HYPERIROPHIE DE LA MATRICE

L'étiologie de l'hypertrophie du museau de tanche est encore trèsobscure. Cependant quelques-unes de nos observations sembleraient prouver que la compression de longue durée, la forte contusion qu’éprouvent ces parties pendant l’acte de l'accouchement, ainsi que les hypérémies qui en sont la suite, ne sont pas sans influence sur le développement du mal. Cependant nous accordons très-volontiers à Virchow qu'il faut qu’il existe préalablement une certaine prédisposition, que, selon ce savant, il faudrait chercher dans la formation de follicules d’une grandeur anormale dans les lèvres du museau de tanche.

Le diagnostic n’offre pas de difficultés sérieuses. Nous rappellerons seulement qu’il serait possible à première vue de confondre la tumeur avec un prolapsus incomplet. Une exploration quelque peu minutieuse préviendra toute méprise; il faudra avoir égard à la forme de la tumeur qui, dans l’hypertrophie, est, de plus, irréduc- . tible. Lorsque le mal ne siége que dans l’une des lèvres, on trouvera l’orifice utérin plus ou moins éloigné de l'extrémité inférieure du col.

Pour ce qui concerne le traitement, nous avons si souvent constate le peu d'efficacité des moyens thérapeutiques tant généraux que locaux, que maintenant nous ne pratiquons plus que l’amputation de la partie hypertrophice.

Pour le manuel de l'opération, nous renvoyons le lecteur au chapitre traitant des végétations en chou-fleur de l’utérus. Nous ajouterons seulement qu'on doit toujours s'attendre à une hémorrhagie consulérable, et, par conséquent, avoir sous la main les hemostatiques nécessaires. Dans un des cas que nous avons opéré, la perte de sang fut si abondante, que, manquant d'un fer rouge, nous fümes obligé de cauteriser la plaie avec de la cire d’Espagne fondue. Le fait suivant, que nous avons observé nous-même, ne manque pas d'interet. Une femme, âgée de trente-six ans, était atteinte depuis sept ans du mal qui nous occupe. L'origine de la maladie datait de ses troisièmes couches: plusiaurs médecins l'avaient traitée sans succès et par les movens les plus divers; elle vint à nous; nous pratiquämes l’amputation de la lèvre postérieure de l’orifice, longue de vingt-trois millimètres. Six semaines plus tard, Ja femme conçut, de façon que tout porte à faire croire que l’hypertrophie était la cause de la stérilité qui durait depuis plusieurs années, d’autant plus que sept mois après la naissance du quatrième enfant une seconde conception eut lieu.

ACAKIONT. | . 5

$ 2. Hypertrophie secondaire.

On désigne ordinairement, sous le nom d’hypertrophies secondaires, les augmentations de volume de l'utérus qui sont la suite d’autres affections de cet organe. On les rencontre dans tous les cas où les parois de la matrice ont été exposées pendant longtemps à une dilatation ou une distension permanente; c’est ce qui arrive lorsqu’il y a accumulation lente de liquide, de même que dans les cas de fibroides ronds, polypiformes, etc. Nous n’admettons l’hypertrophie proprement dite que lorsqu'il y a vraiment une augmentation notable dans la masse des fibres musculaires et dans le système vasculaire des parois utérines, tandis que tous les cas où l'excès de volume n’est dû qu'à la production du tissu cellulaire, à une congestion ou une exsudation, doivent rentrer, selon nous, dans la cattgorie des inflammations chroniques dont nous nous occuperons plus tard.

L’hypertrophie secondaire est toujours de pen d'importance, comparée aux altérations primitives qui en sont la cause. Nous en indiquerons l’étiologie et les symptômes en traitant les diverses maladies qu'elle accompagne.

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Ant. V. — LES FLEXIONS DE LA MATRICE.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. Dans le chapitre qui va suivre, nous avons fait complétement abstraction des déviations ou courbures latérales de l'utérus. Ce sont des anomalies pour la plupart congénitales et dues au développement incomplet de l’un des ligaments ronds; elles n’offrent aucun intérêt pratique. Aussi n’allons-nous nous occuper que des symptômes anatomiques que présentent l'antéflexion et la retroflexion.

Ces déplacements, comme leur nom déjà l’indique, consistent dans une flexion de l'utérus sur lui-même, telle que le corps de l’organe se trouve former un angle avec le col et tombe, selon le degré

du mal, plus ou moins profondément dans l’excavation vesico-ulerine, ou dans l’espace situé entre la matrice et le rectum. L’angle que forme l’axe du corps avec celui du col est donc ouvert ou en avant ou en arrière. :

À l’autopsie, on reconnaît ordinairement cette anomalie à première vue, après avoir éloigné les intestins. L'inspection des organes du bassin fait voir que ce n’est plus le fond de la matrice qui en est la partie la plus supérieure, mais qu'au contraire le détroit du bassin est occupé dans l’antéflexion par la paroi postérieure, dans la rétroflexion par la paroi antérieure du corps de l’organe. En saisissant avec la main la partie déplacée, on parvient en général sans difficulté à lui redonner sa position normale, qu’elle quitte de nouveau pour reprendre l’ancienne aussitôt que la main l’abandonne.

En y regardant de plus près et surtout en explorant par le vagin, on s'aperçoit presque toujours que l'utérus est non-seulement fléchi sur lui-même, mais aussi déplacé en totalité, de façon que l’anteflexion est compliquée d’une antéversion et la rétroflexion d'une retroversion.

Lorsque la maladie est ancienne ct a atteint un haut degré, on remarque fréquemment des adhörences de l’utérus avec les parois du bassin ou les organes adjacents, adhérences formées A la suite de péritonites partielles par des brides de tissu cellulaire plus ou moins compacte et d’un volume très-variable. Lorsque ces brides sont trèscourtes et se rendent dans une antéflexion à la paroi antérieure du bassin, dans une rétroflexion à la paroi postérieure, il est clair qu'elles porteront préjudice à la mobilité de l'organe et rendront la réduction impossible.

La fréquence de ces adhérences dans le cadavre porta Virchow à admettre que les flexions de la matrice avaient, dans la plupart des cas, leur cause première dans des péritonites partielles. Les masses exsudées se rétracteraient, se raccourciraient peu à peu pendant leur métamorphose en tissu cellulaire et entraineraient avec elles le fond de l’organe en avant ou en arrière. Nous n'avons point l'intention de nier que quelquefois les flexions ne puissent se former de cette manière. Cela doit surtout avoir lieu lorsque, pendant la traction exercée sur le fond de l’organe, le col est fixé par des parois vaginales courtes et résistantes. Cependant nous pretendons que les adherences péritonéales sont loin d'être non-seulement la cause unique des flexions, mais même la plus fréquente et la plus importante. D'abord il y a une foule de femmes qui sont atteintes de celte infirmité et qui

n’ont cependant offert, pendant tout le cours de leur maladie, aucun symptôme de péritonite partielle. Mais, même en faisant abstraction de ce fait qui n’a pas pour nous beaucoup d'importance, nous ferons remarquer que les cas ne sont pas rares où l’on trouve à l’autopsie une flexion sans trace d’adherences. De plus, nous n'avons pas besoin d'ajouter que toute bride, liant l'utérus à un organe adjacent, ne peut être considérée sans restriction comme la cause de la flexion. Ge ne serait le cas que lorsqu’a la réduction du fond de la matrice, on remarquerait une forte tension de la bride. On en pourrait conclure que, pendant l’organisation des matières exsudées, il y a eu rétraction et raccourcissement du tissu et par là déplacement de l'utérus.

l’inspection et la palpation de l'organe malade, retiré du corps, fera reconnaitre qu'à l’endroit et dans le voisinage de la flexion le col est considérablement aplati d'avant en arrière, que le tissu y est moins résistant, plus mou et plus relâché, surtout du côté de la concavité de la courbure. Nous avons aussi observé sur plusieurs pièces anatomiques que ce même endroit contrastait souvent, par sa couleur jaunätre, avec les parties environnantes qui sont d’un rouge clair ou d'un bleu livide. Nous n’avons qu'une seule fois pu en faire l'examen microscopique. Quoiqu'il ne nous soit pas permis de lirer d’un seul fait une conclusion générale, cependant nous croyons que cette couleur jaunätre, ainsi que la relaxation et le manque d’élasticité dont nous venons de parler, sont dus en grande partie à une degenerescence graisseuse du tissu utérin. C'est aux anatomistes de profession à décider de l'exactitude de cette assertion. Peut-être cette métamorphose est-elle la cause de l'atrophie du parenchyme que d’autres observateurs ont trouvée? Virchow dit que, dans ces derniers cas. les fibres musculaires sont remplacées par un tissu conjonctif fletri et d'apparence tendineuse.

La plupart des auteurs désignent la partie avoisinant l'orifice interne comme celle où se trouve le plus souvent l'angle d’inflexion. C'est aussi ce que nous avons observé dans tous les cas que nous avons étudiés. La raison nous en paraît assez simple : c’est à cet endroit que se trouve le point d'insertion du vagin sur le col de la matrice, ce dernier est par là même plus ou moins fixé dans sa position, tandis que le corps, plus volumineux et plus pesant, est plus mobile et peut facilement être déplacé, soit par son propre poids, soit par une force extérieure. Lorsque cela a lieu, il est clair que l’endroit désigné sera celui qui cédera le moins.

Le degré de la flexion est très-variable. Il peut n’y avoir qu’une légère courbure de l'organe, l’angle est alors très-obtus; dans l’autre extrême la matrice est complétement pliée en deux, l’angle est trèsuigu, et la partie la plus convexe du fond est quelquefois sur le même plan que l'extrémité inférieure du museau de tanche. Nous n'avons jamais rencontré ces degrés extrêmes de flexion que chez des femmes qui n'avaient pas eu d'enfants. Nous croyons qu'il en faut chercher la cause dans ce que, à la suite de grossesses et d’accouchements nombreux, la partie supérieure du vagin perd sa rigidité et son élasticité; en eflet, plus les parois de ce deruier sont résistantes, et mieux elles fixent le col de l'utérus dans sa position normale. Alors quand par une cause quelconque le corps de l’organe est renversé, suit en avant, soit en arrière, l'angle de la flexion, pour peu que celle-ci soit considérable, doit être très-aigu. Si au contraire les parois vaginales sont relâchées et cèdent facilement, la même cause qui force le fond de la matrice à se courber en avant fera que le col mal fixé se portera en arrière. L’antéflexion se combinera avec une antéversion plus ou moins marquée, et l'angle d’inflexion sera naturellement beaucoup plus ouvert. Il en sera de même pour les rétroflexions.

Enfin, la texture générale des parois utérines présente dans les flexions des altérations assez constantes. Très-souvent on est frappé au premier abord de leur couleur d’un rouge livide, quelquefois d’un gris ardoisé. On en pourra toujours conclure qu'il y a une stase chronique du sang dans les parois de la matrice. Dans ces cas-lä il y a toujours aussi une augmentation plus ou moins considérable dans le volume et le poids du fond de l'organe. Suivant la durée plus ou moins longue de l'affection, on trouve les-parois plus dures, plus rigides, épaissies et moins humides; ou bien elles sont au contraire läches, molles, macérées; les vaisseaux sont dilatés, pleins de sang; en d’autres termes l'on rencontre ici les diverses altérations propres à la métrite chronique. La cavité de la matrice est aussi dilatée, renfermant une quantité souvent considérable d’un mutus aqueux, transparent et très-liquide, ou bien visqueux, jaunâtre et quelquefois sanguinolent: Cette accumulation anormale de mucus provient en partie de l’hypersécrétion catarrhale de la muqueuse utérine qui accompagne toujours l’inflammation chronique, et en partie de ce qu'à l’endroit de l’inflexion il s’est formé par le contact des parois antérieure et postérieure du col, un rétrécissement qui empêche le libre écoulement du liquide dans le vagin.

A cette occasion nous ajouterons qu’à l'autopsie de deux vieilles femmes atteintes d’une flexion très-prononcée de la matrice nous trouvämes à l'endroit de la courbure une atrésie complète. Il est probable qu'elle était due en partie à l’atrophie sénile du tissu utérin, en partie à ce qu’à la suite du catarrhe chronique l’épithélium de la muqueuse du col était tombé, les parois s'étaient collées lune à l’autre, et peu à peu il s’était formé entre les deux surfaces excoriées une adhérence solide. Dans l’un des cas, le corps de la matrice présentait, à la suite de la rétention des matières sécrétées, la grosseur d’un œuf d’oie, et ses parois étaient beaucoup plus minces qu’à l’état normal. Ï y avait donc une véritable hydromètre. Dans le second cas (la femme avait plus de soixante-dix ans), la quantité de mucus accumulé dans la matrice était d’environ vingt grammes,

Nous ne connaissons aucun cas où chez une femme jeune et encore réglée, il se serait formé une atrésie à la suite d’une flexion. Une seule fois nous découvrimes un rétrécissement qui resserrait tellement l’orifice interne, qu’il fallut employer une certaine force pour faire pénétrer une sonde d'argent ordinaire et d’un petit calibre. Une autre de nos malades, affectée de rétroflexion, âgée de trente ans, mourut deux jours après le retour de ses règles. Nous trouvâmes la matrice très-dilatée, elle contenait environ quatrevingts grammes d'un sang à demi liquide et à demi coagulé en petits caillots. |

Lorsque la flexion est très-prononcée, le museau de tanche est au toucher plus mou, moins résistant; presque toujours aussi, même chez les femmes qui n’ont point enfanté, l'orifice externe est un peu ouvert. Nous croyons que ce dernier phénomène est dû à ce que, le fond de l'organe étant, comme nous l'avons déjà dit, ordinairement plus volumineux et plus pesant qu’à l’état normal, il exerce par cela même, puis par la position nouvelle qu'il a prise, une tension considérable sur les parois du corps et du col de l'utérus. Dans l’antéflexion c’est la paroi postérieure, dans la rétroflexion l’anterieure qui est ainsi distendue. Cette traction s'étend jusqu’au museau de tanche et en déplace nécessairement l’une des deux lèvres; c'est pour cela que l’orifice est loujours béant. Nous croyons avoir démontré ailleurs‘ avec évidence que la portion vaginale du col est souvent aussi dans la flexion le siège d’erosions superficielles et même d’ulcérations plus profondes.

t Boitræge zur Geburtskunde und Gynseologie. Vol. I, p. 49.

Les organes situés dans le voisinage d’une matrice fléchie présentent aussi presque toujours quelque changement, soit dans leur position, soit dans leur texture. Les affections secondaires du rectum et de la vessie sont les plus fréquentes. Ce sont surtout des altérations du système vasculaire; ainsi l'on rencontre souvent à l’autopsie une dilatation variqueuse des veines hemorrhoidales et vesicales; la muqueuse de l’uretre, de la vessie et du rectum, présente les caractères anatomiques du catarrhe chronique. Les parties du péritoine qui touchent à la matrice portent les traces de fréquentes inflammations : elles sont couvertes d’exsudations plus ou moins organisées, d’autres fois il n’y a qu’une coloration livide ou grisätre des parties malades. Enfin, nous avons à peine besoin d’ajouter que le catarrhe utérin, qui accompagne toujours la flexion, s’étend aussi, dans la plupart des cas, à la muqueuse des trompes et du vagin, et que dans le cadavre ces organes présentent les altérations anatomiques propres à cetle affection.

Erioocie. D'après nos observations, c’est chez des femmes adultes que l’on a le plus souvent à traiter les flexions de la matrice. Le plus grand nombre de nos malades avaient de trente à trente-cinq ans. Nous croyons avoir trouvé l'explication de ce fait en ce que c'est à cette période de la vie que l'appareil sexuel de la femme, par la fréquence des grossesses et des accouchements, est le plus exposé à des dangers de toute espèce, à une foule de causes de maladies qui ne sauraient être indifférentes au développement des flexions. |

Du reste, il ne faut point non plus oublier que c’est à cette époque que la présence de la flexion se fait nécessairement sentir aux malades et peut être constatée par le médecin. L’affection est peutêtre plus ancienne, mais la personne qui en est atteinte ne vient réclamer le secours de l’art que lorsque des symptômes inquiétants Jui font reconnaître son mal.

Nous savons que l'on a quelquefois rencontré des flexions à l’aulopsie de petites filles très-jeunes, ou qui du moins n’avaient point encore atteint l’âge de puberté, D'un autre côté, nous avons souvent été présent à l'ouverture du corps de femmes de soixante ans et au delà, chez lesquelles l’on a trouvé des flexions que l’on ne soupçonnait pas, et pour lesquelles il fnt impossible de savoir si elles s'étaient développées dans la vieillesse ou dans un âge moins avancé.

Cependant nous croyons pouvoir prétendre que les flexions de

l'utérus ne sont, dans l'enfance et dans la vieillesse, que des anomalies d’une importance très-secondaire. Car, pendant la première période de la vie, la congestion menstruelle des organes du bassin n'ayant pas lieu, il manque par cela même l’une des causes essentielles de la plupart des symptômes qui accompagnent cette maladie. D'un autre côté, le peu de développement du corps. de la matrice fera que son déplacement ne gènera pas les fonctions des organes adjacents. Il-en- est à peu près de même dans la vieillesse. A la suite de la rétraction sénile de la matrice, cet organe diminue considérablement de volume; puis, comme les règles ont cessé, on ne remarque plus les hémorrhagies abondantes, les violentes coliques, en un mot, la série de phénomènes graves qui, chez la femme adulle, accompagnent chaque retour de la menstruation lorsqu'il existe une flexion de l'utérus. Ces mêmes circonstances expliquent aussi un fait curieux et que l’on observe souvent, c’est que les femmes atteintes d’une flexion de la matrice éprouvent une amélioration sensible dans leur. état, une fois qu’elles ont passé l’âge critique; les symptömes du mal disparaissent l'un après l’autre, et l’on voit d’ellemême revenir la santé qu’auparavant tous les efforts du médecin ne pouvaient rétablir.

Le plus grand nombre des malades que nous avons. traitées étaient des femmes mariées, et ceci est assez naturel, car c'est dans cette classe de femmes que l'on rencontre le nombre le plus considérable de grossesses et d’enfantements. Elles sont donc plus souvent exposées à contracter ‘cutle maladie que les femmes non mariées.

L'époque du mariage cependant ne nous semble pas être sans importance pour l’etiologie de la maladie. Une foule d’observations nous autorisent à émeltre l'opinion qu'un mariage prématuré, ayant lieu avant que les organes sexuels aient acquis leur complet développement, a une part notable dans la production des flexions de l'utérus. Il est vrai qu'il faut encore ici avoir égard à d’autres circonslances. Ainsi les femmes qui, dans un laps de temps relativement court, ont eu un grand nombre de couches, présenteraient plus souvent l’anomalie dont nous nous occupons, que d’autres qui ont enfanté moins souvent et à de plus longs intervalles. Comme les femines qui se marient très-jeunes appartiennent en général. à la premiere catégorie, il vient se joindre chez elles, à la cause prédisposante dont nous venons de parler, une cause occasionnelle d’un grand poids, ca qui suflit bien pour expliquer la fréquence des flexions chez les femines mariées à un âge tres-lendre.

En ayant égard à l’époque de l'accouchement, nous avons établi, dans un tableau statistique déjà publié, un fait curieux : c’est que sur deux cent cinquante-deux accouchements, chez quaranto-trois de nos malades, il y avait eu douze accouchements prématurés et quarantequatre avortements, de façon-que, dans plus de 22 pour 100 des cas, la grossesse avait été interrompue avant le terme. Nous croyons que ce fait est loin d'être insignifiant pour l’eliologie des flexions; car il est généralement reconnu qu'après un accouchement prématuré et surtout après l’avortement l’utérus ne revient que très-lentement sur Jui-même; de plus, les femmes qui ont eu une fausse couche, surtout celles qui appartiennent à la classe pauvré, se soignent peu, se lèvent trop-tôt et n'observent pas un régime très-sévère; elles reprennent, par exemple, des travaux qui demandent de grands efforts de la part des muscles abdominaux. Il n’est pas étonnant dès lors qu’à la suite d’une pression extérieure le fond de la matrice, qui est encore tres-pesant et volumineux; ne se déplace el ne se fléchisse en avant ou en arrière.

La marche de l'accouchement, alors même qu'il a lieu au terme normal de la grossesse, doit aussi attirer notre attention, car, dans les cent quatre-vingt-seize cas où nos malades avaient accouché à terme, nous avons pu constater qu'il y en avait eu .trente-quatre dans lesquels l'intervention de l’art avait été nécessaire; quatorze avaient été délivrées au moyen du forceps, seize par la version; chez. les quatre autres nous n’avons pu découvrir quel avait été le mode des secours qu’on leur avait prètés. Dans treize cas, la version était exigée par une présentation de l'épaule, anomalie due, sans aucun doute, au relâchement. plus ou moins considérable des parois utérines pendant le cours de la grossesse; il est aussi très-vraisemblable que, dans la majeure partie des cas où l’on eut recours au forceps, ce fut l'insuffisance des contractions qui indiqua l'emploi de cet instrument. Mais, comme il est constant que le défaut de contractilite du tissu utérin, pendant l’acte de la parturition, prolonge très-souvent l’état puerperal de cet organe et retarde son retour à l'état normal, 1l:nous est bien permis de conclure que l’on rencontre plus souvent la flexion chez des femmes qui ont été délivrées artificiellement une ou plusieurs fois que chez celles qui ont toujours mis au monde naturellement.

Nous n’osons décider si la distension excessive de l'utérus, que produit une grossesse multiple, et le retrait plus lent qui en est la suite, exercent quelque influence sur le développement des flexions.

Cependant nous noterons que, parmi les quarante-trois malades dont nous parlions tout à l'heure, il y en eut seize qui mirent au monde des jumeaux. Ce fait mérite d'autant plus notre attention, que nous croyons avoir démontré avec évidence par nos recherches statistiques que les accidents de toute espèce, qui sont capables de ralentir, pendant les couches, le retrait de l'utérus, se rencontrent frequemment chez des femmes qui, dans la suite, présentent des flexions de cet organe. A l’appui de cette assertion, nous mentionnerons encore que, chez les malades que nous citione, la période de la délivrance avait été troublée soixante-quatre fois par des hémorrhagies; vingtquatre fois il y avait eu, à la suite de l’enfantement, des accidents inflammatoires, onze fois des douleurs consécutives très-violentes, huit fois des hémorrhagies abondantes pendant les couches; dans neuf autres cas, il ne nous fut pas possible de découvrir quelle avait été la nature des accidents.

Nous avons déjà dit plus haut que des causes extérieures, agissant sur l'utérus à l’état puerpéral, étaient loin d’être sans importance pour le développement des flexions, et que les femmes qui se levaien! très-(ôt après l'accouchement, surtout celles qui se livraient tout de suite à un travail pénible, étaient très-exposées à la maladie qui nous occupe. Nos recherches numériques viennent également à l'appui de cette assertion. Nous avons trouvé que, dans soixante-douze css d'accouchement, nos malades avaient trente-deux fois quitté le lit avant le huitième jour.

Un point tout aussi important pour l’étiologie des flexions est de savoir si la femme a allaité elle-même ses enfants ou non. Voici, à ce sujet, le résultat de nos recherches : Cinquante-quatre femmes, atteintes d'une flexion de la matrice, avaient mis au monde à terme cent quatre-vingt-seize enfants. Sur ce nombre, il n’y en eut que cinquante-sept qui jouirent de l’allaitement maternel. Nous croyons que ce fait, si extraordinaire qu'il paraisse au premier abord, n’est pas l'effet d’un pur hasard. Personne ne nous contestera que l’irritation des nerfs mammaires, produite, dans les premiers temps, par les mouvements de succion du nouveau-né, ne provoque d’energiques contractions dans le tissu musculaire de l’utérus, et non-seulement concoure ainsi à la diminution du volume de l'organe, mais encore active le travail puerpéral en général. Lorsque cette condition favorable manque, il va de soi que l'organe, plus volumineux, plus pesant et en même temps plus relâché, sera plus disposé à se deplacer et s’infléchira volontiers soit en avant, soit en arrière, aussitôt

qu'une cause occasionnelle externe quelconque viendra agir sur lui.

Enfin nous rappellerons encore ce que nous avons dit plus haut, à savoir que les femmes chez qui les grossesses se suivent de très-près fournissent un contingent considérable de malades atteintes de flexions. En résumant tous les faits que nous venons de citer, on arrive nécessairement à la conclusion que les altérations des organes sexuels, dues à la grossesse, à l'accouchement et à l’état pucrpéral, occupent la première place dans la série des causes qui produisent les flexions de l'utérus.

Les conditions hygieniques nous paraissent être de peu d’ımportance. De nos cinquante-quatre malades, trente-quatre appartenaient à la classe riche. Cette différence, qui en elle-mème déjà est assez insignifiante, est facile à expliquer. Les vingt malades, qui appartenaient à la classe ouvrière, habitaient Wurzbourg ou la banlieue, tandis que la majeure partie des autres venaient d'assez loin vers nous se faire traiter. Le séjour de la ville ou de la campagne a tout aussi peu d'influence sur l’étiologie de la maladie en question.

Enfin, pour ce qui concerne la constitution des malades, nous devons avouer que le plus grand nombre étaient, au commencement du traitement, débiles et languissantes; mais, sans aucun doute, cet état devait être mis sur le compte de la durée, et non de la nature de la maladie.

SYMPTÖMES ET PATHOGÉNIE. Coliques utérines plus ou moins violentes, ménorrhagies et métrorrhagies, écoulements leucorrhéiques, difficulté dans la miction et la defecation; tels sont les principaux symptômes que fait naître la présence d’une flexion de l'utérus. Ils sont en outre accompagnés, lorsque le mal est ancien, des accidents propres à l’hystérie et à la chlorose.

Voici, d’après ce que nous avons observé ordinairement, quelle est la suite de ces divers symptômes :

Dans la plupart des cas, c’est le dérangement des règles qui frappe en premier lieu la malade et la rend attentive à une affection des organes de la génération. Leur retour devient très-irrégulier ; generalement l’hémorrhagie se produit à des intervalles plus rapprochés qu'à l’état normal. La période d’invasion est accompagnée de douleurs à l'hypogastre et à la région sacrée qui ne s'étaient auparavant jamais manifestées. Quelquefois déjà, à cette époque, la malade les compare aux douleurs de l’enfantement. Chez la plupart des femmes,

l’écoulement est, dès le début, plus abondant; au sang liquide sont mêlés de petits caillots d’un volume variable dont la sortie est précédée d’une douleur expulsive de plus ou moins de durée.

À ces accidents vient bientôt se joindre, dans l’antéflexion comme dans la rétroflexion, un ténesme vésical qui, d’abord peu intense, augmente rapidement et devient en peu de temps très-violent. C'est aussi ordinairement à cette époque que les malades remarquent un écoulement muqueux plus abondant. Bientôt après les symptômes d’une affection sympathique de l'estomac se manifestent ; il y a de la cardialgie, des éructations fréquentes, du pyrosis, bref les troubles digestifs les plus variés. Ceux-ci, de concert avec les hemorrhagies abondantes et réitérées, finissent par amener de graves altérations dans l'assimilation et la formation du sang, et, avec celles-ci, nécessairement tout le cortège des phénomènes propres à la chlorose et à l’hystèrie. Si la malade reste dans cet état abandonnée à ellemême, elle finit par tomber dans un marasme prématuré qui nonseulement la prive de tous les agréments de la vie soctale, mais peut encore compromettre son existence, en sollicitant les affections internes les plus graves, comme, par exemple, la phthisie pulmonaire.

Voilà la marche de la maladie telle que la olupart des auteurs l'ont décrite et que nous-mème nous l'avons observée. Mais nous croyons que l’on a été trop loin en: considérant toute la série des symptômes que nous veuons d’enumerer comme la conséquence immédiate des flexions de l’utérus. Nous ne disconvenons pas que eette affection ne soit de la plus haute importance pour toute l’économie de la femme ; cependant, qu’on nous passe l'expression, elle est devenue dans ces derniers temps un peu un article de mode, la marotie des médecins qui s'occupent des maladies de ‘la femme; nous sommes persuadé qu'ils en ont beaucoup exagéré la valeur et lui ont attribué une influence sur tout l'organisme que, selon nous, elle ne peut exercer que médiatement.

Au commencement de notre pratique nous étions nous-même du nombre de ceux qui, comme Kiwisch, Mayer, Simpson, Valleix et d’autres, ne pouvaient évaluer trop haut l'influence nuisible des flexions sur toute la constitution de la malade. Nous avouons même qu'il nous en a coûté de renoncer à une opinion qui, jusqu'à ce jour, a été considérée par un grand nombre de nos plus illustres confrères comme l’un des plus grands progrès de notre science. Cependant, en face d’un si grand nombre de faits prouvant le contraire,

il nous a été impossible de’ne pas changer d’avis. Aussi sommes-

nous aujourd'hui convaincu que les flexions de la matrice n’acquièrent quelque importance, ne sont suivies de dangers sérieux que lorsqu'elles se compliquent d'une autre altération dans la texture de cet organe. |

Nous savons parfaitement que jusqu’à présent nous sommes à peu près le seul représentant de cette opinion. (est pourquoi nous croyons de notre devoir d'expliquer ici en détail les raisons qui nous ont porté à l'émettre.

L'un des premiers faits qui nous donna quelque doute sur les dangers de la flexion pure: et simple fut que nous eûmes souvent l’occasion de trouver des: cas très-prononcés de cette anomalie à l'autopsie de femmes qui, durant leur vie, ne s'étaient jamais plaintes de la moindre incommodité ayant son siege dans les organes génitaux. On nous objectera peut-être que le médecin, trop préoccupt de la gravité de la maladie qui a amené la mort, lui a voué toute son attention, et que les troubles existant dans l'appareil sexuel ont par là même échappé à son examen. Nous ne nierons pas que cette objection ne puisse être fondée dans bien des cas. Pour notre justification nous n’en appellerons. ici qu’à trois faits qui sont encore parfaitement présents à notre mémoire. Voici le premier : Nous traitions depuis plus de deux ans une femme atteinte de phthisie pulmonaire, lorsqu'une aménorrhée, qui s'était manifestée à la suite de l'affection des poumons; nous engagea à pratiquer le-toucher vaginal. Celui-ci nous fit reconnaître avec certitude la présence d’une antéflexion de l'utérus que plus tard nous conslatämes à l’autopsie. Cette découverte nous amena à interroger minutieusement la malade sur ses antécédents ; elle ne put nous fournir aucun signe anamnestique qui püt être rapporté à la maladie de la matrice. Cet organe n'avait jamais offert aucun des symptômes propres aux flexious, hormis l’amenorrhee due aux progrès rapides de la cachexie tuberculeuse et de l’appauvrissement consécutif du sang. La seconde observation est celle d'une demoiselle âgée de trentedeux ans qui mourut assez subitement d’un typhus épidémique. Elle avait toujours joui de la santé la plus parfaite, n'avait jamais souffert d'anomalies de la menstruation, ni de leucorrhée, ni d’aucune allération des fonctions urinaires, etc. A l'autopsie l’on trouva. une antéflexion assez prononcée. La troisième de nos malades avait été précédemment traitée par Kiwisch ; elle mourut de marasme à la suite de la suppuration des reins et de la vessie. Nous lui donnämes

nos soins pendant six mois. Les fréquentes explorations qu’exigeait la maladie de la vessie nous firent découvrir la présence d’une antéflexion que Kiwisch avait également reconnue. Jusque peu avant sa mort la malade fut réglée d’une manière très-régulière ; seulement l'écoulement étuit de temps en temps peu abondant ; elle n'avait jamais eu à se plaindre ni de coliques utérines, ni de leucorrhée, ni d'aucun symptôme qui eût pu faire soupçonner une flexion. Cependant l’autopsie faite par Virchow en constata la présence. Elle n'était pas très-prononcée.

Les malades dont nous venons de parler n'avaient point encore atteint l'âge critique. On ne peut, par conséquent, point nous objecter que l’atrophie sénile des organes sexuels avait amoindri chez elles la gravité de la maladie utérine. Ces trois faits viennent donc bien à l’appui de l’opinion que nous émettions tout à l'heure. Nous ajouterons que dans aucun de ces trois cas, sauf une tuméfaction à peine sensible du corps de lutérus, la flexion n’était compliquée d’une autre anomalie de cet organe.

A côté de ces trois cas qui furent suivis de mort, nous avons encore à notre disposition plusieurs observations faites du vivant des malades, mais qui ne démontrent pas avec moins d’évidence la justesse de nos asserlions.

C'est ainsi que nous avons traité trois femmes atteintes de flexions simples de l'utérus, deux d’anteflexion et une de retroflexion. Une exploration minutieuse ne put nous faire reconnaitre aucune complication, aucune autre altération dans la texture de l'organe. L'une des antéflexions était même très-prononcée. Cependant, à part une hypersécrétion de la muqueuse du col, ıl n'existait chez ces malades aucun des symptômes que nous avons énumérés plus haut et qu'on attribue ordinairement aux flexions. Chez deux de ces femmes nous réussimes bientôt à guérir assez complétement la leucorrhée, et nous n’eümes plus l'occasion de les revoir. La trot sième revint à nous environ deux ans plus tard pour nous consulter au sujet de symptômes alarmants qu'elle attribuait à une suppression subite des règles. Voici ce qu'elle nous raconta. A la suite d’un refroidissement les menstrues avaient été supprimées pendant assez longteinps: une violente émotion, à ce qu’elle croyait, les avait fait subitement revenir, mais en telle abondance, qu’elle dut garder le lit pendant plusieurs jours. L'hémorrhagie fut précédée durant plusieurs heures de douleurs intenses, analogues à celles de l’enfantement, et siégeant à l'hypogastre et à la région sacrée. Après la perte

de sang, il s écoula par la vulve une quantité considérable de mucus. Pendant les six mois qui suivirent, la malade souffrit de ménorrhagies, de leucorrhée et de coliques utérines très-douloureuses, auxquelles se joignirent bientôt une constipation opiniâtre et une envie tres-frequente d’uriner. Ce fut alors que la malade vint nous consulter. Nous trouvämes le museau de tanche considérablement tuméfié, ramolli et relâché, lorifice externe était assez ouvert pour permettre à l'extrémité de l’index de pénétrer avec facilité. Le fond de l'utérus était notablement agrandi, très-douloureux au moindre contact, et inflechi en avant au mème degré que précédemment Ces accidents étaient évidemment de nature inflammatoire. Nous les fimes cesser en ordonnant des émissions sanguines locales, des bains et des injections tiedes et l’emploi interne prolongé de l'eau ferrugineuse de Brueckenau ' mélée avec celle de Ragotzi *. Lorsque l'utérus eut diminué de volume, que la leucorrhée eut presque complétement disparu et que la menstruation fut redevenue normale, la malade ne fut plus en aucune façon incommodée. Depuis ce temps-là deux années se sont écoulées et elle a toujours joui d’une santé florissante. Cependant la flexion existe toujours et n’a subi aucun changement.

Ce fait est bien une preuve éclatante de ce que nous avancions. La flexion pure et simple, sans complication, peut exister, si ce n'est toujours, du moins souvent, sans suite fâcheuse pour la santé. Une foule d’autres observations nous ont appris qu’elle ne provoque de phénomènes notables, soit locaux, soit généraux, que lorsqu'il vient s'y joindre une tuméfaction inflammatoire du corps de l'utérus, un relâchement et un ramollissement très-prononcé, avec hypersécrétion de la muqueuse, des ulcérations profondes du museau de tanche et des péritonites partielles réitérées.

Du reste, la fréquence de ces complications de la flexion doit d'emblée faire presumer quo cette dernière favorise ces alteralions secondaires. En effet, nous sommes persuadé que toute flexion, des qu’elle a atteint un certain degré et une certaine durée, doit nécessairement occasionner certains changements dans la texture du parenchyme et de la muqueuse de l’utérus. Ce n’est qu'ainsi que cette anomalie de l’utérus acquiert, au point de vue pratique, une grande

I Petite ville de la Franconie (Bavière).

3 L'unc des nombreuses sources minérales gazeuses de Kissingen. en Bavière. Cetic eau est très-riche en chlorures, sulfate de soude, fer@t acide carbonique. Elle contient aussi une très-petite quantité d'iode. A. S.

80 vATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE DES AFFECTIONS DE LA MATBICE.

importance. La plupart des auteurs nous semblent n'avoir pas apprécié ce fait à sa juste valeur.

Maintenant il s'agit de savoir comment et pourquoi /a flexion amène avec le temps presque nécessairement des altérations dans la structure de la matrice.

Si l’on se rappelle ce que nous avons dit sur l’é étiologie de la maladie, on se souviendra que la plupart des circonstances qui la provoquent sont en même temps la cause d’un relàchement du tissu uterin. Ce relâchement est même une condition nécessaire à la formation de la flexion; car un utérus qui possède son élasticité et sa tonicité normales ne s’inflechira pas sous l'influence d’une force extérieure, même considérable. Ce n’est que lorsque le tissu est reläche, au moins en partie, dans le voisinage de l’orifice interne, qu'une pression même faible pourra courber le fond de l'organe soit en avant, soit en arrière, suivant les circonstances.

Ce relâchement, qui permet la flexion, est aussi la cause première des altérations de texture qui se manifestent plus tard. Car il ne reste pas borné au tissu musculaire qui constitue la majeure partie des parois uterines; il s’etend aussi à la tunique des vaisseaux de ces dernières. Ceux-ci perdent leur élasticité, n’offrent plus qu’une faible résistance à la pression du sang ; ils s’élargissent et se dilatent. Une préparation anatomique exacte fait voir que cette altération du système vasculaire n’est ordinairement que partielle; on ne la rencontre pas dans toutes les parties de l'organe au même degré, de Jà une répartition inégale du sang dans les parois utérines, puis enfin une stase chronique plus ou moins prononcée. Les vaisseaux de la muqueuse élant en communication directe avec ceux du parenchyme, il n’est pas étonnant qu’ils prennent aussi part à l'affection de ces derniers. Les altérations de circulation amènont tôt ou tard un ca tarrhe chronique de la muqueuse avec toutes ses conséquences. Cette membrane se ramollit, les parois de ses vaisseaux perdent leur élastcité et deviennent friables. Aussi un alllux de sang un peu considérable vers la matrice les rompt facilement. De là les hémorrhagies. On sait depuis longtemps que le ramollissement de la muqueuse, lorsqu'il atteint un certain degré, amène nécessairement avec lui ka chute de l’épithélium, qui elle-nıeme est la cause prédisposante d'érosions, d'excoriations et d'ulcéralions au pourtour de l’orifice.

Mais le tissu utérin proprement dit éprouve aussi peu à peu de notables modifications à la suite des troubles de circulation que nous venons de décrire. Le ralentissement de la marche du sang dans

les vaisseaux dilatés produit une exsudation trop abondante entre les éléments anatomiques du parenchyme. Le liquide transsudé se coagule et s'organise; lorsqu'il est en grande quantité, il y a augmentation du volume de tout l’organe. C’est ce que l'on a appelé engorgement chronique de l'utérus. Dans certains cas, ces accidents sont si violents, qu'ils portent tous les caractères d'une véritable inflammation ; ils peuvent alors s’etendre à l'enveloppe péritonéale de la matrice, puis aux parties environnantes de cette membrane et être accompagnés d’exsudations plus ou moins abondantes dans la cavité du péritoine.

Voilà, selon nous, comment il peut se faire qu'à une flexion viennent se joindre des alterations dans la texture de l'utérus. Si notre explication est juste, on reconnaitra qu'il doit nécessairement exister des rapports de causalité entre ces états pathologiques.

Si nous nous sommes eflorcé de montrer de quelle manière avaient heu les modifications du tissu et de la muqueuse, nous sommes cependant loin de prétendre que la serie des phénomènes ne se produise quelquefois dans un ordre inverse. Au contraire, nous sommes persuadé qu'il n'est pas rare que la flexion soit consécutive à l’alteration du parenchyme. A l'appui de cette opinion, nous rappellerons la fréquence des flexions peu après l'accouchement à terme ou pré- . mature. Quiconque a eu l’occasion d'assister à un grand nombre d’autopsies de femmes mortes en couches aura fait l'observation qu'à cette époque defaibles degrés d’anteflexions ne sont pas rares du tout. Si l'involution, le retrait de l’uterus'se fait attendre, si cet organe garde un volume relativement trop grand, l’épaississement de ses parois, le poids de sa partie supérieure constituent une prédisposition à la flexion, et celle-ci se produit facilement dès qu'une cause externe agit sur l'utérus. Un état pathologique quelconque, qui occasionne une augmentation de volume et de poids de la matrice, peut avoir les mêmes résultats que l'état puerpéral. Ainsi des engorgements chroniques de longue durée et d'une certaine intensité, bornes au fond et à l’extremité supérieure du corps, des tumeurs fibreuses siégeant dans la paroi postérieure ou antérieure de l’utérus, disposeront à la flexion : tout autant de cas où l’altération de texture est le mal primitif, et la flexion secondaire.

Diacnosnc. À côté des symptômes que nous avons mentionnés, tels que les ménorrhagies et les métrorrhagies, la leucorrhée, les troubles fonctionnels de la vessie et du rectum, ce sont les résultats de l'exploration interne qui forınent la base du diagnostic. On eu est

SCAXZUNI, 6

même réduit uniquement à ce dernier mode d'investigation dans les cas où la flexion est exempte de complications et où, par conséquent, les phénomènes que nous avons rapportés à celles-ci manquent complétement.

Nous avons dit que toute antéflexion bien prononcée se combinait avec une antéversion, de même que toute rétroflexion d’un certain degré se liait à une rétroversion. On trouvera donc, dans la plupart des cas, le museau de tanche déplacé; dans l’antéflexion, il sera plus ou moins en arrière, son extrémité tournée vers la concavite du sacrum, tandis que dans la rétroflexion, on le rencontrera dans la moitié antérieure du bassin, son orifice tourné du côté des os pubiens. Lorsque la maladie est ancienne, le museau de tanche est ordinairement engorge; il est alors épaissi et dur au toucher. Lorsqu'il n'y a pas eu d’engorgement, il est, au contraire, peu consistant, ramolli et friable. L’orifice vaginal est en général assez ouvert pour permettre facilement l’introduction de l’extremite de l’index dans le canal du cel. Dans le voisinage immédiat de la portion vaginale de a matrice, le fond du vagin est ordinairement très-relâché et cède si facilement à la pression, que l’on peut sentir à travers ses parois la partie du col utérin. située au-dessus de leur insertion. Suivant qu'il y a antéflexion ou rétroflexion, le doigt pénètre, par cette manœuvre, dans une excavation, située en avant ou en arrière du museau de tanche et bornee, d’un côté, par la portion du col qui se trouve audessous du siége de l’inflexion, de l’autre, par le fond de l'organe, situé soit en avant, soit en arrièré. Suivant le degré de developpement de l’anomalie, celui-ci est plus ou moins bas, plus ou moins accessible au doigt. Il forme, en avant ou en arrière du museau de tanche, une tumeur sphérique ballotable, souvent douloureuse à la pression. Son volume plus ou moins considérable fera reconnaître jusqu’à quel point le corps de la matrice a subi les altérations de texture que nous avons décrites. Lorsqu'on joint le palper abdominal au toucher vaginal et que les parois du ventre sont minces et élastiques, on parvient quelquefois, dans l’antéflexion, à saisir le fond de l’organe entre les deux mains, ce qui naturellement n'est pas possible dans la rétroflexion. Dans cette dernière, lorsque l’anomalie est peu prononcée et le fond de la matrice difficile à atteindre par le vagin, le toucher rectal est très-précieux pour le diagnostic. On devrait même toujours le pratiquer pour s'assurer de l'état des parois utérines.

Dans ces derniers temps, on a cru que l'emploi de la sonde était à peu près indispensable pour le diagnostic des flexions. Nous nous

sommes déjà expliqué à ce sujet dans un de nos précédents travaux". La sonde, disions-nous, peut rendre de bons services dans certains cas rares. Mais nous sommes toujours d’avis que, dans plus des deux Uers des cas, on peut parfaitement bien s’en passer. On ne devrait y avoir recours que lorsque l’exploration manuelle ne peut faire reconnaitre si la tumeur, située en avant ou en arrière du museau de tanche, est le fond de l'utérus inflechi ou non. Nous reviendrons plus tard sur les inconvénients et les dangers de l'introduction de la sonde dans un utérus intléchi. Contentons-nous pour le moment de dire que ce sont les nombreuses expériences que nous avons faites de la fâcheuse influence de cet instrument qui nous ont engagé à en restreindre l'emploi le plus possible, et à°ne le recommander que lorsqu'il est de toute impossibilité d'établir d’une autre manière un diagnostic certain. |

En examinant de plus près les divers états pathologiques qui pourraient simuler une flexion, nous verrons que bien certainement il est très-rare que l’on soit obligé d’avoir recours à la sonde.

On nous objectera peut-être que l'emploi de cet instrument facilite beaucoup le diagnostic aux médecins qui ne sont pas spécialistes, qu'une grande habitude peut bien le rendre inutile, mais que pour eux il est indispensable. Nous répondrons que la sonde est justement dans leurs mains un instrument excessivement dangereux, et que, s'ils n'arrivent pas à la connaissance de la maladie d'une autre manière, ils le pourront encore moins au moyen de cet instrument, par la simple raisou que celui qui n'est pas capable de reconnaitre une flexion de l'utérus par l’exploration manuelle ne parviendra jamais non plus où presque jamais à faire passer l'extrémité d'une sonde au-dessus de Ja partie infléchie.

Maintenant quelles sont les affections que l’on pourrait confondre avec la maladie qui nous occupe ?

Ici nous rencontrons en premier lieu l'augmentation de volume. due à des exsudations organisées et connue sous le nom d'engorgement chronique. Elle est souvent accompagnée d’un certain degré d'antéversion ou de rétroversion. Il arrive alors que le doigt sent au travers des parois vaginales, devant ou derrière le museau Je tanche, la partie inférieure du corps de la matrice, et l’on est tenté de prendre cette tumeur pour le fond inflechi de l'organe. En ayant égard aux circonstances suivantes on pourra prévenir l'erreur sans le se-

! Beitrege sur Geburtskunde. Vol. I, p. 190.

cours de la soude. D'abord, dans l’engorgement, le fond de la matrice est ordinairement accessible au palper au-dessus de la symphyse pubienne. Puis l’épaississement des parois ntérines reste rarement borné au corps, 1l s'étend aussi au col et jusqu'aux lèvres de l’orilice vaginal. Dans ces cas-là, le doigt ne trouvera pas au toucher d'excavation entre lc museau de tanche et le corps de l'organe, il pourra monter assez haut sans percevoir d'interruption dans la tumeur. Enfin, un corps engorgé et accessible au toucher à travers le fond du vagin ne cédera jamais à la pression de l’index; on ne pourra jamais le ballotter comme cela est possible pour le fond infléchi de l'utérus. Il n’y a, selon nous, qu'un cas dans lequel la sonde pourrait devenir nécessaire, C’est lorsque l’engorgement serait borné à la partic supérieure du corps, que le volume du museau de tanche n'aurait pas augmenté et que le doigt ne pourrait pas arriver le long du col à la partie engorgée, mais on percevrait seulement une portion au travers du fond du vagin. Il pourrait alors se faire que l'intervalle compris entre la tumeur et le museau de tanche soit pris pour l'angle d’une inflexion. Nous ne nous souvenons que d’un trèspelit nombre de cas semblables, et nous avouons que dans ces circonstances la sonde nous tira quelquefois d’embarras.

Certaines tumeurs fibreuses peuveut aussi en imposer pour une flexion. C'est lorsque ces productions sont de peu de volume, de la grosseur d'un œuf de pigeon ou d'une petite pomme, et siégent dans la paroi antérieure ou postérieure de l’utérus, de manière à pouvoir être senties par le vagin au-devant ou en arrière du museau de tanche. Cependant la distinction sera rarement difficile. On reconuaît les fibroides à leur immobilité, puis, à ce que le doigt pourra suivre le parenchyme utérin du museau de tanche jusqu'à la tumeur, sans rencontrer un endroit moins résistant el formant un enfoncement, comme cela a lieu dans la flexion. Il ne nous est jamais arrivé d’avoir dû recourir à la sonde dans des cas de cette nature. Gependant nous avons traité un nombre considérable de femmes atteintes de fibroïdes de la matrice. Aussi, nous croyons-nous autorisé à conseiller ici encore de restremdre extrêmement l'emploi de la sonde ntérine, Si l'on s’en sert, ce ne sera que lorsqu'une tumeur située

devant ou derrière le museau de tanche ne pourrait être atteinte facilement par l'index, et que par conséquent le toucher serait insuffisant pour établir un diagnostic précis. Cela n’arrivera, du reste. d'une part que lorsque la flexion est peu prononcée, n'est qu'une courbure eu arc de cercle de la matrice dont le fond n’est pas des-

cendu assez bas pour être accessible au toucher, d'autre part, lorsqu'une tumeur fibroide est située dans les parties supérieures de la paroi antérieure ou postérieure. Il y a alors ordinairement une augmentation du volume de l'utérus qui le rend accessible au palper abdominal et facilite le diagnostic.

Enfin lon a prétendu que l'introduction de la sonde était d’un grand secours pour distinguer des flexions les tumeurs formées devant ou derrière l’utérus, par des exsudations dans le péritoine, à la suite de phlegmasies partielles de cette membrane. lei on pent d'emblée faire abstraction des cas où l’épanchement a lieu peu de temps avant l'exploration, car les phénomènes inflammatoires qui ont précédé suffiront pour prévenir toute erreur. Il n'en est pas de même lorsque la tumeur est ancienne, lorsque les matières exsudées se sont organisées et forment une masse solide. Cependant nous pensons que même dans ces cas-là on aura bien rarement besoin de recourir à la sonde. On se rappellera que ces concrétions ne forment jamais une tumeur aussi circonscrite el aussi arrondie que le fond infléchi de la matrice; elles s'étendent beaucoup plus en surface, el. de plus, la pression du doigt ne les déplace pas, et le toucher provoque généralement de violentes douleurs.

Ajoutons encore en terminant que la sonde devait, dans tous les cas, faire reconnaitre la flexion de la manière suivante. Au moment où l'extrémité de l'instrument franchit le siège de la flexion, l'organe se redresse et reprend sa position normale, de façon qu'il échappe au contact du doigt, et que la tumeur que celui-ci sentait à travers les parois vaginales disparaît tout à coup.

MARCHE ET TERMINAISONS. Les flexions sont au nombre des maladies les plus longues et les plus opiniätres de l'utérus. Malgré ce qu'en ont dit plusieurs auteurs modernes, nous sommes persuadé que, si ce qu’on a appelé les forces de la nature ne la guérissent pas, celte affection résiste complétement à tous les modes de traitement tant médicamenteux que mécaniques. Quant à nous, nous n’avons jamais guéri une flexion; lorsque nous en avons vu disparaitre une, ce n'est pas à nos efforts que nous aurions pu attribuer cette heureuse terminaison. Et cela ne nous semble pas étonnant en considerant attentivement les causes et le mode de développement de cette affection. Précédée et favorisée par un relâchement du parenchyme ulerin, elle fait des progrès si lents et si insensihles, que ce n’est que lorsqu'elle a atteint un degré très-considérable qu'elle provoque des accidents assez prononcés pour la faire reconnaître. C'est

alors que le mal s'aggrave sans cesse par les altérations de texture qui viennent le compliquer. A mesure que la flexion augmente, le tissu utérin de la cancavité de la flexion s’amincit et se ramollit au niveau. Par quel moyen le médecin pourrait-il faire disparaître les anomalies de texture que nous avons décrites?

Cependant nous n’entendons point par là que la malade doive être abandonnée à son sort. Un traitement éclairé peut beaucoup améliorer son état et prévenir au moins en partie les suites funestes du mal. Le médecin qui, après avoir reconhu une flexion, ne s’en inquiéterait pas se rendrait coupable d’une grossière négligence, dont la malade serait en droit de le rendre responsable, en voyant son état empirer de jour en jour à la suite des hémorrhagies continuelles, des progrès de la leucorrhée et des douleurs toujours croissantes qu’amenent avec elles les altérations de texture de l'utérus. Car il est clair que ces conséquences immédiates de la maladie locale provoqueront tôt ou tard un épuisement général, l’appauvrissement du sang et avec lui les symptômes si nombreux et si graves de l’anemie; bientôt viendront s’y joindre des troubles dans la nutrition du système nerveux, phénomènes que l'on a appelés hystériques, et que malheureusement beaucoup de médecins n’apprecient pas toujours de la manière dont, au point de vue des malades, ils mériteraient de l’être.

Nous avons à peine besoin d’ajouter que, dans la flexion bien prononcee, le canal du col est toujours plus ou moins complétement imperméable, ce qui peut opposer à la conception un obstacle insurmontable. Cependant il y a des exceptions, puisque nous avons déjà dit que la flexion était une des causes les plus importantes de l'avortement multiple. Malgré cela, nous avons connu trois femmes atteintes toutes trois d’une antéflexion très-prononcée, qui cependant conçurent et accouchèrent à terme. Chez deux d’entre elles la grossesse amena mème la guérison complete et durable de l'affection uterine; chez la troisième, au contraire, elle fit, peu après les couches, de très-rapides progrès.

D’ après tout ce que nous venons de dire, le lecteur aura vu que, si sur bien des points nous ne pouvons nous ranger de l'avis de la plupart des auteurs modernes, nous n’en diminuons point pour cela l'importance pathologique des flexions utérines.

TRAITEMENT. L'on peut dire que ce n’est que tout dernièrement que l’on a commencé à s’occuper sérieusement du traitement de l’anomalie dont nous parlons. Depuis que les travaux de médecins

français, anglais et allemands ont jeté plus de lumière sur la nature de cette maladie, les procédés les plus divers ont été proposés, de façon que le nombre des modes de traitement est déjà considérable.

L’idée fondamentale, qui sert de base à toutes ces méthodes, est qu’il faut, par un traitement médicamenteux convenable, tant général que local, tâcher de faire disparaître le ramollissement des parois utérines, puis en second lieu redresser l’organe infléchi et lui redonner sa direction normale par des moyens mécaniques.

Les auteurs sont assez généralement d’accord sur la premiere partie du traitement, sur la partie médicamenteuse. Il n’en est pas de même de la seconde, qui a subi les modifications les plus diverses. Simpson, Kiwisch, Valleix, Mayer.

Detschy, etplusieurs autres savants, ont proposé des appareils qui, introduits dans la cavité de la matrice, doivent avoir pour but de redresser et de soutenir l'organe infléchi.

Comme ces mstruments ne sont étrangers à aucun de nos confrères, nous ne donnerons pas ici une descrip- | | tion détaillée de leur con- "* 17 — ne FE en struction. Nous nous bornerons à faire connaître sur leur valeur pratique notre opinion, basée sur un grand nombre d'observations. Il nous faut cependant avouer d’abord que nous n'avons expérimenté qu’avec les instruments qu'ont inventés Valleix, Kiwisch et Detschy. (Fig. 18, 19, 20 et 21.) Cependant nous croyons prouver par ce qui suit qu’il nous est aussi permis de porter un jugement sur d’autres appareils plus ou moins analogues à ceux-ci.

D'après tout ce que nous avons observé sous ce rapport, nous ne saurions s leur donner uotre approbation. Leur emploi est, selon

NS Mare à !

nous, dangereux, sans résultat aucun, et, de plus, dans bien des cas, et dans

certaines eirconstances,

z impraticable et tout à fait impossible.

Bien des cas publiés dans les journaux de ces dernières années ont prouvé que ces instruments ne sont pas sans danger; nous en avons nous-même souvent fait l'expérience, lorsqu’à cha- F que flexion qui nous arrivait nous nous servions de ces instruments. Leur emploi peut être suivi de violentes inflammations du tissu utérin et des parties adjacentes du péritoine ; daus un cas que nous avons traité en 1851, la première introduction de l'appareil de Kiwisch provoqua une périlonite si intense, que durant plusieurs jours nous avons cräint pour la vie de la malade. Nous avons aussi observé à plusieurs reprises des coliques ulerines excessives et très-douloureuses, et des violentes

Fig. 20. — Pessaire intra-utérin de Valleix modilie.

Le redresseur utérin de Valleix est constitué par une tige À destinée à pénétrer dans la cavité utérine. Elle surmonte un disqne de métal de deux centimètre: de diamètre et se termine en bas par deux saillies circulaires, entre lesquelles doit se placer le disque creux de caoutchouc B. Cette première partie de l'appareil est unie par une articulation à ressorl avec une autre tige de métal qui. devant rester dans le vagin, a reçu le nom de fige vaginale, D. 1.e rexsort C, situé’à l'articulation du disque avec In tige vaginale,

hémorrhagies de la muqueuse ramollie et rendue friable par le séjour de l'instrument. Cependant tous ces accidents ne nous auraient point effrayé, et ne nous auraient point déterminé à abandonner ces appareils, si nous avions pu nous convaincre que leur emploi est vraiment d’une utilité durable et favorise la guérison de la maladie. Malheureusement ce n’est pas le cas. Lorsqu'on a vu des femmes s’assujeltir pendant des mois avec la plus grande patience et la plus grande persévérance à un traitement aussi pénible, lorsqu’on les a vues renoncer pendant tout ce temps à presque tous les plaisirs de la société pour obéir à la prescription et porter journellement pendant plusieurs heures l’instrument qui devait les delivrer de tous leurs maux, lorsqu'on a été témoin de tout cela et qu'après tant de sacrifices de la part de la malade on n’a pu dans aucun cas se convaincre d’avoir obtenu une guérison durable, il est bien permis de douter de l’efficacité de toute cette Fig. 21.— llistérophore de Detschy. méthode. Qu’on ne nous dise pas que d’autres ont été plus habiles ou plus heureux que nous! Favorisé par le hasard, nous vivons dans une ville où avant nous Kiwisch, que toute l’Allemagne reconnait pour l’un de ses premiers gynécologistes, a longtemps pratiqué. Il est naturel qu'il nous arrive souvent des malades traitées précédemment par lui. Dans ce nombre il s’en trouve douze, affectées de flexions de l'utérus; Kiwisch leur fit porter pendant plus ou moins de temps un de ces instruments. Lors-

est disposé de telle sorte, qu’il sert à muintenir ces deux parties fléchies à angle droit l'une sur l'autre. La tige vaginale est creusée pour recevoir une tige pleine qui s’unit à angle droit, sans articulation, avec un plasiron destiné à se fixer sur l'abdomen. Les deux parties distinctes dont se compose l'appareil sont maintenues réunics à l'aide d’un fil passé dans un trou F pratiqué à la tige vaginale, près de l'articulation; ce fil CC est noué sur le plastron E. Le plastron est fixé le long de l'abdomen, à l'aide de deux liens situés à sa partie supérieure et formant ceinture; deux autres liens, devant servir de sous-enisses, sont attachés à sa partie inférieure, près du point sur lequel doit être noué le fil qui unit les deux portions de l’instrument HH.

que nous vinmes à les explorer, l’anomalie de la matrice était encore si prononcée, que le peu d'efficacité du traitement nous fut clairement démontré. D’autres praticiens tout aussi éclairés ne paraissent pas, malgré leurs assertions, avoir obtenu de meilleurs résultats : car nous avons eu jusqu’à présent à traiter bon nombre de femmes atteintes de flexions, qui précédemment avaient eu recours à d'autres médecins et avaient porté longtemps l’un ou l’autre des instruments que nous avons nommés.

Les résultats ne parlent donc pas en faveur des moyens mécaniques. Mais nous croyons que théoriquement déjà ce procédé ne peut guère être défendu. En effet, l’on ne comprend pas trop comment par l'introduction et le séjour plus on moins prolongé d’une sonde ou de tout autre redresseur on pourra faire disparaître l’amincissement de la paroi, l’atrophie du tissu musculaire qui existe toujours à l'endroit de l’inflexion, lorsque cette anomalie est quelque peu prononcée. Si l’on nous objectait que c'est au traitement interne à obtenir ce résultat-là, nous répondrivns que, sans être par trop sceptique, il est permis de mettre en doute la possibilité d’une action pharmaceutique pareille. On a cru pouvoir combattre efficacement le ramollissement partiel ou général, cause première de la flexion, par l'emploi prolongé de la douche froide, par l'administration du seigle ergoté et de ses diverses préparations ; on en a cru pouvoir oblenir aussi la guérison au moyen d’injections intra-vaginales astringentes et de la cautérisation de la surface interne de l'utérus avec le nitrate d’argent, espérant par là provoquer des contractions de l’uterus qui, en se répétant, feraient disparaître la laxité du tissu.

Nous sommes loin de vouloir complétement mettre en doute l'action de ces divers moyens ; mais c’est certainement trop en exiger que de croire qu’ils pourront faire cesser le haut degré de ramollissement de tissu qui accompagne toujours une flexion ancienne. Ce résultat est encore bien moins probable si à l’emploi de ces moyens on ajoute un procédé qui, par l'irritation presque continue qu’il produit, doit nécessairement provoquer un afflux de sang plus considérable vers l’utérus, une hypérémie de cet organe, une imbibition plus grande de ses éléments qui ne fait qu’augmenter le ramollissement et paralyse ainsi l’action bienfaisante des moyens pharmaceutiques. Ces accidents sont à craindre lorsque pendant longtemps on fait usage des redresseurs ; nous nous sommes déjà efforcé de le démontrer plus haut. A l’appui de cette opinion nous mentionnerons

encore que nous nous souvenons de bien des cas dans lesquels l’emploi du redresseur augmenta sensiblement l’engorgement chronique de lutérus, et l’excès de volume et de poids du fond de l’organe qui en fut le résultat ne fit qu’aggraver la flexion.

Enfin, pour bien juger cette question importante, il faut encore avoir égard à une circonstance dont nous avons déjà parlé plus haut, Nous avons dit que le fond de la matrice infléchi est souvent retenu et fixé à l’une des parois du bassin par des fausses membranes de tissu cellulaire plus ou moins dense dues à des exsudations péritoneales. Dans ces cas-là, il est complétement impossible de redresser l’organe sans déchirer violemment ces adhérences ou au moins sans tirailler le péritoine d’une manière dangereuse : et ce serait, selon nous, une faute grave et très-répréhensible que d'appliquer un instrument redresseur quelconque, lorsqu'on a connaissance de ces adhérences. u

Nous savons très-bien que les défenseurs du traitement mécanique des flexions opposeront simplement à toutes nos objections les résultats heureux qu’ils veulent en avoir obtenus. Nous ne nous flattons pas d’en convertir beaucoup par ce que nous venons de dire. Mais, de notre côté, jusqu’à ce que nous nous soyons par l’autopsie persuadé du contraire, nous persistons dans une opinion que nous croyons basée sur un nombre suffisant d'observations. Il est inutile d’ajouter que l’emploi des redresseurs, qui doit durer plusieurs mois, est souvent rendu impraticable par la position de la malade. En tous cas, il est toujours excessivement pénible et demande des soins minutieux.

Contrairement donc à la plupart des auteurs modernes, nous nous bornons, dans le traitement des flexions, à faire disparaître, autant que possible, les altérations de texture qui la compliquent et à combattre simultanément les accidents consécutifs qui se montrent dans le reste de l'organisme.

Lorsque le mal n’est pas très-ancien et accompagné simplement d’une tumefaction avec imbibition du parenchyme utérin, on dirigera le traitement contre cette dernière ; la douche froide, les bains de siége froids, les injections intra-vaginales, les lavements de seigle ergoté, donnés deux à trois fois par semaine, seront utiles dans ces cas-là. Ce ne sera qu’exceptionnellement, lorsque la blennorrhée de la muqueuse cervicale sera très-intense, que l'on aura recours aux cautérisations, au moyen d'un crayon de nitrate introduit dans la cavité du col. De cette manière, au bout de six à huit semaines, on parviendra

généralement à beaucoup améliorer l’état du parenchyme uterin, de faconque les abondantes ménorrhagies et la leucorrhée auront, sinon complétement disparu, du moins beaucoup diminué. Si ce n'est pas le cas, nous conseillons d'avoir recours à un procédé que l'on trouvera peut-être au premier abord absurde, mais qui cependant nous a déjà, à plusieurs reprises, rendu les meilleurs services contre les ménorrhagies ; ce sont les émissions sanguines locales. Tous les huit ou quinze jours, on applique trois à quatre sangsues sur le museau de tanche. On modère par là la stase du sang veineux qui est la cause de la friabilité de l'utérus; la circulation se régularise, l'imbibition séreuse des éléments du tissu diminue, et celui-ci reprend en peu de temps plus de tonicité. Nous ne pouvons trop recommander ce moyen, qui, nombre de fois, nous a servi à combattre avec succès le penchant de l'utérus à des hémorrhagies qui avaient résisté opiniâtrément à tout autre mode de traitement.

Ces émissions sanguines ont aussi les meilleurs résultats lorsque, à côté d’une flexion déjà ancienne, l’utérus est plus ou moins engorge et indure. Leur action est secondée par l'emploi de bains de siége et d’injections d’eaux mères salines, naturelles ou artificielles. On les fait prendre deux fois par jour, tièdes si la flexion n’est pas accompagnée d’hemorrhagies abondantes, ce qui, dans ces circnnstances, n’est pas rare, froides dans le cas contraire. Si l'état de fortune de la malade le permet, on l’enverra, pendant les mois d'été, prendre les bains dans les établissements de Kissingen, Kreuznach, Reichenhall, Ischl, etc'. On fera bien, avant la cure de bains, de faire prendre, pendant un certain temps, une eau minérale légèrement purgative. Ce traitement convient également très-bien lorsque lesaltérations de texture s'étendent aussi à la muqueuse, et qu’il y a hypersécrétion de cette membrane. Seulement on y ajoutera des cautérisations souvent répétées de la cavité du col, au moyen du crayon

! Nous croyons être agréable à nos lecteurs en donnant ici un tableau comparatif des différents établissements de bains mentionnés par M. Scanzoni dans le cours de son ouvrage el des sources minérales françaises correspondantes. — Les eaux de Kreuznach, Manheim, Wiesbaden, Hombourg, Kissingen, Baden-Baden, Wildbad, Gastein et Schers sont des eaux chlorurées sodiques, comme celles de Neris, Balaruc, Luxeuil, Niederbronn, Salins, etc. Ems, Schlangenbad et Teplitz sont des eaux bicarbonatées sodiques, comme Vichy. Mont-Dore, Saint-Alban, Montbrison, Châteauneuf. Le sulfate de soude “forme In base des eaux de Curlsbad, Marienbad, Eger et Franzensbad, de même qu'à Plomhières et Saint-Gervais (Savoic\. Le sulfate de magnésie, que l'on rencontre à Sedlitz, Pullna et Seid-chütz, se trouve aussi à Montmirail (Vaucluse‘. Enfin les eaux ferrugineuses de Schwalbach. Pyrmont, Spa, Brückenau et Bocklet sont analogues à celles de Neyrac (Ardèche), Rennes, Pasay, Auteuil, Versailles, Rouen, Luxeuil, etc. H. D.

de nitrate. On a proposé aussi la cautérisation de la muqueuse du corps de l'organe, de même que les injections astringentes daus sa cavité. Nous ne les conseillons que lorsque l'introduction des instruments nécessaires sera facile, ne provoquera ni douleur ni hémorrhagie trop violente. En général, nous n’y avons recours que lorsque certains symptômes font présumer qu'il y a de temps en temps accumulation des matières sécrétées au-dessus de l’endroil inflechi. On reconnaîtra cet accident à ce que, après des coliques utérines trèsdouloureuses et d’une durée variable, il s’ecoulera tout à coup une quantité considérable d'un mucus aqueux et très-liquide. Après l'évacuation, le fond de l'utérus, que l'on sent à travers le cul-de-sac du vagin, paraîtra ordinairement moins volumineux qu'avant. Lorsqu'il y a augmentation considérable de la sécrétion de la muqueuse du col, on rencontre fréquemment des érosions et des ulcérations à l'orifice externe. L'irritation continue que subissent ces parties et le ramollissement congestif du tissu de l'organe font que ces affections sont souvent la cause de sensations douloureuses et mème d’hemorrhagies abondantes, Dans ces cas-là, les cautérisatious avec le crayon sont insuffisantes. La surface uleérée saignant facilement, le nitrate ne peut rester assez longtemps en contact avec elle, et le sang qui s'écoule ne lui permet pas d'agir assez énergiquement. (’est pourquoi nous préférons cautériser avec un pinceau de peintre, trempé dans une solution astringente concentrée, ou bien nous mettons à découvert le museau de tanche, au moyen d’un spéculum en verre, puis nous y versons environ quarante grammes du liquide que l'on peut ainsi laisser longtemps en contact avec les parties malades. Nous employons le plus souvent des solutions de nitrate d’ar-

gent de concentration variable, plus rarement le sulfate de zinc ou :

de cuivre, le perchlorure de fer, la teinture d’iode étendue d’eau, les acides pyroligneux et acélique. Nous fimes souvent la remarque que, dans certains cas, l'emploi prolongé de plusieurs de ces solutions reste sans résultat, tandis que, lorsqu'on en choisit une autre, l’on arrive relativement en peu de temps au but que l'on se propose.

Lorsque la flexion se complique d'une perilonile aiguë, ce qui n’est pas rare, on dirigera le traitement en conséquence. L'état d’anemie des malades défend souvent les évacualions sanguines trop abondantes.

Il nous reste à examiner deux symplömes locaux qui sont la source de toutes sortes de tourments pour les femmes aflectees d’une flexion

de la matrice; ce sont les coliques utérines et le ténesme vésical. De tous les moyens que nous avons essayés contre les premières, les lavements opiacés nous ont paru les plus utiles. S'il n’y a pas de tendance à l'hémorrhagie, on pourra aussi faire prendre des bains tièdes partiels ou généraux.

Les accidents que provoque la compression de la vessie diminuent en général beaucoup ainsi que le volume et le poids de l'utérus sous l'influence du traitement que nous avons indiqué. Les narcotiques, pris à l’intérieur, les cataplasmes et les fomentations sur l'hypogastre, l'application sur cette région d’onguents avec l'opium, la belladone ou le chloroforme, et, s’il n’y a pas contre-indication, les bains de siège ou les injections tièdes, modéreront les douleurs et seront très-agréables à la malade.

Quant à l'emploi de médicaments internes, nous croyons qu'il n'est d’aucune efficacité contre la maladie utérine elle-même. Cependant on ne les négligera pas pour combattre les effets secondaires du mal, en tant qu’ils se manifestent dans l’organisme tout entier, par les symptômes de l’anémie et de l’hystérie. A côté d’un régime convenable, le fer joue ici le premier rôle. On connaît les indications et les contre-indications qui doivent diriger le médecin dans le choix de la préparation ferrugineuse. Nous ajouterons seulement que l'on secondera puissamment l’action de ce médicament, en faisant prendre à la malade, simultanément ou consécutivement à ce traitement, les eaux de Schwalbach, de Pyrmont, de Franzensbad, de Brückenau ou d’autres, tant sous forme de bains qu'en boisson.

Le médecin devra apporter une attention toute particulière aux fonctions du rectum, la défécalion devra toujours être régulière et facile. La constipation opiniâtre qui accompagne si souvent la flexion peut, si on la laisse persister, non-seulement aggraver beaucoup le mal lui-même, mais encore amener divers accidents hémorrhoïdaux. L'on comprend que les pertes de sang, qui en sont la suite, peuvent exercer l'influence la plus fâcheuse sur l’état de la malade.

Enfin ıl nous reste encore à mentionner un appareil qui nous a été nombre de fois de la plus grande utilité pour diminuer les douleurs que provoquent les flexions de la matrice, c'est la ceinture hypogastrique. Elle entoure fartement les hanches, est munie d’une pelolte qui presse sur l'abdomen, immédiatement au-dessus de la symphyse pubienne et repousse ainsi en arrière les intestins remplissant l’hypogastre. Nous pümes apprécier les bons elfets de ce bandage sur quelques-unes de nos malades qui, sans le conseil d’un mé-

decin, se serraient la partie inférieure du tronc au moyen de bandes où d'une simple alèze et prétendaient en éprouver un grand soulagement.

Il n’est pas difficile de se rendre compte de cet effet si salutaire de la ceinture. Il est clair que l’utérus, dont la sensibilité est augmentee par les altérations de texture de son lissu, sera surtout alors le siège de vives douleurs lorsqu'il sera forcé de changer de position, qu'il sera pressé et tiräillé de tous côtés, et c’est ce qui a lieu à chaque mouvement des organes abdominaux. Les femmes qui ont une flexion éprouvent ordinairement de violentes douleurs à chaque effort des muscles du ventre, par exemple en éternuant, en toussant, en soulevant un fardeau, ou en accomplissant l'acte de la défécation. Quelquefois une profonde inspiration est déjà sensible. La ceinture, en modérant ces mouvements, préserve la matrice de chocs trop violents; de là son action salutaire.

La pelotte, qui refoule en arrière les intestins que contient l’hypogastre, remplit dans l’antéflexion un double but. D'un côté, elle diminue la pression qu’exercent les organes abdominaux sur le fond de la matrice et élimine ainsi, en partie du moins, lune des causes qui aggravent le plus le mal. D'un autre côté, les circonvolutions de l'intestin grêle, comprimees dans l’espace situé entre la matrice et le rectum, repoussent le col et la partie inférieure du corps en bas et en avant, et agissent ainsi contre l’antéversion qui complique si souvent l’antéflexion. En même temps, elles fixent l'utérus et lui permettent de résister aux mouvements des organes qui l'entourent. Cependant on ne négligera pas non plus la ceinture dans la retroflexion. Il est vrai qu'ici son action n’est pas si favorable, la pression qu'elle exerce pourrait même, si elle était trop forte, augmenter la rétroversion consécutive. Malgré cela, nous avons oblenu dans deux cas de rétroflexion, de très-bons effets de la ceinture hypogastrique; elle soulage la malade en fixant l'organe affecté. Il faut seulement avoir soin de ne pas trop la serrer.

En tous cas, ce mode de traitement mécanique est facile et peu violent. Aussi esperons-nous que, lorsque d’autres l’auront experimente, on en reconnaitra tous les avantages et que son emploi deviendra plus général.

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Art. VI. — Dernession ET INVERSION DE LA MATRICE.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. On dislingue sous le nom de dépression de l'utérus une difformite telle, que le fond de cet organe perd sa convexité supérieure et présente un enfoncement en forme de gobelet plus ou moins profond. L'on a une inversion incomplète lorsque le fond de l’utérus est déprimé jusqu'à l’orifice, ou même lorsqu'il parait au dehors de l’orilice externe, tant qu'il est encore entouré du col qui a gardé sa position normale. L'inversion est complète lorsque tout le corps de l'utérus, la membrane muqueuse tournée en dehors, franchit l'orifice et pend dans le vagin ou même en grande partie au dehors de la vulve.

En jetant un simple coup d'œil sur les alterations de la forme et de la texture de l'utérus, il est clair que les anomalies dont il est ici question ne peuvent exisler que lorsque d'un côté les parois de la matrice soul assez minces et assez relâchées pour permettre l’inver-

sion, et que, d'un autre côté, la cavité de cet organe est assez spacieuse pour que la partie déprimée ou renversée pyisse y trouver une place suffisante. On rencontrera surtout ces conditions indispensables pour le développement des difformités qui nous occupent lorsque après l’accouchement l'utérus ne possède pas sa contractilité normale; c’est pourquoi la plupart des inversions de l'utérus ont lieu dans les premières heures qui suivent l'accouchement ou pendant les couches. Les ligaments et les replis du péritoine qui fixent le fond de l'utérus acquièrent pendant la grossesse une telle élasticité et un tel développement, qu'ils ne sont pas capables d’opposer une résistance suffisante à la dépression ou à l’inversion qui se forme pendant le retrait de l’utérus. Il arrive même, lorsque l’inversion est portée à un haut degré, que l’on rencontre dans le sac formé par le renversement de la surface externe de l’uterus, nonseulement les annexes de la matrice; les trompes et les ovaires, mais encore les parties les plus rapprochées des ligaments utérins, ronds et larges, les ligaments vésico-utérins, le repli de Douglas et même quelquefois une partie des intestins grêles et du péritoine, la paroi postérieure de la vessie et la paroi antérieure du rectum. La cause de la rareté relative de l’inversion de la partie inférieure du corps de l’utérus par rapport à celle du fond de cet organe est sûrement avant tout la dilatation moins considérable que subissent pendant la grossesse les replis du péritoine qui viennent s'y attacher, et qui sont déjà par eux-mêmes moins élastiques et plus intimement liés aux organes avotsinants.

À côté des altérations que nous venons de décrire, l’on ne rencontre ordinairement, dans les cas où la mort suivit de près l'inversion, que les signes d'une ancmie générale, tandis que, lorsque la marche a été plus lente, l’on voit encore les symptômes plus ou moins marqués d'une inflammation du peritoine, de l'utérus. de la vessie, etc. Si l’inversion est encore plus ancienne, si elle a duré des mois ou peut-être même des années, les parois de l’utérus présentent alors les altérations anatomiques de l’engorgement chronique, la muqneuse tournée à l'extérieur est recouverte d’une couche épaisse d’un épithélium pavimenteux, elle est souvent couverte d’erosions et d’ulcérations considérables, et adhère même quelquefois dans une assez grande étendue avec les parois du vagin. Dans la cavité formée par la surface externe de l'utérus on trouve les matières résultant de l’exsudation déjà transformées en tissu conjonctif (cellulaire), et intimement liées par des adhérences membraneuses avec les pa-

SCABZOSI. 7

98 raArHoloGE ET THÉRAPEUTIQUE DES AFFECTIONS DE LA MATRICE.

rois de l'utérus et les organes avoisinants. L'on rencontre en général aussi, dans de pareils cas, les dislocations de la vessie et du rectum que nous avons mentionnées plus haut.

ErioLosıe. Lorsque l’on trouve après l'accouchement le relächement des parois de l’utérus nécessaire pour qu'il puisse y avoir inversion et que l'on observe en même temps une adhérence trop ferme du placenta sur la surface interne de l'utérus, une traction trop violente du cordon ombilical ou une tentative imprévoyante de détacher artificiellement le placenta avec une main introduite dans l'utérus, peut donner lieu à une inversion. La même chose pourrait arriver dans un accouchement précipité lorsque la femme resterait debout et que l'enfant tomberait violemment hors des organes sénitaux; la traction exercée par le cordon ombilical sur le placenta l’attire alors avec force dans la cavité de l'utérus, surtout si les contractions des muscles de l'abdomen exercent en mème temps une pression sur la surface externe de la matrice. Nous ne croyons pas pouvoir admettre que, même dans les suites de couches ou dans les premières heures après l’accouchement, l’action instantanée de la pression abdominale qui accompagne un éternument, un accès de toux, des mouvements tres-vifs, etc., puisse suflire à elle seule pour produire une inversion, quoique plusieurs auteurs aient soutenu cette opinion, mais nous avons observé deux cas où une inversion complète se développa petit à petit, mdépendamment de l'accouchement, à la suite des tractions exercées sur le fond de l'utérus par un polype franchissant l'orifice uterin et le vagin, et faisant saillie au dehors de la vulve, jusqu’à ce que le fond de l'utérus lui-même apparut au-devant des organes génitaux externes. |

Symetönes. Tandis que dans les simples dépressions du fond de l'utérus les symptômes maladifs se bornent à une hémorrhagie quelquefois assez violente, les malades éprouvent, lorsque l’inversion est complète, surtout si elle s’est formée rapidement, une douleur violente s’irradiant de l'utérus vers le sacrum et vers les aines. Souvent l’on observe en même temps tous les symptômes d'un profond épuisement des fonctions des nerfs et des vaisseaux, tels que des vomissements répétés, des lipothymies, de violents frissons, des mouvements convulsifs dans différents muscles, une expression particulière de douleur et d'angoisse dans les traits du visage, elc. Les vaisseaux aboutissant au point où le placenta étail adhérent restent béants, 1l s'écoule une quantité considérable de sang, et, si l’on n’y

remedie promptement, les malades succombent avec tous les signes caractéristiques de l’anemie. |

Les symptômes sont tout différents lorsque l’inversion se forme petit à petit à la suite d une dépression antérieure de l’uterus, les phénomenes résultant de l'ébranlement du système nerveux manquent ici complètement et la sortie du fond de l'utérus hors du museau de tanche ou de la vulve est accompagnée d’hémorrhagies plus ou moins abondantes, se repelant à des intervalles inégaux, de douleurs continuelles en urinant ou en allant à la selle, de contractions douloureuses de lutérus s’irradiant vers le sacrum et vers les aines, de gastralgie et des troubles nombreux qui se développent à la suite de l’anemie.

Diacnostic. L’on peut souvent par la palpation reconnaître quelques symptômes importants de la maladie qui nous occupe. Après l'expulsion du fœtus, Puterus forme une tumeur sphérique, de la grosseur d’une tête d'enfant, remontant environ quinze à vingt cenüumètres au-dessus de la symphyse du pubis, et dont l'on peut facilement reconnaître les contours au travers des parois abdominales. Si le sommet de l'utérus présente la dépression en forme de godet dont nous avous donné la description plus haut, l’on pourra ordinairement la sentir facilement par la palpalion; mais, s'il y a véritable inversion, la tumeur formée par l'utérus, et que l'on rencontre à l'état normal au-dessus de la symphyse, aura complétement disparu, tandis que par le toucher l’on pourra se persuader qu’un corps sphéroïde, plus ou moins volumineux, fait saillie au travers du museau de tanche.

ll n’est presque pas possible, peu de temps après l'accouchement, de se tromper dans le diagnostic, pour peu que l’examinateur ait quelque expérience. L’adherence du placenta à la partie renversce de l'utérus pourrait faire croire qu’on n’a pas sous les yeux autre chose que l’arrière-faix descendu dans le vagin, et lon pourrait commettre une erreur. Un examen attentif de l’hypogastre dans lequel on constatera l’absence complete de l'utérus, ou du moius l'irrégularité des contours de cet organe, empêchera le médecin de se laisser tromper de la sorte.

Il n’est pas non plus facile de confondre immédiatement après l'accouchement une inversion avec un polype fibreux sortapt du museau de tanche, car l'absence de l'utérus dans lhypogastre, la sensibilite de la tumeur sortant de l'orilice uterin, la présence du placenta vu du moins des traces de son insertion, de mème que la

100 rATHoLocık ET THENAPEUTIQUE DES AFFECTIONS DE LA MATRICE

possibilite d’une reduction, ne permettront pas longtemps de croire à la presence d’un polype. La distinction est quelquefois plus difficile lorsque l’inversion est déjà ancienne, et nous-même nous connaissons un cas où un gynecologiste très-habile prit pour un polype fibreux un utérus renversé depuis longtemps jusqu’au devant de la vulve, appliqua une ligature et extirpa la tumeur au moyen du bistouri. Ce ne fut qu’en examinant plus exactement la partie amputée que lon reconnut l’erreur du diagnostic. Mais, comme nous reviendrons, en parlant des polypes sur la manière dont on peut se garder de pareilles erreurs, nous croyons pouvoir renvoyer à la page correspondante de cet ouvrage, de même que pour les confusions qui peuvent avoir lieu entre les inversions de l’utérus et les chutes de matrice.

Pronosric. Quoique l'inversion de l’utérus soit par elle-même un accident assez grave, elle se termine cependant en général d’une manière favorable lorsque la réduction a lieu à temps et avec les précautions nécessaires, et l’on peut vraiment considérer comme des exceptions les cas où la mort arriva immédiatement après un renversement subit de l'utérus, pendant les tentatives de réduction ou peu de temps après cette operation. Mais, si on ne l'exécute pas ou qu'elle ne reussisse pas, la partie renversée se tuméfie souvent considerablement, elle devient le siége d’une vive inflammation, et l’on a même observé des cas où elle tomba complétement à la suite d’une mortificalion.

Quelquelois l'enflure causée par l’incarcération disparaît au bout de quelques jours, et la réduction, d’abord impossible, réussit alors sans difficultés. Dans quelques cas malheureux, le peritoine participe à l’inflammation de l’utérus, et la péritonite qui en résulte est la cause de divers accidents pendant les couches ou même d’une terminaison mortelle, tandis que, dans d’autres cas également exceptionnels, il faut attribuer la mort à l’étranglement des anses des intestins qui ont pénétré dans l'utérus renversé. Une dernière cause de mort peut enfin être l’hémorrhagie, si fréquente dans les inversions de matrice.

D'après ce qui vient d’être dit, l’on comprend que les inversions, suites d'accouchements, peuvent subsister assez longtemps; il n’est même pas rare de rencontrer des renversements invétérés qui n’incommodent presque pas les personnes qui en soul affectées. En genéral, il est plus diflicile de réduire une inversion ancienne que lorsqu'elle est encore récente, et cela tant à cause de la plus grande

fermeté des parois de l’utérus et des allerations organiques qu’elles subissent qu’à cause des adhérences pseudo-membraneuses qui se forment entre les organes voisins déplacés. Cependant l’operation réussit encore quelquefois après un traitement préparatoire destiné à diminuer le volume de la matrice, ou, du moins, l’on parvient à repousser jusque dans le vagin la portion renverste et à l'y maintenir au moyen d'appareils convenables. L'on peut facilement conclure de ce que nous avons dit sur l'anatomie pathologique de ces renve:-sements que les inversions irreduclibles peuvent souvent être la cause d’une leucorrhée et d’hémorrhagies opiniälres, des désordres les plus variés dans les fonctions de la vessie et des intestins, et des différents symptômes de l’hystérie.

TRAITEMENT. Une prompte réduction de la partie déprimée ou reı:versée est pour le médecin la premiere indication, car l'expérience a démontré que moins il s’est écoulé de temps après l’accident, plus celte réduction est rapide et sûre. Dans ce but, après avoir vidé la vessie et le rectum, l’on fait tenir à la malade un décubitus dorsal, le bassin élevé et les cuisses fléchies contre le corps pour empêcher que la contraction des parois abdominales n’oppose quelque obstacle à l'opération; on fera usage du chloroforme, à moins qu'un haut degré d’anémie n’en défende l’emploi.

Dans les cas de simple dépression du fond de la matrice, il suflit, pour obtenir la réduction, d’exercer sur la partie déprimée une légère pression avec la main introduite d'abord comme à l'ordinaire, puis fermée dans l’intérieur même de l'utérus. On laisse alors la main pendant quelques minutes dans l’utérus pour provoquer une contraction plus forte des parois de cet organe, ou bien, si cela ne suffit pas, on donnera intérieurement l’ergot de seigle.

Si, au moment où l'on veut opérer la réduction, le placenta adhère encore en totalité ou en partie à la place de la dépression, il faudra toujours essayer de le détacher avant de tenter la reduction, car, sans cela, avec une pareille laxité des parois de l’utérus, l’enlèvement de l'arrière-faix pourrait augmenter le renversement.

Les difficultés sont ordinairement beaucoup plus grandes lorsque l'inversion est complète, et elles sont d'autant plus considérables que le rétrécissement formé par le segment inférieur de l’utérus est plus fort, que l'organe lui-même est plus volumineux et que le temps écoulé depuis l'accident est plus long. Les particularités de l’aceıdent decideront si, dans un cas donné, il vaut mieux opérer la réduction en exerçant une pression continue sur la partie la plus basse

de la tumeur, on bien si l’on doit plutôt saisir la tumeur entière avec la main, et la repousser au travers de l’orifice uterin en la comprimant légèrement et en réduisant naturellement en premier lieu la dernière partie renversee.

Lorsque le resserrement spasmodique du col autour de la partie renversée empêche la réduction (ce qui sera rarement le cas si l’on emploie largement le chloroforme), il faudra avant de faire de nouvelles tentatives de réduction, chercher à le surmonter au moyen de fortes doses d’opium, ou d’injeclions tièdes dans le vagin, si toutefois l’on n’a pas à craindre d’hemorrhagie. Si l’etranglement est formé par l’orifice externe et qu'on puisse l’atteindre par le toucher, il faudra en opérer la dilatation au moyen de quelques incisions dans les bords de l’orifice, et, si l’inflammation, la tuméfaction de la partie renversée rend la réduction difficile, on cherchera à modérer ces symptômes en appliquant de la glace sur la tumeur, en scarifiant cette dernière ou même en faisant une saignée générale. Dans les cas où malgré de nombreux essais la réduction ne réussirait pas, l'on pourrait essayer d'employer une compression progressive et continue au moyen d’un suspensoir que l’on resserrerait toujours davantage. Dans un cas pareil Borggreve se servit d’un pistil, long de vingt-deux centimètres et terminé par un bouton ovale, qu’il enfança légèrement dans la partie renversee de l’utérus, puis il attacha le tout avec un bandage en T avec lequel il exerça une compression progressive, et lc troisième jour après l’application de l'appareil l’utérus avait repris sa position normale.

Dans les cas d’inversion chronique de l'utérus, ıl faudra ordinairement faire preceder les tentatives de réduction d'un traitement destiné à écarter d’abord les altérations pathologiques que pourrait présenter la matrice. Nous renvoyons pour ce traitement au chapitre relatif à l’engorgement chronique. Lorsqu'un polype volumineux est la cause de l’inversion, il faudra toujours l’éloigner avant de tenter la réduction. Mais, si les tentatives sont infructueuses, si la réduction est impossible, on devra toujours tächer de repousser jusque dans le vagin la partie de l’uterus paraissant au devant de la vulve et de I’y maintenir au moyen d'appareils convenables (bandages en T, pessaires, hystérophores, etc.), afin de le protéger contre l'influence des corps étrangers.

Quelques auteurs ont proposé et même exécuté quelquefois l’extirpation de l'utérus renversé, soit avec le bistouri, soit au moyen de la ligature, mais c’est là sûrement une des opérations les plus

hasardeuses et les plus dangereuses, et qui ne pourrait être justifiée que lorsque l’utérus renversé serait le siege de continuelles hemorrhagies mettant immédiatement en danger la vie des malades, ou d’une infiltration cancéreuse, comme cela arrive quelquefois.

Enfin, nous devons mentionner que l’on a inventé divers instruments que l’on introduit dans l’utérus pour empêcher une dépression nouvelle lorsque la réduction a une fois réussi. Persuadé que de fortes contractions de l'utérus sont le seul préservatif contre des récidives partant du principe que le médecin doit toujours, par des remèdes appropriés, chercher à soutenir les efforts de la nature, nous croyons que dans quelques cas l’on obtiendrait des résultats satisfaisants de l'introduction d’une vessie de caoutchouc vulcanisé que l'on remplirait d’eau froide et dont on pourrait, au moyen d'un robinet, vider le contenu à mesure que l’uterus diminuerait de volume à la suite de vives contractions. Dans tous les cas,-un âppareil de ce genre serait toujours préférable à une vessie animale, munie d’un tube de caoutchouc, telle que la recommande Wellenbergh.

Bikliograpkie. — Tour les auteurs anciens, voyez Mrissxer, Maladies des Femmes, T. 1, p. 782. — Parmi les nouveaux ouvrages, nous citerons : Manrix, Mémoires de médecine et de chirurgie pratique, etc. Paris, 1835. — Kırıas, Die rein chirurgischen Operationen des Geburtshelfers. Bonn, 1835. — Kiwiscu, Die Krankheiten der Wæchnerinnen. Prag. 1841. — Kıwıscu, Klin. Vorlwge. Prag. 1854. Bd. I. — Enfin tous les: nouveaux traités d'obstétrique, comme, par exemple, ceux de Kırıax, NÆGELE, SCANZONI, Rossumrt, Host, Cazeaux, CHAILLY, Jacquemier, Cuuncnizz, Meics.