relief le gonflement des glandes mésentériques consécutif à l'inflammation de l'intestin. Il en est ainsi de la pleurésie secondaire chez les enfants.

La pleurésie primitive, par son analogie avec celle de l'adulte, doit ^tre considérée avec plus d'attention. Il est fort rare de la rencontrer chez les enfants, surtout si l'on observe à une époque rapprochée du moment de la naissance. Ce fait justifie robservation des auteurs anciens : Intelligimus profecio passionempleuriticam difficulter pueras incurrere. . MM. Rillietet Barthez ne l'ont observée que trois fois chez des enfants d'un à trois ans. M. Barrier ne Ta jamais rencontrée à cet âge. J'en aï recueilli trois exemples, deux à l'hôpital Necker : Tun des deux enfants avait dix-huit mois et l'autre seize, le troisième a été observé en ville ; le sujet a guéri. Cette variété de pleurésie offre des caractères anatomiques exactement semblables à ceux de l'adulte; il est inutile de les reproduire. Sur les deux malades qui sont morts et dont nous venons de parler, le poumon était refoulé contre la colonne vertébrale et carnifié. L'épancbement qui remplissait la cavité pleurale était formé de sérosité purulente, avec dépôt de flocons albumineux et purulents. La plèvre viscérale et pariétale était rouge, fortement injectée et couverte dans toute son étendue par une fausse niem-

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brane grisâtre, épaisse^ fort adhérente et rugueuse sur la face restée libre.

Causes.

• Les causes de la pleurésie sont, à peu de chose près^ celles de la pneumonie. Cette maladie s'observe indifféremment chez les garçons et chez les filles ; elle est plus fréquente en hiver qu'en été ; elle se dé* veloppe de préférence chez les enfants faibles et délicats, soumis à une mauvaise alimentation, placés à Fhftpital dans un déoubitus prolongé sur le dos et dans une atmosphère viciée par Taccumulation des sujets. La pleurésie primitive est excessivement rare à cette période de Texistence comprise entre Tinstant de la naissance et la fin de la deuxième année ; la pleurésie secondaire s*y rencontre très-fréquemment. Elle s'observe en même temps que la bronchite, qui termine la plupart des maladies du jeune enfant, et surtout comme complication de la pneumonie aiguë ou de la pneumonie tuberculeuse.

Sjrmptômes.

. La pleurésie primitive n'occupe qu'un des côtés de la poitrine; elle «^annonce, chez le jeune enfant^ par une dépression notable des forces, -par de l'inappétence, par une toux légère et de la fièvre. Puis apparaît une douleur de côté (C. Baron)^ di£Scilement appréciable^ dont on peut reconnaître le siège par les cris que pousse Tenfant au moment où l'on percute l'endroit douloureux. La toux devient successivement plus fréquente ; elle est petite, sèche^ quelquefois pénible et empêchée ; «lie conserve ce caractère pendant la durée de la maladie. L'expectoration est nulle ; la respiration s*accélère^ devient haletante^ comme dans là pneumonie, et bientôt elle prend le caractère saccadé de la respiration gémissante et expiratrice. Le visage reste pâle et immobile; souvent les traits sont déformés par la contraction des muscles respirateurs de la face et par Tagitation des narines, phénomènes qui sont en rapport avec la fréquence de la respiration. Quant au décubitus, il est presque inutile d'en parler, puisque les enfants ne sont pas libres de le choisir^ et qu'ils restent emprisonnés dans leurs langes dans la position où on les place.

Au début, on peut constater dans le côté malade une faiblesse du bruit respiratoire, qui s'élève avec Tépanchement, gagne les parties latérales, les parties supérieures et antérieures. La respiration bronchique s'observe ensuite ; elle n'est pas constante et semble disparaître pour revenir par intervalles.

Les conditions favorables à la production de ce bruit n'ont cependant pas changé. Cette disparition momentanée s'explique parTinégi^ lité de la respiration des enfants ou par l'effet d'un obstacle apporté au passage de l'air par des mucosités accumulées dans les bronches. Ainsi y lorsque dans la pleurésie les forces qui concourent à l'inspiration sont trop faibles, la respiration s'opère sans bruit anomal. D en est de même lorsque des mucosités obUtërent la bronche principale d'un poumon hépatisé ou comprimé par un épanchement. Cette partie ne reçoit pas Fair et ne peut donner naissance à la reapiratimi bronchique.

. A ce timbre de respiration il faut nécessairement rapporter la brottchophonie et l'égophonie, qu'il n'est guère possible de distinguer chei les enfants à la mamelle. Dans les cas de pleurésie avec respiration bronchique, le retentissement du cri remplace ces phénomènes ; il s^entend dans la fosse sous-épineuse et au niveau de la crête de Yomth plate. Il est intermittent comme la respiration bronchique, et cesse aussitôt que l'épancbement est devenu trop considérable.

Lorsque la pleurésie en est arrivée à ce degré^ l'absence de respiration dans le côté malade est complète ; Ton n'y entend plus la respiration bronchique et la bronchophonie antérieurement constatées. La matité est absolue. La succession de ces phénomènes doit suflSrepoor indiquer d'une manière positive la présence d'une quantité considérable de liquide dans la plèvre.

La percussion est un moyen d'exploration sans valeur pour le diagnostic du début des affections de poitrine chez les enfimts à la mamelle, et à ce titre, il présente peu d'utilité à la période d'invasion de la pleurésie. La raison en est toute physiologique; nous l'avons indi» quée ailleurs, en disant que la résonnance de la poitrine des enfimts de cet Age est assez obscure pour ne pas permettre d^appréder une faible modification du son normal. Quand la pleurésie est bien développée et que la quantité de l'épanchement est considérable, akm on obtient par la percussion une matité qui limite la hauteur du liquide retenu dans la plèvre. Dans quelques cas, cette matité est étendue à tout un côté de la poitrine ; elle coïncide alors avec l'absence complète de respiration.

L'inspection de la poitrine ne fournit aucune notion importante au début de la pleurésie^ et même dans les pleurésies qui accomplissent rapidement leurs périodes. Il n'en est plus de même lorsque la maladie se prolonge assez longtemps pour permettre la formation d'un épanchement considérable. Alors le côté afiecté se dilate ; il peut acquérir jusqu'à i centimètre de circonférence de plus que l'autre j les côtes

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soot redressées et les espaces inieroosiaux à peine sensibles. Le sternum et la colonne vertébrale subissent une déformation analogue.

La palpation du thorax suffit, dans qudques dromstaneesi pour révéler l'existence de la pleurésie accompagnée d'une notable quantité d'épanohement. La main ne trouve aucune vibration dans les parois du edté malade au momant de la respiration ou des àrb. Ce signe» indiqué par MM. Taupin, Baron, RilUei et Bacthez^ et ^pie M. Trous^ seau et moi avons pu joonstateTi me parait être d'une grande valeur. Son importance est même d'autai^ plus grande que dana la pneumonie Ton observe précisément un phénomène contraire. Aînsi^ dans la pneumonie, là vibration des parois thoraeiques est considérablement augmentée. Cest là un signe différentiel précieux dont il &ut absolument tenir compte, et qui s^are l'unie de l'autre la pleurésie aiguë suivie d'épancbement et la phlegmasie du parenchyme pulmonaire.

La pleurésie primitive des enfants à la mamelle se présente, comme la pleurésie des enfants plus Agés, à l'état aigu et à l'état chronique ou lalenti '

Dans la forme aiguë, l'invasion est signalée par la toux, sans qu'il soit possible de constater la douleur pleurélique, par une accélération notable de* la respiration et par une fièvre modérée. L'enfant parait accablé > iltette moins volontiers ; son humeur est triste ; sa respiration est bible, accompagnée de respiration bronchique sans rMes ; la percussion ne donne pmnt de résultats. Lorsque la maladie-est bien confirmée, ces symptdmes persistent et s'aggravent; l'enfant maigrit, perd tout son appétit, présente quelquefois de la diarrhée ; la fièvre devient rémittente avec exacerbations nocturnes ; la respiration s'embarrasse de plus en plus et devient saccadée, haletante ou expiratrice. La toux reste la même. L'auscultation révèle la présence du souffle bronchique, et enfin l'absence complète de respiration. La percussion donne un son mat dans tout le côté affecté. La palpation ne découvre aucune vibration des parois thoraeiques.

Dans le cas de pleurésie diaphragmatiquêy on observe, avec les phénomènes précédents, la secousse gémissante et saccadée de Finspiration beaucoup plus marquée que dans la pleurésie ordinaire.

Dans la forme chronique ou latente, la réaction fébrile est moindre, la toux est à peu près nulle, et les troubles extérieurs de la respiration peu marqués. On constate par l'auscultation la respiration faible, le souffle bronchique^ et enfin l'absence totale de respiration. La matité est complète, la vibration des parois thoraeiques est détruite.

Arrivées à ce terme, la pleurésie aiguë et la pleurésie chronique se

372 PATHOLOGIE SPÈCSALB DB LA PlEMliRE ENFAHCX.

confondent. Les accidents déterminés par la présence d'un épanchement abondant dans la cavité de la plèvre sont les mêmes, à part toutefois l'intensité de quelques symptômes, qui est plus grande dans la pleurésie primitive aiguë. La dyspnée est considérable, et l'asphyxie ne tardera pas à venir mettre un terme à l'existence de l'enfant. . La pleurésie primitive aiguë ou chronique des enfants à la mamelle est une maladie fort grave, qui se termine rarement par résolution, et qui entraîne très-souvent la mort. Deux enfants que j'ai observés à l'hôpital Necker^ ont succombé sans qu'il ait été possible d'arrêter la marche fatale de la maladie. Il n'en est pas de même chez les enfants plus avancés en âge. La terminaison est moins souvent mal* heureuse, ainsi qu'on peut s'en assurer par la lecture des travaux de MM. Baron, Barrier^ Rilliet et Barthez.

Diagnostic.

Parmi les maladies de la première enfance qu'il serait possible de confondre avec la pleurésie, une seule mérite de fixer rattention, c'est la pneumonie. Chez les enfants à la mamelle, la pneumonie succède toujours au catarrhe bronchique ; elle est caractérisée par la présence des rflles muqueux et sous-crépitant dans les deux côtés de la poitrine, par le souffle bronchique, la bronchophonie, et une vibration notable des parois thoraciques au moment des cris. La pleurésie, au contraire, ne s'accompagne d'aucun râle ; la respiration est faible d'un seul côté; là, on entend d'abord du souffle auquel succède l'absence complète de la respiration^ la matité absolue, et l'absence de toute vibration dans les parois du thorax au moment des cris. Il n'en faut pas davantage pour distinguer parfaitement ces deux maladies l'une de l'autre.

Ou observe en outre une respiration courte^ saccadée, quelquefois gémissante et expircUrice, si la pleurésie a une grande étendue et touche au diaphragme. Pour ce qui est relatif au diagnostic de la pleurésie d'avec la péricardite, Thydrothorax, et quelques autres maladies qu'on observe si rarement chez les en&nts à la mamelle, je m'abstiendrai d'en parler.

Traitement.

Ce que j'ai à dire sur le traitement de la pleurésie des enfants à la mamelle ne s'applique uniquement qu'aux pleurésies primitives, puisque j'ai à dessein, en raison de leur peu d'importance^ laissé de côté les pleurésies secondaires. Il n'est guère possible, dans un

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Age aussi tendre, à moiDs d'une réaction fébrile considérable^ de re* courir à l'emploi des émissions sanguines. S'il y avait opportunité^ il faudrait employer de grandes précautions, et n'appliquer à la fois, sur le côté malade, qu'une ou deux sangsues^ ou trois ventouses, le médecin restant libre de réitérer en cas de besoip.

Les diurétiques sont peu commodes à faire prendre à un jeune enfant : cependant, à défaut de nitrate de potasse ordinairement employé, Ton peut mettre en usage la teinture de scille ou de digitale. Si la diacrise urinaire ne s'efiectue pas, ces médicaments ont au moins l'a* vantage de tempérer la vitesse de la circulation et de calmer la réac-* tion fébrile. On donne ces médicaments dans une potion.

Eaadelaitae 40 grammei.

Sirop simple 30 —

Teinture de digitale 0,20 à 0,30.

*Les purgatib dont l'emploi est adopté par Baudelocque sont cités par M. Baron comme devant produire des résultats fort avantageux. Il fout donner la manne en dissolution dans du lait, le tartre stibié en lavage à la dose de 0,01. Ce sont les purgatifs les plus doux et les plus faciles à administrer.

Les révulsifs cutanés ont été mis en usage par un grand nombre de médecins qui n'ont eu qu'à s'applaudir de les avoir employés. Comme ces résultats pratiques concernent surtout la pleurésie de la seconde enfance, on ne peut rigoureusement conclure à l'efBcacité des vésicatoires dans le traitement de la pleurésie des enfants au berceau. Néanmoins, si l'on en juge par l'analogie, qui est, en définitive, le seul guide des essais de thérapeutique, il faut regarder la vésication comme une ressource fort utile pour obtenir la guérison de la maladie qui nous occupe.

Il est presque inutile d'ajouter que l'emploi de ces divers moyens doit être secondé par l'observation des règles de l'hygiène la plus sévère. L'enfant devra être placé au milieu d*une douce atmosphère, à l'abri des refroidissements subits et d'une chaleur exagérée. Il sera soumis à une diète lactée rigoureuse, et la nourrice le tiendra souvent sur ses bras pour le promener dans l'appartement, sans le conduire à l'air extérieur. Ces conditions doivent nécessairement varier suivant la force des sujets ; il en est quelques-uns qui doivent être alimentés, comme cela peut être nécessaire dans la pleurésie chronique ; d'autres doivent être promenés dehors, au soleil, pour lutter contre la cachexie qui les entraine.

^ Si la marche de la maladie n'a pu éCreent^vée^ et « si la quantité de répanchement devient menaçante 'poor la vie, et que toute autre voie de aahrt soit fermée au nialadé ^ (Trous8eaù)> S faut recourir à l'opération de rempyème. Elle a i^hisîeurs fois été pratiquée avec succèsy par Heyfelder, sur des enfiintade six à huit ans. Elfe â été fiiite par d'autres médechis encore et par M. Trousisèan/qUi a lu h l'Académie de médecine un mémoire fort intéressant, dans lequel l'utilité de cette opération est démontrée de la manière la plus évidente (1). Elle n'a pas encore été exécutée cfaee des enfimts à la mamelle ; mats je ne crois pas, l'indication étant pressante, que l'ftge puisse être considéré comme une contre-indication de son empldi.

Aphorismes. -

217. La pleurésie aigui, avecépanchement de sérosité, est très-rare chez les nouveaux nés et chez les enfants à la mamelle.

218. De la matité absolue dans un seul côté de la poitrine, chez un jeune enfant, indique {dutôt une pleurésie qu'une pneumonie*

. 219. La,matité du thorax, et, sous^ la main, l'absence des vibrations thoraciques au moment des cris, annonce un épanchement pleurétique.

220. L'épanchement pleurétique des jeunes enfants est un accident très-grave.

221 . La pleurésie des jeunes enfants, qui passe de l'état aigu à l'état chronique, est mortelle. . . ,

222. Un épandiement considérable, chez un jeune enfant, doit être traité pai* la tboracentèse au moyen d'une lancette.