DBS MALADIES DES LÈVRES

ral^ le beo-de-lièvre est unfque et se trouve sur le côté de la bouche. M. Yelpeau et H. Cruveilhier n'acceptent pas cette théorie de la formation du bec-de-lièvre, par un arrêt de la force initiale chargée de la disposition des tissus. Ils croient que le bec-de-lièvre est tout simplement le résultat d'une maladie intra-utérine des lèvres qui amène la division de ces parties.

Le beo-de-lièvre congénial présente plusieurs dispositions anatomiques. D'abord la division est toujours placée à la lèvre supérieure. Il n'y a que deux exceptions à cette règle, rapportées par Christophe Seliger et Nicati. Elle n'intéresse ordinairement que les lèvres, c'est le bec-de-lièvre simple; on bien la division est unique et latérale; ou bien elle est double. Dans le premier cas la division existe au-dessous de la narine droite on gauche ; dans le second, il y à an-dessous de chaque narine une section qu'un tubercule cutané sépare.

Dans d'autres circonstances, la division des lèvres est accompagnée d'une division des os maxillaires et de la fissure du voile du palais ; c'est œ qu'on appelle le bee-de^ièvre compliqué. . i» Le bec-de-lievre labial est complet ou incomplet. La fente s'élève plus ou moins haut jusque dans la narine. Quand la division est unique, elle est toujours latérale et forme un écartement considérable, ouvert par en bas et dont les angles arrondis sont entraînés par les muscles de la lèvre, et laissent voir les dents et les gencives. Les lèvres sont assez ordinairement atrophiées, mais sans perte de substance réelle, quoiqu'on ait longtemps pensé le contraire.

Quand le beo-de-lièvre est double , n'intéressant toujours que la lèvre, celle-ci est divisée en trois portions, une médiane et deux latérales. Il y a deux divisions qui descendent de chaque narine et qui sont séparées par un tubercule médian plus ou moins volumineux et abaissé. La difformité se représente assez par la forme d'un Y. Un des enfants que j'ai opérés à l'hôpital Necker présentait cette disposition. Les bords de la division buccale sont arrondis et atrophiés. Le nez est quelquefois aplati et déformé quand la fistule monte jusque dans la

Les becs-de-lièvre simple, unique et double^ durent autant que les individus et entraînent avec le temps la déformation de l'os maxillaire, qui se redresse et qui permet aux dents incisives de faire saillie en avant.

20 Le beC'de-lievre congénial compliqué peut être unique ou double comme le précédent.

Il peut y avoir, en même temps que la division labiale, division de l'une des ailes du nez, séparation de la voûte palatine, soit en avant

seulement, soit dans toute son étendue ; séparation de ia voûte palatine et du voile du palais ; saillie acquise ou congéniale des os sur lesquels s'appuie la lèvre malade et du tubercule médian ; enfin absence de la voûte palatine et de Fos vomer.

La complication la plus ordinaire, et celle contre laquelle le chirurgien peut quelque chose, est la suivante. La division de la lèvre existe aussi sur Tos maxillaire. C'est un écartement d'un cdté de l'os intermaxillaire ; si la même chose se répète de l'autre cdté, les deux divisions représentent un Y dont l'ouverture est tournée en avant et dont Tangle correspond au trou palatin antérieur. Ces deux divisions se réunissent quelquefois en une seule qui parcourt la ligne médiane. La portion dure du palais est alors séparée en deux moitiés jusqu'au voile qui peut lui-même être séparé en deux. La bouche communique alors avec les fosses nasales par une fente qui va des lèvres au pharynx. Quelquefois^ les fentes sont confondues sur le devant, et le tubercule médian a disparu ; c'est ce qui constitue la gueule de loup.

Le bec-de-lièvre labial a Tinconvénient de gêner la prononciation, et empêche l'expression des consonnes dites explosives, le b et le p^ le v, ly et l'iTi, etc. ; il a surtout l'inconvénient de gêner les mouvements de succion. Le bec-de-lièvre compliqué empêche la mastication et la déglutition en favorisant le passage des liquides dans les fosses nasales. C'est une difformité qu'il faut enlever le plus tôt possible.

Traitement.

Le traitement du bec-de-lièvre consiste dans une opération chirurgicale facile à pratiquer. Dionis, Garengeot, Boyer et Sanson ne voulaient pas qu'on s'occupât du bec-de-lièvre avant Tftge de six ou sept ans ; d'autres veulent qu'on Topère un peu plus tôt ; quelques-uns enfin, au nombre desquels se trouvent Busch, H. Bonfils^ et plus récemment M. Paul Dubois, conseillent de pratiquer Topération le plus tôt possible, dès le premier ou le second jour après la naissance. Dans un mémoire plein d'intérêt, M. Dubois (1) a résolu cette question de pratique avec le tact exquis qu'on retrouve dans toutes ses productions. Il a démontré par des faits qu'on n'avait rien de plus à craindre de l'opération faite à cet ftge qu'à une époque plus avancée, et qu'on remédiait alors plus facilement à la difformité du bec-de-lièvre. Comme Topération ne fait que diminuer sans empêcher les mouvements de succion nécessaires à l'allaitement, beaucoup de chirurgiens sont aujourd'hui d'avis d'opérer aussitôt après la naissance.

(1) Mémoire sur le hee-dê^lièffre et le moment 1$ plus opportun pour Vopérêr (Bull, de VAcùd, de méd. Paris, 1846, t. X, p. 760).

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Jusqu^ci Topération immédiate du bec-de-lièvre n'a guère été faite que pour des becs-de-Iièvre sans complication. En doit-il être de même dans les cas de complication? Oui^ certainement. Ainsi, MM. Danyau et P. Dubois ont réussi dans un cas où il y avait bec-delièvre simple avec division de la moitié antérieure de la voûte palatine. Un médecin de TOise, M. Bourdon^ en a fait autant dans un.cas de becde-^lièvre congénial double avec scissure profonde de la voûte palatine, qui rendait Tallaitement impossible. On avait beaucoup de peine à fidre boire l'enfant à la cuiller -, les liquides étaient en grande partie rejetés hors des lèvres. L'enfant n* avait que quelques jours lorsqu'il fut présenté à M. Bourdon, et il a été opéré quatre jours après la naissance. Les bords de la division labiale, rendus saignants par une incision, ont été réunis par la suture entortillée. Les premiers fils ont été retirés au bout de vingt-quatre heures et remplacés par d'autres fils moins serrés que les premiers. Ce pansement a été renouvelé chaque jour jusqu'au retrait des épingles, en diminuant de plus en plus la oonstriction. Les épingles n'ont été retirées que lorsque la cicatrice a paru assez solide. L'opération n'a déterminé aucun accident et a été couronnée d'un plein succès. Un de mes amis, M. Guiet, a également réussi dans un cas bien plus grave^ chez un enfant affecté du bec-delièvre double, et compliqué d'un côté par la division entière de la voûte et du voile du palais. L'opération n'a été faite qu'au vingtième jour ; on a été obligé d'y revenir à deux fois, à cause du décollement d'une des sutures, et cependant la voûte s'est réunie, ainsi que la partie attenante du voile du palais dans une petite étendue.

En conséquence, je crois qu'il n'y a pas à hésiter : unique ou double, compliqué ou non, le bec-de-lièvre doit être opéré dans les vingtquatre heures qui suivent la naissance.

Opération. — Quand on se décide à opérer après la naissance, il est bon d'empêcher les enfants de dormir assez longtemps avant qu'on les opère pour qu'immédiatement après ils puissent s'endormir.

L'opération se compose de deux temps, l'avivement et la réunion.

L'avivement s'opère avec des ciseaux disposés dans ce but. L'opéra* teur se place vis-à-vis de l'enfant, assis devant un aide qui tient la tête, refoulant les joues en avant, de manière à comprimer les artères faciales sur le maxillaire en avant des masséters.

Il saisit l'angle de la division des lèvres avec une pince à dents de rat, puis d'un coup de ciseau il enlève d'un coup, de bas en haut, le bord rouge de la solution de continuité jusqu'au delà de son angle supérieur. Il fait de même pour le côté opposé, en ayant soin de rejoindre la première incision. Il enlève ainsi un double lambeau angu-

leux qui avive les bords de la division du bec-de-Iièvre.U doit avoir soin d'exciser juste sur le point de réunion de la peau et do bord rouge de la solution de continuité.

Une fois Tavivement terminé, le chirurgien doit réunir les bords de la plaie aussi complètement que possible. On y arrive à l'aide d'épingles et de fils.

Une première épingle ordinaire» ou une épingle spéciale, doit être placée en bas de la division, près du bord libre des lèvres. £lle traverse à un demi-centimètre au moins du bord avivé, et dirigé obliquement, elle doit sortir près de la muqueuse; puis rentrant du o6té op* posé sur le bord de la muqueuse, elle doit sortir sur la peau k un demi-centimètre de distance du bord de la division. Une anse de fil est jetée sur les deux bouts de cette épingle et confiée à un aide. Oo place la seconde épingle immédiatement au-dessous de l'angle supérieur de la plaie^ et si une troisième épingle semble nécessaire^ on ht met au milieu des deux autres.

Les épingles doivent être placées dans une direction parallèle. .

Quand les aiguilles ou les épingles sont placées, on met le fil. de manière à embrasser chaque aiguille, et à faire sur chacune une suture entortillée. Le fil doit passer d'une aiguille à Tautre en faisant des détours^ ce qui permet de couvrir toute la plaie. On noue enfin le fil sur l'épingle supérieure ; on coupe ensuite avec des dseaux la tète et la pointe de ces épingles.

Il ne faut pas trop serrer les fils ; mais il est nécessaire qu'ils main* tiennent exactement les bords de la plaie.

Quelques chirurgiens mettent leurs épingles en traversant perpendiculairement toute l'épaisseur de la lèvre^ afin de ne pas laisser de corps étranger dans le tissu à réunir. C'est une modification qui peut être utile. D'autres mettent un fil sur chaque épingle, de manière i isoler chaque point de suture. C'est toujours ainsi que j'ai opéré.

Après Topération, quelques personnes conseillent de mettre un bandage autour de la tête, afin de tenir sur les joues une pelote destinée à les comprimer et à les pousser en avant. Ce moyen, utile dans la seconde enfance, est plutôt nuisible chez le nouveau né. On peut ne mettre aucun bandage, et laisser les choses telles que les a faites la suture entortillée. Cependant je suis d'avis d'empêcher le tiraillement de la plaie par le moyen suivant. On applique sur chaque joue une pièce carrée de sparadrap dont le bord antérieur est traversé par des anses de fil ; celles d'un côté passent dans celles de l'autre; elles se croisent sur les lèvres, entre les aiguilles, et leurs extrémités sont fixées au bonnet de l'enfant.