ART. VII. — DÉPLACEMENTS DE LA MATRICE

$ 4. Abaissement et chute.

Dans le simple abaissement, l’utérus occupe, dans l'intérieur de la cavité du bassin, une position plus basse qu’à l’état normal, sans loutefois arriver jusqu’à la vulve, tandis que, dans les chutes de matrice, cet organe dépasse la vulve en totalité ou en partie; dans le premier cas on dit la chute complète, dans le second, elle est incomplète.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. Une chute de matrice subsistant depuis longtemps se reconnaît toujours à l’aulopsie à diverses altérations anatomiques de l'utérus et de ses annexes, Déjà, à la simple inspection des organes génitaux, l’on découvre, entre les lèvres de la vulve, une tumeur d'un rouge bleuâtre, plus ou moins facilement réductible, à la partie inférieure de laquelle on rencontre sous forme d'une

fente transversale l'orifice beant de l’utérus ; ou bien, si, au moment de l'inspection, l'utérus ne dépasse pas la vulve, la distance extraordinaire qui sépare les deux lèvres de la vulve et la possibilité de voir les parois tuméfiées et livides du vagin trahissent le déplacement qui existait pendant la vie. Souvent mème l’on peut, en exercant une pression sur l’hypogastre, repousser hors de la vulve l’uterus situé dans la cavité du bassin, ce qui réussit toujours lorsque la cavité abdominale est ouverte el que la pression agit directement sur le sommet de l'utérus.

Après l'ouverture de l'abdomen l’on est frappé de la profondeur extraordinaire de la cavité pelvienne, résultant de la descente de l'utérus, des ligaments larges et du repli de Douglas, et l’on peut ordinairement se convaincre en même temps de la tension extraordinaire de quelques-uns ou de tous les ligaments qui fixaient l'utérus. Comme une chute complète de l'utérus donne toujours lieu à des troubles circulatoires dans l'utérus et ses annexes, l’on reconnaitra encore à la nécropsie l’hypérémie de ces parties aux veines encore dhlatées et gonflees de sang et souvent à la couleur livide, ou même d'un gris ardoisé de quelques-uns ou de tous les organes du bassin.

On fait immédiatement cesser la tension extraordinaire des ligaments de l'utérus, que nous venons de mentionner, en essayant de réduire depnis la vulve l'organe descendu, et les ligaments de la matrice ont petit à petit subi une telle dilatation, que l'on peut repousser l'utérus de la cavité pelvienne dans l'abdomen jusqu’à trois à six centimètres au delà de sa position normale. Cette mobilité de l’utérus ne disparaît ou ne diminue que lorsque, à la suite de l’hypérémie continuelle et de l’exsudation qui en résulte, il s’est formé des adhérences membraneuses plus ou moins fortes qui retiennent l’organe dans une position fixe.

Si l’on sort de la cavité du bassin tout ensemble l’uterus, le vagin, les ligaments ronds et les larges, la vessie et le rectum, l’on est d'abord frappé de la grosseur de la matrice et de la largeur, du relächement et du pen d’élasticité du vagin. Si l’on ouvre ce dernier organe dans le sens de sa longueur, l’on s'aperçoit que les rides et les sillons de la membrane muqueuse que l'on rencontre à l’état normal ont presque complétement disparu ; la surface du vagin est ordinairement lisse, souvent livide, et, si le prolapsus a subsisté pendant longtemps à un haut degré, elle est trés-desséchée, couverte d'une couche épaisse d’un épithélium pavimenteux, qui donne à la

muqueuse l'aspect de l’épiderme. -— La portion vaginale, ordinairement hypertrophiée, souvent durcie, mais quelqnefois aussi trèstumefiee et ramollie, présente une coloration d’un rouge bleuätre on d'un gris ardoisé, elle est, à l’entour de l’orifice, privée de son épithélium et couverte d’érosions et d’ulcerations plus ou moins profondes. Souvent, après une longue durée de la maladie, il se forme une vraie inversion du col; l’orifice commence par se dilater sensiblement, ses bords forment un cercle de trois à quatre centimètres . de diamètre, au travers duquel le col est renversé, de manière que sa membrane muqueuse, couverte de la mucosité vitrée particulière au col, forme, après la mort, un anneau d’un rouge bleuâtre autour de lorifice qui conduit dans la cavité de la matrice. Il est facile de réduire cette inversion du col lorsque l’on tient d’une main le corps de l’utérus et que de l'autre l’on cherche à rapprocher les bords renversés du museau de lanche.

Si l’on ouvre alors la cavité de l'utérus avec des ciseaux, l’on reconnaît l'hypertrophie considérable du parenchyme de cet organe, et un examen attentif démontre ici les mêmes altérations pathologiques que nous décrirons plus bas en parlant de l’engorgement chronique de la matrice. La cavité elle-même est toujours considérablement dilatée surtout dans le sens de sa longueur et sa muqueuse présente tous les caractères de catarrlıe chronique.

La vessie et le rectum sont, d’entre les organes du voisinage, ceux qui sont le plus déformés et déplacés dans les chutes de la matrice. Mais, comme ces déformations sont plus faciles à démontrer pendant la vice qu’à l’autopsie, nous renvoyons nos lecteurs à la description que nous en donnerons en traitant des symptômes, et nous ajouterons seulement ici que les troubles de la circulation causés par les déviations de l'utérus s'étendent aussi à la vessie et au rectum où l’on rencontre souvent une hyperemie et une hypersécrétion de la membrane muqueuse, et il n’est point rare d'observer la dilatation variqueuse des veines hémorrhoïdales.

Srwpröses. La chute de la matrice se développe peu à peu à la suite d’une dépression antérieure de cet organe, ou bien elle a lieu tout d’un coup par une cause violente tant intérieure qu’exterieure. Dans le premier cas, les malades se plaignent pendant longtemps, quelquefois des mois et même des années, d’un sentimeut pénible de tension vers le sacrum et les aines et d’une pression continuelle ou rémnittente dans l'abdomen, comme s’ils devaient presser hors de la vulve un corps volumineux. Elles sont souvent tourmentées de ténesme

vésical, de dysurie et d'une constipation opiniätre, symptômes qui tous augmentent en intensité et atteignent quelquefois un degré insupportable pour la malade, lorsque l'utérus devient plus gros, plus renflé et plus pesant à la suite de la congestion menstruelle. Chez la plupart des malades, l'on rencontre aussi des symptômes sympathiques du côté des organes digestifs, des tiraillements dans l’épigastre, des douleurs cardialgiques, un gonflement météoristique des intes- ‚tins, etc.; l'alimentation n’est plus suffisante et il en résulte des désordres dans les fonctions du système nerveux qui s'expriment par tous les différents symptômes de l'hystérie.

La maladie continue pendant un certain temps de la même manière, puis, avec ou sans cause extérieure, l’on voit apparaître dans la vulve une tumeur ronde ou ovale, formée ordinairement par la paroi antérieure du vagin; d'abord douloureuse et de la grosseur d'une noix, elle grossit souvent assez rapidement, c’est-à-dire en quelques semaines, et, à mesure qu’elle grossit, elle devient ordinairement plus compacte et plus ferme. A cette époque, le col de l’utérus a déjà dépassé la vulve, et, si l’on n’a pas de suite recours à un traitement convenable, ou bien si Ja malade est forcée d'exécuter des travaux pénibles, mettant souvent en activité lu pression abdominale, l'utérus et le vagin descendent toujours plus hors de la vulve, et, lorsque leurs parois ont subi une hvpertrophie considérable, ils peuvent y former une tumeur de la grosseur du poing.

Elle présente ordinairement au toucher une consistance pâteuse, et ce n'est qu'en exerçant une pression plus forte que l'on découvre le tissu compacte de l'utérus renfermé au centre de la tumeur. Souvent celte tumeur augmente plusieurs fois de volume dans le courant d'une journée; elle est alors plus distendue, surtout à sa partie antérieure, où l’on reconnaît même quelquefois des pulsations. De pareils symptômes permettent de conclure d'une manière assez sûre que le fond et la paroi postérieure de la vessie ont, à cause de leurs rapports intimes avec l'utérus, subi un déplacement en arrière et en bas, de telle sorte qu’une partie de la vessie se trouve renfermée dans la poche formée au-devant de la vulve par la paroi antérieure du vagin, accident que l'on désigne communément sous le nom de cystocèle vaginale. Dans de pareilles circonstances, l'émission de l'urine est souvent douloureuse et quelquefois même elle n’est possible que lorsque la malade a, avec les doigts, repoussé dans le bassin et maintenu dans cette position la tumeur située au-devant de la vulve. Petit à petit la portion de la paroi de la vessie située imme-

diatement derrière le col de cet organe subit une dépression; il se forme ainsi un enfoncement dans lequel, en raison de sa position déclive, l'urine s’amasse et se décompose; elle irrite la membrane muqueuse et donne souvent lieu à un catarrhe ou même à une inflammation croupeuse qui s'étend sur toute la surface de la muqueuse de la vessie et de l’urètre. On reconnaît avec certitude ce deplacement de la vessie en opérant le cathétérisme avec un cathéter d'homme fortement recourbe; en eflet, lorsqu'on veut l’introduire la concavité regardant en haut, on rencontre ordinairement un obstacle, tandis que le cathéter entre très-facilement lorsque l’on tourne la concavite en bas et en arrière. L'on peut même alors sentir la pointe de l'instrument sur un point quelconque de la partie antérieure de la tumeur située au-devant de la vulve.

Lorsque le prolapsus du vagin est tres-considerable, il entraîne souvent assez avant la paroi antérieure du rectum et donne ainsi lieu à une dilatation de la partie de cet intestin, située au-dessus du sphincter de l’anus, dilatation que l'on constate facilement en introduisant un doigt dans le rectum. Quelquelois inême le toucher du vagin démontre déjà la présence de cette dilatation lorsque, après avoir préalablement provoqué l'évacuation des fèces, l’on rencontre pourtant encore dans la partie inférieure du rectum des matières fécales durcies, globuleuses, repoussant en avant la paroi postérieure du vagin. Il n’est pas rare qu’un prolapsus du rectum accompagne la chute de la matrice; c'est surtout le cas chez des femmes âgées, chez lesquelles la disparition, constante dans un âge avancé, de la graisse remplissant la cavité du bassin, le relâchement des aponévroses et particulièrement du sphincter de l'anus, favorisent la descente du rectum.

La tumeur située au-devant de la vulve est ordinairement rose ou livide ; lorsque la maladie dure depuis longtemps et que la tumeur a pendant longtemps été exposée à l’influence de l'air, elle est tout à fait sèche et la membrane muqueuse amincie ressemble à du parchemin. La partie inférieure de la tumeur est formée par le col de l'utérus, dont la surface interne est souvent renversée, comme nous l'avons indiqué plus haut, de telle sorte que l’on rencontre autour de l'orifice de l'utérus un cercle dont le diamètre atteint quelquefois trois à six centimètres, remarquable par une coloration d’un rouge vifet par une surface humide el visqueuse. .

Si l'utérus reste longtemps hors de la vulve, exposé à l'influence nuisible de l’air atmosphérique, au frottement des cuisses et des ha-

billements et surtout à l’écoulement de l'urine qui humecte continuellement la tumeur, l’on rencontre très-souvent sur toute la surface de la tumeur et particulièrement sur la muqueuse renversée du col des ulcérations et une inflammation croupeuse qui, si on néglige de les combattre par un traitement convenable, peuvent amener la mortification de quelques parties du vagin et de l'utérus. Nous-même nous avons observé un cas dans lequel un ulcère gangréneux, de la largeur d’une pièce de deux francs, situé à la partie aritérieure du prolapsus du vagin, perfora la vessie renfermée dans la tumeur et fut ainsi la cause d'une fistule vésico-vaginale incurable. Dans le prolapsus de l'utérus, la muqueuse de cet organe est presque toujours le siége d'une hypersécrètion considérable que l’on reconnaît à un écoulement muqueux, puriforme, quelquefois fetide et corrosif. Ordinairement la chute de la matrice est la cause de diverses anomalies de la menstruation ; lorsque les parois de l'utérus sont tresengorgees, la menstruation est en general peu abondante, ou bien il ya mème amenorrhee complète, tandis que, lorsque le tissu et la muqueuse de l'utérus sont ramollis et reläches et que la circulation est gênée dans les vaisseaux du bassin, la menstruation est très-abondante, plus fréquente que de coutume et l'on rencontre même quelquefois une véritable ménorrhagie.

Les altérations du tissu, le catarrhe chronique de la muqueuse de l'utérus, qui s'étend souvent sur celle des trompes, le déplacement de ces derniers organes et celui des ovaires qui accompagnent souvent la chute de la matrice, sont cause qu’un grand nombre des femmes atteintes de cette maladie ne peuvent plus concevoir. D’un autre côté, l'expérience a démontré que, en l’absence de ces anomalies de l'utérus et de ses annexes, la position plus basse de la matrice et la dilatation extraordinaire de la cavité du col favorisent l'introduction du liquide séminal et par là même la conception.

Lorsque la chute de l’utérus a lieu tout d'un coup, comme cela arrive quelquefois en soulevant un lourd fardeau, dans un violent accès de loux, en poussant fortement en allant à la selle, etc., le déplacement subit de la matrice est ordinairement accompagné d’une douleur intense vers le sacrum et les deux régions inguinales, ct de symptômes nerveux plus ou moins prononcés, comme, par exemple, des lipothymies, de violents vomissements, des douleurs cardialgiques intenses, etc. Quelquelois même il arrive que la tension subite des replis dn péritoine, servant à fixer l’utérus aux parois du bassin, donne lieu à des péritonites qui, par la fièvre violente et l’epanche-

ment considérable qui les accompagnent quelquefois, peuvent inettre en danger la vie des malades.

MARcHE ET ProxOsTIC. La descente de matrice n’est pas précisément une maladie mortelle, mais elle est pourtant généralement incurable, très-pénible pour les malades qui en sont affectées, et, si on la néglıge ou si l’on ne suit pas un traitement convenable, elle augmente toujours plus et finit par miner complétement la santé en dérangeant les fonctions d’organes plus ou moins éloignés.

Dans de pareilles circonstances, la tumeur, située au-devant de la vulve, d’abord environ de la grosseur d’une noix, augmente constamment de volume et elle peut même atteindre les dimensions du poing d’un homme. Petit à petit l’on voit apparaître, à côté de la maladie primitive, les déplacements de la paroi postérieure de la vessie ct de l’anterieure du rectum que nous avons décrits plus haut, et il n’est pas rare que le sphincter de l'anus présente un relächement semblable à celui de la tunique musculaire de la partie inferieure du rectum, ce qui facilite singulièrement la formation d’un prolapsus de cet intestin. La tension que l'utérus exerce sur les ligaments ronds est souvent la cause d’une dilatation du canal inguinal à la suite de laquelle il se développe une hernie inguinale d'un seul côté ou quelquefois même des deux, tout comme l’on a aussi reconnu universellement que le relächement général des tissus qui, chez bien des femmes, semble être la cause prédisposante de la chute de l’uté: rus, favorise aussi la formation de hernies abdominales et ombilicales. C’est ainsi que nous avons, en 1850, traité une juive, âgée de soixante-cinq ans, qui, avec une chute complète de l'utérus et du vagin, présentait encore dans la ligne blanche une éventration plus grosse que le poing, et était en outre affectée d'une hernie inguinale du côté droit, d’une hernie crurale du côté gauche et d’un prolapsus du rectum environ de la grosseur d’un poing.

Nous avons déjà décrit, dans la symptomatologie, l'influence pernicieuse que la maladie en question exerce sur tout l'organisme.

L'on a vu quelquefois la nature amener une guérison complete et durable du mal qui nous occupe; mais ces cas sont tout à fait exceptionnels. Nous ne l'avons jusqu'ici jamais observé que lorsque, à la suite d’une péritonite survenue pendant les couches, il s’est formé des adhérences péritonéales entre l'utérus et différents points élevés des parois abdominales ou pelviennes, ou bien lorsqu'une vaginite, également puerpérale, a amené à la suite d’une cicatrisation un rétrécissement, une coarclation de la cavité du vagin. L'on ne peut

pas considérer comme des guérisons naturelles les cas où la chute de l'utérus a été réduite d'une manière durable, en faisant porter aux malades pendant longtemps des pessaires irritants; la réduction n’a lieu ici qu'après une inflammation ulcérative des parois du vagin se lerminant par un travail de cicatrisation.

Les résultats que l’on peut attendre des moyens pharmaceutiques et des opérations préconisées contre cette maladie seront très-rarement satisfaisants, et l’on devra en général se coutenter de supporter l’utérus au moyen d’un pessaire peu incommode pour la malade, d'empêcher les altérations consécutives du tissu de la matrice et de combattre l'influence fächeuse que les descentes de matrice exercent sur la constitution des malades.

ErioLocıe. La cause la plus fréquente de la chute de l'utérus est le relâchement des ligaments destinés à fixer cet organe, relächement qui est tout particulièrement favorisé par les déplacements ct les altérations pathologiques que les organes du bassin subissent pendant la grossesse. L’allongement des ligaments ronds, des culsde-sac péritonéaux antérieur, postérieur et latéraux, de même que la dilatation du vagin, qui, commençant déjà pendant la grossesse, atteint son plus haut degré pendant l’accoucheinent, sont souvent telles qu'il est, dans bien des cas, impossible que ces organes rentrent pendant les couches dans leur position normale. Il arrive alors que, lorsque après la période puerpérale, le retrait de l'utérus est terminé, cet organe ne trouve pas dans les ligaments allonges, et par conséquent reläches ainsi que dans les parois du vagin privées de leur tonicité habituelle, un point d’appui suflisant pour le maintenir dans sa position normale. Si une cause quelconque pousse Puterus de haut en bas, celui-ci repousse à son tour les parois peu résistantes du vagin et descend toujours plus bas vers le détroit inférieur du bassin. Une pareille chute de l’utérus peut arriver après un seul accouchement, mais ıl va sans dire qu'elles seront beaucoup plus à craindre après des accouchement répétés, surtout lorsqu'ils ont eu lieu à peu de distance les uns des autres. Mais le danger est encore beaucoup plus grand lorsqu'une femme en couches, chez laquelle l'utérus est encore plus volumineux et plus pesant qu’à l’état normal, entreprend des travaux domestiques qui exigent une contraction continue et énergique des muscles abdominaux, lorsqu'elle se serre fortement la taille, repoussant ainsi les intestins dans la cavité pelvienne, ou bien lorsqu'elle neglige les précautions uécessaires et qu'elle s'expose à une cause quelconque

favorisant le développement de la chute de l'utérus. L'on comprendra, d’après ce que nous venons de dire, pourquoi cet accident est beaucoup plus fréquent chez des femmes pauvres, incapables de se soigner convenablement pendant les couches, que chez des personnes appartenant aux classes riches de la société.

Une autre cause des chutes de matrice sont les ruptures du périnée produites par l’accouchement lorsqu'elles n’ont pas été complétement guéries; si la rupture est considérable, la paroi postérieure du vagin n’a plus de point d'appui, elle descend au devant de la vulve, entraine la paroi supérieure du vagin, et avec elle l'utérus dout le col se dirige bientôt en arrière tandis que le corps se penche en avant, de manière que la surface postérieure de l’utérus tournée maintenant contre la cavité abdominale donne une prise convenable à toute pression agissant de haut en bas. Le sommet de l'utérus descend toujours plus bas, et ıl résulte de cette antéversion une dilatation progressive du cul-de-sac péritonéal postérieur. lL’antéversion augmente toujours; et le fond de l'utérus finit par déprimer la paroi antérieure du vagin et la postérieure de la vessie; enfin, la matrice n’est plus en aucun point fixée dans le bassin et il n’est pas étonnant de la voir franchir la vulve au bout d'un temps plus ou moins long, après la formation de la déchirure du périnée. Nous avons traité 114 malades affectées de chute de matrice ; 99 étaient mères, et chez les 45 autres seulement nous pümes obtenir la cerlitude qu’elles n’avaient jamais accouché. Parmi ces dernières était une jeune fille âgée de seize ans, déjà privée de sa virginité, chez laquelle la rupture du périnée était arrivée tout d’un coup en soulevant une lourde corbeille remplie de linge mouillé. L’étroitesse de la vulve, la lonicité considérable des parois du vagin, firent supposer dans ce cas, une longueur ou une élasticité extraordinaire des ligaments uterins. Dans les autres cas, où les femmes n'avaient pas non plus accouché, la cause de la maladie était loujours un relâchement considérable des parois du vagin à la suite d'une leucorrhee de longue durée ou d'excès de coit, ou bien l'utérus était déplacé à la suite d’une pression prolongée agissant de haut en bas. La cause de cette pression était tantôt un amas considérable de liquide dans la cavité abdominale, ou une tumeur ovarique volumineuse remplissant presque complétement labdomen et descendant jusque dans le bassin où elle était comine enclavée. I] peut aussi arriver, lorsque, à la suite du relächement du vagin, il y à prédisposition à une chute de matrice, que la vessie,

trop longtemps remplie à l'excès, donne lieu à cet accident, et cela lorsque d’un côté la vessie distendue déprime la paroi antérieure du vagin, et que, de l'autre, le vagin lui-même ct l'utérus, qui cède à la même pression, abaissent la vessie de telle sorte, que dans un cas pareil une dépression plus ou moins considérable de la paroi antérieure du vagin précède ordinairement la chute de la matrice.

D'après ce qui vient d’être dit, l’on peut conclure que les causes prédisposantes suflisent en elles-mêmes pour amener petit à petit la chute de la matrice, mais que souvent diverses causes extérieures secondent leur action. Ce sont avant lout diverses causes traumatiques, des coups sur le ventre, une secousse violente après une chute sur le siége, des efforts subits des muscles abdominaux pour soulever ou porter de lourds fardeaux, dans un violent accès de toux, ou en voulant à toute force aller à la sclle après une constipation prolongee; l'on pourrait encore citer un grand uombre de pareilles causes occasionnelles qui toutes ont un même résultat, c’est-à-dire de pousser, avec plus ou moins de force et de vitesse, utérus vers le détroit inférieur du bassin.

Diacnostic. La chute de la matrice est une maladie si nettement caractérisée, qu'il serait difficile de la confondre avec une autre maladie pour peu que l’exainen soit fait avec quelque attention. Cela pourrait pourtant arriver dans un cas d’hypertrophie de la portion vayinale, où, si elle est considérable, la partie inférieure du col dépasse également la vulve. Renvoyant pour la descrition détaillée de cette dernière maladie à la page correspondante de cet ouvrage, nous voulons seulement mentionner ici que, dans une hypertrophie du col de la matrice, la tumeur située au-devant de la vulve ne peut jamais être réduite, qu'elle possède ordinairement un tissu trèscompacte et qu’elle n’est pas accompagnée d'un déplacement des parois du vagin, de telle sorte que le doigt indicateur peut pénétrer tres-profondement, à côté de la portion vaginale hypertrophiée, sans atteindre le fond du vagin. Par le toucher rectal l'on reconnaitra l’utérus dans sa position normale, et, comme une hypertrophie considérable du col est ordinairement accompagnée d’une dilatation du corps de l'utérus résultant d'un engorgement chronique, il sera possible de sentir au travers des parois abdominales cet organe audessus de la symphyse du pubis.

Pour distinguer une chute de matrice d’une inversion complète, il suflit de se rappeler que dans la première de ces maladies l'on rencontre toujours le museau de tanche à la partie inférieure de la

tumeur, tandis que dans l’inversion les bords de l'orifice entourent le pédicule de la tumeur et sont encore silués dans le bassin.

Un polype fibreux volumineux dépassant la vulve se distingue d'une chute de matrice par sa consistance plus compacte, par l’absence d'un orifice utérin à sa partie inférieure, par la possibilité presque constante de découvrir plus ou moins haut dans le bassin le véritable museau de tanche entourant le pédicule, par l'absence d'un déplacement des parois du vagin et par lhypertrophie du corps de l’utérus que l’on reconnaît ordinairement à la palpation de l'abdomen.

TRAITEMENT. Le cadre de cet ouvrage ne nous permet pas de decrire toutes les méthodes proposées pour le traitement des chutes de matrice. Nous nous contenterons de mentionner les procédés qui ont rendu les meilleurs services dans le traitement de cette maladie malheureusement si fréquente, de prononcer notre jugement sur quelques méthodes préconisées dans les derniers temps et dont quelques-unes trouvèrent de nombreux partisans.

La première condition d’un traitement, si ce n’est complétement heureux, du moins quelque peu satisfaisant, est de réduire et de maintenir à l’intérieur du bassin l'organe déplacé. La réduction es t en général facile lorsque le déplacement ne résulte pas d’une tumeur immobile pressant sur l'utérus et lorsque le volume de cet organe n'est pas considérablement augmenté par une inflammation conséeutive. Il arrive même quelquefois, lorsque la chute n’a pas atteint ui haut degré, que la réduction a lieu spontanément par les contractions des parois du vagin, surtout lorsque la malade reste couchée sur le dos. C’est ainsi qu'une fois nous vimes rentrer sous nos yeux dans la cavité pelvienne une tumeur grosse comme le poing, sur laquelle nous avions par hasard versé de l'eau froide.

Pour la réduction artificielle, on saisit avec trois ou quatre doigts la partie inférieure de la tumeur, on la repousse lentement dans le bassin, tandis qu'avec l’autre main on écarte les bords de la vulve, et on la suit avec un on deux doigts jusqu’à ce que l'organe ait repris à peu près sa position normale. Il est toujours bon, pendant les tentatives de réduction, de maintenir les malades dans le décubitus dorsal, le bassin légèrement élevé.

Si Pinflammation et l’engorgement de l'utérus rendaient la réduclion trop douloureuse ou même impossible, il faudrait préalablement employer des remèdes capables de diminuer la sensibilité et la tuméfaction de la matrice, entre autres des applications répétées de

SCARENNI. 8

sangsues, de compresses d’abord tièdes, puis froides, et des bains de siège.

Nous ne faisons une exception à la règle exposée plus haut, de commencer le traitement par la réduction, que lorsque des érosions ou des ulcérations de la surface de la portion vaginale ou du vagin nécessitent l'application de remèdes topiques ; car, d'un côté, ıl est plus facile d’avoir les soins de propreté indispensables pour la guérison lorsque la surface ulcérée est à découvert, et, d'un autre côté, nous avons fait l'expérience que les cautérisations, dont on peut ici rarement se passer, mènent plus vite au but que l’on se propose.

Des que l’on a exécuté la réduction de P’uterus, il s’agit de le maintenir dans sa nouvelle position ; l’on a, dans ce bat, inventé divers appareils connus sous les noms de pessaires et d’hystérophores ; mais de nombreuses expériences, à ce sujet, nous ont convaincu qu'aucun de ces instruments n’est également applicable dans tous les cas, et que jamais on n'en inventera pouvant remplir toutes les conditions nécessaires. Une des premières raisons est la sensibilité différente des parties affectées chez les différents individus. En effet, tandis que les uns supportent, sans aucune incommodité, des instruments extrèmement durs, comprimant et dilatant considérablement les parois du vagin, l'introduction d’une éponge douce et trempée dans de l'huile est pour d’autres insupportable. Une autre raison est que, en construisant de pareils instruments, l’on ne pense ordinairement qu'à une des causes occasionnant les chutes de matrice, de telle sorte que l’appareil ne convient plus lorsque la maladie provient d'une autre cause. Nous nous sommes pour cela posé en principe de ne jamais perdre de vue ces deux considérations, en choisissant un appareil pour la contention de l'utérus, et de ne jamais en employer un qui rendit diflicile ou même impossible l’application des remèdes topiques si nécessaires pour obtenir une guérison durable.

Lorsque le déplacement n'est pas considérable, que lhypertrophie de l'utérus ne rend pas cet organe trop pesant, et que la vulve ne présente pas de trop grandes dimensions, comme cela a lieu, par exemple, dans les ruptures du périnée, il suffit, pour contenir l'utérus, d'introduire dans le vagin une éponge donce, longue d'environ sept centimètres, taillée en forme de cône, préalablement trempée dans de l'huile; l'extrémité large, présentant un diamètre d'environ quatre ceutimètres, regarde vers le fond du vagin. tandis qu'à Vextremite inférieure l'on attache un ruban pour en faciliter l'extraction. Lorsque les organes génitaux sont très-sensibles, une pareille éponge

ABAISSENENT ET CHUTE DE LA MATAICE. 115

peut être très-incommode, si son extrémité inférieure est, petit à petit, repoussée au dehors de la vulve et cause un froissement douloureux de la surface interne des lèvres. Pour remedjer à cet inconvénient, il serait bon de faire porter aux malades un bandage en T, dont le chef inférieur, passant entre les jambes, porterait, à la place où il est en contact avec la vulve, un coussinet souple, mou (recouvert de toile cirée), de onze centimètres de long sur sept de large.

Lorsque la galade a ainsi porté l'éponge pendant huit à quinze jours, l'on peut essayer de la charger d’un astringent quelconque. comme, par exemple, d'une solution d’alun, de tannin, de perchlorure de fer, etc.

Si la chute de la matrice est considérable, si cet organe est pesant et volumineux et qu'il existe peut-être en même temps une rupture du périnée, l'éponge ne suflit plus pour maintenir l’uterus, et l’on se voit forcé d’avoir recours à des moyens de contention plus solides. L'appareil de Roser, avec la modification que nous y

Fig. 22. — Hystérophore de Roser modifié par Scanzoni.

avons apportée, convient parfaitement lorsque la chute de la matrice était précédée d'un prolapsus de la paroi antérieure du vagin, lursque cette dernière est au moment de l'application plus relächee que la paroi postérieure, ou enfin lorsqu'une cystocèle vaginale complique la chute de matrice. Il consisie en une plaque de fer-blanc recouverte de cuir, de la forme d’un rein, et de quatorze centimètres de long sur huit et demi de large, portant sur sa surface antérieure une agrafe d'acier dans laquelle s'adapte, an moyen d’une vis, l'extrémité d’une branche recourbée destinée à être introduite dans le vagin. Cette branche, également d’acier, possède, cinq centimötres et demi au-dessous de l'extrémité s’adaptant dans l’agrafe, une char-

4416 rATUOLOGIE ET THÉHAPEUTIQUE DES AFFECTIONS DE LA MATRICE.

nière qui lui permet un mouvement libre à droite et à gauche. De là la branche descend encore environ cinq centimètres et demi, puis elle se recourbe, décrivant, d’abord en arrière, puis de nouveau en haut et en avant, un segment de cercle tel, que la partie remontante, également longue de cinq centimètres et demi, se trouve à cinq centimètres et demi de la branche descendante à l'endroit où les deux parties sont le plus éloignées l’une de l’autre. Toute la branche elle-même consisle en un ressort d’acier large de cinq millimètres et passablement fort, renfermé dans toute sa longueyr dans un tube de caoutchouc vulcanise et terminé par un bouton d’ebene, de quatre centimètres de long sur trois de large et un et demi d'épaisseur, assujetti au moyen d’une vis pour pouvoir être monté ou baissé à volonté. A droite et à gauche de la plaque destinée à reposer sur le pénil se trouve un large ruban de fil que l’on applique autour des hanches et que l’on serre au moyen d'une boucle. Pour empêcher cette plaque de remonter vers l’abdomen, on peut ajouter deux rubans étroits passant cntre les jambes des deux côtés de la vulve et que l'on attache en arrière à la ceinture entourant les hanches. Chez quelques malades où ces rubans étaient incommodes, nous Îles avons remplacés par une large bande partant de la plaque, recouvrant la branche descendante et attachée à la même place que les rubans.

Le but de cet appareil est de presser la paroi antérieure du vagin relächee et descendue et de la retenir contre la symplıyse par l'élasticité de la branche d’acier, elle et l'utérus également déplacé, dans une position aussi normale que possible. Cet appareil remplit ordinairement parfaitement son but lorsque son application n'est pas empechce par une seusibilité excessive des organes génitaux.

Mais cet hysterophore est parfaitement inutile lorsque le relächement du vagin est général ou lorsque c’est surtout la paroi postérieure de cet organe qui participe à la descente de l'utérus. Dans un pareil cas ıl vaut mieux chercher à soutenir l'utérus et à opposer un obstacle à sa descente en éloignant l’une de l’autre les parois latérales du vagin et en étendant ainsi de droite à gauche le fond de cette cavité. Les pessaires ordinaires ronds ou ovales qui remplissent en partie ce but ont l'inconvénient de dilater en même temps ces parois postérieure et antérieure du vagin, d'être difliciles à enlever et d'exercer souvent une compression désagréable sur la vessie et le reclummn.

Il faudra en conséquence dans de pareilles circonstances préférer

les pessaires qui exercent principalement une pression sur les côtés du vagin, comme, par exemple, ceux de Zwanck, Schilling, Breslau, etc. |

Nous avons plusieurs fois eu l’occasion de faire usage de l'hystérophore de Zwanck et nous pouvons le recommander pour les cas

: Fig. ar Fig. 3. — j steropliore ig Hystérophore de Zwanck de Schilling.

Fig. 25.

Pessaire à air de Gariel.

rentrant dans la catégorie précédente. Il consiste en deux plaques de fer-blanc, ovales, percées dans le milieu, réunies à une extrémité par une charnière, et recouvertes d’une couche épaisse de laque. Sur la surface extérieure des plaques, de chaque côté de la charnière, se trouve une tige métallique d'environ cinq centunètres et demi de longueur, adaptée de manière que, lorsque l’on rapproche l'une de l'autre les extrémités de ces deux tiges, les extrémités libres des deux plaques s’éloignent l’une de l’autre. On les maintient dans cette position au moyen d’une gaîne assujettie par un pas de vis au bout d'une des tiges, de manière à pouvoir se rapprocher de la plaque, saisir l'extrémité de l’autre tige et la retenir immobile. Cet appareil que les malades supportent ordinairement facilement à aussi l'avantage de pouvoir sans difficulté être éloigné et replacé

418 rATROLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE DES AFFECTIONS DE LA M\TRICE.

par les malades elles-mêmes ; et, d’après nos expériences, il ne refusera ses services que lorsque, à cause d’une profonde rupture du périnée, il n'a pas de point d'appui suffisant, ou lorsque l'utérus a atleint un volume et un poids trop considérables et qu’ainsi il exerce de haut en bas une pression par trop forte, car dans ce cas les parois du vagin sont violemment attirées de dehors en dedans, et courbent petit à petit dans la mème direction les plaques de l’appareil dont elles facilitent ainsi la chute. Enfin, ıl ne convient pas pour les malades chez lesquelles la dilatation et le relâchement des parois du vagin ont atteint un trop haut degré ; car, dans un pareil cas, même les plus volumineux de ces instruments n’ameneraient pas la tension transversale du vagin nécessaire -pour fixer l'utérus.

Nous préférerions alors nous servir d’une grosse éponge maintenue par un bandage en T muni d’un coussinet, un des pessaires à air de Gariel ou l'hystérophore de Roser, légèrement modifié. Cette modification consiste à remplacer le ressort élastique par une tige de maillechort, dont la courbure correspond à l’axe du bassin et dont la pointe est terminée par un bouton d’ébène d'environ trois centimètres de diamètre. Pour permettre à cette tige de se mouvoir suffisamment à droite et à gauche elle doit, comme dans l'appareil que nous avons décrit précédemment, être munie d’une charnière environ cinq à six centimètres au-dessous de son extrémité extérieure.

Ce sont là les appareils que, après bien des expériences quelquefois infructueuses, nous avons reconnu être les plus utiles, et, quoique nous soyons forcé d’avouer qu'il est des cas où ils sont insuffisants, nous osons prétendre que dans ces cas aucun des instruments connus jusqu’à ce jour ne pourra atteindre le but désiré.

I n'est pas rare, après avoir porté pendant longtemps, quelquefois même des années, un pessaire convenable, de voir la déviation disparaître, ou du moins diminuer considérablement, sans qu'on ait eu recours à d'autres movens pour la combattre. Mais, comme cette heureuse issue est pourtant toujours exceptionnelle, nous donnons, à bonne intention, le conseil d'employer toujours à côté des instruments en question un des procédés recommandés pour la cure radicale des descentes de matrice. Pour cela, il faut avant tout tenir. compte des altérations pathologiques de l'utérus et tout particulièrement de l’engorgement chronique et de l'hypersécrétion de la muqueuse, qui manquent rarement ; l’on combattra en outre le relächement des parois du vagin et des ligaments de l'utérus au moyen de

bains de siége, d’injections froides et de remèdes astringents que l’on applique avec une éponge ouen injections. Nous citerons, comme astringents, les solutions d’alun, de perchlorure de fer, de lannin, les décoctions d’écorce de chène, de racines de ratanhia, etc. L'usage de bains ferrugineux rend aussi de bons services ; mais avec cela il ne faudra jamais négliger d’avoir recours à un traitement Iıygienique et pharmaceutique correspondant à l’état de l'organisme, et de le continuer avec la persévérance nécessaire.

Nous devons enfin mentionner encore quelques procédés opératoires preconises pour la cure radicale de la maladie en question. Nous voyons ici en premier lieu le rétrécissement du vagin par l’ablation de lambeaux plus ou moins grands de la membrane muqueuse avec réunion consécutive des bords de la plaie par la suture à points séparés (élytroraphie) et le rétrécissement de la vulve (ou épisioraphie) consistant à aviver les deux côtés de la vulve par l’excisiou des bords des grandes lèvres que l'on réunit ensuite par trois ou quatre points de suture simple. Nous avons jusqu'ici fait treize fois la première de ces opérations et la seconde seulement cinq fois ; mais les résultats ne nous ont nullement satisfait. Le rétrécissement obtenu par l'élytroraphie céda toujours pendant les premières semaines après l’opération à la pression exercée par l'utérus descendant dans le vagin, et, dans nos cas d’episioraphie, le point formé par la réunion des lèvres de la vulve n'avait pas la largeur suffisante pour maintenir l'utérus, ou bien les lèvres elles-mêmes s’allongerent toujours davantage à la suite de la pression de l'utérus et atteignirent enfin une telle longueur, que l’ouverture qu'elles entouraient, se dilatant de plus en plus, finit par laisser passer l’utérus, comme avant l'opération.

D'après nos propres résultats nous ne pouvons nullement nous prononcer en faveur de ces opérations.

Dans les derniers temps, Pauli a proposé d'obtenir le rétrécissement du vagin en introduisant et mamtenant pendant longtemps dans cet organe deux pessaires ronds, voulant par là exciter une inflammation violente des parois vaginales accompagnée d’un travail de cicatrisation. Quoique les cas qu’il a fait connaître parlent en faveur de son procédé, toutes les malades ne voudront pas s'y soumettre, car il force à garder le lit peudant plusieurs semaines, la réussite n’est jamais certaine, et l'on ne peut pas nier que l’inflammation provoquée artificiellement ne puisse se transmettre, depuis le vagin, à la vessie, l'utérus et au péritoine. Du reste, le procédé est encore trop récent pour pouvoir se permettre de prononcer un juge-

ment sur sa valeur et son utilité pratiques. Il en est de même de celui que Desgranges a proposé il y a quelques années pour

le pincement du vagin et que nous n'avons essayé qu'une seule fois. Les instruments qu'il emploie pour cela sont | des pincettes longues de soixante-dix à soixante-quinze millimètres, recourbées sur le plat, à branches croisées

et dont l'extrémité est garnic de dents ou de pointes, de véritables serre-fines, et un autre instrument, représenté dans la figure 27, pour porter et introduire les pincettes. On introduit d’abord dans le vagin un speculum trivalve, puis on place avec le porte-pince ces grandes serres-fines dans les endroits du vagin où on veut les appliquer, de telle sorte sMEnode Qu'il yen ait deux ou trois dans chaque intervalle entreles Desgtange®. valves du spéculum. On commence toujours par la paroi postérieure du vagin el toujours par la serre-fine la plus rapprochée de la vulve; sur la paroi antérieure, au contraire, l’on place d’abord

Fig. 28. — Pincette élytrocaustique de Desgranges.

Fin — | de D .e 99 — Pire kei "Four le ent du vagin. se FR pr Muzeur.

la pince la plus élevée. Ayant éloigné le spéculum, on introduit dans le vagin un pistil, muni d’un bouton en forme d’olive, repoussant de bas en haut Le fond du vagin et fixé extérieurement au moyen d'un bandage. La malade reste alors tranquille dans une position horizon-

ABAIBSENENT ET CHUTE DE LA MATRKE. 421

tale, couchée sur le dos. Les petites pinces Lombent d’elles-m&mes du cinquième au dixième jour, et on les retire au moyen de fils attaches préalablement à leurs extrémités. Lorsque l'on renouvelle l’application de ces pincettes, il faut avoir soin de choisir pour cela de nouvelles places, et, si le vagin est devenu trop étroit pour introduire le speculum, on dirigera les pincettes avec un doigt. Il ne sera pas souvent nécessaire de répéter plus de dix fois ce procédé. Le vagin perd petit à petit sa grosseur et son relâchement ; plus tard l'on voit à diverses places des cicatrices, et enfin il devient si étroit, que l’on peut à peine y introduire un doigt. Desgranges propose en même temps un autre procédé, une combinaison de la compression mécanique et de la cautérisation. Dans ce but, il emploie des pincettes longues de douze à treize centimètres, ayant à peu pres la forme d’une pince à pansement, et dont les anneaux sont fixés au moyen d’une crémaillère. Le bout que l'on introduit dans le vagin possède sur chaque mors un sillon de quinze millimètres de longueur, cinq de largeur et trois de profondeur, et les extrémités elles-mêmes se terminent par une dent aceree; dans ce sillon l’on place un caustique composé de chlorure de zinc. Desgranges nomme l'instrument complet une pincette élytrocaustique. L'opération elle-même a licu comme à] suit : Après avoir huilé et introduit aussi haut que possible dans le vagin le doigt indicateur, l'on saisit avec une pince érigne de Muzeux un repli de la muqueuse près de la portion vaginale, puis l'on introduit le long du doigt resté en place la pincette décrite plus haut, on saisit le repli dans une étendue aussi grande que possible et on le comprime en serrant les branches de la pincette. Desgranges croit que cinq ou six applications de cet instrument suflisent pour produire une cicatrisation ferme et durable. Comme nous l'avons déjà dit, nous n’avons encore jusqu'ici fait qu’une seule fois usage de ce procédé, et, comme la malade est encore en traitement, nous ne nous permeltons pas de pronbncer un jugement définitif.

Anoırıon '. Nous devons encore mentionner au nombre des opérations radicales l'amputation du col utérin que nous ne saurions passer sous silence vu l'importance que cette opération a acquise dans le courant des dernières années. — Pratiquée autrefois par d’Outrepont et Textor contre le cancer, elle était tombée en défaveur plutôt

1 Cette note aurait pu être mieux placée à la suite du chapitre traitant de l’hypertroplie de la matrice; nous avons toutcfois préféré la laisser ici, car c’est contre le prolapsus que MM. Huguier et Chassaignac ont préconisé l'opération en question.

à cause de la nature de cette dernière maladie si sujette aux récidives que par suite des dangers de l'opération elle-même, car ceux-ci ue sont point si grands que quelques chirurgiens, peut-être un peu craintifs, ont bien voulu le dire. Une récidive n’étant pas à craindre pour le prolapeus comme pour le cancer, il n'y avait pas contre-indication à l'opération.

C'est M. Huguier, je crois, qui le premier a pratiqué l’amputation du col dans un cas de prolapsus. Partant d’un point de vue d’anatomie pathologique dont nous ne discuterons point la justesse, à savoir que le prolapsus n'est que bien rarement une vraie descente de matrice, mais consisle presque toujours en une hÿpertrophie ou un engorgement de l'utérus qui, tout en restant en place, augmente de volume, et, ne pouvant s'élendre dans tous les sens à cause des organes avoisinanis, s’allonge peu à peu du côté du vagin et finit par faire saillie à la vulve', partant, dis-je, de ce point de vue, il eut l'idée d'enlever la portion du col que l'on peut atteindre en écartant simplement les grandes lèvres. — L'opération est des plus simples ; il faut seulement avoir grand suin de ne blesser ni la vessie ni le rectum et de les décoller avant de pratiquer l’ampulation, en outre, lorsque l’hémorrhagie est abondante, et c'est ordinairement le cas, il faudra faire quelques ligatures. M. Huguier se servait dans le principe du bistouri pour retrancher la partie du col qu'il voulait enlever ; mais l’hémorrhagie abondante qui accompagnait presque toujours l’operation l’engagea à avoir recours à l'écraseur linéaire de Chassaignac, et maintenant ıl pratique toujours ce dernier mode d’ablation après avoir mis le col à nu au moyen du bistouri et l'avoir séparé avec soin des organes voisins.

Les faits connus jusques à aujourd'hui ne sont point assez nombreux pour permettre de porter un jugement définitif sur la valeur de cette méthode. Toutefois M. Iluguier ne connaît pas de cas dont la terminaison ait été funeste ou qui ait présenté des accidents graves.

Ce fut en 18#8 que M. Huguier fit la premiere amputation du col dans un cas de prolapsus. Le résultat fut tel, qu'il n’hésita pas dans la suite à avoir recours à la même operation, et aujourd’hui il a rassemblé les observations de huit ou neuf cas semblables. Toutes les malades quitiérent l’höpital guéries, ou du moins avec une amé-

* M. Huguier assure avoir rencontré à l'autopsie un état pareil vingt-quatre fois sur trente (sic).

lioration sensible. Malheureusement il ne fut pas possible de les suivre toutes; mais chez celles dont le domicile est connu on n’a pas pu constater un seul cas de récidive. Nous vimes nous-même une malade revenir à l'hôpital Beaujon deux ans après l'opération à cause d’une légère cystocèle compliquée de rectocèle ; mais cette affection était si peu grave, que la malade préféra la garder que d’entendre parler d’une opération ; le vagin avait sa longueur normale. Une autre malade, opérée en 1849, fut transportce en 1857 dans le même hôpital, dans le service de M. Robert, à cause d’une gangrène spontanée à laquelle elle succomba. L'autopsie permit ici de vérifier les résultats de l’operation et les pièces anatomiques sont encore conservées à l'hôpital Beaujon. Le vagin présente une longueur de sept centimètres, l'utérus a les dimensions normales, ıl est dans une legère rétroversion. Sur la muqueuse du vagin, au niveau de son insertion avec le col de l’utérus, se trouve une petite cicatrice en forme de demi-lune d'environ deux centimètres de longueur sur un de haut; il n'existe pas d’autre trace de l'opération pratiquée huit ans auparavant. Pour obtenir un pareil résultat il avait sufli d'enlever la portion du col qui faisait saillie au dehors de la vulve et de maintenir la malade pendant quelques semaines (quatre à six) dans un décubitus dorsal. L’hypertrophie, l’engorgement de l’uterus, disparurent peu à peu, et la malade fut, on peut le dire, radicalement guérie.

Il serait important ici de noter chaque fois très-exactement l’état de la malade avant l'opération. Nous n'avons pas pu dans un nombre assez considérable de cas obtenir tous les détails nécessaires pour cela, et, du reste, nos lecteurs ne feront que gagner d'attendre, car M. Huguier nous promet un travail complet sur ce sujet, et les observations qu'il communiquera seront d'autant plus précises, qu’il a eu l’heureuse idée de faire dessiner et peindre les malades avant et après l’opération par M. Lackerbauer, un des premiers peintres anatomiques de Paris.

En attendant nous sommes heureux de pouvoir ici publiquement lui exprimer nos remerciments sincères, ainsi qu'à M. Chassaignac, pour tous les détails qu'il a bien voulu nous communiquer.

Mais M. Hugnier n'est pas le seul qui ait pratiqué cette opération : M. Chassaignac la répéta après lui, mais toujours avec l’écraseur linéaire. I] a à ma connaissance pratiqué six fois cette opération, et

jamais il n’eut d'accidents. L'une des malades est opérée depuis trois ans et se trouve très-bien ; une seconde s’est soustraite à l’observa-

tion de M. Chassaignac; deux autres, opérées, l’une le 30 novembre, et l’autre le 16 décembre 1857, que toutes deux nous avons pu voir à plusieurs reprises, sont Ires-satisfaites de l’opération ; deux autres enfin, opérées le 15 mars 1858, sont encore en traitement. Chez l’une des malades on avait autrefois appliqué sans succès les serres-fines de Desgranges. Un des cols amputés pesait trente-sept grammes.

L'on n'a jusqu'ici pas vu de conception après l'opération, mais elle doit être possible, car les règles ne souffrent aucune interruption et reviennent très-régulièrement. Chez une des malades de M. Chassaignac nous les vimes apparaître trois semaines après l'opération. Une des malades de M. Huguier, ayant eu des rapports sexuels trop tôt après l'opération, fut prise d’une métrite; mais celle-ci céda bientôt à un traitement anliphlogistique.

Tels sont les faits que nous pouvons rapporter. Ils ne sont pas assez nombreux el il ne s'est pas, dans plusieurs cas, écoulé après l'opération un temps suffisamment long pour nous permettre d’en tirer des conclusions définitives ; cependant nous osons espérer que ce nouveau mode d'opération rendra de véritables services. Toutefois ce n’est point là une opération sans gravité, et nous croyons qu’en tous les cas il faudra la réserver pour des malades affectées d’un prolapsus considérable, très-incommode et chez lesquelles on ne pourrait pas maintenir l'utérus en place au moyen d’un pessaire. Une simple descente de matrice ne serait point une indication suffisante. — Note des traducteurs.

Bihliographie. — Pour les anciens ouvrages sur ce sujet, voyez Buscu, Geschlechtsleben des Weibes, Bd. 11], p. 468, et Meıssxer, Frauenzimmerkrankheiten, Bd. ], p. 588. — D’entre les ouvrages plus récents, nous citerons : Noxper, Sur lc traitement de la chute du vagin ct de la matrice. Paris, 4828 — Hacen, Die Brüche und Vorfælle. Wien, 1834. — Cavvemenr, Anat. pathologique, avec planches. Livr. XXVI, pl. &.— Macaicss, Ménioire sur un prolapsus particulier du rectum dans le vagin et à travers la vulve ou roctocèle vaginal (Mém. de l'Acad. de Médecine. Paris, 1838, t. VII, p. 485). — Keuneor, Ucber den Gebrauch der Actzinittel zur Behandlung des Prolapsus uteri. Lond. Laneet. 4859. Ne 12. — Scamior’s Jahrb., 1842. Bd. III, p. 74. — Douues, Der Ring als Retentionsmittel beim Vorfalle der Gebærmutter. Hannover Ann. Bd. V, Heft 4. — Movaruans, Sur les chutes de matrice. Arch. de la méd. belg. 1845. N° 1. — Beuunı, Filiatre-Sebez. Mai 1845. — Buasics, Neues Verfahren bei Gebærmuttervorfællen. Preuss. Ver. Ztg. 1844. N° 41. — Tterzius, Einige Worte über Gebsermuttervorfslle. lygiæa. 1845. Oktob. — Ricor, Med. Times. Aug. Novbr. 1845. — Kiwiscu, Klin. Vortræge. Rd. I. — Canı Mars, Beitrag zur Kentniss und Behandlung des Prolapsus uteri. Verh. der Ges. f. Gebisk. Bd. 111, p. 123. — Cuoueı. Gaz. des Hôpitaux, 1848. N° 11-35. — Lioxer, De l’origine des hernies et de quelques affections de la matrice. Paris, 1847. — Horrmaxx, Neue Zischr. für Gebtsk. Bd. XVII, 1849. 4 et 2. — Lewe, Die Operation des Gebærmutterund Scheidenvorfalls. Deutsche Chirurg. Ver Ztg. 1850. Bd. IV, 4. — Cent, Bemerkungen über den Vorfall der Gebærmutter und die Episioraphie. Casp. Wocbenschr. 4851. N°14 u. IT. — Drscraxers, Nouveau procédé de cure radicale pour les chutes de

l'utérus. Rev. med. chir. Juin 1851; et Gazette médicale, 1855, n° 5-25. — Rosen, Ein Bruchband für vordere Scheiden und Gebærmuttervorfælle Arch. f. physiol. Hlk. Bd. X. p. 80. — Gamer, Des pessaires en général, elc. Gaz. des Ilöp. 1852. N°° 55, 61, 74. — Nébirox, De l'emploi des serres-fines, etc. Gas. des hôp. 1852. N° 22. — Serreur, Prolpsus uteri, geheilt durch Retroflexion. Prager Vierteljahrschr. 1853. Bd. I, p. 156. — Scaxsox, Roser’s Bruchband, etc. Würzburger Verhdl. 1852. left 2.— Cniani, Klinik für Gebtsk. u. Gynsk. Erlangen, 1855, p. 574. — Pavıf, Henle u. Pfeufer's Zischr. II]. — Zwaxcz, Hysterophor. Monatschr. für Gebisk. Mærz 1853.— Catanı, Wien. Ztsch. 1854. X, 6.— Scuuume, Neues Verfahren zur Heilung des Gcbærmuttervorfalls. München, 1855.

8 2. Élévation de la matrice.

L’elevation de la matrice est loujours un état consécutif. La cause la plus fréquente est l'augmentation pathologique du volume de l'organe lorsqu'elle a atteint un si haut degré, que la partie supérieure du bassin est trop ctroite pour le contenir, comme c'est par exemple le cas pour des lumeurs volumincuses de l'utérus, un amas considérable de liquide dans sa cavité, etc. Le segment inférieur de l’utérus se dilate peu à peu, il remplit bientôt complètement l'entrée du bassin, s'applique d'un côté ou même des deux sur l’arcade du pubis et s'étend même quelquefois jusque dans les fosses iliaques. L’on rencontre aussi l'élévation de l'utérus avec déviation latérale de cet organe lors de la presence de lumeurs considérables des ovaires ou des ligaments larges, qui, en croissant toujours dans la direction de l'abdomen, produisent le déplacement en question. La même dévialion se présente encore lorsqu'il se développe au-dessous de l'utérus, dans la cavité pelvienne, des tumeurs qui, à mesure qu’elles augmentent de volume, repoussent la matrice toujours plus haut, comme, par exemple, de petites tumeurs ovariques, un epanchement péritonéal organisé, une grossesse extra-utérine, ou même une dégénérescence fibreuse ou cancéreuse des parois mêmes du bassin. Enfin, ıl n’est pas rare de voir des adhérences péritonéales, formées pendant les couches entre le sommet de l'utérus et les parois anlérieure ou latérale du bassin, produire l’anomalie en question.

Plus l'utérus est élevé, plus son déplacement a été violent et rapide, ct plus oussi le vagin sera allongé ; la partie ordinairement la plus large, le fond de sa cavité, est alors généralement rétrécie en forme d'entonnoir, ct ses parois perdent leurs rides et leurs sillons el deviennent parfaitement lisses. $i l'utérus n’est pas en même temps dans un élat d’engorgement chronique, l'on est frappé du raccourcissement de la portion vaginale formant au fond du vagin une pelile tubérosité, que l’on a souveut de la peine à découvrir.

Lorsque l'élévation de la matrice résulte d’adherences péritonéales, l’on trouvera toujours, à côté de l'allongement force du vagin, à la suite de la tension longitudinale exercée sur le tissu de Putérus, un agrandissement plus ou moins considérable de sa cavité.

L’élévation de l’uterus ne produit pas en elle-même de symptômes particuliers, et, lorsque les malades se plaignent de douleurs de diverse nature, elles sont ordinairement causées par la maladie qui a donné heu à l'élévation. Cette anomalie a par conséquent peu d'importance pratique, surtout parce que le traitement doit tendre exclusivement à combattre la maladie primitive. Nous pouvons donc considérer comme superflus de plus amples détails sur cette deviation toujours secondaire.

Bibliographie. — Cocousat, Traité des maladies des femmes. T. I, p. 339. — Boscn, Gechlechtsleben des Weibes. Bd. III, p. 472. — Meıssser. Frauenzimmerkrankheiten. Bd. Ill, p. 648. — Kiwiscu, Klinische Yortræge. Rd. I, p. 210.

$ 5. Antéversion de la matrice.

La position uormale de l'utérus est, comme on le sait, telle, que son sommet est légèrement dirigé en avant, sa face postérieure en haut et sa face antérieure en bas. Son axe longitudinal n’est donc pas perpeudiculaire, et cet organe présente même, dans des circonstances parfaitement normales, un certain degré d’anteversion, qui devient pathologique lorsqu'il est considérablement augmenté par l'action de diverses causes prédisposantes ou accidentelles, et qui peut alors donner lieu aux désordres les plus variés dans les fonctions de l’uterus ou des organes avoisinants.

Cette déviation de la matrice est fréquente chez de jeunes femmes dont le bassin est fortement inchné, et où, par conséquent, la face postérieure de l'utérus, regardant en haut plus qu’à l'ordinaire, subit la pression des intestins, ce qui ne manquera jamais d'arriver lorsque en même temps l'utérus lui-même, par une altération quelconque, présente une augmentation de poids et de volume telle, que la propre pesanteur du corps de cet organe dispose au déplacement en question. Elle résulte aussi souvent de la pression exercée sur l'utérus par les organes du voisinage : en effet, on la rencontre souvent à la suile de tumeurs ovariques volumineuses se développant d’un côté à l'autre, d’epanchements peritoncaux considérables audessus ou en arriére de Putérus, d'une accumulation de hquide dans le peritoine, etc. L’antéversion est en outre souvent un prodrome d'une

dépression ou d'une chute de matrice, surtout lorsque la vessie a une position très-basse à la suite d'un relâchement considérable et d’un prolapsus de la paroi antérieure du vagin, car ici l'accumulation prolongée de l'urine repousse en arrière le col de l'utérus et amène ainsi l’anteversion. Enfin de courtes adherences membraneuses du fond de l'utérus avec les parois antérieures du bassin et de l’abdomen peuvent occasionner le déplacement en question.

Si la malade n’est pas enceinte, l’antéversion de la matrice ne sera accompagnée de douleurs sensibles que lorsqu'elle résulte d’une altération de l’utérus lui-même, d'une tension considérable des replis du peritoine qui le fixent à la paroi postérieure du bassin, ou enfin lorsque les organes avoisinants, et particulièrement la vessie et le rectum, subissent une compression prolongée. Les symptômes occasionnés par l’antéversion de l'utérus se bornent en conséquence à une tension douloureuse vers le sacrum, un fréquent besoin d'uriner et une constipation ordinairement opiniâtre, symptômes qui tous augmentent sensiblement à l’époque de la menstruation lorsque l’utérus augmente de poids et de volume.

Le diagnostic n’est possible qu'après avoir pratiqué le toucher. L'on est d'abord frappé de la position élevée de la portion vaginale dont la pointe est tournée du côté du sacrum. En pénétrant plus avant avec le doigt, l’on trouve le fond du vagin dilate et uni, surtout à la partie antérieure, au travers de laquelle l’on peut souvent poursuivre assez loin, et même jusqu’à la symphyse, le corps de l’utérus situé plus ou moins horizontalement. Lorsque les parois de l'abdomen sont minces et relächees, l’on réussit souvent, en exerçant ‘au-dessus du pubis une pression de haut en bas et d'avant en arrière contre l'utérus, à presser cet organe contre le doigt explorateur situe dans le vagin, manœuvre qui permet en même temps d'obtenir une idée approximative du volume de l'utérus.

Les résultats de l'exploration, tels que nous venons de les décrire, ne permettent pas de confondre cette déviation avec une antéflexion de l'utérus. Dans cette dernière aflection, la portion vaginale est plus dans la direction de l’axe du bassin, elle est molle, peu tendue, l'orifice utérin plus ou moins ouvert, et, au travers de la paroi supérieure du vagin, l'on ne sent pas le corps de l’utérus, mais le fond de cet organe formant une tumeur arrondie ordinairement mobile. Entre cette tumeur et la portion vaginale se trouve un intervalle d’environ quinze millimètres, mou et souple, correspondant à l'angle de l’inflexion, dans lequel l’on ne seut pas le lissu compact de l’uté-

rus, que, dans l’antéversion, l’on poursuit sans interruption depuis le col de l'utérus jusqu'à la symphyse. Enfin nous devons ajouter que les flexions de l'utérus sont ordinairement accompagnées de ménorrhagies et de métrorrhagies, d’une leucorrhée abondante et de violentes coliques utérines, symplömes qui tous manquent à la maladie qui nous occupe.

D’après ce qui précède sur la manière dont se forme l’antéversion, l’on comprend qu'il sera rarement dans la puissance du médecin de guérir complétement cette maladie. Néanmoins l’on ne doit jamais abandonner à son sort une malade qui en serait affectée, parce qu'il arrive alors facilement que le mal augmente continuellement, et que, d’un autre côté, il est souvent possible de modérer les douleurs. On peut surtout attendre une guérison complète et durable lorsque l’utérus fut, à la suite d'une conception, déplacé pendant un temps considérable de sa situation anormale; mais il faut ajouter que l’antéversion est alors souvent une cause de stérilité par suite de la déviation de l'orifice par rapport à l’axe du bassin.

Quant au traitement, nous mentionnerons tout d'abord la méthode, proposée dernièrement, d'élever l'utérus par des moyens mécaniques, et de le maintenir dans une position aussi normale que possible, méthode qui a trouvé de nombreuses applications dans la pratique. On a employé dans ce but la sonde utcrine et les pessaires intra-utérins, dont nous donnons une description détaillée à propos du traitement des flexions de la matrice. Nous avons aussi nous-même tenté ces moyens dans plusieurs cas; maïs, sans vouloir parler de la douleur qu’ils causent et du danger d'occasionner par ce moyen une métrite ou une péritonite, nous avons acquis la persuasion qu’ils ne répondent nullement à ce que l’on en attendait. En effet, l'utérus ne reste dans sa nouvelle position qu’aussi longtemps qu’il y est maintenu par l'instrument, et il redescend ordinairement en peu de temps à la place qu'il occupait auparavant, dès que son soutien a été éloigné. Nous avons fait subir ce traitement à plusieurs malades pendant des. mois enliers, et nous avons mainlenant assez d'expérience pour pouvoir prétendre que les moyens mécaniques dont il est ici question ne méritent nullement les louanges qu'on leur a prodiguées de plusieurs côtés.

Persuadé que, dans bien des cas, l’antéversion de l'utérus ne persistait que par suite de la pression constante exercée sur cel organe par les intestins, nous avons essayé de modérer cette pression par une ceinture appliquée très-exactement à la région hypogastrique, re-

ANTEVERSION DE LA NATRICE. 129

levant les intestins de bas en haut et d'avant en arrière, et nous obtinmes ainsi quelquefois des résultats tout à fait satisfaisants. Nous ne prétendons pas avoir, par ce moyen, fait cesser la déviation de l'utérus; mais il n’en a pas moins été utile en diminuant la pression exercée de haut en bas sur l'organe, et avec elle la tension continuelle des replis de Douglas, ainsi que la compression du bas-fond et du col de la vessie, de même que celle du rectum. Chez quelques malades, chez lesquelles l'antéversion de la matrice était compliquée d'une descente considérable de la partie antérieure du cul-de-sac vaginal et quelquefois même d’une légère cystocèle vaginale, nous avons obtenu d’heureux résultats de l'application prolongée de l’'hystérophore de Roser, dont nous avons donné la description plus haut. Mais dans de pareils cas nous l'avons modifié de manière que le bouton de bois, long de cinq centimètres et demi, qui termine le ressort, ne s'applique pas contre le pubis après avoir été introduit dans le vagin, mais qu’il reste dirigé en arrière et en haut, et exerce ainsi une légère pression sur le corps de l'utérus, maintenu en avant par l’antéversion. Pour faire agir la pression sur une surface plus étendue, l'extrémité de l’olive est aplatie de manière à présenter un diamètre d'environ deux centimètres et demi, et, pour modérer cette pression, on peut diminuer un peu la grosseur de l’olive et la recouvrir d’une mince couche d’une éponge douce. Plusieurs de nos malades, qui portèrent cet appareil pendant six à huit mois, furent complétement délivrées de leurs souffrances précédentes, et chez deux d’entre elles il ne nous fut pas possible, malgré un examen répété plusieurs fois et à de longs intervalles, de reconnaître la déviation de l'utérus, qui pourtant avait été diagnostiquée d’une manière certaine.

Il n’y a sûrement pas besoin d'ajouter que, lorsque l'autéversion est accompagnée d’une altération du tissu de la matrice, celle-ci réclame un traitement particulier qui suffit souvent à Jui seul pour faire cesser les douleurs des malades, ou tout au moins pour les diminuer considérablement, car souvent la déviation n'a qu'une importance secondaire. Il suffira aussi de rappeler que les antéversions de la matrice, qui sont causées par de grosses tumeurs ovariques, par des épanchements de liquide dans la cavité abdominale, elc., etc., n’ont qu’une importance bien petite et ne réclameront de traitement que lorsqu'il aurait été possible d’ecarter la maladie primitive, ce qui sûrement ne réussira pas souvent.

Bibliographie. — Scareiner, Inauguralabhandlung über die Vor- und Nückwærtsbeugung der Gebærmultor bei Nichischwangeren. Würzburg, 1826.— Aseuixe, Diss. sur

SCAX3ONI. 9

l'antéversion, ete. Paris, 1827. — Kırı, Beobachtungen über Anteversio uteri. Siebold's Journel. Bd. XVII, Heft 4. — Kiwiscu, Klinische Vortræge. Bd. I, p. 255. — Discussion sur les maladies utérines (Bull. de l'Académie nationale de médecine. Tome XV, 2-10, et tome XIX, p. 628, 778, 972).

$ 4. Retroversion de la matrice.

On désigne sous ce nom une affection de l'utérus dans laquelle le corps de cet organe descend en arrière dans l’espace compris entre les replis de Douglas, tandis que le col et la portion vaginale sc rapprochent de la paroi abdominale antérieure, et remontent même jusqu’à la hauteur de la symphyse pubienne.

Hors de la grossesse, la rétroversion de l'utérus est une affection secondaire, causée par diverses maladies de l’uterus ou des organes avoisinants. Les causes en sont ordinairement des adhérences peritoncales du corps de la matrice avec la paroi pelvienne postérieure, des épanchements considérables entre la vessie et la portion antérieure de l'utérus, des tumeurs fibreuses qui, se développant dans la paroi postérieure de la matrice, la tirent en arrière, etc., etc. ; il est plus rare de lobserver à la suite de tumeurs des ovaires ou des ligaments larges qui, par un développement latéral, auraient pénétré entre l’utérus el la paroi abdominale antérieure. D’après ce qui précède, l'on voit que cette déviation de la matrice est une affection d’une importance tout à fait secondaire par rapport aux maladies qui la produisent et nous croyons pouvoir nous passer ici d’une description détaillée de cette anomalie, d’autant plus que les symptômes accusés par les malades sont presque les mêmes que dans l’antéversion. Ici aussi les malades se plaignent d'une pression douloureuse à la région sacrée, de douleurs dysménorrhéiques, d’une difficulté dans l'émission des fèces et de l’urine, et enfin l'affection est aussi suivie de stérilité. Quant au pronostic, nous renvoyons à ce que nous avons dit au sujet de l’antéversion et il est inutile d’ajouter que le traitement lui-mème ne differera de celui de cette dernière maladie qu’en tant que dans la rétroversion les moyens mécaniques devront tendre à repousser en haut et en avant le corps de l'utérus dévié en arrière et à le maintenir autant que possible dans cette position artificielle. Malheureusement nous ne connaissons aucun appareil qui réponde à ce but, car le relèvement de l'utérus au moyen d’une sonde introduite dans sa cavité ou d’un redresseur quelconque réussit tout aussi peu que dans l’antéversion. L'introduction d’une éponge, recommandée par quelques auteurs, a été dans nos expériences complétement infructueuse, et le conseil donné dernièrement par Favrot de relever

le fond de l'utérus au moyen d’une vessie de caoutchouc remplie d’air ou de liquide et introduite dans le rectum, n’est pas susceptible d’être utilisé dans la pratique, parce que l'utérus est ordinairement retenu dans sa position par des tumeurs qui exercent une pression sur lui, ou par des adherences avec la paroi pelvienne postérieure, etque cet organe ne présente pas la mobilité nécessaire. Du reste, la présence dans le rectum des vessies en question a pour la malade de très grands inconvénients. Si l’on vient nous dire que la même cause rendra aussi impossible le traitement de l’anteversion par le moyen des appareils mécaniques décrits plus haut, nous répondrons que, vu la position normale de l’utérus, l’anteversion résulte bien plus souvent d’un relâchement des ligaments de l'utérus et de la partie auterieure du cul-de-sac vaginal que la retroversion, car il faut ici une tension ou une compression beaucoup plus énergique de la part des organes avoisinants, pour amener l'utérus dans une position tout à fait contraire à celle qu’il occupe à l’état normal. En conséquence, dans le traitement de la maladie en question, nous renonçons entièrement à tous les moyens mécaniques et nous nous bornons à employer les remèdes qui sont à même d’ecarter completement ou de diminuer la congestion de l'utérus qui dans ces circonstances manque rarement et est déjà à elle seule la cause de douleurs notables. En effet, nous sommes persuadé qu’en remplissant ce but on rend à la malade le seul service qu'il soit en notre pouvoir de lui rendre. |

La rétroversion de la matrice est beancoup plus importante lorsqu’elle apparaît pendant la grossesse ; mais, comme ıl ne rentre pas dans le plan de cet ouvrage’ de donner des considérations détaillées sur les maladies de Ja femme ayant rapport à l’acte de la reproduction, nous renvoyons pour cette complication de la grossesse aux traités et aux manuels d’accouchements.

Bibliographie. — Saxtorpu, in Soc. med. Havn. collect. Vol. 1], p. 127 et 145. — P. Fnenx, Opusc. posth., etc. Vicnnæ, 1824, p. 78. — Ostaxoer, Handbuch d. Entbindungskst. Tübing, 1810. Bd. I, p. 228. — Scawzicnzusen, Aufsælze, elc. Nürnberg, 4847, p. 257. — D'Ourreronr, Gem. Zisch. f. Geburtsh. Bd. I, p. 551. — Scuneises, Inauguralabhandl. über die Vor- und Rückwærtsbeugung der Gebærmutter bei Nichtschwangeren. Würzburg, 1828. — W. J. Scamrr, Bemerk. und Erfahr. über die Zurückbeugung d. Gebærmutter bei Nichtschwangeren, etc. Wien, 1820.— Hınvez as Cu£coum, De

es déplacements de la matrice et des pessaires les plus convenables pour y remédier. (Mém. de Y’Acad. de méd. T. II, p. 319. 1833.) — Boscu, Geschlechtsleten des Weibes. Leipzig, 1841. Bd. III, p. 560. — Mrissxen, Frauenzimmerkrankheiten. Leipzig, 1842. Bd. II, p. 662.— Kıwısca, Klin. Vortræge. Bd. 1.— Bull. de l’Acad. nat. de médec. 1849. T. XV, 2-10. — Favaor, Note sur un nouveau mode de réduction des déviations de la matrice par le réducteur à air. Rev. méd. chir. Novbr 1851. — Gauix. De la rétroversion de

la matrice. Gaz. méd. de Lyon. Août et Sept. 1854. — DrPauz, Traitement des déviations utérines (Bulletin de l’Acad. de médecine. 1854, 1. XIX, p. 628). — Varızıx, Guide du médecin praticien, t. IV, p. 181.

$ 5. Hernie de l'utérus.

ll est très-rare de voir l'utérus dans l’état de vacuité faire saillie par une ouverture naturelle ou artificielle des parois abdominales ou pelviennes, cependant la littérature médicale renferme des observations sur la présence de cet organe dans des hernies inguinales, crurales, ischialiques ou même du trou sous-pubien. Enfin l'on a vu l'utérus sortir au travers d’un craillement de la paroi abdominale antérieure, comme l’on en rencontre souvent après des grossesses fréquentes, ou par la cicatrice d’une opération césarienne heureusement terminée.

Nous devons, nous fondant sur l'observation de deux préparations anatomiques, nous joindre à l'opinion de ceux qui prétendent que la hernie de l'utérus résulte de la pression continue exercée sur les parois du canal herniaire par divers organes renfermés dans le sac de la hernie et adhérant fermement avec la matrice, comme les trompes, les ovaires ou des portions de l'intestin ou du grand épiploon.

N'ayant jamais observé de cas pareil, nous ne pouvons, vu l’absence de données suffisantes au sujet des symptômes qui accompagnent la hernie de l’utérus à l’état de vacuité, que supposer que cette forme de déviation de l'utérus sera comme toutes les autres, dans lesquelles l'organe subit une tension pareille, suivie de douleurs dysménorrhéiques intenses, de coliques utérines, de désordres dans la sécrétion de la mucosité, etc. Quant au diagnostic, nous croyons, avec Kiwisch, qu'il ne sera possible que lorsque l’on pourra sentir à travers le sac herniaire la pointe d'une sonde introduite dans la cavité utérine.

Il va sans dire que le premier devoir du médecin sera de remettre en place l'organe déplacé. Quant aux règles du taxis elles dependront du lieu où la hernie se sera produite.

Quelques observations démontrent que l'utérus, quoique situé dans un sac herniaire, peut également renfermer un fœtus, mais qu’alors la grossesse est ordinairement interrompue par une apparition trop prompte des douleurs expulsives. Il résulte de ce fait qu’il faudra se hâter d'autant plus d'opérer le taxis lorsque l’on soupçonnera une grossesse.