CHAPITRE VI

DE l'emphysème pulmonaire.

L'emphysème pulmonaire est caractérisé par la dilatation des vésicules du poumon ou par la rupture des vésicules et par l'infiltration de Tair dans le tissu celUileux interlobulaire. Dans le premier cas, la lésion prend le nom à! emphysème vésiculaire ; dans le second, elle est désignée par celui A' emphysème interlobulaire.

J*ai indiqué et décrit cette lésion à propos de la bronchite, de la pneumonie et de la coqueluche, car elle accompagne presque

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toujours ces maladies, dont elle est la conséquence inévitable dans les cas graves. L'emphysème pulmonaire n'est donc qu'un effet. C'est une lésion secondaire/qui peut à son tour et pour son propre compte, 6tre le point de départ d'acddents graves ; mais ce n'est pas une maladie ayant des symptômes, et une marche particulière. L'emphysème pulmonaire des nouveaux nés et des enfants à la mamelle n'a donc rien de comparable, si ce n'est le nom, avec Femphysème pulmonaire des adultes, et on ne retrouve pas au jeune âge, la dyspnée^ la toux^ la suffocation et les phénomènes d*asthme causés chez l'adulte par cette lésion des poumons. Ce serait donc commettre une erreur que de rapprocher, au point de vue médical , l'emphysème pulmonaire des adultes et celui des jeunes enfants^ puisqu'ils sont séparés par la présence, dans le premier cas, de phénomènes dynamiques qui ne se retrouvent pas dans le second.

Il y a donc un emphysème pulmonaire, vésiculaire et interloiulaire chez les enfants ; mais cet emphysème ne constitue pas une maladie que des symptômes particuliers puissent trahir.

L'emphysème des poumons succède à la bronchite, à la pneumonie, h la coqueluche et résulte des violents efforts d'expiration causés par la toux et la suffocation. Les vésicules pulmonaires se dilatent ou se déchirent et l'air s'infiltre dans le tissu cellulaire qui sépare les lobules du poumon. Tout violent effort de la respiration, quelle qu*en soit la cause, un accès de colère et un grand mouvement peuvent amener le même résultat.

Il arrive quelquefois, et cela est très-ffteheux, que cet emphysème pulmonaire, insignifiant lorsqu'il est limité, devienne le point de départ des accidents les plus graves. C'est lorsque l'air infiltré dans le poumon gagne le tissu cellulaire des vaisseaux et des bronches, arrive dans le médiastin, le long de l'œsophage, de la trachée, se répand dans le cou, sur la poitrine, sur les membres et forme un emphysème cellulaire général. MM. Vitali^ Guillot, Roger, Penard, Ozanam ont observé des fiiits de ce genre et leur nombre dépasse aujourd'hui la trentaine ; il y en aura bien d'autres.

L'air infiltré dans les gaines celluleuses arrive à Torigine des bronches et remonte le long tle la trachée dans le cou sans déchirer la plèvre. Il passe derrière le larynx et le pharynx, pénètre sur les côtés du cou et dans les cavités maxillo-zygomatiques, soulève la peau des joues et forme, comme M. Ozanam l'a vu, une tumeur lisse, arrondie, brillante et transparente, qui peut s*affaisser et reparaître alternativement.

Ce gonflement des joues peut être unique ou se montrer de chaque

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côté de la face ; de là, il s'étend à la peau du thorax et des membres* qui cède sous la pression des doigts en laissant percevoir une crépitation fort caractéristique^ la crépitation de l'emphysème sous-cutané.

Chez d'autres malades, Tair qui s'est infiltré à la racine des bronches ne remonte pas au cou» et du médiastin postérieur décolle la plèvre pariétale dans une plus ou moins grande étendue, comprime le poumon^ et donne lieu aux signes physiques du pneumo-thorax, sans perforation de la plèvre. C'est ce qu'a observé M. Guillot sur trois enbnts.

Quand Temphysème s*est généralisé^ et s*est étendu au tronc, aux membres et à la tète, le corps est comme souflQé, tendu et crépitant à toute sa surface.

La mort est la conséquence la plus ordinaire de cette complication et de cette lésion organique. Il est impossible de prévoir ce qui doit arriver dans des cas pareils, alors que le point de départ des accidenti>; trop peu appréciable, reste caché dans la poitrine. Néanmoins, malgré ces diflScultés, les faits sont là, quelques enfants ont guéri, et il faut tout essayer pour favoriser une si heureuse terminaison.

Il faut d'abord s'occuper de la maladie qui a occasionné la rupture et l'emphysème pulmonaire et combattu la bronchite, la coqueluche et la pneumonie initiales ; il faut calmer l'agitation et la toux des en« fants^ afin d'empêcher autant que possible le passage de l'air au dehors. L'opium, la belladone, la thridace, les bains convenablement ordonnancés devront être mis en usage. Relativement à l'emphysème souscutané lui-même, on peut, s'il est peu considérable, l'abandonner à lui-même, car l'air ne tardera pas à disparaître par un bandage compressif. Si l'emphysème, au contraire, est très-considérable, il faut donner issue à l'air infiltré dans le tissu cellulaire sous-cutané. Pour cela il suflSt de faire d'étroites piqûres à la peau avec la lancette, avec un trocart capillaire ou avec une aiguille à acupuncture, introduite obliquement sous la peau dans une étendue de quelques centimètres. Il faut faire plusieurs ponctions sur des points différents et notamment sur les principaux foyers d'infiltration. On peut ensuite aider à la sortie de Tair, par des frictions cutanées, par la succion et au moyen de petites ventouses.

Dans le cas où l'air a passé sous la plèvre costale, de manière à former un emphysème costo-pleural, une fois le diagnostic bien sûrement établi, il faudrait faire la thoracentèse avec un trocart capillaire et par la canule aspirer au moyen de la bouche, l'air épanché sous la plèvre, s'il ne sortait pas spontanément. Il est inutile de dire ici que la thoracentèse doit être faite selon les règles ordinaires, au niveau de

l'épanchement aérien et sur le bord supérieur d'une cdle, afin d'évitit les vaisseaux de l'espace inlercostal correspondant.

CILVPITRE VII.

DB l'aSPBTXIE DBS HODVEAUX HËS.

On donne en médecine le nom à'aspkyxie aux troubles de rbémalose provoqués par la suspension plus ou moins complète des mouvements respiratoires. A ce titre cette dénomination convient mieux que toiile autre à l'état morbide des nouveaux nés qu'on observe au moment de la naissance, que des auteurs fort recoramandables désignenl sous le nom vague de mort apparente, et que d'autres médecins décriveni souvent sous le l£rme d'apoplexie ou d'état apoplectique des nouveaux nés.

L'aspbyxie des nouveaux nés est le résultat de la compression da cordon contre les parois du bassin durant le travail ; de l'entorlilltment du cordon génaut le cours du sang daus son intérieur ; du décot lemenl prématuré du placenta; de la déchirure du cordon ou da placenta pouvant amener une hémonbagie; de la compression di fœtus par vice de conformation du bassin; de la compressioD de h télé par le forceps ; de certains épancbements sanguins dans les méninges ou dans le cerveau ; des obstacles à l'entrée daus les broncbeif par des mucosités plus ou moins épaisses accumulées dans l'arriëi»gorge; enlin de la faiblesse originelle des enfants, de leur naissaiW prématurée et de l'altération de leur constitution par les maladie* graves de la mÈre ou par des héaiorrhagies utérines fréquentes dur le cours de la grossesse.

Cet état d'asphyxie ou de mort apparente offre des appareoOBl diverses bien décrites par MH. Paul Dubois, Naegèle, Gazeaux, ctftj' apparences qui résultent des causes mêmes de l'accident.

Tantôt l'absence de la respiration est le résultat de la congestion sanguine du cerveau par suite d'un obstacle à la circulation qui provoque aussi la stase du sang à l'intérieur de la peau, et les enfants <oat livides, violacés : c'est ce que j'ai appelé état apoplectique des nouveaux nés, ou asphyxie apopleclîgue.

DE l'aSPHYXIB des NOUVEAUX VÈS. 407

TaDtdt l'absence de respiration est le résultat de la compression pare et simple du cerveau par un obstacle dans le bassin ou par le forceps, et les enCEtnts demi-morts restent paies : c'est Ya$phyxie ordinaire.

Tantôt cet état est causé par bémorrhagie du cordon ou du placenta, ou par faiblesse naturelle, suite des maladies de la mère ou d'un accouchement prématuré, et les apparences sont à peu près les mêmes que dans le cas précédent à des nuances près. .

Il y a donc deux formes à distinguer dans Tasphyxie des nouveaux nés, la forme simple ordinaire et la forme apopleetique. Mais dans toutes ces circonstances, la cause première est la môme, et cette cause c^est l'absence d'influx nerveux qui empêche les mouvements respiratoires, arrête l'hématose et détermine la mort.

Symptômes.

Dans l'asphyxie apoplectique des nouveaux nés, la surface du corps paraît gonflée, elle est d'un violet ou plutôt d'un bleu noirâtre; cette coloration est plus marquée aux parties supérieures du corps, et surtout à la face. Les muscles sont sans mouvement, les membres conservent leur flexibilité, le corps sa chaleur, et, comme le font observer MM. Cazeaux et Jacquemier, les pulsations du cordon, du pouls, celles même du cœur sont quelquefois obscures et peu sensibles.

Dans l'asphyxie ordinaire, cette coloration n'existe pas : les enfants, comme le dit M. Paul Dubois, présentent la pâleur de la mort ; leur peau est blême, souvent souillée par le méeonium ; leurs lèvres sont flasques, les membres sont pendants, la mâchoire inférieure est abaissée, les battements du cordon faibles et presque nuls. L'enfant nouveau-né qui présente ces symptômes a quelquefois exécuté des mouvements et même crié au moment de sa naissance, mais il est presque aussitôt tombé dans l'état de mort apparente.

Entre ces deux types principaux, il y a des nuances, et l'on observe d'autres formes moins prononcées qui établissent en quelque sorte la transition entre Vasphyxte apoplectique et Yasphyxie ordinaire.

Diagnostic, terminaison.

Cet état morbide dure plus ou moins longtemps et peut en imposer -facîlemenl pour la mort, ainsi qu'on Pa vu plusieurs fois. Cela se oom- I>rend à une époque où les signes certains de la mort n*étaient pas bien

408 PATHOLOGIE SPÉCIALE DE LA PftEKIÈlE EECFAlfCB.

comiiis ; mais, aujourd'hui, si graves que soient les apparenoes, on ne doit plus s'y tromper. Jadis on ne savait pas si dans cette situation les enfants conservaient ou ne conservaient pas de battements au oocur ; maintenant que je l'ai démontré par des faits nombreux, dans mon traité des signes de la mort (i), on sait que les battements du cœur ne peuvent pas disparaître et s'interrompre complètement sans amener la mort. En conséquence, dans Tasphyxie des nouveaux nés, comaie dans tous les états de mort apparente, s*il y a doute, il suffira, pour les éclairer, d'ausculter avec soin et pendant cinq minutes tous les points de la région précordiale pour savoir si les battements du cœur ont réellement disparu. Après une exploration négative, on peut être assuré de la mort. Si au contraire de faibles battements se font entendre, il faut tout mettre en œuvre pour les réveiller complètement, et c'est alors seulement que le succès est possible, ainsi que Font établi MH. Moreau, Cazeaux, Chailly (^), Jacquemier, etc.

L'asphyxie se termine le plus souvent par la guérison. Il est cependant un certain nombre d'enfants qui succombent. Chez oeux-d on trouve toujours une congestion plus ou moins prononcée de l'appareil cérébro-spinal, congestion d'ailleurs très-commune chez les enfonts morts en naissant.

Lésions anatomiqnes.

D'après Billard, l'injection des méninges, de la moelle et du cerveau est si commune chez le nouveau né qu'il la considère presque comme un état naturel plus que comme un état pathologique. Il Ta trouvée sur le plus grand nombre des cadavres d'enfants morts asphyxiés qu'il appelle apoplectiques, et souvent aussi elle était jointe à Tépandiement de sang dans l'extrémité inférieure et postérieure du rachis. Billard dit en même temps avoir vu cette altération sans qu'elle ait donné lieu pendant la vie à des symptômes appréciables.

Quand l'injection capillaire est portée très-loin, dans l'asphyxie apoplectique, par exemple, il ne tarde pas à se faire une exsudation sanguine à la surface des méninges, et le sang qui est le produit de cette exsudation sanguine à la surface des méninges, ordinairement coaguléen grande quantité, comprime le cerveau ou la moelle épinière et donne liai à l'état de stupeur et d'abattement que présentent les enfants. Cette hémorrhagie a été vue par M. Cruveilhier sur presque tous les enfants morts de cette asphyxie. Ellle existe surtout vers les lobes postérieufs

(1) Traité det iignês de la mort tt dei maymi d^empéchir U$ •nterremêmtê fré* maturéi^ par E. Booehut. OoTrage couronné par l'InsUtut de France.

(2) Traité T^atiq^ d$ Vart des accoucftem^nU, 3« édlUon. Paris, 1SS3.

D£ l'aSPHYIUE des NOUVEAUX NÉS. 409

du cerveau, autour du cervelet et dans la dure-mère rachidienne. Elle se voit aussi, mais rarement, dans les ventricules et dans la substance du cerveau. Billard a cependant rapporté un fait de ce genre. C'est la pulpe cérébrale qui est ordinairement le siège d'une vive injection, sous forine de rougeur pointillée ou sablée, principalement sur les parties latérales des corps striés et des couches optiques.

On trouve aussi quelquefois chez ces enfants des ecchymoses dans le poumon, dans le thymus, et des congestions prononcées des divers organes splenchniques.

Traitement.

L'asphyxie des nouveaux nés est, comme on le voit, un état fort dangereux et fort grave; qu'il faut combattre promptement et par des moyens variables appropriés aux diverses indications que réclame la ûtuation des enfants.

Dans la première forme que j'ai admise, c'est-à-dire dans V asphyxie apoplectique^ il faut faire cesser l'engorgement du cerveau et des autres organes. On coupe le cordon ombilical et on laisse couler deux à trois cuillerées de sang. La respiration commence à s'établir, s*il n'y a pas d'obstacles dans la bouche, ce qu'il faut toujours rechercher. On y passe le doigt pour enlever les mucosités qui pourraient s'y trouver accumulées. La teinte bleue violacée des téguments disparaît peu à peu, d'abord des lèvres et du visage, et bientôt après du reste du corps.

Si le sang ne pouvait couler du cordon, il faudrait mettre l'enfant dans un bain tiède pour favoriser l'écoulement, et si l'on ne pouvait réussir, il faudrait mettre une sangsue derrière chaque oreille, sur Tapophyse mastoîde, et ne pas laisser couler la piqûre après la chute de la béte.

Dans la deuxième forme, c'est-à-dire dans Y asphyxie ordinaire exempte de symptômes apoplectiques, la perte du sang est inutile, et il ne faut pas faire couler le cordon ombilical ; si les enfants étaient anémiques, ce serait même chose fort dangereuse. Il vaudrait mieux alors laisser l'enfant pendant un quart d'heure attaché au cordon, attendre le retour à la vie provoqué par la circulation placento- fœtale, et ne faire la ligature et la section du cordon selon les règles ordinaires que lorsque tout danger aurait disparu.

Dans les deux formes de l'asphyxie des enfants nouveau nés, il faut, par tous les moyens possibles, essayer de provoquer le besoin des mouvements respiratoires. Tous les excitants extérieurs ont été employés à cet effet. Les frictions, les bains, les douches, etc., sont

tour à tour mis en usage. Il faut placer Tenfont dans un bain tiède ou dans un bain préparé avec la décoction de plantes aromatiques, ou bien encore dans des linges chauds ou devant un feu clair. On le frictionne doucement avec un morceau de flanelle ou avec les doigts : au besoin on le frappe sur les fesses avec la main, et cette flagellation produit toujours un excellent effet. Les frictions peuvent être sèches ou faites avec une flanelle imprégnée de liqueurs irritantes^ telles que du vinaigre et de l'eau-d^vie. On se sert en même temps de ces liquides pour exciter les narines ou l'intérieur de la bouche. L'ammoniaque est un liquide dangereux à employer.

II faut avoir la précaution, dès le commencement de l'opération, de visiter l'intérieur de la bouche pour enlever avec le doigt les mucosités qui pourraient s'y trouver.

Quand tous ces moyens sont inutiles, il faut faire, sur la poitrine, quelques douches avec de l'eau vinaigrée ou avec de l'eau-de-vie ; le médecin remplit sa bouche et projette ce liquide avec force sur les parois du thorax; en même temps il presse latéralement sur cette cavité pour remplacer l'action des muscles paralysés. Quelques personnes conseillent d'appliquer la bouche sur celle de l'enfant, et de lui soufller dans l'arrière-gorge. II vaut mieux pratiquer l'insufflation au moyen d'un tube recourbé mis dans le larynx. Cette opération doit être faite avec de grandes précautions, d'abord pour ne pas commettre d'erreur de lieu et pour ne pas insuffler Tœsophage, ensuite pour ne pas dilater les poumons outre mesure et déterminer l'emphysème pulmonaire. On peut se servir à cet effet, comme le recommandent Dugès, madame Lachapelle et plus récemment H. Depaul, du tube laryngien de Chaussier dont la forme et la disposition gén érale sont très-appropriées.

L'index de la main gauche est porté sur l'épiglotte et sert de guide au tube laryngien que pousse la main droite vers l'ouverture du larynx, de manière à y pénétrer en ramenant l'épiglotte en avant. Comme l'instrument pourrait être dans l'œsophage, il faut lui imprimer des mouvements de latéralité pour voir s'il entraîne avec lui le larynx. D'ailleurs, s'il était dans l'oesophage, dès la première insufflation on verrait le soulèvement de l'épigastre par le gaz, et l'on devrait aussitôt s'arrêter.

Il est utile de presser un peu sur le larynx avec Tinstrument pour déprimer Tœsophage ou fermer les narines et les lèvres avec les doigts, puis on fait 40 à 12 insufflations par minute, en pressant un peu sur la poitrine pour aider à la sortie de l'air. Ces insufflations peuvent être prolongées pendant un quart d'heure, une demi-heure et même tant qu'on croit entendre à l'auscultation les rares battements do la région

MALADIES DU GORUR^ 4ii

I. Quand les battemenUdu ooeur ont disparu complètement, et que Toreille appliquée sur la poitrine n'entend plus rien depuis plusieurs Bunates^ tous les efforts deviennent inutiles, et je^èrois sans exemple qu'en pareil cas on ait jamais pu ranioaer on enfant; c'est aussi l'avis des accoucheurs expérimentés dont j^a» pins liailrl dté les observations.

On a aussi conseillé l'emploi de Télectro^uncture dans le diaphragme et .dans les muscles intercostaux. Ce moyen peut être fort utilCt et il a réussi dans un grand nombre de èirconstances.

11 est surtout important de prolonger les tentatives avec une grande persévérance. On ne doit point se fiitiguér^ ët^ comme je le disais un peu plus haut, il &ut continuer pendant une heure et au delà, de manière à ne quitter Tenfant que lors de' la disparition complète et définitive des mouvements du cœur^ c'est-à-dire lorsqu'il est impossible de le rappeler à la vie.