DB LA PHTBI81B PULMONAIRE

La phtbisie pulmonaire des nouveaux nés est le résultat de Tinfluence héréditaire, de la mauvaise nourriture artificielle^ de la mauvaise qualité du lait d'une nourrice^ du sevrage prématuré, du froid> de la miatee et de toutes les causes débilitantes qui peuvent agir directement aur la nutrition. Elle peut également résulter d*un trouble indirect de la nutrition par de fréquentes diarrhées à la suite d'un ^mauvais ré* gime. Elle semble quelquefois succéder à la pneumonie aiguë, mais dans ce cas, il y a toujours lieu de se demander laqneHe dés deux affections a précédé l'autre^ si c'est la pneumonie qui est bien l'état morbide primitif ou si elle n'est pas elle-même une affection secondaire. Pour moi, je crois que dans beaucoup de cas^ chez des enfants prédisposés, c'est la pneumonie qui amène le développement de la phthisie, et ici, je dis une chose que je ne dirais certainement pas s'il s'agissait de la pathologie de l'homme adulte. La phthisie enfin est peut-être chez l'enfant, dans sa forme granuleuse, une des manifestalions de la syphilis héréditaire. C'est une question nouvelle que mes observations m'autorisent à poser, sinon à résoudre.

La phthisie des enfants présente plusieurs formes anatomiques distinctes qui se réunissent quelquefois, et que j'ai étudiées avec nôtre savant anatomiste M. Gh. Robin. Il y a la phthisie granuleuse dont le caractère anatomique est la présence de granulations fibro^plastiques^ et quelquefois, mais très-rarement, de granulations ^pidermiques^ il y a en outre la phthisie tuberculeuse dont le tubercule est le prindpal élément. Nous revenons ainsi à restaurer les travaux de Bajie un instant éclipsés par le génie de Laênnec qui a prématurément réuni deux produits de nature un peu difiërente et qui doivent encore rester sépara.

Dans la phthisie granuleuse^ les deux poumons sont plus ou moins remplis de granulations miliaires demi-transparentes^ opalines, bril« lantes et nacrées. Ces granulations ont le volume d'une petite tète d'épingle à un grain de chènevis. Elles sont entourées d'une zone rougefttre vasculaire de i à 2 millimètres ou au contraire entourées de parenchyme sain, ce qui est plus rare. Elles sont dures^ réabtantes au doigt. Elles sont inégalement disséminées, mais sans préférence marquée pour le sommet des poumons, comme on l'observe dans la véritable phthisie tuberculeuse.

Ces granulations sont formées d'éléments particuliers, tantôt de tissu fibro-plastique^ tantôt de cellules épithéliales, ce qui est exceptionnel. Elles peuvent rester longtemps sous cette forme, et chez des enfants qui succombent^ il n'y a quelquefois pas d'autres corps étrangers dans le parenchyme pulmonaire, que les granulations dont je viens de par-

1er. Chez d'autres sujets, elles sont mêlées dans le même poumon à des granulations tuberculeuses de sorte que les deux altérations sont réunies sur le même enfant.

Voici d'ailleurs l'analyse microscopique de ces granulations, rédigée par M. Ch. Robin lui-même. Nous nous proposons de revenir plus tard sur ce sujet et de publier en commun des recherches qui me paraissent avoir beaucoup d'importance.

Granulations fibro-plastiques. Les éléments constitutiCs de ces gr»nulations sont : io de la matière amorphe parsemée de granulations moléculaires formant une grande partie de la masse ; 2odes éléments fibroplastiques en minime quantité ; 3* quelquefois des corps granuleux; 4** des fibres du tissu cellulaire généralement très-rares et pouvant manquer, des éléments élastiques du poumon qui manquent encore plus fréquemment ; 5"* çà et là des cellules d'épithélium pulmonaûe.

i^ La matière amorphe est assez abondante et présente une consistance variable, plus grande dans les petites que dans les grosses gra» nulations; elle est semée de fines granulations moléculaires grisâtres, à contours indéterminés. Dans quelques granulations la masse de cette matière amorphe l'emporte sur la proportion des autres éléments. Quelques-unes sont noires comme des granulations pigmen* taires. Cette substance est importante en raison de sa densité qui gène beaucoup la dilacération des autres éléments.

2o Les éléments fibro-plastiques se présentent là avec leurs trois variétés, noyaux, cellules et fibres fusiformes. Les noyaux sont les plus nombreux, et peuvent être ovoïdes avec leurs formes caractéristiques; quelques-uns sont sphériques et plus petits que les noyaux ordinaires. Les cellules sont moins nombreuses que les noyaux et sont générale» ment ovoïdes ; quelques-unes ont des prolongements à leur contour, ce qui les rend irrégulières; elles renferment un noyau ovoïde caractéristique ; quelques-unes peuvent renfermer un noyau sphérique pareil à ceux dont nous venons de parler plus haut. Il n'est pas rare de trouver des cellules ayant deux noyaux, fait plus commun dans cet état du poumon que dans les autres productions fibro-plastiques. I..es granulations incluses dans les cellules fibro-plastiques sont toujours trèsfines et uniformément diiiribaées ; aussi cette variété des éléments offre-t-elle toujours une grande transparence. Les fibres fusiformes sont moins nombreuses que les éléments qui précèdent, elles sont pftles et transparentes, peu granuleuses, leur longueur est variable , on en tfouve de courtes comme celles des granulations de la péritonite et de la pleurésie chroniques. Il n'est pas rare de les rencontrer avec une extrémité tronquée près du noyau. Ce dernier est généralement

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ovoïde , mais quelquefois on le trouve avec une forme sphérique.

J^ Les fibres de tissu cellulaire manquent souvent ; quand elles existent, elles sont englobées dans les éléments ci-dessus. Les fibres du tissu jaune élastique existent plus fréquemment que celles du tissa cellulaire.

50 Les cellules d'épithélium pulmonaire ont conservé leur aspect normal, présentent quelquefois des cils vibratiles et viennent des pa-^ rois de petites bronches non encore détruites par le dép6t tibro-plastique.

Granulations épidermiques. M. Ch. Robin n'a observé que quatre fois des granulations de ce genre, deux fois chez des enfants de quatre à six ans, deux fois chez l'adulte. Sur les deux jeunes sujets^ des granulations de la grosseur d'une tète d'épingle à un pois se trouvaient disséminées dans toute l'étendue des poumons. Distantes d'un à deux centimètres, elles étaient difficiles à écraser, offraient une consistance considérable ;et une friabilité particulière. Ces granulations faisaient saillie sur la coupe du poumon ; leur contour net était entouré de tissu pulmonaire vascularisé ; elles offraient une coloration gris perle tirant sur le blanc mat ; elles étaient homogènes dans toute leur épaisseur, et leur substance se délayait dans l'eau, comme Tamidon se délaye dans l'alcool.

On y trouvait des éléments d'épithélium pulmonaire , des cellules ayant l'aspect pavimenteux^ généralement à quatre ou cinq côtés de dimensions variables du reste, mais ayant assez de régularité. Ces cellules, à peu près quadrilatères, se rapprochaient de la forme pavimenteuse, et étaient normalement mélangées aux cellules qui, à l'état normal, ont la forme cylindrique caractéristique. Le diamètre de ces cellules varie entre 15 et 18 millièmes de millimètre de diamètre, qui est moitié moindre de celui des épithéliums pavimenteux muqueux ou cutanés. Des granulations moléculaires n'offrant rien de particulier se trouvaient mélangées à ces éléments d'épithélium.

Dans les deux autres cas observés chez Tadulte, des granulations analogues aux précédentes se trouvaient distribuées dans les deux poumons et plus abondamment dans les lobes inférieurs que dans les supérieurs. Quelques-unes étaient confluentes, d*autres isolées par un centimètre environ de tissu pulmonaire. Il en résultait un aspect criblé particulier. Leur volume variait d'une tête d'épingle à un gros pois. Les plus grosses étaient les plus molles, quelques-unes semblaient ramollies, comme on le voit dans les tumeurs épidermiques de la face; Leur couleur était d'un blanc grisâtre. On y voyait des fragments écrasés facilement, et elles étaient composéeis de cellules d'épithélium.

irrégulières^ les granulations moléculaires étaient plus abondantes dans toutes les cellules à noyaux sphériqnes ou un peu ovoïdes. Quelquesunes, mais fort peu, avaient autour du noyau des granulations moléculaires jannfttres, graisseuses.

Souvent autour de ces granulations épidermiques et fibro-plttsliques existent les altérations Èipéciales de la pneumonie lobulaire discrète ou confluente^ aiguë ou chronique, d'après le genre d'accidents qui a terminé l'existence des enfants.

Les ganglions bronchiques sont toujours hypertrophiés et souvent ib renferment de la matière tuberculeuse.

La plèvre présente quelquefois à sa surface de petits dépôts îninoes j^udo-mèmbraneux, ou de rares granulations flbro-plastiques intrapleurales.

Le foie, les reins, le péritoine, offrent quelquefois de semblables altérations.

. DcM la phthisie tuberculeuse, les deux poumons présentent aussi des granulations miliaires^ blanchfttres, opaques, quelquefois jaunâtres, éparpillées çà et là dans les différents lobes, mais plus ordinairement dans les lobes supérieurs. Ces granulations ont le volume d'un grain de millet, de chènevis, et acquièrent même celui d'un noyau de cerise. Alors il ne peut y avoir de doute sur la nature du produit accidentel. C'est bien là du tubercule avec tous ses autres caractères. D'ailleurs, l'analyse microscopique permet de s'en assurer facilement.

Ces tubercules acquièrent bien rarement chez les nouveaux nés un volume plus considérable que celui que j'ai indiqué; rarement on les trouve ramollis; rarement les poumons sont troués par des cavernes^ ce qui modifie singulièrement les symptômes de la maladie. Sur 36 enfimts de 4 à 15 mois, morts avec des tubercules^ je n'en ai vu que 3 qui eussent un commencement d'excavation^ et c'étaient des caver- Dules plutôt que des cavernes. Aucune ne dépassait en capacité le volume d'un noyau de cerise.

Dans un cas observé par Cleveland, sur un enfant de sept auus» il y avait dans le lobe inférieur droit une caverne assez grande, ayant l'aspect d'une caverne tuberculeuse ordinaire, et, chose extraordinaire^ bien rare à cet âge, cette caverne remplie de liquide purulent cooununiquait par une ouverture du poumon avec la cavité pleurale remplie à moitié par un liquide semblable et par de l'air, de manière à former un véritable hydro-^pneumo-thorax. Le reste du poumon était parsemé de tubercules crus et ramollis. Cette lésion n'avait été reconnue

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qn'aprte la mcrt et par néeropsie. L'eDfant'éiait né d'un père mort de phtbjsie pulmenalre inbercol^se.

Aatoar deé MMrcDleB^ comme antour des grtinulatioDto flbro-plaatkjaes, le tiim da poùmôn offre de nombreHAea altérations, très- ▼ariéea suivant les sujets^ «t très^variableà en effet d'après l'intensité du travail phlegmasique qui entoure chaque corps étranger. Le pou« mon présmite des noyaux plés olu nimna nombreax de pnitomonie lobidaire'ou au 'éontraire one induration pseudd4obaire de pneumonie «iiTonique, alternions que j'ai décrites précédemment, et sur lesquelles il est inutile de revenir.i

•lies ganglions bronchiques sont tous hypertrophiés et pour la plupart cou vertis en tubercule. Gé produit se retrouve* «ncore ailleurs en divers pdfits de f économie sur tous les tissus^ dans fooalesiiriscères, Aans en excepter le cerveau. Cestalm^s qu'on toHbien que latuberculisation est le résultat d'une véritable diathèse intérieure^ et il n'y a que ches les enfiEints ^ù Yon puisse vérifier aibsi l'exactitude de cette grande loi mori[)ifique.

La phtbisie des jeunes enfants se présente sous deux formes disthictes t eHs est aiguëon thrmwque.

Lés symptômes sont tràs-difficilesà saisir ehezbeaucoup de malades, surtout *^ans la pbthlsie aiguë, qui se confimd avecla pneumonie^ dont elle n'est, à vrai dire^ qu'une variété connue soUs le nom dé pneumonie granulewe et ttdfereuleuse. On peut^ en effets établir entre la phthisie aiguë des nouveaux nés et la pneumonie le mtoe rappro* chement qui existe déjà entre la méningite granuleuse et la méningite simple. C'est une vue que la clinique impose à la raison.

Ùl phthisie aiguë granuleuse ou tuberculeuse est très-fréquente ches les jeunes enfants, surtout à Thâpital. Elle est beaucoup moins répandue dans les classes fortunées de la ville. Partout elle est mé-* connue et passe pour être de la pneumonie lobulaire. En effet, les symptômes de ces deux maladies sont à peu près les mêmes, et si les enfants succombent rapidement, «'est à l'autopsie seulement qu'on reconnaît la présence des granulations fibro-plastiques et des tubercules dans le poumon. En conséquence, je renvoie au chapitre des variétés de la pneumonie lobulaire, à l'article de la pneumonie granuleuse, ce qui est relatif aux symptômes de la phthisie aiguë granuleuse et tuberculeuse.

La phthisie chronique est plus rare, si rare même qu'on a dit que la phthisie pulmonaire, dans la véritable acception de ce mot^ n'existait pas chez les enfants. En effets si par phthisie pulmonaire on veut entendre uniquement la consomption qui résulte de l'excavation pul«

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monaire par les tubercules^ comme on dit en parlant de Thomme, alors il n'y a pas de phthisie chez le nouveau né. Hais si la phtbisiej dans l'acception moderne de ce mot, représente l'évolution aiguë ou chronique d'accidents dus à la présence des tubercules pulmon^ireSi alors , au contraire^ la phthisie est très-fréquente chez les jemies enfants.

La phthisie chronique succède à la phthisie aiguë et à la pneumonie lobulaire. Après le cortège obligé des phénomènes inflammatoires qui accompagnent le catarrhe pulmonaire, et la phlegmasie des poumons, l'enfant semble reprendre des forces et s'acheminer vers une guérison. Mais la convalescence n'arrive pas^ l'enfant languit et maigrit chaque jour, sa peau s'amincit^ se ride et devient terreuse, son visage se rétrécit et vieillit prématurément. La fièvre le consume d'une manière lente mais continue. Il tousse et n'expectore rien^ ni mucus, ni pus et encore moins du sang.

Sa poitrine amaigrie laisse voir toutes les côtes. Elle résonne moins que de coutume, et de la matité existe quelquefois au niveau des points du poumon où des granulations et de véritables tubercules sont entourés de pneumonie chronique. Des râles sibilant, muqueuxet sous-crépitant, se font entendre des deux cdtés de ta poitrine, tantôt d'un côté, tantôt de Tautre, ou dans les deux côtés à la fois. Quelque* fois du souffle existe en arrière au niveau des bronches, et Ton poup* rait se demander si c'est un souffle caverneux ou un souffle bronchique. Mais comme on sait que chez les jeunes enfants il n'y a pas de cavernes assez grandes pour produire ce phénomène, on est obligé de le rapporter au retentissement bronchique par suite de la pneumonie chionique ou à une forte dilatation des bronches.

Le cri retentit plus ou moins, suivant le degré d'induration des poumons, et jamais il n'est plus fort que lorsqu'il existe un souffle bien prononcé.

Avec tous ces phénomènes qui trahissent un désordre matériel considérable dans le parenchyme pulmonaire, les enfants mangent volontiers, et il est même difficile de tes contenir à cet égard. Ils digèrent bien ; quelquefois la diarrhée survient et les épuise davantage, mais leur appétit n'en persiste pas moins et il faut leur donner des aliments, sous peine de voir des scènes de chagrin que les parents ne peuvent supporter. Le ventre se gonfle et contraste par son volume avec la maigreur des membres décharnés et flétris; la prostration augmente chaque jour davantage ; l'exigence des en&nts est extrême i il faut les tenir dans les bras ; il faut les promener jour et nuit, et tout cela dure des semaines, des mois, et même plus d'une année*

' Cependant, un jour ou l'autre^ sans cause ni raison, la diarrhée s'établit pour ne plus cesser, la bouche se dépouille de son épithélium, du muguet survient, les forces baissent davantage et l'enfant, comme une lampe près de s'éteindre, s'élève, s'abaisse, oscille, et enfin meurt dans le dernier état de faiblesse, de langueur et de marasme^ ou au milieu de convulsions inattendues qui viennent brusquement terminer la vie.

La phthîsie aiguë doit être combattue, comme la pneumonie lobulaire aiguë, par lesantiphlogistiques, une ou deux sangsuesà plusieurs reprises^ d'après l'état de résistance des enfants, par les révulsif cutanés sur la poitrine^ et par les vomitifs plusieurs fois répétés.

La phthisie chronique ne réclame en aucune façon l'emploi des émis* sions sanguines. Les vésicatoires volants sur le thorax, lés frictions avec la pommade stibiée, les frictions avec l'huile de croton tiglium, sont infiniment plus utiles. On peut alterner dans l'emploi de ces moyens et y revenir plusieurs fois pendant la durée de la maladie.

A l'intérieur, des boissons pectorales, émollientes, des potions gom* meuses, des juleps unis aux agents stupéfiants, ou aux opiacés, des loochs blancs doivent être donnés aux petits enfants, tant que le dégoût de ces médicaments n*est pas arrivé.

L'huile de foie de morue, à la dose de 15 à 50 grammes par jour, Fiodure de potassium dans un julep à 25 ou 50 centigrammes, le tartre stibié à la dose de i centigramme, le kermès à 20 ou 25 centigrammes dans les vingt-quatre heures, ont été administrés et peuvent l'être avec avantage.

Les complications de la maladie par le muguet, la diarrhée, les convulsions doivent être combattues à l'aide des médicaments que j'ai proposés contre chacune de ces maladies.